PPK : ASMA PADA ANAK

BATASAN
Asma secara klinis praktis adalah adanya gejala batuk dan/atau mengi berulang, terutama
pada malam hari (nocturnal), reversible (dapat sembuh spontan atau dengan pengobatan) dan
biasanya terdapat atopi pada pasien dan atau keluarganya.Yang dimaksud serangan asma adalah
episode perburukan yang progresif akut dari gejala-gejala batuk, sesak nafas, mengi, rasa dada
tertekan, atau berbagai kombinasi dari gejala-gejala tersebut.
Penggolongan asma tergantung pada derajat penyakitnya (aspek kronik) dan derajat
serangannya (aspek akut).
Berdasar derajat penyakitnya, asma dibagi menjadi
(1) asma episodik jarang,
(2) asma episodik sering dan
(3) asma persisten.
Berdasarkan derajat serangannya, asma dikelompokkan menjadi
(1) serangan asma ringan,
(2) sedang dan
(3) berat.

PATOFISIOLOGI
Proses patologi pada serangan asma termasuk adanya konstriksi bronkus, udema mukosa
dan infiltrasi dengan sel-sel inflamasi (eosinofil, netrofil, basofil, makrofag) dan deskuamasi sel-
sel epitel. Dilepaskannya berbagai mediator inflamasi seperti histamin, lekotriene C4, D4 dan E4,
P.A.F yang mengakibatkan adanya konstriksi bronkus, edema mukosa dan penumpukan mukus
yang kental dalam lumen saluran nafas. Sumbatan yang terjadi tidak seragam/merata di seluruh
paru. Atelektasis segmental atau subsegmental dapat terjadi. Sumbatan jalan nafas menyebabkan
peningkatan tahanan jalan nafas yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus, menyebabkan
tidak padu padannya ventilasi dengan perfusi (ventilation-perfusion mismatch). Hiperinflasi paru
menyebabkan penurunan compliance paru, sehingga terjadi peningkatan kerja nafas.
 Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasi melalui saluran nafas
yang menyempit, dapat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan dini saluran nafas,
sehingga meningkatkan resiko terjadinya pneumotoraks. Peningkatan tekanan intratorakal
mungkin mempengaruhi arus balik vena dan mengurangi curah jantung yang bermanisfestasi
sebagai pulsus paradoksus.
Ventilasi perfusi yang tidak padu padan, hipoventilasi alveolar, dan peningkatan kerja
nafas menyebabkan perubahan dalam gas darah. Pada awal serangan, untuk mengkompensasi
hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar PaCO2 yang akan turun dan dijumpai alkalosis
respiratorik. Selanjutnya pada obstruksi jalan nafas yang berat, akan terjadi kelelahan otot nafas
dan hipoventilasi alveolar yang berakibat terjadinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Karena
itu jika dijumpai kadar PaCO2 yang cenderung naik walau nilainya masih dalam rentang normal,
harus diwaspadai sebagai tanda kelelahan dan ancaman gagal nafas. Selain itu dapat terjadi pula
asidosis metabolik akibat hipoksia jaringan dan produksi laktat oleh otot nafas. Hipoksia dan
asidosis dapat menyebabkan vasokontriksi pulmonal, namun jarang terjadi komplikasi cor
pulmonale. Hipoksia dan vasokontriksi dapat merusak sel alveoli sehingga produksi surfaktan
berkurang atau tidak ada, dan meningkatkan resiko terjadinya atelektasis.

DIAGNOSIS
Batuk kering berulang dan mengi adalah gejala utama asma pada anak. Pada anak yang lebih
besar dan dewasa, gejala juga dapat berupa sesak napas dada terasa berat gejala biasanya akan memburuk
pada malam hari yang dipicu dengan infeksi pernapasan dan inhalasi alergen. Gejala lainnya
dapat tersembunyi dan tidak spesifik seperti keterbatasan aktivitas dan cepat lelah. Riwayat
penggunaan bronkodilator dan atopi pada pasien atau keluarganya dapat menunjang penegakan diagnosis.
GINA, konsensus Internasional dan PNAA menekankan diagnosis asma didahului batuk
dan atau mengi. Gejala awal tersebut ditelusuri dengan algoritme kemungkinan diagnosis asma.
Pada algoritme tampak bahwa batuk dan/atau mengi yang berulang (episodik), nokturnal,
musiman, setelah melakukan aktivitas, dan adanya riwayat atopi pada penderita maupun
keluarganya merupakan gejala atautanda yang patut diduga suatu asma. Sehubungan dengan kesulitan
mendiagnosis asma pada anak kecil,khususnya anak di bawah 3 tahun, respons yang baik terhadap obat steroid
sistemik (5 hari) dan dengan penyingkiran penyakit lain diagnosis asma menjadi lebih definitif.
Untuk anak yang sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi
paru yang sederhana dengan peak flow meter atau yang lebih lengkap dengan spirometer. Uji
provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin atau
dengan NaCl hipertonis, sangat menunjang diagnosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter. Diagnosis asma dapat ditegakkan
bila didapatkan :
- Variasi pada PFR (peak flow meter = arus puncak ekspirasi) atau FEV1 (forced expiratory
volume 1 second = volume ekspirasi paksa pada detik pertama) 15%
- Kenaikan 15% pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator
- Penurunan 20% pada PFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus.
2. Pemeriksaan Ig E dan eosinofil total. Bila terjadi peningkatan dari nilai normal akan
menunjang diagnosis
3. Foto toraks untuk melihat adanya gambaran emfisematous atau adanya komplikasi pada saat
serangan. Foto sinus para nasal perlu dipertimbangkan pada anak > 5 tahun dengan asma
persisten atau sulit diatasi.

TATALAKSANA
Tatalaksana asma mencakup edukasi terhadap pasien dan atau keluarganya tentang
penyakit asma dan penghindaran terhadap faktor pencetus serta medikamentosa. Medikamentosa
yang digunakan dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu pereda (reliever) dan pengendali
(controller). Tata laksana asma dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu pada saat serangan
(asma akut) dan di luar serangan (asma kronik).
Di luar serangan, pemberian obat controller tergantung pada derajat asma. Pada asma
episodik jarang, tidak diperlukan controller, sedangkan pada asma episodik sering dan asma
persisten memerlukan obat controller. Pada saat serangan lakukan prediksi derajat serangan
(Lampiran 2), kemudian di tata laksana sesuai dengan derajatnya (lampiran 5).
Pada serangan asma akut yang berat :
- Berikan oksigen
- Nebulasi dengan b-agonis antikolinergik dengan oksigen dengan 4-6 kali pemberian.
- Koreksi asidosis, dehidrasi dan gangguan elektrolit bila ada.
- Berikan steroid intra vena secara bolus, tiap 6-8 jam
- Berikan aminofilin intra vena :
Bila pasien belum mendapatkan amonifilin sebelumnya, berikan aminofilin dosis awal 6
mg/kgBB dalam dekstrosa atau NaCl sebanyak 20 ml dalam 20-30 menit
Bila pasien telah mendapatkan aminofilin (kurang dari 4 jam), dosis diberikan
separuhnya.
Bila mungkin kadar aminofilin diukur dan dipertahankan 10-20 mcg/ml
Selanjutnya berikan aminofilin dosis rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jam
- Bila terjadi perbaikan klinis, nebulasi diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam, dan pemberian
steroid dan aminofilin dapat per oral
- Bila dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obatb-agonis
(hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu steroid oral
dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk reevaluasi
tatalaksana.

DAFTAR PUSTAKA
1. UKK Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Nasional Asma Anak, Bali
2002, hal : 1-9.
2. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB. Pedoman Nasional Asma Anak. UKK
Pulmonologi : PP IDAI, 2004.
3. Michael Sly. AsthmaDalam : Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson
Textbook of Pediatric. Edisi ke-16. Philadelphia : WB Saunders, 2000 : 664-80.
4. Larsen Garyl, Colasurdo GN. Assesment and treatment of Acute Asthma in Children and
aldolecens Dalam: Naspitz CK, penyunting. Text Book of Pediatric Asthma an International
Perspective. Edisi ke-1. United Kingdom : Martin Dunitz, 2001 : 189-209.
Lampiran 1. : Pembagian derajat penyakit asma pada anak

Parameter klinis, Asma episodik Asma episodik Asma persisten

kebutuhan obat jarang sering
dan faal paru
Frekuensi serangan < 1x/bulan > 1x/bulan Sering
Hampir sepanjang
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu
tahun, tidak ada
remisi
Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat
Di antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan
malam
Tidur dan aktifitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisis Normal (tidak Mungkin terganggu Tidak pernah
diluar serangan ditemukan kelainan) (ditemukan normal
kelainan)
Obat pengendali Tidak perlu Perlu Perlu
(anti inflamasi)
Uji faal paru PEF/FEV1 < 60%
PEF/FEV1 > 80% PEF/FEV1 60-80%

(di luar serangan) Variabilitas 20-30%

Variabilitas faal Variabilitas > 15% Variabilitas > 50%
Variabilitas > 30%
paru (bila ada
serangan)
Lampiran 2. : Penilaian derajat serangan asma

Parameter
Ringan Sedang Berat Ancaman henti
klinis, nafas
Fungsi paru,
laboratorium

Sesak timbul- Berjalan Berbicara Istirahat

pada saat Bayi: Bayi :
Bayi :
(breathless) menangis keras - Tangis pendek dan
lemah Tidak mau
- Kesulitan
makan/minum
makan/minum

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Duduk
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk
bertopang
lengan
Kesadaran Mungkin Biasanya iritable Biasanya Bingung dan
iritable iritable mengantuk
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata/Jelas
Mengi Sedang, sering Nyaring, sepanjang Sangat Sulit/tidak
hanya pada akhir ekspirasi, nyaring, terdengar
(wheezing)
ekspirasi terdengar
inspirasi tanpa
stetoskop
Sesak nafas Minimal Sedang Berat
Gerakan paradok
Obat Bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya
torako-abdominal
Retraksi Dangkal, Sedang, ditambah Dalam, Dangkal / hilang
retraksi retraksi suprasternal ditambah
interkostal nafas cuping
hidung

Laju nafas Meningkat Meningkat Meningkat Menurun

Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar :

Usia laju nafas normal

< 2 bulan < 60 / menit

2 12 bulan < 50 / menit

1 5 tahun < 40 / menit

6 8 tahun < 30 / menit

Usia laju nadi normal

2 12 bulan < 160 / menit

1 2 tahun < 120 / menit

3 8 tahun < 110 / menit

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda
paradoksus kelelahan otot
(pemeriksaannya < 10 mmHg 10-20 mmHg > 20 mmHg
nafas
tidak praktis)
PEFR atau FEV1
(% nilai
dugaan/% nilai
terbaik)

- pra
> > 80% < 40%
bronkodilator
60%

- pasca
bronkodilator 60-80% < 60%
40-60%
Respon < 2 jam

SaO2 % > 95% 91-95% 90%

PaO2 Normal biasanya
> 60 mmHg < 60 mmHg
tidak perlu
diperiksa
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg
Lampiran 3. : Sistem Skoring Pernafasan

0 1 2

Sianosis (-) (+) pada udara kamar (+) pada 40% O2

Aktifitas otot-otot pernafasan (-) Sedang Nyata

tambahan

Pertukaran udara Baik Sedang Jelek

Keadaan mental Normal Depresi/gelisah Koma

Pulsus paradoksus (Torr) < 10 10-40 > 40

PaO2 (Torr) 70-100 70 pada udara kamar 70 pada 40%O2

PaCO2 (Torr) < 40 40-65 > 65

Skor :

0-4 : tidak ada bahaya

5-6 : akan terjadi gagal nafas siapkan UGD

7 : gagal nafas
Lampiran 6.: Obat-obat yang umum digunakan

Tabel 1. : Takaran obat, cairan, dan waktu untuk nebulisasi

Cairan , Obat, Waktu Nebulisasi jet Nebulisasi ultrasonik

Garam faali (NaCl 0,9%) 5 ml 10 ml
-agonis/antikolinergik/steroid Lihat tabel 2
Waktu 10-15 menit 3-5 menit

Tabel 2. : Obat untuk nebulisasi, jenis dan dosis

Nama generik Nama dagang Sediaan Dosis nebulisasi

Golongan -agonis
Fenoterol Berotec Solution 0,1% 5-10 tetes
Salbutamol Ventolin Nebule 2,5 mg 1 nebule (0,1-0,15
mg/kg)
Terbutalin Bricasma Respule 2,5 mg 1 repsule
Golongan antikolinergik
Ipratropium Atroven Solution 0,025% > 6 thn : 8-20 tetes
bromide
6 thn : 4-10 tetes
Golongan steroid
Budesonide Pulmicort Respule

Fluticasone Flixotide Nebule

Tabel 3. : Sediaan steroid yang dapat digunakan untuk serangan asma

Steroid Oral :

Nama Nama Dagang Sediaan Dosis

Generik
Prednisolon Medrol, Medixon Tablet 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam

Lameson, Urbason 4 mg
Prednison Hostacortin, Tablet 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam
Pehacort, Dellacorta
5 mg
Triamsinolon Kenacort Tablet 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam

4 mg

Steroid Injeksi :

Nama Generik Nama Dagang Sediaan Jalur Dosis

M. prednisolon Solu-Medrol Vial 125 mg IV / IM 1-2 mg/kg

suksinat Medixon Vial 500 mg tiap 6 jam

Hidrokortison- Solu-Cortef Vial 100 mg IV / IM 4 mg/kgBB/x
Suksinat
Silacort Vial 100 mg tiap 6 jam
Deksametason Oradexon Ampul 5 mg IV / IM 0,5-1mg/kgBB
bolus, dilanjutkan 1
Kalmetason Ampul 4 mg
mg/kgBB/hari
diberikan tiap 6-8
Fortecortin Ampul 4 mg
jam
Corsona Ampul 5 mg
0,05-0,1 mg/kgBB
Betametason Celestone Ampul 4 mg IV / IM
tiap 6 jam