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Introduo
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exemplo, o material trazido consulta no interpretado pelo terapeuta, mas
elaborado em conjunto com o paciente num trabalho de identificar, examinar e corrigir
as distores do pensamento que causam sofrimento emocional ao indivduo. A TC
focaliza seu trabalho em identificar e corrigir padres de pensamento conscientes e
inconscientes (que no esto imediatamente acessveis conscincia). O
levantamento das diferentes possveis hipteses de porque as coisas na vida do
paciente so como so e a testagem emprica quanto acurcia e/ou validade de cada
uma destas hipteses fazem parte do processo teraputico. Diferente do
comportamentalismo, que enfatiza o determinismo ambiental, a TC prope que a
testagem da realidade seja dirigida ao pensamento do paciente e no a seu
comportamento encoberto.
PRINCPIOS TERICOS
Crenas nucleares
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Pressupostos subjacentes
Emocional
Comportamental
Fsica
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A mudana em qualquer um destes componentes, pode iniciar mudanas nos
outros quatro componentes. Usualmente o trabalho da TC inicia com uma avaliao e
modificao dos pensamentos, porque a modificao destes pode gerar um impacto
em todos outros componentes, mas h situaes, como na depresso severa, em que
a primeira abordagem comea com a ativao comportamental, enquanto que o
trabalho cognitivo fica para mais adiante no processo teraputico.
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das pessoas e do mundo, determinando quais eventos de vida iro acionar reaes
maladaptativas.
Um indivduo com boa sade mental refletiria uma combinao equilibrada dos
dois tipos de personalidade, pois tanto os altamente sociotrpicos quanto os
exageradamente autnomos tem maior vulnerabilidade para problemas emocionais,
por razes diferentes. As pessoas sociotrpicas esto mais propensas a desenvolver
depresso, por exemplo, quando percebem uma perda na interao social, enquanto
que o indivduo autnomo pode ficar deprimido numa situao de perda de
independncia pessoal, controle ou mobilidade (Beck, 1987).
Pensamentos automticos
Crenas subjacentes
[Pressupostos e regras]
Crenas nucleares
[Esquemas]
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Fazer a figura acima em crculos, no retngulos como est.
Figura 1 Nveis de cognio
Crenas nucleares
Judith Beck (1995) props que as crenas nucleares disfuncionais podem ser
colocadas em dois grandes agrupamentos, expandido agora para trs. Exemplos
incluem os abaixo:
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As crenas nucleares disfuncionais so absolutistas, generalizadas e
cristalizadas podendo permanecer latentes todo tempo, sendo ativadas nos transtornos
emocionais. Com a ativao, o processamento de informao torna-se tendencioso no
sentido de extrair da realidade apenas as informaes que confirmam a crena
disfuncional, negligenciando ou minimizando as informaes que possam desconfirmar
as evidncias contrrias. Uma vez passado o desequilbrio emocional pela correo
das crenas disfuncionais, ou porque os fatores precipitantes foram suprimidos (por
ex., o indivduo que fora despedido do emprego, foi convidado para trabalhar em outra
empresa) -, as crenas podem retornar ao seu estado de latncia e somente ressurgir
quando e se ocorrerem situaes semelhantes no futuro. Nos traos e transtornos de
personalidade, no entanto, os indivduos tm suas crenas disfuncionais ativadas na
maior parte do tempo.
Esquemas
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caractersticas: carga (valncia afetiva) maior ou menor, tamanho (mais amplo ou mais
estreito), flexibilidade ou rigidez. Portanto, ns temos esquemas com contedos acerca
de todas as coisas, nossas e das outras pessoas, de todas emoes (se apaixonar
bom ou ao contrrio paixo traz sofrimento), da realidade fsica (gosto quando faz
frio ou detesto frio), de cadeiras e sapatos, de comidas e viagens (adoro conhecer
lugares exticos ou em viagem no gosto de passar trabalho), enfim, de tudo.
Descritos de forma simples, esquemas so padres ordenadores da experincia que
ajudam os indivduos explic-la, mediar sua percepo e guiar suas respostas (Young
et al., 2003). A arquitetura dos esquemas faz o indivduo ser como .
Pressupostos subjacentes
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So construes cognitivas disfuncionais, subjacentes s crenas nucleares.
So as regras, padres, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam a
nossa conduta. Pressupostos subjacentes - tambm chamados pressupostos
condicionais, crenas subjacentes, ou crenas intermedirias (J. Beck, 1995) - so
trans-situacionais, encontram-se presentes em inmeras, seno todas, situaes
existenciais.
Pensamentos automticos
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involuntria e automtica (da o nome). Pensamentos automticos que so
exagerados, distorcidos, equivocados, irrealistas ou disfuncionais tem um papel
importante na psicopatologia, porque moldam tanto as emoes como as aes do
indivduo em resposta aos eventos de vida.
PRINCPIOS PRTICOS
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Embora a TC seja fortemente identificada com intervenes desenhadas para
modificar pensamentos, esta apenas uma de muitas formas de interveno. Se as
emoes no forem trabalhadas, o tratamento cognitivo pode tornar-se apenas uma
troca intelectual, o que no teria sentido teraputico. Sem a presena do afeto, a
reestruturao cognitiva do paciente no acontece. Alm disso, temos que considerar
que os padres de comportamento tambm retro-alimentam a disfuno emocional e
cognitiva, e portanto tambm precisam ser trabalhados. O fbico social, por exemplo,
cada vez que utiliza o comportamento de fuga de situaes sociais (interpretadas
equivocadamente como ameaadoras sua integridade moral), retro-alimenta sua
convico distorcida (no passei vergonha porque sa antes que algo acontecesse) e
cultiva o alvio das emoes provocada pelo escape das situaes temidas. Toda vez
que o indivduo foge de uma situao temida (para aliviar suas emoes), o temor
quela situao aumenta.
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No entanto, se o terapeuta trabalhar apenas as cognies no nvel mais
superfcie (PA), o paciente pode estar em risco para uma recada quando experienciar
eventos similares aos que precipitaram o episdio em curso. Para adquirir resultados
duradouros, tambm importante modificar as crenas e os pressupostos que o
predispem aos problemas, e ajud-lo a planejar estratgias eficazes para lidar com
situaes futuras que podem precipitar uma recada.
CONCEITUALIZAO COGNITIVA
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Portanto, o objetivo principal da formulao cognitiva melhorar o resultado do
tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obteno de uma concepo mais
ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, ao invs
de simplesmente ver o paciente como uma coleo de sintomas e diagnsticos
psiquitricos (Persons, 1989). Alm disto, auxilia o terapeuta na escolha de
intervenes teraputicas e das tarefas a serem realizadas. E mais, refora o
entendimento e o trabalho produtivo da prpria relao teraputica, bem como ajuda a
entender e lidar com potenciais problemas e fracassos do tratamento.
CONCEITUALIZAO COGNITIVA
1. o diagnstico clnico;
2. os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contriburam
para seus problemas psicolgicos ou interferiram em sua habilidade para
resolver esses problemas;
3. as aprendizagens e experincias antigas que contribuem para seus problemas
atuais;
4. as predisposies genticas e familiares
5. seus pensamentos automticos;
6. suas crenas subjacentes (incluindo atitudes, expectativas, regras e
pressupostos);
7. suas crenas nucleares;
8. os mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais ele desenvolveu para
enfrentar suas crenas disfuncionais;
9. como ele percebe a si mesmo, os outros e o mundo.
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medida que aparecem novos dados, terapeuta e paciente colaborativamente modificam
e refinam sua formulao confirmando algumas hipteses e abandonando outras.
MTODOS TERAPUTICOS
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Empirismo colaborativo
Este modelo pretende ser mais efetivo no objetivo das mudanas do que um
estilo mais passivo e no diretivo de interveno, mas para que a dupla teraputica
trabalhe afinada, uma boa relao teraputica de fundamental importncia. Como em
todas escolas teraputicas, o objetivo primeiro estabelecer uma fundao slida para
a relao teraputica, e isto depende de uma srie de fatores tais como empatia,
interesse, confiana, genuinidade e todas variveis no-especficas. Pelo trabalho
colaborativo que o terapeuta desenvolve desde o incio do tratamento, ele tambm
constri ativamente a relao teraputica, ao invs de esperar que a relao se
desenvolva ao longo do tempo. A prpria relao teraputica pode e deve ser usada
como laboratrio para construir experimentos visando a mudana interpessoal, pois
um excelente veculo de mudanas. Alm disso, e como consequencia, a ocorrncia de
resistncia fica minimizada.
EMPIRISMO COLABORATIVO
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Na TC, o terapeuta no prov as solues nem persuade o paciente da
incorreo dos pensamentos. Ao invs de qualquer debate ou confronto direto para
desfazer as cognies distorcidas (como usual na terapia racional-emotiva-
comportamental de Ellis) na TC o terapeuta vai guiando o paciente para a descoberta.
Atravs de simples questionamentos - perguntas com respostas abertas, como era o
mtodo de ensino do filsofo Scrates - o terapeuta vai orientando o paciente de forma
a ele entender seu problema, explorar possveis solues e desenvolver um plano para
lidar com os problemas. Beck (1979) afirma: A maior premissa na TC conversar
sobre os dados objetivos, e no convencer o paciente atravs da fora dos
argumentos.
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QUESTIONAMENTO SOCRTICO
Uma vez que as metas estejam claras, necessrio que a dupla teraputica
decida quais metas focar primeiro. A priorizao das metas deve levar em
considerao vrios fatores, entre os quais as preferncias do paciente acerca de quais
problemas trabalhar primeiro, a conceitualizao cognitiva do caso, os problemas que
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parecem ser mais passveis de responder s primeiras intervenes e quaisquer
consideraes de ordem prtica que possam ser relevantes. H considervel vantagem
em trabalhar inicialmente em um problema que parea ser bem manejvel, mesmo que
no seja o problema mais importante do paciente (Freeman et al., 1990). Se for
possvel demonstrar o progresso num objetivo previamente determinado, o paciente se
sentir motivado, aumentando as chances de um engajamento ainda maior na busca
de solues de seus problemas mais difceis.
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teraputico a pessoa aprender formas mais adequadas de lidar com a situao que
se apresenta.
Por exemplo, Dona Maria, eu notei aqui na sesso que quando a senhora falou
sobre as dificuldades que estava tendo com seu marido, a senhora se emocionou e
chorou. A senhora lembra o que estava passando no seu pensamento, no momento
que se emocionou?
DISTORES COGNITIVAS
14. Questionalizao (E se?) - Focar os eventos naquilo que poderia ter sido e no foi.
Culpar-se pelas escolhas do passado e questionar-se por escolhas futuras.
Exemplos: Se eu tivesse aceitado o outro emprego, estaria melhor agora. E se o
novo emprego no der certo? Se eu no tivesse viajado, isto no teria acontecido.
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medida que o paciente aprende a identificar e nomear as distores
cognitivas, a dupla teraputica ir trabalhar no desenvolvimento de respostas
alternativas para contrapor o impacto negativo destas interpretaes disfuncionais.
Aps aprender a modificar os pensamentos dentro da sesso, o paciente comea a
desenvolver e incrementar esta habilidade entre as sesses, atravs dos exerccios de
automonitoramento e outras tarefas prescritas. Uma Planilha de Atividades, bem como
o Registro de Pensamento Disfuncionais (RPD , Beck, 1979) so algumas das
possveis tcnicas de automonitoramento.
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Preveno da Recada
Trmino do tratamento
A ESTRUTURA DA SESSO
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resoluo dos problemas listados. Alguns autores preferem fazer a reviso do humor e
a reviso de como foi a semana, como parte da agenda. Ns preferimos seguir o
modelo de Beck (1979) abaixo.
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importante? so perguntas que auxiliam esta noo, e do seguimento a um plano de
trabalho teraputico continuado.
Reviso da Tarefa
Agenda
A prtica de fazer conjuntamente uma agenda no incio da cada sesso com o(s)
tpico(s) que ambos consideram mais importantes para serem trabalhados naquela
sesso especfica, possibilita extrair o mximo proveito de cada sesso. Uma agenda
de comum acordo, no entanto, no previne que o paciente tente adotar mecanismos de
resistncia ao trabalho teraputico, como fazer digresses inteis e despropositadas ao
objetivo do tratamento e ao foco da sesso. O terapeuta deve, de forma gentil mas
firme, ajudar o paciente a retornar ao foco da pauta proposta no incio da sesso.
Quando um tpico importante, que no seja emergencial, aparece apenas no final da
sesso quando no h mais tempo (uma forma de resistncia) o assunto anotado
para ser lembrado na elaborao da agenda na prxima sesso.
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Para estimular que a sesso seja produtiva como uma boa reunio de trabalho
tambm possvel usar uma planilha, como a abaixo, modificada de McMullin (2000) e
J. Beck (1995). Pea ao paciente que a preencha por escrito (ou mentalmente depois
de escrito algumas vezes) antes da sesso de terapia. Esta planilha particularmente
til para pacientes que evitam pensar sobre a terapia entre as sesses, ou que tm
dificuldade em retomar a temtica da semana.
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Resumos
Feedback
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problemas reais encontrados na vida. O objetivo da TC no o pensamento positivo,
mas corrigir os pensamentos distorcidos ou disfuncionais, promovendo formas mais
adaptativas de lidar com os problemas reais.
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7. A TC a aplicao de uma variedade de tcnicas. A Terapaia Cognitiva
desenvolveu uma ampla variedade de tcnicas especficas e tambm emprestou
livremente tcnicas de outras terapias. No entanto, o profissional que foca apenas na
aplicao de tcnicas como se fosse um livro de receitas no estar sendo eficaz. O
uso estratgico das intervenes teraputicas devem estar embasadas na
conceitualizao do caso, isto , no entendimento cognitivo do paciente e da sua
problemtica especfica.
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especialmente nas depresses severas, transtorno bipolar, psicoses, e mesmo nos
transtornos de ansiedade mais debilitantes. A TC pode ser um complemento
psicofarmacoterapia e vice-versa.
Resumo
Os princpios terico-prticos fundamentais da TC, abordados neste captulo,
esto resumidos abaixo (modificado de J. Beck, 1995).
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TERAPIA COGNITIVA
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