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OBESIDAD

1. OBJETIVO ............................................................................................................................. 2
2. DEFINICIN ......................................................................................................................... 2
3. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................. 3
4. HISTORIA CLNICA ............................................................................................................... 3
a. ANAMNESIS ..................................................................................................................... 3
b. EXAMEN FISICO ............................................................................................................... 5
c. LABORATORIOS ............................................................................................................... 7
d. ANALISIS Y DIAGNOSTICO .............................................................................................. 8
5. TRATAMIENTO .................................................................................................................. 10
a. INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA .................................................................. 11
b. EJERCICIO FSICO ..................................................................................................... 154
c. TERAPIA PSICOLGICA .............................................................................................. 18
d. FARMACOTERAPIA .................................................................................................... 20
e. CIRUGA ..................................................................................................................... 24
BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................... 265


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INTRODUCCIN

El sobrepeso y la obesidad son enfermedades crnicas y multifactoriales, producto de la

interaccin de factores genticos, sociales y medio ambientales. Actualmente son
consideras enfermedades epidmicas, con aumentos sostenidos en los ltimos aos,
particularmente en los pases tecnolgicamente desarrollados. Sin embargo, en los pases
en vas de desarrollo la facilidad de obtener alimentos hipercalricos y la cultura del
sedentarismo han incrementado el problema de la obesidad no solo en los grupos
econmicamente favorecidos, sino en los menos favorecidos. (1)

1. OBJETIVO

Establecer una gua de prctica mdica en FUNDACION DEL CARIBE PARA LA

INVESTIGACION BIOMEDICA, la cual recoge las recomendaciones de las guas de
manejo establecidas por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa, la Sociedad
Europea de Cardiologa para la prevencin de enfermedades cardiovasculares y la
Fundacin Colombiana de Obesidad.

2. DEFINICIN

La obesidad es definida como un incremento en el porcentaje de grasa corporal,

acompaado de aumento del peso corporal, como resultado de un desequilibrio entre la
(7)
incorporacin de energa y su utilizacin. Para diagnosticar y clasificar la obesidad se
debe tener en cuenta el ndice de masa (IMC), que es el resultado de la divisin del peso
del paciente (en kilogramos) sobre el cuadrado de la altura del paciente (en metros). (6)

Peso (kg) / (Talla (mts))2



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En 1997, la organizacin Mundial de la Salud (OMS) delimit el sobrepeso como un IMC
mayor de 25 y obesidad como un IMC mayor de 30. Esta definicin fue adoptada
posteriormente por los Institutos Nacionales de Salud y es estndar mundial a la fecha. (7)

En el caso de nios de 2 a 19 aos, la clasificacin debe tener en cuenta las diferencias

entre sexo y edad: (7)

- Paciente con IMC percentil 85-89 para la edad = sobrepeso

- Paciente con IMC percentil mayor o igual a 90 para la edad = obesidad

3. EPIDEMIOLOGIA

Segn el anlisis hecho en el 2010 por la International Association for the Study
of Obesity (IASO) / y el Internacional Obesity Taskforce (IOTF), se estima que
aproximadamente 1 billn de adultos en el mundo tienen sobrepeso y 475 millones son
clasificados como obesos. Adems estiman que en el mundo hasta 200 millones de nios
en edad escolar tienen sobrepeso u obesidad, y de estos entre 40-50 millones estn
clasificados como obesos. (4)

Para el caso de Colombia, la Encuesta Nacional de Salud realizada en el ao 2007

evidencio que la prevalencia de sobrepeso en Colombia en adultos entre 18 a 69 aos era
de 32.31%, y la prevalencia de obesidad para este mismo grupo de edad era de 13.71%.
(2)
. Por otra parte la encuesta nacional de salud realizada por profamilia en el ao 2010,
evidenci que del total de mujeres entre 15 y 49 aos entrevistadas, 31.1 presentan
sobrepeso, 15.2% presentan obesidad y 1% presentan obesidad mrbida (3).

4. HISTORIA CLNICA

a. ANAMNESIS


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Motivo de consulta:

Se indaga y documenta la causa por la cual el paciente asiste a consulta.

Enfermedad Actual:

Debe incluir detalles de la duracin y la severidad de la obesidad, historia de ganancia de

peso e intentos anteriores de prdida as mismo los tratamientos utilizados para alcanzar
estas prdidas, y determinar que tanto afecta la obesidad en sus labores cotidianas. (5,6)

Antecedentes:

Se debe indagar sobre: (5,6)

Hbitos alimentarios diarios: Determinar tipo, nmero y hora de alimentacin,

adems la relacin de grasa, protenas, carbohidratos, frutas y vegetales que
consume. Tambin se debe describir si presenta alteracin de hbitos alimentarios
(por ejemplo: Ingesta compulsiva)
Antecedentes patolgicos y evaluacin de riesgo cardiovascular: Establecer
enfermedades de base que podran estar relacionadas con la obesidad (diabetes,
hipotiroidismo, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico), adems evaluar el
riesgo cardiovascular del paciente (Framingham) teniendo en cuenta otras
enfermedades de base (hipertensin arterial, enfermedad coronaria, enfermedad
arterial oclusiva)
Actividad fsica cotidiana y ejercicio programado: Determinar si realiza o no
ejercicio, tipo de ejercicio y tiempo minutos/semana asignados para esto.
Antecedentes txicos: Consumo de alcohol, tabaquismo y otras sustancias.
Antecedentes farmacolgicos: Corticoides, anticonceptivos orales, insulina,
antihipertensivos y antidepresivos.
Antecedentes familiares: Obesidad, diabetes y resistencia a la insulina.


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Antecedentes psicosociales y psiquitricos: Determinar fases de ansiedad,
depresin, objetivos y expectativas realistas de tratamiento, historia de ganancia
de peso e intentos anteriores de prdida de peso.

Revisin por sistemas

Se debe interrogar por sntomas relacionados con obesidad: (5,6)

Osteomuscular: Dolor articular, de predominio en extremidades inferiores.

Cardiorrespiratorio: Disnea con la actividad fsica, ronquido, mal patrn de sueo
(apneas).
Psicosociales: Sensacin de rechazo social, depresin, ansiedad, bajo autoestima.
Infertilidad y embarazo: Alteraciones en ciclo menstrual, infertilidad.

b. EXAMEN FISICO

Documentar signos vitales completos que incluyan presin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura corporal, adems de la talla, peso, circunferencia de
cintura, circunferencia de cadera y calcular el ndice de masa corporal. (5,6)

ndice masa corporal (IMC)

Segn el ndice de masa corporal, el paciente se puede clasificar en cinco categoras: (7)

- Bajo peso: IMC <18.5 Kg/ m2

- Normal: IMC 19-24.9 Kg/m2
- Sobrepeso: IMC 25-29.9 Kg/ m2
- Obesidad clase I: IMC 3034.9 kg/m2
- Obesidad clase II: IMC 3539.9 kg/m2
- Obesidad clase III: IMC > 40 kg/m2

Circunferencia de cintura


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Se debe realizar a nivel la lnea media axilar, en el punto medio entre el reborde costal y
la cresta iliaca, con un metro. Se realiza con el paciente en posicin de pie, y al final de
una espiracin normal. Se recomienda realizar al menos 2 mediciones las cuales deben
ser promediadas. (5,6)

Las guas europeas de prevencin cardiovascular recomiendan que los pacientes

masculinos deben tener una circunferencia de cintura menor de 94 cm y las pacientes
mujeres deben tener una circunferencia de cintura menor de 80 cm. Si se evidencia una
circunferencia de cintura 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, se aconseja iniciar
prontas medidas para reducir peso. (5,6)

ndice cintura/cadera:

Se calcula dividiendo el dimetro de la cintura por el dimetro de la cadera. De acuerdo

con la distribucin de la grasa del cuerpo, la obesidad se puede clasificar en dos tipos: (7)

Obesidad Visceral, abdominal o androide: (Tipo manzana) que se constituye en un

importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.

Obesidad subcutnea o ginecoide: (Tipo pera) en el cual la grasa tiene una distribucin
ms perifrica y est asociada con un menor riesgo de enfermedades.

(7)
Relacin cintura/cadera asociada a riesgo

Hombres Mayor a 0.9

Mujeres Mayor a 0.85

Descartar comorbilidades asociadas con la obesidad

Se recomienda buscar signos asociados con: (5,6)

- Dislipidemia


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- Diabetes mellitus
- Sndrome metablico
- Enfermedad coronaria
- Osteoporosis
- Artrosis
- Cncer de mama
- Cncer de Colon
- Cncer Endometrial
- Sndrome de apnea del sueo y trastornos respiratorios
- Formacin de clculos y colecistitis
- Disfuncin sexual

Evaluacin de depresin y otros trastornos de nimo

La presencia de depresin mayor y de otros trastornos de nimo es muy comn en
pacientes con obesidad y se pueden evidenciar en el 20%-60% de las mujeres mayores
de 40 aos con IMC > de 30/kg/m2 influyendo de forma negativa en la adherencia a
tratamientos para reduccin y control de peso. (5,6)

c. LABORATORIOS

Se recomiendan los siguientes laboratorios: (5,6)

- Glicemia basal, de acuerdo al resultado se solicitara prueba de tolerancia oral a la

glucosa y HbA1c
- Perfil lipdico
- TSH y T4 libre
- Enzimas hepticas
- Uroanlisis / funcin renal


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- Polisomnografa

Los estudios complementarios deben ser direccionados segn la historia clnica.

d. ANALISIS Y DIAGNOSTICO

Se debe identificar la enfermedad por medio de un diagnstico completo, es decir, no solo

sealar que el paciente tiene sobrepeso u obesidad, sino que adems se debe clasificar y
resear su riesgo cardiovascular y comorbilidades asociadas para encaminar el abordaje
y tratamiento de manera integral.

Factores de riesgo: (8)

Niveles elevados de presin arterial

Diabetes:

- Glicemia basal >126mg/dl.

- Glicemia Post Carga > 200mg/dl
- Glicemia al azar > 200 mg/dl ms sntomas de diabetes

Dislipidemia:

- HDL <60md/dl
- Colesterol total >200mg/dl
- LDL >130mg/dl
- Triglicridos > 150mg/dl.

Edad mayor de 55 aos en hombres y mayor de 65 aos en mujeres

Tabaquismo


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Enfermedad cardiovascular prematura en familia 1 grado (Hombre <55 aos, Mujer
<65 aos)

Aumento de circunferencia abdominal

Obesidad

Enfermedad cerebrovascular: Evento cerebro vascular, accidente isqumico transitorio

Enfermedad coronaria: Infarto agudo de miocardio, revascularizacin coronaria, falla

cardiaca

Enfermedad renal: Nefropata diabtica, insuficiencia renal - creatinina >2mg/dl

Enfermedad vascular perifrica

Retinopata avanzada

Aneurisma disecante

Sndrome metablico

(8)
Tabla 1: Estratificacin de riesgo cardiovascular
Otros FR PA normal PA normal/alta PA grado 1 PA grado 2 PA grado 3

Riesgo
Sin FR Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo alto
moderado

Riesgo Riesgo
1-2 FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo muy alto
moderado moderado

>3 FR Riesgo
Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto.
DM, SM, LOB moderado

ECV- IR Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

La estratificacin hace referencia al riesgo de que se presente un evento cardiovascular fatal o no fatal en 10 aos.
La lnea punteada seala como el enfoque diagnstico y tratamiento de hipertensin arterial puede variar segn el
riesgo cardiovascular del paciente.
FR: Factor de riesgo, PA: Presin arterial, DM: Diabetes mellitus, SM: Sndrome metablico, LOB: Lesin de rgano


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blanco, ECV: Enfermedad cardiovascular establecida, IR: Insuficiencia renal.

Tomado de: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. Guidelines for Management of Arterial
Hypertension 2007: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
(8)
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536

5. TRATAMIENTO

El tratamiento debe tener como objetivo la prevencin y el manejo de las enfermedades

asociadas y no exclusivamente el manejo del exceso de peso. El objetivo general es
alcanzar una discreta o moderada prdida de peso de un 5-10% con relacin al peso
inicial. La prdida de peso debe ser gradual y lenta. (7)

Es de gran importancia que el paciente cuente con un grupo multidisciplinario conformado

por: mdico, enfermera, psiclogo clnico, nutricionista y un profesional en ejercicio o
fitness (5,6). No es necesario que todo el personal se encuentre vinculado directamente con
CAIMED S.A pero se debe contar con recursos adecuados para realizar la respectiva
remisin.

Se debe incluir en el proceso de tratamiento al grupo familiar ya que ellos pueden ayudar
a implementar estrategias de manejo e identificar barreras que puedan interferir con el
mismo y junto con el paciente, podrn discutir metas de tratamiento reales y
sostenibles.(5,6)

Se debe hacer un seguimiento continuo, similar al que se realiza con otras enfermedades
crnicas. (5,6)


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a. INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

- Disminucin del peso corporal, pero bsicamente peso neto de las grasas. (7)

- Modificar los patrones alimentarios, reforzando los mecanismos de saciedad para

lograr una menor ingesta energtica diaria en forma permanente. Puede requerir
terapia conductual y actividad fsica de apoyo. (7)

- Cambios en el ritmo alimentario: distribuir los alimentos con la mayor frecuencia

posible a lo largo del da (5 veces al da), evitar periodos prolongados de ayuno. (7)

- Lograr una alimentacin saludable con la inclusin de alimentos tipo carbohidratos,

lpidos y protenas y no un plan alimentario de un solo tipo de nutrientes. (7)

- Cambios en la calidad de los nutrientes: Seleccionar los ricos en agua y fibra como
vegetales, frutas, carnes magras (preferiblemente pescado y pollo) y cereales o
procesados. Disminuir las grasas por su mayor densidad calrica. (7)

- Evitar los alimentos concentrados en energa como quesos maduros, embutidos, etc.(7)

- Evitar alimentos que crean adiccin como chocolates, productos de confitera,

golosinas y otros. Evitar estimulantes como aperitivos, salsas, saborizantes, dulces,
etc. (7)

(7)
Tabla 2: Composicin nutricional recomendada

Elemento Recomendacin Sugerencias

Caloras Reducir 500 a 1000 Kcal/da Podr reducir de 0.5 a 1.0 Kg/semana
Reducir la grasa, sin reducir caloras no sirve para
Grasa 20-30% de caloras diarias disminuir de peso. Incluya alimentos bajos en
grasa, pero tambin con baja densidad calrica.


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Prefiera carbohidratos complejos como cereales,
Mayor o igual al 55% de
Carbohidratos frutas y vegetales. Disminuya los simples como
caloras diarias
azucares, dulces, postres bizcochos.
Incluya toda variedad de carnes y lcteos bajos
Protenas 15% del total de caloras
en grasa o descremados.
Lmite una copa para mujer y
Alcohol Solo el alcohol que se consume con las comidas.
dos copas para hombre
Seleccione granos, cereales, desayunos ricos en
Fibra 20 a 30 gramos diarios fibra, frutas enteras, verduras crudas y tome
mucha agua.
30 minutos diarios, 5 veces Caminar 2.5 Km/da, subir y bajar escaleras (5
Actividad fsica
por semana pisos tres veces al da)

La combinacin de dieta con un moderado dficit energtico, aumento de la actividad

fsica y modificacin del comportamiento, lleva a una prdida moderada de peso de 0.4
0.9 kg/semana o de 810% en 6 meses, con impacto sobre las complicaciones mdicas
relacionadas con la obesidad y la disfuncin fsica, reduciendo la probabilidad de
necesidad de uso de terapia farmacolgica. (6)

Modelos de dieta con diferentes contenidos calricos (7)

Men A
Cantidad Caloras Peso

Galletas rice crisps 2.5 onzas 60 15

Pechuga de pollo sin piel, asada 3 onzas 140 85

Arroz blanco cocido 1 taza 205 158

Brcoli cocido 3/4 taza 33 117



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1 taza 13 73
Ensalada de lechuga, tomate,
zanahoria con salsa casera light
2 comidas 105 30

Galletas de vainilla con crema

3 onzas 165 39
baja en grasa

Total 721 KCal. 517 g.

Men B
Cantidad Caloras Peso

Sopa de vegetales 1.5 Taza 90 300

Pechuga asada sin piel 3 onzas 140 85

Arroz blanco cocido taza 102 80

Brcoli cocido taza 44 156

Zanahorias en rodajas cocidas 1 taza 53 117



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Ensalada de lechuga, tomate, 1 taza 13 73

zanahoria con salsa casera light 2 comidas 105 30

Torta preparada con ingredientes

1 tajada 129 50
light

Fresas 1 taza 43 144

Total 719 KCal. 1035

Otras estrategias posibles para aumentar la sntesis proteica son incluir leucina en la
dieta, desde un requerimiento mnimo de 2 g/da a uno ptimo de 68 g/da. Este aporte
lo podemos hacer a travs de la ingesta de leche y derivados lcteos, carne, pollo,
pescado (salmn, sardina), frutos secos (avellanas, nueces, almendras, cacahuetes),
cereales (trigo, cebada, avena, arroz) y legumbres (soya, habas, lentejas, garbanzos). (6)

Cuando se restringe la ingesta energtica, la ingesta proteica debe mantenerse o

aumentarse, ya que los aminocidos y las protenas de la dieta son el medio ms eficaz
de enlentecer o evitar el catabolismo proteico muscular. (6)

La terapia comportamental incluye auto monitoreo, planeacin de metas, apoyo social,

control de estmulos y prevencin de recadas. (6)


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b. EJERCICIO FSICO

La actividad fsica y el ejercicio son unas de las bases fundamentales de la prevencin y

el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. El ejercicio regular no solo facilita la reduccin
de peso inducido por un plan alimentario hipocalrico, sino que constituye un factor
esencial en la estabilizacin del peso corporal despus de una reduccin inicial, debido a
una menor disminucin en el metabolismo basal, una mayor utilizacin de las grasas y un
balance energtico favorable. (7)

El ejercicio fsico regular, es considerado un medicamento, puesto que requiere de una

prescripcin de acuerdo a las caractersticas individuales (edad, sexo, peso, estado de
salud, gustos y medio ambiente, entre otros). Como en cualquier receta mdica es
necesario especificar el medicamento (tipo de ejercicio recomendado), la dosis (intensidad
del ejercicio), la duracin del tratamiento (por cunto tiempo), la frecuencia de toma (cada
cuanto se debe realizar el ejercicio), cambios del tratamiento (progresin) as como
contraindicaciones y efectos secundarios que podran presentarse. (7)

Los tres componentes principales de una adecuada prescripcin de ejercicio son: (7)
Antes del ejercicio
Durante el ejercicio
Despus del ejercicio

Antes del ejercicio: Realizar una sesin de 5 minutos de estiramiento de los msculos que
sern utilizados y un periodo de calentamiento de 5 a 10 minutos de actividad aerbica
(caminar, pedalear a baja intensidad). (7)


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Durante el ejercicio
Modo de ejercicio: La motivacin de la persona y la adherencia en el mantenimiento,
son factores a tener en cuenta para el tipo de actividad fsica y ejercicio que se
prescriba. El ejercicio debe ser placentero y divertido. (7)
Ejercicio de fuerza y competitivos pueden favorecer la adherencia a los programas de
ejercicio en adolescentes hombres, por otro lado actividades como la danza, gimnasia que
presentan un componente artstico y esttico suelen ser ms apropiados para las
mujeres.(7)

Actividades como caminar, bailar, labores domsticas, subir y bajar escaleras, ir de

compras, ejercicio aerbico (natacin, ciclismo, trote) son beneficios siempre y cuando se
realicen regularmente. (7)

El deporte que ms se recomienda para los obesos es la natacin, por sus caractersticas
biomecnicas favorables para el sistema osteomuscular, pero es necesario tener en
cuenta las dificultades tcnicas propias de la natacin. Si la persona no ha tenido
experiencias previas en este deporte, es difcil que se alcancen ritmos de
desplazamientos adecuados, que le permitan lograr gastos calricos suficientes. (7)

El ciclismo y la bicicleta esttica son modalidades deportivas que tienen muy buena
aceptacin entre los obesos, debido a la facilidad para su prctica. No requieren de una
gran destreza tcnica y se facilita la activacin de un porcentaje importante de masa
muscular a intensidades bajas o moderadas durante un tiempo adecuado, as como
tambin es bajo el impacto sobre las diferentes articulaciones que podran verse
afectadas por el exceso de peso. (7)

Intensidad: Varia con la edad, el sexo y el estado fsico de la persona. Es por ello
importante controlar la frecuencia cardiaca, la cual no debe pasar de un lmite de
seguridad. (7)


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Frecuencia cardaca mxima

Hombres: 220 edad (aos)
Mujeres: 210 edad (aos)

Este resultado corresponde al 100% de la frecuencia cardiaca mxima a la que se puede

llegar. El efecto benfico de las actividades da mejores resultados cuando se utilizan
inicialmente (primeras diez semanas) intensidades bajas (40 y 60%) y durante la
progresin (tercer mes en adelante), moderadas (60 a 75%) de la frecuencia cardiaca
mxima. (7)

Otra forma de cuantificar el nivel de intensidad es utilizar la conversacin como medida, si

puede hablar y caminar al mismo tiempo, est trabajando a una baja intensidad; si se
queda sin aliento rpidamente lo est haciendo muy intenso, especialmente si tiene que
parar y tomar aliento nuevamente. (7)

Frecuencia: Durante el primer mes se recomienda dos o tres veces por semana. A
partir del segundo mes puede incrementarse a tres a cuatro veces por semana.
Despus del tercer mes se puede realizar cuatro a seis veces por semana. (7)

Duracin: Inicialmente no se debe exceder de 20 a 30 minutos continuos. Tambin se

ha comprobado que la sumatoria de actividad con por lo menos tres periodos cortos
de actividad de 10 minutos (sumando durante el da mnimo 30 minutos) es benfica
para la salud. Despus del segundo mes podemos incrementar hasta 45 minutos y a
partir del tercer mes se puede alcanzar una hora o ms de duracin. (7)

Despus del ejercicio



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Un periodo de enfriamiento similar al de calentamiento de 5 a 10 minutos que
gradualmente disminuya la frecuencia cardiaca a los niveles de pre ejercicio, seguido de
estiramiento muscular nuevamente. (7)

Se recomienda toma de lquidos, bajos en caloras, como el agua o las bebidas

hidratantes, antes, durante y despus de la actividad fsica. De acuerdo con los objetivos
de la dieta es importante contabilizar las caloras ingeridas en las bebidas que se utilicen.
Una hidratacin ayuda a mantener un control ptimo de la temperatura, de la circulacin
sangunea y previene las enfermedades por calor. (7)

Antes: 250 a 600 mililitros por lo menos 2 horas previo al inicio del ejercicio.
Durante: 125 a 500 mililitros ms o menos cada 15 minutos de ejercicio.
Despus: Se deber tomar ms de lquido del que crea que es necesario para
quitar la sed (mnimo un litro), porque la sed no es una buena gua.

Lo ideal es pesarse antes y al finalizar la actividad fsica. La diferencia de peso es el

lquido que debe reponer. Por cada kilogramo de prdida de peso, se debe tomar un litro
de lquido. El uso apropiado de ropa, zapato deportivo y proteccin segn la modalidad
deportiva que se realice, es importante para el adecuado desarrollo de la actividad y la
prevencin de lesiones. Es importante enfatizar que no se recomienda la utilizacin de
ningn tipo de faja, bolsas y sudaderas plsticas u otros elementos con el fin aparente de
disminuir grasa durante la actividad fsica. La utilizacin de este tipo de elementos causa
disminucin de peso pero debido a prdida de lquidos y en ningn momento grasa. (7)

c. TERAPIA PSICOLGICA

Se recomienda que los pacientes tengan apoyo psicolgico independientemente de su

estado anmico o emocional, ya que mejora la motivacin al iniciar el manejo y estimula
su permanencia y constancia al mismo.


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Dentro de los factores psicolgicos que se deben intervenir en un paciente con obesidad
encontramos:

Caractersticas de personalidad: (7)

Bajo nivel de tolerancia a las frustraciones.
Personalidad impulsiva proclive a manejar sus conflictos con conductas adictivas.
Dificultades en la integracin del Yo y en sus relaciones vinculares, donde el paciente
necesita un reconocimiento que lo satisface a travs de la comida, ante la ausencia de
referentes afectivos adecuados que le hayan proporcionado una estabilidad
emocional.

Influencia familiar: (7)

Factores hereditarios.
Hbitos alimentarios inadecuados justificados por el sufrimiento, el dolor y que se
transforman en defensas ante el desamparo y la agresin.

Medio ambiente escolar y universitario: (7)

Discriminacin por parte de los compaeros lo que genera ansiedad y sentimientos de
culpa que lo llevan a reafirmarse en su conflicto y a no resolver los mecanismos del
comer compulsivo, esto adems influye en el rendimiento y conexin con el
aprendizaje y adaptacin al medio.

Medio circundante social: (7)

Los medios de comunicacin proponen figuras perfectas. Tratando de alcanzarlas, se
ocasionan en los adolescentes trastornos del apetito y de la personalidad. El primero
es la bulimia, cuyos rasgos son personalidad inestable, carcter impulsivo,
hipocondra, baja tolerancia a la soledad, baja autoestima, confusin al querer dar


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solucin a un conflicto afectivo vomitando. El segundo es la anorexia, con
personalidad evasiva, perfeccionista, inhibida sexualmente y narcisista. As, los
medios generan en estos grupos angustia, culpa y depresin, porque los hacen
sentirse rechazados. Por otra parte, en la prctica clnica se ha establecido una
correlacin entre la anorexia con madres sobre protectoras y a la bulimia con madres
autoritarias, excluyentes y crticas.

Medio Laboral: (7)

La sociedad es inmisericorde con el obeso. Le excluye y le rechaza. Se le dificulta
acceder a los empleos, por prejuicios estticos y mitos como creer que presentan
mayor frecuencia de ausentismo laboral por mala salud. Como consecuencia, el obeso
se siente discriminado por la connotacin de fealdad de su condicin, que la sociedad
tiende a percibir como algo malo; esto lo lleva a sentirse culpable y a padecer
ansiedad, baja autoestima y depresin.

Dificultad en la relacin de pareja a nivel sexual: (7)

En este aspecto el obeso busca evasivas en sus intercambios afectivos, por el
complejo de no sentirse igual a los dems y por sentimientos de vergenza de su
cuerpo fsico que no puede superar.

Si el paciente requiere medicamentos para manejo de depresin u otros trastornos de

nimo, se debe evaluar inicialmente la estrategia teraputica utilizada para el tratamiento
de sobrepeso y obesidad, ya que algunos medicamentos para controlar o disminuir peso
no se recomienda usarlos de forma concomitantes con medicamentos antidepresivos.(5,6)

d. FARMACOTERAPIA


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El mdico es la nica persona que puede prescribir medicamentos para el sobrepeso o la

obesidad y debes tener en cuenta la historia clnica, presencia de otras enfermedades y si
cumple con los siguientes requisitos: (7)

Un IMC 30 kg/m2 y en pacientes con un IMC de 2729.9 kg/m2 en presencia de

comorbilidad relacionada con la obesidad.

Que no existan contraindicaciones para el uso del medicamento elegido, o algn

tipo de interaccin con otros medicamentos que reciba el paciente en casos de
comorbilidades coexistentes.

No respuesta al tratamiento previo con medidas no farmacolgicas

(recomendaciones nutricionales y actividad fsica) e IMC mayor de 25.

Que el medicamento seleccionado presente un balance riesgo/beneficio favorable,

ayudando a disminuir el riesgo de las morbilidades coexistentes.

Se debe tener en cuenta que al ser la obesidad una enfermedad crnica y puede ser
recidivante si el paciente interrumpirse el tratamiento farmacolgico.

En Colombia solo los Inhibidores de la Lipasa estn disponibles y avalados para el

tratamiento farmacolgico de la enfermedad, dentro de este grupo encontramos el
ORLISTAT (Tabletas por 60 y 120 mg en Cajas de 42 y 84 cpsulas) que es un inhibidor
de la lipasa intestinal y pancretica, bloqueando la absorcin intestinal de grasas,
provocando as un dficit energtico de aproximadamente 300 kcal/da. La dosificacin es
de 60 a 120 mg cada 8 horas administrados con los alimentos o una hora despus de
haberlos ingerido. Los efectos adversos ms comunes relacionados con su uso incluyen


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efectos gastrointestinales, como urgencia fecal, incontinencia, diarrea, flatulencia,
esteatorrea, dolor abdominal. Su uso est contraindicado en pacientes con colestasis,
sndrome de mal absorcin crnica, nefrolitiasis por oxalato de calcio, mujeres
embarazadas o en periodo de lactancia. (7,9)

SIBUTRAMINA: Es un inhibidor de la recepcin de serotonina y noradrenalina,

produciendo saciedad y un balance energtico negativo lo que lleva a una modesta
(7)
reduccin el peso, con efectos variados sobre el riesgo cardiovascular , sin embargo, en
Colombia la sibutramina tiene cancelado el registro sanitario segn alerta INVIMA 009-
2010 y por tal motivo no est autorizado su uso en el pas.

Existen otros medicamentos que aunque su accin principal no es el control de peso,

pueden ser tiles en determinados grupos de pacientes:

BUPOPRION: Agente agonista dopaminrgico y noradrenrgico, usado en

pacientes obesos depresivos y/o ansiosos, o con trastorno bipolar con hiperfaga
ansigena secundaria, con trastorno compulsivo del comer o alimentacin
nocturna. Tiene poco efecto sobre la funcin cardiovascular y est aprobado para
control del tabaquismo y como antidepresivo. Dosificacin: Inicialmente 1 cpsula
(150 mg) al da por 4 das, y posteriormente aumentar la dosis a 1 cpsula dos
veces al da. Dentro de sus efectos adversos se encuentra taquicardia, cefalea,
insomnio, mareo, xerostoma, prdida de peso, nuseas y faringitis, induccin de
convulsiones. A pesar de ser un medicamento seguro desde el punto de vista
cardiovascular, su efectividad en baja de peso es modesta, por lo que no alcanza
a cumplir con los criterios regulatorios que exigen >5% de baja de peso para ser
aprobado como frmaco para el tratamiento de la obesidad por la FDA. (7,9)

TOPIRAMATO: Es un medicamento anticonvulsivante y neuromodulador, usado
en pacientes obesos con depresin y/o ansiosos, con trastorno bipolar, hiperfagia


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ansigena secundaria, con trastorno compulsivo de comer o alimentacin nocturna
(7)
y que no responden al bupropin. Dentro de los efectos adversos descritos se
encuentran: parestesias, somnolencia e insomnio, dificultad en la concentracin y
memoria, depresin, riesgo de acidosis metablica, diarrea, urolitiasis, fatiga y
teratogenicidad. Estos efectos han hecho que su uso no haya sido an aprobado
como medicamento para bajar de peso por lo que no se describen dosis de
administracin. (9)

FENTERMINA: es un inhibidor de la receptacin adrenrgica. Estimula el sistema

nervioso simptico aumentando la disponibilidad de la noradrenalina y dopamina,
qumicamente similar a anfetamina. Aprobado en EE.UU. para uso a corto plazo
(12 semanas) por potencial abuso y retirado de Europa. Dosis: 15 30 mg diarios,
en presentacin de comprimidos de 30 mg. Efectos adversos: estimulacin del
sistema nervioso central, cefalea, insomnio, palpitaciones, taquicardia, aumento de
(7,9)
la presin arterial, rabdomiolisis, hemorragia intracraneal. No est autorizado
su uso en Colombia segn acta INVIMA No. 06 de 2011.

DIETILPROPION: Es un inhibidor de la receptacin adrenrgica, estimula el

sistema nervioso simptico aumentando la disponibilidad de la noradrenalina y la
dopamina. Este medicamento suprime el apetito con un efecto mucho mayor que
las anfetaminas. (6) Disponible para bajar de peso desde 1960 y ha sido aprobado
por la FDA para uso a corto plazo por potencial abuso, a dosis 75mg da, en
presentacin de comprimidos por 25 mg. Se describe que produce baja de peso
en promedio de 10 kg en los primeros 3 meses. Efectos adversos: boca seca,
insomnio y estimulacin del SNC. (9)

FLUOXETINA: Es un antidepresivo de la clase de inhibidor selectivo de la

recaptacin de serotonina, la dosis para inhibicin del apetito es generalmente
superior a la necesaria para manejo del nimo, aproximadamente de 60 mg da,


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con presentacin en cpsulas de 20 mg. Su uso se asocia a cambio en el peso
variable desde bajar 14,5 kg a subir 0,4 kg. Se ha reportado re ganancia del 50%
de lo perdido luego de los primeros 6 meses de uso lo que limita su uso como
frmaco para la obesidad a largo plazo. Efectos adversos: cefalea, astenia,
nauseas, diarrea, somnolencia, insomnio, nerviosismo, sudoracin, temblor y
disminucin de la libido. (9)

METFORMINA: Medicamento antidiabtico de tipo biguanida, til para los

pacientes obesos con diabetes, mujeres obesas con sndrome de ovario
poliqustico, e individuos obesos con resistencia a la insulina tratados con
antipsicticos. Se describe que un curso de tratamiento corto es clnicamente til,
seguro y bien tolerado a dosis de 500, 850 o 1000 mg cada 12 horas. (9)

Actualmente los frmacos aprobados por FDA son: (9)

A corto plazo (menos de 12 semanas):

Fentermina

Dietilpropin

A largo plazo:

Orlistat

e. CIRUGA

Se recomienda manejo quirrgico en aquellos pacientes con IMC > 40 Kg/m2 o > 35
Kg/m2 con comorbilidad existente. Para tal efecto, los pacientes deben cumplir adems
con las siguientes condiciones: (7)

Falla de varios intentos mdicos bien controlados para control de la obesidad.



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Aceptable riesgo post-operatorio.
Ausencia de causas endocrinas o potencialmente .
Ausencia de enfermedad psiquitrica mayor.
Consentimiento informado y educacin preoperatoria.
Paciente colaborador y con capacidad de seguimiento.

En pacientes con obesidad severa se recomiendan estos procedimientos quirrgicos

debido a que los tratamientos convencionales con plan alimentario, ejercicio, terapia
conductual y/o farmacolgica tienen un promedio de xito del 10 a 15 % a largo plazo.
Adems las cirugas realizadas con mtodos de mnima invasin por grupos expertos en
hospitales de referencia, han tenido una mayor aceptacin por los pacientes, mejores
efectos y una menor incidencia de complicaciones y mortalidad. (7)

Existen diferentes mtodos quirrgicos, que se pueden clasificar de la siguiente manera:(6)

- Mtodos restrictivos
o Gastrectoma vertical laparoscpica (en manga)
o Banda gstrica ajustable laparoscpica

- Mtodos mal-absortivos
o Derivacin biliopancretica

- Otros procedimientos:
o Baln gstrico: Su uso es transitorio (6 meses) y el mtodo puede ser
utilizado antes de la ciruga en pacientes con obesidad mrbida.
o Liposuccin: Puede producir una importante reduccin de la masa adiposa
y de peso, sin embargo, no mejora significativamente las anomalas
metablicas asociadas a la obesidad y no es recomendado como
tratamiento para la obesidad.


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Aunque se han descrito mltiples procedimientos para el manejo quirrgico de la

obesidad, el bypass Gstrico laparoscpico se considera en la actualidad el patrn de oro
para el manejo del paciente obeso, siendo una ciruga de tipo mixto (restrictiva
malabsortiva) y realizada por el 80% de los cirujanos baritricos del mundo. (7)

Aunque CARDIODIAGNOSTICO S.A no tiene servicio quirrgico, los mdicos vinculados

tienen la capacidad de remitir al paciente a servicios que cuenten con entrenamiento en
ciruga baritrica.

BIBLIOGRAFA

1. WHO. Global database of body mass index. Disponible en:

http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

2. Ministerio de la Proteccin Social. Encuesta Nacional de Salud, 2007. Disponible

en:http://www.minproteccionsocial.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/En
cuesta%20Nacional.pdf

3. Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) 2012. Disponible en:

http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/images/stories/PDF-
capitulos/Capitulo-11.pdf

4. International Association for the Study of Obesity (IASO) / International Obesity

Taskforce (IOTF). Disponible en:
http://www.iaso.org/iotf/obesity/obesitytheglobalepidemic


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5. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)
Disponible en: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-
guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf

6. WGO Guideline. World Gastroenterology Organization Global Guidelines on

Obesity. Journal of Clinical Gastroenterology. Volume 46, Number 7, August 2012.

7. Fundacin Colombiana de Obesidad. Guas Colombianas para el Manejo cientfico

de la Obesidad. Disponible en:
http://funcobes.org/guias_colombianas_para_manejo_cientifico_obesidad.doc

8. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Guidelines for the management of arterial hypertension 2007. Disponible en:
http://www.escardio.org/guidelinessurveys/escguidelines/guidelinesdocuments/guid
elines-ah-ft.pdf

9. lvarez, Vernica. Tratamiento Farmacolgico de la Obesidad. Revista mdica

Clnica Las Condes - 2012; 23(2) 173-179. Disponible en:
http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2
012/2%20marzo/Revista-Medica-vol-23-N2-marzo-2012.pdf