Formulir B

Pasien Baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tanggal Nama Jenis Umur Med rec Dokter Tindakan

kelamin

Formulir C
Formulir Harian
 Data Pemakaian Peralatan Medis
Ruang/Unit: ..ICU...../..... Bulan: ..Maret Tahun: 2011

Pemakaian alat
ETT CVL IVL UC Kultur
Tgl No Nama AB Ket
8/3/11 1 Tn. Xena
2 Ny.N
3 Ny.I Kultur urine 8/3

4 Tn.M
5 Tn.A
6 Tn.F VAP (+) MRSA
ISK (+) E.Coli,Pseud
omonas
IADP ( +) KKLPN

3 3 5 6
9/3/11 1 Tn X
2 Tn.N
3 Ny.I
4 Tn..M
5 Tn.A
6 Tn.F
3 4 5 6
10/3/11 1 Tn X
2 Ny.N ISK (+) MRSA.KKLPN

3 Ny.I
4 Tn..M
5 Tn.A
6 Tn.F (+)
7 Ny.B ISK(+) a.gergoV
4 6 4 7
11/3/11 1 Tn X
2 Ny .N Isk(+) kklpn.,mrsa
3 Ny.I
4 Tn..M
5 Tn.A
6 Ny.B
2 5 3 6
Formulir D
Formulir Bulanan
Data Pemakaian Alat & Infeksi
Ruang/Unit: ............./........ICU.............. Bulan: .....Maret 2011...

Tgl Jlh Ps ETT CVL IVL UC VAP IADP Plebitis ISK

8/3/11 6 3 3 5 6 1 1 1
9/3/11 6 3 4 5 6
10/3/11 7 4 6 4 7 2
11/3/11 6 2 5 3 7 1
Total 25 12 18 17 26 1 1 4

12 18 17 26