Dr.

Abel, Calloapaza Pari

HNHU UNMSM
MR Ciruga de Trax y Cardiovascular
Circulacin: Esquema general.

Modified from Tortora and Grabowski, 2000.

Epidemiologia.
Representan: 10 15% de la CC. Son los que con mas
frecuencia aparecen de forma aislada en jvenes y adultos.
CIA OS: (70%) 5-6 casos por 10000 nacidos vivos) y con una
frecuencia 2/1 en mujeres.
CIA Seno venoso: 10%. Prcticamente siempre con drenaje
venoso pulmonar anmalo parcial a vena cava superior o a
aurcula derecho asociado.
CIA OP: 20%. Caudal a la fosa oval.
CIA Seno coronario: menos del 1%, habitualmente con VCS izq.

1. Fyler DC. Atrial septal defect secundum. In Nadas Pediatric cardiology.

Philadelphia: Hanley &Belfus, 2002: 513-524
Generalidades.
CC mas frecuente en la edad adulta, 40%.
7% de todas las CC. (Anteced fam de Sind. Noonan, Turner, Holt Oram,
Marfan, etc.) 1
Muchas veces: Curso asintomtico. 2
Dx: Clnica + US. RMN.
Tx: Cierre Qx o percutneo. 3

1. Attie F. Cardiopatas congnitas en el adulto. Madrid: Elsevier Science, 2003: 334p.

2. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br. Heart J 1970; 32: 820-5.
3. Rigatelli G, Cardaioli P, Hijazi ZM. Contemporary clinical management of atrial septal defects
in the adult. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007; 5: 1135-46.
Anatoma patolgica.
No toda CIA corresponde a un defecto septal.
El verdadero septo auricular est constituido por la valva del
foramen oval y la parte inferior del borde muscular.
El sector postero-superior: Septum secundum.
El sector antero-superior: Raz aortica.
Septo membranoso + trgono fibroso derecho + tendn de
todaro: Cuerpo fibroso central.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO,

ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
Tipos de CIA.
CIA tipo OS.
CIA tipo seno venoso, superior o inferior.
CIA tipo seno coronario.
CIA tipo OP. Que tienen una unin AV comn como los dems
defectos del septo atrioventricular.

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ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
CIA tipo OS.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO,

ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
CIA tipo seno venoso.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO,

ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
CIA tipo seno coronario.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO, ALEJANDRO

CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009; 24: 180-193.
CIA tipo ostium primum.
Este tipo de comunicacin es un defecto del septo
atrioventricular (DSAV) con shunt limitado a las aurculas.
Comparte con el conjunto de los DSAV diferentes aspectos:
todos tienen una aorta no acuada entre los orificios
auriculoventriculares, una unin auriculoventricular comn, una
desproporcin entre las dimensiones del tracto de entrada y el
de salida del ventrculo izquierdo y, adems, un componente
izquierdo de la vlvula aurculoventricular que tiene tres valvas.

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ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
CIA tipo ostium primum.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO,

ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
1. Stefan Allan Schaffer, Iain D. Kirkpatrick, Davinder S. Jassal, and Colette M. Seifer. Multimodality imaging
of a pacemaker lead crossing a primum atrial septal defect Europace eup412 first published online January
3, 2010 doi:10.1093/europace/eup412.
Fisiopatologa.
Genera shunt I D, con sobrecarga de volumen en cavidades
derechas e hiperflujo pulmonar. (Tamao, gradiente de presin, compliance
ventricular, resistencias vasculares pulmonares y sistmicas, valvulopatia mitral adquirida o
enfermedad coronaria)
1
Shunt I D: Reduccin del alargamiento longitudinal de fibras
musculares AD en la eyeccin ventricular. Rigidez de la pared AD.
Pasaje: Telesistole y protodiastole ventricular y refuerzo final de la
sistole auricular. Sobrecarga volumen AD y VD. Hiperflujo pulmonar.
2
Embolia paradjica.
1. Levin AR, Spach MS, Boineau JP, Canent RV, Capp MP, JewettPH. Pressure-Flow Dynamics
in Atrial Septal Defects (Secundum Type). Circulation 1968; 37: 476-88.
2. Arat N, Skmen Y, Altay H, Ozcan F, Ilkay E. Left and right atrial myocardial deformation
properties in patients with an atrial septal defect. Echocardiography 2008; 25: 401-7.
Fisiopatologa.
HTAP: Agresin endotelial. Fragmentacin de la barrera
subendotelial y liberacin de GF de las clulas musculares lisas.
Proliferacin de la intima. 1
Remodelacin AI y FA. 2
Cianosis, poliglobulia, hipoxemia y disfuncin plaquetaria (Ictus
cerebral y pulmonar).
PO: Arritmias auriculares: Taquicardias o FA. (Foco ectpico en
relacin a cicatriz quirrgica)
1. Rabinovith M. New concepts in pulmonary vascular disease. In: Freedom RM. Congenital
Heart Disease. Philadelphia: Current Medicine, 1997: 1-10.
2. Roberts-Thomson KC, John B, Worthley SG, Brooks AG, Stiles MK, Lau DH, et al. Left atrial
remodeling in patients with atrial septal defects. Heart Rhythm. 2009; 6: 1000-6.
Cuadro clnico.
Los pacientes portadores de CIA mayores de 15 aos de edad
pueden cursar asintomticos o comenzar (50% a partir de los 20
aos) a manifestar diferentes signos y sntomas. (Infecciones
respiratorias reiteradas, fatigabilidad, disnea de esfuerzo, arritmias auriculares,
HTAP, enfermedad vascular pulmonar, hemoptisis, insuficiencia cardaca derecha,
cianosis.)
A partir de los 50 aos de edad 100% presentan sintomatologa
significativa.
Los dos sntomas ms comunes de presentacin son disnea y
palpitaciones.
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24: 180-193.
Cuadro clnico.
Al examen:
Latido de Dressler.
Latido palpable de la AP. (2do EICI)
S1 normal o desdoblado con acentuacin del cierre tricuspideo.
Soplo mesosistolico eyectivo en FP.
S2 desdoblado amplio y fijo. 1
Retumbo mesodiastolico tricuspideo. (Shunt severo)
Soplo de Insuficiencia. (HTAP en mayores de 40 a.)
Cianosis y Clubbing, Einsenmenger.

1. OToole JD, Reddy PS, Curtiss EI, Shaver JA. The mechanism of splitting of the second
heart sound in atrial septal defect . Circulation 1977; 56: 1047-53.
Exmenes auxiliares.
EKG:
En todos: PR prolongado. 1
CIA tipo OS: Eje QRS a la derecha, Hipertrofia VD (rSR, rsR en
V1 y V2 con duracin normal de QRS), BCRD o BIRD.
CIA tipo seno venoso: Desviacin de eje de onda P a la izquierda
(P neg III).
CIA tipo OP: HARI asociado. 1
HTAP: onda P prominente en II + hipertrofia VD.
Variedad de arritmias auriculares.

1. Thiln U, Carlson J, Platonov PG, Havmller R, Olsson SB. Prolonged P wave duration in
adults with secundum atrial septal defect: a marker of delayed conduction rather than increased
atrial size? Europace 2007; Suppl 6: vi105-8.
Exmenes auxiliares.
CXR:
Cardiomegalia.
Dilatacin de AD y VD. (Aumento del contacto esternal en el
perfil).
Dilatacin del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas con
aumento de la circulacin pulmonar.
En caso de enfermedad vascular pulmonar (Eisenmenger):
Dilatacin del rbol arterial pulmonar central con
hipovascularizacin perifrica (imagen del rbol de invierno) y
disminucin del tamao cardaco.
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ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
Exmenes auxiliares.
Ecocardiografia:
Demostrar CIA y variedad anatmica.
Repercusin hemodinmica: Dilatacin, etc.
Descartar lesiones asociadas.
Retorno venoso pulmonar. Anmalo?
CIA OS menor de 0,5 cm2. Cierre percutneo?
PAP por doppler. Doppler: Shunt. (I-D, bidireccional o invertido)

1. Klewer SE, Samson RA, Donnerstein RL, et al. Comparison of accuracy of diagnosis of
congenital heart disease by history and physical examination versus echocardiography. Am J
Cardiol 2002;89:1329.
A secundum atrial septal defect is demonstrated from the apical four-chamber view. In this
case, the defect is readily apparent on two-dimensional imaging (A). Left-to-right shunting
through the defect is confirmed (B) with color Doppler imaging. LA, left atrium; LV, left ventricle;
RA, right atrium; RV, right ventricle.
A sinus venosus defect is shown. A:
This four-chamber view demonstrates
a dilated right heart, but suggests that
the atrial septum is intact. B: Color
Doppler imaging reveals a defect in
the most superior portion of the atrial
septum, near the entrance of the
superior vena cava (arrow). C: Flow
through anomalous pulmonary vein
as it enters the left atrium at the site
of the defect (arrows) is shown. LA,
left atrium; LV, left ventricle; RA, right
atrium; RV, right ventricle.
From the apical four-chamber view (A), marked dilation of the right atrium (RA) and
right ventricle (RV) is evident, but the atrial septum appears intact. B: By superior
angulation of the scan plane, color Doppler imaging (arrow) was able to demonstrate a
sinus venosus defect. LA, left atrium; LV, left ventricle.
A sinus venosus atrial septal defect
in an infant is detected from the
subcostal view. By adjusting the
scan plane to record the superior
and posterior portion of the atrial
septum, the defect can be seen.
Note the relationship between the
septal defect and the entrance of
the superior vena cava (SVC)
(arrow). LA, left atrium; RA, right
atrium.
In the presence of an
intracardiac shunt, Qp/Qs
provides a means to quantify
the magnitude of shunting. In
this example from a patient
with a large secundum atrial
septal defect, stroke volume
(SV) through the pulmonary
(left) and aortic (right) valves
are measured and the Qp/Qs
is determined.
Primum atrial septal defect is often
associated with a cleft mitral valve. A: The
mitral orifice is demonstrated from the
short-axis view. B: By scanning slightly
more apically, the cleft in the anterior
leaflet is demonstrated (arrow). C: Such
patients often have a posteriorly directed
jet of mitral regurgitation. Ao, aorta; LV,
left ventricle.
Exmenes auxiliares.
RMN:
Puede ser de utilidad cuando los hallazgos del ecocardiograma
son dudosos. Se logra visualizacin directa del defecto septal y de
la llegada de las venas pulmonares. Adems permite cuantificar el
volumen del ventrculo derecho y su funcin.

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ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
Exmenes auxiliares.
Cateterismo cardiaco:
Valor exacto PAP, (mas de 35 mmHg?) Evala la reactividad
vascular a la admistracion de O2 al 100%. (NO, Iloprost, etc.)
Medida exacta de resistencias arteriolares pulmonares.
Magnitud del Shunt.
Valorar sitios de salto oximetrico.
Medir saturacin arterial de oxigeno.
Evaluar el retorno venoso pulmonar. (En CIA tipo seno venoso)
En mayores de 40, lesiones asociadas.
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ALEJANDRO CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009;
24: 180-193.
Tratamiento.
Ciruga ofrece mejores resultados que tratamiento medico solo.
1
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. 2
El implante percutneo es superior al cierre quirrgico en las
complicaciones, aunque esta diferencia no es significativa en
menores de 40 aos. 1, 2 y 3.

1. Rosas M, Attie F. Atrial septal defect in adults. Timely Top Med Cardiovasc Dis 2007; 11: E34.
2. Kharouf R, Luxenberg DM, Khalid O, Abdulla R. Atrial septal defect: spectrum of care. Pediatr Cardiol 2008;
29: 271-80.
3. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, Mair DD, Porter CJ, Ilstrup DM, et al. Long-term outcome alter surgical
repair of isolated atrial septal defect. Follow-up at 27 to 32 years. N Engl J Med 1990; 13: 1645-1650.
Indicaciones de cierre.
Indicaciones: En uno o mas casos.
Dilatacin de cavidades derechas.
Qp/Qs mayor de 1.5/1.
Embolia paradojal.
HTAP leve a moderada y progresiva.
RVPulm menor a 2/3 partes de la RVSist. O test (+) a vasodilatadores.
CIA pequeo asociado a arritmia, embolia o aneurisma.
Contraindicaciones:
Negativa del paciente.
Procesos infecciosos locales, locoregionales o sistmicos.
Sndrome de Einsenmenger.
Dx de CIA en la gestacin.
Disfuncin severa de VI.

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Va de cierre. Percutneo o Quirrgico?)
El procedimiento percutneo es eficaz en tratar defectos con una morfologa
ms simple, en cambio el cierre quirrgico se realizar en defectos de
mayor tamao y ms complejos (con dos o ms bordes deficientes) o
multifenestrados. 1
Aunque el cierre quirrgico es seguro y eficaz, el cierre con dispositivo
implica menor morbilidad. 2
Amplatzer y el Helex. 3
El cierre quirrgico de los defectos cardacos congnitos en adultos (incluida
la CIA) ha demostrado ser muy seguro, beneficioso, y de bajo riesgo. 4

1.Rosas M, Zabal C, Garcia-Montes J, Buendia A, Webb G, Attie F. Transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal
defect in adults: impact of age at intervention. A concurrent matched comparative study. Congenit Heart Dis 2007; 2: 148-55.
2. Providncia R, Quintal N, Costa M, Botelho A, Silva J, Seca L, et al. Echocardiographic assessment of secundum-type atrial septal
defects in the adult: role in treatment decisions. Rev Port Cardiol 2008; 27: 1263-73.
3. Rao PS. When and How should atrial septal defects be closed in adults?. J Invasive Cardiol 2009; 21: 76-82.
4. Vida VL, Berggren H, Brawn WJ, Daenen W, Di Carlo D, Di Donato R, et al. Risk of surgery for congenital heart disease in the adult:
a multicentered European study. Ann Thorac Surg 2007; 83: 161-8.
31-year-old woman after insertion of 40-mm Amplatzer septal occluder (AGA Medical
Corporation), which is in good position.
Percutaneous closure of an atrial septal defect using an Amplatzer device is demonstrated in
two patients. Such devices appear on echocardiography as echogenic structures within the area
of the atrial septum. A: Two devices (arrows) were needed to occlude two separate defects. Color
Doppler imaging can be used to detect residual shunting across the defects. LA, left atrium; LV,
left ventricle.
During device closure of an atrial septal defect, intracardiac echocardiography is often use to guide
deployment of the device. This series of echocardiograms demonstrates placement of an Amplatzer closure
device across a secundum atrial septal defect. After the left atrial (LA) device is positioned, the structure is
secured against the atrial septum before the right atrial component is engaged. Then, the deployment catheter
is released, allowing the device to straddle the septum and obscure the defect.
Guidance of ASD device closure by intracardiac echocardiography. Ao, aorta; ASD, atrial septal defect; LA,
left atrium; RA, right atrium; 1c, long access sheath; 2c, end of access sheath in the left atrium; 3c, guidewire;
1d und 2d, delivery cable with the left-sided countercluder opened; 1e und 2e, implanted device still
connected to the delivery cable; 1f und 2f, device in its final position.
Cierre quirrgico.
Esternotoma media o submamaria derecha. Por atriotomia D.
Cierre con parche de pericardio autologo o heterologo.
CIA OP: Valorar la posicin anatmica del NAV. Plastia de la
valva mayor de la mitral. (ETE TO)
CIA Seno venoso: Redireccionar flujo pulmonar a AI.
Si HTAP moderada: Cierre con parche valvulado.
Si FA: Maze.

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Cierre quirrgico.
Pronostico: Evolucin natural.
Asintomtico.
3ra dcada: Arritmias supraventriculares, disnea, intolerancia al
ejercicio.
20%: HTAP.
10%: Einsenmenger.
Riesgo de endocarditis.

1. PEDRO CHIESA, CARMEN GUTIRREZ, JORGE TAMBASCO, PABLO CARLEVARO, ALEJANDRO

CUESTA. Comunicacin interauricular en el adulto. REV URUG CARDIOL 2009; 24: 180-193.
Pronostico: Ciruga.
Mortalidad a 8 aos: 4%. (Arritmias, accidentes vasculares y
falla cardiaca)
La HTAP es un predictor de mala evolucin.
Arritmias supraventriculares o defectos en la conduccin AV que
requiere MCP-D.
En caso de CIA OP, puede desarrollarse IM progresiva que
puede requerir de sustitucin valvular.

1. Hrer J, Mller S, Schreiber C, Kostolny M, Cleuziou J, Prodan Z, et al. Surgical closure of

atrial septal defect in patients older than 30 years: risk factors for late death from
arrhythmia or heart failure. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: 79-83.
Pronostico: Amplatzer.
Migracin del dispositivo.
Perforacin de pared auricular y taponamiento.
Bloqueo AV transitorio.
No progresin de insuficiencia mitral.
En el 95% de los cierres propuestos, el procedimiento es
efectivo.
Las complicaciones son menores que con la ciruga.
1. Hill SL, et al. Early ECG abnormalities associated with transcatheter closure of atrial septal defects using the Amplatzer septal
occlude. J Interv Card Electrophysiol 2000; 4: 469-74.
2. Wilson NJ, Smith J, Prommete B, ODonnell C, Gentles TL, Ruygrok PN. Transcatheter closure of secundum atrial septal
defects with the Amplatzer septal occluder in adults and children-follow-up closure rates, degree of mitral regurgitation and
evolution of arrhythmias. Heart Lung Circ 2008; 17: 318-24.
3. Majunke N, et al. Closure of atrial septal defect with the Amplatzer septal occluder in adults. Am J Cardiol 2009; 103: 550-4.
4. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K; Amplatzer Investigators. Comparison between transcatheter and
surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: results of a multicenter nonrandomized trial. J Am Coll
Cardiol 2002; 39: 1836-44.
San Carlos de Puno