Contenido INTRODUCCIN

INTRODUCCIN .............................................................................................. 1 La nutricin parenteral forma parte de las indicaciones primarias por parte
DEFINICIN .................................................................................................... 2 de los mdicos en pacientes que requieren apoyo nutricional preoperatorio
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL ................................................................ 2 y postoperatorio, pacientes que han sufrido trasplantes de rganos,
INDICACIONES ............................................................................................ 2 pacientes en condiciones crticas incluidos recin nacidos prematuros o con
1. Intervenciones quirrgicas: ............................................................. 2 bajo peso y en diversas patologas donde no es posible la alimentacin por
2. Patologas digestivas congnitas o adquiridas: ............................... 2 va oral, ya que permite sostener el crecimiento y desarrollo de los seres
3. Disminucin de la superficie de absorcin intestinal: .................... 2 vivos mediante el aporte de nutrientes por va intravenosa.
4. Afectacin extensa de la pared intestinal: ...................................... 2 Sin embargo y pese a los grandes beneficios que brinda este tipo de
5. Alteracin de la motilidad intestinal: .............................................. 2 nutricin, conlleva a su vez una serie de complicaciones que puede poner
6. Fstulas intestinales: ........................................................................ 3 en riesgo la vida del paciente, si no se la maneja de forma apropiada.
7. Nutricin Parenteral en Patologas Asociadas. ............................... 3 Hoy en da la alimentacin parenteral es una tcnica avanzada en el campo
OBJETIVOS DE LA NUTRICIN PARENTERAL .............................................. 7 de la Medicina, ya que permite mantener un estado nutricional adecuado
CONTRAINDICACIONES .............................................................................. 7 en pacientes en donde la administracin de alimentos por va oral no est
1. DESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLTICO. ...................................... 7 indicada. Esto se logra con una correcta combinacin de nutrientes tales
2. CNCER EN FASE TERMINAL ........................................................... 7 como aminocidos, dextrosas, lpidos, electrlitos, vitaminas y elementos
3. ENCEFALOPATA HEPTICA ............................................................. 8 traza en concentraciones que permitan obtener un balance positivo y que
4. INSUFICIENCIA RENAL ..................................................................... 9 contribuyan a la salud nutricional del paciente.
5. INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................. 10
COMPLICACIONES .................................................................................... 10
1. Mecnicas:..................................................................................... 10
2. Infecciosas: .................................................................................... 10
3. Trombticas: ................................................................................. 10
4. Metablicas: .................................................................................. 10
COMPONENTES DE LA FRMULA DE ALIMENTACIN PARENTERAL ...... 11
1. Caloras proteicas .......................................................................... 11
2. Caloras no proteicas ..................................................................... 12
3. Lpidos: .......................................................................................... 13
4. Requerimientos de agua: .............................................................. 13
5. Requerimientos de electrlitos: .................................................... 14
6. Requerimientos de micronutrientes ............................................. 14
7. Vitaminas:...................................................................................... 14
BIBLIOGRAFA .................................................. Error! Marcador no definido.
DEFINICIN
La Nutricin Parenteral es una solucin o emulsin, estril y apirgena,
compuesta bsicamente por carbohidratos, aminocidos, lpidos, vitaminas
y minerales, acondicionada en bolsas de plstico estriles. Estn destinadas
a la administracin intravenosa en pacientes desnutridos o no, en rgimen
hospitalario, ambulatorio o con internacin domiciliaria, con el objetivo de
lograr la sntesis o mantenimiento de los tejidos, rganos o sistemas (1) .
La terapia nutricional parenteral es una prctica utilizada para alimentar a
una persona por va intravenosa, cuando no es posible la alimentacin a
travs del tracto gastrointestinal. Esto ocurre cuando el sistema digestivo de
un paciente no puede absorber los nutrientes debido diversas patologas (2).
Segn la osmolaridad de los preparados, que condiciona la va de acceso, la
NP puede dividirse en Nutricin Parenteral Perifrica (NPP) y Nutricin
Parenteral Total (NPT).
NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
La nutricin parenteral total (NPT), supone el aporte de todos los
requerimientos nutricionales mediante soluciones de alta osmolaridad por
va venosa. Permite osmolaridades en la solucin de concentraciones
mayores a 800 mOsm/L, hasta de1400-1500 mOsm/L y menores volmenes
lquidos.
Este tipo de nutricin se considerar en pacientes que no toleren la
administracin enteral y precisen un soporte nutricional durante ms de dos
semanas, tengan un acceso venoso perifrico limitado.
Su contenido de glucosa y emulsin lipdica es alta; en combinacin con
aminocidos y electrlitos, origina una frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800
mOsm/L) que debe infundirse en una vena de gran calibre, generalmente la
cava superior. Esta modalidad proporciona nutricin completa en un
volumen de lquidos razonable, y puede estar concentrada para cubrir los
requerimientos de caloras y protenas de los pacientes que necesitan
restriccin de lquidos (3).
INDICACIONES
Snchez, C. 2004. (4) Refiere que la indicacin principal para brindar
alimentacin parenteral es la necesidad de suministrar los requerimientos
nutricionales en quienes se les imposibilita la utilizacin del tracto
gastrointestinal o bien cuando la terapia nutricional enteral (TNE) no logra
cubrir las demandas nutricionales del paciente.
Jimnez, M. 2005. (5) Menciona que en las siguientes situaciones clnicas se
emplea la alimentacin parenteral:
1. Intervenciones quirrgicas:
Como reseccin masiva del intestino [>90%], yeyunostoma terminal,
peritonitis infecciosa, fstulas entero cutneas, desnutricin
moderada en pacientes que requieren ciruga o tratamientos
mdicos intensivos y pacientes con ciruga mayor.
2. Patologas digestivas congnitas o adquiridas:
Como atresia intestinal, hernia diafragmtica pseudo obstruccin
intestinal, pacientes que requieren reposo intestinal despus de
enfermedades gastrointestinales como colitis ulcerativa, enteritis
tuberculosa y enterocolitis infecciosa o parasitaria.
3. Disminucin de la superficie de absorcin intestinal:
El denominado sndrome de intestino corto (SIC). Es la causa ms
frecuente de fallo intestinal tanto en adultos como en nios.
Generalmente aquellos pacientes adultos con menos de 50 cm de
intestino delgado (con colon), o menos de 1 metro de intestino
delgado (sin colon) sern subsidiarios de NPD. La causa principal del
SIC en adultos jvenes es la reseccin intestinal por enfermedad de
Crohn, y en adultos mayores la reseccin por isquemia mesentrica,
enteritis rdica, tumores y traumatismos. En los nios suele deberse
a resecciones (por enterocolitis necrotizante, vlvulo intestinal) o a
malformaciones congnitas (atresia intestinal, gastrosquisis).
4. Afectacin extensa de la pared intestinal:
Que dificulta la digestin y absorcin de nutrientes. Puede deberse
a enfermedad de Crohn, enteritis radica, amiloidosis, etc. En los
nios se incluiran aqu aquellas enfermedades del enterocito que
producen diarrea secretora intratable, dentro de las cuales estaran
las enfermedades por inclusin de los micros vellosidades y las
enteritis autoinmunes.
5. Alteracin de la motilidad intestinal:
dentro de la cual se incluyen la pseudobstruccin intestinal crnica
idioptica, miopata visceral, neuropata visceral, agangliosis
 intestinal total y algunas formas de enfermedades de la cadena
respiratoria mitocondrial que afectan al intestino (sndrome de
MINGIE, o encefalomiopata mitocondrial neurogastrointestinal).
6. Fstulas intestinales:
generalmente de intestino proximal, o varias fstulas que obligan a la
administracin de NPT. Pueden deberse a enfermedad de Crohn,
cncer, postquirrgicas y enteritis radica, entre otras.
7. Nutricin Parenteral en Patologas Asociadas.
El soporte nutricional est indicado en pacientes que no reciben
adecuada suplencia de nutrientes por incapacidad o impedimento
por va oral.
La NP es un mtodo de alimentacin cuyo riesgo de producir
complicaciones es muy elevado.
NUTRICIN PARENTERAL PERIOPERATORIA.
Generalmente se trata de pacientes desnutridos que necesitan una
intervencin quirrgica y no pueden utilizar el tracto digestivo para
alimentarse. Numerosos estudios han revelado que los estados de
deficiencia nutricional incrementa la incidencia de complicaciones
postoperatorias como infecciones, deficiencias en la cicatrizacin,
retraso en la recuperacin, etc.
FASE PREOPERATORIA
La NPT preoperatoria se deber limitar a pacientes con malnutricin
severa o en quienes por su patologa de base tengan indicaciones
especficas, estar indicada durante 7 a 10 das antes de la ciruga
con el fin de invertir el balance nitrogenado negativo y reducir un
10% de las complicaciones postoperatorias.
Para compensar la deficiencia energtica, la suplencia recomendada
se encuentra entre 30 y 40 kcal/kg. No se debe exceder ms de
3,5mg/kg/min de carbohidratos, protenas de 1,5g/kg/da y grasa de
1,3g/kg/da.
Estos pacientes presentan frecuentemente deficiencia de protenas
pero la cantidad administrada debe ajustarse de acuerdo al
catabolismo de cada paciente, empleando la generacin de urea o el
balance de nitrgeno. Se debe realizar suplencia de vitaminas y
elementos trazas.
FASE POSOPERATORIA:
En esta fase se observa una tpica respuesta metablica al estrs, el
paciente presenta cambios en el estado inmunolgico, disminucin
de la diuresis y est sometido a ayuno.
Durante la ciruga se destruye gran cantidad de tejido, hay prdida
de sangre, protenas plasmticas, y es necesario secretar muchos
 productos para compensar este efecto, por tanto los mecanismos de
defensa y de reparacin requieren un aumento en la sntesis de
protenas. Sin embargo las respuestas metablicas al estrs y
gluconeognesis a partir de los aminocidos est aumentada en el
posoperatorio y por cada 100g de aminocidos se producen 57g de
glucosa por tanto las prdidas de protenas son altas.
Despus de una ciruga es necesario remplazar numerosas
sustancias, tejidos, sangre, protenas plasmticas, etc., necesarias
para los procesos iniciales de reparacin, as como las clulas
involucradas en la respuesta inmunolgica, por tanto numerosos
aminocidos son requeridos; la cantidad de aminocidos
administrada debe estar entre 1,2g/kg/da y 1,5g/kg/da en
presencia de complicaciones.
La cantidad de carbohidratos administrados depende de la respuesta
metablica de estrs, se debe administrar entre 2 y 4 mg/kg/min y
su aumento debe ser gradual.
Las prdidas de minerales durante la respuesta metablica al estrs
involucra principalmente a magnesio, fosforo, y elementos traza,
que por tanto hay que suplir y regresan a sus valores normales en la
fase de anabolismo.
Las vitaminas C y E se requieren generalmente en cantidades
elevadas.
NUTRICIN PARENTERAL EN PACIENTE SPTICO:
La respuesta a la infeccin se caracteriza por fiebre, taquicardia,
taquipnea, la cual puede progresar a hipotensin, alteracin del estado
de conciencia y falla multiorgnica.
Durante la sepsis hay un incremento de la gluconeognesis por
aumento en la cantidad se sustratos (aminocidos y lactato). La
protelisis est aumentada y tambin son utilizadas para la sntesis de
nuevo de protenas de fase aguda, transportadoras, leucocitos, etc.
Hay aumento de cidos grasos libres en sangre, y disminucin de la
lipolisis por incremento en las concentraciones de insulina. La actividad
de la lipoprotenlipasa esta disminuida y en falla heptica los niveles de
colesterol pueden disminuir a menos de 50mg/dL. Los requerimientos
de vitaminas como piridoxina, cido ascrbico y tiamina estn
aumentados.
La administracin de carbohidratos puede iniciarse con 100g/kg/da y
progresar hasta mximo 4mg/kg/min manteniendo los niveles sricos
de glucosa por debajo de 150mg/dL. La protena puede administrarse
hasta 1,6g/kg/da, y hay evidencia que la administracin de dipptidos
(glutamina) mejora los balances de nitrgeno.
Durante la fase hipodinmica los cidos grasos estn contraindicados,
as como en presencia de trombocitopenia (menor de 50000) y
disturbios severos de la coagulacin. Cuando se administran puede
hacerse hasta mximo 1,3g/kg/da.
NUTRICIN PARENTERAL EN PANCREATITIS:
Las enfermedades del pncreas puede ser agudas o crnicas, en la
aguda hay restablecimiento de las funciones normales mientras que en
la crnica permanece una lesin residual. Entre las manifestaciones
encontramos dolor abdominal crnico, hiperlipidemias, malabsorcin
de vitamina B, hipocalcemia, ascitis, hiperglicemia, esteatorrea y
aumentos de lipasa srica con o sin aumento de amilasa en sangre.
Una de las teoras de la patogenia de la pancreatitis es la autodigestin
donde las enzimas proteolticas se activan en el pncreas en lugar de la
luz intestinal y las mismas activadas digieren los tejidos
peripancreticos y pancreticos.
Dentro de las ventajas de la NPT se encuentran la falta de la
estimulacin pancretica pues el deseo mayor es poner el pncreas en
reposo y evitar el estmulo del intestino proximal. Adems la
presentacin de una obstruccin gstrica o duodenal relativa, por una
masa inflamatoria y por leo dificulta el uso de la alimentacin enteral.
La nutricin parenteral inicial debe consistir en glucosa y aminocidos
hasta determinar los niveles de triglicridos en sangre; se debe
proporcionar una relacin caloras no proteicas con relacin al
nitrgeno alrededor de 100:1 por tanto puede administrarse hasta
2g/k/da de protena. Los niveles sricos de glucosa deben
monitorizarse frecuentemente, y el aporte de triglicridos no mayor a
1,3g/kg/da. Debe resaltarse que los pacientes con hipertrigliceridemia
no deben recibir cidos grasos hasta que su perfil lipdico est en los
lmites normales.
La hipocalcemia es frecuente en pancreatitis aguda, al igual que la
hipomagnesemia y por tanto requiere cantidades grandes de
reemplazo en un comienzo, la cual es preferible administrar por
separado y no en la NPT. Los niveles zinc se disminuyen hasta un 60%
durante la fase aguda pero no debe hacerse una reposicin exagerada.
NUTRICIN PARENTERAL EN SNDROME DE INTESTINO CORTO:
Se define como el conjunto de signos y sntomas que se presentan por
la prdida en la capacidad de absorcin del intestino delgado, debido a
reseccin o disfuncin intestinal, causando alteraciones metablicas y
nutricionales.
La cantidad de aminocidos que se coloca en la NPT se debe hacer con
base en la edad, tamao corporal, estado nutricional, tolerancia y
enfermedades concomitantes de cada individuo y slo debe ser
administrada en pacientes con sndrome de intestino corto si sus
requerimientos no pueden ser cumplidos totalmente mediante la
administracin oral o a travs de sondas.
La administracin de protenas vara de 1,5 a 2 g/kg/da y las
necesidades calricas se encuentran entre 25-30 kcal/kg/da pues los
pacientes con intestino corto continan con prdidas aumentadas de
protenas y malabsorcin. La NPT debe incluir sodio, potasio, calcio,
magnesio, zinc, cobre, selenio, cido ascrbico y vitamina D
manteniendo una vigilancia de los niveles sricos. Tambin puede
necesitarse hierro mediante suplementos.
La NPT nocturna continua acompaada de dieta oral durante el da
ayuda al paciente a lograr sus objetivos nutricionales.
NUTRICIN PARENTERAL EN FSTULAS GASTROINTESTINALES
Una fstula es una comunicacin anmala entre dos superficies con
revestimiento epitelial o endotelial. Del 80 a 90% de las fstulas
aparecen despus de procedimientos quirrgicos en la cavidad
abdominal. La fisiopatologa est determinada por la ubicacin de la
fstula en el tracto gastrointestinal, el lugar de drenaje de la fstula, y el
volumen de lquido drenado.
Las fstulas de alto de gasto son aquellas donde hay prdida de fluidos
mayores de 500 mL/24 h. Son generalmente fstulas enterocutneas
que involucran el tracto gastrointestinal proximal. Estas prdidas
producen desequilibrios hidroelectrolticos, cido-bsicos, prdida de
vitaminas, elementos traza y desnutricin.
El objetivo del soporte nutricional especial en el manejo de fstulas
gastrointestinales es prevenir o tratar la malnutricin debida a la
ingesta inadecuada de alimentos, a la sepsis y a su hipercatabolismo, y
la prdida de lquidos ricos en protenas.
La instauracin del apoyo nutricional por va parenteral depende del
origen de la fstula, de la longitud del intestino funcional, del gasto
fistuloso, y de la tolerancia a la alimentacin enteral. El GEB se calcula
con la ecuacin de Harris-Benedict y para calcular el GET se multiplica
el resultado por el factor de injuria. Los pacientes con fstulas con
secrecin escasa deben recibir entre 1 a 1,5 g/kg de peso de protenas
y cerca de 30% de caloras en forma de lpidos, y en lo posible recibir
por lo menos una parte de sus necesidades calricas por va enteral.
NUTRICIN PARENTERAL EN EL RECIN NACIDO PREMATURO
Los recin nacidos pretrminos, especialmente los prematuros
extremos, cuya edad gestional es inferior a 31 semanas, no pueden
cubrir sus necesidades de nutrientes utilizando nicamente la va
enteral, debido a su inmadurez anatmico-funcional y a que tanto el
inicio como la continuacin de la alimentacin enteral est sujeta a
incrementos limitados por el riesgo de enterocolitis necrosante.
El objetivo nutricional es evitar la desnutricin temprana con el fin de
disminuir la morbilidad (infecciones, prolongacin de la ventilacin
mecnica) y la mortalidad. Para lograrlo se debe iniciar la nutricin
parenteral en las primeras horas de vida, si la estabilidad hemodinmica
del paciente lo permite, procurando alcanzar pronto niveles de
nutrientes similares a los valores intratero para un feto normal con la
misma edad postconcepcional. El 20% de los recin nacidos pretrmino
presentan en el periodo de desarrollo un peso, longitud y permetro
ceflico 2 o ms desviaciones estndar por debajo de los estndares
intrauterinos y son nios que tienen una talla disminuida en relacin a
su potencial de crecimiento. Si el peso al nacimiento se recupera rpido
aumentan las posibilidades de alcanzar un crecimiento lineal, una
composicin corporal y un psicomotor cercanos a los mrgenes
normales en nios nacidos a trmino. La nutricin parenteral debe
mantenerse hasta que se proporciona un volumen de alimentacin
enteral suficiente para lograr un aumento de peso adecuado.
NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO
La desnutricin es frecuente en las enfermedades neoplsicas debido a
mltiples factores, entre ellos los efectos secundarios de los
quimioterpicos (nuseas, mucositis, retraso del vaciamiento gstrico,
malabsorcin diarrea), la anorexia y el tipo de respuesta metablica
propia de la agresin.
Todo ello condiciona el aumento de las complicaciones, fundamentales
infecciosas, y retrasos en la administracin del tratamiento oncolgico.
La va de eleccin para el soporte nutricional es la va enteral pero
pueden existir contraindicaciones a la colocacin de una sonda como la
mucositis intensa, la trombopenia por debajo de 25000/mm3 (si bien se
puede colocar tras trasfundir plaquetas) o alteraciones graves de la
coagulacin. La nutricin parenteral no est rutinariamente indicada ya
que puede incrementar el riesgo de complicaciones, especialmente
infecciosas.
Sin embargo en el trasplante de clulas precursoras hematopoyticas
alognico es una terapia habitual y se ha descrito una mejora de la
supervivencia, de la tasa de recadas y del tiempo libre de enfermedad.
En el autotrasplante se utiliza nutricin parenteral dependiendo del
estado nutricional previo del paciente y de la tolerancia enteral.
NUTRICIN PARENTERAL EN LAS ALTERACIONES HEPTICAS
El manejo nutricional depende del tipo de alteracin heptica pero los
pacientes con hepatopata crnica son los que precisan mayor soporte.
La nutricin parenteral puede ser una tcnica adecuada, especialmente
en las afecciones hepticas graves (fallo heptico fulminante y
encefalopata crnica), ya que estos pacientes tienen usualmente
alteraciones gastrointestinales (nuseas, anorexia, alteraciones de
digestin y de la absorcin) y un aumento de los requerimientos
energticos en caso de infeccin.
Adems, en adultos se ha descrito un aumento de la rotacin proteica
con insuficiente sntesis proteica, extremo no comprobado en la edad
peditrica.
NUTRICIN PARENTERAL EN LAS ALTERACIONES RENALES
El manejo depende del tipo de enfermedad, del estado del rin, del
tipo de dilisis y fundamentalmente de la situacin nutricional del
paciente y su ritmo de crecimiento. La desnutricin proteico-calrica es
la forma ms frecuente de alteracin nutricional en los pacientes
nefrpatas debido a la baja ingesta, a las prdidas intradilisis de
protenas, vitaminas y minerales, a las alteraciones hormonales y
metablicas y a las alteraciones gastrointestinales secundarias a la
uremia (anorexia, gastritis, esofagitis, nuseas). La alteracin del
crecimiento es mayor y ms frecuente cuando el fracaso renal se
produce por debajo de los dos aos de edad. La nutricin parenteral
est indicada en pacientes desnutridos que no pueden alcanzar todos
sus requerimientos por va enteral especialmente en insuficiencia renal
es la nutricin parenteral intradilisis.
NUTRICIN PARENTERAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL (EII)
Los pacientes con EII (especialmente en la enfermedad de Crohn) son
un grupo de riesgo muy importante para desarrollar desnutricin,
carencias de micronutrientes y alteraciones del crecimiento. Ello es
consecuencia de la enfermedad (anorexia, baja ingesta, dolor
abdominal, diarrea, malabsorcin), de los tratamientos administrados y
por el aumento del gasto energtico secundario a la inflamacin
mantenida y hace imprescindible realizar un buen control del estado
nutricional del paciente especialmente en la adolescencia.
La nutricin parenteral no es una teraputica primaria, ya que no es
necesario el reposo intestinal para lograr la remisin de la enfermedad
ni disminuye la necesidad de ciruga, pero si est indicada para
promover el crecimiento y el desarrollo sexual secundario en pacientes
que no son capaces de consumir lo que precisan por va oral.
Tambin es til cuando la ciruga est contraindicada, en el
preoperatorio de un paciente con desnutricin grave, si hay una
oclusin o fstula y en el sndrome de intestino corto residual.
 NUTRICIN PARENTERAL EN LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
El uso de la NP en las alteraciones del sistema nervioso central, como la
parlisis cerebral infantil, es excepcional pero puede ser de utilidad
siempre que aparezcan aspiraciones, vmitos, incoercibles o
malabsorcin grave y la nutricin enteral (NE) no sea posible.
NUTRICIN PARENTERAL EN LOS ERRORES INNATOS DEL
METABOLISMO
La NP es un tratamiento de gran utilidad especialmente en el debut y
en las descompensaciones de algunas metabolopatas, aunque la va de
eleccin es enteral.
stas pueden cursar como un cuadro grave con fallo multiorgnico y
coma. La NP aporta fundamentalmente energa con el fin de frenar el
catabolismo y la produccin endgena de txicos.
OBJETIVOS DE LA NUTRICIN PARENTERAL
Bisscot, S y Bunout, D. (6) Mencionan que los objetivos principales de la
administracin de alimentacin parenteral son los siguientes:
Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
Promover la respuesta favorable a la terapia.
Reducir la incidencia de complicaciones.
CONTRAINDICACIONES
Robles, J. 1,996 (3). Indica que son contraindicaciones para el uso de la
alimentacin parenteral:
Cuando el aparato digestivo es funcional.
Cuando el apoyo nutricional no es deseado por el paciente.
Cuando paciente no mejorar con el apoyo nutricional.
Si los riesgos de la alimentacin parenteral exceden a los beneficios.
1. DESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLTICO.
Los pacientes a menudo no estn en condiciones de mantener por s
solos un equilibrio hidroelectroltico adecuado, o padecen trastornos
secundarios al mismo tiempo; en estos casos se hace necesario el
tratamiento mdico con lquidos y electrolitos. Los principios para el
tratamiento con lquidos y electrolitos son:
a) Administrar los requerimientos diarios basales: En condiciones
normales, en ausencia de trastornos hidroelectrolticos, cuando un
paciente no puede o no debe utilizar el tubo digestivo, se deben
suplir las necesidades mnimas basales de agua, energa y
electrolitos:
1. Agua: las necesidades mnimas corresponden al sumatorio del
volumen urinario mnimo necesario para eliminar la sobrecarga
diaria de solutos (500 ml/d) y las prdidas insensibles (piel y aparato
respiratorio: 500-1000 ml/d) menos el agua endgena producida por
el metabolismo (300 ml/d). Para mantener una diuresis entre 1.000
y 1.500 ml/d son necesarios de 2.000 a 3.000 ml/d. de agua.
2. Electrolitos: Na: 50-150 mEq/d; K: 40-60 mEq/d y Cl: 100 mEq/d.
3. Energa: 100-150 gr. glucosa/da para reducir al mximo el
catabolismo proteico e impedir la cetosis.
Para mantener estos mnimos basta con administrar 2.000-3.000 ml
de sueros glucohiposalinos (glucosa al 5% y ClNa al 0.45%) o bien
alternando 1.000 ml de glucosado al 5% con glucosalino (glucosa 5%;
ClNa 0.9%) aadiendo 10 mEq de ClK en cada 500 ml.
Si la situacin del paciente se prolonga durante ms de 7 das, es
necesario aadir calcio, magnesio, fsforo, vitaminas y protenas
mediante preparados de nutricin parenteral (total o perifrica)
b) Remplazar prdidas y corregir dficits: Para calcular las prdidas
de agua, lo mejor es controlar el peso diariamente del paciente.
Prdidas insensibles: Sudoracin y aparato respiratorio (500-1000
ml/d), ambas deben reponerse con glucosa al 5% o hiposalino
(0.45%); prdidas gastrointestinales, urinarias y desplazamientos
internos rpidos de lquidos; stas deben corregirse con salino
isotnico.
2. CNCER EN FASE TERMINAL
Las principales crticas a los estudios de la eficacia clnica de la AN
(Asistencia Nutricional) se refieren a que las poblaciones de estudio
eran heterogneas e incluan diferentes tipos y etapas del tumor, o
excluan a los severamente malnutridos que podran ser los ms
beneficiados. En pacientes con quimio y radioterapia el uso de
soporte nutricional no demostr efectos en la sobrevida, respuesta
al tratamiento o toxicidad de ste. Sera as justificado slo en
pacientes malnutridos que tengan una razonable calidad de vida y
que la incapacidad para comer sea su mayor impedimento.
El enfermo de cncer, sobre todo en la fase avanzada y terminal, es
un enfermo plurisintomtico y multicambiante que requiere de un
enfoque tico dinmico que permita resolver los mltiples dilemas
que se presentan durante el proceso de la enfermedad. Cada da
impone nuevos retos, que deben ser resueltos sobre la base de los
principios fundamentales de la biotica y de la continua reflexin,
discusin y cambio. La eficacia del tratamiento radica en la
adaptacin a las peculiaridades y condiciones concretas de cada
paciente. Centrarse en el enfermo como un individuo, respetar su
complejidad como ser humano y sus procesos personales, y
considerar la dolencia o padecimiento ms que la enfermedad dota
a la intervencin asistencial de una dimensin humana.
Entre los mltiples sntomas que inciden en el enfermo en la fase
avanzada y terminal, la anorexia es un sntoma frecuente. La prdida
del apetito causa sufrimiento al paciente y la familia. El momento de
la ingestin de alimentos se transforma en un momento de angustia.
Esta situacin impone la bsqueda de la mejor solucin, entre
aquellas posibles y moralmente aceptables, que contribuya a
mantener una calidad de vida aceptable, a aliviar el sufrimiento, que
evite riesgos al paciente y que respete sus derechos.
Con relacin a la alimentacin de los pacientes en fase avanzada o
terminal, las discusiones se han centrado, bsicamente, en la
pertinencia o no de la alimentacin artificial y el momento del cese
de la misma. Las opiniones coinciden en no aconsejar la nutricin
parenteral en los pacientes en fase terminal, ya que no conlleva a un
aumento de peso ni prolonga la vida, y la nutricin enteral, por
cualquier va de acceso, debe utilizarse slo en aquellos pacientes
que puedan beneficiarse de ella, plantendose que en fase terminal
resulta de poca utilidad. Poca atencin se ha dedicado, al papel que
puede desempear un manejo adecuado de la alimentacin por va
oral en los pacientes que, en estas fases sean capaces de ingerir
alimentos por esta va.
El manejo adecuado de la alimentacin de estos pacientes permite
no slo satisfacer las necesidades fsicas, sino tambin brindarles
apoyo emocional y manifestar la preservacin de la dignidad y de la
autonoma del enfermo, contribuyendo a aumentar el bienestar
subjetivo de los mismos y a mantener una calidad de vida aceptable.
El cuidado del paciente en fase avanzada y terminal puede tener
lugar en el ambiente hospitalario o en su domicilio. En ambos casos
se debe procurar que la alimentacin se adapte lo ms posible a las
peculiaridades y condiciones de cada paciente. Todo ello con la base
cientfica, filosfica y tica necesaria sin la cual pueden desarrollarse
patrones inadecuados en la prctica y conducir a desarrollar debates
idlicos alejados de la realidad.
3. ENCEFALOPATA HEPTICA
Es un sndrome que se distingue por la alteracin del estado mental,
anomalas neuromusculares y alteracin del estado de conciencia. La
hemorragia gastrointestinal, las anomalas del equilibrio
hidroelectroltico, la uremia, las infecciones, el consumo de
sedantes, la hiperglucemia o la hipoglucemia, la abstinencia
alcohlica, el estreimiento, la deshidratacin y la acidosis pueden
desencadenar una encefalopata heptica. Pacientes con
insuficiencia heptica crnica tambin pueden presentar una forma
subclnica o mnima de encefalopata heptica.
La acumulacin de amoniaco se considera un factor causal
importante de la encefalopata. Cuando el hgado falla es incapaz de
convertir el amoniaco en rea no txica y el amoniaco en un toxico
cerebral directo. La concentracin de amoniaco est elevada en el
cerebro y en la corriente sangunea; altera las funciones neuronales
mediante citotoxicidad, edema celular y deplecin de glutamato. La
principal fuente de amoniaco es la sntesis endgena en el tubo
digestivo a partir de metabolismo proteico y la degradacin de
bacterias y sangre procedente de hemorragias gastrointestinales. Las
protenas exgenas tambin son fuentes de amoniaco.
El soporte nutricional y metablico de los pacientes con insuficiencia
heptica debera ser capaz de aportar adecuadamente los
requerimientos nutricionales y, al mismo tiempo contribuir a la
recuperacin de los pacientes mediante el control o la reversin de
las alteraciones metablicas apreciadas. No obstante, a pesar de la
base fisiopatolgica clsicamente descrita por algunos autores, que
considera al desbalance de aminocidos un factor desencadenante y
mantenedor de la encefalopata, no existen datos suficientes para
recomendar el empleo de soluciones especficas (enriquecidas en
aminocidos ramificados y pobres en aminocidos aromticos) como
parte del soporte nutricional en los pacientes con insuficiencia
heptica aguda. Tampoco se recomienda su empleo rutinario como
prevencin de complicaciones en los pacientes sometidos a
trasplante heptico.
Como en otros pacientes crticos, la va de aporte de nutrientes debe
ser la enteral, siempre que ello sea posible. No se recomienda el
empleo de dietas especficas de insuficiencia heptica sino que la
composicin de nutrientes debe estar adaptada a la situacin de
estrs metablico. En los pacientes que requieran nutricin
parenteral, no existe contraindicacin para el empleo de infusiones
lipdicas. Se recomienda un incremento en el aporte de vitaminas y
de oligoelementos.
En los pacientes sometidos a trasplante heptico, el aporte de
nutrientes debera iniciarse de manera precoz en el postoperatorio
mediante una va de acceso transpilrica.
Los pacientes con insuficiencia heptica presentan un curso
evolutivo frecuentemente complicado con la presencia de
encefalopata, alteraciones de la coagulacin, hemorragia digestiva,
ascitis y sndrome hepatorrenal. La situacin de malnutricin es
frecuente en estos pacientes y tiene un origen multifactorial: ingesta
de alimentos limitada, vmitos, distensin abdominal, malabsorcin,
etc. Junto a ello, las medidas de tratamiento (restriccin proteica,
paracentesis repetidas) contribuyen en muchos casos a la progresin
de la desnutricin.
Desde el punto de vista metablico, el desbalance de aminocidos
en el aminograma plasmtico (aumento de metionina, fenilalanina,
tirosina, triptfano y disminucin de los aminocidos de cadena
ramificada) ha sido uno de los factores clsicamente incriminados en
el origen y mantenimiento de la encefalopata. No obstante, otras
alteraciones metablicas que tambin tienen lugar en estos
pacientes (hipoglucemia, hipofosfatemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, etc.) pueden contribuir a la disfuncin cerebral.
Respecto a la distribucin del aporte energtico, es preciso tener en
cuenta que los pacientes con insuficiencia heptica presentan un
elevado riesgo de hipoglicemia junto a alteraciones en el
metabolismo de las grasas (liplisis incrementada con disminucin
del aclaramiento plasmtico de triglicridos).
Por ello, se recomienda un aporte mixto hidratos de carbono/grasas,
pero con mayor proporcin de carbohidratos que en otros pacientes
(60-70% HC/40-30% grasas).
4. INSUFICIENCIA RENAL
Los pacientes con insuficiencia renal son un grupo de alto riesgo
nutricional. En los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) el
aporte energtico debe ser de 30-40 kcal/kg de peso corporal, con
un aporte proteico de 0,8-1 g/kg de peso ideal, que aumenta al
normalizarse el filtrado glomerular. Con respecto al potasio es
preciso limitar la ingesta 30-50 mEq/ da y de sodio a 20-40 mEq/ da
en fase oligrica, remplazando las prdidas en la fase diurtica. Con
respecto a los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC), se debe
recomendar una dieta controlada en protenas (0,75-1 g/kg/da) en
estos pacientes. Las dietas bajas en protenas (<0,6 g/kg/da) no
estn justificadas ya que la mejora en el filtrado glomerular es
mnima y la repercusin sobre la situacin nutricional lo desaconseja.
En los pacientes en hemodilisis los requerimientos calricos son de
35 Kcal/kg/da en situacin basal. El objetivo proteico es alcanzar un
aporte de 1,2-1,4 g/Kg da de protenas. La necesidad de agua
depende de la diuresis residual, a lo que se puede aadir 500-800 mL
al da. El aporte de sodio debe limitarse a 60-100 meq al da,
debiendo reducirse al mnimo el aporte de agua y sodio en pacientes
anricos. El aporte de potasio no suele sobrepasar 1meq/kg/da.
En el caso de los pacientes con insuficiencia renal crnica, la
malnutricin calrico-proteica se produce por el propio fracaso de la
funcin renal, al producirse un aumento de factores
 neuroendcrinos y de citoquinas. El aumento de productos
nitrogenados y las alteraciones inicas produce trastornos
gastrointestinales que reducen la ingesta, con nuseas y vmitos.
Por otra parte, los tratamientos que reciben estos pacientes tambin
repercuten sobre la situacin nutricional. Una de las
recomendaciones dietticas ms extendidas es la restriccin
proteica en la dieta, la cual reduce la progresin de la nefropata. No
obstante, esta modificacin diettica puede inducir en los pacientes
urmicos una disminucin de su ingesta calrica por una escasa
adhesin a los cambios en los hbitos alimenticios.
5. INSUFICIENCIA CARDIACA
Pacientes con Insuficiencia cardaca tienen alteracin del estado
nutricional y el metabolismo de los nutrientes debido a un estado
catablico por cambios en el estado inmunolgico y neurohormonal,
con aumento de catecolaminas, cortisol, aldosterona y renina,
adems de activacin de citoquinas.
La prevalencia de caquexia cardaca es de 12-15% en pacientes con
insuficiencia cardiaca, y se define como la prdida de al menos 6%
del peso en 6 meses, predominantemente a nivel muscular. La
mortalidad de estos pacientes es 2-3 veces mayor cuando existe
caquexia cardaca. A todo esto se agrega el hecho de que tambin
existe un estado de malabsorcin por disminucin de la perfusin
intestinal, por lo que la NE no siempre es suficiente, necesitando
suplementos con NP, aunque no hay recomendaciones establecidas.
COMPLICACIONES
Son muchas las complicaciones que se vinculan con la nutricin parenteral,
y pueden ser mecnicas, trombticas, infecciosas y metablicas; las ms
importantes se comentan a continuacin (7).
1. Mecnicas:
Por lo general se derivan de la cateterizacin venosa; la ms
frecuente es la puncin arterial, que puede ser sumamente grave
cuando hay ditesis hemorrgica. En las punciones subclavias se
puede generar neumotrax, que requiere toracotoma con sello de
agua para su drenaje. Otras complicaciones menos comunes son:
hematomas, puncin del conducto torcico, enfisema subcutneo,
embolias areas y embolias pulmonares; tambin es posible lesionar
el plexo braquial o el simptico cervical, o que provoca sndrome de
Horner.
2. Infecciosas:
Son frecuentes y pueden deberse a la contaminacin de la zona de
entrada del catter o de las soluciones administradas, as como a los
cambios de lneas. Los grmenes ms comunes son: S. aureus, S.
epidermidis, S. fecalis, E. coli y los hongos. (5).
Seala que la sepsis, generada por la nutricin intravenosa es una
complicacin temible y que puede llegar a poner en peligro la vida
del paciente. La sepsis se manifiesta como bacteriemia y puede
provocar migracin de grmenes hacia sitios anatmicos diversos,
con diferentes grados de gravedad, endocarditis, osteomielitis, y
endoftalmitis, entre otros.
Snchez, C. Casanueva, E. (7). Indican que los individuos muy
enfermos y desnutridos son presa fcil dada su condicin de
inmunosupresin, por lo que los mtodos de preparacin y manejo
de la alimentacin deben estar bien estructurados y observarse de
manera estricta a fin de poder ofrecer este recurso con seguridad.
As por ejemplo, los lquidos nutritivos como las soluciones de
aminocidos, glucosa, deben manipularse en una campana de flujo
laminar. En los pacientes con quemaduras es ms frecuente la
contaminacin y es por ello que se ha recomendado, al igual que en
pacientes en estado crtico, la sustitucin peridica del catter cada
siete das, 15 o 30 das en forma profilctica, aunque esta accin no
sea aceptada universalmente. Otra medida preventiva reportada en
estos casos ha sido el uso peridico de antibiticos, antimicticos y
de estreptonornasa o de heparina en infusin continua.
3. Trombticas:
El mecanismo es fundamentalmente de tipo irritativo y tiene relacin
con el catter utilizado.
4. Metablicas:
Hiperglucemia: La intolerancia a la glucosa ocurre ms en la
nutricin parenteral. Puede minimizarse proporcionando menos
caloras no proteicas en forma de glucosa y ms en forma de
 lpidos. La hiperglucemia persistente requiere la adicin de
insulina a las soluciones de nutricin parenteral total.
Hipoglucemia: Se presenta hipoglicemia, en especial en los
primeros das. Generalmente es secundaria a suspensin brusca
de la infusin de glucosa o sobredosificacin de insulina.
Hiperkalemia: Se presenta en pacientes cuando el aporte de
potasio en la alimentacin parenteral es excesivo, debido a
insuficiencia renal que se desarrolla durante la administracin
de esta frmula. Se puede prevenir con disminuir el aporte de
potasio juntamente con monitoreo diario hasta estabilizar estos
niveles.
Hipokalemia: Se produce por inadecuado aporte de potasio o
por aumento de las prdidas y en casos de gran anabolismo. Se
trata al aumentar el aporte de potasio.
Hipercalcemia: Se produce por un aporte excesivo de calcio y se
trata al adecuar la dosis segn las necesidades del paciente.
Hipocalcemia: Es secundaria a un bajo aporte o a hiperfosfemia.
Se trata al aumentar el aporte de calcio y se regula la fosfemia.
Hipermagnesemia: Se presenta generalmente en pacientes con
insuficiencia renal, por lo que debe disminuirse su aporte.
Hipomagnesemia: Se observa en pacientes muy anablicos y se
trata al aumentar la dosis.
Deficiencias vitamnicas: Rara vez se detectan las deficiencias
vitamnicas.
Alteraciones en minerales trazas: El ms problemtico de estos
elementos es el zinc. Su deficiencia lleva a alteraciones en la
inmunidad celular. Estas complicaciones se pueden evitar en su
mayora mediante un aporte juicioso de nutrientes y electrlitos
y mediante un control de laboratorio regular. Clnicamente se
observa en situaciones de deficiencia una dermitis periorificial y
acn. Se debe ser cuidadoso con el balance de zinc en pacientes
con prdidas digestivas aumentadas. La deficiencia de cobre
lleva a anemias micro citicas que no responden a la
administracin de fierro, generalmente acompaadas de
leucopenia. Por el contrario se puede producir acumulacin de
cobre en condiciones de colestasis por lo que debe restringirse
el aporte en estos pacientes. Rara vez se hace descrito las
deficiencias de selenio o manganeso.
Retencin nitrogenada: Se presenta en pacientes con
insuficiencia renal o por aporte excesivo de protenas.
COMPONENTES DE LA FRMULA DE ALIMENTACIN PARENTERAL
Las necesidades energticas diarias deben satisfacerse mediante caloras
derivadas de hidratos de carbono y lpidos (caloras no proteicas), y el aporte
proteico debe ser suficiente para mantener las reservas de protenas
enzimticas y estructurales. Los preparados para alimentacin parenteral
son aminocidos sintticos, levorotatorios, que replican el nimo grama
srico normal especfico para cada edad, pueden estar adicionados o no con
electrolitos (6).
1. Caloras proteicas
Protenas: Las protenas son molculas formadas por
aminocidos (AA) que tienen un grupo amino (NH2) y un grupo
carboxilo (COOH) unidos al mismo carbono (el carbono alfa). Las
protenas tienen 4 kcal/g en el curso del metabolismo humano.
Existen aproximadamente 300 aminocidos en la naturaleza,
pero slo 20 de ellos se utilizan para sintetizar protenas. Los
aminocidos se dividen en esenciales (deben consumirse en la
dieta porque el organismo no puede sintetizarlos) y no
 esenciales (el organismo los sintetiza). El aporte proteico debe
igualar el ndice del catabolismo proteico en el paciente, y puede
calcularse usando las predicciones generalizadas para sujetos en
situacin normal y en hipercatabolismo (2).
El aporte proteico normal va de 0.8 a 1 g/kg, de 1.0 a 1.5 g/kg en
deplecin o estrs moderado, y de 1.2 a 2 g/kg en el
hipercatabolismo; es muy raro tener que proporcionar ms de 2
g/kg.
El aporte proteico para los pacientes con hipercatabolismo est
limitado por la imposibilidad de determinar el grado del
catabolismo proteico.
Soluciones de aminocidos: Hay diversas soluciones disponibles
para cuadros clnicos especficos. Las ms utilizadas contienen,
aproximadamente, 50% de aminocidos esenciales y 50% de no
esenciales y semiesenciales. El nitrgeno de los aminocidos
esenciales se recicla parcialmente para la produccin de no
esenciales, de modo que el metabolismo de los primeros induce
una menor elevacin de la concentracin sangunea del
nitrgeno ureico que la de los no esenciales.
Glutamina: Es un aminocido esencial en situaciones de estrs
metablico. Algunos estudios sugieren que al administrarlo
desciende la incidencia de complicaciones infecciosas; sin
embargo, no se conocen claramente los mecanismos por los
cuales mejora la funcin inmunolgica (5).
Tiene efectos musculares, intestinales (proliferacin de clulas
de la mucosa, disminucin de la permeabilidad de la mucosa),
pulmonares (nutriente especfico para el neumocito) e
inmunolgicos (estimula la funcin inmunolgica). Tambin
nutre al rin, donde se convierte en arginina va citrulina. Ha
generado buenos resultados en pacientes posoperados, en los
que tienen intestino corto, en los trasplantados de mdula sea
y en los enfermos crticos.
Se ha referido que mejora el equilibrio nitrogenado, previene la
atrofia, de la mucosa intestinal y la alteracin de la
permeabilidad, y que disminuye las complicaciones infecciosas,
el tiempo de hospitalizacin y la mortalidad. La dosis
recomendada es de 20 a 30 g/da o de 20 a 30% de las caloras
proteicas o ms de 0.2 g/kg/da.
Su administracin enteral se ha realizado conjuntamente con
otros nutrientes o aadindola a la dieta en cantidades al azar y
en diversas presentaciones galnicas.
En la actualidad es difcil encontrar glutamina libre como
preparacin galnica, por lo que se usan diversas alternativas.
Arginina Este aminocido ha despertado un extraordinario
inters debido a su efecto en los traumatismos, ya que estimula
la respuesta inmunitaria y la cicatrizacin de las heridas. No
obstante, se estn comercializando soluciones con cargas
superiores a las recomendadas. Se considera que una dosis es
alta cuando excede 20 g/da (1).
Su accin como factor acelerador en la cicatrizacin de heridas
y mediador de liberacin de insulina, catecolaminas y
somatostatina, as como su eficacia en la expoliacin
nitrogenada son bien conocidas; pero tiene una faceta ms: se
forma xido ntrico en el curso de su metabolismo en diferentes
tipos de clulas como el endotelio vascular, clulas nerviosas y
leucocitos. El xido ntrico (NO) generado a partir de la arginina
tiene efectos tan importantes como la inhibicin de la
agregacin plaquetaria, la regulacin de la termognesis, una
clara accin vasodilatadora, citotxica y citosttica para diversos
grmenes y clulas tumorales, sin olvidar su papel en la sepsis y
el choque sptico (4).
2. Caloras no proteicas
Carbohidratos: La glucosa contina siendo el principal sustrato
calrico en el paciente en general o grave, aun cuando en
algunas situaciones de estrs la fuente energtica sea mixta
(hidratos de carbono y grasa). Los hidratos de carbono aportan
50 a 70% de las caloras no proteicas en el metabolismo (7).
El cuerpo humano cuenta con reservas limitadas de hidratos de
carbono para asegurar el funcionamiento adecuado del sistema
nervioso central, los leucocitos, los eritrocitos y la mdula renal,
que dependen de la glucosa como principal fuente de
combustible; sin embargo, en exceso pueden ser perjudiciales,
ya que estimulan la liberacin de insulina, y sta inhibe la
movilizacin de cidos grasos libres desde el tejido adiposo. La
grasa del tejido adiposo es la principal fuente de combustible
endgeno en los adultos sanos.
El metabolismo de la glucosa genera abundante CO2 con
respecto al oxgeno consumido; por tanto, una ingestin
excesiva de hidratos de carbono puede inducir una produccin
exagerada de CO2 que, a su vez, ocasiona hipercapnia en
pacientes con funcin pulmonar daada; tambin, la ingestin
desmedida de hidratos de carbono conduce a la lipognesis.
3. Lpidos:
Como la glucosa no es un combustible metablico potente, es
Son los que proporcionan el mayor rendimiento energtico de los
necesario concentrar las soluciones glucosadas para
dos combustibles anteriores.1 Las reservas de lpidos en el tejido
proporcionar caloras suficientes para satisfacer las necesidades
adiposo representan la principal fuente de combustible endgeno
diarias (ver cuadro 1).
en los adultos sanos. (3) La mayor parte de los regmenes
Cada gramo de glucosa aporta 3.4 kcal/g cuando es disacarido;
nutricionales usan lpidos exgenos para cubrir alrededor de 30% de
3.6 kcal/g si es monosacarido y 4 kcal/g, .4,7 En la elaboracin
las necesidades energticas diarias; por tanto, son imprescindibles
de la frmula es importante considerar que el ndice mximo de
para evitar el dficit de cidos grasos esenciales. Debe aportarse al
dextrosa que el cuerpo oxida es de 7 mg/kg/min (25
menos 2% de las caloras en forma de cido linoleico y 0.5% como
kcal/kg/da).(14) Su aporte est limitado por la capacidad de
cido linolnico para mantener la estructura de las membranas
metabolizacin del organismo, que es de 10 a 12 mg/kg
celulares y la funcin de stas en la modulacin de las seales
real/min, y disminuye en los pacientes spticos a 5 mg/kg/min
intracelulares.
(8).
Hay emulsiones lipdicas a 10 y a 20%; las primeras proporcionan,
Debe ajustarse el aporte de glucosa mediante la administracin
aproximadamente, 1 kcal/mL y las segundas, 2 kcal/mL.
de insulina, para intentar que la glucemia sea inferior a 140
Deben representar 40 a 50% del aporte calrico no proteico. La
mg/dL.
cantidad mnima debe ser de 1 g/kg/da, con el fin de evitar dficit
de cidos grasos esenciales, pero no exceder 1.5 g/kg/da. Debe
suspenderse el aporte de lpidos si las concentraciones plasmticas
de triglicridos son superiores a 400 mg/dL. (9).
4. Requerimientos de agua:
Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio
oscilan entre 2,000 y 3,000 mL/da o 30 y 50 mL/kg/da o 1.2 a 1.5
mL por cada kilocalora infundida. Este volumen cubre la diuresis, el
lquido contenido en la materia fecal y las prdidas no sensibles (6).
5. Requerimientos de electrlitos:
La nutricin parenteral debe incluir siempre el aporte de sodio,
potasio, calcio, fsforo y magnesio, salvo que el paciente tenga
concentraciones plasmticas elevadas o exceso de alguno de ellos
(2).
La forma y la cantidad de cada electrlito agregado se basan en la
situacin metablica, las prdidas de lquidos no renales, la funcin
renal, el equilibrio de electrlitos y lquidos, el equilibrio cido-base
y la necesidad de compensar el dficit ya existente. Para facilitar el
suministro de los electrlitos, se utiliza sodio y potasio en cloruro y
acetato; el fosfato est disponible como derivado del sodio o del
potasio (en nuestro medio slo existe fosfato de potasio); el
magnesio se suministra normalmente como sulfato de magnesio; y
el calcio est disponible como gluconato de calcio (ver cuadro 2).
6. Requerimientos de micronutrientes
Oligoelementos: Un oligoelemento es una sustancia que se
encuentra en el organismo en cantidades inferiores a 50 ug por
gramo de tejido corporal (5).
Son siete los oligoelementos que se consideran esenciales en los
seres humanos junto con las dosis diarias de mantenimiento
recomendadas (ver cuadro 3).
7. Vitaminas:
Las vitaminas son primordiales para mantener las funciones
metablicas, (1) la reproduccin celular, la reparacin tisular y la
respuesta inmunolgica. La inclusin de vitaminas en la nutricin
parenteral se basa generalmente en las recomendaciones de la
Asociacin Mdica Americana, aunque en ciertos pacientes
gravemente enfermos, los requerimientos son mayores debido al
aumento de la utilizacin o de las prdidas.
Algunos padecimientos ocasionan agotamiento de los depsitos de
ciertas vitaminas; por ejemplo, la desnutricin provoca la
deficiencia de vitamina A, B6 y folatos; el alcoholismo, de B1, B2 y
B6; las heridas, de cido ascrbico; la sepsis, de varias. Las
necesidades de vitaminas liposolubles tambin pueden aumentar
por enfermedad aguda, infeccin, equilibrio nitrogenado negativo,
adhesin de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de lpidos
como fuente de caloras; de tal manera que el aporte debe ser
mayor, ya que las manifestaciones clnicas o bioqumicas de las
deficiencias aparecen en forma relativamente rpida.
En la prctica, la administracin de una dosis diaria de un preparado
multivitamnico comercial cubre los requerimientos basales. Debe
considerarse agregar una dosis de 5 a 10 mg semanales de vitamina
K o los necesarios de acuerdo con los valores de protrombina,
puesto que los multivitamnicos no la incluyen (4).