ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat Tgl lahir/Usia : 26-04-2010 (7 Tahun)
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Jl. Mawat long kali pasar Kal-Tim
7. Tgl masuk : 27-11-2017 (jam 10.00 WITA)
8. Tgl pengkajian : 27-11-2017
9. Diagnosa medik : ALL
10. Rencana terapi : Kemoterapi
11. Asal rujukan :-

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Tn. A
2. Usia : 44 Tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Mawat long kali pasar Kal-Tim

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1 An. A 18 tahun Kakak Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Lanjut Kemoterapi
Riwayat keluhan utama :
Ibu klien mengatakan anakya dibawa kerumah sakit karena untuk
melakukan kemo lanjutan, yang mana terakhir kali melakukan
kemoterapi pada minggu kemarin tanggal 20.
Keluhan pada saat pengkajian :
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak ada memiliki keluhan selain
melakukan kemo lanjutan.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Bidan. Ibu
klien mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu hanya
mengalami mual muntah dan oleh Bidan di berikan obat anti
mual (antiemetik).
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu klien mengatakan tidak ada
memiliki riwayat radiaso
c. Riwayat berat badan selama hamil : Ibu klien mengatakan
mengalami peningkatan berat badan 3-6 kg
d. Riwayat imunisasi TT : Ibu klien mengatakan ada mendapat
imunisasi TT ketika Hamil
e. Golongan darah ibu : ( - ) golongan darah ayah: ( - )
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : bidan
b. Jenis persalinan : Spontan belakang kepala
c. Penolong persalinan : bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan
setelah melahirkan : tidak ada
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR :7-8-9
BBL : 3400 gram
 Hal lain : -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -
(Untuk semua usia)
o Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada. Diberikan obat
oleh : -
o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
tidak ada
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya :
kurang lebih sama tidak ada yang lebih menonjol.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien
Genogram:

Ket:
: Laki-Laki : Laki-laki meninggal : klien

: Perempuan : Perempuan meninggal

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

No Jenis imunisasi Frekuensi

1 BCG 1 kali
2 DPT (I, II, III) 3 kali
3 Polio (I, II, III, IV) 4 kali
4 Campak 1 kali
5 Hepatitis 3 kali
IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 28 kg
2. Tinggi badan : 118,5 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 4 bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi : 18 buah
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berjalan : 10 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : - bulan
6. Bicara pertama kali : 14 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : berpakaian sudah bisa sendiri

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu memberikan ASI hampir 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
menambah kebutuhan nutrisi anak yang semakin meningkat
2. Jumlah pemberian :
Pemberian sehari sebanyak 2-3x/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 - 6 bulan ASI 6 bulan
7 11 bulan ASI dan bubur susu 4 bulan
12 17 bulan ASI, bubur sus dan Nasi TIM 6 bulan
18 - sekarang Makanan dewasa

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Anak tinggal bersama : orang tua di : rumah sendiri
o Lingkungan berada di : masuk ke dalam gang
 o Rumah dekat dengan : sekolah, tempat bermain : di jalan gang
Kamar klien : kamar klien tidak bergabung dengan kamar orang tua
o Rumah ada tangga : tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : baik
o Pengasuh anak : orang tua

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : sering ikut ayahnya pergi kemesjid

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena : melakukan kemoterapi
lanjutan
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : iya, ada.
Perasaan orang tua saat ini : hanya dapat bersabar dan terus
memberikan semangat kepada anaknya
Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua selalu mendampingi
Yang akan tinggal dengan anak : ayah dan ibunya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak sudah paham dengan penyakit yang dijalaninya dan terbukti anak
terlihat ceria ketika menjalani terapinya dan memahami bahwa sakitnya
harus dirawat dirumah sakit.
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Pengalaman sakit sudah lebih dari 9 bulan karena selalu menjalani
pengobatan kemoterapi sesuai jadwal yang telah ditentukan di rumah
sakit hal ini terlihat keluarga sangat memahami prosedur dalam
pengurusan pengobatan di rumah sakit.
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Anak sudah sering keluar masuk rumah sakit kurang lebih sudah 9 bulan
hari-hari anak dilalui di rumah sakit untuk menjalankan kemoterapinya.
IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Klien makan 3 x sehari Klien masih tetap nafsu

makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum 12 x sehari 10x sehari
3. Kebutuhan cairan 1500 cc 1500 cc
4. Cara pemenuhan Meminum menggunakan Meminum menggunakan
gelas gelas, cairan infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet

2. Frekuensi (waktu) 1 2/ 4 5 x sehari 1 2/ 4 5 x sehari
3. Konsistensi Berbentuk masa Berbentuk masa
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
Siang 2 4 jam 3 4 jam
Malam 8 10 jam 7 8 jam
Pola tidur Efektif Terganggu
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada
Tidak ada
3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
Cara Mandi sendiri Dimandikan oleh orangtuanya
Frekuensi 2 x sehari 2x sehari
Alat mandi Sabun Sabun
 Cuci rambut 2 x sehari 2 x sehari
Frekuensi Dicuci oleh orang tuanya Dicuci oleh orangtuanya
Cara

Gunting kuku
Frekuensi 1 x minggu Tidak ada gunting kuku
Cara Menggunakan gunting
kuku
Gosok gigi
Frekuensi 2 x sehari Tidak ada gosok gigi
Cara Menggunakan sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur Bermain, makan, tidur

2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
tubuh
pergerakan tubuh pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah 1. Anak merasa senang Anak lebih banyak
2. Waktu luang 2. Bermain dan belajar menghabiskan waktu di
3. Perasaan setelah 3. Senang tempat tidur dan istirahat
rekreasi dan kadang-kadang
4. Waktu senggang 4. Berkumpul bersama bermain gedget.
keluarga keluarga
5. Kegiatan hari libur 5. Bermain

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: baik
Kesadaran: Composmentis
Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 110 x/menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Pernafasan : 24 x/menit
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan : 118,5 cm
Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain
menengani status nutrisi :
Normal
 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : distribusi rambut tidak merata
c. Mudah rontok : mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tektur rambut : tidak ada

Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : simetris
Bentuk wajah : bulat
Gerakan abnormal : tidak ada
Ekspresi wajah : datar
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Data lain :-

Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak edema, tidak radang
b. Sclera : tidak icterus
c. Conjungtiva : tidak radang, tidak anemis
d. Pupil : isokor

refleks pupil terhadap cahaya : mengecil

e. Posisi mata : simetris

f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : normal
h. Keadaan bulu mata : distribusi normal, tidak rontok,
bersih
i. Keadaan visus : 6/6 OD OS
 j. Penglihatan : tidak kabur, tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : < 21
Data lain : tidak ada

Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : normal
c. Keadaan septum : normal
d. Secret/cairan : tidak terdapat sekret
Data lain :-

Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak diperiksa
b. Weber : tidak diperiksa
c. Swabach : tidak diperiksa
Pemeriksaan vestibuler : tidak ada
Data lain : tidak ada

Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : gigi tampak putih bersih
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu : klien masih ada gigi susu
 b. Gusi : tidak ada peradangan
c. Lidah : bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : tidak
2) Basah/kering/pecah : basah
3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara : baik dan lancar
Data lain : muntah tidak ada

Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada

Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain : tidak ada
Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : normal
Irama pernafasan : regular
Pengembangan di waktu bernafas : simetris

Tipe pernafasan : normal

Data lain : Tidak ada menggunakan otot bantu
pernafasan.

Palpasi
a. Vokal fremitus : simetris
b. Massa/nyeri : Tidak ada massa dan nyeri
 Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : sonor
Data lain : tidak ada

Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : lub
b. BJ II : dub
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada

Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka/tidak : tidak ada

Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 12 x/menit
Perkusi : tympani
Data lain : tidak ada

Genitalia dan anus : tidak ada kelainan

Ektremitas
Ektremitas atas
 a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri
2. Pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan/kiri : skala 5
4. Tonus otot kanan/kiri
5. Koordinasi
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri
2. Triceps kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan
2. Kekuatan kanan/kiri
3. Tonus otot kanan/kiri
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri
2. APR kanan/kiri
3. Babinsky kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Data lain
: aktif, normal, tidak ada kelemahan
: tidak ada
: + 2 (normal)
: seimbang
: normal (ada kontaksi)
: normal (ada kontaksi)
: normal (merasa nyeri)
: normal (merasa perubahan suhu)
: normal (merasa ketika diraba)
: normal
: skala 5
: +2 (normal)
: normal (tidak ada rasa nyeri)
: normal (tidak ada rasa nyeri)
: normal (menarik tungkai)
: normal (merasakan nyeri)
: normal (merasa ada suhu berubah)
: normal (merasa diraba)

Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Penghidu : normal
b. Nervus II (Opticus) : Pengihatan : normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil : normal
2. Gerakan kelopak mata : normal
 3. Pergerakan bola mata : normal
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam: normal
d. Nervus V (Trigeminus)
1. Sensibilitas/sensori : normal
2. Refleks dagu : normal
3. Refleks kornea : normal
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : normal
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan : normal
2. Refleks muntah : normal
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal.
4. Suara : normal
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : normal
2. Mengangkat bahu : normal
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah : normal
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 6 TAHUN)

Usia (0 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang
Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl : -
3. Catatan penting lainnya : rencana terapi MTX IT dan Vincristin
XIII. TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 27-11-2017
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5* 14.00-18.00 g/dl
Lekosit 9.9 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.83* 4.00-6.00 Juta/ul
Hematokrit 33.0 32.00-44.00 Vol%
Trombosit 370 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 18.9 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 86.4 75.0-96.0 fi
MCH 30.0 28.0-32.0 pg
MCHC 34.8 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 81.7* 50.0 - 70.0 %
Limfosit% 13.7* 25.0 - 40.0 %
MID% 4.6 4.0 - 11.0 %
Gran# 8.10* 2.50 - 7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.4 1.25 - 4.0 Ribu/ul
MID# 0.4 Ribu/ul
KIMIA
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH 490* 225-450 U/L
HATI
SGOT 55* 0-46 U/l
SGPT 82* 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 25 10-50 mg/dL
Creatinin 0.7* 0.7-1.4 mg/dL
Asam Urat 4.0 3.4-7.0 mg/dL

Labolatorium Patologi Klinik

Hasil tanggal : 16 Mei 2017
Hitung Jenis Total (%) Nilai Normal (%)
GRANULOPOESIS 15.0 40.1 - 65.5
Myeloblast 1.0 0.3 - 1.3
Promielosit 0.0 0.9 - 3.7
Mieolosit 6.0 9.9 - 19.5
Metamielosit 2.0 11.3 - 23.4
Batang 2.5 6.2 - 15.5
Segmen 3.5 3.6 - 11.9
Basofil 0.0 0 - 0.4
Eosinofil 0.0 0.9 - 4.7
Monosit 0.0 0.5 - 2.2
ERITROPOIESIS 80.0 22.3 - 44.9
Rubriblast 1.0 0.1 - 1.7
Prorubrisit 1.0 1.2 - 3.9
Rubrisit 40.5 8.0 - 18.3
 Metarubrisit 37.5 11.4 - 29.6
SISTEM LMFOID 5.0 3.6 - 17.2
Limfosot 3.5 4.5 - 19.1
Plasmosit 0.0 0.3 - 2.2
Limfoblast 1.5
Sel tidak dikenal Tidak ditemukan
Rasio M :E 0.19 : 1 2-4 :1
Kesimpulan : gambaran sumsum tulang seperti ini menegaskan suatu Acute
Lymphoblastic Leukemia post kemoterapi dengan remisi total.

XIV. THERAPY SAAT INI

Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis Pemberian
Kontraindikasi
Infus D5 NS Per 1000 mL: Indikasi: 1000 IV
glucose 55 gr, Untuk mengatasi ml/ 24
NaCl 4,5 gr, air deidrasi, menambah jam
untuk larutan kalori, dan
injeksi ad 1000 mengembalikan
mL keseimbangan
elektrolit
Kemoterapi
(MTX IT,
Vinristin.IV dan
Dexametason.Po)

XV. ANALISA DATA

Tanggal/ Problem
No Data Fokus Etiologi
Jam
1 27-11- Faktor risiko: Risiko cedera
2017/ - Ibu mengatakan anaknya mau
14.45 melanjutkan kemoterapi
- Profil darah yang abnormal
Penurunan jumlah Limfosit
Limfosit% : 13,7 (Normal: 25.0 -
40.0%)
Penurunan kadar Hb
Hb : 11,5 gr/dl
- Disfungsi imun
- Terpapar bahan kimia : obat
kemoterapi
2 20-03- Faktor Risiko : Risiko Infeksi
2017/ Prosedur invasif (Anak terpasang
14.45 infus)
Penurunan jumlah Limfosit
Limfosit% : 13,7 (Normal: 25.0 -
40.0%)
Penurunan kadar Hb
Hb : 11,5 gr/dl
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko cedera (00035)
2. Risiko infeksi (00004)

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
N Nursing Nursing
Diagnosa Diagnosa Rasional
o Outcome Intervenstion
NANDA
1 00035 Risiko cedera Setelah Identifikasi Menganalisis faktor
dilakukan resiko yang risiko potensial,
tindakan meningkatkan menentukan resiko
keperawatan kerentanan kesehatan dan
selama 1x 7 jam terhadap cedera memprioritaskan
cedera tidak dengan cara strategi penurunan
terjadi memperhatikan resiko cedera
Kriteria Hasil : aktivitas yang
- Pasien tidak dilakukan
terjadi cidera Manajement Memantau dan
lingkungan memanipulasi
lingkungan fisik
untuk memfasilitasi
keamanan
Observasi Menghindari
reaksi dari efek efeksamping yang
samping dari membahayakan diri
kemoterapi klien
Anjurkan Dengan
keluarga untuk melaporkan adanya
melaporkan cedera dapat
apabila terjadi dilakukan tindakan
cidera pada saat segera
kemoterapi
berlangsung
Pantau hasil lab Hasil labortorium
darah darah digunakan
untuk mendiagnosa
suatu penyakit dan
mengetahui
bagaimana repon
tubuh terhaap suatu
penyakit
2 00004 Risiko infeksi Setelah Kaji TTV Perubahan tanda-
dilakukan tanda vital yang
intervensi signifikan dapat
selama 1x 7 jam mengindikasikan
tidak terjadi adanya tanda-tanda
infeksi infeksi.
Suhu dalam Anjurkan orang Mencegah
rentang tua untuk transmisi
normal mencuci tangan mikroorganisme.
(36,5- sebelum dan
37,5C) sesudah kontak
Tidak dengan
terdapat anaknya.
 tanda-tanda Jaga kebersihan Menghindari
infeksi saat melakukan adanya
(rubor, tindakan. mikroorganisme
dolor, kalor, yang dapat masuk
tomur dan melalui tubuh
fungsio Observasi Peradangan
laesa) adanya tanda- merupakan tanda
Leukosit tanda awal akan
dalam peradangan terjadinya infeksi.
rentangg pada area yang
normal terpasang infus
(4.00-10.5 Ajarkan kepada Membantu
ribu/dl) keluarga tanda- keluarga mengenali
tanda infeksi. secara dini dan
menginformasikan
kepada perawat jika
terjadi infeksi.
XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
Nanda
1 27 11 00035 Mengidentifikasi Aktivitas pasien tidak ada
2017/ resiko yang yang menimbulkan cidera
16.00 meningkatkan
kerentanan terhadap
cedera dengan cara
memperhatikan
aktivitas yang
dilakukan
Memanajemen Barang barang yang dapat
lingkungan dengan menimbulkan bahaya tidak
memberikan terdapat di kamar perawatan
lingkungan yang aman pasien hanya tempat tidur
dan nyaman dan juga yang cukup tinggi dari
menjauhkan barang- lantai
barang yang berbahaya
Mengobservasi reaksi Tidak ada mual muntah
dari efek samping dari pada saat kemoterapi
kemoterapi ataupun peningkatan suhu
tubuh
Anjurkan keluarga Keluarga mendengarkan
untuk melaporkan anjuran perawat
apabila terjadi cidera
pada saat kemoterapi
berlangsung
Melihat hasil lab Nilai HB; 11,5 gr/dl,
terbaru kemoterapi bisa dilakukan
2 27 11 - 00004 Mengkaji TTV R: 24 x/m , N: 110 x/m, T:
2017/ 36,5 0C
16.00 Menganjurkan orang Keluarga pasien memahami
tua untuk mencuci dan mau melakukan cuci
tangan sebelum dan tangan
sesudah kontak dengan
anaknya.
Jaga kebersihan saat Perawat melakukan cuci
melakukan tindakan. tangan
Observasi adanya Tidak ada tanda-tanda
tanda-tanda peradangan flebitis
pada area yang
terpasang infus
Ajarkan kepada Keluarga memahami tanda-
keluarga tanda- tanda infeksi seperti: rubor,
tanda infeksi. dolor, kalor, tumor dan
fungsio laesa
3 28 11 - 00035 Mengidentifikasi Aktivitas pasien tidak ada
2017/ resiko yang yang menimbulkan cidera
21 : 00 meningkatkan
kerentanan terhadap
cedera dengan cara
memperhatikan
aktivitas yang
dilakukan
Memanajemen Barang barang yang dapat
 lingkungan dengan menimbulkan bahaya tidak
memberikan terdapat di kamar perawatan
lingkungan yang aman pasien hanya tempat tidur
dan nyaman dan juga yang cukup tinggi dari
menjauhkan barang- lantai
barang yang berbahaya
Mengobservasi reaksi Tidak ada mual muntah
dari efek samping dari pada saat kemoterapi
kemoterapi ataupun peningkatan suhu
tubuh
Anjurkan keluarga Keluarga mendengarkan
untuk melaporkan anjuran perawat
apabila terjadi cidera
pada saat kemoterapi
berlangsung
4 28-11- 00004 Mengkaji TTV R: 22 x/m , N: 98 x/m, T:
2017/ 37,0 0C
21.00 Menganjurkan orang Keluarga pasien memahami
tua untuk mencuci dan mau melakukan cuci
tangan sebelum dan tangan
sesudah kontak dengan
anaknya.
Jaga kebersihan saat Perawat melakukan cuci
melakukan tindakan. tangan
Observasi adanya Tidak ada tanda-tanda
tanda-tanda peradangan flebitis
pada area yang
terpasang infus
Ajarkan kepada Keluarga memahami tanda-
keluarga tanda- tanda infeksi seperti: rubor,
tanda infeksi. dolor, kalor, tumor dan
fungsio laesa
5 29 -11- 00032 Mengidentifikasi Aktivitas pasien tidak ada
2017/ resiko yang yang menimbulkan cidera
06.00 meningkatkan
kerentanan terhadap
cedera dengan cara
memperhatikan
aktivitas yang
dilakukan
Memanajemen Barang barang yang dapat
lingkungan dengan menimbulkan bahaya tidak
memberikan terdapat di kamar perawatan
lingkungan yang aman pasien hanya tempat tidur
dan nyaman dan juga yang cukup tinggi dari
menjauhkan barang- lantai
barang yang berbahaya
Mengobservasi reaksi Tidak ada mual muntah
dari efek samping dari pada saat kemoterapi
kemoterapi ataupun peningkatan suhu
tubuh
Anjurkan keluarga Keluarga mendengarkan
untuk melaporkan anjuran perawat
apabila terjadi cidera
pada saat kemoterapi
berlangsung
6 29 11 - 00007 Mengkaji TTV R: 25 x/m , N: 112 x/m, T:
2017/ 36,9 0C
06.00 Menganjurkan orang Keluarga pasien memahami
tua untuk mencuci dan mau melakukan cuci
tangan sebelum dan tangan
sesudah kontak dengan
anaknya.
Jaga kebersihan saat Perawat melakukan cuci
melakukan tindakan. tangan
Observasi adanya Tidak ada tanda-tanda
tanda-tanda peradangan flebitis
pada area yang
terpasang infus
Ajarkan kepada Keluarga memahami tanda-
keluarga tanda- tanda infeksi seperti: rubor,
tanda infeksi. dolor, kalor, tumor dan
fungsio laesa
XIX. EVALUASI KEPERAWATAN
Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon Objektif Paraf
No Diagnosa Masalah Selanjutnya
Evaluasi (S) (O)
Nanda (A) (P)
1 27-11- 00035 Keluarga klien HB: 11,5 gr/dl, Masalah Interveni
2017/ mengatakan tidak maka belum dilanjutkan
15.00 ada cedera pada kemoterapi teratasi
anaknya, dan dapat
keluarga dilanjutkan
memahami jika
ada cedera maka
melapor ke
perawat.
2 27-11- 00007 Keluarga klien - R: 24 x/m , N: Masalah Intervensi
2017/ mengatakan 110 x/m, T: belum dilanjutkan
15.00 anaknya tidak ada 36,5 0C teratasi
memiliki tanda- - Tidak ada
tanda infeksi flebitis pada
(rubor, dolor, area infus
kalor, tumor dan
fungsio laesa)
3 28-03- 00035 Keluarga Klien terlihat Masalah Interveni
2017/ mengatakan tidak ada belum dilanjutkan
22.00 bahwa anaknya mengalami teratasi
setelah melakukan cedera dari efek
kemoterapi tidak samping
ada mengalami kemoterapi
cedera. Baik mual
muntah juga tidak
ada.
4 28-03- 00004 Keluarga klien - R: 22 x/m , N: Masalah Intervensi
2017/ mengatakan 98 x/m, T: belum dilanjutkan
22.00 anaknya tidak ada 37,0 0C teratasi
memiliki tanda- - Tidak ada
tanda infeksi flebitis pada
(rubor, dolor, area infus
kalor, tumor dan
fungsio laesa)
5 29-03- 00035 Keluarga Klien terlihat Masalah Interveni
2017/ mengatakan tidak ada teratasi dihentikan
07.00 bahwa anaknya mengalami
setelah melakukan cedera dari efek
kemoterapi tidak samping
ada mengalami kemoterapi
cedera. Baik mual
muntah juga tidak
ada.
6 29-03- 00004 Keluarga klien - R: 25 x/m , N: Masalah Intervensi
2017/ mengatakan 112 x/m, T: teratasi dihentikan
07.00 anaknya tidak ada 36,9 0C
memiliki tanda- - Tidak ada
tanda infeksi flebitis pada
(rubor, dolor, area infus
kalor, tumor dan
fungsio laesa)
 Banjarmasin, November 2017
Preseptor Akademik, Presepter Klinik,

(Muhsinin, Ns.,M.Kep.,Sp. Anak) (Taufik Akbar, S.Kep.,Ns)