PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS

(PPK-BLUD)
Jalan Pendidikan Sambas Telp. 391020 Fax (0562) 392518

ASESMEN KEKUATAN OTOT DAN LINGKUP GERAK SENDI / FLAKSIBILITAS

No. RM :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hasil pemeriksaan

1. Kekuatan Otot
1.1. Cybex 1.4. Hand Held Dynamometer
Hasil : Hasil :
1.2. En-Tree 1.5. Pinchmeter
Hasil : Hasil :
1.3. NK-Table
Hasil :
2. Lingkup Gerak Sendi
2.1. Inklinometer
Hasil :
2.2. Goniometer
Hasil :
3. Fleksibilitas
3.1. Schober Test 3.3. Shoulder Flexibility Test
Hasil : Hasil :
3.2. Sit and Reach Test 3.4. Test Sentuh Jari Kaki
Hasil : Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi

Dokter Penanggung Jawab

Dokter Pemeriksa Pelayanan Fisioterapi

(Dr. .............................) dr. Zanuriko

NIP. 19890105 201502 1 001