Acta Pediatr Mex 2008;29(6):347-54
La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica
Biopsia muscular
Dra. Cecilia Ridaura-Sanz
L
a biopsia de msculo esqueltico para fines diag-
nsticos fue introducida en la prctica mdica
por Duchenne en 1868. Casi al mismo tiempo
Griesinger obtuvo un fragmento de tejido para
el estudio de un paciente con distrofia muscular. A pesar
de su valor como procedimiento diagnstico, pocas veces
se utiliza y su utilidad prctica se ha puesto en duda. La
biopsia muscular es un procedimiento invasivo, no es
un mtodo de diagnstico rutinario, no es un estudio de
urgencia y cuando est correctamente planeada, es un
excelente apoyo al mdico tratante.
Dado que la respuesta a la agresin en el msculo es
muy estereotipada, es indispensable una comunicacin
cercana entre el clnico y el patlogo para la interpreta-
cin adecuada de las alteraciones histolgicas. Para que
la biopsia muscular tenga xito son requisitos indispen-
sables:
1. Una adecuada informacin de la historia clnica y
del examen fsico.
2. Resultados de las enzimas musculares, electromio-
grafa, velocidad de conduccin nerviosa.
3. Sospecha fundada de un padecimiento que ocasiona
alteraciones histolgicas.
4. Obtencin adecuada de la muestra.
5. Manejo adecuado del tejido.
6. Utilizacin de todos los recursos para el anlisis
morfolgico: microscopia de luz con tinciones
especiales, histoqumica enzimtica, microscopia
Departamento de Patologa. Instituto Nacional de Pediatra
Correspondencia: Dra. Cecilia Ridaura-Sanz. Instituto Nacional de
Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco,
Mxico, 04530, DF. Tel: 1084-0900.
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: agosto, 2008.
Este artculo debe citarse como: Ridaura SC. Biopsia muscular.
Acta Pediatr Mex 2008;29(6):347-54
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
electrnica e inmunohistoqumica en casos espe-
ciales.
INDICACIONES
Las principales indicaciones son:
Diagnstico de distrofia muscular
Nio hipotnico
Miopatas mitocondriales
Polimiositis
LIMITACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLI-
CACIONES
Las principales limitaciones de la biopsia muscular son el
que est mal indicada, mal tomada y mal procesada.
En nios pequeos es necesaria la sedacin, por lo que
est contraindicada en los casos en que se requiera este
procedimiento. Cuando se necesita anestesia general debe
evitarse el uso de halotane, ya que en algunas miopatas
puede desencadenarse el sndrome de hipertermia maligna
y en enfermos con sospecha de Duchenne se puede produ-
cir rabdomiolisis, arritmia cardiaca y elevar an ms las
enzimas musculares.
Las complicaciones son mnimas, principalmente he-
matomas o infecciones de la herida que pueden evitarse
con una tcnica quirrgica estril.
TCNICAS
El tejido puede obtenerse por puncin percutnea o por
biopsia abierta.
Biopsia muscular por puncin percutnea
Este es el mtodo de eleccin en muchos centros hospita-
larios por sus indiscutibles ventajas. Es un procedimiento
ambulatorio, barato; no requiere hospitalizacin, no es
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Ridaura-Sanz C
doloroso y no deja cicatriz. El material obtenido es sufi-
ciente para hacer un estudio completo; puede repetirse en
caso de material inadecuado; pueden tomarse muestras de
diferentes reas no contiguas; es fcilmente aceptado por
los pacientes y al no ser invasivo puede ofrecerse a perso-
nas sanas o paucisintomticas. Su indicacin principal es
el estudio de familiares para el diagnstico de portadores
de enfermedades genticas como Duchenne, cuando se
requiere tejido para estudios bioqumicos y moleculares.
Tambin es muy valioso para identificar procesos multi-
focales como vasculitis o polimiositis y en todos los casos
en que sea necesaria la toma de muestras repetidas.
Es el mtodo de eleccin en poblacin adulta.
La desventaja es el menor tamao de la muestra. La
calidad del tejido obtenido depende del instrumento uti-
lizado y est contraindicada en nios pequeos.
El instrumento que se utiliza es el trocar cortante del
cual existen diversos modelos que aseguran una mejor
calidad de la muestra. Aadir al trocar una jeringa de as-
piracin es un mtodo recomendado por algunos autores
(Allendale/Liverpool modificada). Se realiza una incisin
pequea en la piel de 2 a 3 mm bajo anestesia local, se
introduce una aguja de 4 mm hasta alcanzar la masa mus-
cular, se aspira y se introduce el mbolo que secciona la
parte aspirada.
Biopsia muscular abierta
La biopsia abierta es el mtodo utilizado en nios menores
de cuatro aos en quienes adems de la anestesia local se
requiere sedacin. Se practica en el quirfano. Lo ideal
es que sea tomada por personal capacitado e involucrado
en el diagnstico del paciente. En nuestra experiencia las
mejores biopsias son las obtenidas por neurlogos entre-
nados o por patlogos especialistas en esta disciplina. Para
obtener el tejido se pueden utilizar instrumentos como
la pinza de Pearson o seccionar directamente el tejido a
cielo abierto, a travs de una incisin no menor de 2 cm
sin pinzamientos ni ligaduras para obtener una muestra de
tejido de aproximadamente 2 x 1.5 cm.
El grupo muscular comnmente utilizado es el cuadr-
ceps cuando la afeccin es proximal y el gastrocnemio,
en casos de debilidad distal o sospecha de neuropata. El
msculo seleccionado debe estar moderadamente afectado
en base a los hallazgos clnicos y de electromiografa. Los
msculos con afeccin incipiente son poco demostrativos;
por el contrario, los msculos en etapas avanzadas de en-
348 Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
fermedad presentan extensa atrofia e infiltracin adiposa
como va final comn de muchas enfermedades, lo que
dificulta el diagnstico de una entidad especfica. Se debe
seleccionar la parte media del haz muscular evitando los
extremos de insercin tendinosa en donde normalmente
hay mucha variacin de las fibras y numerosos ncleos
centrales que pueden ser errneamente interpretados.
Igualmente hay que evitar los msculos que han sido so-
metidos a estudios de electromiografa reciente, msculos
traumatizados o en los que se han aplicado inyecciones
ya que pueden producirse alteraciones secundarias a es-
tos procedimientos, como necrosis, fibrosis, fenmenos
reparativos e inflamacin.
El tejido que se obtiene, debe colocarse inmediatamen-
te en una gasa hmeda para evitar resequedad y esperar
aproximadamente 30 minutos sin manipular antes de
procesarlo, para evitar los artificios de contraccin.
MANEJO DEL TEJIDO
El tejido debe seccionarse con una hoja afilada en tres
fragmentos. Uno pequeo se fija en glutaraldehido para
procesamiento ulterior por microscopia electrnica. Otro
fragmento se congela, del cual se obtendrn cortes trans-
versales. La congelacin se hace en nitrgeno lquido (se
puede usar adems isopentano para garantizar congelacin
ms rpida y uniforme). En nuestro laboratorio se cubre
el tejido con talco antes de introducirlo al congelante para
evitar la formacin de cristales que deforman el tejido.
El tejido restante se procesa en cortes transversales y
longitudinales para inclusin en parafina y tinciones de
histoqumica no enzimtica e inmunohistoqumica.
En caso de que la muestra sea muy pequea, como
sucede en biopsias por puncin, solamente se procesa para
microscopia electrnica y congelacin.
Tcnica histolgica de rutina y tinciones especiales
En muchos laboratorios especializados en el estudio de la
patologa muscular se realizan exclusivamente cortes por
congelacin en los que se emplean tcnicas de rutina como
hematoxilina y eosina en el primer abordaje diagnstico.
Sin embargo, en caso que haya suficiente tejido, se
recomienda incluir un fragmento en parafina y fijarlo
previamente con formol por varios razones:
Mejor conservacin del tejido.
Mayor nmero de cortes.

Material para consulta.
Material para tcnicas de inmunohistoqumica.
Material de resguardo para extraccin ulterior de
DNA.
El tejido incluido en parafina debe tener fragmentos
orientados transversalmente y si es posible, longitudi-
nalmente. En estos ltimos algunas alteraciones como
los ncleos en fila india de la distrofia miotnica son
fcilmente identificables.
Las tcnicas histolgicas recomendadas son:
Hematoxilina y eosina.
PAS y PAS digerido con diastasa.
Tricrmico de Masson para definir la cantidad y loca-
lizacin de la fibrosis.
En lugar del tricrmico de Masson se puede utilizar el
tricrmico de Gomori/Van Gieson, que adems de valorar
colgena permite visualizar las fibras elsticas de los vasos
y la estructura de los nervios.
Histoqumica enzimtica y tcnicas especiales en
tejido congelado
Las tcnicas de histoqumica enzimtica se realizan en
los cortes de 7 a 10 micras del tejido congelado. Las re-
acciones de histoqumica enzimtica ms frecuentemente
utilizadas son ATPasa a ph 4.5 y 9.4, deshidrogenasa suc-
cnica (DHS), NADH, fosforilasa y Citocromo C oxidasa
(COX).
ATPasa. Es la tcnica de eleccin para evaluar el tama-
o, la distribucin y el nmero de fibras tipo I y tipo II ya
que se mantiene an en fibras atrficas e independiente-
mente de la edad del individuo, del estado de actividad y
nutricional o en condiciones patolgicas de las miofibrillas
(excepto en las necrticas en que la reaccin es negativa).
La adenosin-trifosfatasa miofibrilar dependiente de calcio
es una enzima que forma parte de la molcula de miosina.
La muestra se preincuba en medio cido y alcalino, lo que
da por resultado reacciones inversas. As, a pH 9.4 las fi-
bras tipo I son claras y a ph 4.6 son oscuras. Esta reaccin
diferenciada e inversa permite analizar las caractersticas
morfolgicas de las fibras oscuras de ambos tipos, lo cual
no se logra cuando son claras.
NADH y DHS. La nicotinamina-adenina-dinucletido
tretazolium-reductasa (NADH) y la dehidrogenasa suc-
cnica (DHS) son enzimas oxidativas mitocondriales. La
DHS tie tanto mitocondrias normales como anormales,
mientras que NADH slo tie las mitocondrias normales.
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
Biopsia muscular
Dan una reaccin punteada distribuida uniformemente en
las fibras. Distingue los dos tipos de fibras y la reaccin es
la inversa de la ATPasa alcalina. Es til en el diagnstico
de central core, fibras en tiro al blanco y enfermedades
mitocondriales. La reaccin es intensa en fibras en rege-
neracin y dbil o ausente en fibras necrticas.
Miofosforilasa. Es una enzima del sarcoplasma.
Permite distinguir tambin fibras tipo I y II y subtipos.
La reaccin es negativa en la enfermedad de McArdle
(deficiencia de miofosforilasa).
COX. Citocromo C oxidasa. Se utiliza en la caracte-
rizacin de las miopatas mitocondriales. Es negativa en
deficiencia de complejo IV.
Rojo Oleoso. Identifica grasas neutras y es til en el
diagnstico de miopatas mitocondriales y deficiencia de
carnitina.
Tricrmico de Gomori. Es la tincin ideal para identi-
ficar fibras rojas rasgadas y cuerpos nemalnicos.
cido Perydico de Schiff. Distingue fibras tipo I y tipo
II por la diferencia en la cantidad de glucgeno.
Es conveniente guardar el resto de la muestra para el
caso en que requieran otros estudios enzimticos, para
repetir tcnicas defectuosas y para realizar estudios mo-
leculares.
Microscopia electrnica
El fragmento para estudio de microscopia electrnica se
fija en glutaraldehido al 2% en solucin buffer y posfi-
jacin con osmio. Se incluye en resinas y se obtienen
secciones semifinas (aproximadamente 1m de espesor)
para observar con el microscopio de luz teidas con azul
de toluidina y secciones ultrafinas para examen con el
microscopio electrnico. El examen de las secciones se-
mifinas es muy til y equivale al estudio ultraestructural a
bajo aumento. Dan una mejor definicin de la morfologa
que las obtenidas en el criostato o en parafina. El examen
de la ultraestructura es indispensable en las miopatas que
requieren la demostracin de alteraciones subcelulares
no visibles con microscopia de luz y no identificables
con tcnicas enzimticas, tales como cuerpos dactilares,
agregados tubulares, inclusiones anormales, algunas en-
fermedades lisosomales, etc. El uso ms frecuente es en
la caracterizacin morfolgica de las miopatas congnitas
y en las mitocondriopatas.
Cada una de las tcnicas sealadas da informacin
complementaria que contribuye al diagnstico. Sin em-
349
Ridaura-Sanz C
bargo, es importante tener en cuenta que no todas son
igualmente tiles para el diagnstico de una enfermedad
especifica. En el cuadro 1 se sealan algunas enfermedades
musculares en los nios y el procedimiento ms idneo
para el diagnstico.
Inmunohistoqumica
Algunos marcadores tisulares con anticuerpos especficos
son tiles en la interpretacin de la biopsia muscular.
Tienen la ventaja de que pueden utilizarse en tejidos
fijados e incluidos en parafina. Los ms usados son los
siguientes:
Distrofina. Anticuerpos monoclonales contra diferentes
porciones de la molcula de distrofina (terminales carboxi-
lo o amino). Permite distinguir la distrofia de Duchenne
de la de Becker y de la congnita.
Miosina de cadena pesada. Permite distinguir los dos
tipos de fibras. Las tipo II son positivas (oscuras) y las tipo
I negativas (claras). Es til en estudios retrospectivos que
no cuentan con tejido congelado o en los casos en que hay
muchos artificios en los cortes congelados.
Vimentina. Es una protena de filamentos intermedios,
presente en muchas clulas embrionarias y adultas de mu-
chos tejidos. Es positiva en el msculo fetal y es negativa
en el msculo del adulto; por lo tanto, es un excelente
marcador de clulas en regeneracin y en miopata mio-
tubular ligada al cromosoma X.
Desmina. Igual que la vimentina, es una protena de
filamentos intermedios que se expresa casi exclusivamente
en clulas musculares. A diferencia de la vimentina, la
desmina no desaparece totalmente en el msculo maduro.
La desmina, pero no la vimentina, est incrementada de
manera difusa en algunas miopatas congnitas como la
distrofia miotnica.
Merosina. (-2-laminina) Es til para el diagnstico de
distrofia muscular congnita deficiente en merosina.
Cuadro 1. Utilidad de las tcnicas en biopsia muscular
Histologa en parafina Histoqumica enzimtica
Polimiositis Denervacin
Triquinosis Nemalnica **
Miopata centronuclear Central core
Distrofinopatas* Mitocondriales con FRR**
Miopata vacuolar Enfermedad de Mc Ardle
Desproporcin de fibras
*Debe complementarse con inmunohistoqumica para Distrofina para definir el tipo de la distrofinopata
** Tricrmico de Gomori (no es una tcnica enzimtica pero se hace en tejido congelado)
350 Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
Adalina. Es negativa en la distrofia de cinturas.
Marcadores linfoides. Se usan para caracterizar la
poblacin linfoide en casos de miopatas inflamatorias.
Ejemplo: en la dermatomiositis juvenil el infiltrado es de
linfocitos B, mientras que en la polimiositis el infiltrado
es predominantemente T.
INTERPRETACION
Histologa normal
Los msculos estriados estn rodeados por tejido fibroso
llamado epimisio y separados por tabiques o fascias en
fascculos o haces. Cada fascculo est rodeado por un
tabique de tejido fibroso llamado perimisio en el que se
encuentran los vasos arteriales y venosos, los nervios
intramusculares y los husos musculares. Los fascculos
estn constituidos por fibras musculares revestidas por
el endomisio que es una fina estructura mesenquimatosa
que contiene la malla capilar nutricia de las fibras. La
fibra muscular es una clula cilndrica multinucleada de
longitud variable de un extremo a otro del fascculo.
El sarcoplasma de la fibra muscular est constituido por
miofibrillas y limitado por la membrana celular (sarcole-
ma) y por una delgada lmina basal. El ncleo excntrico
est situado por debajo de la membrana. Las miofibrillas
estn constituidas por miofilamentos de actina (delgados)
y de miosina (gruesos) que se intercalan y dan lugar a las
estriaciones. La banda Z es la banda oscura transversal
que limita a la unidad contrctil (sarcmera). Separando
cada miofibrilla se encuentran el sistema T (invaginaciones
de la membrana del sarcoplasma), las mitocondrias, los
grnulos de glucgeno y glbulos de grasa.
El tejido muscular es un tejido heterogneo en estruc-
tura y funcin. Est compuesto de fibras con diferentes
caractersticas funcionales. En las aves los msculos que
mueven las alas estn constituidos por un tipo de fibra dife-
Microscopia electrnica
Todas las mitocondriopatas
Nemalnica
Central core
Otras miopatas congnitas
 Biopsia muscular

rente a los msculos menos activos que estn en las patas.
En el hombre estos tipos diferentes de fibras se encuentran
mezclados en todos los msculos esquelticos.
En el cuadro 2 se sealan las caractersticas de los dos
tipos de fibras predominantes en el msculo estriado.
El msculo normal tiene una mezcla uniforme de ambos
tipos de fibras en una disposicin que recuerda un tablero
de ajedrez. Hay un ligero predominio de fibras tipo II. La
tincin de eleccin para establecer la distribucin y la pro-
porcin de fibras tipo I y tipo II es la ATPasa preincubada
pH 9.4-10 y la ATPasa preincubada a pH 3 o 4.
LA BIOPSIA MUSCULAR EN EL DIAGNSTICO DEL
RECIEN NACIDO HIPOTNICO
En nios menores de un ao, la indicacin principal de
la biopsia muscular es en el diagnstico de hipotona.
Las causas de hipotona muscular son muchas e incluyen
enfermedades sistmicas como hipotiroidismo congnito,
sndrome de Down, enfermedades difusas del sistema
nervioso central, denervacin y miopatas congnitas.
La biopsia muscular est indicada en afecciones de
neurona motora inferior, nervio perifrico y miopatas,
ya que en enfermedades centrales o sistmicas la biopsia
muscular slo va a mostrar atrofia no selectiva y no con-
tribuye al diagnstico. En estos casos, la electromiografa
es indispensable como procedimiento previo para localizar
el sitio anatmico de la afeccin. En caso de sospecha de
lesin de neurona motora se recomienda la biopsia, tanto
de msculo como de nervio perifrico.
Atrofia neurognica (Miopata secundaria por
denervacin)
La lesin bsica del msculo denervado es la atrofia neuro-
gnica, que se caracteriza por afectar grupos de fibras. Las
fibras atrficas en el nio se ven pequeas y redondeadas
en lugar de anguladas como en el adulto. Las fibras no
atrficas pueden ser normales o mostrar hipertrofia. En
la atrofia neurognica de largo tiempo de evolucin, las
fibras pierden el sarcolema y quedan slo los ncleos en
grupos, que pueden ser interpretados errneamente como
linfocitos. La reaccin con ATPasa muestra que las fibras
denervadas en pequeos grupos son del mismo tipo, predo-
minantemente fibras tipo II que dependen ms del influjo
nervioso. Cuando hay reinervacin, el cambio inicial es
la reorganizacin del sarcmero en fibras de blanco de
tiro o diana con estructuras concntricas y cuando la
reinervacin es completa, las fibras reinervadas son de un
solo tipo. A esta morfologa de haces constituidos por fibras
de uno u otro tipo se le llama agrupamiento.
La causa ms frecuente de atrofia neurognica es la
atrofia espinal que abarca un grupo de enfermedades auto-
smicas recesivas caracterizadas por prdida progresiva de
las neuronas de las astas anteriores de la mdula y en oca-
siones, de las neuronas motoras bulbares. Clnicamente se
caracteriza por debilidad muscular simtrica de msculos
proximales y atrofia muscular. Actualmente el diagnstico
se confirma con el estudio molecular. Hay tres fenotipos
clasificados por su gravedad. En tipo I (enfermedad de
Werning-Hoffmann) se inicia en la edad neonatal o en el
tero; tiene curso letal y los pacientes mueren antes de los

Cuadro 2. Caracteristicas diferenciales de las fibras musculares

Caracterstica Fibras tipo I Fibras tipo II

Contraccin Lenta Rpida

Vascularizacin (Color macroscpico) Abundante (Rojo) Escasa (Blanco)
Mitocondrias Numerosas Escasas
Enzimas oxidativas Abundantes Escasas
Enzimas glicolticas Escasas Abundantes
Glucgeno Escaso Abundante
Grasa neutra Abundante Escasa
Actividad ATPasa pH cido Elevada (Oscuras) Baja (Claras)
Actividad ATPasa pH alcalino Baja (Claras) Elevada (Oscura)
NADH Oscura Clara
DHS Oscura Clara
Fosforilasa Clara Oscura
PAS Clara Oscura

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008 351

Ridaura-Sanz C
dos aos de edad. La tipo II o intermedia se inicia ms
tardamente y los pacientes viven hasta la edad escolar. La
tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) se inicia a
los dos aos y la sobrevida es prolongada. En 85 a 90% de
los pacientes se encuentra delecin del gen de sobrevida de
neurona motora (SMN 1) en el cromosoma 5. Actualmente
con el conocimiento de la alteracin molecular, muchos
de los criterios clnicos, histopatolgicos y de electrofi-
siologa estn siendo revisados ya que hay sobreposicin
de manifestaciones de neurona motora y de afeccin de
nervios sensitivos y en ocasiones disminucin de la velo-
cidad de conduccin, lo cual confunde con enfermedades
hipomielinizantes.
Miopatas congnitas
El trmino miopata congnita se aplica a las alteraciones
del desarrollo del msculo estriado. La clasificacin se
basa en criterios histopatolgicos de biopsia muscular. To-
das las miopatas congnitas tienen hipotona y debilidad
muscular, que en la mayora de los casos no es progresiva o
es lentamente progresiva. Sin embargo, hay algunos casos
con mala evolucin y muerte temprana. Se han descrito
ms de 40 miopatas con cambios estructurales; muchos
de ellos son casos aislados.
En los ltimos aos se han reconocido algunos de los
defectos genticos y de las protenas relacionadas con esta
patologa, por lo que se han propuesto distintas clasifica-
ciones con un enfoque menos descriptivo y con orientacin
hacia la etiopatogenia. En ese sentido las miopatas con-
gnitas ms frecuentes y mejor caracterizadas son:
1. Miopatas con alteracin en la maduracin o desa-
rrollo muscular:
a) Miopata miotubular ligada al cromosoma X.
b) Miopata centronuclear.
c) Desproporcin congnita de tipos de fibras.
2. Miopatas con alteracin de las protenas miofibri-
lares y del citoesqueleto:
a) Enfermedad con core central.
b) Enfermedad con minicores o multicores.
c) Miopata nemalnica.
La miopata miotubular ligada al cromosoma X se
caracteriza por fibras pequeas con ncleo central similar
a miotbulos fetales. El nmero de clulas afectadas vara
entre 40 y 90%. Hay sobreexpresin de vimentina y des-
mina que tambin es caracterstica del msculo fetal y que
desaparece a las 36 semanas de gestacin. Alrededor del
352 Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
ncleo central hay numerosas mitocondrias (reaccin para
enzimas oxidativas) y glucgeno (tincin de PAS).
La miopata centronuclear es igual a la miopata mio-
tubular, pero el patrn de herencia es autosmico recesivo
y no se conoce el gen afectado.
La desproporcin congnita de fibras se refiere al pre-
dominio de fibras tipo I (80%) que adems son hipoplsicas
y parecen fibras fetales que son poligonales o redondeadas
y no anguladas como las atrficas. Este aspecto histolgi-
co puede presentarse asociado a otras enfermedades del
sistema nervioso central, particularmente alteraciones
del cerebelo.
La miopata de core central fue la primera miopata
congnita descrita. Se caracteriza por ausencia de activi-
dad enzimtica oxidativa en la porcin central de la fibra
(core), que corresponde a zonas desestructuradas del
sarcolema con prdida de mitocondrias y de glucgeno.
Afecta exclusivamente fibras tipo I. En general hay un
core por fibra.
En la miopata multicore hay varios focos de desor-
ganizacin de la sarcmera por fibra y son ms pequeos
y con bordes carcomidos. Los dos tipos de fibras estn
afectados.
La miopata nemalnica presenta bastoncillos en el
citoplasma de la fibra muscular (cuerpos nemalnicos).
Estos bastoncillos se tien de color rojo intenso con el
tricrmico de Gomori y estn constitutitos por -actinina.
Con el microscopio electrnico estos cuerpos tienen la
misma estructura y densidad de las bandas Z.
LA BIOPSIA MUSCULAR EN DISTROFIA MUSCULAR
La distrofia muscular es una alteracin necrtico-degene-
rativa de la fibra muscular que causa debilidad muscular
progresiva con elevacin de las enzimas musculares y
normalidad en la conduccin nerviosa (patrn electromio-
grfico mioptico). Histolgicamente se caracteriza por
necrosis aislada de fibras que afectan todos los fascculos,
fibras en regeneracin, diversos grados de fibrosis endo y
perimisial e infiltracin adiposa. Los fascculos muestran
gran variacin del tamao y morfologa de las fibras. Hay
fibras hipereosinoflicas con prdida de estriaciones; otras
tienen hendiduras, frecuentemente hay ncleos centrales
y fragmentacin de la clula con fagocitosis. Las fibras
en regeneracin son pequeas, de citoplasma basfilo y
ncleo grande vesiculoso con nuclolo aparente. Estas

alteraciones varan en intensidad dependiendo del tipo de
miopata y de la etapa de evolucin.
La indicacin de la biopsia es definir el tipo de distrofia.
Podemos clasificarlas en dos grandes grupos: distrofino-
patas y no-distrofinopatas.
Las distrofinopatas son las ms frecuentes y se deben
a mutaciones o deleciones del gen de la distrofina, locali-
zado en la regin Xp21. Este gen codifica a una protena
del citoesqueleto que le da estabilidad a la membrana
celular. En la actualidad es posible determinar el tipo
de distrofia por mtodos moleculares; sin embargo, la
biopsia sigue siendo un recurso barato y al alcance de la
mayora de los centros hospitalarios. La mayora de los
casos se deben a herencia ligada al cromosoma X por lo
cual la madre es portadora obligada y las hermanas son
portadoras potenciales. Se clasifican segn su expresin
clnica en Distrofia de Duchenne que es la ms grave y
Distrofia de Becker de aparicin ms tarda y de evolucin
prolongada. Sin embargo, hay mucha superposicin del
cuadro clnico y se requiere un diagnstico ms preciso
para definir el pronstico.
Las tcnicas inmunohistoqumicas para distrofina
permiten distinguir las distrofinopatas de otros tipos de
distrofias. En la distrofia de Duchenne la reaccin es ne-
gativa con ausencia de protena en la periferia de la fibra.
En la distrofia de Becker hay algunas fibras positivas y
alternan con fibras negativas y en las distrofias no-distro-
finopticas la reaccin es normal. Esta tcnica tambin
puede utilizarse para el diagnstico de portadoras; para
este propsito, la biopsia por puncin es til.
Las no-distrofinopatas. Comprenden un grupo muy
heterogneo de enfermedades, algunas con un cuadro
clnico muy caracterstico; otras, muy similar a las dis-
trofinopatas y en las que el cuadro histolgico es muy
inespecfico o muy parecido a las distrofinopatas.
Las distrofias no-distrofinopatas incluyen la distrofia
facio-escpulo-humeral, distrofia de cinturas, la dis-
trofia infantil (distrofia muscular autosmica recesiva
grave de la infancia) en la que es posible identificar de-
ficiencias de protenas especificas (sarcoglicanos) como
la adalina, la distrofia muscular de Emery-Dreiffus que
es una de las distrofias hereditarias ligadas al cromosoma
X por defecto del gen que codifica para emerina y la
distrofia muscular congnita, que agrupa varios tipos,
algunos que se inician in tero y otros en los primeros
meses de vida. En dos de esos tipos se ha encontrado
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
Biopsia muscular
deficiencia de merosina causada por alteraciones del gen
situado en 6q22-23. El anticuerpo antimerosina tambin
est disponible comercialmente para tcnicas de inmu-
nohistoqumica.
MIOPATAS MITOCONDRIALES
Las mitocondriopatas son enfermedades sistmicas que
se expresan con alteraciones funcionales del msculo,
cerebro y corazn en cualquier combinacin.
La expresin clnica es muy variable. Actualmente se
reconocen varios sndromes: Kearns Sayre, MELAS (mi-
tochondrial myopathy, encepahlopaty, lactic acidosis and
stroke-like episodes) MERFF, (myoclonic epilepsy with
ragged-red fibers), PEO (progressive external ophthal-
moplegia), LHON (Lever hereditary optic neuropathy),
la encefalopata necrosante paraventricular de Leigh y el
sndrome de deplecin mitocondrial.
La biopsia muscular es el tejido de eleccin cuando
se sospecha cualquiera de estas enfermedades, tanto para
estudio histolgico como para anlisis molecular en casos
en que el defecto gentico no se conoce.
Normalmente las mitocondrias en el msculo estriado
son muy grandes y numerosas debajo del sarcolema,
por lo que las alteraciones estructurales de estos or-
ganelos se observan fcilmente con el microscopio
electrnico.
El marcador morfolgico ms caracterstico de las mio-
patas mitocondriales son las fibras rojas rasgadas (FRR).
Estas fibras deben su nombre al aspecto que tienen con la
tincin de tricrmico de Gomori en cortes por congelacin.
Las fibras daadas se tien de color rojo; tienen bordes
irregulares y deshilachados (ragged). Estas fibras se tien
intensamente con las enzimas oxidativas y al microsco-
pio electrnico se encuentran acmulos de mitocondrias
de tamaos diversos, multiformes y en ocasiones con
inclusiones cristalinas. La tincin roja con el Gomori se
debe a que uno de los ingredientes del colorante reacciona
con fosfolpidos que son un componente abundante de la
membrana mitocondrial. Las FRR se encuentran en Kearns-
Sayre, MERFF y MELAS y corresponden a defectos
combinados del complejo I y IV de la cadena respiratoria.
La valoracin conjunta con deshidrogenasa succnica
(DHS) y COX tanto en la FRR como en las fibras no
alteradas permite orientar el diagnstico hacia un tipo de
mitocondriopata.
353
Ridaura-Sanz C
LA BIOSPIA MUSCULAR EN MIOPATAS
INFLAMATORIAS
Las miopatas inflamatorias comprenden un grupo muy
amplio de enfermedades que ocurren en nios. Muchas de
ellas son secundarias a infecciones sistmicas, particular-
mente virales como ocurre con la infeccin por virus de la
influenza, Coxsackie y Echo. Pocas veces son sometidas
a biopsia pero el patlogo debe estar advertido de esta
situacin en el diagnstico diferencial.
La mayora de las miositis inflamatorias son idiopticas
o primarias y son enfermedades autoinmunes.
Las miopatas inflamatorias idiopticas en los nios
son raras. Dentro de este grupo hay que considerar la
dermatomiositis, polimiositis y la miositis con cuerpos de
inclusin. El diagnstico especfico es importante en virtud
de la respuesta diferente al tratamiento con esteroides.
La dermatomiositis es la ms frecuente. La lesin
bsica es una vasculopata sistmica que afecta vasos intra-
musculares. Se encuentran focos de infiltrado linfocitario
alrededor de los vasos en el perimisio. Esta alteracin es
multifocal y puede no encontrarse en un corte histol-
gico, por lo que es una de las indicaciones de la biopsia
por puncin que obtiene tejido de sitios no contiguos. La
alteracin ms constante es la atrofia de las fibras en la
periferia de los fascculos, debida a la falla de la irrigacin.
Las fibras atrficas no son selectivas por tipo. Adems de
la vasculitis e infiltrado perivascular hay grados variables
de necrosis aislada de fibras musculares y regeneracin.
En el citoplasma de las clulas endoteliales hay inclusio-
nes tbuloreticulares caractersticas de esta enfermedad.
Estas estructuras se encuentran en el reticuloendoplasma;
se desconoce su naturaleza pero se sabe que no son inclu-
siones virales. Adems de las clulas endoteliales pueden
encontrarse en clulas inflamatorias y en histiocitos y no
se ven en las clulas musculares.
La miositis infantil es una forma especial de poli-
miositis en nios. A diferencia de la dermatomiositis,
la inflamacin es intrafascicular, no es angiocntrica en
el perimisio y no hay atrofia perifascicular de las fibras,
Responde a tratamiento con esteroides. Se acompaa de
necrosis de las miofibrillas y clulas ocasionales en re-
generacin. El diagnstico diferencial obligado es con la
distrofia congnita por deficiencia de merosina.
354 Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
La miositis con cuerpos de inclusin se caracteriza
por la presencia de vacuolas limitadas por un anillo de
material que se tie de color oscuro. Estas vacuolas se
ven fcilmente con el tricrmico de Gomori y con HE en
cortes por congelacin pero no en parafina. Con el micros-
copio electrnico las vacuolas estn vacas o contienen
material membranoso dispuesto en remolinos mezclados
con estructuras diversas procedentes de la disolucin de
la miofibrilla. En la mayora de los casos hay escaso infil-
trado linfoide intersticial. Esta enfermedad es refractaria
al tratamiento con esteroides.
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