LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL NY. F G1P0A0 GRAVIDA 31-32

MINGGU DENGAN KPD DIRUANG PERAWATAN ALAMANDA A RSUP
DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi NersStage Maternitas

Disusun Oleh :

Mira Rahmawati

220112160510

PROGRAM PROFESI NERS XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL NY. F G1P0A0
GRAVIDA 31-32 MINGGU DENGAN KPD DIRUANG
PERAWATAN ALAMANDA A RSUP DR HASAN SADIKIN
KOTA BANDUNG

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama : Ny. F
Tanggal Lahir : 25 Februari 1996
Usia : 21 Tahun 2 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Antapani GG Sukapura RT 02 RW 06 Kec. Antapani
Bandung
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 0001613150
Diagnosa Medis : G1P0A0 Gravida 31-32 Minggu dengan KPD
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2017

B. Identitas Keluarga
Nama : Tn. M
Alamat : JL. Antapani GG Sukapura RT 02 RW 06 Kec. Antapani
Bandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
 Pasien mengeluh nyeri diarea perineum
Nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk . nyeri terus dirasakan pasien, bertambah jika
pasien melakukan aktifitas. Nyeri dirasakan dari jalan lahir. Skala 5 (1-10). Nyeri
berkurang jika pasien dalam posisi nyaman di atas kasur.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Hamil 31-32 minggu, mules- mules 12 jam SMRS, 3 hari SMRS keluar cairan
dari jalan lahir. Anak masih dirasa bergerak. Cairan jernih tidak berbau disertai panas
badan. Pasien Klinik Kasih Bunda keluhan ketuban pecah dini. Lalu dirujuk ke RSHS.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya seperti
hipertensi, hipotensi, anemia dan lainnya.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti hipertensi,
DM, kanker dll.
Riwayat kesehatan obstetric :
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 4-6 hari
Riwayat KB : Pasien tidak menggunakan KB
Riwayat kehamilan :
No Jenis Kelamin Hasil Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Hidup
1. Laki-laki Preterm, 1505 gr Spontan Dokter Hidup

Riwayat Psikososial :
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan menerima kondisi tubuhnya yang sekarang setelah melahirkan
yang mengalami peningkatan berat badan.
b. Gambaran Diri
Pasien mengatakan nyaman dan menerima kodisinya seperti sekarang sebagai
seorang ibu walaupun terjadi perubahan bentuk fisik.
c. Identitas diri
Sebagai seorang perempuan pasien merasa sedih karena kondisinya dan anaknya.
d. Peran diri
 Pasien merupakan seorang perempuan yang telah menikah dan baru dikaruniai
seorang anak laki-laki.Tetapi pasien merasa sedih tidak dapat menjalankan perannya
dengan maksimal sebagai ibu karena anaknya harus dilakukan perawatan yang
terpisah dengan dirinya sehingga pasien tidak dapat memberikan ASI kepada anaknya
dan melihat kondisi anaknya tersebut.
e. Ideal diri
Pasei berharap doa nya didengar dan dikabulkan oleh Allah untuk diberikan
kesembuhan untuk anaknya.
f. Harga diri
Pasien memiliki hubungan yang sangat baik dengan keluarga baik keluarganya
maupun keluarga suaminya, serta memiliki hubungan yang baik dengan tetangga.
Riwayat Spiritual dan Adaptasi Psikologis:
Saat ini pasien tidak dapat menjalankan inadah wajib shalat dan puasa karena
masih dalam masa nifas. Ny F berada pada tahap Talking In Period dimana ibu masih
pasif dan sangat tergantung, mengingat pengalaman melahirkan serta kebutuhan tidur dan
nafsu makan meningkat.
Riwayat ADL :

No. Jenis Kegiatan Saat Hamil Setelah Melahirkan

Pola Nutrsisi dan Cairan
Makan
Jenis Makanan Nasi, Daging, lauk-pauk, Nasi, sayuran, tahu-
sayuran, ngemil makanan tempe, daging, buah-
pedas buahan.
Frekuensi 2 x/hari 3x/hari
1. Jumlah porsi 1 porsi 1 porsi
Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air putih, air the, susu Air putih
Frekuensi 1000 ml 1000 ml

Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi 7-8 x/hari 3x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
2. Jumlah 1000 1400 ml 1500 ml

BAB
 Frekuensi 5 hari/kali 1x/hari
Warna Kuning kecoklatan Kecoklatan
Konsistensi Keras Keras
Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas Nyenyak Sering terbangun
Kuantitas 1 jam (tidak rutin) 30 menit
3. Malam
Kualitas Nyenyak Sering Terbangun
Kuantitas 6 jam 3 jam
Personal Hygiene
Kebersihan kulit Bersih, pasien mandi 2 Bersih, pasien mandi
kali/hari, tidak ada lesi 1kali/hari
dan jamur.
4. Kebersihan mulut Bersih, pasien Bersih, sikat gigi 2 kali
menggosok gigi 2 sehari dan mukosa basah
kali/hari. tidak terdapat lesi
Kebersihan rambut Bersih, keramas setiap 2 Rambut lebat dan
hari sekali berwarna hitam serta
pertumbuhannya rata
Kebersihan kuku Bersih, kuku pendek Bersih, kuku pendek
5. Mobilisasi pasien dapat beraktivitas Pasien sudah mampu
sehari-hari di rumah. melakukan mobilisasi
dini, miring kiri dan
kanan dan ergi ke toilet.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 =
tergantung total

3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nyeri : 5 (Skala 0-10)
- TTV
 TD 100/60 mmHg, Nadi 68 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 35,9C.
- Head to toe

a. Kepala
Inspeksi :
Rambut panjang dan lebat, kulit kepala bersih.
Palpasi :
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala.
b. Wajah
Inspeksi :
Wajah simetris, tidak terdapat lesi, adanya ruam kulit pada area muka, dan tanda
diwajah, otot wajah normal, tidak ada gerakan tambahan, konjungtiva anemis,
kulit pucat.
Palpasi :
Edema (-), tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi :
Alis dan bulu mata persebarannya merata, kelopak mata normal, konjungtiva
anemis reflex pupil isokor, gerakan bola mata normal.
d. Telinga
Inspeksi :
Posisi simetris, warna sama dengan wajah tidak ada edema atau keluaran dari
telinga, tajam pendengaran baik.
Palpasi :
Tidak ada nyeri ataupun benjolan pada daerah daun telinga dan tidak terdapat lesi
pada area telinga.
e. Hidung
Inspeksi :
Hidung simetris, kelembaban baik, tidak ada keluaran dari hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri pada bagian sinus.
f. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Mukosa bibir lembab, gerakan lidah baik, gerakan menelan baik
g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi :
Leher simetris, ROM leher baik
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, refleks menelan baik.
h. Pemeriksaan Dada
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, gerakan dada saat benapas simetris, pergerakan nafas teratur,
payudara tidak inverted, .
Palpasi :
Tidak ada benjolan, nyeri pada kedua payudara dan terdapat keluaran ASI.
Perkusi :
 Dullness pada ICS 3-4 kiri, resonan pada lapang paru kanan
Auskultasi :
Suara paru vesikuler.
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Datar lembut, striae (-)
Auskultasi :
Bising usus (+)8 x/menit
Palpasi :
TFU 3 jari dibawah pusat, nyeri tekan (+), diastasis resktus abdominis 2 jari
kencang, skala nyeri 5 dari skala 0-10.
j. Pemeriksaan Genitalia dan Anus
Lochea rubra berwarna kecolatan, tidak berbau busuk dan terdapat luka
episiotomy. Anus tidak terdapat penonjolan.
k. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi :
Ekstremitas atas dan bawah utuh
Palpasi :
Akral hangat, crt > 2 detik, tidak terdapat lesi dikedua ekstremitas, kekuatan otot
eksterimitas kanan atas 55 kiri atas 55, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan
55 dan bawah kiri 55, ROM aktif.

4. Pengetahuan Tentang Perawatan Diri, Luka, Penyakit, Alat Kontrasespi

Pasien telah memutuskan untuk menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan untuk menunda
kehamilan.

5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Ket

Hematologi 10 Juni 2017
Hemoglobin 13 g/dL 12 16 Normal
Hematokrit 38 % 35 47 Normal
Lekosit 24.000 /mm3 4400 11300 Meningkat
Eritrosit 4,33juta/uL 3,6 5,8 Normal
Trombosit 245.000 /mm 150000 450000 Normal

6. Terapi
a. Cefadroxil 2x50 gr PO
b. Asam mefenamat 3x500 PO

7. Analisa Data
 Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Tindakan episiotomi Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada area perineum Terputusnya kontinuitas
- Nyeri dirasakan semakin jaringan
berat ketika beraktivitas
- Nyeri dirasakan seperti Pelepasan mediator nyeri
ditusuk-tusuk (histamine, bradikinin,
- Skala nyeri dirasakan pasien prostaglandin, serotini, ion
berada pada skala 5 (0-10) kalium dll)
DO :
- Luka episiotomi (+) Merangsang reseptor nyeri
- Pasien tampak meringis
kesakitan saat melakukan Dihantarkan ke medulla spinalis
pergerakan
Persepsi nyeri
2. DS : Tindakan episiotomi Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan nyeri
pada area episiotomi Terdapat luka pada area
DO : perineum
- Luka episiotomi (+)
- Nyeri tekan abdomen (+) Port the entry kuman

Risiko infeksi

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan sekunder terhadap tindakan
episiotomy ditandai dengan luka pada perineum, nyeri dirasakan pada skala 5 (0-10),
pasien terlihat meringis kesakitan saat bergerak.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan port the entry kuman sekunder ditandai dengan luka
eepisiotomi.
9. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien :Ny.F Ruangan :Alamanda A
No Medrek :0001613150 Nama Mahasiswa : Mira Rahmawati
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Monitoring
berhubungan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Rasa nyeri adalah suatu
dengan kerusakan selama 2 x 24 jam komprehensif termasuk lokasi, pengalaman subjektif dan harus
jaringan sekunder Pasien tidak karakteristik, durasi, frekuensi, dijelaskan oleh klien untuk rencana
terhadap tindakan mengalaminyeri, kualitas dan faktor presipitasi pengobatan yang efektif.
episiotomy ditandai dengan kriteria hasil: 2. Monitoring tanda-tanda vital setiap 2. Infeksi bakteri dan komplikasi pada
dengan luka pada - Mampu 8 jam sekali (frekuensi pernafasan, luka post operasi dapat muncul
perineum, nyeri mengontrol nyeri nadi dan suhu) yang menimbulkan perubahan
dirasakan pada (tahu penyebab tanda-tanda vital
skala 5 (0-10), nyeri,mampu 3. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Pada kondisi nyeri selain respon
pasien terlihat menggunakantehni ketidaknyamanan verbal harus diperhatikan juga
meringis kesakitan k nonfarmakologi adanya reaksi nonverbal terhadap
saat bergerak. untuk mengurangi ketidaknyamanan seperti meringis
nyeri ) kesakitan, lemas dll
- Melaporkan bahwa 4. Evaluasi pola tidur pasien setiap 4. Nyeri yang dirasakan pasien
nyeriberkurang hari memengaruhi pola istirahat pasien
denganmenggunak dikarenakan ketidaknyamanan yang
anmanajemen dirasakan.
nyeri Mandiri
- Mampu mengenali 5. Posisikan pasien semi fowler 5. Posisi semi fowlermeningkatkan
nyeri (skala, ekspansi paru dan kepatenan jalan
intensitas,frekuens nafas.
i dan tanda nyeri) 6. Kontrol lingkungan yang 6. Lingkungan yang tidak kondusif,
- Menyatakan rasa dapatmemengaruhi nyeri seperti suhu yang panas atau dingin,
nyamansetelah suhu ruangan,pencahayaan dan pencahayaan yang cerah dapat
nyeri berkurang kebisingan meningkatkan stimulus respon nyeri
- Tanda vital dalam meningkat.
rentangnormal 7. Ajarkan tentang teknik non 7. Teknik manajemen nyeri non
- Tidak mengalami farmakologi: napas dalam, invasive dapat membantu
mingkatkan pelepasan endorphin
 gangguan tidur relaksasi, distraksi dan meningkatkan efek terapi obat
penghilang rasa sakit
Kolaborasi

8. Berikan terapi analgetik 8. Analgetik diberikan pada pasien post

operasi untuk menurunkan respond an
stimulus serta sensasi nyeri
Pendidikan Kesehatan

9. Memberikan pendidikan kesehatan 9. Tanda kegawatan dari nyeri hebat

kepada keluarga untuk memonitor adalah perubahan TTV.
akan adanya tanda tanda vital
yang tidak stabil seperti napas
sesak, nadi menjadi cepat.
10.
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Pengkajian dan Monitor
tindakan keperawatan 1. Monitoring tanda-tanda vital setiap 8 1. Infeksi bakteri dan komplikasi
berhubungan jam sekali (frekuensi pernafasan, pada luka post operasi dapat
selama 2 x 24 jam
dengan port the Pasien tidak nadi dan suhu) muncul yang menimbulkan
mengalaminyeri, perubahan tanda-tanda vital
entry kuman 2. Tanda gejala terdinya infeksi pada
dengan kriteria hasil: 2. Monitoring area luka dari tanda-
sekunder ditandai 1. Pasien bebas dari tanda infeksi (kemerahan, bau, luka operasi adalah area luka
tanda dan gejala kemerahan, terdapat keluaran (pus),
dengan luka keluaran, maupun panas pada area
infeksi dan teraba hangat.
luka).
eepisiotomi. 2.Menunjukkan
kemampuan untuk Mandiri
mencegah timbulnya
infeksi 3. Jaga agar lingkungan klien tetap bersih 3. Infasi kuman atau bakteri dapat
3.Menunjukkan dan mengganti linen setiap hari berasal dari lingkungan terdekat
perilaku hidup sehat pasien seperti pada tempat tidur,
ataupun selimut bahkan pakaian
yang dikenakan pasien
Kolaborasi
4. Pemberian antibiotic
Pendidikan Kesehatan
5. Tangan merupakan anggota tubuh
5. Memberikan pendidikan kesehatan
kepada keluarga untuk melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien terutama pada saat
mengganti pempers atau pakaian
pasien
4. Pemberian antibiotic pada pasien
untuk mencegah atau profilaksis agar
tidak terjadi infeksi dikarenakan
adanya luka.
yang paling mudah menularkan
kuman sehingga kebersihan dari
tangan menjadi hal yang paling
utama yang harus diperhatikan
10. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien :Ny. F Ruangan : Alamanda A
No Medrek :0001613150 Nama Mahasiswa : Mira Rahmawati
Diagnosa
No. Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut Senin, 12 Juni 2017 Pengkajian dan Monitoring - S : pasien mengatakan nyeri diarea
berhubungan dengan Pukul 22.00 - Pengkajian nyeri secara perut, nyeri dirasakan semakin berat
kerusakan jaringan komprehensif termasuk lokasi, ketika beraktifitas.
sekunder terhadap karakteristik, durasi, frekuensi, - O : skala nyeri berada pada skala 5
tindakan episiotomy kualitas dan faktor presipitasi dari skala 0-10, RR 18 x/menit Nadi
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda 80x/menit, TD 100/60 mmHg.
ditandai dengan luka
vital (Nadi, suhu dan frekuensi - A : pasien mengalami nyeri akibat
pada perineum, nyeri luka episiotomy pada perineum.
dirasakan pada skala pernafasan)
- P :Pemberian analgetik dan
5 (0-10), pasien manajemen lingkungan.
terlihat meringis
kesakitan saat
bergerak. - S : Pasien mengerti terkait dengan
tanda bahaya yang terjadi pasca
melahirkan, tanda perdarahan
Pendidikan Kesehatan abnormal, dan cara perawatan
Selasa, 13 Juni 2017 - Memberikan pendidikan kesehatan payudara
Pukul 05.00 terkait kontraksi uterus, tanda-tanda - O : Pasien mampu mengulang
perdarahan abnormal, dan cara kembali informasi yang diberikan
perawatan ASI dengan benar.
- A :Pasien dan keluarga memiliki
pemahaman yang baik terkait dengan
Mandiri materi yang diberikan, sehingga
- Memposisikan pasien semifowler diharapkan informasi yang diberikan
- Mengajarkan pasien tehnik relaksasi dapat diaplikasikan oleh pasin dan
non farmakologi (distraksi dan nafas keluarga.
dalam) - P : Intervensi dihentikan/berhasil
2. Risiko infeksi Senin, 12 Juni 2017 Pengkajian dan Monitor
Pukul 22.00 - Melakukan pemeriksaan tanda-tanda - S : pasien mengatakan nyeri diarea
berhubungan dengan vital (Nadi, suhu dan frekuensi perut, nyeri dirasakan semakin berat
pernafasan) ketika beraktifitas.
port the entry kuman - Monitoring area luka dari tanda-
tanda infeksi (kemerahan, bau,
sekunder ditandai
keluaran, maupun panas pada area
dengan luka
luka)
eepisiotomi.
Mandiri
- Memperhatikan prinsip bersih dan
melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
Kolaborasi
- Beri terapi antibiotik
Pendidikan Kesehatan
Selasa, 13 Juni 2017 - Memberikan pendidikan kesehatan
Pukul 05.00 kepada keluarga untuk melakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan tetap
menjaga kebersihan.
Mandiri
- Mengganti linen dan sprei pasien
- O : skala nyeri berada pada skala 5
dari skala 0-10, RR 18 x/menit Nadi
68x/menit, TD 110/80 mmHg, suhu
35,9oC kondisi episiotomi baik tidak
ada tanda-tanda infeksi
- A : pasien mengalami nyeri akibat
adanya episiotomy di perineum
- P : Pemberian analgetik dan
manajemen lingkungan.
- S : keluarga pasien mengerti dan
mengatakan akan selalu
memperhatikan kebersihan dan akan
selalu melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien.
- O: keluarga pasien sudah dapat
mendemonstrasikan langkah cuci
tangan yang baik dan benar dan tidak
terdapat tanda-tanda infeksi pada
area luka.
- A : Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi yang disebabkan oleh
perawatan yang baik dan tetap
memperhatiakn kebersihan
- P : intervensi dihentikan/berhasil
11. Catatan Perkembangan : SOAP
Nama Pasien :Ny. F Ruangan : Alamanda A
No Medrek : 0001613150 Nama Mahasiswa : Mira Rahmawati
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Selasa 13 Juni 2017 Nyeri akut berhubungan dengan S:
Pukul 06.00 kerusakan jaringan sekunder Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang pada saat istirahat
terhadap tindakan episiotomy maupun beraktifitas, tidak terdapat gangguan tidur.
ditandai dengan luka pada perineum, O:
Ibu terlihat lebih tenang dan segar, RR 20 x/menit, nadi 72 x/menit, suhu
nyeri dirasakan pada skala 5 (0-10),
36,5oC, skalanya nyeri 3 dari skala 0-10
pasien terlihat meringis kesakitan A:
saat bergerak. Penurunan rasa nyeri akibat dari pemberian analgetik pada pasien Ny. F
bereaksi dengan baik yang ditunjang degan semangat ibu untuk cepat
sembuh Masalah teratasi
P:
Intervensi di Hentikan

Selasa 13 Juni 2017 Risiko infeksi berhubungan dengan S :

Pukul 06.00 Pasien mengatakan bahwa tidak dapat luka kemeraha, keluaran ataupun
port the entry kuman sekunder bau pada area luka, tidak terasa panas ataupun gatal.
ditandai dengan luka eepisiotomi. O:
Luka kering dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi, suhu 36,5oC.
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan/berhasil.

Selasa, 13 Juni 2017 Pasien pulang

Pukul 14.00
12. Referensi

Blackwell, W. (2014). Nursing Diagnosis Definition & Classification 2015-2017. UK: Nanda
International.
Green, C.J. (2012). Maternal Newborn Nursing Care Plans. Malloy

Porth, Carol Mattson. (2015). Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States.
USA: Wolters Kluwer.