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Resumen
Las alteraciones relativas a la miccin son un motivo de consulta cada vez ms frecuente
en pediatra. Pueden referirse tanto a problemas del patrn miccional diurno como a inconti-
nencia. Las infecciones urinarias de repeticin tambin pueden ser una expresin de estos tras-
tornos. Pueden deberse a la presencia de anomalas orgnicas, como la obstruccin anatmica
del tracto urinario inferior o la vejiga neurgena. Pero son ms frecuentes las causas funciona-
les, que clsicamente se han agrupado bajo el trmino miccin disfuncional y que en la actuali-
dad se denominan trastornos de la funcin del tracto urinario inferior. Su repercusin clnica va-
ra desde los cambios en el patrn miccional o la incontinencia leve hasta trastornos ms graves
que llevan a la alteracin irreversible de la funcin vesical. El diagnstico descansa fundamen-
talmente en una buena historia clnica y en la exploracin fsica junto con el llamado diario
miccional. Las exploraciones complementarias (incluido el examen urodinmico) han de valo-
rarse individualmente.
Una comprensin adecuada del funcionamiento normal y anormal de la vejiga permite un
abordaje satisfactorio del problema desde la Pediatra de Atencin Primaria. Hay que dar la ma-
yor importancia al primer nivel de tratamiento: hbitos dietticos sanos, tratamiento del estre-
imiento, higiene correcta y patrn miccional regular. Cuando la evaluacin inicial identifica
un problema orgnico, o cuando el tratamiento inicial fracasa, es necesario derivar al nivel hos-
pitalario.
Palabras clave: Trastorno miccional, Incontinencia, Miccin disfuncional.
Abstract
Alterations on urination are a common reason for more and more frequent consultation in
Pediatrics. They can refer so much to problems of daytime voiding pattern as to incontinence.
Recurrent urinary tract infections can also be an expression of these disorders. They can be due
to the presence of organic anomalies such as the anatomical obstruction of the lower urinary
tract or the neurogenic bladder. But there are more common the functional causes, which tradi-
Los autores declaran no presentar posibles conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.
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tionally have been grouped under the term dysfunctional voiding and at present they are na-
med disorders of the lower urinary tract function. Its clinical impact varies from changes in the
pattern of voiding or slight incontinence, to more severe disorders that lead to irreversible alte-
ration of bladder function. The diagnosis rests fundamentally on a good clinical history and
physical examination along with the so-called voiding diary. The complementary explorations
(including urodynamic evaluation) should be assessed individually.
A suitable understanding of normal and abnormal functioning of the bladder allows a sa-
tisfactory approach to the problem in the paediatric primary care. We must give great impor-
tance to the first level of treatment: healthy diet, treatment of constipation, proper hygiene and
regular voiding pattern. When the initial evaluation identifies an organic problem, or when ini-
tial treatment fails, we must refer the hospital level.
Key words: Voiding disorders, Incontinence, Voiding dysfunction.
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En los nios que controlan sus esfnte- episodio de ITU se diagnostica a partir
res, hay una relacin estrecha entre in- de los tres aos de edad8. Por un lado,
fecciones del tracto urinario (ITU), reflu- es ms probable encontrar anomalas
jo vesicoureteral (RVU), estreimiento y miccionales cuando se estudia a los ni-
trastornos miccionales. Muchos autores os con antecedente de ITU recurrentes
utilizan la denominacin de sndrome (hasta el 80% de los nios con ITU re-
de eliminacin disfuncional para resaltar currentes tienen sntomas miccionales)9;
la frecuente asociacin entre el estrei- y, por otro, un 70-80% de los nios
miento y los trastornos miccionales5. La controlados por algn problema miccio-
retencin de heces en el recto repercute nal tiene antecedente de ITU10,11.
negativamente sobre la funcin vesical El estreimiento y los trastornos mic-
y sobre la dinmica del suelo plvico cionales no slo son un factor de riesgo
durante la miccin6. Un estudio retros- para desarrollar ITU (sobre todo recu-
pectivo basado en controles de salud de rrentes), sino que tambin estn relacio-
nios de 4-17 aos (a los que se pre- nados con el RVU. Hasta un 46% de los
guntaba por la presencia o no de pro- nios estudiados en el nivel hospitalario
blemas en sus hbitos de eliminacin), por una alteracin miccional (vejiga hi-
demostraba cmo la prevalencia de in- peractiva o miccin disfuncional) pue-
continencia fecal y urinaria era mayor den tener tambin RVU y sta a menu-
en los nios con estreimiento al com- do suele ser de grado III o mayor (sobre
pararlos con los que no padecan este todo en los de menor edad)12. En este
problema7. En nios controlados por in- estudio de Z. Ural et al. tambin encon-
fecciones de orina recurrentes o por in- traron, en el grupo de nios con antece-
continencia urinaria, el tratamiento del dente de ITU, asociacin entre el trastor-
estreimiento (que muchas veces no re- no miccional con RVU y la probabilidad
conocen inicialmente como molestia los de hallar anomalas corticales renales
propios padres o los nios) mejora o eli- (45% frente a 17% en el grupo con ITU
mina el problema por el que siguen pero sin RVU, p < 0,001).
consulta6. Adems, los trastornos de la funcin
Tambin se ha demostrado la asocia- del tracto urinario inferior pueden con-
cin de las infecciones de orina recu- tribuir a enlentecer la resolucin del
rrentes y los trastornos miccionales, so- RVU6. Diversos trabajos muestran un
bre todo en nias y cuando el primer menor porcentaje de resolucin de los
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reflujos de grado mayor de III en el gru- crecientes de orina con una presin intra-
po con alteracin de la funcin vesical, vesical baja, y las vas inhibitorias del sis-
as como la alta incidencia de inestabili- tema nervioso central (SNC) impiden el
dad vesical en los casos de RVU bilate- vaciado de la vejiga hasta que llegue un
ral, o el fracaso de la ciruga antirreflujo momento apropiado: inhiben las con-
en este tipo de pacientes y la resolucin tracciones vesicales involuntarias (ms-
significativa del RVU cuando se pauta culo detrusor) y, adems, mantienen ce-
un tratamiento con anticolinrgicos13-15. rrado el tracto de salida (cuello vesical y
esfnter urinario). Durante la fase de va-
Miccin normal ciado, de un modo coordinado se con-
Para entender y enfocar adecuada- trae el msculo detrusor y se relajan tan-
mente el problema de la incontinencia y to la musculatura plvica (el cuello
los trastornos miccionales es til una vesical desciende) como el esfnter ure-
breve descripcin de la secuencia nor- tral.
mal de la miccin y del proceso madu- Cmo es el control diurno maduro?
rativo que lleva a la continencia. A partir de cierto volumen de llenado
aparece la sensacin miccional. En ese
Miccin normal momento, el nio puede decidir entre
La secuencia normal de una miccin retener u orinar. Si decide retener, la ve-
comprende las fases de llenado y vacia- jiga se acomoda a su contenido (se inhi-
miento (tabla I). Durante la fase de llena- be la actividad del detrusor) y la sensa-
do, la vejiga se acomoda a los volmenes cin de miccin puede desaparecer.
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Tabla II. Causas de la incontinencia urinaria diurna y de los trastornos miccionales en la infancia
Neurgenas: anomalas de la mdula espinal
Defectos del tubo neural (disrrafias)
Otras: traumatismos, mielitis transversa, tumor espinal
No neurgenas
Anatmicas
Por obstruccin de la salida vesical: vlvulas de uretra posterior
Urter ectpico y fstula
Anomalas del esfnter y cuello vesical: epispadias, extrofia vesical, anomalas del seno urogeni-
tal (uretra corta)
Funcionales: trastornos de la funcin del tracto urinario inferior
Vejiga hiperactiva
Miccin demorada o incontinencia por aplazamiento de la miccin
Miccin disfuncional
Vejiga hipoactiva
Otros: incontinencia de esfuerzo, reflujo vaginal, incontinencia con la risa y frecuencia urinaria
diurna excesiva
Infeccin, irritacin
Infeccin urinaria
Parasitaciones (oxiuros)
Vulvovaginitis, uretritis irritativas: cuerpo extrao, trauma, abuso sexual, qumicas
Otras: hipercalciuria
Podemos establecer dos grandes grupos: neurgenas y no neurgenas. Dentro de las primeras no consideramos
las anomalas del SNC que impiden o dificultan el control voluntario de esfnteres (la incontinencia es una
consecuencia ms de la enfermedad). Dentro de las no neurgenas tampoco mencionamos aquellas
enfermedades que cursan con poliuria (insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, diabetes inspida),
ya que no tiene por qu haber incontinencia una vez alcanzada la fase de control de esfnteres.
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la ICCS los clasifica de acuerdo a su rela- je la ropa interior o el escape sea tan
cin con las fases de llenado o de vacia- pequeo que no obliga a cambiar la
do de la miccin19. Habitualmente estos ropa. Lo normal es que exista se-
sntomas van a estar relacionados con quedad completa.
trastornos funcionales, pero tambin Urgencia miccional: es el deseo s-
pueden aparecer asociados a trastornos bito e indemorable de orinar con
orgnicos (tabla II). Para su evaluacin temor al escape. Ha de haber con-
hay que tener en cuenta la edad, el apor- trol vesical para poder hablar de ur-
te de lquidos y el contexto clnico. gencia. El nio con urgencia mic-
cional puede tener prdidas; es la
Sntomas de llenado llamada incontinencia de urgencia.
Cambios en la frecuencia miccional: Suelen ser pequeos escapes de
micciones infrecuentes o micciones orina, previos a la miccin, con ur-
frecuentes. Los nios continentes gencia y que se acompaan de au-
orinan de 4 a 7 veces durante el da. mento de la frecuencia miccional
Ocho o ms veces es una frecuen- (necesitan saber en todo momento
cia aumentada durante el da y tres dnde est el bao) y de maniobras
o menos veces es una frecuencia de retencin para evitar los esca-
diurna disminuida. La frecuencia pes. La incontinencia no es obliga-
miccional puede aumentar de mo- da. Puede no haber escapes si el es-
do normal en situaciones de estrs, fnter externo es capaz de evitarlos.
despus de haber bebido mucho l- Hay que diferenciar la urgencia de
quido y tras bebidas diurticas (con la miccin demorada, que es una
cafena o carbnicas). conducta en la que el nio ignora la
Incontinencia: es la prdida incon- seal del deseo miccional hasta el
trolable de orina de modo continuo ltimo minuto, cuando est con-
o intermitente. Aqu nos referimos a centrado en actividades ldicas (ju-
la incontinencia intermitente y du- gando, viendo una pelcula o con
rante el da. En la nueva clasificacin un videojuego). La diferencia entre
de sntomas no se tiene en cuenta el sndrome de urgencia y el de
su duracin. Puede pasar desaperci- miccin demorada es que en el pri-
bida si se le escapan gotas. Se consi- mero el nio va al aseo en cuanto
dera incontinencia aunque slo mo- puede y en el segundo no va al ba-
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Tabla III. Gua para la historia clnica del nio con sntomas miccionales. Preguntas a considerar
durante la anamnesis
1. Antecedentes familiares: enfermedad urolgica, RVU, incontinencia, litiasis renal
2. Antecedentes personales. Control de esfnteres. Enfermedad previa? (Infecciones de orina, RVU,
enfermedades neurolgicas congnitas o adquiridas)
3. Tipo de problema:
Tiempo: cundo empez el problema?
Frecuencia: cuntas veces sucede?
Incontinencia: moja la ropa? Tiene escapes?
Intermitente/continua?
Diurna/nocturna?
Antes de orinar, inmediatamente despus, entre micciones?
Sntomas con la miccin? (Esfuerzo, vacilacin, alteracin del chorro, etc.)
4. Situaciones estresantes asociadas? (Cambio de colegio, problema familiar, etc.)
5. Lquidos: cunto bebe en el da? Cafena o bebidas carbonatadas?
6. Historia miccional:
Cuntas veces orina al da? (Frecuencia miccional)
Hay urgencia?
Maniobras de retencin?
Es capaz de posponer la miccin si se le pide? Lo hace, en situaciones concretas, para evitar
ir al bao?
Duele al orinar?
Tipo de chorro: continuo/intermitente; fuerte/dbil
Se esfuerza al orinar? (Prensa abdominal)
7. Hbito intestinal:
Dieta: lquidos, fibra
Frecuencia de las deposiciones. Estreimiento?
Mancha la ropa interior?
Heces duras?
Episodios de dolor abdominal?
Dolor al defecar?
8. Aspectos sociales, emocionales y conductuales:
Cmo vive el problema? Preocupado?
Colaborador?
Vida escolar (integracin, problemas de comportamiento)
Vida familiar
RVU: reflujo vesicoureteral.
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miccional asociado. Por ltimo, no se de- brales lumbosacros en la lnea media (en
be descuidar el rea psicolgica y social. general, en el nivel L5-S1), sin protusin
Problemas en el mbito social (sobre to- de la mdula espinal ni las meninges. Su
do la escuela), emocional y conductual prevalencia en la poblacin general es
pueden influir como causa y como con- del 1%. La mayor parte de los individuos
secuencia. Adems, es importante inda- no presenta signos neurolgicos y la mal-
gar sobre cmo afecta el problema al ni- formacin no tiene ninguna consecuen-
o en su vida familiar y escolar. cia. A veces hay marcadores cutneos,
Cundo hay que sospechar causas como un mechn de pelo en la lnea me-
orgnicas? En casos de aparicin recien- dia de la espalda a nivel lumbosacro, un
te, con un perodo previo de normalidad lipoma, una mancha cutnea (nevus o
y acompaados de sntomas compati- hemangioma), un seno drmico o una
bles (por ejemplo, disuria o prurito vul- desviacin del pliegue interglteo, que
var), hay que pensar en causas irritati- nos pueden alertar sobre la existencia de
vas (infeccin urinaria, vulvovaginitis, una posible espina bfida oculta. sta ha-
etc.). Una minora de casos, sobre todo bitualmente no supone patologa de la
aquellos con sntomas de evolucin pro- mdula espinal pero, de modo excepcio-
longada y sntomas atpicos, pueden ser nal, se asocia a patologas como la sirin-
de etiologa neurgena o anatmica. gomielia, la diastematomielia y la mdula
Las causas anatmicas suelen diagnosti- anclada. Su deteccin precoz puede evi-
carse en los primeros aos de la vida, tar el dao neurolgico y las secuelas de
pero a veces pasan desapercibidas hasta la vejiga neurgena. Si sospechamos pa-
la edad escolar, cuando una incontinen- tologa medular (tabla IV), la resonancia
cia continua o alteraciones del chorro magntica es el mtodo diagnstico de
miccional alertan sobre su posible exis- eleccin para detectar la patologa espi-
tencia. nal31. Un estudio reciente en escolares
En ocasiones, las anomalas de la m- turcos muestra una mayor probabilidad
dula espinal no son evidentes (espina b- de mdula anclada en aquellos con sn-
fida oculta) y nicamente se manifiestan tomas miccionales (incontinencia) y,
por incontinencia urinaria y/o fecal. Al- dentro de este grupo, el riesgo es mayor
gunos autores hablan de presentacin si existen signos dermatolgicos asocia-
neurolgica-oculta17. La espina bfida dos o alteraciones ortopdicas o de la
oculta es el defecto de los cuerpos verte- marcha32.
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Tabla IV. Cundo hay que sospechar una causa neurgena en los nios con incontinencia diurna?
Historia de diabetes materna o de antecedentes familiares de espina bfida
Signos cutneos o anomalas en la zona media lumbosacra de la espalda: nevus, hemangioma, si-
nus termal o fositas, mechn de pelo
Anomalas anorrectales (ano imperforado, atresia anal)
Alteraciones ortopdicas (deformidades de los pies o dismetras de las extremidades)
Dolor en la espalda al estirar las piernas
Incontinencia grave de heces o de orina
Clnica miccional sugerente de neuropata: dificultad para la miccin, retencin urinaria o sensa-
cin vesical dbil
Anomalas neurolgicas (sensibilidad, reflejos, tono y fuerza muscular) en las extremidades infe-
riores y zona perineal
Alteraciones de la marcha
Presencia de anomalas en la radiografa de columna vertebral a nivel lumbosacro
La presencia de alguno de estos datos en la anamnesis o en la exploracin fsica sugiere causa neurgena (patolo-
ga medular) y ha de valorarse la conveniencia de solicitar una resonancia magntica espinal34.
Las vlvulas de uretra posterior son la esa edad muestran grados de disfun-
causa ms frecuente de obstruccin cin vesical similares en ambos grupos
uretral congnita (incidencia de 1/ y peor funcin renal en los de diagns-
3.000 a 1/8.000 recin nacidos varo- tico tardo33. En estos nios de diagns-
nes). Habitualmente su presencia se tico demorado (edad media de 7-8
sospecha en la etapa prenatal (oligohi- aos), los sntomas de presentacin
dramnios, hidroureteronefrosis y dis- ms frecuentes son: la incontinencia (a
tensin vesical) y el diagnstico es tem- menudo diurna y nocturna) y los snto-
prano; pero a veces pasa desapercibida mas compatibles con trastorno miccio-
y se diagnostica ms tardamente por nal obstructivo asociado (micciones fre-
trastornos miccionales o por infeccio- cuentes y de poco volumen, chorro
nes de orina. Se supona que los casos intermitente, esfuerzo, dificultad para
de presentacin tarda representaban iniciar o mantener la miccin o dificul-
un espectro ms leve de la enfermedad tad para el vaciamiento)34,35. A veces
(con menor obstruccin y mejor pro- hay microhematuria y leve hipertensin
nstico a largo plazo). Sin embargo, arterial. En la mayora de estos nios, la
datos recientes que comparan a nios ecografa vesical muestra un aumento
diagnosticados despus de los 5 aos del volumen residual posmiccional su-
de edad con aquellos tratados antes de perior a los 50 ml34.
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debajo del 65% o por encima del 150% bocavernoso, ya que su ausencia sugie-
de la CVE. Se considera poliuria la emi- re lesin nerviosa sacra).
sin, a cualquier edad, de un volumen
de orina en 24 horas superior a 2 l/m2 Pruebas diagnsticas
de superficie corporal29. La indicacin de exploraciones com-
plementarias ha de valorarse en funcin
Exploracin fsica de la sospecha diagnstica. En muchos
Dentro de una exploracin general, casos nos bastar un anlisis de orina,
prestaremos atencin al abdomen (ma- un urocultivo y una ecografa abdomi-
sas fecales, globo vesical), a la espalda nal; en otros sern necesarias ms prue-
(signos de disrrafismo oculto) y a los ge- bas de imagen (cistografa, resonancia
nitales externos (irritacin, estenosis magntica) y/o estudios urodinmicos.
meatal en nios, adherencias labiales en Aunque no hay ningn protocolo esta-
nias). Tambin es til observar la ropa blecido, son recomendables en todos los
interior (mojada?, manchada de he- casos el anlisis de orina, el urocultivo y la
ces?). Cuando sospechamos alteracio- ecografa renal-vesical16,17,21. Una densi-
nes en el chorro miccional, es de gran dad urinaria en la primera orina de la ma-
ayuda, si es posible, observar o escuchar ana mayor de 1.020 descarta un defec-
orinar al nio (esfuerzo, chorro dbil o to de concentracin. Si la historia clnica
intermitente). sugiere la posibilidad de hipercalciuria
La exploracin ha de completarse con (que puede manifestarse con clnica de
un examen neurolgico. Se considera vas urinarias bajas en aproximadamente
que la observacin de la marcha sobre un tercio de los casos), se ha de solicitar
puntas y talones adelante y atrs puede bioqumica sangunea y calcio en orina29.
ser la exploracin neurolgica bsica de La ecografa es una de las pruebas ms
primer nivel18. Si es normal, podemos tiles; realizada con la vejiga llena y pos-
obviar ms exploraciones. Si la anamne- miccin, no slo nos informa sobre los ri-
sis o la exploracin anterior sugieren ones y la va urinaria superior, sino que
afectacin neurolgica, se debe realizar puede excluir la obstruccin, nos estima
un estudio ms completo que incluya la la capacidad funcional vesical, el grosor
sensibilidad, el tono y los reflejos de las de la pared vesical y la ausencia de resi-
extremidades inferiores y de la regin duo posmiccin. Se considera que el gro-
perineal (explorar tambin el reflejo bul- sor de la pared vesical normal es menor
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res aaden un cuarto tipo: la disfuncin tar para descartar (al menos inicialmente)
primaria del cuello vesical30. organicidad, formular un diagnstico de
El diagnstico preciso de un trastorno posible trastorno funcional e iniciar el tra-
miccional funcional no puede hacerse tamiento en la mayora de los nios. Las
nicamente con criterios clnicos. Los pruebas que hay que considerar en el pri-
sntomas (aunque algunos, por ejemplo mer nivel de atencin son el anlisis de
la urgencia, se consideran ms frecuen- orina, el urocultivo y la ecografa renal-
tes en unos casos que en otros) pueden vesical (que evale el volumen vesical re-
aparecer por igual en los diferentes cua- sidual)42. Cuando el tratamiento inicial
dros patognicos y, a veces, el mismo fracasa, o cuando hay sospecha de un
nio evoluciona de un cuadro a otro problema orgnico (anatmico o neur-
(por ejemplo, puede empezar con in- geno), es necesaria una evaluacin ms
continencia de urgencia, continuar con completa en el nivel hospitalario (preferi-
miccin disfuncional y acabar con una blemente en una unidad de urologa pe-
vejiga hipoactiva). La flujometra es de ditrica)43. En estos casos, la mayora de
ayuda en la valoracin hospitalaria ini- los autores opta por las pruebas urodin-
cial, pero con limitaciones, ya que las micas no invasivas (diario vesical, uroflu-
curvas pueden solaparse entre diferen- jometra y estimacin del volumen vesical
tes trastornos41. Por ello hay autores que residual mediante ecografa) para orientar
consideran la evaluacin urodinmica la pauta diagnstico-teraputica y selec-
completa como pieza clave para una cionar a los nios que precisarn un estu-
orientacin diagnstica y teraputica dio urodinmico completo18,21.
adecuada de los nios con sntomas
miccionales30. Pero, siempre es necesa- Trastornos funcionales del tracto
rio un estudio urodinmico? urinario inferior: cuadros clnicos
El estudio urodinmico completo es in- Clasificar los trastornos miccionales,
vasivo, complejo, molesto y caro. El enfo- especialmente aquellos cuyo sntoma
que inicial de estos nios no puede incluir ms importante es la incontinencia diur-
pruebas que se realizan en servicios espe- na, no es una tarea fcil16. Como ya se
cializados del nivel terciario. Una cuida- ha mencionado, el solapamiento entre
dosa historia clnica, junto con la explora- ellos es frecuente, la distincin patog-
cin fsica, el diario vesical y algunas nica tampoco est clara y adems, con
pruebas bien seleccionadas pueden bas- frecuencia, el mismo nio evoluciona de
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Tabla VI. Trastornos funcionales del tracto urinario inferior: cuadros clnicos con sntomas
miccionales diurnos. Resumen de las caractersticas de los cuadros ms importantes
Nombre Sinnimos Caractersticas clnicas Estudio urodinmico
Vejiga Incontinencia Urgencia miccional, Fase de llenado:
hiperactiva de urgencia, incontinencia de urgencia contracciones no inhibidas
infantil vejiga inestable, (pequeas fugas), del detrusor, vaciado
vejiga irritable de la frecuencia miccional, normal, no hay residuo
maniobras de retencin posmiccional
Miccin Incontinencia Evitan orinar, de modo voluntario y Normal
demorada por aplazamiento habitual, en relacin con situaciones
de la miccin (juego) o lugares (colegio);
frecuencia miccional;
incontinencia diurna si aguanta
hasta que no puede ms
(miccin completa)
Miccin Chorro urinario intermitente, Llenado normal,
disfuncional entrecortado (en stacatto), contraccin involuntaria del
incontinencia a veces esfnter uretral o del suelo
plvico durante la miccin,
residuo posmiccional
Vejiga Vejiga perezosa frecuencia miccional; Alteraciones de llenado
hipoactiva usan la prensa abdominal y de vaciado, detrusor
para orinar; chorro urinario dbil, hipoactivo, residuo
a veces fraccionado posmiccional,
capacidad vesical
Reflujo Miccin vaginal Escapes de orina de pequeo Normal,
vaginal volumen, al ponerse de pie, reflujo de orina hacia la
siguiendo a una miccin normal vagina por adherencias
y sin asociar ningn otro sntoma labiales o bien por no
de vas urinarias bajas separar suficientemente la
piernas durante la miccin
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