Vous êtes sur la page 1sur 25

BAB 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :Yogi Iskandar


NIM : 2012.C.04a.0403
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 15 Mei 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 15 Mei 2017 Pukul 21.00 Wib

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln Mandumai Sampit
Tgl MRS :11 Mei 2017
Diagnosa Medis :Tumor Otak

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan Nyeri di kepala.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada tanggal 11 Mei 2017, klien masuk rumah sakit dengan keluhan
sakit kepala, lemas dan pasien hamil G5P4A0, pasien Rujukan dari Rs
Murjani Sampit. Sampai di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya pasien dilakukan tindakan di IGD Ponek yaitu pemasang infus
Nacl 0,9% pada tangan sebelah kiri 20 tetes per menit, pemasangan
Kateter, obat-obatan yang diberikan yaitu: injeksi Dexsametason
2ampul/IV, injeksi Omeprazole 2x40mg/IV, injeksi Ondansentron
2x8mg/IV, injeksi phenytoin 8amp/IV (loading NaCl 200cc), inf PCT
3x75cc/IV. TTV: TD=90/60 mmHg; N=80 kali per menit;RR=20 kali
per menit; Suhu=36,3C. Lalu klien (opname) ke ruang ICU pada
tanggal 11 Mei 2017.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit
sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mnegatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit keturunan lainnya.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal
= Pasien (Tn. T)

= Hubungan Keluarga

= Tinggal Serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Sakit sedang, kesadaran compos mentis terpasang infus NaCl pada
tangan kiri ,tampak lemah.
2. Status Mental :
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Ekspresi wajah : Tampak gelisah
c. Bentuk badan : Simetris, berisi
d. Cara berbaring/bergerak : Posisi semi fowler/bebas
e. Berbicara :kurang jelas
f. Suasana hati : sedih
g. Penampilan : Tampak kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Baik, pasien tau waktu pagi, siang, dan malam.
Orientasi orang : Baik, pasien dapat mengenali anggota keluarga.
Orientasi tempat : Baik, pasien sadar berada di rumah sakit.
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya .................
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight of ideas
k. Insight :Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya :
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 64 x/m
c. Pernapasan/RR : 28 x/m
d. Tekanan Darah/BP : 130/70mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
Batuk, -
Batuk darah, sejak
Sputum, warna putih
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchikering
Ronchi basah (rales) Lainnya
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan


5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal
Ada kelainan
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4
V:5
M: 6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi
Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Tremor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :
Pasien dapat mencium bau-bauan seperti: minyak kayu putih.
Nervus Kranial II :
Pasien kurang dapat melihat dengan jelas
Nervus NervusKranial II I :
Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV :
Pasien dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial V :
Pasien dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI :
Pasien dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VI :
Pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII :
Pasien dapat mendengar perkataan Dokter dan perawat
Nervus Kranial IX :
Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis.
Nervus Kranial X :
Pasien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI :
Pasien dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII :
Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Tumit ke jempol kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/-
Skala.
Trisep : Kanan +/- Kiri +/-
Skala. Brakioradialis :
Kanan +/- Kiri +/-
Skala. Patella :
Kanan +/- Kiri +/-
Skala. Akhiles :
Kanan +/- Kiri +/-
Skala. Refleks
Babinski Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi : tidak di kaji tidak ada keluhan dan tidak ada
masalah dalam pergerakan Ny. T
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine :500 ml/8 jam
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan :

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :


Mulut dan Faring
Bibir : Baik, tampak lembab
Gigi : Tidak lengkap
Gusi : Tampak merah muda agak kepucat-pucatan
Lidah : Bersih, tidak ada jaringan parut
Mukosa : Tidak ada
Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
Rectum :
Haemoroid : Tidak
BAB : 1 x/hari Warna : Kuning Konsistensi : Lunak
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar
Lavement
Bising usus :
Nyeri tekan, lokasi :
Benjolan, lokasi :
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, kelemahan pada bagian satu atau dua lebih sisi tubuh
Paralise, lokasi
Hemiparese, lokasi
Krepitasi, lokasi
Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi
Kekakuan, lokasi
Flasiditas, lokasi
Spastisitas, lokasi
Ukuran otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah
Deformitas tulang, lokasi
Peradangan, lokasi
Perlukaan, lokasi
Patah tulang, lokasi
Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :

10. KULIT-KULIT RAMBUT


Riwayat alergi Obat
Makanan
Kosmetik
Lainnya
Suhu kulit Hangat Panas
Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru
Ikterik/kuning
Putih/ pucatCoklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi
Nodula, lokasi
Vesikula, lokasi
Papula, lokasi
Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut
Distribusi rambut
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS) :
Selera Normal/putih Kuning/ikterus
Merah/hifema Konjunctiva Merah muda
Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna Integritas
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna
Polip Kanan Kiri Kanan
dan Kiri
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis
Maetus Uretra Tidak
dikaji
Discharge, warna
Srotum
Hernia
Kelainan
Keluhan lain

a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokas
Gatal-gatal, Lokasi
Tidak dikaji
Perdarahan
Flour Albus
Clitoris
Labis
Uretra
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain
Payudara :
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet
Mastitis
Warna areola
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Setelah dijelaskan oleh tenaga kesehatan tentang sakit yang diderita dan
tindakan yang diberikan selama masa pemulihan, klien tidak mengerti
dan menerima kedaanya sekarang dan ingin cepat sembuh serta
berkumpul bersama keluarga dirumah.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 155Cm
BB sekarang : 50Kg
BB Sebelum sakit : 50Kg
Diet :
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin
Lainnya
Mual
Muntah x/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus Ya Tidak
Keluhan lainnya :

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari

Porsi porsi habis 1 Porsi Habis

Nafsu makan Sedikit berkurang Baik

Jenis Makanan Bubur, kue Nasi, sayur

Jenis Minuman Air putih Teh, air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 500 cc 2000 cc


Kebiasaan makan Pagi, Siang, Malam Pagi, Siang,
Malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada
masalah
Masalah Keperawatan:
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur siang 2 jam , dan tidur malam 8 jam.
Sesudah sakit 1 jam , dan tidur malam 4 jam.
Masalah Keperawatan:Gangguan Pola tidur.
4. Kognitif
Saat dijelaskan tentang perawatan selama di ICU dan kenapa harus
dilakukan tindakan tersebut, klien kooperatif.
Masalah Keperawatan:
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
Klien sadar memiliki tanggung jawab sebagai seorang istri dan ibu dari
keempat orang anaknya.
Masalah Keperawatan:
6. Aktivitas Sehari-hari
Lebih banyak beristirahat.
Masalah Keperawatan:
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Saat ada masalah, pasien selalu bercerita dengan suaminya.
Masalah Keperawatan:
8. Nilai-Pola Keyakinan
Selama dirawat diruang ICU, tindakan maupun perawatan yang
diberikan tidak ada yang bertentangan dengan pola keyakinan yang
dianut klien.
Masalah Keperawatan:

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Dapat berkomunikasi dengan baik saat ditanya oleh perawat.
2. Bahasa sehari-hari
Klien lebih sering menggunakan bahasa banjar/ bahasa Indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga
Baik, terlihat selama perawatan banyak keluarga yang secara
bergantian untuk menjengguk klien maupun menunggu klien selama
perawatan di ICU.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Baik, terlihat keluarga sesekali bercakap-cakap dengan perawat saat
dilakukannya pemeriksaan/observasi.
5. Orang berarti/terdekat
Orang yang sangat berarti bagi klien adalah suami dan anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Sebelum sakit berkumpul bersama keluarga, selebihnya digunakan
untuk beristirahat.
7. Kegiatan beribadah
Klien selalu berharap dan berdoa agar cepat sembuh.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,


PENUNJANG LAINNYA)
Hasil lab 19 November 2016:
- WBC 6.39 x 10^3/uL
- RBC 4.24 x 10^6/uL
- HGB 12,3 g/dl
- PLT 272 x x 10^3/uL
- GDS 86 mg/dl
- Creatinin 1,03 mg/dl
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi pada tanggal 20 November 2016.

Terapi Kegunaan
Injeksi Dexamteson Adalah obat yang termasuk dalam golongan
4x1 amp/iv antihistamin biasanya disebut H2-antagonis. Ranitidin
di gunakan untuk mengurangi produksi asam lambung
sehingga dapat mengurangi rasa nyeri uluhati akibat
ulkus atau tukak lambung, dan masalah asam lambung
tinggi lainnya.

Injeksi phenitoin Adalah obat untuk mengendalikan tekanan darah


3x100 mg/iv tinggi dan edema (retensi cairan), digunakan saat obat
diuretik lainnya tidak dapat mengatasinya.
Injeksi Omeprazole Adalah obat penghambat reseptor angiotensin untuk
8mg 1x40mg/iv mengobati penyakit hipertensi atau tekanan darah
tinggi.
Injeksi Ondansentron Adalah sejenis obat statin(HMG-CoA Reductase
2x8mg/iv inhibitors) yang berfungsi menurunkan kadar
kolesterol tubuh
Sucralpat 3x10ml/oral Adalah sebuah obat yang cara kerjanya menghambar
dan mencegah pembekuan darah serta mengurangi
resiko penyakit kardiovaskuler lainnya

Palangka Raya, Mei 2017


Mahasiswa

(Yogi Iskandar)
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds: Pasien mengatakan Gagal jantung Pola nafas tidak efektif
nafas saya terasa
sesak .

Do:
1. Terpasang nasal Oedem paru
kanul 2 Liter
permenit.
2. Posisi semi
fowler.
3. Batuk berdahak, Suplai O2
sputum berwarna ke jaringan menurun
putih.
4. Vital sign:
TD= 120/80
mmhg
N = 76 kali
permenit
RR= 24 kali
permenit
S = 36,1oC

Ds: Hipertensi Gangguan pola tidur


Klien mengatakan kurang
tidur selama sakit. Kerusakan vaskuler
Terkadang klien tidur pembuluh darah
siang 1 jam dan malam
hanya 4 jam. Perubahan struktur

Do: Penyumbatan pembuluh


5. Klien tampak darah
mengantuk
6. Tampak mata Vasokontriksi
klien bengkak dan
berair Gangguan sirkulasi
7. Klien tampak
kesulitan mencari Otak
posisi tidur
8. Mata klien tampak Retensi pembuluh darah
merah otak meningkat

Gangguan pola tidur


DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : pasien mengatkan saya Gagal jantung Intoleransi Aktivitas
masih lemas untuk berdiri dan
melakukan kegiatan yang lain

DS : Oedem paru
- Klien terlihat lemah
- Klien hanya terbaring
diatas tempat tidur
dengan terpasang infus
Suplai O2
NaCl ditangan kanan ke jaringan menurun
20tpm
9. TTV:
TD: 130/94 mmHg
N: 90 x/menit
S: 36 C Kelemahan Fisik

R: 24 x/menit

Intoleransi Aktivitias
PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas inefektif berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke


jaringan ditandai dengan adanya dispnoe saat aktivitas.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan sirkulasi ditandai


dengan klien tampak mengantuk, tampak mata klien bengkak dan berair,
klien tampak kesulitan mencari posisi tidur dan mata klien tampak
merah.

3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan keletihan,kelemahan fisik


RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. T

Ruang Rawat : ICCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


1. Pola nafas inefektif Setelah dilakukan tindakan 1. Pasang O2 1. Mempertahankan kebutuhan O2
berhubungan dengan keperawatan 1x7 jam diharapkan 2. Observasi Tanda-tanda vital/2 ke jaringan.
penurunan suplai O2 ke pola nafas efektif, dengan kriteria jam 2. Untuk mengetahui keadaan
jaringan. hasil: 3. Atur posisi umum pasien.
10. Sesak nafas berkurang atau 4. Anjurkan untuk lebih banyak 3. Meningkatkan rasa nyaman dan
hilang. istirahat dorongan pada diafragma
11. Vital sign dalam rentang 5. Kolaborasi dalam pemberian sehingga meningkatkan ekspansi
normal. diuretik dada dan ventilasi paru.
12. Tidak lagi menggunakan 6. Hitung intake dan output 4. Mengantisipasi kelelahan pada
otot bantu nfas. 7. Lakukan pemeriksaan EKG pasien dan mengurangi sesak,
13. Pernafasan adekuat, tidak aktivitas yang berat maka akan
menggunakan nasal kanul memperberat sesak.
5. Meningkatkan produksi urin,
dalam pengeluaran cairan yang
berlebih.
6. Untuk memantau masukan dan
pengeluaran selama proses terapi
yang diberikan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan


Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
1. Memasang O2 (2-4 Liter permenit) S: Pasien mengatakan sesaknya sekarang
21 November 2016 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital/2 jam sudah mulai berkurang dari sebelumnya.
3. Mengatur posisi, posisikan semi fowler
4. Menganjurkan untuk lebih banyak O:
beristirahat 14. Tampak tenang
5. Mengkolaborasikan dalam pemberian obat 15. Posisi semi fowler
diuretik 16. Terpasang O2, 2-4 Liter permenit
6. Menghitung intake dan output 17. Tanda- tanda Vital/2 jam
input: 300cc TD= 110/60 mmhg
output: 400cc N = 76x/m
7. Melakukan pemeriksaan EKG RR= 20 x/m
S = 36oC
Balance cairan
input: 300cc
output: 400cc (Yogi Iskandar)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Pasang O2
2. Observasi Tanda-Tanda Vital/2 jam
3. Atur posisi
4. Anjurkan istirahat yang cukup
5. Kolaborasi pemberian diuretik
6. Hitung intake dan output
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

Ruang Rawat : ICCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


2. Gangguan pola tidur Setelah dilakikan tindakan 1. Atur Lingkungan yang nyaman 1. Lingkungan yang nyaman
berhubungan gangguan keperawatan 1 x 7 jam pola tidur bagi pasien membantu klien untuk rileks
sirkulasi ditandai dengan pasien kembali efektif. Dengan 2. Atur posisi pasien senyaman dalam istirahat
klien tampak mengantuk, kriteria hasil : mungkin 2. Posisi yang nyaman
tampak mata klien bengkak 1. Pasien dapat tidur nyenyak 3. Batasi jumlah kunjungan meningkatkan kemauan untuk
dan berair, klien tampak 2. Jam tidur malam 6-8 jam 4. Kurangi pencahayaan lampu tidur
kesulitan mencari posisi tidur 3. Pasien tidak lemas 5. Anjurkan klien untuk berdoa 3. Membatasi kunjungan
dan mata klien tampak merah sebelum tidur membantu untuk klien agar tetap
6. Kolaborasi dengan dokter dalam rileks dalam istirahat
pemberian obat tidur
4. Memberikan respon mengantuk
untuk klien
5. Memberikan perasaan nyaman
dan mengurangi kegelisahan
klien untuk tidur
6. Membantu memaksimalkan
kualitas tidur klien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
1. Atur Lingkungan yang nyaman S : Pasien mengatakan tidurnya nyenyak
21 November 2016
bagi pasien O:
2. Atur posisi pasien senyaman 7. Pasien dapat tidur nyenyak
mungkin 8. Jam tidur malam 7 jam
3. Batasi jumlah kunjungan 9. TTV:
4. Kurangi pencahayaan lampu TD: 108/60 mmHg
5. Anjurkan klien untuk berdoa N: 80 x/m
sebelum tidur S: 36 C
R: 20 x/m
A: Masalah belum teratasi
(Yogi Iskandar)
P: Lanjutkan intervensi
1. Atur Lingkungan yang nyaman bagi pasien
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin
3. Batasi jumlah kunjungan
4. Kurangi pencahayaan lampu
5. Anjurkan klien untuk berdoa sebelum tidur
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

Ruang Rawat : ICCU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


3.Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Catat frekuensi jantung, irama; 1. Respon klien terhadap
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 7 serta perubahan tekanan darah aktivitas dapat
keletihan,kelemahan fisik jamaktivitas klien terpenuhi dan selama dan sesudah aktivitas mengindikasikan penurunan
meningkatnya kemampuan 2. Tingkatkan istirahat, batasi oksigen miokard
beraktivitas. aktivitas, dan berikan aktivitas 2. Menurunkan kerja
Dengan kriteria hasil : senggang yang tidak berat miokard/konsumsi oksigen
1. Klien menunjukan 3. Anjurkan klien untuk menghindari 3. Dengan mengejan dapat
kemampuan beraktivitas peningkatan tekanan abdomen, mengakibatkan bradikardi,
tanpa gejala-gejala berat, misalnya; mengejan saat defekasi. menurunkan curah jantung
terutama mobilisasi ditempat 4. Pertahankan klien tirah baring dan takikardia, serta
tidur sementara sakit akut peningkatan TD
5. Evaluasi tanda vital saat kemajuan 4. Untuk mengurangi beban
aktivitas terjadi jantung
6. Berikan waktu istirahat di antara 5. Mengetahui fungsi jantung
waktu aktivitas bila dikaitkan dengan
7. Pertahankan penambahan 02 aktivitas
sesuai indikasi 6. Mendapatkan cukup waktu
resolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksakan jantung
7. Untuk meningkatkan
oksigenasi jaringan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
1. Catat frekuensi jantung, irama; serta S : Pasien mengatakan ia masih merasa lemas saat
21 November 2016
perubahan tekanan darah selama dan beraktivitias
sesudah aktivitas
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, O :
dan berikan aktivitas senggang yang - Pasien masih terlihat terbaring lemas di atas
tidak berat tempat tidur
3. Anjurkan klien untuk menghindari - Masih terpasang infus NaCl 20tetes permenit
peningkatan tekanan abdomen, 10. TTV:
misalnya; mengejan saat defekasi. TD: 108/60 mmHg
4. Pertahankan klien tirah baring N: 80 x/menit
(Yogi Iskandar)
sementara sakit akut S: 36 C
5. Evaluasi tanda vital saat kemajuan R: 20 x/menit
aktivitas terjadi -
6. Berikan waktu istirahat di antara A : Masalah belum teratasi
waktu aktivitas
7. Pertahankan penambahan 02 sesuai P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3,4,5,6, dan 7
indikasi