Linfomas de Hodgkin

y no Hodgkin
J. Snchez de Toledo Codina, C. Sbado lvarez
Servicio de Oncologa y Hematologa Peditricas. Hospital Materno Infantil Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona

Resumen
Los linfomas son la tercera neoplasia ms frecuente
en la edad peditrica, por detrs nicamente de las
leucemias y de los tumores del sistema nervioso
central. En el ao 2014, se comunicaron al Registro
Espaol de Tumores Infantiles, 128 nuevos casos de
linfomas. A diferencia de lo que ocurre en la edad
adulta, donde la mayora de los linfomas son de
histologa nodular, indolentes y de fenotipo B, los
linfomas peditricos son predominantemente difusos,
de alto grado de malignidad y con una distribucin casi
equivalente entre los fenotipos B y T. Cabe distinguir,
separadamente, el linfoma de Hodgkin (LH) del resto
de linfomas no Hodgkin (LNH), la mayora de los
cuales pertenece, en la poblacin infantil, a uno de
los cuatro grupos siguientes: linfoma de Burkitt (LB),
linfoma difuso de clulas grandes B (LDCGB), linfoma
linfoblstico (LL) y linfoma anaplsico de clulas
grandes (LACG). Los avances en la clasificacin de los
linfomas que pas de ser una clasificacin puramente
morfolgica a la utilizacin de la inmunohistoqumica y,
actualmente, empieza a utilizarse la biologa molecular
han contribuido a la gran mejora en el pronstico de
este grupo de enfermedades, que han pasado de ser
invariablemente mortales a presentar globalmente
supervivencias por encima del 80%.
Abstract
Lymphomas are the third most common neoplasia
in children after leukaemia and central nervous
system tumours. The Registro Espaol de
Tumores Infantiles registered 128 new cases
of lymphoma during the year 2014. In contrast
with what happens in the adult, where most
lymphomas are of nodular histology, indolent and
of B phenotype, childhood lymphomas are mainly
diffuse, of high grade of malignancy and with an
equal distribution between B and T phenotypes.
Hodgkins lymphoma can be separately
distinguished from the rest of non-Hodgkins
lymphomas which, during childhood, can be
distributed among the following four clinical
entities: Burkitts Lymphoma, Diffuse Large
B-cell Lymphoma, Lymphoblastic Lymphoma and
Anaplastic Large Cell Lymphoma. Progress in the
classification of lymphomas that has evolved
from a purely morphologic system to the use of
immunohistochemical and currently molecular
biology tools- has contributed to the improvement
in the prognosis of lymphomas that has changed
from being a group of diseases with dismal
prognosis to a highly curable one with mean
survivals above 80%.

Palabras clave: Linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin; Cncer peditrico.

Key words: Hodgkins Lymphoma; Non-Hodgkins Lymphoma; Cancer in childhood.

Pediatr Integral 2016; XX (6): 390400

Introduccin
Los linfomas son el conjunto de enfer-
medades neoplsicas de los linfocitos. Se
diferencian de las leucemias en que el pro-
ceso oncognico ocurre en las fases extra-
medulares del desarrollo linfocitario. El
origen de los diferentes linfomas depender
de la estirpe y de la etapa en la que el lin-
focito inicie su proceso de malignizacin.
L os linfocitos son unas clulas
nicas en el organismo, porque
deben alterar su estructura gen-
tica para poder formar los receptores
antignicos especficos, T o B. Los
linfocitos B, en la fase del desarrollo
madurativo que ocurre en el centro
germinal de los ganglios linfticos y
del timo, presentan, al entrar en con-
tacto con un antgeno, un fenmeno
conocido como hipermutacin som-
tica, que consiste en una exacerbada
mutagnesis en la regin variable del
gen de las inmunoglobulinas, cuyo obje-
tivo es lograr la especificidad antignica.
En una fase posterior de su proceso
madurativo, para poder sintetizar IgM,
el linfocito B necesita realizar nuevos

390 PEDIATRA INTEGRAL


reordenamientos en el gen de las inmu-
noglobulinas, conocidos como recombi-
nacin de cambio de clase (class-switch
recombination). Todos estos procesos,
necesarios para lograr una adecuada res-
puesta inmune adaptativa, conllevan un
riesgo mayor de mutaciones equivoca-
das, alguna de ellas, al fin, potencial-
mente oncognica(1).
Linfoma de Hodgkin
Introduccin
El LH presenta dos picos de incidencia,
siendo la neoplasia ms frecuente entre los
15 y los 19 aos de edad, y volviendo a
aumentar su frecuencia en el anciano.
El LH representa el 7% de las
neoplasias en la edad peditrica y el
1% de la mortalidad debida a cncer
infantil. Es excepcional en el lactante
y su incidencia va aumentando durante
la infancia hasta ser la neoplasia ms
frecuente entre los 15 y los 19 aos de
edad. La incidencia del LH presenta
variaciones segn la regin geogrfica,
el nivel socioeconmico y el estado
inmunolgico del paciente(2). En los
pases desarrollados, se observan dos
picos de incidencia, el primero en la
adolescencia o al inicio de la edad
adulta, y el segundo en ancianos; sin
embargo, en los pases en vas de desa-
rrollo, el primer pico de incidencia se
adelanta a la edad infantil. El 80% de
los casos de LH en menores de 5 aos
de edad, se da en varones, a los 12
aos de edad la proporcin nio/nia
se iguala y, a partir de los 15 aos de
edad, la proporcin se invierte, el 80%
de los casos se da en nias(3).
Patologa
La Clasificacin de 2008 de los Tumo-
res de los Tejidos Linfoides y Hematopo-
yticos de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)(4) reconoce dos tipos de LH
clnica y biolgicamente distintos(5): el LH
clsico y el LH nodular, de predominio lin-
foctico (LHnPL) (Tabla I).
El LH se caracteriza histolgi-
camente por la escasa presencia de
clulas malignas en el tumor (<1%) y
la abundancia de clulas reactivas no
malignas acompaantes, como: linfo-
citos, eosinfilos, neutrfilos, histio-
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
Tabla I. Clasificacin del linfoma de
Clnica
Hodgkin
El LH se presenta clnicamente como
Linfoma de Hodgkin clsico una tumoracin ganglionar no dolorosa en
la regin cervical, supraclavicular o medias-
(9095% de los casos)
tnica; en ocasiones, acompaada de snto-
- Esclerosis nodular
70-80% en adolescentes mas sistmicos, como son: fiebre, prdida
40-50% en menores de de peso y sudoracin nocturna.
10aos
- Celularidad Mixta La forma de presentacin clnica
10-15% en adolescentes tpica del LH sera la de una nia de
30-35% en menores 12 aos de edad que desarrolla una
- Deplecin linfoctica (poco adenopata grande, no dolorosa en la
frecuente en pediatra) regin cervical, supraclavicular o axilar
- Rico en linfocitos (poco frecuente acompaada o no de sntomas sistmi-
en pediatra)
cos y de masa mediastnica(8) (Fig. 1).
Linfoma de Hodgkin nodular de Menos del 3% de las adenopatas en el
predominio linfoctico LH son infradiafragmticas. La masa
(5-10% de los casos) mediastnica est presente en el 75%
de los casos, y en el 30% es bulky
(masiva); es decir, con un volumen
citos y clulas plasmticas. En el caso superior a los 200 mL. En estos casos,
del LH clsico, las clulas malignas se
denominan clulas de Hodgkin cuando
son mononucleares, clulas de Reed-
Sternberg cuando son multinucleares
o, en conjunto, clulas de Hodgkin
Reed-Sternberg (HRS). En el caso del
LHnPL, se denominan clulas histio-
cticas y linfocticas (HL) o clulas en
palomitas de maz. Actualmente, la
evidencia seala que la clula causante
del LH es un linfocito B(6).
La asociacin del virus de Epstein
Barr (VEB) con el LH se conoce desde
hace tiempo, pero el papel que juega el
virus en el desarrollo del tumor sigue
sin comprenderse. El genoma del virus
se encuentra en un 25-50% de las clu-
las de HRS. Normalmente, todas las
clulas de un paciente estn infectadas
por la misma cepa del virus y, en caso
de recada, se asla de nuevo la misma
cepa de VEB que estaba presente al
principio de la enfermedad. Las clu-
las infectadas expresan los antgenos
del VEB segn el patrn de infeccin Figura 1. Linfoma de Hodgkin estadio IIIA.
latente tipo II; es decir, expresan la Reconstruccin coronal de una 18F Glucosa
protena latente de membrana (LMP) PET/CT, realizada como estudio inicial en
nia de 13 aos de edad. Hiperseal indi
tipo 1 y 2A y el antgeno nuclear 1, cativa de actividad metablica patolgica en
pero no el antgeno nuclear 2, ni el las regiones cervical y supraclavicular del
antgeno del cpside, ni el antgeno lado derecho, mediastino, hilios pulmona
precoz. El porcentaje de casos que res, heptico y esplnico y del propio bazo.
expresan la LMP tipo 1 depende del Captacin fisiolgica cerebral, miocrdica y
subtipo histolgico, desde casi el 100% vesical. Foco captante en cara interna del
brazo derecho atribuida a adenopata de
de los casos de LH clsico subtipo localizacin atpica. La biopsia de una ade
deplecin linfoctica asociado a infec- nopata cervical mostr linfoma de Hodgkin
cin por VIH, hasta una presencia casi clsico variante escleronodular. Se clasific
nula en el LHnPL(7). como estadio IIIA.
PEDIATRA INTEGRAL 391
 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
puede ir acompaada de: tos, disnea,
estridor, disfagia y sndrome de vena
cava superior. Los sntomas sistmi-
cos tienen valor pronstico e implican
cambios en las decisiones teraputicas.
Se denominan sntomas B y son: fiebre,
sudoracin nocturna y prdida de peso.
El prurito y el dolor desencadenado por
la ingesta de alcohol, aunque caracte-
rsticos, no se consideran sntomas B.
No son excepcionales los fenmenos
autoinmunes: anemia hemoltica,
trombocitopenia y neutropenia.
El LHnPL supone menos del 10%
de los casos de LH, se presenta clni-
camente, mayoritariamente en varones
y con formas localizadas de la enfer-
medad.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del LH
abarca todas las causas de adenopatas,
sean infecciosas, autoinmunes o malignas,
y la velocidad del proceso diagnstico debe
adaptarse a las caractersticas clnicas de
la adenopata y de los signos y sntomas
acompaantes.
El diagnstico diferencial del LH
comprende cualquier clase de adenopa-
ta, sea maligna o de otra etiologa. Las
causas ms frecuentes de infiltracin
maligna adenoptica son los LNH, las
leucemias y las metstasis de tumores
slidos. Las causas no neoplsicas de
aumento de tamao de los ganglios
linfticos incluyen las enfermedades
reumticas (lupus eritematoso sist-
mico) o infecciosas (VEB, toxoplasma,
micobacterias, Bartonella). La presen-
cia de signos o sntomas acompaantes
puede ayudar a diferenciar algunas de
estas entidades. Una adenopata supra-
clavicular o ltero-cervical baja siempre
es sospechosa de neoplasia y el proceso
diagnstico debe acelerarse. Ante la
ausencia de otras alteraciones clnicas,
se puede adoptar una conducta expec-
tante durante unos das. En el caso de
persistencia de la adenopata, el primer
escaln diagnstico consiste en la reali-
zacin de un hemograma con frmula
leucocitaria y determinacin de reac-
tantes de fase aguda, serologas vri-
cas, PPD y una radiografa de trax.
Si todo ello es normal y la adenopata
permanece estable, se puede prolongar
392 PEDIATRA INTEGRAL
la observacin durante 2 o 3 semanas
adicionales.
El diagnstico diferencial de la
masa mediastnica depender de
laforma y localizacin; por ejemplo,
en el mediastino anterior, la hiperplasia
tmica puede persistir hasta los 10 aos
de edad.
Evaluacin diagnstica
La puncin aspiracin con aguja fina
(PAAF) puede ser el primer paso en el
proceso diagnstico, pero no es suficiente
para diagnosticar el LH. Ante la sospecha
clnica, se precisa el examen histolgico
de una adenopata completa, para poder
valorar su arquitectura. El PET (tomografa
por emisin de positrones) y la resonancia
magntica (RM) de cuerpo entero estn
revolucionando el estudio de extensin del
LH y, lo que es ms importante, la toma de
decisiones durante el tratamiento de los LH.
La anamnesis debe recoger datos
sobre sntomas previos, infecciones
pasadas, vacunaciones y antecedentes
familiares de cncer o inmunodefi-
ciencias.
El examen fsico debe incluir la
valoracin del estado general, el peso
y la talla, cambios en la piel, presencia
de adenopatas anotando su locali-
zacin y tamao, visceromegalias y
signos de obstruccin vascular (sndro-
mes de vena cava superior o inferior) o
dificultad respiratoria. La exploracin
fsica meticulosa del aparato cardio-
rrespiratorio y de la regin del anillo
de Waldeyer es muy importante.
Los exmenes complementarios
incluirn una analtica bsica y una
radiografa de trax. La velocidad de
sedimentacin globular, la linfopenia,
la cupremia, los receptores solubles
de IL y otros marcadores sanguneos
se relacionan con la agresividad de la
enfermedad.
Para el diagnstico de certeza del
LH, la PAAF no es suficiente, porque
la escasez de clulas malignas aumenta
las probabilidades de que el material
obtenido d un resultado falsamente
negativo. La biopsia de una adenopata
completa facilitar el trabajo del pat-
logo, que debe diferenciar con certeza
el LH clsico del LH nodular de pre-
dominio linfoctico, puesto que el tra-
tamiento es completamente distinto y
permitir obtener material suficiente
para los cada vez ms necesarios estu-
dios moleculares.
Para la biopsia, se debe escoger la
adenopata ms accesible. En caso de
masa mediastnica voluminosa acom-
paada de sntomas de compromiso
respiratorio o cardio-circulatorio, se
debe posponer la biopsia e iniciar trata-
miento emprico con corticoides hasta
poder llevar a cabo una sedacin con
seguridad(9).
El diagnstico se completa con el
estudio de extensin de la enfermedad,
que nos permitir clasificarla segn los
estadios de Ann-Arbor modificados
por Cotswolds (Tabla II).
Los estudios de imagen clsicos,
morfolgicos, como son la radiologa
simple, el TAC o la RM, estn siendo
sustituidos por estudios funcionales,
como la Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) o las tcnicas espe-
ciales de RM(10).
La afectacin de la mdula sea
(MO) en el LH ocurre de forma nodu-
lar o parcheada, por lo que, a menudo,
la biopsia o el aspirado de MO son
negativos; mientras que las modernas
exploraciones de imagen, como el PET
o la RM de cuerpo entero, demuestran
la afectacin. La tendencia moderna
consiste en evitar las dolorosas pun-
ciones seas y substituirlas por pruebas
de imagen.
Tabla II. Clasificacin de Ann-Arbor
modificada por Cotswolds
Estadio
I. Afectacin de una nica regin
ganglionar
II. Afectacin de 2 o ms regiones
ganglionares a un mismo lado
del diafragma
III. Afectacin ganglionar a ambos
lados del diafragma
IV. Afectacin extranodal que no
seaE
Anotaciones a la definicin de
estadio
A. Ausencia de sntomas B
B. Sntomas B presentes
Prdida de peso inexplicable >
10% en 6 meses
Fiebre >38C inexplicable
persistente o recurrente
Sudoracin nocturna masiva
C. Afectacin extranodal por
contigidad

Tratamiento
Actualmente, sobreviven ms del 90%
de los pacientes diagnosticados de LH. El
objetivo de los nuevos protocolos tera-
puticos es la disminucin de los efectos
secundarios sin comprometer las tasas de
curacin.
Los excelentes resu ltados en
cuanto a supervivencia del LH son
un logro alcanzado en los aos 80 del
siglo pasado; sin embargo, los efectos
secundarios, incluyendo la elevada
incidencia de segundas neoplasias en
los supervivientes del LH, han sido
una amarga leccin. Los protocolos
modernos intentan mantener la misma
tasa de curacin, pero disminuyendo la
intensidad del tratamiento, especial-
mente evitando la radioterapia (RT)
en los pacientes de mejor pronstico.
La mayora de pases europeos
participa en los estudios EuroNet
PHL. Actualmente, se est poniendo
en marcha el estudio EuroNet PHL-
C2 que consiste, a grandes rasgos, en
obviar la RT en aquellos pacientes que
muestran una buena respuesta tras
dos ciclos de quimioterapia (QT) tipo
OEPA (Oncovin [Vincristina], Eto-
psido [VP16], Prednisona y Adria-
micina [Doxorrubicina]). La respuesta
se valora segn criterios morfolgicos
(RM o TAC) y funcionales (PET/
CT). Los pacientes se estratifican en
3 niveles de riesgo. El nivel de riesgo
viene determinado por el estadio segn
la clasificacin de Ann-Arbor, la pre-
sencia de sntomas B, la presencia de
enfermedad masiva (>200 mL) y, por
ltimo, una VSG superior a 30 mm
la 1 hora. Los pacientes con nivel de
riesgo 1 reciben nicamente dos ciclos
de QT, los de nivel 2 reciben 4 ciclos y
los del nivel ms alto, seis. Los dos pri-
meros ciclos son siempre OEPA para
los 3 niveles de riesgo. Los pacientes
con niveles de riesgo 2 y 3 reciben,
respectivamente, 2 o 4 ciclos extras
de QT. El ensayo pretende demostrar
que se pueden mantener los excelentes
resultados de supervivencia de los estu-
dios previos reduciendo todava ms el
nmero de pacientes que reciba RT.
Para ello, se randomizar a los pacien-
tes de ms alto riesgo entre una QT
ms intensif icada, ciclos llamados
DECOPDAC-21, y los ciclos ya uti-
lizados en el estudio anterior, COP-
DAC-28. Los pacientes que sean ran-
domizados al brazo nuevo del estudio
recibirn los ciclos DECOPDAC, que
contienen los mismos frmacos (Ciclo-
fosfamida [pero una dosis mayor],
Oncovin [Vincristina], Prednisona y
Dacarbazina) que los ciclos COPDAC
clsicos, y, adems, se aade Doxo-
rrubicina (Adriamicina) y Etopsido
(VP16). Adems, estos ciclos experi-
mentales se administrarn cada 21 das
(intensificados), mientras que el brazo
clsico seguir recibiendo los ciclos de
QT cada 28 das.
El protocolo EuroNet-PHL-LP
se basa en la observacin de que los
pacientes con LHnPL tienen mejor
pronstico que los pacientes afectos
de la forma clsica de la enfermedad.
Los pacientes con estadios IA comple-
tamente resecados pueden curarse sin
precisar ms tratamiento. Los pacien-
tes con estadios IA no completamente
resecados o IIA reciben tres ciclos de
QT sin RT y los pacientes con estadios
ms avanzados se tratan con el mismo
protocolo que el LH clsico.
La recada del LH puede ser res-
catada en muchos casos. El factor ms
importante que marca el pronstico del
paciente en recada es el tiempo trans-
currido desde el final del tratamiento.
Dependiendo de este factor de riesgo
y del tratamiento previo recibido, se
puede intentar un rescate con posibi-
lidades razonables de xito con QT de
segunda lnea ms RT o con trasplante
de mdula sea (TMO) autlogo(11)
con acondicionamientos con intensidad
reducida o estndar(12) o con inmuno-
terapia con anticuerpos monoclonales
anti CD30.
Efectos tardos
Las segundas neoplasias, especial-
mente el cncer de mama, son la mayor
causa de morbi-mortalidad entre los super-
vivientes de LH peditrico.
Los supervivientes de LH infan-
til presentan una morbi-mortalidad
superior a la poblacin general. Este
aumento en la frecuencia de proble-
mas de salud persiste durante dca-
das, probablemente durante el resto
de sus vidas(13). La incidencia acumu-
lada a los 30 aos de desarrollar una
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
segunda neoplasia invasiva es del 26%
en las mujeres, principalmente a costa
del carcinoma de mama, seguido de la
neoplasia de tiroides, ambos relacio-
nados con la RT. Estudios recientes
de asociacin en el genoma completo
han identificado genes que aumentan
la susceptibilidad a desarrollar cncer
de mama despus de haber recibido
tratamiento por LH(14).
Ante una enfermedad con un ndice
de curacin tan alto y que se presenta
en individuos tan jvenes, los efectos
secundarios tardos y su repercusin en
la calidad de vida de los supervivientes
son motivo de gran preocupacin. El
sndrome de fatiga crnica, de etiologa
difcil de discernir, junto con alteracio-
nes endocrinolgicas, inmunolgicas y
cardiopulmonares, son los responsables
principales de la prdida de calidad de
vida de estos pacientes.
Linfomas no Hodgkin
La clasificacin de los LNH ha ido
cambiando a lo largo del tiempo, a medida
en que se dispona de mejores herramien-
tas: citomorfologa en un principio, inmu-
nohistoqumica y citogentica a continua-
cin y, actualmente, biologa molecular.
Actualmente, la Clasificacin de 2008 de
la OMS (Tabla III) es ampliamente utilizada
y permite alcanzar un amplio consenso
entre los expertos de todas las naciona-
lidades.
Se trata de un grupo heterogneo
de enfermedades que incluye a todos
los linfomas excepto el LH. La clasi-
ficacin de los LNH ha cambiado a lo
largo del tiempo, debido a los avances
en la histopatologa, inmunologa, cito-
gentica y biologa molecular. Asu vez,
el estudio y clasificacin de los LNH
ha permitido avanzar en el conoci-
miento del desarrollo normal del lin-
focito. Histricamente, la clasificacin
de los LNH se basaba en el aspecto
cito-morfolgico de las clulas malig-
nas y exista solapamiento clnico entre
las distintas entidades y la terminologa
utilizada por patlogos y clnicos era,
en ocasiones, distinta, dificultando el
entendimiento entre clnicos y pat-
logos o entre especialistas de ambos
lados del Atlntico. Las clasificacio-
nes posteriores, incluyendo criterios
inmuno-histoqumicos, permitieron
PEDIATRA INTEGRAL 393
 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
Tabla III. Clasificacin de la OMS de los LNH (2008)
Subtipo de linfoma Frecuencia
Neoplasias de precursores linfoides
Linfoma linfoblstico T
Linfoma linfoblstico B
Neoplasias de clulas B maduras
Linfoma de Burkitt
Linfoma difuso de clulas grandes B
Linfoma de clulas B mediastnico primario
Neoplasias de clulas T maduras
Linfoma anaplsico de clulas grandes, ALK positivo
mejorar la correspondencia entre las
entidades definidas por los patlogos,
los estadios de desarrollo de los linfo-
citos normales y las enfermedades que
presentan los pacientes; uniformaron la
terminologa y facilitaron el desarrollo
de protocolos teraputicos colaborati-
vos cada vez ms eficaces. Los avances
de la biologa molecular, ocurridos en
los ltimos aos, estn empezando a
permitir subclasificar en grupos de
riesgo a los pacientes peditricos afec-
tos de LNH, pero, a diferencia de lo
que ocurre con las leucemias, todava
no han sido capaces de caracterizar
molecularmente a los distintos tipos
de LNH.
Los resultados del tratamiento de
los LNH peditricos son uno de los
xitos ms importantes de la Medi-
cina, y son un fruto de la colaboracin
de grupos internacionales de especia-
listas desde la segunda mitad del siglo
XX. La comparacin de resultados
obtenidos en aquellos primeros ensa-
yos clnicos, permiti observar que los
linfomas torcicos respondan a tra-
tamientos que combinaban hasta 10
frmacos distintos administrados en
bloques, seguidos de tratamientos de
baja intensidad por va oral llamados
de mantenimiento, que se deban man-
tener durante aos, mientras que los
LNH abdominales respondan mejor
a tratamientos simples, tipo CHOP
(Ciclofosfamida, Hidroxidaunorrubi-
cina [Doxorrubicina o Adriamicina],
Oncovin (Vincristina) y Prednisona),
pero administrados intensivamente,
en breves periodos de tiempo. Esos
hallazgos fueron confirmados poste-
394 PEDIATRA INTEGRAL
15-20%
3%
35-40%
15-20%
1-2%
15-20%
riormente, cuando se pudo diferen-
ciar ambos tipos de linfoma, los LL,
de localizacin torcica y casi siempre
originados en precursores de linfocitos
T por una parte, frente a los LB, abdo-
minales y cuyo origen es un linfocito
B ms maduro, en la etapa de centro
germinal. Las curvas de supervivencia
mejoraban estudio tras estudio, hasta
que en los aos 90 se alcanz el pla- cariotipo anormal que afecta al gen de
teau. A partir de entonces, las mejoras
de los resultados han sido ms depen-
dientes de hallazgos concretos como,
por ejemplo, el descubrimiento del
imatinib en el tratamiento de la Leu-
cemia Mieloide Crnica. Actualmente,
se est viviendo una nueva revolucin
debida a las herramientas de la biologa
molecular, la secuenciacin del genoma
de las clulas neoplsicas y la avalan- casos, el gen de las cadenas pesadas,
cha de nuevas dianas teraputicas; de
tal forma que, en ocasiones, existen
ms nuevas dianas que pacientes, obli-
gando a un gran esfuerzo en el cambio
del diseo de los ensayos clnicos para
poder probar ms frmacos con menos expresin gentica (gene expression
pacientes. Existe una gran preocupa-
cin en la comunidad hematooncol-
gica peditrica, porque el tiempo que
transcurre desde que se descubre un
nuevo frmaco hasta que se ensaya en
nios es demasiado largo. Por eso, en
el seno de la Sociedad Internacional de
Oncologa Peditrica (SIOP), se han
creado distintos organismos. como son:
la Innovative Therapies for Children
with Cancer (ITCC) o el Cancer
Drug Development Forum (CDDF),
para acelerar el proceso y ejercer pre-
siones sobre las autoridades sanitarias
europeas, para que adapten la legisla-
cin y disminuyan las trabas burocr-
ticas que dificultan que los laboratorios
farmacuticos ensayen los nuevos trata-
mientos tambin en los nios.
Biologa molecular
Las alteraciones genticas moleculares
de los LNH peditricos son ubicuas, pero,
a diferencia de lo que ocurre en el caso de
los LNH en el adulto o en el de las leuce-
mias infantiles, actualmente, todava no
se pueden utilizar para definir los distintos
subtipos de linfomas.
Las alteraciones genticas molecu-
lares de los LNH peditricos nos per-
miten entrever los mecanismos patog-
nicos, hacer un pronstico evolutivo y
descubrir nuevas dianas teraputicas.
La mayora de los LNH peditricos
presentan translocaciones cromosmi-
cas que producen protenas de fusin
que alteran los mecanismos de control
del crecimiento y la maduracin celu-
lares, favoreciendo la oncognesis.
El 50-70% de los LL presentan un
los receptores de clulas T. No se ha
demostrado que dichas alteraciones
sirvan para diferenciar subgrupos con
distintas caractersticas clnicas.
Virtualmente, todos los casos
de LB presentan sobreexpresin del
oncogen MYC, casi siempre debida a
translocaciones del oncogen con un gen
de inmunoglobulinas, en el 80% de los
la caracterstica translocacin t(8;14).
Los LDCGB presentan de forma
recurrente translocaciones que afectan
a alguno de los genes BCL6, BCL2
y/o MYC. Los estudios de perfiles de
profiling) han permitido distinguir
dos tipos de LDCGB que coinciden
con distintos estados madurativos del
linfocito B, el subtipo de clula B acti-
vada (ABC) y el de centro germinal
(GCB), el primero con peor pronstico
en la poblacin adulta. Sin embargo,
en nios, el valor pronstico se pierde,
probablemente por la rareza del subtipo
ABC.
La OMS distingue dos tipos de
LACG, ALK+ y ALK-. El 95% de los
LACG peditricos son ALK positivos
y presentan mejor pronstico que en la
poblacin adulta.

Incidencia y epidemiologa
La incidencia de LNH aumenta cons-
tantemente a lo largo de toda la vida del
individuo. El nico factor etiolgico favore-
cedor del desarrollo de un LNH conocido,
actualmente, es la inmunodeficiencia, pri-
maria o adquirida.
Los LNH son ms frecuentes que
los LH por debajo de los 10 aos y
ambos tipos de linfoma son muy poco
frecuentes en menores de 4 aos de
edad. Entre los 15 y los 19 aos de
edad, la incidencia de LH aumenta
hasta doblar la de LNH. La distri-
bucin entre los dos sexos muestra un
predominio en los varones, sobre todo
en edades inferiores a los 10 aos de
edad, cuando la incidencia en nios
triplica a la de las nias. Durante la
infancia, la incidencia de los distintos
tipos de LNH vara. El LB es ms
frecuente entre los 5 y los 15 aos de
edad; la incidencia de LL es constante
a lo largo de toda la infancia, y la
incidencia de los linfomas de clulas
grandes, LDCGB y LACG, aumenta
constantemente con la edad.
La frecuencia de los LNH tambin
vara con la localizacin geogrfica.
Existe en frica, en la regin de las
grandes lluvias, donde la malaria es
endmica, una elevada incidencia de
un subtipo de LB llamado endmico,
con caractersticas clnicas y biolgicas
especficas y distintas del LB espor-
dico que se da en el resto del mundo.
La etiologa de los LNH es prc-
ticamente desconocida. Se ha aso-
ciado una mayor incidencia de LNH
con el uso de pesticidas en el hogar,
aunque sin poder especificarse nin-
gn producto concreto. Los estudios
epidemiolgicos desarrollados hasta el
momento actual, no han conseguido
demostrar una asociacin consistente
entre el desarrollo de LNH y ningn
factor medioambiental. La fenitona
puede causar un pseudolinfoma que
desaparece al suspender el uso del fr-
maco. La inmunodeficiencia, primaria
o adquirida, es claramente un factor de
riesgo para el desarrollo de LNH. La
asociacin entre el VEB y los LNH fue
observada por Denis-Burkitt cuando
describi el linfoma que lleva su nom-
bre mientras estudiaba la malaria en
frica. Se ha demostrado que el VEB
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
es capaz de transformar in vitro a los renal por afectacin renal directa o de
linfocitos B en lneas celulares inmor- la va urinaria, sndromes de compre-
tales. El papel del VEB es incluso sin medular, etc. En los casos menos
ms claro y definitivo en el desarrollo graves, la forma de presentacin cl-
de los sndromes linfoproliferativos nica depender de la localizacin
asociados a inmunodeficiencia, por (TablaIV).
ejemplo, tras trasplante de rganos. El
papel que juega el VEB en los LNH Linfoma linfoblstico
de los individuos inmunocompetentes
La mayora de los LL son causados
es ms difcil de entender. Se encuen- por clulas de estirpe T y se presentan
tra el genoma del virus en el 10-20% como masa mediastnica acompaada de
de los casos de LB norteamericanos o derrame pleural o pericrdico.
europeos.
La mayora de los nios afectos
Clnica de LL de precursores T se presentan
Los LNH en la infancia pueden debu- con una masa adenoptica de creci-
tar clnicamente en forma de emergencia miento rpido en la regin cervical
mdica, como son: sndrome de la vena o mediastnica. No es extrao que se
cava superior, compresin de la va area, acompae de sntomas de compresin
sndrome de lisis tumoral, insuficiencia de la va respiratoria o de la vena cava.
respiratoria o cardaca por derrames masi- Los derrames, pleurales o pericrdicos,
vos, insuficiencia renal por afectacin renal son frecuentes y pueden contribuir a
directa o de la va urinaria, sndromes de la clnica de descompensacin respi-
compresin medular, etc. ratoria o cardiovascular. En contraste,
los pacientes con LL de precursores
Los LNH en nios son enferme- B desarrollan formas localizadas de
dades muy agresivas. Pueden debutar la enfermedad, con afectacin de los
con cuadros clnicos extremadamente ganglios perifricos, de los huesos y de
graves, como son: sndrome de la la piel. La forma de afectacin cut-
vena cava superior, compresin de la nea suele ser en forma de placas poco
va area, sndrome de lisis tumoral, pigmentadas en la regin del cuero
insuficiencia respiratoria o cardaca cabelludo, en contraste con los linfo-
por derrames masivos, insuficiencia mas de clulas grandes en los cuales
Tabla IV. Clnica de los LNH peditricos
Histologa Inmunologa Clnica
Linfoma de Burkitt Linfocito B maduro Masas abdominales,
invaginacin intestinal,
masas en el anillo de
Waldeyer (amgdalas)
Linfoma difuso de Linfocito B del centro Adenopatas perifricas,
clulas grandes B germinal (CG) o post- masas abdominales,
CG afectacin sea
metastsica, mltiple
Linfoma de Linfocito B de la mdula Mediastino (predominio en
clulas grandes del timo mujeres jvenes)
mediastnico
Linfoma anaplsico de Linfocito T, menos Piel, ganglios perifricos
clulas grandes frecuentemente clula (puede simular celulitis
NK o null (nunca o adenitis infecciosa) y
linfocitos B) huesos
Linfoma linfoblstico Linfocitos T precursores Masa mediastnica
preT
Linfoma linfoblstico Linfocitos B precursores Piel, hueso, ganglios
preB
PEDIATRA INTEGRAL 395
 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

la afectacin cutnea va acompaada

con mayor frecuencia de signos infla-
matorios locales y tiende a aparecer en
la regin torcica y axilar.

Linfoma de Burkitt
El LB espordico se presenta como una
masa abdominal, causante de un cuadro de
abdomen agudo, invaginacin intestinal u
ocupacin abdominal masiva, o bien en
forma de masa adenoptica en la regin
parafarngea.

El LB espordico se presenta, en la
mayora de los casos, como una masa
abdominal en un nio de entre 5 y 10
aos de edad, localizada en la pared del
intestino en la regin ileocecal, simu-
lando la forma de presentacin de la
apendicitis aguda o la invaginacin
intestinal. En estos casos, si la resec-
cin quirrgica puede ser completa,
supone la curacin de la prctica tota-
lidad de estos pacientes con muy poca
QT adyuvante. En ocasiones, la afec-
tacin abdominal es difusa y masiva,
afectando al mesenterio, el peritoneo,
los riones y ovarios y, a menudo,
acompaada de ascitis. Es poco fre-
cuente la afectacin testicular. Una
quinta parte de los pacientes debutan
con pancitopenia debida a infiltracin
medular masiva. Por convenio, cuando
la infiltracin blstica de la MO supera
el 25%, el paciente pasa a ser diagnos-
ticado de LAL.
El LB tambin afecta con frecuen-
cia la regin parafarngea y paranasal.
A diferencia con la forma endmica, la
afectacin mandibular no es frecuente.
Otros lugares menos habituales de pre-
sentacin del LB son: la piel, el SNC y
el hueso. Las masas mediastnicas son
muy poco frecuentes en el LB.
Linfoma difuso de clulas grandes B
El LDCGB tiene tendencia a afectar
la piel y el hueso. La variante mediast-
nica primaria es caracterstica de mujeres
jvenes.
La forma de presentacin clnica
del LDCGB es ms heterognea,
comparada con el LB. Predominan
los pacientes con afectacin extranodal,
cutnea y sea. La afectacin del SNC
y de la MO es menos frecuente. El lin-
foma de clulas grandes mediastnico
Figura 2. Linfoma anaplsico de clulas grandes. A y B. PET/CT inicial. Varn, 8 aos de
edad. Gran masa ganglionar y cutnea en axila izquierda. Pequeas captaciones patolgicas
en axila derecha, lbulo inferior de pulmn derecho, regin apical pulmonar y subclavicular
izquierdas. Captacin fisiolgica en laringe, pelvis renales, urter derecho, mdula sea
en mltiples huesos y vejiga. C y D. RNM y PET, recada 1 mes despus de finalizado el
tratamiento: ndulo linfomatoso en tabique interventricular cardaco y mltiples ndulos en
ambos pulmones.
primario se presenta como una masa distinta, sus clulas son ALK negativas
mediastnica con tendencia a invadir y la enfermedad tiene tendencia a la
localmente las estructuras vecinas, curacin espontnea. Si no se demues-
como pulmn y pericardio. Es fre- tra afectacin extracutnea, una acti-
cuente la afectacin renal. tud conservadora es aconsejable. La
papulomatosis linfomatoide (PL) es
Linfoma anaplsico de clulas una entidad benigna, autoinvolutiva,
grandes que a menudo es difcil de distinguir de
El LACG se presenta en dos formas cl- la forma cutnea exclusiva del LACG.
nicas, una cutnea exclusiva, ALK negativa No requiere tratamiento y las lesiones
y de evolucin benigna; y otra forma inva- papulares caractersticas, rojizo-marro-
siva o sistmica, ALK positiva, que requiere nosas y de menos de 2 cm de dimetro,
tratamiento QT agresivo. aparecen y desaparecen en el plazo de
entre 3 y 8 semanas (Fig. 3).
El LACG suele afectar a la piel
con mayor frecuencia que cualquier Estadio y valoracin de la
otro linfoma de la infancia; tambin, respuesta al tratamiento
puede extenderse al hueso, partes blan- Tras treinta aos de vigencia, la cla-
das y ganglios perifricos (Fig.2). A sificacin de Saint Jude o de Murphy ha
menudo, se acompaa de sntomas sido substituida por una nueva clasifica-
y signos sistmicos, como: f iebre, cin consensuada por un panel de expertos
cansancio y anorexia. El 70% de los internacional.
pacientes debutan con enfermedad
diseminada. No es excepcional la afec- A diferencia de lo que ocurre con
tacin del SNC y de la MO. los linfomas del adulto, donde se uti-
La forma cutnea exclusiva del liza la clasificacin de Ann Arbor, en
LACG es prcticamente una entidad los linfomas peditricos se ha usado

396 PEDIATRA INTEGRAL


Figura 3. Papulomatosis linfomatoide:
paciente de 13 aos de edad. Quinto ao
de seguimiento. Las lesiones aparecen y
desaparecen espontneamente sin dejar
cicatriz. nicamente las lesiones iniciales,
grandes y lcero-necrticas, dejaron secuelas
cicatriciales en las piernas. La papuloma
tosis linfomatoide, entidad exclusivamente
cutnea y de curso clnico benigno, no debe
confundirse con el LACG ALK negativo que
es histolgicamente muy parecido.
desde los aos 80 la clasificacin de
St. Jude o de Murphy (Tabla V), para
clasificar los LNH segn la exten-
sin de la enfermedad (Tabla V).
En junio de 2015, se ha publicado el
nuevo International Pediatric Non-
Hodgkin Lymphoma Staging System
(IPNHLSS), bajo la direccin del
Dr. Rosolen(15), y los International
Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma
Response Criteria (16) (IPNHLRC).
La nueva clasificacin incluye la afec-
tacin extranodal, por ejemplo: piel,
hueso y tejidos blandos, que los LNH
Tabla V. Clasificacin de Murphy o
de Saint Jude
Estadio I
- nico tumor ganglionar o
extraganglionar. Excepto masas
torcicas o abdominales
Estadio II
- Mltiples tumores ganglionares
o extraganglionares en un mismo
lado del diafragma
- Tumor abdominal completamente
resecado (incluso con ganglios
afectos)
Estadio III
- Tumores a ambos lados del
diafragma
- Tumor torcico (mediastnico,
pleural o tmico)
- Tumor abdominal masivo
- Tumor paraespinal o paramenneo
Estadio IV
- Afectacin del SNC o de la MO
(5-25% blastos)
Tabla VI. Supervivencia de los LNH peditricos
Linfomas localizados
L. de Burkitt
L. linfoblstico
L. difuso de clulas grandes B
L. anaplsico de clulas grandes
SLE: Supervivencia libre de evento.
peditricos presentan con mayor fre-
cuencia que sus equivalentes en el
adulto. La nueva IPNHLSS tambin
recoge informacin sobre el mtodo
empleado para detectar la presencia
de enfermedad en LCR y MO: sea
morfolgico (clsico anatomopatol-
gico), inmunofenotpico (citometra de
flujo), citogentico (FISH o similares)
o molecular (PCR) y las nuevas tcni-
cas de imagen, morfolgicas (RM con
protocolos de adquisicin de imagen
que permiten el anlisis funcional de
los tejidos) y metablicas (PET).
El tratamiento actual de los lin-
fomas peditricos se basa en combi-
naciones de quimioterapia que se han
ido definiendo a lo largo de dcadas,
mediante protocolos colaborativos
internacionales, liderados en Estados
Unidos por el Children Oncology
Group (COG) y, en Europa, por el
grupo alemn BFM y el francs, prin-
cipalmente en el seno de la Sociedad
Internacional de Oncologa Peditrica
(SIOP).
Tratamiento
El tratamiento de los LNH peditricos
se basa en la poliquimioterapia adminis-
trada en un centro de oncologa peditrica
multidisciplinar y con experiencia, y en el
contexto de un protocolo internacional.
A principios de los aos 70, los
LNH eran prcticamente incurables y
se empez a tratarlos con QT similar
a la utilizada en las leucemias. Desde
entonces hasta la actualidad, los resul-
tados han ido mejorando hasta conse-
guirse supervivencias libres de eventos
del 80-95% en los casos localizados y
del 70-85% en los casos ms avanzados
o diseminados(17) (Tabla VI).
Linfoma de Burkitt: el trata-
miento del LB muestra uno de los
aumentos ms notables de super-
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
SLE
Localizados Diseminados
90-95% 70-90%
85-90% 80-90%
90-95% 85-90%
90% 70-75%
vivencia, superior al 90%, basn-
dose en regmenes relativamente
sencillos y baratos, consistentes
en bloques de quimioterapia tipo
COMP (Ciclofosfamida, Onco-
vin [Vincristina], Metotrexate y
Prednisona), administrados lo ms
rpidamente para conseguir una
alta relacin entre la dosis admi-
nistrada y el tiempo transcurrido
(dosis intensidad). Recientemente,
un ensayo clnico internacional ha
demostrado que la adicin de ritu-
ximab, un anticuerpo monoclonal
anti-CD20, en los pacientes de alto
riesgo (definidos como estadios
avanzados o presencia de niveles
de LDH elevados en el momento
del diagnstico), mejora su pro-
nstico. Como consecuencia, se
ha cerrado la rama sin rituximab
y, actualmente, es prctica habitual
utilizar el anticuerpo en este sub-
grupo de pacientes.
Linfoma difuso de clulas grandes
B: los LDCGB peditricos se tra-
tan con los mismos protocolos que
los LB con resultados similares.
Linfoma linfoblstico: los LL, preT,
en la mayora de los casos, se han
venido tratando histricamente con
protocolos derivados de las leuce-
mias y los resultados son excelentes.
La RT, como profilaxis de la recada
en el SNC, ha sido eliminada de la
mayora de los protocolos y existe
evidencia de que tambin las dosis
altas de metotrexate podran evi-
tarse en algunos pacientes. La
tendencia actual es conseguir mar-
cadores biolgicos que permitan
distinguir el pequeo subgrupo de
pacientes con alto riesgo de fracaso.
En el LL, ningn dato clnico ni
analtico, ni siquiera el estadio de
extensin, repercute en los resulta-
dos del tratamiento.
PEDIATRA INTEGRAL 397
 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
Linfoma anaplsico de clulas
grandes: el tratamiento del LACG
deriva de los protocolos alemanes
BFM y se consiguen buenos resul-
tados, con supervivencias globales
alrededor del 90% y superviven-
cias libres de evento del 74%. Los
pacientes que recaen pueden ser
rescatados con estrategias muy
distintas. Dosis semanales de
monoterapia con Vinblastina han
demostrado eficacia en los pacien-
tes con menos factores de riesgo.
En los casos refractarios o de muy
alto riesgo, Brentuximab-vendotin,
un anticuerpo anti-CD30 combi-
nado con un quimioterpico anti-
microtbulo ha conseguido tasas
de respuesta del 86% y parece que
la consolidacin con TMO alog-
nico es efectiva en estos pacientes.
Los inhibidores de ALK como el
crizotinib o ceritinib tambin son
efectivos en los casos refractarios.
Funcin del pediatra de
Atencin Primaria
La funcin del pediatra de Aten-
cin Primaria es muy importante, por-
que es el primer y el ltimo eslabn
en la cadena de cuidados del nio con
linfoma. Ser quin detecte el primer
sntoma de la enfermedad y ser quien
acompae al nio desde el da que
acabe la quimioterapia hasta la edad
adulta, afrontando los efectos secun-
darios del tratamiento recibido.
La presencia de una adenopata
aumentada de tamao en un nio
previamente sano es un aconteci-
miento frecuente que, normalmente,
no indica la presencia de una enfer-
medad maligna. Ser el pediatra de
Atencin Primaria quien deber valo-
rar, mediante la anamnesis, la explora-
cin fsica y un primer escaln de ex-
menes complementarios, si la actitud
ms adecuada es la observacin o es
necesario iniciar el proceso diagnstico
para descartar enfermedades de mayor
gravedad.
As mismo, el pediatra de Atencin
Primaria ser quien dar soporte a la
familia y al paciente durante los perio-
dos de alta hospitalaria, principalmente
en el caso de pacientes que habiten
lejos del Hospital. Debemos mejorar
398 PEDIATRA INTEGRAL
la comunicacin entre el onclogo y el
pediatra de Atencin Primaria.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*** Weinstein HJ, Hudson MM, Link MP.
Pediatric Lymphomas. Berlin Heidel-
berg New York. Springer-Verlag; 2007.
Excelente libro que recoge de forma amena to-
das las particularidades de los linfomas. Viaje
a travs de la epidemiologa, etiologa, clnica,
tratamiento y efectos secundarios.
2.** Kaatsch P. Epidemiology of childhood
cancer. Cancer Treatment Reviews.
2010; 36: 277-85.
Buena revisin de la epidemiologa del cncer
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3.*** Pizzo PA, Poplack DG. Principles
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7th Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins. 2015.
Libro de referencia mundial en Oncologa Pe-
ditrica. Realizado por autores prestigiosos.
4.*** Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,
et al. WHO Classification of Tumours
of Haematopoietic and Lymphoid Tis-
sues. Geneva. 2008.
La clasificacin por excelencia de los linfomas.
Abundante informacin sobre biologa mole-
cular. Es la referencia.
5.** Campo E, Swerdlow SH, Harris NL,
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cations. Blood. 2011; 117: 5019-32.
Revisin e interpretacin de la clasificacin de Interesante trabajo que seala que no todas
los linfomas, Hodgkin y no Hodgkin.
6.** Steidl C, Connors JM, Gascoyne RD.
Molecular Pathogenesis of Hodgkins
Lymphoma: Increasing Evidence of the
Importance of the Microenvironment.
J Clin Oncol. 2011; 29: 1812-26.
Interesante hiptesis, el microambiente pue-
de tener un papel ms importante del que se
pensaba.
7.*** Cader FZ, Kearns P, Young L, et al.
The contribution of the Epstein-Barr
virus to the pathogenesis of child-
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8.** Snchez de Toledo J. Linfomas. Lin-
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gkin. Pediatr Integral. 2012; XVI:
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Revisin sintetizada de los linfomas en la in-
fancia.
9.** Garey CL, Laituri CA, Valusek PA, et
al. Management of Anterior Mediasti-
nal Masses in Children. Eur J Pediatr
Surg. 2011; 21: 310-13.
10.** Abramson SJ, Price AP. Imaging of
Pediatric Lymphomas. Radiol Clin N
Am. 2008; 46: 313-38.
Excelente artculo sobre las tcnicas de imagen
en los linfomas. Las imgenes son de gran ca-
lidad y muy didcticas.
11.** Colpo A, Hochberg E, Chen Y B.
Current Status of Autologous Stem
Cell Transplantation in Relapsed and
Refractory Hodgkins Lymphoma. The
Oncologist. 2012; 17: 80-90.
Revisin muy actualizada sobre el TMO en el
linfoma de Hodgkin.
12.** Greaves PJ, Gribben JG. Demonstra-
tion of Durable Graft Versus Lympho-
ma Effects in Hodgkins Lymphoma. J
Clin Oncol. 2011; 29: 952-3.
Este trabajo demuestra que el efecto injerto
contra linfoma es algo ms que una hiptesis
atractiva.
13.*** Castellino SM, Geiger AM, Mertens
AC, et al. Morbidity and mortality in
long-term survivors of Hodgkin lym-
phoma: a report from the Childhood
Cancer Survivor Study. Blood. 2011;
117: 1806-16.
La importancia de este trabajo radica en el
elevado nmero de individuos y el prolonga-
do periodo de tiempo en que se ha hecho el
seguimiento.
14.** Ma YP, van Leeuwen FE, Cooke R,
et al. FGFR2 genotype and risk of
radiation-associated breast cancer in
Hodgkin lymphoma. Blood. 2012; 119:
1029-31.
las pacientes presentan el mismo riesgo de
desarrollar cncer de mama despus de recibir
radioterapia.
15.*** Rosolen A, Perkins SL, Pinkerton CR,
et al. Revised International Pediatric
Non-Hodgkin Lymphoma Staging
System. J Clin Oncol. 2015; 33: 2112-
18.
Artculo de referencia obligada. Consenso in-
ternacional sobra la nueva clasificacin de los
LNH peditricos.
16.*** Sandlund JT, Guillerman RP, Per-
kins SL, et al. International Pediatric
Non-Hodgkin Lymphoma Response
Criteria. J Clin Oncol. 2015; 33: 2106-
11.
Artculo de referencia obligada. Nuevos crite-
rios para valorar la respuesta al tratamiento de
los LNH peditricos.
17.*** Cairo MS, Pinkerton R. Childhood,
adolescent and young adult non-Hod-
gkin lymphoma: state of the science. Br
J Haematol. 2016; 173, 507-30.
Resumen del 5 Simposium Internacional sobre
Linfomas no Hodgkin del Nio, Adolescente
y Adulto Joven que tuvo lugar en Varese, Italia
en octubre de 2015. Novedades sobre linfomas.

Caso clnico
Nia de 13 aos de edad que consult tres semanas
antes a su pediatra, por la aparicin de una tumoracin
en la fosa supraesternal. En aquel momento, la nia ex
plicaba astenia y una prdida de peso de 4 kg, aunque
coincidiendo con una dieta de adelgazamiento en los l
timos dos meses. Tambin, relataba sudoracin nocturna
en las ltimas semanas. No haba presentado fiebre ni
otra sintomatologa acompaante. En la exploracin fsica,
destacaba nicamente una obesidad moderada que haca
difcil la palpacin de la regin cervical. Se solicit una
analtica general, una ecografa cervical y una radiografa
de trax.
Los resultados de estas pruebas se obtuvieron unos das
ms tarde. Mientras tanto, la tumoracin supraesternal haba
dejado de ser palpable.
En la analtica, destacaba una hemoglobina de 8,4 g/L
(VN: 12-16 g/L), frmula leucocitaria y plaquetas normales,
PCR: 12,3 mg/dL (VN: 0,03-0,5 mg/dL) y VSG 91 mm 1
hora (VN < 15 mm 1 hora).
La ecografa no mostr ningn hallazgo destacable y la
radiografa de trax es la que aparece en la figura 4.
La exploracin fsica en el momento del ingreso mos
traba un buen estado general, obesidad moderada con piel
Figura 4.
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
clara y traslcida con abundante circulacin venosa visible,
especialmente en el tronco superior. Acantosis nigricans
en el cuello. Edema en el tercio superior del tronco. No
se palpaban masas ni adenomegalias. ACR normal sin sig
nos de dificultad respiratoria ni ruidos aadidos. Abdomen
globuloso, normal. La analtica de urgencias no mostraba
cambios respecto a la anterior. En el inicio del estudio de
la paciente, se realiz una RNM (Fig. 5).
La RM mostr una voluminosa masa en la unin cervi
cotorcica, que se extenda desde la regin supraesternal
hasta el mediastino anterior con un dimetro craneocaudal
mximo de 8,8 cm y que condicionaba una ligera compre
sin de vena cava superior y una obliteracin del tronco
venoso innominado izquierdo.
La biopsia, realizada una semana ms tarde, confirm
que se trataba de un linfoma, pero no un LH, sino una
variante poco frecuente de linfomas B llamado linfoma de
la zona gris, con caractersticas comunes a los linfomas
difusos de clulas grandes B y los LH clsicos. Se inici
tratamiento especfico.
Figura 5.
PEDIATRA INTEGRAL 399
 Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Algoritmo

Adenopata

Localizacin
S
sospechosa

No

PAAF
Sntomas, signos o hallazgos (Puncin-aspiracin con aguja fina)
S
de laboratorio patolgicos o
Biopsia

Observacin

Localizacin sospechosa:
- Supraclavicular/
Persiste S laterocervical baja
- Epitroclear
- Popltea

No

Sntomas, signos o hallazgos de laboratorio patolgicos:

- Aspecto general afectado
Control/alta
- Signos de compromiso cardiocirculatorio
- Afectacin de las series en sangre perifrica (anemia,
leucopenia o/y trombocitopenia
- Ensanchamiento mediastnico

Los Cuestionarios de Acreditacin de los temas de FC se pueden realizar en on line a travs de la web: www.sepeap.org
y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

400 PEDIATRA INTEGRAL

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
Linfomas de Hodgkin y no
Hodgkin
25. Cul de los siguientes linfomas
NO es habitual en la edad pedi-
trica?
a. Linfoma de Burkitt.
b. Linfoma folicular.
c. Linfoma linfoblstico.
d. Linfoma anaplsico de clulas
grandes.
e. Linfoma de Hodgkin.
26. Cul de las siguientes afirmacio-
nes es FALSA?
a. En los pacientes con linfoma de
Hodgkin, el PET substituye al
aspirado de mdula sea.
b. Los linfomas linfoblsticos en
los nios se tratan con protoco-
los similares a los empleados en
las leucemias.
c. En los pases desarrollados, el
primer pico de incidencia del
linfoma de Hodgkin se pre-
senta ms tarde que en los pa-
ses menos desarrollados.
d. Los linfomas suponen un pro-
nstico ominoso en la poblacin
infantil.
e. Ya no se utiliza la radioterapia
para la profilaxis de la recidiva
de los linfomas en el SNC.
27. Respecto a los linfomas en la infan-
cia, solamente una de las siguientes
afirmaciones es CIERTA:
a. La incidencia de LNH es inde-
pendiente de la localizacin
geogrfica.
b. El genoma del VEB se encuen-
tra ms frecuentemente en las
clulas linfomatosas del linfoma
de Burkitt espordico que del
endmico.
c. Los linfomas linfoblsticos sue-
len ser de estirpe B.
d. Los linfomas son las neoplasias
ms frecuentes en la infancia.
e. Los LH son ms frecuentes
en los nios que en las nias
por debajo de los 4 aos de
edad, mientras que a partir de
la adolescencia ocurre lo con-
trario.
28. Respecto al tratamiento del LH
en los protocolos europeos, cul
de las siguientes afirmaciones es
CIERTA?
a. La radioterapia se administra a
todos los pacientes.
b. Todos los pacientes reciben dos
ciclos de quimioterapia tipo
OEPA, seguido de dos ciclos
de un esquema que se decide
mediante randomizacin.
c. Los resultados del PET deter-
minan qu pacientes recibirn
radioterapia.
d. La prof ilaxis de la recidiva
sobre el SNC se efecta con
terapia intratecal.
e. La intensidad y duracin del
tratamiento depende exclusi-
vamente de la extensin de la
enfermedad.
29. Ante el diagnstico de una masa
mediastnica, cul de las siguien-
tes afirmaciones es CIERTA?
a. Ante el diagnstico de una
masa mediastnica, nunca debe
de retrasarse la biopsia.
b. La puncin con aspiracin de
aguja fina (PAAF) es suficiente
para el diagnstico de LH.
c. Las segundas neoplasias son un
grave problema en los supervi-
vientes del LH.
d. La mayora de los linfomas
anaplsicos de clulas grandes
peditricos son ALK.
e. Las alteraciones genticas ms
frecuentes y caractersticas de
los linfomas peditricos son
las translocaciones.
Caso clnico
30. CUL es su interpretacin de la
radiografa que aparece en el caso
clnico?
a. Radiografa normal.
b. Neumona LSD.
c. Situs inversus.
d. Ensanchamiento mediastnico.
e. Atelectasia LSD.
31. Despus de obtener la radiografa,
CUL es su orientacin diagns-
tica y CUL es la siguiente deci-
sin a tomar?
a. Ingreso y tratamiento antibi-
tico ante la sospecha de infec-
cin.
b. Obtencin de cultivos y reali-
zacin de PPD y esperar a los
resultados para tomar una deci-
sin teraputica.
PEDIATRA INTEGRAL
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin
c. Masa mediastnica, programar
una biopsia.
d. Masa mediastnica, completar
el estudio con un TAC o una
RNM.
e. Masa mediastnica, completar
el estudio con un PET y un
aspirado de MO.
PEDIATRA INTEGRAL
32. Ante los hallazgos de la RM, cul
es en su opinin, la actitud CO-
RRECTA a tomar?
a. Biopsia dirigida por eco con
aguja fina.
b. Biopsia con tru-cut dirigida por
eco.
c. Toracotoma y biopsia a cielo
abierto.
d. Toracoscopia y biopsia.
e. Iniciar tratamiento con corti-
coides empricamente y retrasar
la biopsia hasta que no exista
compromiso vascular.