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(INSTITUCION)

ENCUESTA DOMICILIARIA # Encuesta: ______


Nombre Del Encuestado __________________________________ Fecha _____________
Nombre Del Encuestador _________________________________ Hora ______________
Direccin______________________________________________

1. Numero de persona que habitante la vivienda


Masculino Femenino
2. Edad de los Habitantes
5 aos 10 17 aos 18 25 aos

26- 65 aos >65 aos

3. Numero personas que trabajan y estudian


Estudian Trabajan
4. Cul es el salario aproximado de la familia?
______________
5. Tipo de vivienda
Adobe Madera Bloque o Ladrillo Construccin mixta

6. Propiedad de la Vivienda
Propia Alquilada De un familiar o amigo Cedida

INFORMACIN DE LOS VEHCULOS

7. En su familia poseen carro: Si No

Si su respuesta es SI
8. Cuntos vehculos utiliza en su hogar? (Escriba el nmero)
Moto Auto Veh. Todo terreno

Camin Buseta Otros

9. Cuntas bicicletas hay en su hogar?

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