PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 196102011984031004

GELAR DEPAN

NAMA GISON SIHITE

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG DRS

TEMPAT LAHIR TAPANULI UTARA

TANGGAL LAHIR 01-02-1961

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Kristen

JENIS KELAMIN Pria

TMT CPNS 01-03-1984

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-03-1985

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR IV/c / 01-10-2009

S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 1990

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT JL R. INTAN NO 41 LAMBAR

NIK

KARPEG D 055409

NPWP

Nomor Telepon/ HP
 II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Lampung Barat

LOKASI KERJA BALIK BUKIT

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Lampung Barat

UNIT KERJA DINAS PERHUBUNGAN,KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

JENIS JABATAN TERAKHIR STRUKTURAL

NAMA JABATAN KEPALA DINAS

TMT JABATAN 24-02-2014

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

NIP BARU*
Istri ke- PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

1 T.U.R. SUSIANA /

KETERANGAN
STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari NIP BARU* JENIS STATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR

Istri
PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH

BANDAR LAMPUNG / 15-09-

1 SYILVIA IDA MARICE 1987 P AK

BANDAR LAMPUNG / 17-08-

1 IIS INDAHPERMATA SARI 1989 P AK

LAMPUNG BARAT / 21-11-

1 NOVIA MENTARI SUGIARTI 1992 P AK

LAMPUNG BARAT / 27-02-

1 RIZKY SAMUEL P.H 1994 P AK

LAMPUNG BARAT / 27-09-

1 SALONO HOT MARULITUA 1996 P AK
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN AWAL MASA KERJA

NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
TAHUN BULAN
TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 X II/b 01-03-1984

2 IV/b 01-10-2005

3 IV/c 81/K TAHUN 2009 21-09-2009 01-10-2009 AA.2181000003 29-07-2009

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Awal GELAR GELAR

NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG

1 S-1 ILMU PEMERINTAHAN

2 APDN

3 SMA A.1/FISIKA

4 SMP

5 SEKOLAH DASAR
 KETERANGAN
JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL =1
- FUNGSIONAL TERTENTU =2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM =4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK
DINAS PERHUBUNGAN,KOMUNIKASI DAN
1 Pemerintah Kab. Lampung Barat
INFORMATIKA 1 KEPALA DINAS 24-02-2014 23-02-2015 B/240/KPTS/III.04/2015

BADAN LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP,

2 Pemerintah Kab. Lampung Barat
DAN PERTAMANAN 1 KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN 24-01-2014 24-01-2014 -

3 Pemerintah Kab. Lampung Barat ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN 1 ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN 18-02-2011 16-02-2011 821/93/III.04/2011

4 Pemerintah Kab. Lampung Barat ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN 1 ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN 16-02-2011 01-02-2011 821.4/93/III.04/2011

5 Pemerintah Kab. Lampung Barat 20-08-2001

6 Pemerintah Kab. Lampung Barat 26-01-1993

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

1 SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TK. III

2 SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK.IV

3 3 5/13/03 12:00 2003 SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - NON FORMAL
=1

=2

TIPE LAMA DIKLAT

NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA

Kementerian Dalam Negeri DEP. DALAM NEGERI DAN

1 2 BINTEK BATAS DAERAH 48
OTONOMI DAERAH

Kementerian Dalam Negeri DEP. DALAM NEGERI DAN

2 2 DIKLAT LPJ BUPATI 40
OTONOMI DAERAH

Pemerintah Kab. Lampung PEMERINTAH KAB. LAMPUNG

3 2 PELATIHAN RENSTRA LB 72
BARAT
Barat
 VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu
PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu
DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

 VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

 IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA

RUMAH?
BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA ATM

KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE
ANDA? RUSAK ABSENSI
TERSEBUT?
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT
3. HILANG
KPE?
IDENTITAS
BELUM