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Revisiones

Neumona asociada a ventilacin mecnica:


riesgos, problemas y nuevos conceptos
J.J. GUARDIOLA, X. SARMIENTO* Y J. RELLO**

Seccin de Medicina Pulmonar y Cuidados Crticos. Centro Mdico de Veteranos. Louisville, KY, EE.UU.
*Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
**Servei de Medicina Intensiva i Crtica. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

La neumona asociada a la intubacin y venti- and therapeutic management of this type of


lacin mecnica es una complicacin que pre- pneumonia, which has provoked controversy in
senta una elevada incidencia y morbimortalidad, the literature.
con unas caractersticas muy particulares que la
distinguen de la neumona nosocomial en pa- KEY WORDS: nosocomial pneumonia, mechanical ventilation.
cientes no intubados. Adems, la inquietud que
ello causa en el clnico, unido a las dificultades (Med Intensiva 2001; 25: 113-123)
diagnsticas que plantea, motiva a menudo, en-
tre otras consecuencias, unas decisiones tera-
puticas muchas veces desproporcionadas que INTRODUCCIN
se ha demostrado comportan la gnesis de re- La neumona asociada a intubacin es la neu-
sistencias bacterianas. De ah el inters de reali- mona que se desarrolla en un paciente en ventila-
zar la presente revisin sobre la fisiopatologa, el
cin mecnica despus de la intubacin. La neumo-
diagnstico y la estrategia teraputica de este
na nosocomial es la principal causa de muerte
tipo de neumona, en la que no faltan elementos
de controversia en la bibliografa.
debida a infecciones adquiridas en el hospital. El
20% de los pacientes intubados y hasta e1 70% de
PALABRAS CLAVE: neumona nosocomial. ventilacin mec- los pacientes con sndrome de distrs respiratorio
nica. agudo desarrollan neumona asociada al respirador.
En pacientes intubados y ventilados mecnicamente,
la incidencia de neumona asociada a ventilacin
Ventilator-associated pneumonia mecnica es del 1% por da durante el primer mes
Intubation- and ventilator-associated pneumo- de ventilacin mecnica. La tasa de mortalidad de la
nia presents a high incidence of morbidity and neumona asociada a ventilacin mecnica puede
mortality and has certain features that distin- superar el 50%, especialmente si en la infeccin par-
guish it from nosocomial pneumonia in non-intu- ticipan microorganismos multirresistentes, como es-
bated patients. Moreover, the preocupation that tafilococos resistentes a meticilina (MRSA),
this disease produces in the physician, as well Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
as the diagnostic difficulties that it presents fre- baumanii, que son particularmente frecuentes en pa-
quently lead to disproportionate therapeutic me- cientes que han recibido previamente terapia anti-
asures that have been show to cause bacterial bitica por neumona asociada a ventilacin mecni-
resistance. These factors prompted us to write ca.
this review about the physiopathology, diagnosis
EXPOSICIN
Correspondencia: Dr. X. Sarmiento.
Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Procedimiento diagnstico en la neumona
Ctra. del Canyet, s/n. Badalona. Barcelona. asociada a ventilacin mecnica1
Manuscrito aceptado el 25-I-2001. El diagnstico clnico se establece cuando el pa-

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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NM. 3, 2001

ciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o pro- BAL.


gresivo en la radiografa de trax y, al menos, dos BAL protegido.
de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 C, Catter telescopado.
secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leu-
cocitosis con desviacin a izquierda (> 10% de Los cultivos cuantitativos de secreciones respira-
bandas) o deterioro de la oxigenacin (> 15% de torias se han utilizado para definir si existe una neu-
disminucin de la relacin PaO2/FiO2). La traqueo- mona (tabla 1).
bronquitis purulenta puede distinguirse de la neumo- La puncin percutnea y aspiracin con aguja
na asociada a la ventilacin mecnica por la ausen- fina es ms probable que proporcione un diagnsti-
cia de un infiltrado radiolgico compatible. Esta co especfico en la neumona bacteriana. Sin embar-
definicin clnica de neumona tiene una alta sensi- go, puede fracasar a la hora de poner de evidencia el
bilidad, pero en los pacientes con otros procesos, in- diagnstico microbiolgico, aun a pesar de existir
cluyendo el infarto pulmonar, el edema pulmonar o microbios en el parnquima pulmonar. Adems,
la atelectasia, pueden confundirse con una neumona puede causar un alto grado de morbilidad: neumot-
adquirida en el hospital. El sobrediagnstico de la rax (frecuente tras la puncin) en pacientes no venti-
neumona asociada a ventilacin mecnica es, por lados, por lo que est relativamente contraindicado
tanto, preocupante. En pacientes intubados y venti- en pacientes ventilados, y posiblemente de forma
lados, se ha propuesto que una forma de solventar absoluta en los que estn con PEEP. La obtencin
este problema es la evaluacin bacteriolgica cuan- de muestras mediante aspiracin a travs del tubo
titativa de las muestras broncoscpicas de las infec- endotraqueal es menos probable que proporcione el
ciones de las vas respiratorias bajas. Los estudios diagnstico, ya que se coloniza rpidamente con flo-
microbiolgicos se deberan comenzar con una tin- ra oral. La correlacin de los hallazgos con los mi-
cin de Gram de las muestras respiratorias, dado croorganismos del parnquima es baja. La biopsia
que esto proporciona importantes datos que orientan transbronquial es de ayuda en el diagnstico de una
en la eleccin inicial antibitica. Una tincin positi- infeccin oportunista invasiva. No tiene ningun va-
va de Gram y, especficamente, la presencia de bac- lor, sin embargo, en el diagnstico de neumonas
terias intracelulares pueden ser de gran ayuda en nosocomiales no oportunistas, ya que las muestras
la seleccin inicial del antibitico, aunque aproxi- estn contaminadas de secreciones de la va area
madamente un tercio de los episodios causados por superior. Aunque con esta tcnica pueden existir ba-
P. aeruginosa, as como la mayora de pacientes que rotrauma y hemorragia, se acostumbra tolerar bas-
reciben esteroides, se asocia a tinciones negativas de tante bien y su morbilidad asociada se espera que
Gram. Las principales tcnicas para el diagnstico sea menor que la de la puncin con aguja en el pa-
en pacientes intubados son: ciente ventilado y que recibe PEEP con una coagu-
lacin normal.
1. Hemocultivos. Su sensibilidad en el diagnsti- La tincin de Gram puede ser de ayuda para
co de la neumona asociada a ventilacin mecnica orientar la terapia, pero no constituye un estndar de
resulta baja. Adems, la especificidad tambin es oro diagnstico.
baja, dado que la bacteriemia puede proceder simul- La evaluacin de la infeccin pulmonar es a me-
tneamente de focos pulmonares y extrapulmonares nudo compleja, prefirindose en general una tcnica
(p. ej., una sepsis relacionada con un catter intra-
vascular). Los microorganismos que crecen en la
sangre tambin deberan encontrarse en secreciones TABLA 1. Criterios para el diagnstico de
respiratorias antes de que puedan considerarse mi- neumona asociada a ventilacin mecnica39
croorganismos causales de la neumona. El diagnstico de neumona asociada a ventilacin mecnica se
2. Cultivo y anlisis del lquido pleural. En caso establece cuando I, II y III son positivos
de derrame pleural paraneumnico importante, de- I. 3 de los siguientes 4 criterios
bera realizarse un toracocentesis a fin de excluir un Temperatura rectal > 38,0 C o < 35,5 C
Leucocitosis > 10 106/l y/o leucopenia < 3 106/l
empiema. Sin embargo, en la prctica este procedi- con desviacin a la izquierda
miento resulta de poca ayuda en el aislamiento de 10 leucocitos por campo en la tincin de Gram del
agente etiolgico. aspirado traqueal
3. Toma de muestras no invasiva de secreciones Cultivo positivo del aspirado traqueal
II. Presentacin nueva, persistente o progresiva de infiltrados
respiratorias. Pueden obtenerse aspirados endotra- en la radiografa de trax
queales utilizando un catter de aspiracin estril III. 1 de los siguientes criterios
endotraqueal con una trampa colectora. Cultivo cuantitativo positivo en una muestra obtenida
4. Toma de muestras invasiva de secreciones res- mediante lavado broncoalveolar (punto de discriminacin
piratorias: > 104 UFC/ml) o mediante catter telescopado (punto de
discriminacin 103 UFC/ml)
a) Toma de muestras no broncoscpica (ciega) de Hemocultivo positivo independiente de otra fuente y
va area distal: obtenido 48 h antes y despus de la toma de muestras
Catter telescopado protegido. respiratorias
Lavado broncoalveolar (BAL) protegido. Cultivo de lquido pleural en ausencia de otra
b) Toma de muestras broncoscpica de la va manipulacin pleural previa
area distal: ufc: unidades formadoras de colonia.

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J.J. GUARDIOLA ET AL. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

agresiva. La eleccin entre la biopsia transbronquial traqueal). La especificidad global de estos puntos de
o a cielo abierto depende de las condiciones del pa- corte para el diagnstico de la neumona asociada a
ciente y de la localizacin y carcter del proceso. A ventilacin mecnica es de hasta el 90% en la ma-
menudo el paciente no tolera la biopsia transbron- yor parte de las series. Aunque las concentraciones
quial, debido a la ditesis hemorrgica. por encima de estos puntos de corte son altamente
En pacientes en los que existe alto ndice de sos- especficas, concentraciones inferiores pueden ser
pecha de virus, hongos o neumona parasitaria, se clnicamente significativas en algunos casos, como
prefiere el diagnstico definitivo inmediato con teji- pacientes que reciben una dosis de un nuevo antibi-
do, la antibioterapia no debera postergarse en espe- tico ante la sospecha clnica de neumona antes de la
ra del resultado de la biopsia y un tratamiento du- toma de muestras de secreciones respiratorias. La
rante 24 h no alterar el resultado del diagnstico exposicin a nuevos antibiticos es el factor princi-
con biopsia de una neumona fngica, vrica o para- pal que, con mayor frecuencia, reduce la concentra-
sitaria. cin bacteriana de los organismos en los cultivos,
En el paciente adulto con leucemia aguda, la pre- induciendo errneamente al clnico a establecer un
sencia de infiltrados pulmonares difusos requiere diagnstico de colonizacin. Algunos investigadores
una estrategia ms agresiva y temprana en compara- han propuesto esperar de 24 a 48 h en pacientes con
cin con el caso de infiltrados localizados, en los sospecha de neumona asociada a ventilacin mec-
que la terapia emprica puede ser til. Se ha demos- nica, a fin de mejorar el rendimiento microbiolgi-
trado la relativa seguridad de la biopsia transbron- co. Esta estrategia debera ser desaconsejada, dado
quial en pacientes ventilados (incluso con PEEP > que se retrasa el inicio del tratamiento antimicrobia-
10 cmH2O). no en la neumona asociada a ventilacin mecnica,
En el sida, la infeccion pulmonar constituye un lo que aumenta el riesgo de mortalidad. Estudios re-
desafio. Hoy parece que el diagnstico de la neumo- cientes2,3 han comunicado que la sensibilidad y es-
na secundaria a Pneumocystis carinii (PCP), la in- pecificidad del catter telescopado o del lavado
feccion ms frecuente de este grupo, puede realizar- broncoalveolar son aceptables en pacientes que reci-
se mediante BAL en la mayora de los pacientes. ben durante largos perodos antibiticos por una in-
Combinando BAL, biopsia transbronquial y telesco- feccin previa. Ello se debe a que la mayora de los
pado, se aumenta el rendimiento. El diagnstico microorganismos causantes de la neumona asociada
tambin se puede realizar mediante examen del es- a ventilacin mecnica en estos casos son resistentes
puto. Ya que los pacientes con sida pueden presen- a los antibiticos previamente administrados. En
tar neumona a Pneumocystis carinii (PCP) incluso contraste, numerosos estudios4,5 han descrito una
en ausencia de alteraciones en la radiografa de t- disminucin de la sensibilidad diagnosticada de las
rax, si existe un aumento de gradiente de oxgeno al- muestras debido a la reciente introduccin de nue-
veoloarterial significativo se recomienda una fibro- vos antibiticos. Por ello, deben realizarse esfuerzos
broncoscopia con BAL, catter telescopado y biopsia para obtener muestras respiratorias antes de iniciar
tempranos. Los pacientes con PCP invariablemente la nueva terapia antibitica.
presentan gamagrafa pulmonar con galio positiva, in- Se ha recomendado6 que las investigaciones sobre
cluso aunque la radiografa sea normal. las tcnicas diagnsticas en la neumona asociada a
En general, cuanto ms grave est el paciente, ventilacin mecnica dejen de centrarse en la preci-
ms invasivas han de ser las tcnicas diagnsticas, sin diagnstica (sensibilidad y especificidad) y en
desde la puncin aspiracion transtraqueal o transto- la definicin de los lmites especficos para estable-
rcica con aguja, el lavado broncoalveolar, la biop- cer el diagnstico de neumona. En lugar de ello, la
sia transbronquial hasta la biopsia pulmonar a cielo investigacin de la neumona asociada a ventilacin
abierto. Pero en este subgrupo de enfermos se utiliza mecnica debera centrarse en la evaluacin del im-
raramente la primera por la morbilidad asociada, pacto sobre la evolucin. Estos estudios deberan
que es inaceptablemente alta. Dado que a menudo se demostrar el modo en que las diferentes tcnicas y
requiere tejido pulmonar para el diagnstico, y la estrategias diagnsticas mejoran la evolucin de los
biopsia a cielo abierto garantiza virtualmente sufi- pacientes, de un modo mesurable, como, por ejem-
ciente tejido, muchos expertos se decantan por ella, plo, la reduccin de la mortalidad o la reduccin ge-
y precozmente. Otros son partidarios de una actitud neral en la frecuencia de desarrollo de resistencias
ms cauta. Se han publicado numerosos artculos so- antibiticas en cuidados intensivos. Reduciendo el
bre las ventajas diagnsticas relativas (sensibilidad, uso de cobertura antimicrobiana de amplio espectro,
especificidad y valor predictivo) de diferentes tcni- disminuira la presin selectiva del uso antibitico y
cas de toma de muestras en el diagnstico de la neu- se evitara el desarrollo de resistencias antibiticas.
mona asociada a ventilacin mecnica. Esta estrate- Esta posibilidad no debe ser infravalorada debido al
gia es controvertida, porque se basa en definir una aumento de mortalidad en la neumona asociada a
concentracin microbiolgica lmite (unidades for- ventilacin mecnica causada por organismos mul-
madoras de colonias, o ufc) para distinguir la neu- tirresistentes.
mona asociada a ventilacin mecnica de la coloni- Se ha dedicado mucho ms tiempo y esfuerzo a la
zacin traqueal (103 ufc/ml en el caso del catter bsqueda del test diagnstico ideal para la neumona
telescopado protegido; 104 ufc/ml en el caso del asociada a ventilacin mecnica con la ms alta sen-
BAL, y 105 ufc/ml en el caso de la aspiracin endo- sibilidad y especificidad, que en la evaluacin del

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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NM. 3, 2001

impacto de diferentes tests diagnsticos sobre la tivas, en particular P. aeruginosa, que presentan un
evolucin. En el momento de escribir este trabajo, gran trofismo por la superficie traqueal lesionada. As,
diversos estudios recientes7-11 se han centrado en la se produce inoculacin de la va area por el uso de
evaluacin del impacto sobre la evolucin. En el es- tubos traqueales con manguitos de baja presin, que
tudio piloto de Snchez-Nieto et al11, 50 pacientes proporcionan una va directa a la trquea de las secre-
con sospecha de neumona asociada a ventilacin ciones almacenadas en la orofaringe y que se inoculan
mecnica fueron aleatorizados para seguir dos estra- hacia la va area distal en forma de embolada.
tegias diagnsticas: cultivo cuantitativo de aspirados Es tambin conocida la capacidad del estafilococo
endotraqueales y telescopados y lavado broncoal- para adherirse a las heridas, dispositivos intravascula-
veolar (estrategia invasiva) frente al cultivo cuan- res y prtesis, que tienen en comn la gnesis de con-
titativo de aspirados traqueales (estrategia no in- glomerados de fibrina. Resulta llamativo que la hepa-
vasiva). No se hallaron diferencias en cuanto a rina puede reducir significativamente la adherencia de
morbilidad, valorada por la duracin de la estancia S. aureus a estos cogulos de fibrina. S. aureus y
en la UCI y por la duracin de la ventilacin mec- Haemophilus influenzae se aslan frecuentemente en
nica, ni en cuanto a la mortalidad entre los dos gru- presencia de sangre en la va area, aunque tambin
pos de estudio. Este estudio piloto, que era reducido pueden proceder de la va hematgena12.
y no era ciego, demostr que los cultivos cuantitati- Recientemente se ha publicado la importancia de
vos del aspirado bronquial representan una alternati- la placa dental como reservorio potencial de gram-
va fiable a las tcnicas invasivas y no se asocian a negativos. Si esta placa dental va sufriendo acumu-
una peor evolucin. lacin, se produce inflamacin subgingival que pro-
gresa hacia una periodontitis, con gran proliferacin
de gramnegativos. Aunque se estableci una asocia-
cin entre la caries dental y el desarrollo de absce-
Fisiopatogenia
sos pulmonares, no se ha estudiado la relacin entre
La mayora de los autores coinciden en que la la enfermedad periodontal y la colonizacin de la
neumona asociada a ventilacin mecnica se de- orofaringe en pacientes hospitalizados, especialmen-
sarrolla como consecuencia de la aspiracin de se- te los que requieren intubacin y ventilacin mec-
creciones contaminadas con organismos patgenos nica. Por otra parte, se ha demostrado una correla-
que parecen adquirirse por va endgena. Estos pa- cin significativa entre el uso de antibiticos por va
tgenos alcanzan la va distal mediante el reflujo y sistmica y el aislamiento de enterobacterias respira-
aspiracin mecnicos de contenido gstrico conta- torias12. As, la terapia antibitica se asocia con un
minado, y tambin mediante la inoculacin repetiti- aumento de la colonizacin de la orofaringe y del
va de secreciones de la va area superior hacia el tracto respiratorio superior por gramnegativos.
rbol traqueobronquial distal.
Es interesante destacar que en la orofaringe, se-
nos, trquea y tracto intestinal superior se produce
Barreras del rbol traqueobronquial
una translocacin bacteriana dinmica, que a menu-
do precede al desarrollo de la neumona nosocomial. Las vas respiratorias inferiores estn protegidas
Al parecer dicha translocacin se produce en rela- de la colonizacin bacteriana y, en un husped nor-
cin con interacciones entre las bacterias y las su- mal, permanecen estriles. Los mecanismos de de-
perficies mucosas, a travs de adhesinas que se unen fensa son el aclaramiento mucociliar y, en menor
a los receptores de superficie del husped. grado, las inmunoglobulinas A. El aclaramiento mu-
Normalmente la superficie luminal de la orofaringe cociliar incluye el acoplamiento del latido ciliar y la
est recubierta de fibronectina, que proporciona una viscosidad del moco. La tos tambin resulta eficaz
superficie de adhesin para los estreptococos orales. en el aclaramiento de la va area y puede contribuir
La disminucin de la fibronectina salivar que pre- en un 50% de dicho aclaramiento en los casos de
sentan a menudo los enfermos crticos, fundamen- bronquitis crnica. La inflamacin bronquial y tra-
talmente debido a la presencia de P. aeruginosa, queal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar,
Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides y favoreciendo la colonizacin bacteriana, particular-
otras especies bacterianas con actividad propia ca- mente por P. aeruginosa. La colonizacin e infla-
paz de degradar la fibronectina, dificulta la adheren- macin de la va area tras la intubacin puede
cia de los cocos grampositivos, favoreciendo la ad- aumentar la degradacin de las inmunoglobulinas A,
herencia de bacterias gramnegativas entricas. En la favoreciendo an ms la colonizacin por microor-
placa subgingival de pacientes con periodontitis se ganismos gramnegativos12. La gran proliferacin de
encuentran grandes cantidades de bacterias gramne- P. aeruginosa en la trquea puede ser debida a una
gativas, proporcin que puede aumentar al utilizarse lesin inducida por la va area artificial y conver-
terapia anticida con bloqueadores de los receptores sin del epitelio ciliar en un epitelio predominante-
H2. Entre los mecanismos de la colonizacin, por mente no ciliar. La infeccin sinusal nosocomial se
tanto, se incluye la prdida de -Streptococcus resi- ha asociado a la intubacin nasoorofarngea, y el
dentes normales, protectores, inhibidores, debido a diagnstico de sinusitis requiere un alto nivel de
la terapia antibitica o a la degradacin de la fibro- sospecha clnica, siendo confirmado mediante pro-
nectina oral, con adherencia de bacterias gramnega- cedimientos de imagen. Casi siempre es suficiente la

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J.J. GUARDIOLA ET AL. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

simple retirada del tubo nasoorofarngeo sin otra te- mona12. La mayora de los aislamientos bacterianos
rapia especfica, lo que permite el aclaramiento de obtenidos de los circuitos del respirador y de los
los senos, y en pocas ocasiones debe procederse al condensados se pueden aislar previamente en culti-
drenaje. vos de esputo, y la manipulacin de estos circuitos
favorece la contaminacin de las vas respiratorias
inferiores, demostrndose que cambiando los circui-
Tracto gastrointestinal superior tos de ventilador cada 24 horas en lugar de con me-
nos frecuencia aumenta el riesgo de neumona12.
Numerosos estudios revisados en pacientes hospita-
Existe una pobre correlacin entre la alta tasa de
lizados han demostrado el aumento de la colonizacin
contaminacin de nebulizados y la relativamente
gstrica por microorganismos gramnegativos tras el
baja de neumona nosocomial.
tratamiento con bloqueadores H2 o anticidos. Una
posible explicacin para el sobrecrecimiento gstrico
por gramnegativos sera el aumento de flora gramne-
Defensas pulmonares del husped
gativa, que contaminara la saliva orofarngea. Esta sa-
liva contaminada se deglutira en un ambiente gstrico La neumona representa la respuesta inflamatoria
favorable, permitiendo la proliferacin bacteriana y la del husped a la multiplicacin de los microorganis-
colonizacin gstrica por bacterias gramnegativas. El mos en la va area distal. Dado que los agentes in-
reflujo del contenido gstrico contaminado con bacte- fecciosos tienen la capacidad de replicarse, un sim-
rias y la aspiracin mecnica de estos contenidos ha- ple microorganismo, en ausencia de mecanismos de
cia el rbol traqueobronquial pueden favorecer el defensa, podra tericamente llenar el pulmn, aun-
desarrollo de la neumona asociada a ventilacin me- que afortunadamente ste est provisto de unos me-
cnica. Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y canismos de defensa eficaces y, cuando las bacterias
su correspondiente translocacin de bacterias entricas alcanzan los alvolos, se ponen en marcha mecanis-
y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neu- mos celulares (macrfagos alveolares, linfocitos y
mona nosocomial en el paciente crtico. Los riesgos neutrfilos) y humorales para inactivar o destruir los
especficos de la aspiracin del contenido gstrico in- patgenos invasores, distinguindose 6 etapas: reco-
cluyen la posicin supina y el tiempo de duracin de nocimiento microbiano para fagocitosis, destruccin
esta posicin. intracelular de microbios, activacin de linfocitos y
macrfagos, reaccin inflamatoria y respuesta inmu-
nolgica.
Inoculacin de la va area
La intubacin y la ventilacin mecnica, as
Efectos sistmicos de la neumona
como la manipulacin inadecuada de circuitos del
respirador, constituyen uno de los factores de riesgo El impacto de la neumona sobre la mortalidad
ms importantes de desarrollo de neumona nosoco- puede resultar difcil de apreciar, dado que la venti-
mial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, lacin mecnica a menudo es capaz de corregir las
prcticamente todos los pacientes desarrollan aspira- anomalas de ventilacin/perfusin que la neumona
ciones de contenido orofarngeo. Los balones de causa y evitar la muerte por hipoxemia refractaria.
baja presin, que pueden conseguir un correcto se- As, la muerte resulta atribuible ms a los efectos
llado clnico a presiones inferiores a 30 cmH2O, sistmicos de la infeccin o a la incapacidad de los
producen una baja tasa de dao traqueal y son los pulmones para recuperarse de la insuficiencia respi-
que prcticamente siempre se utilizan en las UCI. ratoria aguda. La neumona es un factor etiolgico
Los balones ms delgados de poliuretano son los reconocido de sndrome de distrs respiratorio agu-
que parecen producir menor incidencia de aspira- do, sndrome sptico y shock sptico. Se ha descrito
cin. Los cambios transitorios de la presin del ba- la neumona como un factor precipitante de sndro-
ln a valores inferiores a los de la presin hidrostti- me de distrs respiratorio agudo en un 12 a un 21%.
ca de las secreciones almacenadas por encima de Asimismo, la neumona puede producir graves
dicho baln permiten la entrada de estas secreciones disfunciones orgnicas a distancia si se produce li-
en las vas areas inferiores. Adems, los cambios beracin sistmica de microorganismos, de sus pro-
de dimetro traqueal durante la ventilacin pueden ductos o de mediadores de la inflamacin. La modu-
inducir que los canales del baln se expandan y con- lacin de citocinas como causa de dao orgnico es
traigan, lo que permite el paso del contenido del ba- una nueva rea de investigacin. La liberacin de ci-
ln hacia la trquea. La superficie de los tubos endo- tocinas, tanto locales como sistmicas, desempea
traqueales a menudo se contamina con secreciones un papel importante en el desarrollo del sndrome de
orofarngeas infectadas que baan la superficie ex- distrs respiratorio agudo.
terna del tubo endotraqueal, alcanzando la trquea a
travs de los pliegues del baln, y posteriormente
ascienden hacia el interior de la luz del tubo endo-
Desarrollo y relaciones con el sndrome de distrs
traqueal. Durante la ventilacin mecnica habitual
respiratorio agudo
se producen duchas recurrentes de inculos bacte-
rianos hacia la va area, produciendo bronconeu- El desarrollo de neumona en pacientes con sn-

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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NM. 3, 2001

drome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es fre- nos, un potente estmulo para la produccin de
cuente, y tiene un impacto negativo sobre la su- TNF-. La tasa de destruccin bacteriana por los
pervivencia. Cuando el pulmn sufre un SDRA, antibiticos tambin es importante al determinar la
disminuye su capacidad para responder a la amena- liberacin de TNF. As, antibiticos como la amica-
za bacteriana. Se han implicado numerosos defectos cina o el imipenem causan una rpida destruccin
intrnsecos relacionados con cambios en el ambiente bacteriana con mnima generacin de TNF, mientras
alveolar, anatoma del pulmn y funcin de las clu- que otros agentes betalactmicos tienen una tasa de
las fagocticas. El edema pulmonar dificulta la acti- destruccin ms lenta (ceftazidima, cefotaxima y az-
vidad bactericida de los macrfagos alveolares, y el treonam) y producen una mayor liberacin de TNF.
aumento de la concentracin de protenas en el l- La ciprofloxacina genera valores intermedios de
quido constituye un medio ideal para el crecimiento TNF.
microbiano. Tambin la funcin de los neutrfilos La administracin de determinado tipo de anti-
puede verse comprometida por el proceso inflamato- biticos a un paciente susceptible puede aumentar la
rio: la intensa degranulacin de los polimorfonu- probabilidad de que dicho paciente desarrolle lesin
cleares y la presencia de oxidantes en el medio al- tisular por respuesta inflamatoria o shock txico. En
veolar se han implicado en la patogenia de la disfun- pacientes en ventilacin mecnica, el tratamiento
cin neutrfila alveolar. antibitico constituye el principal factor de riesgo
para el desarrollo de colonizacin y sobreinfeccin
de la va area inferior por microorganismos mul-
Relacin con infecciones extrapulmonares tirresistentes13.
Las infecciones extrapulmonares, complicacin
frecuente en pacientes con insuficiencia respiratoria,
Prevencin de la neumona asociada a ventilacin
pueden afectar directamente a la capacidad pulmo-
mecnica
nar de eliminar las bacterias. Los pacientes con in-
fecciones intraabdominales presentan un mayor ries- Las recomendaciones que exponemos a continua-
go de desarrollo de neumona intercurrente. La cin se basan en la evidencia14 y pueden clasificarse
isquemia intestinal puede favorecer la translocacin en medidas no farmacolgicas y farmacolgicas
bacteriana intestinal con extensin a los ganglios para la prevencin de la neumona asociada a venti-
linfticos regionales y al hgado. La acidosis y la lacin mecnica.
malnutricin son enfermedades sistmicas que pue-
den afectar negativamente la inmunidad del hus-
ped, favoreciendo el efecto inhibidor sobre la fun- A. Prevencin no farmacolgica de la neumona
cin de los macrfagos alveolares, la colonizacin asociada a ventilacin mecnica
de la va area inferior por P. aeruginosa y la trans-
1. El factor ms importante en la difusin de nu-
locacin bacteriana inducida por la endotoxemia.
merosos patgenos nosocomiales es la contaminacin
de las manos del personal hospitalario. Por tanto, el
lavado de manos tiene un papel central en el control
Intervenciones teraputicas
de la infeccin. Los microorganismos patgenos no-
Finalmente, las intervenciones teraputicas pue- socomiales pueden hallarse en las manos tras la reti-
den afectar negativamente a un husped ya compro- rada de los guantes. Por consiguiente, independiente-
metido. La administracin de altas concentraciones mente de si se llevan unos guantes, deben lavarse las
de oxgeno afecta a la velocidad traqueal del moco y manos entre el contacto con un paciente y el contacto
dificulta la actividad antibacteriana pulmonar. con otros. En las unidades de cuidados intensivos, en
Diversos frmacos actan sobre la funcin inmune, las que las bacterias resistentes a los antibiticos con-
en particular dificultando la actividad bactericida de taminan las manos, se recomienda una preparacin
los macrfagos y de los polimorfonucleares: barbi- antisptica para el lavado.
tricos, aminofilina, digoxina, glucocorticoides y 2. Precauciones barrera. El uso de guantes y batas
ciertos antibiticos. Los antibiticos pueden afectar protectores disminuye la difusin de algunas infec-
de forma adversa al husped dificultando los meca- ciones causadas por microorganismos resistentes a
nismos de defensa del pulmn, facilitando la libera- los antibiticos, tales como las causadas por S. au-
cin de mediadores y favoreciendo la colonizacin y reus resistente a la meticilina (MRSA) y enteroco-
sobreinfeccin por microbios seleccionados13. cos resistentes a la vancomicina. Por tanto, se reco-
Antibiticos como los macrlidos y las tetraciclinas mienda el uso de barreras cuando los trabajadores
inhiben la sntesis proteica reduciendo la liberacin sanitarios toman contacto con pacientes colonizados
de quimiotcticos. La rifampicina y las tetraciclinas o infectados con estos microorganismos patgenos.
inhiben la actividad quimiotctica de los polimorfo- En el momento actual, no se recomienda el uso ha-
nucleares. Las tetraciclinas y la bacitracina reducen bitual de estas precauciones para todos los pa-
la fagocitosis, mientras que el trimetropim-sulfame- cientes.
toxazol disminuye la destruccin intracelular. 3. Posicin de los pacientes. La posicin semiin-
Adems, los antibiticos activos sobre la pared celu- corporada del paciente en ventilacin mecnica, con
lar inducen liberacin de lipopolisacridos bacteria- elevacin entre 30 y 45 del cabezal, reduce la inci-

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J.J. GUARDIOLA ET AL. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

dencia de aspiracin y neumona secundaria. Torres


et al15 demostraron que la aspiracin pulmonar de
contenido gstrico en pacientes en ventilacin me-
cnica se reduca mediante la posicin semiincor-
porada del paciente. En un reciente estudio del mis-
mo grupo16, se distribuyeron de forma aleatoria
pacientes intubados y ventilados mecnicamente
para colocarlos en posicin semiincorporada o supi-
na. La incidencia de neumona nosocomial confir-
mada por microbiologa fue significativamente in-
ferior en el grupo semiincorporado (5%) que en el
grupo en posicin supina (23%). Un anlisis multi-
variante hall que tanto la posicin supina del cuer-
po como la nutricin enteral continua a travs de
una sonda nasogstrica constituan factores de ries-
go independientes de neumona nosocomial. La
ventilacin mecnica prolongada (> 7 das) y la dis-
minucin del nivel de conciencia (puntuacin de


coma de Glasgow < 9) son factores de riesgo adi-
cionales.
4. Medidas preventivas relacionadas con los tu-
bos. Los tubos endotraqueal y nasogstrico deberan
ser retirados cuanto antes. Cuanto ms tiempo estn
colocados, mayor es el riesgo de distrs y neumona.
Por otra parte, la reintubacin aumenta el riesgo de
neumona nosocomial en pacientes que requieren
ventilacin mecnica17. La intubacin nasal durante
ms de 2 das constituye un factor de riesgo de sinu-
sitis nosocomial, que a su vez predispone al paciente
a desarrollar neumona asociada a ventilacin mec-
nica. El almacenamiento de secreciones por encima
del manguito del tubo endotraqueal (espacio subgl- Fig. 1. Tubo endotraqueal destinado a evitar la aspiracin de se-
tico) puede causar neumona asociada a ventilacin creciones subglticas. Las flechas indican la conexin a vaco
mecnica. Valls et al18, en un ensayo aleatorizado para aspiracin continua de secreciones subglticas.
controlado, demostraron una reduccin significativa
de la incidencia de neumona asociada a ventilacin
mecnica en pacientes sometidos a aspiracin conti- En un ensayo controlado y aleatorio, Kollef et al22
nua de las secreciones subglticas (fig. 1). Adems, no demostraron ningn beneficio en el recambio
para prevenir la migracin de secreciones coloniza- semanal del circuito frente al no recambio. Los
das del espacio subgltico hacia la va area infe- medicamentos aplicados en nebulizadores a travs
rior, se requiere mantener una presin adecuada (< de las lneas del respirador deberan ser lavados y
25 cmH2O) de forma continuada del manguito del limpiados despus de cada uso, a fin de evitar la
tubo endotraqueal19. contaminacin bacteriana. No son necesarios los
5. La mejor estrategia para prevenir la neumona cambios diarios del sistema de catter de aspira-
asociada a ventilacin mecnica consiste en evitar la cin a travs de las lneas del circuito. Los inter-
intubacin endotraqueal, lo que resulta posible me- cambiadores de calor y humedad constituyen una
diante el uso de ventilacin no invasiva a presin alternativa a los humidificadores. La humidifica-
positiva20. La aplicacin de protocolos de weaning cin mediante intercambiadores de calor y hu-
puede reducir la duracin de la ventilacin mecni- medad no ha demostrado reducir de forma signifi-
ca, tal como describieron Ely et al21, y puede dismi- cativa la incidencia de neumona asociada a venti-
nuirse la incidencia de neumona asociada a ventila- lacin mecnica, aunque evitan la formacin de
cin mecnica. En su estudio, el registro diario de la condensado. No se recomienda el cambio diario
funcin respiratoria mediante ensayos de respiracin de los intercambiadores de calor y humedad, y al-
espontnea aceleraba la desconexin de la ventila- gunos intercambiadores pueden mantenerse hasta
cin mecnica. una semana.
6. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito 7. Nutricin. La mayora de los estudios que de-
del respirador. En el lquido del condensado se ha- muestran que el soporte nutricional mejora la morbi-
llan elevadas concentraciones de bacterias patge- lidad y mortalidad se han realizado en pacientes
nas. Por tanto, se debera drenar peridicamente traumatizados; no obstante, en la prctica se genera-
todo el lquido condensado que se recoja en las lizan estos datos a todo tipo de pacientes crticos23.
tubuladuras de un respirador. No se recomienda Es importante prevenir la aspiracin asociada a la
cambiar habitualmente los circuitos del respirador. nutricin enteral. La cabecera de la cama debera

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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NM. 3, 2001

elevarse a un ngulo de 30-45. Se debera verificar La neumona asociada a ventilacin mecnica causa-
la adecuada colocacin de la sonda nasogstrica. da por microorganismos gramnegativos no fermen-
Debera evitarse la sobredistensin gstrica monito- tadores, en particular P. aeruginosa y especies de
rizando los volmenes residuales gstricos y com- Acinetobacter, comporta un alto riesgo de mortali-
probando la motilidad intestinal (p. ej., auscultando dad29. Por tanto, evitar el innecesario uso de antibi-
la presencia de ruidos peristlticos abdominales). ticos debera ser un componente importante en la
8. Ajustar la sedacin utilizando escalas de seda- prevencin de la neumona asociada a ventilacin
cin, evitando la sedacin y relajacin innecesarias. mecnica.
9. Evitar agentes inmunodepresores como gluco- 3. Tratamiento de la sinusitis maxilar. En un estu-
corticoides, pentotal o citotxicos. dio aleatorio, Holzapfel et al30 demostraron que, en
la bsqueda sistemtica de la sinusitis nosocomial
en pacientes ventilados mecnicamente, intubados
por va nasotraqueal que desarrollan fiebre, es til la
B. Prevencin farmacolgica y tratamiento de la
tomografa axial computarizada (TAC) de senos. En
neumona asociada a la ventilacin mecnica
estos casos algunos autores recomiendan la puncin-
1. Se ha recomendado la profilaxis sistemtica de aspiracin con aguja del seno correspondiente para
la lcera de estrs para la prevencin de la hemorra- realizar el cultivo cuantitativo y comenzar la terapia
gia gastrointestinal alta en pacientes crticos. Dos antibitica por va intravenosa.
factores de riesgo independientes fuertemente pre- 4. La descontaminacin selectiva digestiva se ha
dictivos de hemorragia son la insuficiencia respira- estudiado durante muchos aos y se ha utilizado de
toria y la coagulopata. Los pacientes en ventilacin forma mayoritaria en Europa. Incluye el uso de anti-
mecnica, por tanto, requieren una profilaxis de la biticos tpicos, por va oral intestinal, a menudo
lcera de estrs; sin embargo, la neutralizacin del aadiendo un antibitico sistmico durante los pri-
cido gstrico elimina la barrera cida que previe- meros das del rgimen; su objetivo consiste en la
ne la colonizacin del estmago por diversas bacte- eliminacin de los patgenos potenciales del tracto
rias. En tres metaanlisis, el uso de sucralfato, que gastrointestinal. El uso generalizado de la desconta-
no altera el pH gstrico, se asoci con una menor in- minacin digestiva selectiva no se ha adoptado, de-
cidencia de neumona al compararlo con los antici- bido a la posible emergencia de microorganismos
dos simples o en combinacin con los bloqueadores patgenos resistentes a los antibiticos por sobreuso
H224-26. Los anticidos aumentan tanto el pH gstrico de los antibiticos, al alto coste de la descontamina-
como el volumen, mientras que los bloqueadores H2 cin selectiva digestiva y a la ausencia de un benefi-
elevan el pH gstrico sin aumentar el volumen gs- cio significativo sobre la mortalidad. El grupo de es-
trico. En un reciente ensayo multicntrico a doble tudio francs realiz un ensayo controlado aleatorio
ciego, controlado con placebo, el grupo de estudios en unidades de cuidados intensivos con el uso de la
canadienses de cuidados crticos27 compar el su- descontaminacin selectiva digestiva con antibiti-
cralfato con la ranitidina en la prevencin de la he- cos no absorbibles31. La descontaminacin selectiva
morragia digestiva alta en 1.200 pacientes que re- digestiva no mejor la supervivencia en pacientes en
queran ventilacin mecnica. Los pacientes que ventilacin mecnica y en cuidados intensivos, aun-
recibieron ranitidina presentaron una incidencia sig- que aument sustancialmente el coste de la asisten-
nificativamente inferior de hemorragias digestivas cia. Un reciente metaanlisis demuestra una reduc-
altas clnicamente importantes que los tratados con cin ligera de la mortalidad, pero es consecuencia
sucralfato. No existieron diferencias significativas de una reduccin significativa en el subgrupo que
en cuanto a las tasas de neumona asociada a venti- recibe antibiticos por va parenteral.
lacin, a la duracin de la estancia en la UCI o a la 5. Lavado oral con clorhexidina. La clorhexidina
mortalidad. Por consiguiente, parece que el pndulo es un antisptico con actividad frente a bacterias
ha oscilado en favor de los agentes bloqueadores H2. grampositivas y gramnegativas, as como frente a al-
No existen ensayos controlados aleatorios sobre el gunos hongos y levaduras. Es relativamente no irri-
posible efecto favorable de la nutricin enteral en la tante, destruye con rapidez los microorganismos y
profilaxis de la lcera de estrs. tiene una actividad antimicrobiana persistente.
2. Evitar antibiticos innecesarios. La exposicin DeRiso et al32 evaluaron la eficacia del lavado oral
previa a los antibiticos constituye un factor de ries- con gluconato de clorhexidina al 0,12% sobre las in-
go importante de neumona asociada a ventilacin fecciones nosocomiales en un ensayo clnico pros-
por bacterias resistentes a los antibiticos. En un es- pectivo a doble ciego y aleatorio, controlado con
tudio observacional prospectivo, Trouillet et al28 ob- placebo, en pacientes sometidos a ciruga cardaca.
servaron que la neumona asociada a ventilacin de En este ensayo clnico aleatorio, el lavado oral con
inicio tardo (duracin previa de la ventilacin me- clorhexidina redujo la incidencia total de infeccio-
cnica > 7 das) y el uso reciente de antibiticos nes nosocomiales respiratorias en un 69% de los ca-
(dentro de un margen de 15 das) constituyeron los sos, y el uso de antibiticos sistmicos no profilcti-
dos factores clave en el desarrollo de la neumona cos en un 65%, en comparacin con los pacientes
asociada a ventilacin causada por bacterias mul- que recibieron placebo. Estos resultados son estimu-
tirresistentes comunes, tales como P. aeruginosa, lantes e invitan a realizar ensayos adicionales sobre
A. baumanii, Stenotrophomonas maltophila y MRSA. descontaminacin orofarngea con lavados orales

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J.J. GUARDIOLA ET AL. NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA: RIESGOS, PROBLEMAS Y NUEVOS CONCEPTOS

con clorhexidina. TABLA 3. Factores de riesgo para el desarrollo


de neumona por determinados microorganismos
Factor de riesgo Microorganismo probablemente responsable
Tratamiento de la neumona asociada
Aspiracin Bacterias anaerobias
a ventilador Ciruga abdominal Enterococcus spp. Anaerobios
La piedra angular de la terapia son los antibiti- Coma, sobredosis S. aureus (meticiln sensible)
por drogas
cos. Dado que en el momento del diagnstico clni- Diabetes mellitus S. aureus (meticiln sensible)
co de la neumona asociada a ventilacin mecnica Insuficiencia renal S. aureus (meticiln sensible)
no se dispone de resultados de cultivo, la terapia an- crnica
tibitica inicial es emprica, independientemente de Corticoides Legionella spp., Aspergillus spp.
Estancia hospitalaria P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
qu tcnica de cultivo se ha utilizado. Se ha demos- prolongada Acinetobacter spp.
trado10 que la terapia antibitica inicial inapropiada Estancia prolongada P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
es uno de los factores ms significativos de mal pro- en UCI Acinetobacter spp.
nstico en la neumona asociada a ventilacin mec- Antibioterapia previa P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
nica. Este hallazgo subraya la importancia crtica de prolongada Acinetobacter spp.*
Enfermedad pulmonar P. aeruginosa
establecer una antibioterapia inicial apropiada. La estructural
prctica estndar actual es la de iniciar una terapia
antibitica de amplio espectro, emprica y, una *En este caso, cabra considerar tambin MRSA (S. aureus meticiln resistente) si ste
es endmico en su centro.
vez que se conocen los resultados de cultivo, opti-
mar la terapia antibitica de acuerdo con el patge-
no aislado.
Las orientaciones para la terapia emprica ms di- cientes que han recibido tratamiento antibitico pre-
fundidas se basan en las recomendaciones de la so- vio, aunque ms recientemente es posible que la in-
ciedad americana de trax (American Thoracic corporacin de las nuevas oxazolidinonas
Society, ATS)33 y se resumen en la tabla 2. Los pa- (Linezolid) o las estreptograminas (Syner-
cientes con neumona asociada a ventilacin mec- cid) presenten tambin actividad frente a estos
nica entran dentro de la categora de neumona gra- grampositivos34.
ve adquirida en el hospital. El tratamiento emprico La tincin de Gram de muestras respiratorias1
en estos pacientes suele incluir la combinacin de acostumbra indicar los patrones bacteriolgicos y
antibiticos con actividad antipseudomnica (co- ayuda en la toma de decisiones de la terapia inicial.
bertura doble frente a P. aeruginosa), incluyendo La exposicin previa a antibiticos debe ser consi-
generalmente un betalactmico y un aminoglucsido derada, dado que ste es un importante factor de
(que en teora aumenta el sinergismo, pero que in
vivo posiblemente sea dudoso al penetrar stos mni-
mamente en el parnquima pulmonar), o bien un be- TABLA 4. Diez principios generales de la poltica
talactmico y una quinolona. La adicin de vanco- de antibiticos en el paciente crtico con
micina ante un posible MRSA debe reservarse para neumona nosocomial (estrategia de la unidad
aquellas unidades con una elevada incidencia en pa- de cuidados intensivos del Hospital Joan XXIII
de Tarragona)
1. La antibioterapia debera iniciarse sin demora
TABLA 2. Tratamiento de los pacientes con 2. La eleccin de la terapia antibitica debera basarse en el
neumona asociada a ventilacin mecnicaa hecho de si el paciente se ha expuesto o no a la
Microorganismos Terapia
antibioterapia previa
3. La eleccin del antibitico puede orientarse segn la
Microorganismos Aminoglucsidos (gentamicina, tincin directa
centralesb tobramicina, amicakina) 4. El rgimen antibitico debera modificarse basndose en
o quinolonas (ciprofloxacino, los hallazgos microbiolgicos
levofloxacino) 5. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
P. aeruginosa 1. Betalactmicos antipseudomnicos: crnica o con ventilacin mecnica durante un perodo
ceftazidima, cefepina, piperacilina, superior a una semana deberan recibir terapia combinada
ticarcilina, mezlocilina 6. Se debera sospechar infeccin por Staphylococcus aureus
Acinetobacter sp. 2. Betalactmico inhibidor de meticiln resistente (MRSA) si la puntuacin de coma de
betalactamasas: ticarcilina, Glasgow es < 8, o en caso de neumona asociada a
clavulanato, piperacilina-tazobactam intubacin que han recibido antibioterapia previa reciente,
3. Aztreonam (eficacia limitada en centros en que el MRSA es endmico. No es probable
a bacilos gramnegativos una infeccin por MRSA en ausencia de administracin
Considerar MRSA Con o sin vancomicina/teicoplaninac antibitica previa
Elevada tasa de 7. La administracin de vancomicina en casos de infeccin
infecciones por MRSA se asocia a mal pronstico
polimicrobianas 8. No se requiere terapia antifngica en presencia de
colonizacin por Candida sp.
a
Se excluye a los pacientes con inmunosupresin; bbacilos gramnegativos entricos (no 9. La prolongacin del tratamiento antibitico no previene
pseudomnicos): Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcescens,
Haemophilus influenzae, S. aureus meticiln sensible, Streptococcus pneumoniae; cen
las recurrencias infecciosas
caso de ser prevalente el MRSA (Staphylococcus aureus meticiln resistente) en su ins- 10. Los protocolos se deberan actualizar con regularidad y
titucin, o si la tincin de Gram pone de manifiesto la presencia de cocos gramposi- adaptar a los patrones microbiolgicos de cada centro
tivos.

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MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NM. 3, 2001

Barcelona Montevideo Sevilla Pars


80

60

40

20

Fig. 2. Variabilidad de mi-


croorganismos causantes de
neumona asociada a intuba-
cin en 4 diferentes unida-
0 des de cuidados intensivos.
Microorganismos Pseudomonas Acinetobacter MRSA MAY
multirresistentes aeruginosa MRSA: Staphylococcus au-
reus resistente a la meticili-
na.

riesgo de neumona asociada a ventilacin mecni- ciated pneumona. Clin Chest Med 1999; 20: 671-679.
ca causada por bacterias resistentes a los antibi- 2. Souweine B, Veber B, Bedos JP, Gachot B, Dombret MC,
Regnier B et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush
ticos28. and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: impact of
Determinados factores de riesgo pueden orientar previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998; 26: 236-
sobre el probable microorganismo responsable34 y, 244.
3. Timsit JF, Misset B, Renaud B, Goldstein FW, Carlet J.
por lo tanto, ayudar en la decisin de la antibiotera- Effect of previous antimicrobial therapy on the accuracy of
pia ptima emprica (tabla 3). the main procedures used to diagnose nosocomial pneumonia
En cualquier caso, la variabilidad entre diferentes in patients who are using ventilation. Chest. 1995; 108: 1036-
unidades35,36 impide la generalizacin de recomen- 1040.
daciones (fig. 2). En su lugar, cada UCI debera ela- 4. Chastre J, Viau F, Brun P, Pierre J, Dauge MC, Bouchama
A et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush
borar sus propias guas y actualizarlas peridica- for the diagnosis of pulmonary infections in ventilated patients.
mente, de acuerdo con su sensiblidad, teniendo en Am Rev Respir Dis 1984; 130: 924-929.
cuenta que el objetivo es por encima de todo mejo- 5. Pham LH, Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, Verra F,
rar la evolucin del paciente37. La tabla 4 resume los Brochard L et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mecha-
10 principios generales de la poltica de antibiticos nically ventilated patients. Comparison of a plugged telescoping
catheter with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis
en el paciente crtico con neumona nosocomial. 1991; 143: 1055-1061.
Sin embargo, dado que los mtodos diagnsticos 6. Niederman MS. Bronchoscopy for ventilator-associated
(incluyendo hasta los ms agresivos) continan ado- pneumonia: show me the money (outcome benefit)! Crit Care
leciendo de grandes limitaciones, y dado que proba- Med 1998; 26: 198-199.
7. lvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treat-
blemente la antibioterapia emprica en pacientes con ment in patients with pneumonia acquired in the intensive care
edema o infiltrados pulmonares de causa no infec- unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med
ciosa proporciona ms desventajas que beneficios, 1996; 22: 387-394.
la limitacin teraputica puede resultar ventajosa. A 8. Kollef MH, Ward S. The influence of mini-BAL cultures on
este respecto, un reciente trabajo38 demuestra que li- patient outcomes: implications for the antibiotic management of
ventilator-associated pneumonia. Chest. 1998; 113: 412-420.
mitando el nmero y la duracin del tratamiento an- 9. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C,
tibitico en pacientes con baja probabilidad de neu- Matera J et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome
mona se reduce a menos de la mitad la presentacin of ventilator-associated pneumonia.Chest 1997; 111: 676-685.
de resistencias bacterianas o de sobreinfecciones. 10. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valls J. The
value of routine microbial investigation in ventilator-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196-200.
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