30/8/2017 tratamiento antibiotico de la diarrea aguda del adulto

Tratamiento antibitico de la diarrea infecciosa aguda del adulto

inmunocompetente.

INTRODUCCION

Definicin La mayora de las diarreas infecciosas del adulto

inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan
favorablemente con solo tratamiento sintomtico.

La hospitalizacin y teraputica parenteral se

Diarrea infecciosa reserva para los casos con deshidratacin severa o
intolerancia oral.

Las precauciones de contacto son necesarias para

evitar la diseminacin.
Pilares diagnsticos
El examen bacteriolgico identifica el germen y
tiene importancia epidemiolgica.

El tratamiento antibitico est indicado en casos

Tratamiento graves, presencia de fiebre, diarrea con sangre,
duracin de ms de 3 das, antecedente de viaje
reciente a un pas con condiciones sanitarias
deficitarias.
Bibliografa

Definicin
La diarrea se define por un aumento en el volumen y/o
disminucin de la consistencia de las materias fecales. La OMS
define la diarrea como la produccin de tres o ms deposiciones de
consistencia disminuida en 24 horas, o de al menos una con
presencia de elementos anormales (pus, sangre o mucus).
Otros la definen como un sndrome de mala absorcin y secrecin
intestinal de agua y electrolitos, provocado por un agente infeccioso
(virus, bacterias o protozoario), que afecta cualquier lugar del
intestino, de evolucin potencialmente autolimitada y duracin
mxima de 14 das.

Diarrea infecciosa
Conceptos generales

La mayora de las diarreas infecciosas del adulto

inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan
favorablemente con solo tratamiento sintomtico.

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La hospitalizacin y teraputica parenteral se reserva para los

casos con deshidratacin severa o intolerancia oral.
El aislamiento de contacto es necesario para evitar la
diseminacin.
El examen microbiolgico identifica el germen y tiene
importancia epidemiolgica.
El tratamiento antibitico est indicado en cuadros severos,
estados febriles, diarrea con sangre, duracin de ms de 3
das, mayores de 65 aos, inmunodeprimidos o con
comorbilidad, antecedente de viaje reciente a un pas con
condiciones sanitarias deficitarias (en especial si hay endemia
de tifoidea y/o clera).

Fisiopatologa

Los grmenes responsables de la diarrea infecciosa ejercen su

accin a travs de diversos mecanismos y muchos de ellos usan
ms de 1 mecanismo para sobrepasar las defensas del husped: a)
enterotoxinas liberadas en la luz intestinal, que actan sobre la
funcin secretora del enterocito y determinan un sindrome
coleriforme. El prototipo es Vibrio cholerae. E. coli enterotoxignico
acta por un mecanismo similar. b) citotoxinas que lesionan la
mucosa intestinal y causan diarrea sanguinolenta. Como ejemplos
se mencionan: Shigella dysenteria, E.coli enterohemorrgico, E.coli
enteropatgeno y Vibrio parahemolyticus. c) invasin de la
mucosa digestiva originando destruccin celular y reaccin
inflamatoria aguda, lo que ocasiona un sindrome disenteriforme.
Shigella es el ejemplo clsico.

Hay que diferenciar la diarrea infecciosa de la intoxicacin

alimentaria causada por la ingestin de enterotoxinas
preformadas, sintetizadas por el microorganismo en el alimento
previamente a su consumo. Por ejemplo enterotoxinas
termoestables de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y
Bacillus cereus. El perodo de incubacin es de 6 a 12 horas. El
diagnstico microbiolgico se realiza por identificacin del agente en
el alimento sospechado.

Etiologa de la diarrea infecciosa

La diarrea infecciosa est originada por la colonizacin y

multiplicacin de microorganismos a nivel del tubo digestivo, los
que actan por mecanismos: invasivo, toxignico, o mixto. Una
variedad de agentes pueden ser los responsables: virus, bacterias,
parsitos y hongos; algunos conocidos desde pocas pasadas y
otros recientemente. Es posible que la lista contine amplindose en
el futuro.

En nuestro pas no hay datos estadsticos publicados en relacin a

la etiologa de la diarrea infecciosa en adultos sanos e
inmunocomprometidos. En lactantes y nios el tema fue ms
estudiado, siendo E.coli enteropatgeno, Shigella spp.,
Campylobacter spp. y Salmonella spp., las bacterias ms
frecuentes. La diarrea es tambin causada por Rotavirus spp. y
Cryptosporidium spp.

En los ltimos aos se han descrito, con mayor frecuencia, diarreas

causadas por protozoarios lo que se relaciona al aumento de la
poblacin de inmunodeprimidos y a la mayor frecuencia de viajes

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intercontinentales. Especies de Cryptosporiduim y Microsporidia

puede causar diarrea en inmunodeprimidos y en
inmunocompetentes. Mientras que en los segundos es benigna y
autolimitada, en los primeros puede ser no controlada, causar
deshidratacin y precipitar la muerte. Blastocystis hominis es un
protozoario considerado como no patgeno, pero al que debe
drsele valor en sindromes diarreicos sin otra causa demostrada.
Isospora belli causa con frecuencia diarrea en el inmunodeprimido
por el VIH. Aunque con poco frecuencia, en nuestro pas
ocasionalmente se observan diarreas causadas por Entamoeba
histoltica en esa poblacin de personas y en viajeros.

Las etiologas ms comunes de las diarreas del viajero son: E.coli

enterotoxignico, y especies de Shigella , Salmonella ,
Campylobacter, Entamoeba, Cyclospora y Cryptosporidium.

Clnica

CARACTERSTICAS DE LAS DIARREAS INFECCIOSAS DEL

ADULTO

MECANISMO NO INFLAMATORIA INFLAMATORIA (invasiva

(enterotoxina) o citotoxina)
Leucocitos Ausentes Presentes
fecales
Fisiopatologa Sin dao del epitelio Inflamacin y lesin de la
intestinal, el trastorno mucosa. Los grmenes
es funcional invaden la mucosa o la
provocado por daan por citotoxinas
enterotoxinas
Etiologa Vibrio cholerae, E. Shigella spp, Salmonella
coli enterotoxignico, spp, Campylobacter
Cryptosporidium spp., jejuni, Yersinia
Isospora belli, enterocolitica,
Giardia lamblia, Escherichia coli
Rotavirus, Adenovirus enteroinvasor, E.coli
enterohemorrgico,
Clostridium difficile
Aeromonas, Entamoeba
histolytica, Balantidium
coli
Localizacin Intestino delgado Intestino delgado distal y
proximal colon
Clnica SINDROME SINDROME
COLERIFORME: DISENTERIFORME:

Diarrea acuosa Diarrea de poco volumen

abundante, poco dolor
abdominal, a veces
nuseas y vmitos.
Deshidratacin. No
fiebre
con mucus y sangre, dolor
abdominal, tenesmo
rectal. Fiebre

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Pilares diagnsticos
a) clnico. En la prctica el diagnstico de diarrea aguda infecciosa,
en general es clnico. Las manifestaciones clnicas y los
antecedentes personales y epidemiolgicos son de gran valor.
Pueden orientar al agente causal. Se debe interrogar acerca del
alimento ingerido (huevos, aves, leche o derivados, mariscos),
conocer si la persona bebi agua no potable, cuales son las
condiciones sanitarias ambientales, si hubo cuadros clnicos
similares en el grupo familiar o en la institucin que reside el
paciente o entre los que comieron el mismo tipo de alimento; el
tiempo transcurrido entre la ingesta sospechosa y el comienzo de
los sntomas; ingesta de medicamentos (antibiticos), presencia de
enfermedades crnicas, debilitantes o inmunodepresin; viajes a
otras reas geogrficas, contacto con animales.

b) paraclnico. Los estudios paraclnicos tienen poco valor prctico

para el tratamiento, ya que la entidad suele ser autolimitada. No se
realizan en forma sistemtica. Estn indicados si la diarrea es
severa o persiste ms de 1 a 2 semanas; se acompaa de sindrome
disenteriforme, fiebre elevada, deshidratacin o sindrome de mala
absorcin; si el paciente es mayor de 65 aos, padece de alguna
enfermedad crnica o es inmunodeprimido.

En el examen microscpico de las heces la presencia de sangre,

mucus o pus, sirve como orientacin del diagnstico etiolgico.

El coprocultivo es un mtodo laborioso y costoso. La mayora de

los Laboratorios Clnicos solo investigan Salmonella spp. y Shigella
spp. Si se sospecha alguna otra etiologa (clera, diarrea por
Campylobacter spp., Yersinia spp., Cryptosporidium spp. o Isospora
belli) deben aportarse esos datos al laboratorista, para que realice
las tcnicas necesarias. Para agentes como Rotavirus o para la
deteccin de la toxina de Clostridium difficile existen mtodos
inmunolgicos como tcnicas de ELISA y aglutinacin con
partculas de latex que proporcionan resultados en forma rpida.
El aislamiento e identificacin de otros grmenes, en general slo
est al alcance de laboratorios de referencia o de investigacin.

El coproparasitario est especialmente indicado en pacientes con

diarrea de ms de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente
a una zona endmica, en internados o trabajadores de instituciones
tales como hogares de ancianos, de enfermos mentales y
hospitales; en infectados VIH, hombres homosexuales, contactos de
un caso ndice. Es necesario realizar 3 estudios seriados con
muestras frescas de heces ya que los parsitos pueden ser
excretados en forma intermitente. La investigacin de Giardia
lamblia puede requerir la realizacin de un aspirado duodenal.

Las pruebas serolgicas de investigacin de anticuerpos son

tiles para el diagnstico de amebiasis y tienen valor relativo para
salmonelosis.

Eventualmente: hemocultivo, investigacin de toxinas en heces.

Valoracin general con: hemograma, ionograma, glucemia,

creatininemia, funcional heptico.

En hombres homosexuales hay que investigar adems las causas de

proctocolitis y proctitis: Treponema pallidum, Chlamydia

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trachomatis, Neisseria gonohrroeae, virus del herpes simple

La rectosigmoidoscopa con biopsia es de valor para el

diagnstico de: a) amebiasis, b) colitis seudomembranosa, c)
estudio de proctocolitis, d) enfermedad inflamatoria intestinal, e)
infeccin por CMV, f) micobacteriosis. Por tratarse de una tcnica
invasiva solo se realiza si otros medios ms sencillos no condujeron
al diagnstico.

Otros estudios que pueden estar indicados son los imagenolgicos.

Tratamiento
Medidas generales:

- Rehidratacin: con soluciones salinas orales en casos de diarrea

leve o moderada, siempre que el enfermo tenga buena tolerancia
digestiva. Tambin es til para continuar la rehidratacin
comenzada por va parenteral.

- Regimen diettico

Antibioticoterapia

En casos leves a moderados no se requiere tratamiento antibitico

especfico.

La antibioticoterapia se reserva para: a) diarreas agudas

acompaadas de fiebre, deshidratacin, compromiso del estado
general o sindrome disentrico; b) pacientes mayor de 65 aos o
con enfermedad subyacente o inmunodepresin, y c) causadas
por ciertos agentes: shigelosis, clera epidmico, giardiasis,
amebiasis.

La gastroenteritis por Salmonella spp. generalmente no requiere

tratamiento antimicrobiano, excepto en lactantes, mayor de 65
aos, inmunodeprimido o con comorbilidad (especialmente
enfermedad gastrointestinal crnica, portador de prtesis vascular,
valvulopata cardaca, anemia falciforme, sindrome linfo-
proliferativo, infeccin por VIH). La antibioterapia prolongara el
perodo de portador.

La shigelosis debe ser tratada siempre con antibiticos para

disminuir la duracin de los sntomas y de eliminacin microbiana
intestinal.

La eleccin de fluoroquinolonas para el tratamiento emprico se

basa en su actividad frente a los principales agentes responsables
de las diarreas agudas y su concentracin en el intestino.

SITUACIONES PLAN DE ALTERNATIVA

ELECCION
Tratamiento Fluoroquinolona
emprico de diarrea (ciprofloxacina 500 mg
aguda norfloxacina 400 mg
o pefloxacina 400 mg )
c/12 h
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v/o 3 a 5 das,
parenteral si tiene
vmitos

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