RM.

30

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Umur : ................. Tahun / Bulan / Hari

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl

Masuk : .................................................... .......................................................

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................L / P *
Umur : Tahun
Alamat : ....................................

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / wali penanggung jawab * dari pasien :
Nama : .................................... L / P *
No Rekam Medis : ..
Umur : Tahun
Alamat : ....................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien tersebut diatas akan dibawa pulang / keluar dari RSNM atas
permintaan sendiri, dengan alasan :

a. Menolak rawat inap e. Merasa tidak ada harapan

b. Pindah RS/alih rawat f. Ekonomi
c. Merasa sembuh g. Tidak puas dengan pelayanan
d. Merasa tidak ada perubahan h. Lain-lain : ..

Meskipun menurut dokter, pasien tersebut belum diijinkan pulang karena masih memerlukan perawatan di
rumah sakit.
Saya telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan bertanggung jawab atas resiko yang
mungkin terjadi terhadap pasien sehubungan dengan pernyataan ini.

Natar, .........................

Yang menyatakan, Petugas / Perawat, Dokter yang merawat,

(..........) (.............) (............)

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

* coret yang tidak perlu