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TG13 indicaciones y tcnicas para drenaje biliar en colangi s aguda (con videos) Takao Itoi Toshio Tsuyuguchi
Tadahiro Takada Steven M. Strasberg Henry A. Pi Myung-Hwan Kim Giulio Belli Toshihiko Mayumi Masahiro
Yoshida Fumihiko Miura Markus W. Buchler Dirk J. Gouma O. James Garden Palepu Jagannath Harumi Gomi
Yasuyuki Kimura Ryota Higuchi Publicado en lnea: 11 de enero de 2013 Sociedad japonesa de ciruga hepatobiliar
pancre ca y Springer 2013 Resumen Las directrices de Tokio de 2007 (TG07) describieron las tcnicas y
recomendaciones de la descompresin biliar en pacientes con colangi s aguda. TG07 recomend que el drenaje biliar
transpapilar endoscpico debera seleccionarse como una terapia de primera eleccin para la colangi s aguda porque
se asocia con una baja tasa de mortalidad y una menor duracin de la hospitalizacin. Sin embargo, TG07 no incluy
toda la tcnica de drenaje biliar transpapilar endoscpico estndar, por ejemplo, tcnicas de canulacin biliar que
incluyen canulacin con contraste de contraste, canulacin guiada por alambre y tratamiento de la papila mayor
duodenal u lizando dilatacin papilar endoscpica con baln (EPBD). Adems, recientemente se inform el drenaje
biliar asis do por enteroscopia simple o de doble baln (BE-BD) y el drenaje biliar guiado por ultrasonogra a
endoscpica (EUS-BD) como tcnicas especiales para el drenaje biliar. Sin embargo, las Guas de Tokio actualizadas
(TG13) recomiendan que el drenaje endoscpico sea el tratamiento de primera eleccin para la descompresin biliar
en pacientes con anatoma no alterada quirrgicamente y sugiera la eleccin de la tcnica de canulacin o el mtodo
de drenaje (drenaje naso-biliar endoscpico y colocacin de stent) depende de la preferencia del endoscopista, pero
debe seleccionar EST en lugar de EPBD del dilatacin. El procedimiento de PTCD se realiza de la siguiente manera, y
como se describi anteriormente [4]. Brevemente, al principio, la puncin transhep ca guiada por ultrasonogra a del
conducto biliar intrahep co se realiza con una aguja de 18 a 22 G. Despus de conrmar el reujo de la bilis, se
introduce una gua en el conducto biliar. Finalmente, se coloca un catter de 7 a 10 Fr en el conducto biliar bajo control
uoroscpico sobre el alambre de gua. La puncin con una aguja de calibre pequeo (22 G) es ms segura en
pacientes sin dilatacin biliar que con dilatacin biliar. De acuerdo con las Pautas de mejora de la calidad producidas
por los radilogos estadounidenses, las tasas de xito del drenaje son del 86% en pacientes con dilatacin biliar y del
63% en aquellos sin dilatacin biliar [12]. Drenaje quirrgico Indicaciones En enfermedades benignas como los clculos
del conducto biliar, el drenaje quirrgico es extremadamente raro debido a la prevalencia de drenaje endoscpico o
PTCD para el tratamiento de la colangi s aguda. Sin embargo, en pacientes con colangi s aguda debido a neoplasias
irresecables como cncer de la cabeza del pncreas, la hepa coyeyunostoma se puede realizar como ciruga de bypass
solo en pacientes limitados sin colangi s aguda grave. En par cular, cuando las lesiones neoplsicas periampulares
como el cncer de cabeza de pncreas o el cncer ampular muestran colangi s aguda y obstruccin duodenal, la
ciruga de bypass doble, la hepa coyeyunostoma y la gastroyeyunostoma pueden ser una opcin poco comn.
Tcnicas El drenaje abierto para la descompresin de la va biliar se realiza como una intervencin quirrgica. Cuando
se realiza el drenaje quirrgico en pacientes cr cos con clculos del conducto biliar, se deben evitar operaciones
prolongadas y se recomiendan procedimientos simples, como la colocacin del tubo en T sin coledocolitotoma [13].
Drenaje biliar endoscpico Indicaciones El drenaje biliar transpapilar endoscpico se ha conver do en la tcnica de
referencia para la colangi s aguda, independientemente de si la patologa es benigna o maligna, ya que es un mtodo
de drenaje mnimamente invasivo [4]. Por otro lado, el drenaje endoscpico usando un duodenoscopio estndar en
pacientes con obstruccin duodenal y anatoma alterada quirrgicamente, como la anastomosis Roux-en-Y, parece
estar contraindicada. El momento del drenaje biliar endoscpico es muy importante para el resultado clnico. Khashab
et al. [14] describieron que la ERCP tarda (ms de 72 h despus de la administracin) y la CPE fallida se asocian con
peores resultados en pacientes con colangi s aguda. De hecho, en TG07, dos tercios de los cirujanos pancreatobiliares
y endoscopistas destacados apoyaron el uso de drenaje temprano o emergente en pacientes con colangi s moderada o
grave [15]. Tcnicas Canulacin biliar La canulacin biliar debe realizarse antes del drenaje biliar. Bsicamente, existen
dos tcnicas de canulacin biliar, a saber, la canulacin guiada por medio de contraste (canulacin estndar) y la
canulacin guiada por hilo. Q2. Qu tcnica debera usarse para la canulacin biliar? Canulacin estndar o
canulacin guiada por alambre? Sugerimos que sea canulacin estndar o guiada por alambre (recomendacin 2, nivel
B). Se puede considerar la canulacin para el acceso al conducto biliar Dos metaanlisis de un ensayo controlado
aleatorio (ECA) sobre la comparacin entre la canulacin estndar y la canulacin guiada con alambre mostraron que la
canulacin guiada por alambre poda aumentar la tasa de canulacin biliar exitosa y prevenir la pancrea s posterior a
la CPRE [16, 17]. Recientemente, sin embargo, dos ECA han demostrado que no existe una diferencia estads camente
signica va entre la canulacin estndar y la canulacin guiada por alambre en la tasa de xito de la canulacin biliar o
la tasa de prevencin de la pancrea s posterior a la CPRE [18, 19]. Por lo tanto, la eleccin de tcnicas para la
canulacin biliar sigue siendo controver da. Cuando la canulacin biliar u lizando canulacin estndar o tcnicas de
canulacin guiada por alambre falla, se puede realizar una precorte, lo que signica una incisin de la papila que
permite que el oricio del conducto biliar se abra para canulacin biliar si un mtodo alterna vo, como PTCD o
intervencin quirrgica No realizado. En general, se usan dos pos de mtodos de precorte. El precorte con cuchilla de
aguja con esnterotomo de aguja es bien conocido como mtodo bsico de precorte (gura 1a). Alterna vamente,
varios endoscopistas preeren el precorte del es nter pancre co u lizando un esnterotomo de po pull para el
acceso biliar (Fig. 1b). El uso de mtodos de precorte depende de la ins tucin y del endoscopista. Se sabe que la
precorte es probable que cause complicaciones graves, como pancrea s aguda y perforacin, y por lo tanto, debe
realizarse nicamente por endoscopistas calicados [20, 21]. J Hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80 73 123
Drenaje naso-biliar endoscpico y stent biliar endoscpico Indicaciones El drenaje biliar transpapilar endoscpico se
divide en dos pos: drenaje naso-biliar endoscpico (ENBD) como drenaje externo y stent biliar endoscpico. (EBS)
como un drenaje interno. Aunque, bsicamente, ambos pos de drenaje biliar endoscpico se pueden realizar en todas
las colangi s agudas, pueden estar contraindicados en pacientes en los que el endoscopio no puede alcanzar la papila
debido a obstruccin del tracto GI o anatoma alterada quirrgicamente, o en los que los procedimientos endoscpicos
son inadecuados debido a enfermedad cr ca. En par cular, debe evitarse ENBD en pacientes con mal cumplimiento,
que pueden extraer el tubo, y aquellos con anormalidades de la cavidad nasal que causan dicultad en la insercin del
tubo naso-biliar. En el caso del drenaje biliar para el tratamiento de la colangi s aguda, la tcnica endoscpica hbil es
obligatoria porque los procedimientos largos y sin xito pueden conducir a complicaciones graves en pacientes cr cos.
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Por lo tanto, los endoscopistas que realizan drenaje biliar endoscpico en estos pacientes ya deberan tener una tasa
de xito elevada de canulacin biliar, incluida la tcnica de precorte. Q3. Qu procedimiento se debe usar para el
drenaje biliar endoscpico? ENBD o EBS? Sugerimos que ya sea ENBD o EBS pueden considerarse para el drenaje biliar
(recomendacin 2, nivel B). Tres estudios compara vos han demostrado que no existe una diferencia estads camente
signica va en el xito tcnico, el xito clnico, las complicaciones y la mortalidad entre ENBD y EBS, aunque una escala
analgica visual fue ms alta en el grupo ENBD que en el grupo EBS (Tabla 1) [22- 24]. Como consecuencia de estos
resultados, TG13 sugiere que cualquiera de los procedimientos de drenaje puede seleccionarse segn la preferencia del
endoscopista. Sin embargo, si se selecciona ENBD para el tratamiento de la colangi s aguda, debemos tener en cuenta
que si el paciente ene moles as por la colocacin de la sonda transnasal, es probable que se re ren ellos mismos,
especialmente los pacientes de edad avanzada. Un ECA ha revelado que el drenaje biliar no es obligatorio despus del
aclaramiento endoscpico del conducto biliar comn en pacientes con colangi s inducida por coledocoli asis (nivel B)
[25]. Tcnicas ENBD (suplemento de video 2) Los procedimientos ENBD se describen en detalle en TG07 [4].
Brevemente, despus de la canulacin biliar selec va, se coloca un tubo de 5 Fr a 7 Fr en el conducto biliar como un
drenaje externo sobre el alambre de gua (Fig. 2a). EBS (video suplementario 3) Los procedimientos de EBS tambin se
describen en la gua anterior [4]. En resumen, despus de la canulacin biliar selec va, una tcnica de precorte de 7 a
1. un cuchillo de aguja precorte con esntrmetro po aguja. El oricio del conducto biliar se abre precortando. b
Esquema de precorte del es nter pancre co. El alambre de corte est inclinado hacia la direccin del conducto biliar
74 J Hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80 123 El stent de pls co de 10 Fr se coloca en el conducto biliar como un
drenaje interno sobre el alambre de gua. Hay dos formas de stent diferentes, un po recto con una nica solapa con
un agujero lateral ( po Amsterdam) (gura 2b) o solapas radiales sin un agujero lateral ( po Tannenbaum) en ambos
lados, y un po doble de espiral para evitar el interior y el exterior migracin de stent No existe un estudio compara vo
entre los stents de po recto y cola de cerdo. Por lo tanto, cualquiera de los stent se puede seleccionar de acuerdo con
la preferencia del endoscopista. Tratamiento de la papila mayor. Esnterotoma endoscpica (EST) Indicaciones La
tcnica EST se usa generalmente para la extraccin de clculos y, a veces, la prevencin de la oclusin del oricio del
conducto pancre co mediante la colocacin de un stent biliar de gran calibre (ms de 10 Fr o un stent de metal
autoexpansible). Q4. Es necesario EST en el drenaje biliar endoscpico? Sugerimos que se debe determinar la adicin
de EST. Sugerimos que EST seguido de extraccin de clculos sin intervencin en pacientes con colangi s aguda
inducida por coledocoli asis (recomendacin 2, nivel C). de acuerdo con la condicin del paciente y el drenaje biliar del
operador se puede recomendar como una habilidad alterna va (recomendacin 2, nivel C). Como se describe en TG07,
no es necesaria una EST adicional en la colangi s aguda de la siguiente manera: (1) EST adicional causa complicaciones
como hemorragia [26, 27]; (2) la hemorragia post-EST es uno de los factores de riesgo de la colangi s aguda [20]. En
par cular, se debe evitar el uso de EST en pacientes con enfermedad grave (grado III) complicada por coagulopa a. Sin
embargo, la EST ene algunas ventajas de la siguiente manera: (1) proporciona no solo drenaje sino tambin
eliminacin de los clculos de los conductos biliares en una sola sesin en pacientes con coledocoli asis (no
complicada por colangi s severa). (2) El precorte puede permi r el acceso al conducto biliar, proporcionando drenaje
biliar en pacientes en los que la canulacin biliar selec va es imposible usando la tcnica de canulacin estndar. En
par cular, la remocin de clculos en una sesin puede acortar la estada en el hospital. Por lo tanto, TG13 sugiere que
la adicin de EST debe determinarse de acuerdo con la condicin del paciente y la habilidad del operador. Tcnicas El
detalle de los procedimientos EST se describe en TG07 [4]. Brevemente, despus de la canulacin biliar selec va con o
sin un alambre de gua, se realiza una incisin de esnterotoma de po rn debajo del pliegue transversal (Fig. 3).
Cuando el pliegue transversal no est presente, el margen superior del bulbo de la papila se u liza como punto de
referencia para determinar la longitud de la esnterotoma (video complementario 4). Se u liza un generador
electroquirrgico con un sistema de corte controlado (modo Endocut, ICC200, VIO300, ERBE Elektromedizin GmbH,
Tubingen, Alemania) para EST; pushtype se usa para EST en pacientes con gastrectoma Billroth II o anastomosis Roux-
en-Y. Solo una incisin limitada es necesaria en EST para drenaje con un stent de gran calibre, a diferencia de la
extraccin de clculos [10]. Los endoscopistas deben recordar que la EST puede causar pancrea s aguda o colangi s,
que puede poner en peligro la vida cuando es grave [20]. Tabla 1 Comparacin de resultados entre ENBD y colocacin
de stent en casos de colangi s aguda Referencias Mtodo n ECA xito tcnico (%) xito clnico (%) EVA Eventos
adversos (%) Tasa de mortalidad (%) Lee [22] ENBD 40 100 85-100 3.9 (2.7) 5 2.5 S p = 0.02 EBS 34 98 82-92a 1.8 (2.6)
0 12 Sharma [23] ENBD 74 99 100 0 2.7 S N / A EBS 73 98 100 0 2.7 Park [24] ENBD 41 100 86- 100b 32 0 No N / A EBS
39 100 80-100b 39 0 Drenaje endoscpico naso-biliar ENBD, stent biliar endoscpico EBS, ensayo controlado
aleatorizado RCT, escala analgica visual VAS [media (DE)], N / A no aplicable dolor, ebre e ictericia b Incluyendo dolor,
ebre, alteracin del sensorio, hipotensin e insuciencia renal J Hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80 75 123
dilatacin papilar endoscpica con baln (EPBD) Indicaciones El procedimiento EPBD se usa generalmente en lugar de
EST para la eliminacin de los clculos del conducto biliar [28]. Hasta ahora, no ha habido ningn estudio compara vo
sobre el uso de EPBD durante el drenaje biliar para tratar la colangi s aguda debido a clculos en el conducto biliar.
EPBD, como EST, ene la ventaja de reducir el nmero de sesiones terapu cas y acortar la estancia hospitalaria en
pacientes con colangi s aguda causada por clculos en el conducto biliar. Una revisin sistem ca revel que la EPBD
es estads camente menos exitosa para la extraccin de clculos, requiere tasas ms altas de litotricia mecnica y
conlleva un mayor riesgo de pancrea s, aunque tambin ene tasas ms bajas estads camente signica vas de
sangrado [29]. Por lo tanto, TG13 sugiere que EPBD parece ser l para el tratamiento en pacientes que enen
coagulopa a y colangi s aguda causada por una piedra pequea. Por otro lado, tericamente, dado que el obje vo de
la EPBD es preservar la funcin del es nter de Oddi, la EPBD sola sin drenaje biliar est contraindicada para el
tratamiento de la colangi s aguda. Adems, debe evitarse EPBD en pacientes con pancrea s biliar. Tcnicas Despus
de la canulacin biliar selec va, un baln pequeo de hasta 8 mm de dimetro, dependiendo de los dimetros del
conducto biliar y la piedra, se avanza hacia el conducto biliar a travs de la papila. Luego, el es nter de Oddi se dilata
gradualmente por la inacin del globo hasta que desaparece la cintura del globo. Luego, el aclaramiento de la piedra
del conducto biliar se realiza usando un catter de cesta y un catter con baln. Tcnicas especiales de drenaje biliar
endoscpico Recientemente, se han desarrollado varias tcnicas nuevas de drenaje biliar endoscpico. Fig. 2 Drenaje
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biliar endoscpico. un drenaje endoscpico naso-biliar. b Endoscopia de stent biliar. Se coloca un stent de pls co de 7
Fr despus de realizar EST y el pus proviene del conducto biliar. Fig. 3 Esnterotoma endoscpica. Se realiz una
incisin de esnterotoma de po rn debajo del pliegue transversal. 76 J Hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80
123 Drenaje del conducto biliar asis do por enteroscopio con baln Indicaciones La CPRE en pacientes con anatoma
alterada quirrgicamente puede ser un desa o. En general, se cree que la anastomosis Roux-en-Y impide el acceso
endoscpico para CPRE debido a la gran longitud de las extremidades eferentes y aferentes que deben atravesarse para
llegar al si o principal de la papila o hepa coyeyunostoma. Recientemente, la enteroscopia de baln nico (SBE) y la
enteroscopia de doble baln (DBE) han permi do que se realice una CPRE exitosa en pacientes con dicha anatoma
alterada quirrgicamente. Varios inves gadores han informado varias tasas de xito (40 a 95%) con tasas de eventos
adversos por debajo del 5% (tablas 2, 3) [30-42]. Sin embargo, dado que esta tcnica puede ser infructuosa y lenta, su
indicacin debe decidirse con precaucin. Aunque los operadores ideales son aquellos que son expertos tanto en la
enteroscopia con baln como en la CPRE, en algunas ins tuciones, los endoscopistas gastrointes nales avanzan un
endoscopio hacia la papila o el si o anastom co y luego los endoscopistas pancre cobiliar realizan la CPRE. Por lo
tanto, si los operadores no son buenos para esta tcnica, se debe evitar la terapia con enteroscopia con baln. Tcnicas
(video de suplemento 5) El sistema de baln SBE y DBE consta de un video enteroscopio (XSIF-Q260Y; Olympus Medical
Systems, Tokio, Japn y DBE de po largo: EN-450T5, po corto DBE: EC-450B15 / EI- 530B, Fujilm Co., Ltd., Saitama,
Japn), un tubo deslizante con un globo y un controlador de globo. El DBE ene un globo en la punta del endoscopio
adems del globo del sobretubo. Los endoscopios se hacen avanzar a la papila o si o anastom co usando las tcnicas
de empuje y traccin (Fig. 4a, b). Un catter de inyeccin y un catter cnico se u lizan para la canulacin inicial.
Primero, se insertan guas de 0,025-0,035 pulgadas en el conducto biliar. Finalmente, se colocan catteres de drenaje
naso-biliar de 5-8,5 Fr y stents metlicos autoexpansibles en el conducto biliar para la descompresin biliar. En los
casos que requieren una esnterotoma endoscpica, se hace avanzar un esntertomo y un cuchillo de aguja hacia el
conducto biliar por encima o a lo largo del alambre de gua. En los casos de EPBD, se u liza un catter de dilatacin
convencional para la papila o la tabla 2 Resultado de la ERCP asis da por enteroscopia de un solo baln Referencias n
xito tcnico (1er intento) (%) Eventos adversos (%) Itoi [30] 11 72 Ninguno Saleem [31] 56 91 Ninguno Wang [32] 12
90 17 Total 79 89 2.50 Tabla 3 Resultado de la CPRE asis da por enteroscopia con doble baln (n [5) Referencias n xito
tcnico (1er intento) (%) Eventos adversos (%) Mehdizadeh [34] 5 40 Ninguno Emme [35] 14 80 Ninguno Aabakken
[36] 13 85 Ninguno Masser [37] 9 67 Ninguno Kuga [38] 6 83 Ninguno Pohl [39] 15 87 Ninguno Shimatani [40] 68 96 5
Tsujino [ 41] 12 94 17 Itoi [42] 9 67 Ninguna Total 151 86 3.3 Fig. 4 ERCP asis da por globo con globo. una CPRE en
esofagoyeyunostoma con paciente Roux-en-Y. b CPRE en hepa coyeyunostoma con el paciente Roux-en-Y J
Hepatobiliar Pancreat Sci (2013) 20: 71-80 77 123 si o de hepa coyeyunostoma. Cuando no es posible la canulacin
selec va, se usa una cuchilla de aguja para precorte. Para remover los clculos, se u lizan un catter de cesto, un
catter con globo de recuperacin y / o un litotriptor mecnico. Drenaje endoscpico del conducto biliar guiado por
ultrasonogra a Indicaciones Recientemente, el drenaje biliar guiado por ecogra a endoscpica (EE) se ha descrito
como una terapia de rescate cuando el drenaje endoscpico estndar ha fallado [43-54]. Dado que la tcnica y los
disposi vos de este procedimiento an no se han establecido y no existe un disposi vo especco para este
procedimiento, debe realizarse solo en pacientes seleccionados en los que el drenaje biliar estndar mediante ERCP o
PTCD ha fallado o est contraindicado por varias razones como considerable asci s Hay dos mtodos de abordaje en el
drenaje biliar guiado por EUS: (1) Drenaje del conducto biliar intrahep co guiado por USE (gura 5a) mediante un
abordaje transesofgico, transgstrico o transyeyunal; (2) Drenaje del conducto biliar extrahep co guiado por USE
(gura 5b) mediante un abordaje transgluodenal o transgstrico. La eleccin de la va de drenaje depende de la
presencia de una obstruccin de la salida gstrica y del si o de estenosis del conducto biliar. Varios datos publicados
sobre el drenaje del conducto biliar intrahep co guiado por EUS y drenaje del conducto biliar extrahep co muestran
que la tasa de xito es alta (95%), con tasas de respuesta del 93-100% (intencin de tratar) (Tabla 4) [43-54 ] La mayora
de los casos no cados de eventos adversos fueron neumoperitoni s, pero no hubo ningn evento adverso grave. Sin
embargo, dado que el procedimiento an no est establecido, debe ser realizado por endoscopistas expertos tanto en
ecoendosonogra a como en CPRE. Tcnicas [55] (suplemento del video 6 y video 7) Tericamente, el conducto biliar
intrahep co y el hgado, incluido el conducto biliar extrahep co, no se adhieren al tracto GI. Por lo tanto, existe la
posibilidad de fugas de bilis durante el procedimiento; par cularmente, si el procedimiento falla, puede ocurrir una
peritoni s biliar grave. Un cuchillo de aguja (cuchilla de papilotoma Zimmon, o Cystotome, Wilson-Cook, Winston-
Salem, NC) con electrocauterio (EndoCut ICC200, VIO300D, ERBE Elektromedizin GmbH, Tubingen, Alemania), o una
aguja de calibre 19 (EchoTip, Wilson-Cook), se avanza hacia el conducto biliar bajo visualizacin EUS despus de
conrmar la ausencia de vasos sanguneos intermedios para evitar el sangrado. Despus de re rar el es lete, se aspira
la bilis y luego se inyecta el medio de contraste en la vescula biliar para la colecistogra a, luego se introduce una gua
de 450 cm de largo, 0,025 o 0,035 pulgadas en la vaina externa. Si es necesario, se usan un catter biliar para dilatacin
(Soehendra Dilator biliar, Wilson-Cook), catter de dilatacin con baln papilar (Maxpass, Olympus Medical Systems) y
aguja de cauterio elctrico para dilatar el si o de hepa coenterostoma y el si o de la coledocoenterostoma.
Finalmente, un stent de pls co de 7 Fr o un stent de metal autoexpansible avanzan hacia el conducto biliar.

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