Medicino

Familiar
Medicina
Familiar
Ricardo Len Anzures Carro
Vctor Chvez Aguilar
Ma. del Carmen Garca Pea
Octavio Noel Pons Alvarez

2008
MEDICINA FAMILIAR

Copyright 2008
Corporativo Intermdica, S.A: de C. V.
la. Cda. 20 de Noviembre, Lote 1, Mz. 3
Col. 12 de Diciembre C.P 09870,
Mxico, D.E
Tel./Fax (52 55) 5607 1236, Tel. 5695 3661
E-mail: corinter@corinter.com. mx EDITORES EN JEFE

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cnico, incluyendo fotocopias, sin autorizacin previa del editor. Coordinacin de Areas Mdicas, IMSS
Ex Profesor Titular del Curso de Especializacin y de Formacin de Profesores
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana y Directivos de Medicina Familiar, IMSS
Registro No. 2860 Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certificacin
y del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A. C
Primera edicin, 2008
ISBN 978-968-9502-03-6
Vctor Chvez Aguilar
El contenido del libro es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se res- Mdico Familiar
ponsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc, vertidos por los Prof Titular del Curso de Especializacin en Medicina Familiar UMF 20, IMSS
autores y su aplicacin queda a criterio de los lectores. Coordinador Mdico de Programas, Coordinacin de Especialidades Mdicas, IMSS
Jefe de Area de Educacin Continua, IMSS

ESTUVIERON AL CUIDADO Y EDICIN DE LA OBRA:

Ma. del Carmen Garca Pea
Mdico Familiar
RAL COLN lNIESTRA Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina, A. C
Coordinador Editorial Ex Jefe de la Unidad de Atencin Mdica, Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS
Jefe de la Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud,
Area Envejecimiento, IMSS
MARA DE LA wz GUERRA CoLMENERO
Correccin
Octavio Noel Pons Alvarez
D.G. LAURA EUGENIA PREZ AGUIJOSA Mdico Familiar
D.C.G. CARLA J. VERA RODRGUEZ Jefe del Area de Educacin Formativa, IMSS
Diseo Grfico Vice Presidente de la Confederacin Iberoamericana de Medicina Familiar
WONCA-CIMF Iberoamrica
AUREuo GARCA Co~TS Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar
Diseo de Portada y Colegio Mexicano de Medicina Familiar

Impreso en Mxico 1 Printed in Mexico

Autores
Dr. Jorge Arellano Lpez
Mdico Familiar. Jefe de Area de Educacin Continua,
Coordinacin de Educacin en Salud, IMSS

Dra. Mara Teresa valos Carranza

Mdico Familiar. Coordinador Mdico de Programas de Educacin Continua,
Coordinacin de Educacin en Salud, IMSS

Dra. Nora Guadalupe Barrios Martnez Rojas

Coordinadora Delegacional de Educacin en Salud, Morelos. IMSS

Dr. Gilberto Borrego Verdn

Mdico Familiar. Director de Impulso a la Gestin de Calidad de la Secretara de Salud

Dr. Homero de los Santos Resndiz

Mdico Familiar. Presidente del Consejo Mexicano de Certificacion en Medicina
Familiar, A. C

Dr. Javier Domnguez del Olmo

Asesor para Amrica Latina y el Caribe en Calidad de Servicios de Salud Reproductiva
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)

M. en C. Mara Claudia Espinel Bermdez

Investigador, Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud,
Area de Envejecimiento, IMSS

Dr. Amilcar Espinosa Aguilar

Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud,
Hospital de Traumatologa UMAE "Dr. Victoria de la Fuente Narvez", IMSS

Dr. Miguel Angel Fernndez Ortega

Mdico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

Dra. Albina Flores Martnez

Mdico Famt1iar. Coordinador Clnico de Educacin e Investigacin en Salud,
Unidad dE Medicina Familiar 64, Edo. de Mxico, IMSS
Dr. Lus Rey Garca Corts Dr. Sergio Arturo Jurez Mrquez
Profesor Titular del Curso de Especializacin en Medicina Familiar, Mdico Familiar. Coordinador Delegacional de Investigacin en Salud, Morelos1 IMSS
Unidad de Medicina Familiar 64, Edo. de Mxico, IMSS
Dr. Carlos Adolfo Martnez Rentera
Dr. Jos Juan Garca Gonzlez Mdico Familiar. Profesor Titular del Curso de Especializacin en Medicina Familiar
Mdico Geriatra. Investigador Unidad de Investigacin Epidemiolgica y -f Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS
en Servicios de Salud, Area de Envejecimiento, IMSS
Dr. Apolinar Membrillo Luna
Dra. Issa Gil Alfaro Mdico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM
Mdico Familiar. Maestra en Investigacin Clnica,
Unidad de Medicina Familiar 19, Veracruz, IMSS Dra. Hilda Francisca Mendoza Snchez
Mdico Familiar. Maestra en Ciencias Sociomdicas con nfasis en Epidemiologa
Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Unidad Mdica Familiar 66, Veracruz, IMSS
Mdico Familiar. Coordinador Mdico de Programas de Medicina Familiar,
Coordinacin de Areas Mdicas, IMSS Dr. Onofre Muoz Hernndez
Director de Investigacin, Hospital Infantil de Mxico
Dra. Mara Guadalupe Grijalva
Tcnico Acadmico Titular "B" de tiempo completo, Dra. Ana Mara Navarro Garca
Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina, UNAM Tcnico Acadmico, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad
de Medicina UNAM
Dr. Alberto Javier Gutirrez Castillo
Mdico Familiar. Profesor Adjunto del Curso de Especializacin de Medicina Familiar, Dr. Sergio Mario Pastrana Gonzlez
Unidad de Medicina Familiar 53, Jalisco, IMSS Mdico Familiar. Jefe de Area. Coordinacin Mdica de la Unidad de Evaluacin a
Delegaciones. Direccin de Administracin y Evaluacin de Delegaciones, IMSS
Dr. Jess Armando Haro Encinas
Mdico Familiar. Doctor en Antropologa, Profesor-Investigador del Colegio de Sonora Dr. Ricardo Prez Cuevas
Investigador, Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, IMSS
Dr. Isaas Hernndez Torres
Profesor asociado, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Dr. Celerino Prez Hernndez
Medicina, UNAM Mdico Familiar. Diplomado en Docencia
Unidad Mdica Familiar 66, Veracruz, IMSS
Dr. Jos Luis Huerta Gonzlez
Mdico Familiar. Jefe de la consulta externa del Dr. Abel Prez Martnez
Hospital Central "Ignacio Morones Prieto" San Luis Potos Mdico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS
\

Mtra. Karla Izquierdo valos Dr. Jos Rubn Quiroz Prez

Licenciada en Psicologa. Maestra en Terapia Psicoanaltica. Universidad Intercontinental Mdico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM

M. en C. Teresa Jurez Cedillo Dr. Ismael Ramrez Villaseor

Investigador, Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, Mdico Familiar. Maestro en Farmacologa.
Area de Envejecimiento, IMSS Jefe de Servicio, 'unidad de Medicina Familiar 1, Jalisco, IMSS
 Dra. Hortensia Reyes Morales Dra. Amparo Tapia Curiel
Mdico Familiar, Directora de Determinantes y Retos de los Sistemas de Salud. Profesora Investigadora del Laboratorio de Salud Pblica
Instituto Nacional de Salud Pblica Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Dr. Rodolfo Rivera Zumaya Dra. Yolanda Estela Valencia Islas

Mdico Familiar, Unidad de Medicina Familiar 64, Edo. de Mxico, IMSS Mdico Familiar. Tcnico Acadmico, Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina, UNAM
Dra. Atina Rodarte Reveles
Mdico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. Jos Luis Rodrguez Lpez

Mdico Familiar. Departamento de Medicina Famt1iar,
Facultad de Medicina, UNAM

Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez

Mdico Familiar. Jefe de Prestaciones Mdicas, Zacatecas, IMSS

Dr. Luis Sainz Vzquez

Mdico Familiar. Especialidad en Terapia Familiar Sistmica y Terapia Breve,
Profesor Titular del Curso de Especializacin en Medicina Familiar UMF 66, Veracruz, IMSS

Dr. Hctor S. Salas Delgadillo

Mdico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. Jorge Ral Snchez Favela

Mdico Familiar. Coordinador Delegacional de Educacin en Salud, Durango, IMSS

M. en C. Sergio Snchez Garca

Investigador, Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud,
Area de Envejecimiento, IMSS

Dra. Virsil Nerisa Snchez Rodrguez

1 Mdico Familiar. Mdico adscrito a la Delegacin Durango, IMSS

Dr. Manuel Alberto Santillana Macedo

Mdico Familiar. IMSS. Doctor en Ciencias en Sistemas de Salud

Dra. Elizabeth Soler Huerta

Mdico Familiar. Maestra en Investigacion Clnica, Titular de la Coordinacin
de Investigacin en Salud, Veracruz Norte, IMSS
 Contenido

PRLOGO 17
Dr. Carlos Ernesto Vare/a Rueda

SECCIN PRIMERA:
Evolucin histrica de la Familia y la Medicina Familiar

l. El proceso salud-enfermedad (S-E),

determinantes y condicionantes 21
Dr. Vctor Chvez Aguilar

2. Evolucin histrica de la familia: de

la barbarie a las sociedades de convivencia 35
Dr. Homero de los Santos Resndiz

3. Enfoques de estudio de la familia: sociolgico,

antropolgico, econmico, psicolgico, sistmico,
psicoanaltico, mdico-familiar 51
Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez

4. Historia de la Medicina Familiar

en el mundo y en Mxico 85
Dr. Alberto Javier Gutirrez Castillo

5. Conceptos y principios de la Medicina Familiar 117

.. ~ Dr. Ricardo Len Anzures Carro

SECCINBEGUNDA:
Estudio de la Familia por el Mdico Familiar

6. Abordaje integral de la salud familiar 145

Dr. Octavio N. Pons lvarez
 -
Prlogo
La Medicina Familiar surge como un replanteamiento del quehacer
mdico en respuesta al fenmeno de la sobreespecializacin suscitado en parte
por el famoso informe Flexner, mismo que apareci hace ya casi un siglo.

El concepto de medicina familiar se puso en prctica en el Reino Unido

aos despus de concluida la segunda Guerra Mundial, y desde entonces
un gran nmero de pases lo han adoptado como respuesta ante los costos
exponenciales de la atencin a la salud, y como una alternativa de retorno a
una atencin integral y continua.

El nivel de desarrollo, la estructura de la especialidad en s misma y su

esquema organizacional presentan matices diferentes segn el pas de que se
trate. Independientemente de estas variaciones, el papel del mdico familiar
es similar: aprovechar todos los elementos disponibles para el propsito de
proteger la salud familiar.

A travs del tiempo, el crecimiento y desarrollo de la medicina familiar

se ha topado con numerosos obstculos, desde dificultades en precisar y
delimitar las funciones de la medicina familiar hasta la problemtica para
su operatividad, que han tenido que ver con visiones polticas, sociales y
culturales muy diversas.

Ms all de su historia compleja, es evidente que en la actualidad el papel

de la medicina familiar -como lo fue ayer y como seguramente lo ser en el
futuro- es esencial para cualquier sistema de salud que aspire a ser exitoso, ya
que es la herramienta ms efectiva para prestar atencin integral a la salud de
las familias, y a la sociedad en general; por lo tanto, me place enormemente
presentar esta obra.

A pesar de que la medicina familiar como especialidad fue instaurada en

Mxico hace ms de tres dcadas, hasta ahora es posible contar con un libro
de texto propio de ~sta disciplina que cubre todas las reas temticas de la
m1sma.

Una de las fortalezas del texto radica precisamente en presentarle al

lector, de manera clara y comprensible, el acervo de conocimientos propio
de la medicina familiar. Los editores responsables disearon un listado de
contenidos que va desde el anlisis histrico del desarrollo de la familia, hasta
las implicaciones ticas y legales que el mdico familiar debe tener presentes
en su prctica ~iaria, que incluye el anlisis de la perspectiva familiar en
diferentes entidades nosolgicas.

Los captulos fueron escritos por un grupo selecto de mdicos familiares,

expertos en su rea y que se desempean en diferentes mbitos e instituciones,
lo que enriquece significativamente el alto nivel acadmico del texto.

Esta obra cubre la necesidad apremiante de contar con un libro de texto

que presente, desde una perspectiva nacional, los relevantes temas de la
especialidad. Es posible predecir que Medicina Familiar se constituir en lectura
obligada, tanto para los mdicos familiares en formacin como para aquellos
en pleno ejercicio de la especialidad, adems que ser de gran utilidad para
Seccin Primera
quienes con uno u otro enfoque se ocupan de estudiar a la familia.

Finalmente, considero pertinente recordar que no hay mejor camino para

fortalecer a la especialidad, que contar con mdicos familiares preparados
slidamente. Estoy convencido de que esta obra tendr para tal propsito un
papel preponderante.
EVOLUCIN HISTRICA
DE LA FAMILIA Y LA
MEDICINA FAMILIAR
DR. CARLOS E. VARELA RUEDA
Acadmico Titular
Academia Nacional de Medicina de Mxico
 1
El proceso salud-enfermedad (S-E),
sus determinantes y condicionantes

Dr. Vctor Chvez Agular

E 1 presente captulo tiene el propsito de ubicar a la Medicina Familiar

como una disciplina cientfica, que tiene ante si un objeto de estudio definido
y una unidad de anlisis a travs de la cual aborda dicho objeto de estudio, este
proceso de abordaje le permite definir cules factores actan de modo deter-
minante en la S-E de la familia, y cules lo hacen de un modo condicionante,
tratando de clarificar el enfoque de la causalidad nica y la multicausalidad.

BJETO DE ESTUDIO Y UNIDAD DE ANLISIS DE LA

MEDICINA FAMILIAR

Todas las disciplinas cientficas tienen por definicin un objeto de es-

tudio, que las distingue de otras disciplinas, la medicina en general tiene un
objeto de estudio, que es el proceso S-E el cual circunscribe el quehacer y los
mtodos de esa disciplina. La medicina veterinaria tiene tambin el mismo
objeto de estudio, pero en los animales, por lo que habra que precisar que
el objeto de estudio de la medicina es el proceso S-E en el hombre y de esa
manera se definen los mtodos de abordaje de ese objeto de estudio. 1

Pero la medicina es tan amplia que ha tenido que fragmentarse cada vez
ms en especialidades mdicas, las cuales abordan slo una parte de ese objeto
de estudio, a este abordaje parcial, a travs del cual se llega al objeto de estudio
se le denomina "unidad de anlisis", la cual define tambin ciertos mtodos
y tcnicas de abordaje. A manera de ejemplo se puede decir que la unidad
de anlisis de cardiologa es el sistema cardiovascular; el de ginecologa es
CHVEZ AGUILAR EL PROCESO SAU.TD-ENFERl'v1EDAD (S-E)

el aparato reproductor femenino; el de urologa, el aparato urinario; el de la CONCEPCIONES DE SALUD-ENFERMEDAD A TRAVS DE LA

Medicina Familiar, la familia; y el de Salud Pblica el proceso S-E en la co-
munidad.2
Como puede verse, las unidades de anlisis del proceso S-E son de dis-
tinta amplitud y abarcan desde un solo rgano, aparato o sistema hasta grupos
sociales ms amplios como la familia y la comunidad, y es precisamente esa
amplitud la que determina los diferentes mtodos y tcnicas que deben em-
plearse para abordar la S-E.
HISTORIA
Las diferentes concepciones de S-E que ha tenido el hombre a travs de
la historia, estn muy relacionadas con el desarrollo de las condiciones ma-
teriales de existencia, y con la ideologa prevaleciente en esa poca se puede
afirmar, sin temor a equivocarse, que existe una relacin directa entre esas
dos variables. A continuacin se exponen las concepciones ms genricas y
trascendentes:.

El abordaje que hace la epidemiologa y la Salud Pblica de la S-E a pesar

de ser un abordaje colectivo, pierde especificidad cuando estas medidas son
l. Concepcin mgica-religiosa-emprica
incorporadas a la familia, sin mediar un proceso concienciado de trabajo en
Esta concepcin es considerada la ms antigua y tradicional, y por tanto
equipo; siendo por tanto un nivel de abordaje muy amplio.
es la menos precisa en cuanto a la causalidad de la enfermedad, pero an tiene
una influencia importante en la poblacin de nuestro pas debido a los aspec-
En el otro extremo estaran las enfermedades consideradas clsicamente
tos educativos y culturales de la poblacin.
como "biolgicas" u orgnicas como pueden ser la diabetes mellitus o un
cncer de mama, en donde los abordajes a la enfermedad necesariamente son
En este enfoque se atribuye a la enfermedad un origen fundamentado en
limitados por el rea tan estrecha que abordan, y dejan de considerar otras
el castigo, en el olvido o en la falta de proteccin de los dioses, una divinidad,
variables que influyen en la relacin del sujeto enfermo con los otros integran-
un espritu superior, un santo, un demonio, un nahual, un chamuco. Estas creen-
tes de la familia y la modificacin, presente siempre, de las relaciones familia-
cias pueden ser manipuladas por humanos preparados para ello y as enfermar
res a partir del episodio de enfermedad.
o curar al sujeto, como ejemplo de ello estn los magos, hechiceros, brujas,
sobado res, shamanes, etctera. 3
La Medicina Familiar se asume a s misma no como una especialidad ms,
sino como una disciplina que requiere un trabajo en equipo, pues el mdico
Tambin la gnesis de la patologa se puede interpretar por relaciones
como profesionista aislado ha logrado impactar poco en la modificacin de la
de asociacin causal, con hechos conexos o coincidentes que se asocian para
S-E a travs de la historia, y el equipo de salud debe tener una capacitacin y
provocar el mal en el organismo y la mente, a manera de ejemplo se puede
formacin amplia tanto en aspectos terico-conceptuales, como en aspectos
mencionar el ingerir alimentos fros cuando el cuerpo est caliente, la peli-
metodolgicos.
grosa asociacin de comer juntas frutas fras y calientes, la coincidencia de las
fases lunares con sntomas de psicosis, los aires malignos que pueden afectar a
La Medicina Familiar es por tanto una especialidad diferente, y ello no
los dbiles de cuerpo y espritu, etctera.
por voluntad, sino por necesidad, ya que las necesidades de atencin a la salud
estn determinadas socialmente y son complejas.
Es importante sealar que la enfermedad en las comunidades primiti-
vas era con~ebida como un problema colectivo, de la comunidad, y no como
Esta tarea distintiva consiste en que ya no es posible que los profesionistas
un problema individual.
de manera aislada logren trascender a travs de su trabajo, el espectro de salud
y enfermedad que afecta a las familias a su cargo, por lo que una premisa indis-
El modo ms primitivo de concebir a la enfermedad se daba de un modo
pensable para esa compleja labor es el trabajo en equipo, el cual trae consigo
mtico y mgico1 en donde el hombre no poda diferenciar los fenmenos que
mltiples elementos distintivos propios de la especialidad, como integracin
eran externos a l, construyendo para ello mitos o les atribuan una expli-
de la docencia, la asistencia y la investigacin y la concepcin biolgico-so-
cial-histrica de la S-E, por mencionar algunas de las ms importantes. cacin mgica, que generalmente era una explicacin aislada de todos los
dems fenmenos circundantes; por ejemplo, al rayo se le atribuan propie-
dades para enfermar a los individuos y toda la comunidad se guardaba bien

22 23
CHVEZ AGUILAR
de no salir cuando caan rayos. Esta forma de concebir la enfermedad era muy
parcial y engaosa, ya que no poda abarcar a las causas y determinantes de
la enfermedad quedando stas ocultas para la poblacin. La concepcin ideo-
lgica dominante en este periodo era la magia y el mito. 3
A esta forma de interpretar la enfermedad sigui un periodo naturista o
emprico, en el cual la comunidad estableca una relacin emprica entre los
fenmenos que provocaban la enfermedad. Fue el gran periodo de la poca
hipocrtica de los griegos de los egipcios, de la acupuntura, en donde se esta-
1 En este periodo sigue predominando el enfoque individual y curativo
bleca una relacin de carcter prctico entre los fenmenos. Este empirismo
trataba de encontrar relaciones entre los fenmenos basndose en las circuns-
tancias aparentes, sucediendo lo mismo al tratar de explicar la enfermedad.
Esta poca coincide con todo el periodo esclavista de la humanidad.
La concepcin mgica y emprica se encuentran frecuentemente coexis-
tentes; entre los indgenas navajos est difundida la creencia de que la curacin
de un enfermo consiste en el restablecimiento del equilibrio entre el paciente,
el grupo social y el espritu universal; en la India la enfermedad se interpreta
an como una crisis moral y fsica entre el hombre y lo trascendental.
La concepcin religiosa de la enfermedad se entremezcla tambin con
las dos anteriores, pero con cambios cualitativos importantes. La religin es
el primer intento organizado y sistematizado de interpretar los fenmenos,
aunque de manera errnea, brinda un marco terico en el cual todos los fen-
menos, incluyendo la S-E, son explicados a la luz de una voluntad divina. Al-
gunas enfermedades eran consideradas como castigos de la divinidad y otras
como dones a los que haba que aspirar, tal es el caso de la epilepsia, que era con-
siderada una enfermedad propia de "los elegidos".
Esta etapa religiosa se presenta tambin coexistiendo con las anteriores y
tiene, al igual que las otras, marcada relacin con el desarrollo socioeconmi-
co de los pueblos y corresponde al periodo feudal de la humanidad, que va del
siglo V al XIV aproximadamente.
Un ejemplo notable seala que los nios que padecen desnutricin en las
comunidades africanas de Washiorkor, atribuan la enfermedad a la violacin
de un tab sexual, el cual sealaba que los padres no deberan tener relaciones
sexuales durante dos aos despus del parto, y como la mayora de la poblacin
violaban el tab casi todos los nios de esa comunidad tenan la enfermedad
de la desnutricin. La aparicin de los sntomas de la enfermedad en los hijos
induca a los padres a esconder a los hijos, esta patologa despus se tipific
como "desnutricin tipo Washiorkor".
24
EL PROCESO SALUD-~NFERMEDAD (S-E)
Otro ejemplo de esta etapa son la tribu de los ngoni, que creen que una
herida sufrida en la batalla por un guerrero, no cicatriza hasta que la mujer de
ste observe la ms estricta abstinencia sexual y prcticas religiosas rigurosas.
Las tradiciones y creencias religiosas juegan un papel importante en la
explicacin de la enfermedad y tienen tambin mucho que ver en la curacin
de sta.
de las enfermedades as como el nfasis en lo somtico, teniendo los pacien-
tes que aceptar los designios divinos de enfermar y curarse.
Tambin se puede afirmar que predominaba una ideologa de sumisin y
pasividad ante los fenmenos de enfermedad, mismos que prevalecan en las
relaciones socioeconmicas entre los siervos de la gleba y los amos feudales,
que eran dueos no slo de la tierra sino del destino de todos los siervos del
feudo. 3
2. Concepcin biolgico-positivista
Esta concepcin surgi en el siglo XIX y ha predominado hasta nuestros
das en el pensamiento mdico; segn este enfoque, el agente causal de toda
enfermedad es biolgico, por lo que siempre se debe buscar el origen del
dao en una bacteria o microbio, en un desequilibrio orgnico, en una falla
gentica, en una deficiencia enzimtica u hormonal, en la disfuncin de un
rgano en el daq_ provocado por un txico invasor. Este enfoque presupone
la unicausalidad de la enfermedad. 4
Esta corriente es la que define a la salud como la ausencia de enferme-
dad, por lo que la enfermedad es lo que debe ser corregido, en una bsqueda
analtica y casi detectivesca, pero finalmente con un enfoque miope, porque en
este proceso se fragmenta al ser humano, en sistemas, rganos, tejidos, clulas
y molculas y en donde el mdico llega a interesarse ms en la enfermedad
que en el enfermo.
A manera de ejemplo podemos decir que la presencia del bacilo de Koch
en un individuo, no es suficiente para producirle la enfermedad de tuberculo-
sis, ya que se requiere del concurso de la baja de defensas, el hacinamiento,
condiciones sociales precarias, de poco acceso a medidas preventivas, etc. Po-
dramos decir que la presencia del bacilo es un factor necesario para el desa-
rrollo de la enfermedad, pero no suficiente para que sta se presente.
25
CHVEZ AGUILAR
Esta etapa ha sido considerada como la ms importante para la me-
dicina, ya que se ha desarrollado a la par con el capitalismo, como modo de
produccin y con el surgimiento del concepto "cientfico" de la enferme-
dad, periodo en el cual la enfermedad adquiere una importancia superlativa
en la medida que es relacionada con el proceso productivo.
A partir del siglo XIX la funcin de la salud y la medicina fue el aporte de
elementos tiles a la productividad, en donde la salud empez a ser vista como
un requisito para que la fuerza de trabajo siguiera en condiciones de seguir
laborando, y se inverta en ella como una inversin ms. 5
Las primeras leyes que tenan como fin proteger a los trabajadores, se
dieron en Inglaterra a principios del siglo XIX y constituyeron los inicios de la
seguridad social actual.
A esta concepcin cientfica sigui una pseudocientfica de la enfermedad,
la cual inicia formalmente con los avances tecnolgicos que hicieron posible el
descubrimiento del microscopio y la identificacin de algunos grmenes pat-
genos, dando inicio a la concepcin unicausal de la enfermedad, con marcado
nfasis orgnico e individual, y en donde la sociedad aparentemente no se res-
ponsabilizaba por las enfermedad, siendo el nico responsable el individuo. 6
La enfermedad se combata por los daos que ocasionaba a la produc-
cin, y no tanto por importar la salud de las familias trabajadoras.
Esta concepcin era un tanto mecanicista, pretenda encontrar un
agente causal para cada una de las enfermedades y en las que no poda sen-
cillamente no las explicaba. En esta etapa proliferaron innumerables descu-
brimientos mdicos y llegaron incluso algunas enfermedades a clasificarse
como curables e incurables.
3. Concepcin sanitarista
Esta concepcin se deriva del mtodo epidemiolgico ortodoxo y puede
considerarse un avance para el saber mdico, ya que propone el abordar la
interrelacin del agente, husped y medio ambiente como el origen de la en-
fermedad y sugiere actuar sobre los tres componentes para prevenir curar o
1
rehabilitar, y considera a la sociedad y al estado como variables importantes
para actuar en la generacin o solucin de la enfermedad en los grupos huma-
nos y los individuos.
26
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E)
Esta concepcin es defendida por muchos trabajadores de la salud y or-
ganismos internacionales los cuales definen la salud como "... el bienestar bi-
opsicsocial y no slo la ausencia de enfermedad". Este enfoque incorpora el
concepto de multicausalidad de la enfermedad, sin embargo no prioriza las
variables que tienen mas peso y que finalmente determinan la enfermedad en
un grupo social. 7
Esta concepcin "multicausal" surge a raz de grandes movilizaciones
polticas y ecologistas despus de la segunda Guerra Mundial, aunque exis-
tan antecedentes importantes de este enfoque multicausal, como son los
postulados de Virchow para considerar a la enfermedad como social.
El enfoque multicausal sirvi de base para que Level y Clark difundieran
el modelo de "Historia Natural de la Enfermedad" y para que la OMS sacara
su concepto de salud. Este modelo que se trat de generalizar fue planteado
inicialmente para las enfermedades infecciosas y fue una generalizacin de-
safortunada, pues planteaba que la triada ecolgica de agente, husped y medio
ambiente estaba en equilibrio, y que a partir de un desequilibrio en ella sobre-
vendra la enfermedad.
Dicho planteamiento parte de una premisa inexacta, ya que el agente,
husped y medio ambiente rara vez estn en equilibrio, y sus componentes no
tienen el mismo peso en esta trada, ya que el medio ambiente determina a la
casi totalidad del estado de salud de las familias.
Si tomamos como medio ambiente a las condiciones socioeconmicas, al
ambiente cultural, social, nutricional, educacional y de salubridad, lo que este
esquema debiera decir es que en esta triada hay que priorizar en el estudio de
las enfermedades para avanzar en su curacin, prevencin y rehabilitacin y
para todo esto hace falta saber que pasa con la triada ecolgica, una vez que
se ha rebasado el horizonte clnico, cules han sido las repercusiones en la
familia y en la comunidad de este enfermo.
La definicin de salud de la OMS es de carcter esttico, de un proceso
que es dinmico y cambiante, no se puede definir un proceso aludiendo a un
estado ideal de cosas, una definicin ms real debiera decir que la S-E es la re-,
sultante de un proceso colectivo de produccin y apropiacin de la naturaleza
y de la organizacin social entre los hombres.
4. Concepcin biolgica-social-histrica
Esta concepcin concibe la salud y la enfermedad como partes de un mis-
27
CHVEZ AGUILAR
mo fenmeno, los extremos de un continuom dialctico, que estn presentes en
los individuos en una sociedad determinada; este fenmeno por ser dinmico
como la sociedad y el individuo se convierte en un proceso. Los individuos
dentro de este proceso salud-enfermedad son afectados de manera diferencial
segn como la sociedad en la que estn insertos se ha desarrollado y el tipo de
trabajo que tienen. Estos son los dos factores determinantes de las condiciones
materiales de vida de la poblacin, de los diversos grupos sociales y de los in-
dividuos que los constituyen, la morbilidad y mortalidad son diferentes segn
el grupo social al que se pertenezca. 48
Las condiciones sanitarias de la vivienda, el acceso a los alimentos, a
los servicios de salud, la escolaridad, la recreacin, la cultura, son algunos
de los factores condicionantes de la S-E que dependen de manera muy di-
recta de los factores determinantes.
Este enfoque parte del hecho de que la familia, como grupo social, con-
centra de manera global toda la dinmica macrosocial, toda la ideologa social
y todas las condiciones materiales de existencia que posibilitan o invalidan
que el grupo familiar aumente o disminuya su estado de salud.
Reconocer que la S-E es resultado o sntesis de las condiciones mate-
riales de existencia, de cmo las personas viven, trabajan y satisfacen sus
necesidades primarias, es una premisa fundamental para entender la morbi-
lidad y mortalidad de un pueblo.
Las variables a travs de las cuales se concreta la situacin econmica so-
cial en la familia es en la vivienda (hacinamiento, servicios, ventilacin), ves-
tido (infecciones respiratorias altas), servicios de salud (accesibilidad, derecho
a ser atendido en las instituciones), educacin (acceso a servicios escolares y
matrcula en las universidades), alimentacin (comidas chatarra, dietas ricas
en carbohidratos, consumo indiscriminado de refrescos). 8
Por ejemplo, cerca de la mitad de la poblacin no tiene seguridad social
no cuenta con un empleo formal. Aquellos que tienen condiciones precarias
de vida son los que ms se enferman y los tienen menos acceso al tratamiento
requerido.
Esta concepcin asume a la familia como un ncleo econmico e ideo-
lgico, cuyas funciones ms importantes son las de funcionar como unidad de
consumo y como transmisora de la ideologa dominante.
28
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E)
En las sociedades capitalistas dependientes como la nuestra, la familia
juega un papel muy importante, ya que funciona como medio a travs del
cual el estado hace valer su ideologa, su moral, y su derecho a gobernar; mas
an, en etapas de crisis socio-econmica, la familia ayuda 'a sortear la crisis
de la carga de bajos salarios, del desempleo y subempleo, incorporando a la
esposa e hijos de todas las edades a tareas que dejen alguna remuneracin, de
modo que la precaria economa familiar alcance para toda la familia, incluso
para los parientes o amigos arrojados del campo a la ciudad. 9
Todas las enfermedades son en el fondo, un fenmeno social, porque
tienen componentes sociales que las originan y consecuencias para la fa-
milia y la sociedad.
La transmisin de la ideologa dominante adquiere en la familia una im-
portancia capital, pues a travs de ella se inculcan a los miembros de la familia
valores que son tiles a la sociedad de consumo, como son la obediencia,
la sumisin de los hijos y la esposa con relacin al esposo. La esposa juega
tambin un papel importante, ya que exalta la belleza y la sexualidad como
atributos valiosos en la sociedad capitalista. La esposa contribuye tambin a
conformar lo que se denomina como momento reproductivo, es decir, man-
tiene al esposo en condiciones ptimas para seguir produciendo; que es el
momento productivo, y lo hace tambin a travs del trabajo domstico y de su
papel de pareja sexual. 9
El enfoque social-histrico desmitifica el proceso de la S-E como un fen-
meno aislado o autnomo, y lo ubica mas bien como una resultante ms de
todo el metabolismo social, que valindose de la ideologa pretende hacer apa-
recer los problemas de salud no como el resultado de desiguales condiciones
de existencia de las familias, sino como el resultado de la falta de inters
individual en la salud. 10
La funcin de la medicina en el sistema capitalista podra definirse como
"un tranquilizante social a gran escala" y como una manera de encubrir y di-
simular las fallas de un sistema social que produce la enfermedad.
En la familia tambin se observan mecanismos contradictorios de trans-
misin de la ideologa, el padre de familia que es asalariado u obrero, debe
ser obediente y sumiso en el mbito laboral y guardar total subordinacin al
patrn o jefe, con una notoria falta de participacin en la toma de decisiones
en el trabajo, sin embargo se muestra al interior de la familia como un per-
sonaje autoritario, el cual toma casi todas las decisiones importantes en la
familia.
29
CH VEZ AGUILAR
Esta aparente contradiccin se puede explicar en parte entendiendo la
conducta paterna como un mecanismo compensador; la no posesin de los
medios de produccin se ve compensada en parte por el sentimiento de pose-
sin de la mujer y los hijos; la falta de participacin en la toma de decisiones
en el trabajo genera una gran frustracin y apata que slo puede mitigarse en
parte ejerciendo el poder verticalmente al interior del grupo familiar.
Las causas de la S-E se hallan frecuentemente ocultas o disimuladas
por la ideologa dominante a travs de instituciones y campaas de salud,
que disfrazan y encubren la causalidad real de las condiciones que propician
y generan la enfermedad.
El fenmeno S-E debe ser reconocido como universal, envuelto en capas
y tintes ideolgicos que impiden ver su verdadera causalidad; los mdicos y
todos los trabajadores de la salud debemos de estar atentos y cuidarnos de no
encapsular la enfermedad, no considerarla como "normal", y luchar por con-
seguir posiciones emergentes y realistas que permitan un anlisis ,integral de
las condicionantes y determinantes de la S-E en nuestro pas.ll
La S-E debe ser entendida como un fenmeno colectivo que involucra a
toda la sociedad, tanto en las causas generadoras como en sus soluciones.
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA FAMILIA Y SU
ABORDAJE
La Medicina Familiar asume a la familia no slo como una unidad de
anlisis de un objeto de estudio concreto, sino que la asume como un sujeto
participante, en una interaccin de mltiples modificaciones, en un ir y venir
de aprendizajes y concienciaciones, de intentos transformadores del entorno
social, para llegar a travs de aproximaciones sucesivas a una praxis social del
binomio equipo de salud-familia-comunidad. 12
La Medicina Familiar al abordar a la familia lo hace teniendo que instru-
mentar un abordaje novedoso, creador y que podramos calificar como emer-
gente y contrahegemnico, en el sentido de proponer una prctica mdica
grupal, es decir, con un equipo de salud, dirigido a grupos de poblacin espe-
cficos, que son las familias, y que tiene un enfoque biopsicosocial y preventivo
y rompe con la prctica mdica dominante o hegemnica, la cual hace de
manera individualista, biologicista y curativa. 12
El concebir ala familia-comunidad como sujeto participante implica con-
30
EL PROCESO SALVD-E~'FERMEDAD (S-E)
siderar todas las necesidades, aspiraciones y anhelos inherentes a la condicin
humana, pero adems implica luchar contra el conformismo y marasmo de la
poblacin que est acostumbrada a digerir programas de salud en forma verti-
cal descendente y con mucha pasividad, en donde las autoridades de salud de-
finen las necesidades de salud y las polticas a seguir, ignorando lo valioso de la
participacin de las familias y comunidad en la definicin e instrumentacin
de esas polticas. Esta realidad slo puede ir desapareciendo aprendiendo a
participar, aprendiendo a tomar decisiones y aprendiendo a intentar transfor-
maciones cada vez ms amplias. 13
La Medicina Familiar asume la postura de la educacin humanista en
donde se concibe la posibilidad de aprender tanto del personal de salud como
de las familias, y en esa interaccin de ir generando y descubriendo nuevos
aprendizajes se pueden lograr mejores condiciones de salud. El asumir el
trabajo de la Medicina Familiar como un trabajo educativo y concienciador
implica tambin tener una postura respecto a los problemas sociales y a los
factores determinantes y condicionantes de la S-E, y en este sentido debe en-
tenderse a la Medicina Familiar como un cmulo de actividades formativas
constantes por parte de todo el equipo de salud, pues educar lleva implcito
transmitir una ideologa.
La Medicina Familiar ha tenido desde siempre el propsito de abordar
la S-E de una manera integral, a travs de una atencin continua al grupo
familiar y conceptualizando a ste como una importante fuente generadora
de salud, en donde sus integrantes comparten de manera cotidiana riesgos
similares de salud y condiciones de existencia que posibilitan o propician el
desarrollo de esa familia y de la comunidad.
La premisa de que la familia, como grupo social, est sujeta a riesgos de
salud ligados al estrato social y adems a la patologa derivada de la interac-
cin de sus miembros, hace que cualquier planteamiento metodolgico para
abordar la salud deba ser complejo y an ms si se intenta abordar la salud
familiar por el equipo de salud y con el respaldo de una institucin de salud.
El abordaje metodolgico de la salud familiar debe tener como meta la
atencin integral a la salud y debe involucrar al menos:
Atencin tanto a la salud como a la enfermedad
Atencin preventiva ms que curativa
Abordaje grupal y no individual
Atencin continua y no espordica
Trabajo en equipo de salud y no individualmente
31
 EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E}
CHVEZ AGUfLAR
_ d la medicina en Amrica Latina.
11. IMSS. Los aspectos sociales de la ensenanza e
Abordaje intra y extramuros
Mxico, 1981; 17-59: du r as en la atencin primaria a la Salud. Rev Med IMSS
Abordaje educativo concienciador y no slo informativo 12. Chvez AV. Estrategias e ca IV
Abordaje de las esferas biolgica, social y psicolgica Vol31(2): 125-8. . . Mxico Edit Siglo XXI, 2003.
Prctica mdica basada en la docencia, asistencia e investigacin 13. Me Keown T. El papel de la medzczna. ... .r ~ Med IMSS, 1995; 33:
14. Chvez AV. La Atencin Integral en Medtczna Famz tar. ev
Integracin de la comunidad a la planeacin, ejecucin y evaluacin de
programas de salud 167-71.

El abordaje metodolgico innovador plantea trabajar con las familias en

su mbito natural, casa, colonia, etc., en donde las condiciones materiales de
vida que rodean a la familia son ms palpables y fciles de analizar, tanto para
el equipo de salud como para las familias, y en donde las necesidades sentidas
de salud sean atendidas al igual que las necesidades tcnicas. 14

La adquisicin de una metodologa especfica para la Medicina Familiar

lleva implcito la participacin del rea formativa de los mdicos familiares,
pues el tener una prctica formativa en el primer nivel de atencin y en la
comunidad es una premisa indispensable, para consolidar una formacin pro-
fesional que pueda incidir en las condiciones de salud de las familias.

Otra premisa importante para consolidar esa formacin metodolgca

en la Medicina Familiar son los contenidos temticos de la especialidad, los
cuales deben ser congruentes con el perfil que se busca y con el plan de estu-
dios que propone la institucin de salud y educativa involucrada en el proceso
formativo.

REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS

l. Danel J F. Ideologa y Epistemologa. Mexico, 1977; Edit.ANUIES

2. Cerda OA. Marco Terico Metodolgico para el Abordaje Integral de la Salud Familiar.
Rev Mex Med Fam. 1990; 3(3): 76-86.
3. Lpez PJM. Medicina, Historia y Sociedad. Espaa. Edit. Ariel, 2002.
4. Coplamar Tomo rv. Salud. Necesidades esenciales en Mxico. Mxico, 1982; Edit Siglo
XXI.
5. Timio M. La patologa de los pobres, en clases sociales y enfermedad. Edit. Nueva
Imagen. 2003.
6. Crevenna P. Medicina y Salud. Mxico. Ediciones de Cultura Popular, 1998.
7. Waitzkin HB, Waterman B. La explotacin de la enfermedad en la sociedad capitalista.
Mxico, 1981; Edit. Nueva Imagen.
8. Aloisi M, Berlinguer G, Conti L. Actividad mdica y estructura social, en Medicina y
sociedad. Espaa. 2000:287401.
9. Gramsci A. Los intelectuales y la organizacin de la cultura. Mxico. Juan Pablos editor.
1975; 11-28.
1O. Laurell C. Medicina y Capitalismo en Mxico. Mxico, 1978; Cuadernos Polticos No 5. 33

32
2
Evolucion histrica de la familia:
de la barbarie a las sociedades de
. .
convivencia
Dr. Homero de los Santos Resndiz

Conocer el origen y la evolucin de la familia a travs del tiempo, representa

para el especialista en medicina familiar la oportunidad de identificar el sig-
nificado que tiene la familia como institucin biolgica y social. La historia de
la familia proporciona informacin que permite valorar el papel fundamental
que ha tenido este grupo primario en la evolucin de la humanidad, cuya mi-
sin primera, natural o cultural, ha sido siempre la reproduccin y el desarro-
llo de seres humanos aptos para la supervivencia en el ambiente que le rodea.

No existe suficiente evidencia para documentar claramente las formas de

vida humana en sus inicios. Las tumbas, a veces con ofrendas, los suelos con
huellas de fuego o de ciertas actividades desarrolladas a su alrededor, y los
rarsimos vestigios de paredes de viviendas, son absolutamente insuficientes
para formarnos una idea ni siquiera aproximada de cmo estaba organizada
la familia de nuestros venerables antepasados. Se ha avanzado bastante en
cuanto a la tecnologa y la economa de aquellos grupos primitivos, pero an
se ignora mucho sobre lo que se refiere a su organizacin social. 1

Es muy probable que el concepto de familia que actualmente poseemos,

fuera algo inconcebible para nuestros ancestros en esas etapas de la humani-
dad. 2 Si alguna agrupacin humana se ha podido identificar en esas pocas,
sta ha sido clasificada como horda, dan o algn otro nombre diferente de
familia. 34 La promiscuidad sexual, como una manera de reproducirse y per-
petuar la especie, la cooperacin colectiva a travs del sentido gregario, son
instintos naturales que hicieron posible la supervivencia inicial del ser huma-
DE LOS SANTOS R.ESNDIZ
no, es dificil inferir que los primeros grupos primitivos tuvieran un acuerdo
tcito sobre normas que regularan su vida grupal y comunitaria. 5
Los datos que se tienen acerca de la familia durante el 99% de la existencia
del horno sapiens, a pesar de su constante aumento, no dejan de ser exiguos y
estticos. 1 Por tal motivo, para el anlisis del tema en este captulo, nos pareci
conveniente recurrir al arte de la literatura, para identificar lo que pudo haber
sido la vida humana y familiar en sus inicios a partir de "un da tpico" en la
prehistoria, producto de la imaginacin del clebre autor de ciencia ficcin
Arthur e Clark y plasmado en su libro, 2001: Una Odisea Espacial. 6 La descrip-
cin de las etapas cronolgicas de la vida en la Tierra y los antecedentes ms
importantes del ser humano, nos permitirn reconocer las condiciones mate-
riales que debieron haber existido, para que se pudiera dar el imaginario '"da
tpico" en la prehistoria, y que son temas bsicos para analizar los estudios
que realizaron Morgan y Engels sobre los estadios histricos de la humanidad
y la evolucin prehistrica de la familia.
No debemos perder de vista, que como mdicos familiares nuestro inters
se centra, por una parte, en conocer las diferentes formas de estructura fami-
liar que debieron haber existido en la historia de la humanidad, hasta llegar
a conformar la familia nuclear moderna tal como la conocemos y, por otra
parte, en las funciones familiares y su desarrollo evolutivo, desde las fisiolgi-
cas de reproduccin, cuidados fisicos y afecto, hasta las culturales como seran
la socializacin y el estatus. 7
UN DA "TPICO" EN LA PREHISTORIA
Cuenta Arthur e Clarke: "La sequa haba durado ya diez millones de
aos, y el reinado de los terribles saurios tiempo ha que haba terminado.
La batalla por la existencia haba alcanzado un nuevo clima de ferocidad, no
avistndose an al victorioso. En este terreno baldo y desecado, slo poda
medrar, o an esperar sobrevivir, lo pequeo, lo raudo o lo feroz.
Los hombres mono del "veldt" no eran nada de eso, y no estaban por
ende medrando; realmente. se encontraban ya muy adentrados en el curso de
la extincin racial. Una cincuentena de ellos ocupaba un grupo de cuevas que
dominaban un agostado vallecito, dividido por un perezoso riachuelo alimen-
tado por las nieves de las montaas, situadas a doscientas millas al norte. En
pocas malas, el riachuelo desapareca por completo, y la tribu viva bajo el
sombro manto de la sed. Estaba siempre hambrienta, y ahora le apresaba la
torva inanicin.
36
EVOLUCION HISTRICA DE LA FAMILIA
Al filtrarse serpeante en la cueva el primer dbil resplandor del alba,
Moon Watcher vio que su padre haba muerto durante la noche. No saba que
el viejo fuese su padre, pues tal parentesco se hallaba ms all de su enten-
dimiento, pero al contemplar el enteco cuerpo sinti un vago desasosiego que
era el antecesor de la pesadumbre.
Las dos criaturas estaban gimiendo en peticin de comida, pero callaron
al punto ante el refunfuo de Moon Watcher. Una de las madres, defendi a
la cra, a la que no poda alimentar debidamente, respondiendo a su vez con
enojado gruido, y a l le falt hasta la energa para asestarle un manotazo
por su protesta.
Haba ya suficiente claridad para salir. Moon Watcher asi el canijo y ar-
rugado cadver, y lo arrastr tras s al inclinarse para atravesar la baja entrada
de la cueva. Una vez fuera, se ech el cadver al hombro y se puso en pie. .. ,
nico animal en todo el mundo que poda hacerlo.
Entre los de su especie Moon Watcher era casi un gigante. Pasaba un par
de centmetros del metro y medio de estatura, y aunque psimamente subali-
mentado, pesaba unos cincuenta kilos. Su peludo y musculoso cuerpo estaba a
mitad de camino entre el del mono y el del hombre, pero su cabeza era mucho
ms parecida a la del segundo que a la del primero. La frente era deprimida,
y presentaba protuberancias sobre la cuenca de los ojos. Al tender su mirada
sobre el mundo hostil del pleistoceno, haba ya algo en ella que sobrepasaba
la capacidad de cualquier mono. En sus oscuros y sumisos ojos se reflejaba
una alboreante comprensin ... , los primeros indicios de una inteligencia que
posiblemente no se realizara an durante aos, y podra no tardar en ser ex-
tinguida para siempre.
Sus dos compaeras, los adultos de las otras cuevas, y la mayora de los
jvenes estaban forrajeando entre los rboles raquticos por la sequa valle
arriba, buscando bayas, suculentas races y hojas, y ocasionales brevas, as
como lagartijas o roedores. Slo los pequeos y los ms dbiles de los viejos
permanecan en las cuevas; si quedaba algn alimento al final de la bsqueda
del da, podran nutrirse. En caso contrario, no tardaran en estar de suerte otra
vez las hienas... , con la ltima claridad del da, la tribu volvi sin incidentes, a
su cueva. La hembra herida que haba permanecido en ella arrull de placer
cuando Moon-Watcher le dio la rama cubierta de bayas que le haba trado,
y comenz a atacarla vorazmente. Bien escaso alimento haba en ella, pero
le ayudara a subsistir hasta que sanara la herida que el leopardo le haba
causado, y pudiera volver a forrajear por s misma".
37
DE LOS SANTOS R.ESNDIZ EVOLUCION HISTRICA DE LA FAMILIA

,.
-"' --
A travs de este fragmento literario de la vida en la prehistoria de la hu-
< --

Millones
manidad, se pude destacar la enorme lucha que tuvieron que enfrentar nuestros Millones de aos
' Etapas de la ~ida en la tierra de aos
Periodos encada
ancestros para lograr sobrevivir. En aquel entonces, los escasos recursos dis- perodo
ponibles por los seres humanos lo expona a mltiples riesgos para la salud -- ~ -
provenientes del medio. Las inclemencias del clima, los animales feroces o la Cuaternario ._lioloceno 0.025
falta de alimento, no le permitan ms que llevar a cabo las funciones bsicas Edad del Hombre
1 Pleistoceno l.
para subsistir. La reproduccin y los cuidados fisicos requeran su mximo
esfuerzo y casi todo el tiempo lo consuma en la realizacin de actividades .Plioceno 11
encaminadas a satisfacer esas necesidades. CenozoiCo Terciario
Mioceno 16
Vida Reciente
Se puede ubicar el imaginario da tpico de la prehistoria en una fecha Edad de los Oligoceno ll
que data del Cenozoico en la era Cuaternaria, durante el periodo del Pleisto- Mamferos
Eoceno 19
ceno en el Paleoltico inferior. Tambin es posible reconocer un grupo de seres :..

humanos que debieron vivir en la etapa del salvajismo, en una familia que 7.5 <
Paleoceno 17
se pudiera clasificar como consangunea. A continuacin se hace una expli- 135 Cretcico 60
cacin ms amplia de lo aqu expuesto. Edad de los
Mesozoico 165 Jursico 30
Vida Intermedia Reptiles
205 Trisico 40
.
ETAPAS DE LA VIDA EN LA TIERRA Y DEL SER HUMANO
Edad de los 230 . Prmico 25
Se reconocen cinco eras principales en la historia de la vida sobre la tier- Anfibios
280 carbonfero 50
ra: Arqueozoica ("vida primitiva"); Proterozoica ("vida primera") Paleozoica
1
325 Devnico 45
C'vida antigua"), Mesozoica ("vida intermedia") y Cenozoica ("vida recien- Paleozoico Edad de los
te"). El trmino Azoico ("sin vida") es utilizado para designar una era de Vida Antigua Peces
360 Silrico 35
separacin entre el periodo llamado Csmico y el Arqueozoico (Cuadro 2.1).
425 Ordoviciano 65
Las dos grandes divisiones que engloban el pasado de la vida humana son Edad de los 505 Cmbrico 80
la Prehistoria y la Historia. La Prehistoria cubre aproximadamente 3.5 millo- Proterozoico Invertebrados
925 375
nes de aos del pasado de la humanidad. Esta enorme etapa abarca el desa- Vida Prfuiria Marinos
rrollo de los primeras sociedades humanas, desde la aparicin de los primeros -Arqueozoico 1500 575
Vida Primaria
homnidos (hace cuatro millones de aos) hasta la invencin y difusin de la .

escritura (hacia el ao 3 500 a. de NE). A su vez, la Prehistoria se divide en dos *Tomado de Periodos cronolgicos en la historia de la vida. En: Beals R, Hoijer H. Introduccin a la Antropo-
loga. Espaa: Editorial Aguilar, 1976.
grandes edades o periodos: Paleoltico y Neoltico, con un periodo intermedio
de transicin llamado Mesoltico.

La lucha por la supervivencia fue, en los tiempos paleolticos, una lucha
del ser humano con el medio natural y con sus competidores de otras especies
animales. Como la vida era muy dura, slo una minora de seres humanos
cumplira los 40 aos de vida y los que llegaran a esa edad seguramente ten-
dran una vejez dificil, aquejados de dolores de artritis, reumatismo, escorbuto,
y amenazados de muerte con cada hueso roto o muela infectada.
La supervivencia de la humanidad durante el Paleoltico se logr en gran
medida a la vida comunitaria, su ingenio, sus descubrimientos tcnicos y la
capacidad social que desarroll para comunicar y guardar la memoria de su
cultura. La alimentacin del hombre prehistrico dependa bsicamente de la
recoleccin de plantas, tubrculos y otros vegetales, as como de la ingestin
de insectos, huevecillos de insectos y animales pequeos. Los primeros seres
humanos cazaban presas pequeas, pero con el desarrollo de la vida comuni-

38 39
DE LOS SANTOS RESNDIZ
taria y la tecnologa de caza, el Homo erectus pudo convertirse en un depreda-
dor de manadas de animales salvajes o grandes, como el mamut y el bisonte,
o de peces, una vez que invent redes. El hombre prehistrico no mantena
una dieta equilibrada y en muchos casos su alimento consista en carne en
estado de semiputrefaccin.
Los grupos u hordas de esta poca vivieron generalmente en cuevas que
los protegan del fro y la humedad. Estos lugares tambin servan como lugar
de enterramiento y de cultos y ritos. La aparicin del arte rupestre convierte
a la cueva en un santuario, que la convierte en el centro del universo familiar.
Las cuevas tenan reas de actividades bien definidas: lugar para encender la
hoguera, talleres para el trabajo de piedra, hueso, madera, etc., reas sagradas
para las ceremonias, el culto y la magia, piletas naturales para el agua. En el
exterior, haba zonas para trabajar y secar pieles, reas de descuartizamiento,
fuegos de proteccin nocturna y chozas de estacin clida.
Los arquelogos tambin han encontrado restos de cabaas que se usa-
ban como vivienda. Hubo de varios tipos, construidas con diversos materiales:
huesos, pieles, paja, etc. Los grupos humanos generalmente se asentaban en
ciertos lugares donde abundaba la comida, como zonas frtiles y donde vivan
los animales de gran tamao. Algunos de estos asentamientos fueron ocupa-
dos durante miles y miles de aos.
En esta etapa comenz una diferenciacin de labores entre hombres
y mujeres. Como las cras humanas necesitan los cuidados maternos hasta
mucho despus del nacimiento, las madres humanas estaban mucho ms ata-
das que las de las mayora de los primates, y los padres cargaron con la tarea
de obtener el alimento cazando animales, una actividad prolongada y ardua
que no realizaban las hembras porque tenan que cuidar a las cras.
El Paleoltico es el perodo ms antiguo de la historia de la humanidad.
Va desde la aparicin del ser humano hasta la invencin de la agricultura, la ga-
nadera, la cermica y el telar. La transicin del Paleoltico al Neoltico fue un
proceso ms o menos lento y con etapas intermedias. Este periodo mesoltico
comenz hace unos 10,000 aos en el cercano oriente y hace unos 8,000 en
Europa.
El periodo neoltico abarc aproximadamente desde el ao 6 mil hasta el
ao 3 mil antes de nuestra era. La llamada revolucin neoltica abarc toda la
regin que se extiende desde el valle del Nilo y el Mediterrneo oriental, in-
cluyendo Siria e Irak, hasta la meseta iran y el valle del Indo. Tambin incluy
cadenas de poblaciones campesinas florecientes en las llanuras boscosas del
40
EVOLUCION IDSTRICA DE LA FMULIA
norte de Europa. En esta extensa regin haba una gran variedad de culturas,
como ocurre todava ahora.
El trmino Neoltico significa "piedra nueva", con lo cual se hace refe-
rencia a la nueva tcnica que se utiliz en este periodo: pulir la piedra para
obtener mayor filo de ella. La piedra pulimentada produjo mejores utensilios
que aquellos de las piedras labradas toscamente del Paleoltico. Adems, este
tratamiento a la piedra hizo ms eficiente el uso de flechas y otras armas que
utilizaron los seres humanos del Neoltico.
En el transcurso del inmenso perodo del Paleoltico, los nicos mtodos
practicados por el ser humano para asegurar su subsistencia fueron la recolec-
cin y la caza. Pero apenas terminada la Edad de Hielo, la actitud de algunas
comunidades humanas hacia su medio ambiente sufri un cambio radical.
Durante el periodo neoltico se dio la primera revolucin que transform
la economa humana: el control del ser humano sobre su propio abastecimien-
to de alimentos. Los humanos comenzaron a sembrar, a cultivar y a mejorar
por seleccin algunas hierbas, races y arbustos comestibles. Tambin lograron
domesticar y criar ciertas especies de animales.
La recoleccin dio lugar a la agricultura. La experiencia ense a las
mujeres, que fueron las principales recolectoras, la conveniencia de arrojar
algunos granos al suelo para que all se reproduzcan. Despus se descubri la
utilidad de arrancar o cortar las dems plantas y de depositar los granos en la
tierra. Durante mucho tiempo, el agricultor cont nicamente con la estaca y
la azada como instrumentos de apoyo tecnolgico.
En las condiciones de desecacin climtica del Neoltico, el agricultor
tuvo oportunidad de agregar a su familia no slo cachorros aislados, sino los
restos de rebaos o manadas completas, comprendiendo animales de ambos
sexos y todas las edades. Se dio cuenta entonces de la ventaja de tener un
grupo de estos animales rondando en las cercanas de su vivienda, como una
reserva de caza que poda usar con facilidad. De este modo, el ser humano
conoci los beneficios de la domesticacin de ciertos animales. 8
Una evidencia directa del hombre no se halla hasta comienzos del Cuater-
nario, durante el perodo del Pleistoceno. Esto es, dentro de la era Cenozoica,
hace apenas un milln de aos. Para darnos una idea, de los mil quinientos o
ms millones de aos en que hay evidencia de haber aparecido formas vivien-
tes, slo en ese ltimo milln de aos han existido formas humanas. Lo que se
denomina civilizacin es mucho ms reciente. Incluso s datamos el principio
41
DE Los SANTos REsNDIZ
de nuestras culturas europeas occidentales con la invencin de la agricultura Y
la domesticacin de los animales, la civilizacin slo cuenta en el mejor de los
casos, de ocho a diez mil aos. 2
El naturalista ingls Charles Darwin public en 1859 una obra revolu-
cionaria: El origen de las especies por medio de la seleccin natural. Sus principales
argumentos son:
1. Los tipos biolgicos o especies no tienen una existencia fija ni esttica
sino que se encuentran en cambio constante. . .
2. La vida se manifiesta como una lucha constante por la existenCia Yla
supervivencia.
3. La lucha por la superviviencia provoca que los organismos que menos
se adaptan a un medio natural especfico desaparezcan y permite que
los mejores adaptados se reproduzcan, a este proceso se le llama "selec-
cin natural".
4. La seleccin natural, el desarrollo y la evolucin requieren de un
enorme perodo de tiempo, tan largo que en una vida humana no se
pueden apreciar estos fenmenos. ..
5. Las variaciones genticas que producen el incremento de probabili-
dades de supervivencia son azarosas y no son provocadas ni por Dios
(como pensaban los religiosos) ni por la tendencia de los organismos a
buscar la perfeccin. 10
En los estudios sobre la evolucin de las especies tuvieron tambin impor-
tancia las investigaciones de Gregario Mendel (1822-1884) y Hugo de Vries
(1848-1935). Mendel descubri una serie de leyes genticas de notable in-
ters para la ciencia, como la ley de dominancia, diversificacin, disyu~cin.
Estableci biolgicamente que entre un sujeto (ascendente) y otro (descendiente)
hay un "espacio" de variacin sobre el que _a~a la s:leccin natura~. Su_ ~eora
es aceptada universalmente. Hugo de Vnes mtento dar una exph~ac10n de
cmo aparecen rasgos nuevos en los individuos mediante las mutaciOnes. Las
mutaciones genticas aportan progresivamente nuevas posibilidades de adap-
tacin a los sujetos dotados. Los procesos de seleccin natural hacen morir a
los sujetos menos adaptados por falta de registros y acomodacin al medio. 11
Para los paleontlogos el punto de inicio de la humanidad empez con
la aparicin de los primates, hace unos 65 millones de aos. Los primeros de
ellos eran unos pequeos seres que empezaron a vivir en los rboles en lugar
de permanecer en el suelo, como la mayora de los mamferos. Entre l~ espe-
cies que pertenecen a los primates estn, adems del ser hum~no, los s1~~s,
monos y musaraas. Durante su desarrollo evolutivo, estos pnmates se htcte-
42
EVOLUCION IUSTRICA DE LA FAMILIA
ron de ciertos rasgos especiales: buena visin, manos con las que se pueden
sujetar firmemente objetos y un cerebro relativamente grande. Los restos ms
antiguos del Horno sapiens tienen una edad entre 250 mil y 50 mil aos. 8
ESTADIOS DE LA EVOLUCIN HUMANA EN LA PREHISTORIA
Federico Engels, en su obra de finales del siglo XIX "El origen de la fa-
milia, la propiedad privada y el estado", elabora -en base a los estudios de
Lewis Margan- un anlisis dialctico materialista relacionando los tres esta-
dios transitados por la humanidad: 9 salvajismo, barbarie y civilizacin.
Salvajismo
En el estadio inferior, tambin conocida como la infancia del gnero hu-
mano, los hombres permanecan an en los bosques tropicales o subtropicales
y vivan, por lo menos parcialmente, en los rboles; sta es la nica expli-
cacin de que pudieran continuar existiendo entre grandes fieras salvajes. Los
frutos, las nueces y las races servan de alimento, el principal progreso de esa
poca es la formacin del lenguaje articulado. El estadio medio comienza con
el empleo del pescado como alimento y con el uso del fuego. Con este nuevo
alimento los hombres se hicieron independientes del clima y de los lugares,
siguiendo el curso de los ros y las costas de los mares pudieron, an en estado
salvaje, extenderse sobre la mayor parte de la Tierra. La poblacin de nuevos
lugares y el afn de nuevos descubrimientos, vinculado a la posesin del fuego,
que se obtena por frotamiento, condujeron al empleo de nuevos alimentos
como las races y los tubrculos farinceos, cocidos en ceniza caliente o en
hornos excavados en el suelo, y tambin la caza, que, con la invencin de las
primeras armas, la maza y la lanza, lleg a ser un alimento suplementario. El
estadio superior comienza con la invencin del arco y la flecha, gracias a los
cuales llega la caza a ser un alimento regular. El arco, la cuerda y la flecha for-
man ya un instrumento muy complejo, cuya invencin supone larga experien-
cia acumulada y facultades mentales desarrolladas, as como el conocimiento
simultneo de otros muchos inventos.
Barbarie
Su estadio inferior inicia con la introduccin de la alfarera, y se empie-
zan a establecer diferencias en la evolucin del hombre por las condiciones
naturales entre los dos grandes continentes que existan en el mundo. Durante
el estadio medio en el continente del Este, se comienza con la domesticacin
de animales y en e1 continente del Oeste se inicia con el cultivo de las hor-
43
 ~-
DE LOS SANTOS RESNDIZ
talizas por medio del riego~ y con el empleo de adobes_ ~ ~e la pi~dra para la
construccin. El estadio superior comienza con la fund1c1on del hierro, y pasa
al estadio de la civilizacin con el invento de la escritura alfabtica.
Civilizacin
Perodo en el que el hombre sigue aprendiendo a elaborar los productos
naturales, perodo de la industria -propiamente dicha- Ydel arte.
EVOLUCIN DE LA FAMILIA EN LA PREHISTORIA
Por lo que se refiere a la evolucin prehistrica de la familia, las recientes
investigaciones sociales consideran que en el periodo ms temprano, ~u~ndo
las personas acababan de separarse del reino anim~l y viva en las cond1c10~es
propias de la manada primitiva (clanes), las rela~~one,s entre l?s.se~os te~mn
un carcter absolutamente desordenado y la fam1lla aun no ex1stm. Tal Situa-
cin pudo durar muchos siglos. Aunque los hombres y mujeres del pale~ltico
observaron los fenmenos naturales, no pudieron explicar los mecamsmos
biolgicos de la vida, la procreacin y la muerte. 12 Es durant~ el ~stado primi-
tivo de la humanidad, posteriormente a la etapa de la prom1scu1dad sexual Y
la del emparejamiento transitorio, que se inicia la ev?lucin histrica ,de la
familia, surgiendo y evolucionando las siguientes vanedades hasta la epoca
de la civilizacin: 9
Familia consangunea
Familia punala
Familia sindismica
Familia monogmica
Familia consangunea. Establecida por Morgan como primera etapa, en
la que los grupos conyugales se clasifican por gen~raciones: _todos los a~ue
los y abuelas, en los lmites de la familia, son mandos y muJeres entre s1~. lo
mismo sucede con sus hijos, es decir, con los padres y las madres; los hiJOS
de stos forman, a su vez, el tercer crculo de cnyuges comunes; y sus h~~s,
es decir los biznietos de los primeros, el cuarto. En esta forma de la familia,
los asce~dientes y los descendientes, los padres y los hijos, son ~?s nicos q~e
estn excluidos entre s de los derechos y de los deberes (pud1eramos decir)
del matrimonio. Hermanos y hermanas, primos y primas en primero, segundo
y restantes grados, son todos ellos entre s hermanos y hermanas, Ypor eso
mismo todos ellos maridos y mujeres unos de otros.
44
EVOLUCION HISTRlCA DE LA FAMILIA
El vnculo de hermano y hermana presupone de por s en este perodo el
comercio carnal recproco. Ejemplo tpico de tal familia seran los descendien-
tes de una pareja en cada una de cuyas generaciones sucesivas todos fuesen
entre s hermanos y hermanas y, por ello mismo, maridos y mujeres unos de
otros. Esta familia consangunea ha desaparecido. Ni aun los pueblos mS sal-
vajes de que habla la historia presentan algn ejemplo indudable de ella. Pero
lo que nos obliga a reconocer que debi existir, es el sistema de parentesco
hawaiano que an reina hoy en toda la Polinesia.
La familia punala. Es el primer progreso en la organizacin de la fami-
lia y consisti en excluir a los padres y los hijos del comercio sexual recproco,
el segundo fue en la exclusin de los hermanos. Por la mayor igualdad de
edades de los participantes, este progreso fue infinitamente ms importante,
pero tambin ms dificil que el primero. Se realiz poco a poco, comenzando,
probablemente, por la exclusin de los hermanos uterinos(es decir, por parte
de madre), al principio en casos aislados, luego, gradualmente, como regla
general y acabando por la prohibicin del matrimonio hasta entre hermanos
colaterales (es decir, segn nuestros actuales nombres de parentesco, los pri-
mos carnales, primos segundos y primos terceros). Este progreso constituye,
segn Margan, "una magnfica ilustracin de cmo acta el principio de
la seleccin natural". Sin duda, las tribus donde ese progreso limit la repro-
duccin consangunea, debieron desarrollarse de una manera ms rpida y
ms completa que aqullas donde el matrimonio entre hermanos y hermanas
continu siendo una regla y una obligacin.
Hasta qu punto se hizo sentir la accin de ese progreso lo demuestra la
institucin de la gens, nacida directamente de l y que rebas, con mucho, su
fin inicial. La gens form la base del orden social de la mayora, si no de todos
los pueblos brbaros de la Tierra, y de ella pasamos en Grecia y en Roma, sin
transiciones, a la civilizacin.
La familia sindismica aparece entre el lmite del salvajismo y la bar-
barie. Cuando las prohibiciones del matrimonio se hicieron ms drsticas y
complicadas, las uniones por grupo fueron sustituidas por la familia sindis-
mica. En el rgimen de matrimonio por grupos~ o quizs antes, ya se formaban
parejas conyugales para un tiempo ms o menos largo; el hombre tena una
mujer principal (no puede an decirse que una favorita) entre sus numerosas,
y era para ella el esposo principal entre todos los dems. Pero conforme se de-
sarrollaba la gens e iban hacindose ms numerosas las clases de "hermanos"
y "hermanas", entre quienes ahora era imposible el matrimonio, esta unin
conyugal por parejas, basada en la costumbre, debi ir consolidndose. An
45
DE LOS SANTOS RESNDIZ
llev las cosas ms lejos el impulso dado por la gens a la prohibicin del ma-
trimonio entre parientes consanguneos.
As vemos que entre la mayora de los seres humanos del estadio inferior
de la barbarie, est prohibido el matrimonio entre todos los parientes que cuen-
ta su sistema, y en ste hay algunos centenares de parentescos diferentes. Con
esta creciente complicacin de las prohibiciones del matrimonio, se hicieron
cada vez ms imposibles las uniones por grupos, que fueron sustituidas por la
familia sindismica. En esta etap un hombre vive con una mujer, pero de tal
suerte que la poligamia y la infidelidad ocasional siguen siendo un derecho
para los hombres, aunque por causas econmicas la poligamia se observa rara-
mente; al mismo tiempo, se exige la ms estricta fidelidad a las mujeres mien-
tras dure la vida comn, y su adulterio se castiga cruelmente. Sin embargo,
el vnculo conyugal se disuelve con facilidad por una y otra parte, y despus,
como antes, los hijos slo pertenecen a la madre.
La familia monogmica. Constituye la ltima etapa de la prehistoria de
la humanidad y marca el principio de la civilizacin, nace de la familia sindis-
mica en el perodo de la transicin entre el estadio medio y el estadio superior
de la barbarie; su triunfo definitivo es uno de los sntomas de la civilizacin
naciente. Se funda en el predominio del hombre; su fin expreso es el de procrear
hijos cuya paternidad sea indiscutible; y esta paternidad indiscutible se exige
porque los hijos, en calidad de herederos directos, han de entrar un da en pose-
sin de los bienes de su padre. La familia monogmica se diferencia del matri-
monio sindismico por una solidez mucho ms grande de los lazos conyugales,
que ya no pueden ser disueltos por deseo de cualquiera de las partes.
La primera forma de este tipo de familia aparece de manera muy mar-
cada en la cultura griega. La mujer representada como una Diosa a travs de
mltiples manifestaciones pas a ser prcticamente una esclava. La existencia
de la esclavitud junto con la monogamia, la presencia de jvenes y bellas cau-
tivas que pertenecen en cuerpo y alma al hombre, es lo que imprime desde su
origen un carcter especfico a la monogamia, que slo es monogamia para
la mujer y no para el hombre. Los nicos objetivos abiertamente proclamados
por los griegos fueron la preponderancia del hombre en la familia y la procrea-
cin de hijos que slo pudieran ser de l y destinados a heredarle.
Entre los romanos, la mujer era ms libre y se le tena una especial con-
sideracin, al parecer porque tenan un concepto ms amplio de las cosas exis-
tentes del mundo. El romano crea suficientemente garantizada la fidelidad de
su mujer por el derecho de vida y muerte que sobre ella tena. La mujer poda
all romper el vnculo matrimonial a su arbitrio, lo mismo que el hombre.
46
EVOLUCION HISTRICA DE LA FAMILIA
El mayor desenvolvimiento de la monqgamia se realiz con la entrada de
los germanos en la historia. Tres circunstancias favorecieron su establecimien-
to: la santidad del matrimonio, la transicin del derecho materno al derecho
paterno y, porque las mujeres entre los germanos gozaban de suma considera-
cin y ejercan gran influencia hasta en los asuntos pblicos.
La nueva monogamia que sali de entre las ruinas del mundo romano
surgi de la mezcla de los pueblos, revisti la supremaca masculina de formas
ms suaves y dio a la mujer una posicin mucho ms considerada y ms libre.
Gracias a eso fue posible, partiendo de la monogamia, el progreso moral ms
grande que le debemos: el amor sexual individual moderno, desconocido an-
teriormente en el mundo.
La primera forma de amor sexual aparecida en la historia, el amor ca-
balleresco de la Edad Media, no fue -de ningn modo- amor conyugal. Muy
al contrario, en su forma clsica, marcha hacia al adulterio. Posteriormente,
con la aparicin del matrimonio de la burguesa es de dos modos:
En los pases catlicos, los padres son quienes proporcionan al joven bur-
gus la mujer que le conviene, de lo cual resulta el ms amplio desarrollo de las
relaciones extramaritales, tanto por parte del el hombre como de la mujer.
Por el contrario, en los pases protestantes la regla general es conceder al
hijo del burgus, ms o menos libertad para buscar mujer dentro de su clase;
por ello, el amor puede ser hasta cierto punto la base del matrimonio. Aqu las
infidelidades de los cnyuges se dan con menor frecuencia. En ambos casos,
catlicos y protestantes, el matrimonio se funda en la posicin social de los
contrayentes y, por tanto, siempre es un matrimonio de conveniencia.
En las relaciones con la mujer, el amor sexual no es ni puede ser, de hecho,
una regla ms que en las clases oprimidas, estn o no estn autorizadas oficial-
mente estas relaciones. Pero aqu no se aplican todos los fundamentos de la
familia monogmica: faltan por completo los bienes de fortuna y transmisin
por herencia, y la supremaca masculina no se manifiesta, sobre todo desde que
la gran industria ha arrancado del hogar a la mujer para arrojarla al mercado
laboral y a la fbrica, convirtindola bastante a menudo en el sostn de la casa.
La prostitucin y el adulterio, los eternos compaeros de la monogamia,
desempean aqu un papel casi nulo; la mujer ha reconquistado prcticamente
el derecho del divorcio; y cuando ya no pueden entenderse, los esposos prefie-
ren separase. Por eso se dice que el matrimonio proletario es mongamo en el
sentido etimolgico pero de ningn modo lo es en su sentido histrico.
47
DE LOS SANTOS RESNDIZ
Antes de la Edad Media no puede hablarse de que existiese amor sexual
individuaL El poco amor conyugal que la antigedad conoce no es una in-
clinacin subjetiva, sino ms bien un deber objetivo; no es la base, sino el
complemento del matrimonio.
Como hemos podido constatar a travs de este breve repaso por la His-
toria, la familia tiene vida propia y no es solamente un concepto dependiente
de la cultura ideolgica del momento o del lugar. Se comporta como un orga-
nismo vivo que nace con la unin de la pareja, crece con el nacimiento de los
hijos, se reproduce con la formacin de nuevas familias y muere con el falleci-
miento de la pareja original.
La familia, junto con la capacidad de pensar, la bipedestacin y la fabri-
cacin de utensilios fueron factores que participaron de manera muy impor-
tante en el proceso de transformacin de la vida animal a la vida humana del
hombre.
A diferencia de cualquier otro ser vivo en la Tierra, la familia necesita
adquirir del entorno, no slo natural sino tambin cultural, los recursos nece-
sarios para su existencia, los cuales procesa en su interior mediante lo que se
ha llamado funciones familiares, y que hasta el momento son reconocidas la
reproduccin, los cuidados, el afecto, la socializacin y el estatus. Las prime-
ras tres funciones de la familia derivan de su naturaleza biolgica, mientras
que los dos ltimos marcan el sentido social que la familia ha adquirido a
travs del tiempo.
El matrimonio, establecido como el vnculo duradero de una pareja, es la
forma que adquiere la funcin de reproduccin en la familia. Las tres formas
principales de matrimonio establecidas, corresponden aproximadamente a los
tres estadios fundamentales de la evolucin humana. Al salvajismo corres-
ponde el matrimonio por grupos; a la barbarie, el matrimonio sindismico; a
la civilizacin, la monogamia. Entre el matrimonio sindismico y la mono-
gamia se intercalan, en el estadio superior de la barbarie, la sujecin de las
mujeres a los hombres y la poligamia del varn. La forma de la familia es su
respuesta a sus antecedentes sociales.
Comer para vivir y vivir para comer, as se podra sintetizar el dogma cen-
tral de la supervivencia del hombre primitivo. Consegua el alimento, coma,
reposaba, volva a comer hasta la saciedad para luego despertar e ir de nuevo
en busca de alimento. No slo la existencia de alimento sino tambin lapo-
sibilidad de alcanzarlo fue lo que determin gran parte de las caractersticas
biolgicas, psicolgicas y sociales del hombre en ese momento de la Historia.
48
EVOLUCION HISTRICA DE LA FAMILIA
Las diferencias socioculturales se manifestaron por diferencias en la alimen-
tacin Los alimentos siempre han acompaado el desarrollo de la especie y
evolucionan junto con el hombre.
El temor, sentimiento que ha acompaado a los seres humanos desde los
orgenes, ha sido dominando en cierta forma conforme se avanza en la com-
prensin de los fenmenos que ocurren a su alrededor. Al principio, este temor
se minimizaba mediante el sentido gregario propio de su naturaleza pero pos-
teriormente la vivienda fue un elemento fundamental para cuidarse contra las
amenazas representadas por las inclemencias del clima y la ferocidad de los
animales. La vivienda fue, de alguna u otra forma, el lugar de convivencia de
los seres humanos en pequeos grupos, separados de la manada y posterior-
mente de la comunidad, donde se dieron los intercambios personales que favo-
recieron la presentacin de los sentimientos de afecto que se manifiestan entre
los integrantes de la familia, y que para algunos autores es la nica funcin
que ha permanecido como una constante en las familias. El paso de la vida n-
mada a la vida sedentaria fue un factor decisivo en la organizacin del espacio
de convivencia para llevar a cabo las actividades diarias en cada familia.
La socializacin, junto con el estatus, nace con la cultura humana. An-
terior a sta, el hombre no tena conciencia de su existencia, era su sentido
natural el que le haca reaccionar ante estmulos que lo orientaban a la reali-
zacin de actividades para satisfacer nicamente sus necesidades fisiolgicas.
Posteriormente los diferentes grupos sociales incorporan tipos distintos de
rituales y adoptan sistemas de creencias congruentes con su ideologa social
que determinan su forma de vida. Se puede afirmar que la funcin socializa-
dora de la familia no es actualmente tan importante y suficiente, intensa y
extensivamente, como lo ha sido en otros perodos histricos, dada la compe-
tencia que supone la irrupcin, en el mbito domstico-privado, de poderosos
instrumentos de socializacin como son la escuela y los medios masivos de
comunicacin~. Sin embargo, esta institucin sigue cumpliendo el papel so-
cializador pus produce y reproduce, mediante las normas, valores, actitudes
y estereotipos que reporta e inculca, sujetos sociales adaptados a su contexto
sociaL De lo anterior se deduce que la familia ha sido el agente etiolgico que
transmite y perpeta las acciones y normas sociales, integrando a sus miembros
a un sistema especfico, a una unidad social en la que los roles y patrones de
conducta son mutuamente regulados por normas compartidas. Se puede decir
que la familia es una "sociedad en pequeo", en ella se reflejan las conductas
sociales habituales que son transmitidas de generacin en generacin.
49
DE LOS SA.!~TOS RESNDIZ

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

l. Historia de la Institucin Familiar. En: Familia. http:/ /www.eljuegoinfantil.com/

psicologa/ familia/institucion-familiar. html
2. Beals R, Hoijer H. Introduccin a la Antropologa. Editorial Aguilar S.A. ediciones,
Espaa 1976.
3
3. Gentica, paleoantropologa y evolucin humana. Prcticas educanarias, Espaa. 2005.
4. Gmez C. La familia. CoJUeptos, Paradigmas y Prctica de la Medicina Familiar. II Colo-
quio Nacional de Profesores-Investigadores en Medicina Familiar. Academia Me-
xicana de Profesores de Medicina Familiar AC (AMPMF) Documentos de trabajo Enfoques de estudio de la familia:
CNPI/002. Mxico. 2002.
5. Vera-Gmez L. Historia dela sexualidad. Rev Biomed 1998; 9: 116-121 sociolgico, antropolgico, econmico,
6. Clark A. 2001. Una odisea espacial. Editorial DEBOLSILLO, Espaa. 2004
7. Huerta JL. La familia como unidad de estudio. En: Medicina familiar. La familia en el
proceso salud-enfermedad. Editorial Alfil, Mxico. 2005
psicolgico, sistmico, psicoanaltico,
8. Prehistoria de la Humanidad. En: Historias del Mundo. http:/ /redescolar.ilce.edu.
mxl redescolar 1act_permanentes/historia/histdeltempo/ mundo 1prehis /t_evolu.
mdico-familiar
htm
9. Engels F. El origen de la familia, la propiedad privada y el estado. Ediciones Pea Her- Dr. Miguel B. Romero Tllez, Dr. 1\llanuel Alberto Santillana Macedo,
manos. Mxico, 1999.
10. Darwin CH. El origen de la especies. Editorial Grupo Editorial Tomo, Mxico. 2005 Dr. Jess Armando Haro Encinas
l l. De frica al Beagle. Universidad Autnoma del Nordeste. Argentina. http:/ /fai.unne.
edu.ar/biologa/ evolucion/ evo3 .htm
12. Burguire, Andre, Segalen M, y cols. Historia de la familia. Tomo l, 1998. LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ANLISIS

La responsabilidad esencial del Mdico Familiar, como profesional y espe-

cialista mdico, es la atencin a la salud integral del individuo en interaccin
con sus contextos ms significativos, y en ese sentido la familia tal vez se cons-
tituye como el contexto de interaccin ms importante y de mayor influencia,
por lo que se convierte as en una unidad de anlisis y objeto de estudio de
todo buen Mdico Familiar.

La Real Academia Espaola define el trmino Familia como "un grupo

de personas emparentadas entre s, que viven juntas o en lugares diferentes"
y como "conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un
linaje". 1

El origen etimolgico de la palabra Familia es muy incierto; algunos

sostienen que proviene de la voz latina James ("hambre"); otros afirman que
1
proviene de la raz tambin latinafamulus ("sirviente o "esclavo domstico")
'

y que se utilizaba para designar al conjunto de esclavos de un romano. 2

Existe suficiente informacin que permite concluir que la familia es una

institucin que mantiene una interaccin e influencia reciproca con la civi-

50
ROMERO SANTILLANA RARo
lizacin que le da origen, ya que si bien sus caractersticas dependen de la
civilizacin de que forma parte, se puede considerar que tambin las particu-
laridades estructurales de la civilizacin dependen de la forma concreta como
se estructuran y organizan las familias en una poca y lugar determinado.
De manera general podemos plantear que la familia realiza sus funcio-
nes para cumplir dos grandes objetivos: uno interno para lograr la proteccin
psicosocial de sus miembros, y otro externo para lograr la adaptacin y trans-
formacin de la cultura; stas funciones las ejerce, modifica y adapta segn las
exigencias del entorno.
La familia ha debido cambiar, en diferentes pocas, su forma de alcanzar
esos dos grandes objetivos, pero ha logrado preservarse como la institucin so-
cial de mayor importancia para esos efectos, y en ese devenir se ha convertido
en una unidad de anlisis para varias disciplinas del conocimiento entre las que
destacan los enfoques sociolgico, antropolgico, econmico y psicolgico.
En este captulo revisaremos algunas aportaciones de esos enfoques para
facilitarle lograr los siguientes objetivos de aprendizaje:
Contar con los elementos bsicos para reconocer, en el devenir de una
familia, los elementos sociales con los que interacciona y se retroali-
menta, con el objetivo de incidir con mayor efectividad en sus interven-
ciones como Mdico Familiar.
Analizar las aportaciones que la Antropologa ha hecho para la mejor
comprensin de la familia en general y aplicar algunos de esos concep-
tos en la prctica de Medicina Familiar.
Comprender las aportaciones que permiten identificar a la familia tam-
bin como una unidad de anlisis econmico, y aplicar esa comprensin
en su interaccin con individuos y familias como mdico consultante.
Reconocer a la familia como contexto de influencia de gran trascenden-
cia en el desarrollo psicolgico y mecanismos psicodinmicos de sus
integrantes.
Utilizar los conceptos bsicos del enfoque sistmico, para entender a la
familia como un sistema de interaccin con todas las propiedades de un
sistema abierto y complejo.
Con todo lo anterior contar con elementos que le permitan abordar a
la Familia como unidad de anlisis, desde la perspectiva de la prctica
profesional como mdico familiar.
52
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMiliA
DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ESTUDIO DE LA FAMILIA
Enfoque sociolgico
Descripcin de tres corrientes de pensamiento sociolgico:
Pese a que la sociologa contempornea ha tenido un notable desarrollo
en los ltimos cien aos, sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, 3.4 y en el
particular en el mbito de la salud, 56 para los fines especficos de la medicina
familiar es pertinente hacer una aproximacin ms concisa. En este sentido
se propone un acercamiento epistemolgico-metodolgico de las tres princi-
pales corrientes de pensamiento sociolgico: positivista, fenomenolgico, y
histrico-sociaL
Como puede verse en el Cuadro 3.1, las tres corrientes sociolgicas
explican la realidad de forma diferente. Para la corriente positivista la reali-
dad, es decir la familia en su salud o enfermedad, est ah y lo que se debe hacer
es descubrir las leyes que expliquen el funcionamiento de la funcionalidad o
disfuncionalidad familiar. Para la corriente fenomenolgica la familia es una
construccin social y la salud, la enfermedad o la funcionalidad y disfuncio-
nalidad de la misma son construcciones sociales que dependen del contexto
percibido e interpretado por los sujetos. 7
Construccin social entendida como el consenso de los sujetos asignn-
dole tal etiqueta a un sujeto y el sujeto identificndose en tal papeL La tercera
perspectiva rene elementos objetivos o positivos, los subjetivos o fenome-
nolgicos de una familia, pero ubicndola en una sociedad que tiene un de-
venir histrico, poltico, econmico y cultural; as entonces, una. familia es
funcional o disfuncional, no slo por sus caractersticas propias, objetivas y
subjetivas, sino precisamente por el dinmico lugar que ocupa sta en un con-
texto histrico, econmico, social y cultural.
Por ejemplo, el problema de alcoholismo del padre de una familia nuclear
de cinco miembros es visto y explicado socialmente diferente desde estas tres
perspectivas y, por tanto, manejada y atendida:
Desde la perspectiva positivista la propuesta sera descubrir los factores de
riesgo modificables del sujeto alcohlico, y para su familia caracterizar la fun-
cionalidad familiar, hacer un diagnstico y una intervencin en consecuencia.
Para la perspectiva fenomenolgica habra que investigar si el padre de la
familia se percibe y reconoce como alcohlico, adems si para la familia es un
problema su alcoholismo o es visto como el origen o la consecuencia de una
53
 ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMiLIA
RoMERO SAJ.vrii.LAL~A IiARo

Los fenmenos sociales y el mdico familiar

En este apartado analizaremos brevemente cmo diversos fenmenos so-
Fenomenolgica Positivista Sociohistrica ciales inciden en el trabajo cotidiano del mdico familiar. En primer lugar, es
pertinente sealar que no es lo mismo ser mdico familiar mujer que hombre.
La realidad se construye La realidad es externa e La realidad se construye La perspectiva de gnero, aportacin de la sociologa contempornea, seala
(objetiva/ subjetiva) independiente (objetiva/subjetiva en un
contexto histrico-social)
que la visin del mundo es diferente en ambos casos. 89 De tal manera que cada
una de las etapas del ciclo vital de una familia es percibida de manera diferente
El conocimiento es re- El conocimiento es des- El conocimiento es re- si el mdico familiar es mujer o es hombre.
construir los objetos cubrir los objetos construir los procesos
La virginidad, inicio de vida sexual, embarazos, nacimientos, lactan-
El mtodo es cualitativo El mtodo es cuantitativo El mtodo es histrico
cuali/ cuantitativo
cia, crecimiento y desarrollo, sexualidad madura y climaterio son vistos por
las doctoras de una manera que no pueden entender los hombres. Mientras
Las tcnicas son: Las tcnicas son: Las tcnicas son: que los roles de responsabilidad laboral, recreacin, descanso y sostn de
Entrevistas a profun- Encuestas Revisin histrica un hogar o familia lo interpretan los varones de manera poco entendida por
didad Anlisis estadsticos Encuestas las mujeres. Ninguna es mejor que la otra, pero s es importante explicitar
Anlisis del discurso Resumen de resultados Anlisis estadsticos
Reconstruccin del Entrevistas estas diferencias.
discurso Anlisis del discurso
Reconstruccin socio- Otro elemento terico social contemporneo se refiere a la sociologa de
histrica las profesiones. 10 En este caso lo importante es comprender que laborar como
mdico en una institucin es algo que se ha construido socialmente a travs
Muestra diferencias, Muestra generalidades Reconstruye los procesos
negaciones, rechazos, Diferencias con par- y el papel de Jos actores de muchos aos. 11 Se labora actualmente con un horario dentro de una orga-
resistencias. metros de distribucin sociales nizacin sindical de salud, generalmente con un reglamento de trabajo bien
Reconstruye aspectos normal Muestra generalidades y definido, una normatividad precisa para otorgar consultas, medicamentos,
ocultos de la realidad diferencias incapacidades y otro tipo de prestaciones, y adicionalmente con capacita-
ciones constantes sobre gerencia de servicios de salud, tica mdica, nuevas
No es generalizable Es poco til para pro- Es dificil y minuciosa la
Es dificil y minucioso el blemas socio-culturales reconstruccin histrica tecnologas, nuevos medicamentos con toda una presin mercadotcnica. Y
anlisis y la reconstruc- (sexo, dinero, poder, Mucha resistencia ideo- por si fuera poco con la presin de atender determinado nmero de pacien-
cin del conocimiento txicos). lgica tes que diariamente solicitan, demandan o exigen una consulta, estudios o
No muestra particularic medicamentos.
dades
Fuente: Dr. Manuel Alberto Santil!ana Macedo Un elemento social y poltico que incide ineludiblemente en el actuar
cotidiano de la medicina familiar son los cambios de polticas de salud y segu-
eventual problemtica familiar, con todo lo anterior se construira un diag- ridad sociaL As, de una medicina familiar ofrecida en instituciones pblicas
nstico situacional de la familia y la intervencin ms adecuada a lo percibido y de seguridad social segn un programa donde el Estado buscaba el bien
por los actores familiares. pblico y la cobertura universal con beneficios y prestaciones mayores, se
ha pasado a la aplicacin de polticas neoliberales y de la Reforma del Sec-
Por ltimo, para la perspectiva socio- histrica el alcoholismo del padre, tor Salud. 12-15 Actualmente ya no son usuarios de los servicios, sino clientes.
adems de identificar los factores de riesgo modificables y de reconocer si para Ahora se limita el nmero y tipo de medicamentos, se amplan los aos de co-
el sujeto se percibe y reconoce como alcohlico, habra que contextualizar el tizacin, se hacen intervenciones de costo beneficio y costo efectividad. Todo
alcoholismo como un fenmeno cultural de tipo ritual o de aceptacin fami- esto implica cambios que inciden en el actuar cotidiano y en el acceso y uso de
liar, de relaciones sociales de presin para pertenecer a un grupo, y de intere- la medicina familiar por los ciudadanos.
ses econmicos que promueven el consumo de esta droga.

54 55
RoMERo SA.J.~TILLANA RARo
Conviene resaltar tres aspectos emergentes de la sociedad contempornea
para el mbito de trabajo del mdico familiar. El primero tiene que ver con
todo el fenmeno migratorio que ocurre en todo el mundo, y particularmente
entre nuestro pas y Estados Unidos . Segn varios estudios y datos, 1 de cada
lO mexicanos nacidos en los ltimos 30 aos radica en el otro lado de nuestra
frontera norte. l Segn estimaciones el cruce diario de mexicanos debidam-
ente documentados e indocumentados, es de 1500 personas.
Esto indica que toda familia mexicana cuenta al menos con un familiar
directo en Estados Unidos lo cual afecta a las familias en varios sentidos. Uno
de ellos es que, en ocasiones, los que emigran son los trabajadores jvenes
capacitados y calificados quienes no encuentran un trabajo bien remunerado
en Mxico. Esto implica que las familias presenten inicialmente un duelo y
posteriormente una ayuda externa. Por otro lado, si se desplaza la familia, lo
hace en etapas y paulatinamente, lo que da por resultado que familias extensas
o nucleares al final se queden slo con las mujeres, su depresin, nostalgia y
soledad. Por ltimo ocurre que en algunos casos los mexicanos migrantes en-
ferman en Estados Unidos y, ante la carencia de un sistema de salud universal
y gratuito, regresan a nuestro pas a atenderse, en muchos casos, como se ha
documentado para el caso de VIH-SIDA, insuficiencia renal o tumores, slo a
utilizar servicios de salud en etapa terminal y muerte.
El segundo elemento de importancia social se refiere al resurgimiento del
mundo indgena en nuestro pas. De hecho, con algunos pocos casos como
los Kikapes que habitan en Baja California y Sonora, todos los dems gru-
pos oriundos de Amrica se encuentran con tasas positivas de crecimiento
demogrfico y expansin de sus manifestaciones culturales desde hace por lo
menos diez aos. 17 Desde luego existe toda una realidad de discriminacin,
segregacin y marginacin. Tanto, que los municipios ms pobres de Mxico
son municipios con poblacin mayoritariamente indgena. Lo importante para
la medicina familiar es que as como existe la perspectiva de gnero, existe la
cosmovisin indgena.
Es necesario reflexionar y distinguir los contenidos simblicos, religiosos,
de cuidado de la salud y atencin en la enfermedad en un mbito de respeto
cultural.
El tercer aspecto es el incremento de las desigualdades sociales, econmi-
cas y culturales. Donde, por un lado, nuevas estructuras de relaciones "fami-
liares" aparecen con los nios de la calle y en la calle y, por otro lado, lites que
presionan para que en las instituciones pblicas se realice ciruga esttica. As
tambin, encontramos la incorporacin de lo que podra considerarse como la
56
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
expansin de los derechos civiles, y la restriccin por motivos econmicos o
polticos para otros grupos.
Un aspecto en este sentido es la incorporacin de elementos tecnolgicos
que han hecho que en la consulta de medicina familiar los usuarios soliciten
mayor informacin acerca de su diagnstico o tratamiento, ya que ellos lo han
consultado previamente en internet.
Otro aspecto es la utilizacin por parte de los pacientes de dos o tres
servicios de salud, privados, pblicos, de la seguridad social y de la medicina
complementaria a conveniencia, arreglando sus tratamientos con los medi-
camentos proporcionados por una institucin, el diagnstico en la medicina
privada y los estudios en la seguridad social, o sea, existe duplicidad y uti-
lizacin discrecional de los servicios. Todo lo anterior simultneamente con
considerable sector de la poblacin sin acceso a servicios de salud de tipo
alguno y con crecientes necesidades sociales, urbanas y sanitarias.
En sntesis, la poblacin se polariza en lites con gran uso de recursos
tecnolgicos, electrnicos, y gran parte de la poblacin sujeta a aspiraciones
del uso de esa tecnologa. 18
Estudio de caso: La familia Prez Arcoamarillo est formada por
cinco miembros, don Jos, de 58 aos, originario de la sierra de Oaxaca,
jornalero agrcola migrante estacional desde hace 20 aos, radicado desde
hace cinco aos en una comunidad de 20 mil habitantes denominada Poblado
Miguel Alemn de la costa agrcola de Hermosillo, Sonora; est pensionado
por el IMSS debido a una osteoartrosis lumbar, diabtico tipo 2, fuma 5 ciga-
rrillos diarios, alcoholismo social que llega a la embriaguez cada seis meses.
Doa Concha, mestiza de madre indgena mayo y padre italiano, de 45 aos,
en unin libre desde hace 25 aos con don Jos, padece hipertensin arte-
rial sistmica, obesa y actualmente en control de la clnica de displasias en el
IMSS, pero perdi su ltima cita. El tercero de sus hijos, el "Chepito", varn
de 22 aos, realiza el internado mdico de pregrado en el Hospital General del
Estado de la Ciudad de Hermosillo a 62 kilmetros de la casa de sus padres.
Vive en una pensin para estudiantes, con sobrepeso, llega a la embriaguez
cada semana con cerveza y tiene vida sexual con su novia, tambin estudiante
de medicina, con uso ocasional de preservativo. Lidia es otra hija, de 20 aos de
edad, secretaria de la Unin Ganadera local, no fuma, toma ocasionalmente
un vaso de cerveza, porta DIU T de cobre, actualmente no tiene vida sexual,
es madre soltera con un hijo de 2 aos, sano, que es cuidado por don Jos y
doa Concha.
57
RoMERO SANTILLANA HARO
Usted es la o el mdico familiar. Cules son las acciones que requerira ciones se expanden a intervenciones dentro del ciclo vital de la familia. In-
inmediatamente esta familia? Qu intervenciones preventivas es perti-
nente realizar en esta familia? En qu reas no hay que intervenir y por qu? oportuna. No se desespere o sienta mal porque algunas familias o sujetos de
Necesitan medicamentos para algo?
En muchos sentidos esta es una familia contempornea que presenta
varios de los aspectos sociales ya comentados. La pareja se forma entre un
migrante indgena desplazado del sur y una mestiza del norte de nuestro pas.
La unin libre muchas veces no es una eleccin, sino la opcin elegida por cos-
tumbres culturales y por su sencillez. El alcoholismo del padre, luego revivido
en los hijos, se acopla con una sociedad y cultura regional que lo promueve Y
fomenta. La salud reproductiva y sexual se ve afectada en varios niveles, no
slo por falta de informacin, sino de formacin de elementos protectores Y
preventivos de conductas de riesgo, as como por una sociedad Ycultura pro-
motora de una comercializacin de todos los mbitos de la sexualidad.
Por ltimo, pero no al final, pensionar a un trabajador cuando por espe-
ranza de vida an le quedan 25 aos probables de vida; as como a su pareja, Y
las condiciones de sus dos hijos, representan un uso constante de los servicios
de salud y seguridad social, con paulatino deterioro, consumo frecuente de
medicamentos y escasas oportunidades de rehabilitacin.
Recomendaciones en Medicina Familiar
Antes de una intervencin familiar, sea preventiva o !imitadora del dao,
recupere toda la informacin del entorno sociocultural de esa familia; Es fun-
damental conocer si es urbana, rural, migrante, trabajadora, en qu lugar Y
barrio residen, que hbitos saludables o de riesgo tienen, en qu trabajan, a
qu riesgos laborales y sociales estn expuestos, es pensionada, jubilada, tipo
de unin de la pareja, que adicciones tiene. Si conoce esta informacin del
entorno social podr hacer intervenciones adecuadas en el momento preciso,
no antes ni despus.
l. Es importante siempre tener una actitud promotora de la salud familiar,
adems de la atencin mdica que brinde. Pero tenga en cuenta que labora
con las limitaciones de toda institucin. Sus pacientes no lo eligieron a usted;
ellos son los ciudadanos a quienes les toc usted como doctora o doctor. Por
otro lado, los hbitos saludables y los nocivos se adquieren a travs de muchos
aos en la vida de los miembros de una familia. Por tanto, de ninguna manera
es fcil cambiarlos con slo una indicacin suya. Adems, si para ellos no es mulas matemticas; el parentesco en familia es una mezcla compleja de pasin
percibido como un problema de salud, no harn cambio alguno.
2. Usted es una buena doctora o un buen mdico familiar. Sus interven-
58
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
tervenciones educativas, promocin de la salud y atencin mdica efectiva y
las mismas no cambian sus hbitos. La salud y enfermedad de una familia
depende de muchos factores, polticos, econmicos, socioculturales y de salud
pblica. En su trabajo hgalo impecablemente, y si usted se siente compro-
metido, en su vida personal adems puede participar poltica o comunitaria-
mente en el cambio social, pero ste es otro niveL
Enfoque antropolgico
Concepto de familia para la antropologa social
La Antropologa puede ser conceptualizada como una ciencia integra-
dora que estudia al ser humano en forma holstica, combina varias disciplinas
como las ciencias naturales, sociales y humansticas, entiende al hombre como
hacedor de cultura y producto de la misma, en los orgenes y desarrollo de
las civilizaciones que existieron y las presentes. Por su parte, la Antropologa
Social es una especialidad de la Antropologa General que basa su estudio del
conocimiento del hombre por medio de sus costumbres, relaciones parentales,
estructuras econmicas y sociales, medios de alimentacin, salubridad, mitos
y creencias as como por la comprensin del ecosistema en que se desarrolla.
Sus principales tericos han sido: Bonislaw Malinowski, Edmund R. Leech,
Edward Pritchard y A. Radcliffe-Brown. 19
A partir de los estudios de Radcliffe-Brown en grupos africanos, se acepta
que para entender los modos de funcionamiento de los diferentes grupos socia-
les y tribales, el antroplogo estudia a profundidad los sistemas de parentesco y
matrimonio. Las redes de parentesco dominaban la estructura social y se con-
sider el idioma a travs del cual se expresaban otras relacionas sociales; stas
redes de parentesco han sido estudiadas a travs de modelos matemticos.
En sociedades urbanas mas complejas, este concepto tambin se com-
plica; el parentesco est asociado al matrimonio y en las sociedades urbanas
modernas la alianza matrimonial es una decisin generalmente individual, no
determinada por el grupo social como en las organizaciones tribales en las que
se desarroll el concepto.
Malinowski cuestionaba que las redes de parentesco se redujeran a for-
sexual, afecto maternal, historias, emociones e interacciones personales y vida
cotidiana ntima. Por otro lado, aunque el parentesco y la red familiar de con-
59
ROMERO SANTILLANA HARO ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA

secuencia, es definido en trminos de reproduccin biolgica y en el marco del

matrimonio, su naturaleza y definicin varan en cada grupo social. 20 21

Si consideramos al parentesco como eJe del anlisis, entonces no es difcil

aceptar que la familia conyugal tiene como marco a la familia consangunea
de cada uno de los cnyuges. Sin embargo, la trascendencia e influencia de
los parientes consanguneos vara segn el tipo de desarrollo y caractersticas
del grupo social al que pertenecen. Por tanto, es posible encontrar en el medio
rural y en grupos indgenas que la familia consangunea es la unidad funcional
y en esa relacin de parentesco la familia conyugal encuentra proteccin, his-
toria y memoria familiar, apoyo y soporte econmico, pero tambin sanciones
y prohibiciones.

Sin embargo, en el medio urbano esta influencia est en crisis, entre otros
factores, por la movilidad geogrfica y social, la migracin, las distancias ur-
banas y la posibilidad de independencia econmica de la familia conyugal los hogares famiiates-seexcluyen 115/810 hgares debido a que al rrienos uno de
in:te:g:a.Jates presenta parentes<;o. no esp,ecifi~ado; CQt1 excepcii). del jefe.
hacia sus parientes consanguneos, lo que ocasiona que, cada vez de manera
ms frecuente, aparezca la idea de que la pareja conyugal vive mejor sin la Fuente: XXI CGPV 2000, ms estimaciones con base en la muestra censal2000, preparada mediante
reprocesamiento de la informacin bsica.
familia consangunea que con ella.

Ha ocurrido tambin que en esta transicin, haya disminuido la accin
sancionadora que la familia consangunea ejerca sobre la conyugal, por ejem-
plo, sobre la separacin o divorcio, lo cual ocurre por decisin de los cnyuges
y sin el castigo consanguneo, como s ocurre en el medio rural o en grupos
donde esta crisis del parentesco consanguneo no se ha presentado.
No obstante, el dinamismo evolutivo de stas instituciones sociales tam-
bin hace prever que esta independencia de la familia conyugal se presenta
en un contexto contradictorio, ya que por un lado esta familia cuenta con
otras instituciones que facilitan e, inclusive, reemplazan algunas de sus fun-
ciones (guarderas, lavanderas, escuelas, restaurantes, transportacin, etc.),
por otra parte se desenvuelven en un entorno competitivo, poco solidario,
mercado de empleo desigual o desempleo, inequidades, relaciones sociales
difusas, anonimato, etc., que hacen visualizar que es probable que regrese la
fortaleza del parentesco y familia consangunea o alguna otra forma de familia
que cumpla con las funciones de red protectora y preservadora de la memoria,
recursos e historia de la familia.
En el Cuadro 3.2 se puede consultar informacin estadstica acerca del
tipo de familias que viven en ms de 22 millones de hogares mexicanos. En ella
resalta el hecho que 24% de las familias son "extendidas", pero el crecimiento
de este tipo de familia ha sido de 5.3% en el periodo 1990-2000, a diferencia de
69% de familias nucleares que ha crecido 2% en ese mismo periodo. 22
Pero lo indudable es que a la familia hay que reconocerle su funcin
bsica: satisfacer necesidades psicolgicas de los individuos que contraen
una relacin matrimonial (afecto, seguridad, adecuada correspondencia emo-
cional), lo que har que la familia conyugal subsista. 23
Un fenmeno actual, que no puede ni debe ser soslayado, es la propuesta
homosexual para integrar un nuevo modelo de familia en el que sus integrantes,
ms all de la funcin reproductora biolgica y perpetuadora de la especie,
puedan satisfacer esas necesidades de afecto, seguridad y adecuada corres-
pondencia emocional, en un modelo en el que los hijos no resultan de una
satisfaccin del instinto sexual, sino de una eleccin. Es una realidad que la
familia conyugal tradicional coexiste con un nmero cada vez ms creciente
de parejas de gays o lesbianas en las que se cumplen las funciones parentales
con el o los hijos de alguno de ellos.
Inclusive en varios pases se inician cambios legales para su formalizacin
y la adopcin de nios para convivir en este nuevo modelo de familia que todo
mdico familiar debe considerar ms all de posiciones morales o moralistas.
En Mxico no existen an estadsticas oficiales que cuantifiquen este fen-
meno y su tendencia en la sociedad mexicana.

60 61
RoMERO SANTILLA.J'l"A liARo
Antropologa y Medicina Familiar: Lo que la antropologa puede -y de-
bera- aportar a la medicina familiar podra resumirse en dos ejes de reflexin
pertinentes: por un lado, frente a la consideracin de la ampliacin del con-
cepto de familia y por otro por elementosque la investigacin antropolgica
es capaz de proveer para un mejor ejercicio clnico. Conviene recordar previa-
mente la estrecha relacin entre la labor antropolgica y el ejercicio clnico.
La antropologa en sus inicios era una ciencia natural que estudiaba so-
bre todo los aspectos biolgicos del hombre (antropologa fisica). Despus se
ramific hacia el estudio de los factores arqueolgicos, lingsticos y cultura-
les, stos ltimos a travs de la antropologa social, etnologa y antropologa
cultural.
La medicina, por su parte, en sus inicios estaba concebida como una ciencia
eminentemente social que elaboraba inclusive "topografias" o "monografias"
a modo de los estudios de comunidad antropolgicos, lo que evidenciaba
la influencia del entorno ambiental y social en el pronstico de las enferme-
dades. 24 25
Apenas en el paso del siglo XIX al XX se produjo un cambio funda-
mental que hizo de la medicina una ciencia especializada en el estudio re-
duccionista de los aspectos biolgicos, con la implantacin de un modelo
mdico que tuvo como fin el excluir otros saberes distintos del saber alpata,
nico garante de cientificidad para la estandarizacin del modelo de atencin
y para la formacin universitaria de los profesionales. Su consolidacin de-
finitiva vino despus del informe Flexner en Estados Unidos (1910), a partir
del cual la medicina basada en la semiologa y la clnica se orient hacia una
ciencia experimental centrada cada vez ms en ellaboratorio y los medios
tcnicos de diagnstico. 26
La ''era microbiana" que surgi con el descubrimiento en cadena de
agentes infecciosos especficos consolid el modelo en la dcada de 1930 con
la sntesis de antibiticos, de tal modo que el medicamento adquiri el pro-
tagonismo de la teraputica mdica y desplaz al remedio casero. En todo este
tiempo se asisti a un doble proceso: la hegemonizacin de la medicina profe-
sional y la descalificacin de todos los dems saberes mdicos, considerados
como supercheras y charlataneras.
Qu pueden aportar hoy la antropologa a la medicina familiar? Una
consideracin de importancia es la ampliacin de objetivos y una mayor
sensibilizacin de tipo cultural hacia distintos aspectos relacionados con la
salud, la enfermedad y su atencin. Al contrario de la "historia natural de las
62
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
enfermedades", que propugna la epidemiologa, para la antropologa mdica
y para una epidemiologa sociocultural,27 todas las enfermedades tendran ms
bien una historia que es siempre sociocultural, en tanto se reconoce la compleji-
dad y la historicidad de los problemas de salud. Qu queremos decir con esto?
Primero, que una enfermedad provoca siempre una respuesta individual,
familiar o social, lo cual incluye desde los modelos explicativos que los pacien-
tes elaboran ante cualquier sntoma, dotando de significados a los procesos
sentidos y manifiestos, los cuales van a influir poderosamente en las decisio-
nes relativas a la gestin de los padecimientos.
En segundo trmino, desde una visin crtica, los factores que determi-
nan la trada salud/ enfermedad/ atencin aluden siempre a un proceso cam-
biante y dinmico donde las enfermedades se presentan en un contexto que es,
a la vez, biolgico (del husped) pero tambin del entorno (el medio ambiente
fisico y social), donde intervienen, adems, factores de muy variada ndole,
desde los sociales (relaciones sociales), culturales (tradiciones y representacio-
nes mentales), econmicos (condiciones de vida y posibilidades de atencin),
psicolgicos (estilos de afrontamiento) y polticos (polticas de bienestar so-
cial). Es decir, toda enfermedad no es solamente un proceso individual, sino
tambin socioculturaL
Otra consideracin importante es la relativa al sistema real de atencin
(Figura 3.1), el cual ilustra las opciones que toman individuos y familias en
caso de padecimientos. El diagrama muestra la importancia central que tiene
la auto atencin en cualquier episodio de cuidado a la salud, en el cual pueden
utilizarse diversos modelos de atencin que incluyen a la medicina profesional
y sus derivados (farmacuticos, paramdicos, etctera), de la medicina popu-
lar y tradicional y de las medicinas llamadas alternativas.
Considerar que el auto cuidado y la auto atencin ocupan un lugar cen-
tral en el sistema de atencin a la salud es reconocer que cualquiera de los
modelos aqu presentados requiere necesariamente del individuo y del grupo
domstico para poder funcionar, no slo porque es en este mbito donde se
generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asistenciales por
seguir, sino porque en ste se concretan las prcticas de salud, vengan stas
prescritas por las diversas formas que asume la atencin mdica profesional,
las de atencin alternativas o las que aqu llamamos de autoayuda.
Consideramos que uno de los retos ms relevantes, por su trascendencia
epistmica y terica, es acceder a un concepto de salud estratificado en varios
niveles de concrecin, en el cual se distinguen diversos "modos de salud" en
63
 RorvmRo SANTILLANA HARo
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA

en una forma influenciada por la cultura, de matriz intersubjetiva y naturaleza

simblica, representacional y fenomenolgica: el padecimiento (t1lness), Yel
peisoii~L>:
do.m.~tX<;o~'fltmiliar
plano que conforma su expresin y gnesis social, en tanto gen:r.a representa-
redes informales ciones sociales del enfermar adscritas a determinados roles legitimados, pero
tambin etiquetas estigmatizantes y otros .efectos sec~ndarios qu: ,conllev~n
formas individuales formas individuales relaciones de poder1dominacin, expectativas pronosticas y tambten relaciO-
pblicas nes sociales de diverso tipo {inequitativas o redistributivas).
tradicionales
importadas piiVa.das
New Age modelos mixtos
religiosas beneficiencia Este nivel de expresin (llamado sickness) influye en el padecer subjetivo
organismos
formas comunitarias internacionales pero tambin sobre la mirada mdica, a partir de mecanis~os ~o~ia~es, cul-
formas comuriitarias
turales y polticos, que aqu nos interesa elucidar en su func10n smergica y su
naturaleza holstica y contextua!.

Recomendaciones en Medicina Familiar

1. Desde la antropologa es fundamental para el mdico familiar conocer
los aspectos culturales vinculados a los asuntos de sa~ud y enfe~r_nedad. Para
. rede$ formales gtllppsAeapoyo ello es crucial conocer los valores, costumbres, creenCias y tambten los llama-
gr1lpos d a.~i~yU& ''parlieipaein omllilitaria dos umodelos explicativos de enfermedad" que todos los indivi~uos Ycolec-
organismos no gubemaneirtales . voluntariado
movimientos sociales tivos humanos elaboran en forma intersubjetiva. Investigue acucwsamente lo
que los pacientes consideran como relevante para el manejo de sus enferme-
dades, incluyendo los hbitos preventivos, de manejo en casa y sus pa~tas de
un nivel subindividual, individual, colectivo y sinttico. Uno de los correlatos atencin. Explore asimismo las diferencias culturales que s~ e~presan d~feren
significativos para esta nueva perspectiva es la ya aeja y trillada distincin cialmente de acuerdo con clases sociales, orgenes de nac1m1ento y enanza,
entre enfermedad (disease), padecimiento (illness) y trastorno o afeccin (sick- etnicidad, grupos de edad, grupos ocupacionales y diferencias de gnero.
ness), que alude a las dimensiones objetivas, subjetivas e intersubjetivas de la Seguramente le sorprender conocer la variedad de situaciones ~ue pueden
salud-enfermedad. presentarse en una poblacin considerada supuestamente homogenea.

Aunque la distincin, hoy popular en antropologa mdica, puede pa-
recer tendiente a disgregar o fragmentar nuestra visin sobre los problemas de
salud, en realidad resulta ser elocuente de la complejidad y multidimensionali-
dad que subyace en los objetos de salud, definidos por las interacciones natu-
raleza/ cultura en condiciones histricas y sociopolticas determinadas, enten-
diendo que las enfermedades deben considerarse como indicadores mltiples
de diversos procesos vitales, a la vez individuales y colectivos, materiales y
espirituales.
En el caso de la trada enfermedad/padecimiento/afeccin, una de los
retos ms acuciantes es integrar los planos biolgicos de la enfermedad, sean
stos moleculares, tisulares, funcionales o sistmicos, que recoge la mirada
mdica y epidemiolgica que define lo que se conoce como curso clnico de
la enfermedad (disease), con el plano de la experiencia del sujeto, que es vivida
64
2.Intente mantener una actitud dialgica con los saberes populares. Esto
implica mantener una postura abierta en 1~ c~al el encue~tro clnico se con-
vierte en una oportunidad de mutuo aprendizaJe. No descalifique de antemano
creencias y prcticas que puedan parecerle descabelladas. En su ~ugar, trate
de dialogar con los pacientes y sus familias identificando en co~~n acuerdo
prcticas que pueden ser nocivas para la salud, inocuas o pos1t1vas. Teng~
muy presente la cuestin de la eficacia simblica que asegura un efecto psi-
colgico protector (quizs de placebo?) para la curacin de las e,n.fermedades.
A la vez, no d por supuesto que los pacientes van a aceptar acntlcamente las
recomendaciones mdicas. Es importante adaptar algunas de ellas a los mar-
cos culturales respectivos, lo cual requiere creatividad e ingenio mdico.
3. No desaproveche oportunidades para realizar etnografias domsticas.
Las visitas a los domicilios mantienen una importancia que debe ser rescatada
por la medicina familiar. Esto permite observar sobre el terreno condiciones
65
RoMERo SANTILLANA RARo
que pueden ser cruciales para el cuidado de las enfermedades. Afine su ojo
clnico con el auxilio de la etnografia, que significa observar directamente los
hechos y tambin participar activamente en los procesos de gestin de la en-
fermedad, como puede serlo el hecho de compartir con las familias momentos
importantes, como: bautizos, bodas, funerales. Verifique las condiciones sani-
tarias y socioeconmicas, como tambin culturales en las viviendas.
4. Cultive una actitud abierta en su relacin con las familias. Tenga
presente que el trmino familia es un estereotipo que cada vez tiene menos
referentes en el mundo real. Por este motivo, en las ciencias sociales cada vez
se prefiere ms el trmino de grupo domstico, el cual incluye en su definicin
cualquier tipo de convivencia en el hogar, est o no mediada por el parentesco
o por las alianzas sexuales. Desarrolle mtodos para conceptualizar las rela-
ciones posibles de encontrar y tambin estrategias propicias para la gestin
de las enfermedades. Sea consciente de la necesidad de trabajar con las repre-
sentaciones socioculturales de familias atpicas para ayudarlas a superar el
estigma y las dificultades que suponen el hecho de ser diferentes del modelo
de la familia nuclear. Es el caso de madres solteras, parejas homosexuales,
matrimonios sin hijos, grupos de amigos viviendo juntos, hombres o mujeres
solitarios, etctera.
Enfoque econmico
Para integrar un marco conceptual que facilite al lector la comprensin
de los siguientes apartados, a continuacin describiremos de manera muy
general las principales corrientes y escuelas de pensamiento econmico: (para
mayor detalle vase bibliografia recomendada al fin~l del captulo)
Pensamiento Antiguo y Medieval. En los clsicos pensadores griegos es po-
sible identificar ideas econmicas como las planteadas por Aristteles acerca
de las formas de gobierno descritas en su obra La Repblica, as como sus
aportaciones acerca de la tica, las Virtudes y la Moral aplicadas a las ganan-
cias producto del comercio. En la Edad Media surgen los Escolsticos en Eu-
ropa y los debates de santo Toms de Aquino acerca del precio y la ganancia
como pecado.
El Mercantilismo. Aparece en los siglos XVI y XVII en Europa; postulaba
que el comercio, basado en el intercambio de mercaderas y metales precio-
sos, era la fuente de la riqueza del mundo entonces. En esa poca aparece en
Francia la corriente conocida como Fisiocracia que afirmaba que la verdadera
actividad generadora de riqueza era el trabajo agrcola y no el comercio ni la
incipiente industria.
66
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
Economa clsica. El principal exponente de esta escuela de pensamiento
econmico fue Adam Smith, fundador de la Economa como ciencia y autor
del primer tratado de- economa poltica, u La riqueza de las naciones", pu-
blicado en 1776. Crea las bases para establecer la diferencia entre el precio y el
valor en uso de los bienes y para desarrollar el concepto de divisin del trabajo
en una sociedad. Smith proclamaba que el bienestar y la riqueza de las socie-
dades dependa de la natural ambicin del hombre a enriquecerse; a mayor
competencia mayor progreso y riqueza para todos. Por lo tanto, esa ambicin
individual no deba ser frenada por el Estado.
Otro pensador representativo de esta escuela fue David Ricardo quien
afirmaba que el propsito de la economa poltica era determinar las leyes
que regulan la distribucin, creando sus respectivas Teoras del Valor y de la
Distribucin. Thomas Robert Malthus, otro economista de esta escuela, es
considerado el padre de la Demografia; l pronosticaba una catstrofe mun-
dial debido a lo que llam un crecimiento en progresin geomtrica de la
poblacin humana frente a un crecimiento aritmtico de los medios de sub-
sistencia, lo que derivara en una carencia grave de recursos para que la po-
blacin mundial sobreviviera.
Economa marxista. Karl Marx y F. Engels estudiaron y describieron la
crisis del capitalismo industrial de mediados del siglo XIX y a partir de sus
apreciaciones formularon una teora que sirvi de soporte ideolgico para el
surgimiento de los sistemas socialistas y proyectos comunistas del siglo XX.
Marx predijo un contradiccin entre la excesiva concentracin de capital en
pocas manos y la creacin de organizaciones bien articuladas y conscientes de
trabajadores empobrecidos que llevaran inevitablemente al estallido de revo-
luciones sociales y a la desaparicin del capitalismo.
Aport el concepto de uplusvala" como la diferencia entre el valor de las
mercancas producidas y el valor de la fuerza de trabajo utilizada, as como la
definicin de dos clases sociales fundamentales identificando a los propieta-
rios de los medios de produccin y del capital que generan como "burguesa"
y a los trabajadores que slo poseen y venden su fuerza de trabajo como upro-
letariado" a quienes invitaba a participar de la creacin de un nuevo orden
econmico mediante la revolucin y la organizacin de una nueva sociedad.
Economa neoclsica. Enfoque basado en el equilibrio entre la oferta y la
demanda as como en la utilidad marginal. Esta escuela plantea que el valor
de los bienes no est determinado por el costo de produccin ni por el trabajo
invertido, sino por el deseo y la necesidad de esos bienes (la demanda).Tal vez
Alfred Marshall fue el autor ms influyente en esta corriente .
67

RoMERO SANTILLANA HAR.o
La escuela keynesiana. John Maynard Keynes, economista britnico, fue
quien cre esta corriente de pensamiento; sus ideas tuvieron fuerte impacto
en las teoras econmicas y polticas fis~ales de los gobiernos modernos.
Alentaba las polticas regulatorias de los Estados para mitigar los efectos de
fenmenos recesivos, depresivos e inclusive de auge econmico y propona
intervenciones a travs de medidas fiscales y monetarias para lograrlo. Es con-
siderado el padre de la macroeconoma moderna y sus proyectos eran lgicos
Ypertinentes considerando su entorno de estado benefactor y del desarrollis-
mo. Sus conceptos fueron aplicados en casi todo el mundo occidental hasta el
surgimiento del liberalismo de la dcada de los aos 70 del siglo XX.
Los Monetaristas. Surge a mitad del siglo XX a partir de la escuela de
economa de Chicago y tiene como principal exponente a Milton Friedman
quie~, en 1?57, plante que el consumo y el ahorro no dependen del ingres~
corriente, smo de otro concepto de ingresos que identifica, uno como "in-
greso permanente" o ingreso futuro esperado, y otro como "ingreso transi-
torio", no esperado o circunstancial. Para Friedman un aumento transitorio
~el_i~greso no inc~e~enta el consumo corriente al ser identificado por un
md1v1duo o la fam1ha como temporal y orienta a incrementar el ahorro si
el aumento se identifica como permanente o estable en el futuro, entonce~ el
consumo corriente va al alza. De esta escuela surgen las corrientes neolibe-
rales que dominan la ciencia econmica a partir de las dcadas de los aos
70 y 80 del siglo pasado.
Actualmente existen revisiones de escuelas como la keynesiana, la
marxista, la monetarista y algunas ideas de un pequeo grupo llamado es-
cuela institucionalista que pretenden, todas, influir en las decisiones de los
estados y los individuos con puntos de vista ms dinmicos, pragmticos y
menos mecanicistas.
Familia y economa
En la mayora de las escuelas de pensamiento y modelos econmicos es-
tablecidos, parece considerarse a la familia como algo exgeno a los mismos,
sin embargo, es indiscutible que la familia es una unidad de marketing y en
ella se realizan innumerables investigaciones para conocer los gustos de cada
miembro e inclusive modelar sus gustos de consumo y direccionar el gasto
segn la edad de cada uno o de la etapa del ciclo vital que vive la familia.
Las necesidades de consumo inician desde los preparativos para la boda
y pasan despus por: establecimiento del hogar, nacimiento de hijos, atencin
mdica, educacin escolarizada, alimentacin, vestido, diversin, crecimiento
de la familia, pago de deudas, gastos por vejez, retiro, muerte, etc., todas son
68
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
necesidades que convierten a la familia en la institucin social ms sensible para
determinar las decisiones de consumo y ahorro en la sociedad y el mercado.
La familia es una unidad de consumo, pero tambin lo es de ingresos;
es un grupo con necesidades presentes y otras que se presentarn a futuroen
cada etapa de su desarrollo y, de acuerdo con esas necesidades, sus integrantes
se organizan de tal manera que unos realizarn actividades de trabajo remu-
nerado para obtener ingresos, buscando equilibrio con la necesidad de tiempo
y esfuerzo para actividades no remuneradas que otros realizan en el hogar y
para beneficio de la familia.
La organizacin familiar permite o dificulta los delicados equilibrios
entre ingresos y consumos para permitir la previsin del ahorro o del en-
deudamiento. Segn Wainerman, la participacin de la mujer en el mercado
laboral y, por tanto, su contribucin a los ingresos familiares slo se presenta
cuando el ingreso familiar es insuficiente. 28
El economista norteamericano Gary Becker recibi el Premio Nobel de
Economa en 1992 por haber extendido el dominio del anlisis microeconmi-
co al campo del comportamiento y la interaccin humana, ms all de las
reglas del mercado y los comportamientos mercantiles. Trabaj estas aporta-
ciones en cuatro grandes reas: concepto de Capital Humano, Discriminacin,
Criminalidad y comportamiento de las familias.
En su libro Tratado sobre la familia 29 defini a sta como una institucin
que poda ser considerada como una "pequea fbrica de bienes domsticos"
y que su decisiones econmicas estn ligadas a la fertilidad ya que un hijo
puede ser considerado como un bien de inversin si los ingresos que ese
hijo aporta, o aportar, a la familia, son mayores a los costos que generar en
la misma familia.
Por otro lado, un hijo tambin puede ser considerado como un bien de
consumo si los gastos totales que genere son mayores que los ingresos con los
que contribuir a la economa familiar. Es ms comn que en las familias de
sociedades subdesarrolladas los hijos sean vistos como un bien de inversin
y, en consecuencia, esas familias son numerosas, ya que los hijos participan
como mano de obra en el campo y se harn cargo de los padres ancianos en un
futuro. En familias de sociedades desarrolladas se procrean menos hijos y con
mayor calidad en el consumo de bienes en ellos, para tener ciudadanos y
profesionistas como los requiere el mercado.
Una familia con hijos que estudian carreras y alcanzan niveles de post-
69
 RoMERO SANTILLANA HAR.o
grado sern familias con mayor gasto y mayor tiempo de dependencia de hijos
a edades tambin mayores, lo cual genera mayores exigencias de adaptacin y
recalibracin de reglas familiares.
Las familias con empresas administradas por ellos mismos tambin re-
presentan un importante desafio para la familia y para el mdico familiar
ya que, con frecuencia, se presentan confusiones y lmites no daros entre
el negocio y la familia. Las reglas de comportamiento, los mecanismos de
organizacin y adaptacin, los valores, el tiempo dedicado al negocio con-
fundido con tiempo dedicado a las funciones familiares y los paradigmas de
xito o fracaso, ocasionan crisis en la unidad y organizacin afectiva familiar
con consecuencias en la salud de sus miembros.
Recomendaciones en Medicina Familiar
l. Considere que su paciente es tambin un ser econmico, que pertenece
a una familia que se organiza para afrontar las exigencias de consumo segu-
ramente con dficit en sus ingresos; explore de manera cuidadosa cmo se
percibe su paciente en esa organizacin y si su percepcin est influyendo en
su estado de salud y su demanda de atencin.
2. La economa no es un tema limitado a la asignacin o intercambio de
recursos; no se limita al equilibrio ingresos-gastos-ahorros, es tambin una
manera de ver y comprender el mundo.
3. Usted como Mdico Familiar es tambin un ser econmico, con nece-
sidades de consumo; delimite de la mejor manera posible su compromiso
profesional con sus pacientes y evite ver en ellos la solucin a sus problemas
econmicos o la culpa de sus bajos ingresos. Son sus pacientes, no sus socios
o vctimas econmicas.
Estudio del individuo desde el punto de vista psicolgico
La psiCDloga ha sido definida como la ciencia que estudia la mente y la
conducta. De manera general se pude afirmar que la psicologa organiza los
hechos sobre la conducta y la experiencia, los sistematiza, analiza y, a partir
de ello, se elaboran teoras para su comprensin. Estas teoras se sustentan en
diferentes formas de entender los procesos mentales y diversos mtodos para
explorarlos, entenderlos e intervenir para su modificacin. Esta diversidad se
traduce tambin en una vasta diversidad de aplicaciones de la psicologa y en
el terreno de la psicologa clnica y social en una diversidad de corrientes y
escuelas.
El origen de la psicologa lo encontramos en la filosofia; se remonta a
las interpretaciones mitolgicas del mundo y a las aportaciones de Platn y
70
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
Aristteles acerca del Racionalismo ("el mundo real es el de las ideas") y el
Asociacionismo Cno hay nada en la mente que no haya pasado por nuestros
sentidos")
El sustrato de las diferentes corrientes psicolgicas lo constituye la dis-
cusin filosfica sobre la relacin entre los fsico y lo psquico o espiritual,
acerca de qu cambiar: si la realidad o las ideas acerca de la realidad.
Con el desarrollo de la experimentacin y la ciencia en la segunda mitad
el siglo XIX Wilheim Wundt fund la psicologa como ciencia y, en un afn
precisamente cientfico, reduce la complejidad de la mente a tres unidades
bsicas: sensaciones, imgenes y sentimientos. El mtodo para conocer lo que
ocurre en la mente es la .introspeccin ya que afirmaba que slo a travs del pro-
pio sujeto se puede saber lo que ocurre.
A partir de entonces surgen varias corrientes y escuelas psicolgicas en-
tre ellas destacan: la Gestltica, que rompe con el elementalsimo de Wundt
en el estudio de la percepcin y propone entender el fenmeno psicolgico
como un todo (la Gestalt) en s mismo; el funcionalsmo que plantea que la
funcin de la conciencia es elegir para la supervivencia adaptativa al medio
ambiente y que lo importante son los actos, la conducta, estableciendo las
bases para las corrien~es Conductistas como propuestas eminentemente prc-
ticas de la psicologa, las que descalifican la introspeccin como mtodo
y buscan, a travs de la observacin y la experimentacin, la prediccin y
control de la ~onducta.
B. F. Skinner es tal vez el mximo exponente de esta corriente con su con-
cepto de condicionamiento operante de la conducta como resultado de la asociacin
Estmulo-Respuesta-Reforzamiento. Despus aparece la escuela humanstica
con impulsores como C. Roger, A. Maslow y G. W Allport entre otros, y que
surge en la dcada de los aos 60 del siglo pasado en EstadosUnidos. como
una respuesta al determinismo del conductismo y a la orientacin exclusiva-
mente a la psicopatologa del psicoanlisis. 30 Esta escuela concentr a varias
corrientes psicolgicas que han construido una orientacin existencialista ba-
sada en la libertad, la responsabilidad y el conocimiento del individuo y su
capacidad de desarrollarse como ser humano.
Paralelamente a esta circunstancia de fines del siglo pasado, en .el que
concurren como escuelas en competencia el Conductismo, el Psicoanlisis y la
Psicologa Humanstica, se desarroll la escuela del Congitivismo cuyo prin-
cipal exponente fue Jean Piaget con sus aportaciones acerca de las etapas de
desarrollo del nio y los cambios que se presentan en la estructura lgica de la
71
 RoMERO SANTILLANA HARo
mente del nio y la inteligencia. De esta escuela se derivan ms aplicaciones
pedaggicas y educativas que clnicas.
E~quepsoanaHtico
Su mximo exponente es Sigmund Freu~ neurlogo que formul una
teora como resultado de sus investigaciones an vigente como campo de
investigacin, aunque en desuso progresivo en su aplicacin clnica por la
presencia de abordajes psicoteraputicos de menor complejidad y resultados a
menor plazo. Freud inici la construccin de su teora al observar que en casos
de histeria apareca la sexualidad como problema comn. Public su primer
obra trascendente con esos hallazgos Estudios sobre la Histeria.
Algunos de los principales elementos de su teora se describen de manera
muy somera a continuacin. El lector puede profundizar en el tema si consulta
la bibliografia recomendada al final del captulo.
Interpretacin de los sueos: Para el psicoanlisis los sueos no son cosa se-
cundaria ni de deshecho sino que estn llenos de simbolismos que representan
un trabajo psicolgico lleno de sentidos, convirtindose su interpretacin en un
mtodo exploratorio para el psicoanalista y el paciente
El objeto de estudio es el inconsciente: nuestra estructura Intrapsiquica se cons-
tituye fundamentalmente por el consciente y el Inconsciente. La conciencia es
slo una parte limitada de lo psquico y no explica muchos de nuestros actos;
en el inconsciente reside la parte mas importante de nuestra estructura y se
manifiesta en la conciencia por asociaciones (sueos, actos fallidos), lapsus
y sntomas. La neurosis y la psicosis son entendidos; bajo ste marco, como
manifestaciones del inconsciente.
La sexualidad existe desde la infancia y es definitiva para la formacin de
la personalidad. En el psicoanlisis se estudia el comportamiento humano a
travs de las pulsiones, entendiendo dos tipos de pulsiones: la sexual o de la
vida y la pulsin de la muerte. La libido es la energa que activa la pulsin
sexual y se distinguen fases del desarrollo libidinal en cuatro etapas: oral, oral
sdica, anal y flica. El nio orienta su libido y sus pulsiones sexuales en cada
etapa encontrando placer y satisfaccin en cada una de manera progresiva.
La psicopatologa puede explicarse por estancamiento en alguna de las etapas
(fijacin) o por incapacidad para mantener el desarrollo progresivo y regresar
a alguna etapa de confort (regresin).
El complejo de Edipo tal vez sea el concepto de mayor relacin con la fami-
72
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
la, ya que segn esta aportacin del psicoanlisis se presenta en el nio entre
los 3 y 5 aos de edad y consiste en un triangulo afectivo con contradictorios
sentimientos amorosos-hostiles del nio hacia sus padres.
El conflicto se presenta de alguna de dos formas: amor hacia el padre del
sexo opuesto y hostilidad hacia el del mismo sexo por una rivalidad natural o
amor hacia el padre del mismo sexo y hostilidad hacia el de sexo contrario.
Segn Freud el conflicto Edpico se resolver por temor del nio a la fan-
tasa de la castracin por parte de su padre (rival) y progresivamente el temor
dar paso al afecto a su padre y la renuncia progresiva a poseer a la madre,
quien deja de ser el todo para l y desplaza sus afectos hacia otros objetos.
La resolucin del complejo de Edipo da paso al superyo o conciencia
moral con componentes conscientes e inconscientes. Representa lo ideal del
sujeto, la sublimacin positiva de los instintos del inconsciente y se estructura
a diferencia del Yo o conciencia limitada con el sentido de la realidad y del ello
que constituye con las pulsiones del mundo inconsciente.
El psicoanlisis, partir de algunos de estos elementos busca ayudar a en-
tender al sujeto sus problemas de desarrollo intrapsquico y superar etapas de
su evolucin o desarrollo libidinal para lograr un desarrollo armonioso de sus
potencialidades como ser humano.
No obstante lo profundamente estructurado de su teora psicoanaltica,
Freud tuvo entre sus propios seguidores crticos y se generaron corrientes que
cuestionaron el determinismo y reduccionismo de la teora por la excesiva
centralidad de las pulsione.s sexuales, entre ellos se puede citar a Alfred Adler,
Carl Jung, Otto Rank y Rollo May que se adhieren a la escuela de Psicologa
Humanstica.
El individuo en su contexto familiar
Como el lector pudo haber percibido en la somera descripcin previa, la
psicologa durante de su evolucin ha considerado que las explicaciones de
los problemas de la conducta del individuo estn dentro de l y, por tanto, las
intervenciones teraputicas se orientan tambin al propio individuo aislado
de sus contextos; se ha construido una frontera artificial entre el individuo y
su contextos sociales significativos, entre los que la familia es, tal vez, el ms
influyente. Es explicable que ello hubiera ocurrido ya que la bibliografa que
haba existido era contundente y desalentaba otros enfoques dando por hecho
que slo el individuo, y exclusivamente en l, se encuentran todas las explica-
cionesde la patologa mental o psicolgica.
73

RoMERO SANTILLANA HARO
Parece ser claro que los padres influyen en la presencia del complejo
edpico y probablemente en su solucin, sin embargo, el planteamiento terico
no considera su participacin activa, pareciera que todo ocurre en los psico-
dinamismos internos del nio, independientemente de los padres, y su con-
flicto lo resolver posteriormente con la ayuda del psicoanalista.
La corriente de la Psicologa humanstica identific en sus inicios a las
estructuras sociales como generadoras de patologa psicolgica en lo sujetos, y
entre ellas a la familia, como parte del entorno en el que surgi esta corriente
que formaba parte de toda la movilizacin de contracultura de la dcada de
los aos 60.
Actualmente existen aportaciones tericas, metodolgicas e instrumen-
tales que permiten entender una psicologa de la familia y que facilitan la com-
prensin e intervencin para facilitar la solucin de problemas en los que la
familia y la interaccin entre sus miembros pueden ser causa y solucin.
Existe una afortunada coincidencia, atemporal, entre los experimentos de
Jos Delgado, la descripcin de Ortega y Gasset del ser como uyo soy yo y
mi circunstancia" y las aportaciones epistemolgicas de Gregory Bateson para
aceptar que existe una mente cerebral y una extracerebral, y la familia constituye
31
en muchos casos la parte extracerebral de la mente de nuestros pactentes.
Citando a Salvador Minuchin: "En todas las culturas, la familia imprime
a sus miembros un sentimiento de identidad independiente. La experiencia
humana de identidad posee dos elementos: un sentimiento de identidad y un
sentido de separacin. El laboratorio en el que estos ingredientes se mezclan y se
proveen es la familia, la matriz de identidad" 32
Ha sido en el campo de la Terapia Familiar, particularmente en el en-
foque sistmico que se describe enseguida, en donde se ha aportado mayores
elementos para analizar y entender a la familia desde la perspectiva psicolgi-
ca. Para analizar la relacin entre el comportamiento individual y el grupo fa-
miliar ha sido necesario entender a la familia como un ''sistema relacional" y
dejar atrs la investigacin psicolgica tradicional, para pasar a una sistmica
que explora lo que ocurre entre los integrantes del sistema familiar ms que
explorar la estructura interna de ellos. 33
Recomendaciones en Medicina Familiar:
l. Seguramente usted ha diagnosticado, o lo har, a un paciente con sin-
tomatologa del rea de la salud mental (p ej. ansiedad o depresin), y lo ha
hecho de acuerdo con los criterios actuales de DSM-3. Procure, adems de
74
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
diagnosticar y prescribir los frmacos que la gua clnica recomienda, explorar
la percepcin que el paciente tiene de la organizacin y estructura de su fa-
milia; considere que en la interaccin familiar puede identificar recursos para
apoyar la mejora de su paciente y tambin identificar factores etiolgicos adi-
cionales.
2. Sus pacientes diabticos generalmente no viven solos, viven con una fa-
milia e interactan con ella en la realidad y en sus representaciones simblicas
de la misma; su paciente diabtico no es resultado de glicemia por controlar,
es un ser humano con motivaciones, temores, confusiones, emociones y sen-
timientos en los que su enfermedad est tiene un papel importante; considere
a la familia como un recurso teraputico, o identifique las interacciones famili-
ares que deben adaptarse para lograr una mejor adherencia teraputica, sobre
todo la no farmacolgica.
3. Usted es tambin un ser humano, pertenece a una familia, influye y es
influido por ella. Identifique y aborde, con apoyos, las pautas de interaccin
familiar que le generen emociones y sentimientos desagradables.
Enfoque sistmico
Su origen: En el apartado previo seguramente usted identific que la ma-
yora de las escuelas psicolgicas han centrado su atencin en los procesos intra-
psquicos del individuo y el principal mtodo para abordarlos ha sido la intros-
peccin a travs de diferentes tcnicas. Sin embargo, es hasta la dcada de los
aos 60 en que, a medida que se fue construyendo el marco terico conceptual,
metodologas e intervenciones en la terapia familiar, se desplaz tambin el cen-
tro de atencin a los fenmenos interaccionales del sujeto con su familia. El
enfoque con mayor desarrollo en ese sentido ha sido el sistmico. En su concep-
cin integra al individuo no slo a su familia, sino tambin a su entorno desde
una visin holstica, ecolgica, del ser humano.
En el origen de estos conceptos puede ubicarse a dos grandes precursores:
a) Los estudios que realiz el epistemlogo ingls Gregory Bateson y sus
colaboradores con familias de pacientes esquizofrnicos, desde un punto de
vista comunicacional. 34 Para Bateson, la mente, el espritu, el pensamiento,
la comunicacin se conjugan con la dimensin externa del cuerpo para cons-
truir la realidad individual de cada sujeto, desarrollando y ampliando as la
nocin clnica de la mente; desde esta perspectiva, estableci la idea de que
los trastornos mentales son trastornos de la comunicacin. Para este enfoque,
en lugar de preguntarse por el pasado de la persona para justificar su compor-
75
RoMERO SANTILLANA HARo
tamiento presente, el nfasis debe estar en cmo est constituido su contexto
interpersonal actual en el cual su conducta tiene sentido. La comunicacin es
el medio a travs del cual se establecen las relaciones humanas.
b) El marco terico que proporcion el bilogo alemn Ludwing Von terapia familiar sistmica con un desarrollo impresionante en las ltimas cua-
Bertalanffy con su teora general de los sistemas 35 que re~olucion el mun~o
de la ciencia desde inicios de la dcada de los aos 60 del siglo XX. Esta teona
formula principios vlidos para cualquier sistema en general, sea cual sea la
naturaleza de sus componentes y las relaciones o fuerza dominante entre el-
los. Gracias a ese enunciado fue posible identificar isomorfismos entre varias
ciencias y sus objetos de estudio.
Bertalanffy defini a un sistema como ~'un conjunto de unidades en in-
teraccin", siempre con un propsito u objetivo (finalidad); un sistema existe
siempre dentro de otro sistema mas grande pero, a su vez ,comprende dentro de
s~ a otros subsistemas, Qerarqua en los sistemas) de tal for~a q~e todo p~:ece
estar relacionado de alguna manera a travs del intercambio de mformac10n o
energa entre los diferentes sistemas, los cuales pueden c~asificarse ~omo abier-
tos o cerrados de acuerdo con la posibilidad o no de ese mtercamb1o.
Los sistemas son predominantemente abiertos y por medio de la infor-
macin que reciben de sistemas contiguos, y de la propia que gener~ e inter-
cambia, es que desarrollan mecanismos a travs de cadenas ca~sales crrcu~ares
(retroalimentacin), que le permiten mantenerse (homeostasis) o cambiar Y
orientar as al sistema para lograr su objetivo o meta.
Dos propiedades generales de los sistemas son centrales para la compren-
sin de la visin sistmica.
Totalidad. Segn la cual el todo es ms que la suma de las partes ya q~e
los elementos que conforman el sistema son un todo y ste les confiere propie-
dades, mismas que desaparecen cuando ese todo se separa en sus partes. Por
otro lado, si un elemento del sistema cambia, este cambio afecta a todo el resto
de elementos.
Equifinalidad. Es otra propiedad esencial de los sistemas abie~os segn 1~
cual puede alcanzarse un mismo estado final (o resulta~o) a p~rtrr de co~di
ciones iniciales diferentes y por diferentes caminos, a diferencia de los Siste-
mas cerrados en los que el estado final o resultado est inequvocamente de-
terminado por las condiciones iniciales.
76
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
La familia como sistema
Como sealamos en el apartado previo, en el marco de la teora general
de los sistemas, las aportaciones de Gregory Bateson iniciaron la construc-
cin del soporte terico, metodolgico, instrumental y epistemolgico de la
tro dcadas, profundizndose el enfoque de la familia como un sistema de
interaccin.
Al concebir a la familia como sistema, estamos dando por hecho que cons-
tituye una unidad, una integridad, por lo que no podemos reducirla a la suma
de las caractersticas de sus miembros, es decir, la familia no se puede ver como
una suma de individualidades, sino como un conjunto de interacciones.
Esta concepcin de la familia como sistema, aporta mucho en relacin
con la causalidad de los problemas familiares, los cuales, tradicionalmente, se
han visto de manera lineal (causa-efecto) lo cual es una visin errnea, puesto
que en una familia no hay un "culpable", sino que los problemas y sntomas
se deben precisamente a deficiencias en la interaccin familiar, a la disfuncio-
nalidad de la familia como sistema. El funcionamiento familiar debe verse no
de manera lineal, sino circular, es decir lo que es causa puede pasar a ser efecto
o consecuencia y viceversa. 36
La familia, como sistema abierto, tiene las propiedades de todos los siste-
mas de este tipo; ejemplo. podemos mencionar que, de acuerdo con la totali-
dad, el comportamiento de todo el sistema familiar no puede ser explicado
con la suma de las conductas de todos sus miembros; lo que ocurre a un miem-
bro de la familia afecta a todos los dems.
La equifinalidad est presente cuando identificamos que las familias pue-
den alcanzar el mismo resultado final a partir de condiciones iniciales diferen-
tes. Las relaciones entre los miembros de una familia se presentan como cir-
cuitas de interaccin repetidos y recprocos; un comportamiento desencadena
otro en otro miembro y as sucesivamente, se construyen progresivamente,
pautas de interaccin que van definiendo a la familia. 37 As mismo ,el sistema
familiar tiene una organizacin y una jerarqua que le permite diferenciar el
desempeo de sus funciones a travs de subsistemas. Cada individuo es un
subsistema en el interior de una familia y, a la vez, forma parte de diver-
sos subsistemas familiares como el conyugal (esposos), el parental (padres-
hijos) o el fraterno (hermanos). 38
Maurizio Andolfi39 aporta tambin conceptos importantes para avanzar
en el entendimiento de la familia como un sistema: La familia es un sistema en
77
ROMERO SANTILLANA RARO
constante transformacin, que cambia y se adapta a las diferentes exigencias
tanto del medio externo como las derivadas de sus propias etapas evolutivas.
Para ello mantiene un constante equilibrio entre sus fuerzas homeostticas y
sus capacidades de transformacin, siempre-con el propsito de asegurar con-
tinuidad y crecimiento en sus integrantes.
Por otro lado, la familia es considerada tambin como un sistema abierto
que se autogobierna y autoorganiza en el tiempo. A travs del ensayo y el error
sus integrantes aprenden lo que est permitido y lo que no lo est, fijan reglas
que definen la estabilidad de la relacin familiar, las cuales se ajustarn de
acuerdo con el tipo de retroalimentacin que se genere, ya sea de tipo nega-
tiva, que informa para la estabilidad, o positiva que informa sobre la necesidad
de generar cambios intrasistemicos o intersistmicos en la familia.
En la seccin tercera de este libro, el lector podr profundizar en el en-
foque sistmico de la familia y en la revisin de ms elementos del campo de
la terapia familiar.
Recomendaciones en Medicina Familiar
l. Aunque predominantemente su consulta la realiza con pacientes indi-
viduales, considere que su paciente pertenece a una familia que tiene las propie-
dades de todo sistema abierto y que su enfermedad o sntoma sirve para algo en
la organizacin interacciona! de la familia; lo que usted prescriba lo procesar
el sistema familiar segn le convenga a sus equilibrios como sistema.
2. Infrmese cada vez ms acerca de tres aspectos fundamentales de las
familias de los pacientes que acuden a su consulta con mayor frecuencia: a) La
estructura de la familia, b) la manera como interactan en cada subsistema, y
e) la etapa evolutiva que viven como familia.
3. Si logra usted confianza de sus pacientes y sus familias, considere que
usted formar de alguna manera parte del sistema familiar como recurso para
el cambio o la homeostasis familiar.
Enfoque mdico familiar
Aunque se puede considerar a la familia y su interaccin como causa
de muchos problemas relacionados con la salud, es tambin cierto que es un
recurso para resolver y prevenir enfermedades. La prctica efectiva de la me-
dicina familiar requiere, como condicin de identidad, el conocimiento y uti-
lizacin de los recursos familiares disponibles para atender con xito a sus pa-
78
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
cientes. De igual manera, cuando un mdico familiar no logra reconocer que
los recursos familiares son insuficientes, o no existen, correr el grave riesgo de
fracasar en sus intervenciones clnicas pero, adems, descuidar la posibilidad
de encontrar otros recursos que ayuden a la familia a desarrollar habilidades
para el cuidado de la salud, para participar y prevenir. 40
La familia es, entonces, una unidad bsica de enfermedad y salud. Ge-
neralmente estar influyendo en la manera como el paciente entiende su en-
fermedad y acta respecto a ella. As mismo, toda intervencin teraputica del
mdico familiar ser procesada por la familia y en gran medida de ello depen-
der el xito.
No obstante que en este captulo hemos compartido y argumentado los
diferentes enfoques de las ciencias sociales para anlisis de la familia, en
medicina familiar necesitamos integrar toda esa experiencia de otras discipli-
nas para enfocarla a la atencin a la salud y crear progresivamente un cuerpo
propio de conocimientos tiles para el xito en los tratamientos, en la adhe-
rencia teraputica farmacolgica y no farmacolgica, la prevencin, la reha-
bilitacin y la salud mental individual y familiar.
La atencin continuada, integral y la confianza mutua desarrollada con
nuestros pacientes y su familias son fortalezas para lograrlo; as, la atencin de
un paciente diabtico o el control prenatal de una paciente sern caractersti-
cos de un especialista en medicina familiar cuando al atenderlos se est con-
siderando tambin a sus familias; sus motivaciones para seguir o no nuestras
indicaciones mdicas, su percepcin de corporalidad y nocin de enferme-
dad, sus miedos a la enfermedad y mecanismos para aceptarlos o negarlos, las
ventajas de restaurar la salud o mantener la enfermedad, son situaciones que
tienen un sentido y son influidas por el contexto de interaccin ms significa-
tivo: la familia.
Reflexiones acerca de la factibilidad
Cualquiera que sea el contexto de la prctica del mdico familiar, institu-
cional o privado, la atencin mdica parte del paciente individual; dificilmente
atiende a familias completas, los esquemas de tratamiento y los sistemas para
proporcionarlos estn diseados para el individuo y no facilitan tratamien-
tos familiares; las jornadas de trabajo y la cantidad de pacientes por atender
dificultan mucho la exploracin de las caractersticas de la estructura e
interaccin familiar; medicina familiar no es terapia familiar y generalmente
nuestros consultorios no estn diseados para construir contextos psicotera-
puticos; la visita o consulta a domicilio est cada vez ms en desuso y, en
79
ROMERO SANTTLLANA HAR.o
general, los contextos de trabajo parecieran no facilitar el desarrollo de una
practica mdica tomando como eje de anlisis a la familia de nuestros pa-
cientes.
Sin embargo, estas situaciones deben ser inteligente y consistentemente
resueltas por los mdicos familiares puesto que la identidad de su prctica
como especialista reside precisamente en su capacidad de estudiar, entender
e interactuar con las familias de los pacientes. Esa capacidad desplegada con
xito lo hace diferente del resto de los profesionales de la salud.
La metodologa para estudiar a la familia desde la perspectiva de la me-
dicina familiar se describen y detallan en la seccin segunda de esta obra.
Para concluir este captulo, slo nos resta sugerirle que revise nuevamente las
recomendaciones que en cada apartado del mismo hemos propuesto y trate
de aplicarlas.
Pese a los desafios de contextos para nuestra especialidad, es importante
que defienda usted una prctica mdica integral e integradora para bien de sus
pacientes y sus familias. Busque y logre en ellos alianzas para conseguirlo; ga-
nar su confianza a travs de la continuidad de la atencin, la responsabilidad
profesional y los principios de la tica mdica es una buena manera de iniciar
y continuar por ese camino.
REFERENCIAS BIDLIOGRFICAS
l. Real Academia Espaola, Diccionario de la Lengua Espaola (22a.edicin) Es-
pasa-Calpe. Madrid 200 l.
2. Liga: http:/ /www..es.wikipedia.org-familia.
3. Parsons T. El Sistema Soda!. Ed. de Occidente, Madrid 195 l.
4. Dubos R. El espejismo de la salud, Fondo de Cultura Econmica, Mxico. 1975, 375.
5. Illsley R, "Social structure and Health ". En: Illsley R. Professional or Public Health?
Sociology in health and medicine. The Rock Carling Fellowship 1980, Chap. 2:
11-43.
6. Garca JC: "Sociologa y medicina: bases sociolgicas de las relaciones mdico paciente", en
Garca JC: Pensamiento social en salud en Amrica Latina. Interamericana/Orga-
nizacin Panamericana de la Salud, Mxico 1994, 3-8
7. Berger PL y Luckman T. La construccin social de la realidad. Amorrortu Edit. Buenos
Aires 1986, 235.
8. Hernndez Tezoquipa I, Arenas ML: El enfermar y el morir de las mujeres adultas en
Mxico. Higiene, 2003; 5 (1) 99-109.
9. Sayavedra HG. El enfermar de las mujeres. En Sayavedra, H. G. y Flores H. E. (co-
ords), Ser mujer: Un riesgo para la salud? Mxico: Red de mujeres, 1997.
10. Martnez M M, Latap P, Hernndez I, et al. Sociologa de una profesin: el caso de
80
ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
enfermera. Mxico: Centro de Estudios Educativos. 1993.
l l. Santillana-Macedo MA. Control y resistencia: la construccin de la consulta mdica ins-
titucional; una aproximacin desde la sociologa de las profesiones. Higiene, 2003; 5(1)
99-109.
12. Garca JC. La medicina estatal en Amrica Latina. Revista Latinoamericana de Salud,
1-2, Ed. Nueva Imagen, Mxico.l98l.
13. Granda y coL Salud Pblica: hacia la ampliacin de la razn. En: Mercado F. y Robles
L (comp.) La medicina al final del milenio, CoL Fin del Milenio, Serie Medicina
Social, Universidad de Guadalajara, Asociacin Latinoamericana de Medicina So-
cial, Mxico, 1996; 201-34.
14. Laurell C. La reforma contra la salud y la seguridad social, ERA/Fundacin Ebert,
Mxico. 1997.
15. Lpez O, Blanco J. Las necesidades de salud y las propuestas de solucin notas para una
discusin. En: Hernndez H. y Garca C. (Coord.) Mortalidad, salud y discurso
demogrfico, CRIM/UNAM, Cuernavaca, Mor., 1996:79-97.
16. Wallace S, Gutirrez VM, Castaeda X. Perfil demogrfico de los inmigrantes mexica-
nos en los Estados Unidos. Hoja de datos estadsticos sobre Polticas de Salud. UCLA
Center for Health Policy Research. Los Angeles, Cal. USA 2005
17. Instituto Nacional Indigenista INI. Estudio del desarrollo econmico y social de los pue-
blos indgenas de Mxico. Mxico 2000, Tomo l. 878 pp.
18. Bourdieu P. Contrafuegos. Reflexiones para seniir a la resistencia contra la invasin neo-
liberal. Edit. Anagrama, Barcelona, 1999; 153 pp.
19. Pritchard EE. Antropologa Social. Ed. Nueva Visin. Buenos Aires 1967.
20. Gellner E. Lenguaje ideal y estructura del parentesco, en: Dumont L. Introduccin a
dos teoras de la antropologa social. Ed. Anagrama. Barcelona 1975 ;235-42.
21. Radcliffe-Brown AR. Sistemas africanos de parentesco y matrimonio. Ed. Anagrama,
Barcelona, 1982.
22. Centro Nacional de Documentacin DIF. Diagnstico de la familia mexicana. DIF
Mxico 2004 en http:/ /www.dif.gob.mx/CENDDIF.
23. Linton R. Introduccin: La Historia natural de la familia, en Fromm, Horkheimer, Par-
son y otros La Familia, Ed. Pennsula, Barcelona 1998 5-29.
24. Perdiguero E. Los tratados de la medicina domstica en la Espaa de la ilustracin, tesis
de doctorado, Universidad de Alicante, Alicante. 1991.
25. Martnez HA, Comelles JM. "La medicina popular. Los lmites culturales del modelo
mdico?", Revista de Dialectologa y Tradiciones Populares, 1994; 39 (2), 109-36.
26. Starr P. The social transformation of american medicine. The rise of a sovereing proffe-
sion and the making of a vast industry, Basic Books, Nueva York 1982.
27. Haro JA. Cuidados profanos: una dimensin ambigua en la atencin a la salud, en: Per-
1 diguero E., Comelles J. M. Medicina y cultura. Estudios entre la antropologa y la
medicina, Ed. Bellatera, Barcelona 2000; 101-61.
28. Wainerman CH. Familia, trabajo y gnero; UNICEF 2003.
1
29. Becker GS, Tratado sobre la familia, Alianza Editorial, Madrid 198 l.
1 30. Rosal R. Por qu y para qu surgi el movimiento de la psicologa humanista. Instituto E.
l
i Fromm de Psicologa Humanista. http:/ /www.instfromm.org/ doc!1ibro_08.pdf
31. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Ed. Gedisa, Barcelona 1978 27.
1 32. Ibid 80.
1
81
 ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA
RoMERO S&"''TILLA!~A HAR.o

33. Andolfi M. Terapia familiar. Paidos, Mxico 1992; 17 tinez Roca, Barcelona 2005.
34. Bateson G. Espritu y naturaleza. Amorrortu Ed., Buenos Aires, 1980. Freud S. Psicoanlisis aplicado y tcnica psicoanaltica. Alianza Editorial Madrid
35. Bertalanffy LV. Teora general de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica, Mxico 2004.
Freud S. Los orgenes del psicoanlisis. Editorial Alianza, Madrid 2007.
1976.
36. Herrera PM. La familia funcional y disfuncional, un indicador de salud. Rev:. Cubana De la Fuente A.M. Psicologa Mdica. Fondo de Cultura Econmica Mxico 1975.
Bertalanffy L, V. Teora General de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica.
Med Gen Integ. 1997; 13(6) 591-5.
37. Eguiluz LL. Dinmica de la familia: un enfoque psicolgico sistmico. Ed. Pax Mxico; Mxico 1976.
Bateson G. Pasos hacia una ecologa de la mente. Ed. Carlos Lohle, Buenos Aires
2003; 4-7
38. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Ed. Gedisa, Barcelona 1978 ;86-98. 1976.
39. Andolfi M. Terapia familiar. Ed. Paidos, Mxico 1991; 17-23. Bateson G. Espritu y naturalez. Amorrortu Ed., Buenos Aires, 1980.
Bateson G. Interaccin familiar.- aportes fundamentales sobre teora y tcnica. Ed.
40. Hennen BK. La Familia como unidad de atencin, en Shires D.B. Medicina familiar.
Ed. McGraw-Hill Mxico 1983; 8-15. Eba; Buenos Aires 1988.
Watzlawick P., Beavin J., Jackson P. Teora de la comunicacin Humana. Ed.
Herder, Barcelona, 1985
LECTURAS RECOMENDADAS Ligas:
http://www.eumed.net Manual bsico de economa. Instituciones econmicas.
Menndez, E L. Hacia una prctica mdica alternativa. Hegemona y autoatencin http://www.revistateina.com No 6 La familia. Oct-Nov-Dic. 2004.
(gestin) en salud, Cuadernos de la Casa Chata 1984 No. 86, CIESAS, Mxico. http:/ /www.es. wikipedia.org-familia
Sendrai1, M. Historia cultural de la enfermedad, Espasa-Calpe, Madrid. 1983.
Twadle, A. "Sickness and the sickness career: sorne implications". En: L. Eisenberg
L.y Kleinman A. eds., The relevance of social.science to medicine Reidel Dordre-
chtl98l. ' '
Young, A. The anthropologies of illness and sickness, Annual Review of Anthro-
pology, 1982; 11 257-83.
Haro, J. A.: "Epidemiologa convencional, epidemiologa sociocultural y salud col-
ectiva. Requerimientos para un dilogo entre disciplinas" Salud Colectiva, 2008
(en prensa).
Radcliffe A.R. El Mtodo en antropologa social. Ed. Anagrama, Barcelona. 1975.
Lvi-Strauss C. Antropologa estructural, EUDEBA, Buenos Aires. 1980.
Singer P. Curso de introduccin a la economa. Siglo XXI, Mxico. 1999.
Ferguson J.M. Historia de la Economa, Fondo de Cultura Econmica, Mxico
2001,
Baptiste J. Tratado de Economa poltica Fondo de Cultura Econmica, Mxico
2001.
Keynes J.M. Teora general de la ocupacin, el inters y el dinero. Fondo de Cul-
tura Econmica, Mxico 1970.
Friedman M. Una teora de la funcin de consumo. Alianza Editorial, Madrid
1973.
Wainerman C. H. Educacin, Familia y participacin econmica femenina en la
Argentina; Centro de Estudios de Poblacin; Argentina 1981.
Nussbaum M.C., Sen A. La calidad de vida. Fondo de Cultura Econmica, Mxico
1998.
Hardy T. L. Historia de la psicologa. Pearson Educacin de Mxico. Mxico 1998.
Kantor J.R. La evolucin cientfica de la psicologa. Trillas, Mxico 2003.
Skinner B.E El anlisis de la conducta. Limu.sa, Mxico 1991.
Skinner B. F. Walden Dos: hacia una sociedad cientficamente construida. Ed. Mar-

82 83
4
Historia de la Medicina Familiar
en el mundo y en Mxico
Dr. Alberto Javier Gutirrez Castillo, Dra. Amparo Tapia Curiel

Relatar detalladamente la historia de la medicina familiar en el mundo y en

Mxico nos llevara un volumen semejante a ste y quizs seriamos injustos por
hacer omisiones, hay mucha riqueza de ancdotas y esfuerzo en el crecimiento y
desarrollo de nuestra especialidad, se intentarn dar algunos fundamentos ideo-
lgico y filosficos del origen de nuestra especialidad as como su evolucin
relacionada con algunos eventos sociales importantes del contexto social y en
particular de salud en el mundo y ms ampliamente en el caso de Mxico.

HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO

La medicina familiar o de familia es una especialidad novel, tan nueva es

que para muchos no es considerada una especialidad mdica, la explicacin
de esta situacin pudie:t;a abordarse desde el punto devista de la historia y la
filosofia de la Medicina como se explicaremos a continuacin:

Segn Lain Entralgo en el devenir histrico de la medicina hay grandes

temas y por ende problemas que resolver en la prctica mdiCa. y son:

L El morfolgico.
2. La fisiologa.
3. La patologa.
4. El manejo teraputico.
5. El abordaje sanitario.
6. El mdico-social.
 GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
Estos temas se han abordado segn el contexto histrico del practicante
de la medicina y puede afirmarse que la resolucin de problemas relacionados
con cada tema ha sucedido histricamente ms o menos en el orden en que
se proponen. Si para el mdico primitivo era fundamental saber el misterio
del cuerpo humano o presumir que lo saba, para el mdico actual es mayor
problema reconocer el impacto sanitario y social de su prCtica. 1
. Adems esta prctica ha evolucionado paralela con los tipos de pensa-
~ten~o que proponen algunos antroplogos que son: mgico, emprico y
Cientlfico. En el caso de los modos de ayudar al enfermo se podran revisar
como:
a) el espontneo, como ejemplo cuando la madre protege en su regazo al
nio febril,
b) el mgico, donde la apelacin a una deidad es necesaria para la curacin
e) el emprico, donde la apelacin a una prctica es fundamental porqu~
en casos semejantes ha sido favorable su empleo, y
d) el tcnico, que resulta de la unin de dos exigencias bsicas: hacer
algo racionalmente con conocimiento de causa y referir este cono-
cimiento al pensamiento racional para formar un esquema de la na-
turaleza de la enfermedad y su remedio, es decir se forma un modelo
abstracto de la enfermedad con el que se trabaja y la prctica va
enriqueciendo este modelo.
A la medicina griega del siglo V a.C. se debe este aporte, el cual se en-
riqueci grandemente con el surgimiento del pensamiento cientfico de Re-
nato Descartes en el siglo XVIII, siglo en el que los mdicos empezaron a buscar
un mtodo cientfico para el descubrimiento de la enfermedad que result en el
mtodo clnico del siglo XIX donde el mdico busca la evidencia del modelo
de enfermedad en el paciente y las formas de tratarla para mejor beneficio de
ambos. 2
La evidencia es la demostracin de un fenmeno relacionado con su cau-
salidad y la repeticin de este fenmeno (efecto) si est presente la causa, de tal
manera que una causa determinada conduce siempre a un efecto determinado
(base del pensamiento positivista); esta manera de reflexionar sobre la natura-
leza de la enfermedad y su manejo condujo a una evolucin importante de la
e~~acia del tra?ajo mdico hasta este siglo XXI, sin embargo esta concepcin
logca no explica muchos padecimientos donde su origen es multicausal y
por lo tanto la efectividad teraputica consecuente en estos casos es limitada.
. Por otro lado hay desde los orgenes de la medicina una pregunta ordi-
nana Cu.l es la funcin del mdico? La respuesta ms sencilla es: "curar al
86
JlisTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
enfermo", pero si el enfermo es un ser humano y el ser humano segn como lo
concebimos' en la actualidad es un ente con dimensiones biolgicas, psicolgi-
cas y sociales, qu debe curar el mdico de este ser humano? Vuelve la res-
puesta sencilla: "lo biolgico, para lo dems hay otros profesionales".
La respuesta es buena, sin embargo los pacientes nos ofrecen problemas
de salud en la prctica donde las tres dimensiones estn involucradas y no
es seguro lograr la curacin o el control del problema al atender slo lo bio-
lgico; derivando a los expertos lo psicolgico sin entender la enfermedad en
un ser humano, a la persona, quien es la que necesita comprensin, de donde
se deriva que el mdico requiere conocimientos bsicos de psicologa y cien-
cias sociales. La curacin del enfermo no siempre es posible lograrla porque
en muchos casos slo hay medios para controlar su enfermedad y el control
de la enfermedad tampoco es fcil y requiere una mayor colaboracin del
enfermo.
Existe otra situacin que emerge a partir del siglo XVIII con E. Jenner, 3
que es la conciencia de que se pueden prevenir algunas enfermedades que
afectan a la poblacin. Entonces poco a poco el mdico se ve involucrado en
el fenmeno de la prevencin de las enfermedades al descubrirse cada vez ms
los mtodos de prevencin de las mismas y llegar a su prctica cotidiana la
necesidad de aplicar y ensear las tcnicas para hacerlo.
Las ciencias sociales y de la conducta se robustecieron cada vez ms en
siglo XX y el rbol de la medicina se ramific desmesuradamente en especiali-
dades para que sta fuera ms efectiva en el manejo teraputico, en el abordaje
sanitario y en el servicio exigido por la sociedad contempornea.
Entonces en la segunda mitad del siglo XX hay una necesidad mundial de
que el mdico general o un nuev.o profesional de la medicina rena la atencin
biopsicosocial con la epidemiolgica y administre en el primer contacto con la
poblacin la oferta del servicio mdico; servicio que para los gobiernos y la so-
ciedad es cada vez ms caro debido a las especializaciones mdicas y los avances
tecnolgicos aplicados a los mtodos de diagnstico y tratamiento. Por ello se
considera el tratamiento epidemiolgico y sanitario en la poblacin como una
alternativa para abatir costos presentes y futuros en una poblacin creciente en
nmero y edad.4
Como dice el Dr. Stephen: "la medicina es siempre hija de su tiempo y no
puede escapar de la influencia de las ideas contemporneas y las tendencias
sociales". 5
87
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
Segn Me Witney: "la medicina familiar procede de una rama muy an-
tigua de la Medicina que es la medicina genera1". 6 Sin embargo el mdico
generalista estaba capacitado con los avances biolgicos de su tiempo y los
atenda de la mejor manera posible a finales del siglo XIX y a principios del
siglo XX, este mdico gener, sobre todo en los Estados Unidos, una imagen
romntica e ideal de consejero familiar en salud y hasta en lo psicolgico; situ-
acin alejada de la realidad porque aquellos mdicos tenan exceso de trabajo
y serias deficiencias en conocimientos epidemiolgicos, psicolgicos y socia-
les y su nivel de comprensin del paciente y la familia dependa bsicamente
de la personalidad de cada mdico. 7
Por lo que la medicina familiar es una respuesta actual ante las necesi-
dades de la poblacin y de los estados que deben otorgarle una atencin de
salud ms econmica, eficiente y de calidad.8
El origen de la medicina familiar data de 1948 en el Reino Unido, con
el Sistema Nacional de Salud donde hay un apoyo prioritario a los mdicos
generales, en un Estado donde a pesar de la pobreza de la post-guerra se hace
ms importante la atencin mdica universal de la poblacin y hay un apoyo
incondicional a la seguridad social; sin embargo los mdicos ingleses no se lla-
man mdicos familiares sino: General Practiconier. En caso de Canad se inicia
en 1954 con la formacin del Colegio Canadiense de mdicos Familiares,910
y en 1960 con el sistema Medicare que es una cobertura universal de salud. 11
Se inicia en Estados Unidos de Amrica en 1966 con el reporte Millis y el
consecuente apoyo del gobierno federal a la educacin en medicina familiar y
atencin primaria en las universidades. 12
En la reunin mundial de ministros de salud en Alma Ata, se delinean las
estrategias para lograr una meta "Salud para todos en el ao 2000"; concluyn-
dose que el logro sera ms factible si se apoyaba la atencin primaria en salud,
por lo que se recomend a los gobiernos varios lineamientos generales:
Considerar la salud como un completo bienestar fsico, mental y social
y como un derecho humano.
Evitar la inequidad en salud.
Aprovechar los recursos de las comunidades para la salud.
Autogestin en salud.
Educacin para la salud.
Atacar los principales. problemas de salud en la poblacin, tanto los
percibidos por el sector sanitario como los propuestos por la gente.
Dar nfasis en la atencin a la salud reproductiva e infantil.
Hacer accesibles (tanto geogrficamente, como en costos, en actitudes
88
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL tvfUNDO Y EN MXICO
y culturalmente) los servicios de salud a la poblacin.
Enfatizar la atencin preventiva sobre la curativa.
Regionalizar la atencin para tratar los problemas por localidades.
Que la afeccin de la salud en un pas puede afectar a otros pases y aun
a todo el mundo. 13
Esta conferencia fue un parteaguas para el desarrollo de la medicina fa-
miliar en el mundo, tanto gobiernos de los pases desarrollados (Vgr. Francia,
Blgica, Australia, Espaa) como de los subdesarrollados (Vgr. Venezuela,
Colombia, Uruguay, Malasia, India) iniciaron y1o apoyaron programas de
atencin primaria y de medicina familiar con decisin. 14
Para explicar la evolucin de la Medicina Familiar en el mundo apro-
vecharemos el esquema de Robert B. Taylor15 quien divide la historia de la
Medicina Familiar de los Estados Unidos en tres etapas:
I. Los aos tempranos, los 60's y 70's cuando se fundan los postgrados y
se trata de insertar la materia de medicina familiar en el pregrabo, son
aos de lucha por la aceptacin en los hospitales, por la poblacin y en
las escuelas de medicina. Muchos de los pioneros fueron mdicos de
otras especialidades y administradores de salud.
II. Aos de crecimiento y desarrollo, sobre todo acadmico, son los aos
80's y principio de los 90's, donde hay aceptacin razonable de lapo-
blacin y de los hospitales.
III. La poca emergente, que se inicia a partir de la segunda parte de la dca-
da de los 90's, cuando se ha retirado el apoyo gubernamental a la ense-
anza de la especialidad de la medicina familiar y no es atractiva para
los estudiantes de medicina, al grado que en 10 aos (1995-2005) de ser
50% de la colegiatura, disminuye a lO por ciento.
En la situacin mundial hay pases que inician el despegue de la medicina
familiar desde la dcada de los 50's, como son los casos de Mxico y Canad;
en los 60's como los EUA y los pases de la pennsula de Escandinava; los 70's
como son los casos de Uruguay, Espaa, Sri Lanka, Holanda; los 80's como
es el caso de Cuba, Australia, Brasil; en los 90's y el siglo XXI como Chile,
Nueva Zelanda, Per, Italia, Grecia. Algunos pases (Nrdicos, Reino Unido,
Holanda, Espaa, Francia) orientan su atencin en lo posible a los aspectos
psicosociales de la enfermedad adems de los biolgicos, y en otros (Alema-
nia, Grecia, Italia) hay principal preocupacin por atender lo biolgico del
enfermo olvidando la integralidad. 16
89
GuTIRREZ CASTILLO TAPIA CuRIEL
Muchos de los pases que iniciaron antes del presente siglo se encuentran
en la segunda etapa, algunos estn estancados en el despegue ~~mo en Uru-
guay;l7 Estados Unidos est en la tercera etapa, una etapa ~e cns~ que puede
suceder en cualquier pas, en cualquier momento, si se dectde retirar el apoyo
de los gobiernos.
Si en el aspecto acadmico y aun de investigacin hay grandes avances
en medicina familiar en el mundo, en la prctica hay serios desfases de lo que
se ensea en las universidades y en los postgrados con lo que ofrecen los siste-
mas de salud de los diferentes gobiernos; casos como los de Espaa, Brasil Y
Argentina, 1s.2o que se repiten en muchas partes del mundo: donde la. filosofia
y las bases conceptuales de la medicina familiar se maneJan muy b1en ~n la
formacin pero en los sistemas de salud hay serias dificultades para aphcar-
los en est~s se exige del medico familiar prioritariamente la atencin de los
pr~blemas biolgicos de la poblacin, desde los aspectos cur~tivos (qu~ son la
mayora) hasta el registro exhaustivo de los aspectos preventivos, se fiJan me-
tas a nivel internacional para cumplirlas en determinados problemas de salud
biolgicos y se hacen a un lado problemas complejos y mu! frec~entes. ~n la
poblacin (alcoholismo, frmaco-dependencia, depresin, v10lenc1a famllmr Y
urbana, accidentes de trfico, etc.)
Esta situacin es ms frecuente en los pases subdesarrollados, y los go-
biernos dudan de la efectividad de la medicina familiar si no se cumplen estas
metas sistemas de salud en atencin primaria que son atendidos por mdicos
famili~res con exceso de demanda de atencin curativa, con exigencias de reg-
istros de la atencin preventiva y con escasa valoracin de su trabajo integral
con los individuos y mucho menos con las familias.
Actualmente en diversas partes del mundo, se desarrolla una bsqueda
de un sistema de' atencin primaria, sin la participacin directa del mdico
general o familiar, porque ste resulta demasiado caro para las poblaci?~es
empobrecidas por la globalizacin econmica; 21 y el futuro de la me~1cma
familiar en muchos pases del mundo, puede no estar en manos de qmen la
practica.
HISTORlA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN MXICO
Introduccin
El presente anlisis es principalmente descriptivo sin ahondar en las de-
terminantes sociales de los hechos que aqu se tratarn, esto por razones del
90
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
espacio disponible. Esta aportacin se enfoca a las posibilidades que han brin-
dado las instituciones de Salud en Mxico, para la prctica de la medicina
familiar.
Limitado nuestro anlisis; consideraremos los Fundamentos de la Me-
dicina Familiar revisados en otro captulo.
Se consider tomar como base la evolucin de la medicina familiar en el
IMSS debido a que ha sido la institucin pionera, durante muchos aos, en
proponer nuevos modelos de atencin mdica primaria e implantarlos dentro
de su sistema.
La evolucin de la medicina familiar (MF) en el IMSS, desde el punto de
vista de su prctica, la dividimos arbitrariamente en siete perodos:
1944- 1955 Orgenes.
1956- 1960 Organizacin de la atencin mdica primaria.
SISTEMA MDICO FAMILIAR (SMF)
1961- 1976 Sistema familiar y seudo especialidad.
1977- 1982 Sistema familiar y modelo de medicina familiar.
1983- 1990 MF y atencin mdica a prioridades sanitarias.
1991- 1994 MF y el modelo de atencin a la salud.
1995-2008 MF y la atencin integrada.
Orgenes
El Mxico de los aos cuarenta basaba su economa en el sector agrope-
cuario; el estmulo poltico y econmico estatal para este sector se materializ
en el perodo presidencial de Lzaro Crdenas; sin embargo desde la poca de
Plutarco Elas Calles se incrementaba paulatinamente con subsidios y polti-
cas econmicas a la industria; este apoyo federal se acentu durante el perodo
de vila Camacho, y es cuando podemos ver al Instituto Mexicano del Seguro
Social como una realidad (1944).
El Estado y los grupos dominantes previeron la necesidad de un servicio
amplio y efectivo de salud para mitigar la efervescencia de una clase obrera
creciente en relacin directa con la induccin del capital en la industria. 22,23
La filosofia y las polticas de Seguridad Social, indiscutiblemente huma-
91
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
nistas, se desarrollaron y realizaron paralelas a la industrializacin del pas y
al aumento de la burocracia.
Fundamentada en la Constitucin Politica de los Estados Unidos Mexi-
canos, en las teoras de Seguridad social internacionales y en el valor cultural
que el mexicano da a su familia; la Ley del IMSS de 1943 establece una protec-
cin amplia e innovadora a la familia; tal vez la idea de atencin mdica a la
familia tenga races ideolgicas en la misma Ley del IMSS. 2425
En esos aos predominaba la atencin de mdicos particulares con orien-
tacin primordialmente biologiota, individualista y curativa. Consideraban su
profesin como liberal y despreciaban a los pocos mdicos sanitaristas que
trabajaban en las jvenes instituciones de salud.
Se inicia el florecimiento de las especialidades, aunque no est organiza-
do un sistema de enseanza de las mismas, la especialidad se aprende con
cursos en el extranjero o siendo tutoreado por algn maestro especialista. De-
finitivamente la gran mayora de los mdicos no queran trabajar en el IMSS,
y si podan saboteaban sus propuestas.
Durante esta poca los servicios de Seguridad Social se aplican solamente
en los "polos de desarrollo" urbano, donde hay mayor concentracin de ob-
reros.26
A partir de 1940 y hasta 1982 las tendencias generales de los servicios de
salud fueron:
l. El crecimiento acelerado de los servicios mdicos de las instituciones
de seguridad sociaL
2. La extensin de una red hospitalaria de la SSA que qued inconclusa.
3. Preponderancia en las campaas de inmunizacin sobre otras medidas
preventivas.
4. Mayor apoyo econmico a la medicina curativa por medio de los servi-
cios mdicos prestados en hospitales. Los servicios no personales fue-
ron prcticamente ignorados en las polticas de salud a excepcin de las
campaas contra la viruela, paludismo, fiebre amarilla urbana y bocio
endmico. 27
El desarrollo de la prctica de la medicina familiar est en relacin estre-
cha con la evolucin de los servicios mdicos del IMSS, como se comentar
a continuacin.
92
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
Los primeros aos de atencin mdica primaria en el IMSS fueron errti-
cos por: inexperiencia de la institucin, personal mal capacitado, instalacio-
nes improvisadas, ataques directos de sindicatos, patrones y mdicos liberales.
El mdico del IMSS de los primeros aos consideraba su labor institucional
como un trabajo ms, y su futuro lo apreciaba en la medicina liberal y poco
le importaban las doctrinas de seguridad social; es por ello que las autori-
dades generan un buen nmero de reglamentos para controlar las labores de
los mdicos y paramdicos. Por ejemplo:
Obligaciones del mdico general
L Atender a los enfermos puestos a su cuidado.
2. Asistir a las juntas que se le ha convocado.
3. Consultar con sus jefes los problemas.
4. Rendir informe diario de labores.
5. Efectuar las visitas que se le ordenen.
6. Hacer visitas a domicilio cada vez que se le requiere.
7. Cubrir las guardias por incidencias.
Este reglamento enfoca el tipo de medicina que practicaba: curativa, in-
dividual, subalterna y se confiaba poco en l. El servicio de consulta externa
se otorgaba sin control efectivo: a libre demanda del paciente, independiente
de horario y de mdico, sin expediente nico, indiscriminada y con exceso de
visitas domiciliarias. Situaciones que condujeron con frecuencia a:
Desinters de los casos por el mdico.
Tratamientos sintomticos.
Multiplicidad de consultas.
Prescripcin irracional en el uso de medicamentos y abuso por los
derecho habientes.
Exceso de expedicin de certificados de incapacidad. 27
Esta situacin nos hace concluir que en estos tiempos no haba continui-
dad en la atencin ni atencin mdica integral, la curacin era deficiente, nu-
los criterios preventivos y la familia slo se mencionaba en la Ley del IMSS.
En los ltimos aos de este perodo sucedieron cosas importantes: En oc-
tubre de 1953la Caja de Registro de Monterrey, inspirada en una propuesta de
mdicos de Nuevo Laredo, Tamaulipas, inici un nuevo sistema de atencin
llamado Sistema Mdico Familiar que logr abatir las quejas de los derecho-
habientes; al ao siguiente se inici su implantacin en la capital del pas y
para 1955 este sistema se extendi por toda la Repblica. En 1955 el mdico
93
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
familiar se consider como una categora sindical con mayor sueldo que la
categora de mdico general. 27
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN MDICA PRIMARIA
Sistema mdico familiar (SMF)
En 1954 tambin pasaron otros hechos muy interesantes; el gasto pblico
federal se aplic ms al sector industrial que al agropecuario. 1955 fue el ao
de arranque para aquel llamado "milagro mexicano", que lleg hasta 1972;
la creciente industrializacin de los "polos de desarrollo" del pas gener un
crecimiento acelerado del producto interno bruto (PIB), esto produjo los pro-
blemas que ahora sufrimos: zonas sobrepobladas y contaminadas en contraste
con grandes reas agrcolas abandonadas e improductivas. Pero en ese ao
los grupos en el poder tomaron la decisin de impulsar a la industria, porque
generaba ms capital seguro y rpido que la agricultura.28
Obvio resulta concluir que los servicios de salud para los obreros cada
vez ms numerosos deberan ser ms eficientes~ eficaces y productivos. Se
construyen gran cantidad de hospitales y clnicas del IMSS y se replantean
los sistemas de atencin, entre ellos el cuidado mdico primario. 25 El cuidado
mdico primario perfeccionado es el Sistema Mdico Familiar que propona
lo siguiente para el mdico:
l. Adscripcin de una poblacin fija a cada mdico.
2. El mdico debe ser mdico de cabecera o de la familia.
3. Aplicar mejor la medicina preventiva.
4. Interesarse en conservar la salud de los derechohabientes.
5. Dignificacin profesional del mdico.
6. El especialista debe ser colaborador del mdico familiar.
7. Contacto continuo con otros mdicos.
8. Mejorar su trabajo clnico e ingresos econmicos.
9. Disminucin del nmero de visitas a domicilio.
10. Expediente clnico y nico. Archivo descentralizado.
11. Auxilio de secretaria y enfermera.
12. Manejo de cita previa. 27
Estas propuestas nos indican avances importantes hacia la medicina fa-
miliar como ahora la identificamos: El cuidado mdico primario se establece,
la continuidad en la atencin se facilita, la atencin integral an no se aprecia
por haber una orientacin curativa, individualizada y francamente biologista;
ya se menciona la prevencin y la orientacin a la salud. Se sugiere una aten-
94
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
cin a la familia pero desmembrada, y no hay algo que sugiera que se piensa
en salud familiar.
En 1959 a partir de quejas de sindicatos, patrones y mdicos familiare~ se
plantean cambios para el sistema mdico familiar.
Sistema mdico familiar y seudoespecialdad
En 1958 francamente el producto interno bruto fue dominado por el capi-
tal industrial, sin embargo hubo inestabilidad poltica y crisis social. Hubo 790
huelgas de trabajadores, de stas la ms importante fue el movimiento ferro-
carrilero, el estado en respuesta produce cambios en la poltica laboral y au-
menta la extensin de prestaciones sociales; persisti el crecimiento del nmero
de unidades hospitalarias y se elev la demanda de mdicos; a finales de los 50's
los servicios de seguridad social absorbieron a una mayora de egresados de las
escuelas y facultades de medicina del pas; pero el estado no slo ampla la de-
manda sino que la especifica en ese perodo, creando la necesidad de un nuevo
tipo de mdico, un mdico cada vez ms orientado a la prctica hospitalaria y
de especialidades y cada vez ms asimilado al trabajo asalariado.
Esta transformacin es el tipo de mdico demandado por las instituciones
de salud~ se reflej en el tipo de mdico que empezaron a producir las institu-
ciones educativas. Este prototipo sigue vigente en la actualidad en los currcu-
los de la mayora de las escuelas y facultades de medicina de nuestro pas. 25
La ideologa biologista, fragmentaria, unicausal, curativa y positivista en
la visin del proceso salud-enfermedad, predominaba en todo el mundo occi-
dental en esa poca, y se deba reflejar en la medicina de primer contacto, por
lo que para julio de 1959 se inician cambios en el Sistema Mdico Familiar del
IMSS, considerando las necesidades de eficiencia del sistema y de ''especiali-
zacin" de los mdicos se propone lo siguiente: 29
l. Los mdicos familiares se clasificarn de adultos y de menores, ante
la necesidad de una profundizacin de los conocimientos mdicos y
mejorar la calidad de atencin.
2. Archivo clnico centralizado para facilitar el uso del expediente por los
especialistas.
3. Cada mdico contar con una asistente social (mdica).
4. Ampliacin del horario de trabajo del mdico a ocho horas y con jor-
nada mixta (matutina y vespertina) para facilitar el seguimiento de los
pacientes.
5. Sistema de informacin mensual y supervisin mdica constante.
95
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
6. Dos mdicos por consultorio con una adscripcin al mismo de 4,500
derechohabientes. Uno de adultos y otro de menores.
7. Apoyo en las acciones preventivas _por el personal auxiliar.
Las propuestas de este nuevo sistema se alejaron de los fundamentos de
la medicina familiar. Aunque aparentemente los principios del cuidado prima-
rio no se vieron afectados, las ideas vigentes impidieron ver al paciente como
una totalidad; la disponibilidad en la continuidad de la atencin se trunca con
la divisin de los mdicos, la integridad en la atencin se enfoca nicamente a
los problemas biolgicos y es eminentemente curativa y fragmentaria; las pro-
puestas preventivas son vagas e imprecisas y este modelo se aleja totalmente
de las pretensiones de salud familiar. Para 1964 este sistema es vigente en toda
la nacin.
En 1967 por primera vez se presenta un informe oficial del IMSS donde
es devaluado el sistema mdico familiar vigente.
En 1968 se hacen propuestas para que el mdico familiar se haga respon-
sable de los aspectos de higiene personal y familiar, diettica y saneamiento
ambiental en su poblacin adscrita, y surge la pregunta: cul de los dos mdi-
cos se hara responsable? En 1969 se busca instituir una nueva especialidad
de mdicos para el cuidado primario y se considera que este mdico es el ms
conveniente para el IMSS.
Se prepar un manual que unific los criterios de la atencin mdica en
el que se considera un apartado para el mdico familiar, donde los contenidos
del mismo son los siguientes:
Atencin de los derecho habientes a nivel de medicina general
Promocin eficaz de la salud integral
El humanismo
Estos planteamientos se concretan y amplan en un Manual del Sistema
Mdico Familiar en 197230 y se resumen en los siguientes:
El mdico es el eje de la atencin mdica y debe coordinar un equipo de
salud.
Debe ser el profesional que el pas necesita.
Debe ser un verdadero mdico de primer contacto.
Derivador de casos cuando sea necesario.
Proporcionar atencin mdica integral.
Que el mdico mixto reemplace con el tiempo a los adultos y menores.
96
HisTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
Proyeccin de los servicios mdicos a la comunidad y promover la su-
peracin socio-econmica de la poblacin.
El mdico familiar debe ser consejero familiar y educador permanente.
Debe lograr la participacin activa de la poblacin en la solucin de los
problemas de salud.
Resolver el85% de los problemas de salud que se le presenten.
Estudioso constante e investigador cotidiano.
Se organizan los niveles de atencin donde el mdico familiar con su
equipo de salud se ubica en el primer nivel, las especialidades bsicas o
troncales (pediatra, medicina interna, ciruga y gineco-obstetricia) en
un segundo nivel y en el tercer nivel estn las subespecialidades mdi-
cas y los elementos de diagnstico y tratamiento fundamentalmente
tecnificados.
Archivo descentralizado y asistencia social por mdico.
Adscripcin de 2,400 D.H. por mdico mixto en horario discontinuo. 30
Sucedi un evento muy importante para el desarrollo de la especialidad
de medicina familiar: En la clnica No. 25 del IMSS en la ciudad de Mxico,
D.F. ello. de marzo de 1971 se inicia la Residencia de medicina familiar con
32 alumnos. 31
Con el Manual y el apoyo de las autoridades del IMSS a la nueva espe-
cialidad, los cambios propuestos por el mismo se generalizaron en toda la
Repblica hasta 1976; estos lineamientos mencionados fueron las premisas
fundamentales del nuevo modelo de atencin que se desarroll de 1976 a
1982.
SMF y modelo de medicina familiar
A finales de los aos sesenta se apreci una disminucin del crecimiento
econmico acelerado de Mxico a expensas del sector industrial; la compe-
tencia de la manufactura mexicana en el mercado internacional fue cada vez
ms intensa y el mercado interno no se saturaba, a pesar de las medidas pro-
teccionistas del estado, llegndose a un perodo de franca atona econmica
para 1970, que se orienta hacia la recesin; por este motivo el Estado recurre a
prstamos cada vez ms grandes de la banca internacional, para continuar el
aparente desarrollo y el crecimiento industrial y evitar la recesin, el gasto p-
blico se reorienta y se apoyan ms los sectores productivos a expensas de mo-
deradas disminuciones reales del presupuesto de los servicios sociales (salud
y educacin). Sin embargo, surge la crisis estudiantil de 1968, y para evitar
que se extendiera a otros sectores de la sociedad se oblig al gobierno de Luis
Echeverra dar un barniz populista; por lo cual se extendieron los servicios
97
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CuruEL
de salud al campo y a los cinturones de miseria suburbanos. La expansin
aparente del sector salud fue una estrategia pol~ica propia del populismo; esta
extensin debera ser barata y ofertando un tipo de servicio diferente al que se
ofrece en el medio urbano, ejemplo de esto fue el programa IMSS-COPLA-
MAR.
Aparejado con el desarrollo industrial el crecimiento acelerado de los
sistemas de seguridad social disminuy hasta detenerse en 1982. Desde finales
de los 60's se plante la necesidad de abatir los costos de la atencin mdica
y no se poda recurrir a la medicina de hospital, porque sta aumentaba cada
ao sus insumas tecnolgicos, la mayora caros y de importacin; adems se
prevea la dificultad para dar medicina de especialidades a una poblacin con
un ndice de crecimiento demogrfico de 3. 7 y en las grandes ciudades de
hasta cinco. 25
Para 1969 ya se contaba con una teora ecologista de la salud en fase
de expansin y la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), ya haba di-
vulgado su concepto de salud integral, y los movimientos juveniles estaban
siendo analizados en sus causas y consecuencias; la direccin ideolgica que
manejaron los estados de occidente apunt esta vez hacia la familia como
factor causal de los problemas que sufran y planteaban los jvenes, esto fa-
cilit el auge de las instituciones que investigaban a la familia. Tambin en
estos pases de occidente haba un reclamo popular por una atencin mdica
menos fragmentaria y con ms humanismo, surgiendo como respuesta de las
instituciones educativas y de salud, modelos de mdicos generalistas en esos
pases y que terminaron siendo mdicos familiares. 32
Estos son algunos de los factores de causalidad para dar una somera ex-
plicacin del origen del modelo de medicina familiar que se fue desarrollando
en la dcada de los 70's, y que en el IMSS se sintetiz en un documento muy
detallado en bases conceptuales y administrativas: explcita con detenimien-
to objetivos, funciones actividades, diagramas de flujo, formatos, controles,
supervisiones y evaluaciones, que involucran a todo el personal del primer
nivel de atencin mdica, incluyendo a los directivos; este modelo se public
y distribuy entre los directivos del IMSS en 1980, pero formatos ms breves
fueron distribuidos paulatinamente en todas las unidades de contacto prima-
rio desde .1976. El modelo 33 en resumen propone los siguientes contenidos
para la prctica del mdico en el Sistema Mdico Familiar:
Desaparicin de los mdicos de adultos, menores y mixtos.
Atencin integral por especialistas en Medicina Fa~liar.
98
HiSTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
Atencin del grupo familiar por un solo mdico con criterio ecolo-
gista que:
- Integra y aplica los conocimientos sobre aspectos biolgicos psi-
colgicos y sociales.
- Conoce la relacin mdico-paciente y mdico-familia.
- Identifica los lmites de su competencia y responsabilidad.
- Utiliza los recursos del IMSS, la familia y la comunidad.
- Conoce suficientemente la estructura y dinmica familiares.
- Sus acciones se orientan a conservar la salud.
- Planifica, supervisa, organiza y dirige las acciones del equipo de
salud en atencin primaria donde se incluye al derechohabiente y
su familia.
- Educador e investigador en el primer nivel de atencin mdica.
- Mdico de primer contacto.
Se le ofrece como facilidades para su prctica:
Poblacin de 2,400 habitantes en zona geogrfica precisa y limitada
(aproximadamente 500 familias).
Archivo descentralizado.
Asistencia de consultorio.
Una trabajadora social, una enfermera en salud pblica, dos auxiliares
de enfermera y un odontlogo por cada 1Omdicos familiares. Y un
jefe de consulta Especialista en M.F.
Tarjeta de Registro Familiar TRF-1 que se llenar por el equipo de
salud.
Expediente nico viajero por paciente.
Concentracin de los expedientes en carpetas familiares.
Otras formas de concentracin para evaluar las acciones de cada mdi-
co y el equipo, as como el control de la morbimortalidad de su sector.
Los objetivos y propsitos de este Modelo de Medicina Familiar fueron:
Proporcionar uniformidad, ptima calidad y humanitarismo en la
atencin.
Disminuir la prevalencia de todas las enfermedades previsibles por in-
munizacin.
Incrementar la deteccin oportuna de cncer crvico-uterino, diabetes,
fiebre reumtica, tuberculosis, desnutricin infantil, y otras enferme-
. dades frecuentes y trascendentes en el nivel primario.
Capacitar a las familias en el manejo de sus miembros enfermos y en
evitar que enfermen ms.
Mejorar la imagen institucionaL
99
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
Que los equipos de Medicina Familiar programen actividades con base
en diagnsticos de salud individual, familiar y de su poblacin.
Que los equipos de Medicina Familiar evalen resultados de las activi-
dades realizadas. 33
Con todo este marco podemos concluir que la propuesta se acerc sufi-
cientemente a los fundamentos de la medicina familiar: el cuidado mdico
primario fue explcito y hubo aproximacin a los lineamientos de un Sistema
de atencin primaria de salud; la continuidad de la atencin fue apoyada y se
extendi a la familia; la medicina integral se propona ecologista; el nfasis en
la prevencin fue patente y aun cuando no hubo precisin para actuar en la
salud familiar existieron algunos elementos que orientan hacia la misma.
Este modelo se convirti en la base del Programa del Curso de Especiali-
zacin en Medicina Familiar del IMSS.
Estas innovaciones como las del perodo anterior fueron rechazadas
sistemticamente por la mayora de los mdicos familiares a veces como
respuesta a una imposicin autoritaria e inflexible de sus directivos, pero tam-
bin haba otros elementos que desfavorecan la operatividad del modelo.
Para 1976 haba apenas 619 egresados de la Residencia y en 1982 haba
2,530 egresados, pero stos an no representaban una mayora con respecto
a los mdicos generales trabajando en el Sistema Mdico Familiar, 34 terica-
mente el modelo slo se poda practicar para los especialistas que estaba di-
seado; se dice tericamente, porque aproximadamente 30% de los egresados
desert o intent desertar en el perodo 1981-1984 del primer nivel de atencin
mdica, para hacer una especialidad troncal.
Aunque 95% de los egresados del Curso de Especializacin fueron absor-
bidos por el sistema, la demanda de servicios de salud de la poblacin dere-
chohabiente siempre ha sido ms alta que la oferta, cambios frecuentes de
adscripcin de poblacin de los mdicos familiares, extensin e improvisacin
de clnicas, insuficiencia.de.los servicios de apoyo y del equipo de salud, etc.
Naturalmente que el problema econmico de los usuarios del IMSS gener cada
da ms y ms demanda de servicios de salud por estar en condiciones cada vez
ms desfavorables para enfrentar la enfermedad. Esta problemtica dificult la
aplicacin ntegra del modelo aun por algn especialista en Medicina Familiar
bien orientado y con vocacin.
A estos problemas se agreg una cultura dominante mdica practicada
por directivos, mdicos y paramdicos de corte biologista, fragmentario, cu-
100
HISTORIA DE LA tvfEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
rativo, elitista y burcrata, que propiciaba que el egresado se adaptara a ella o
sufriera cuando menos el ostracismo.
Estudios de 1980, 1981 y 1983 en Guadalajara, Mrida y Monterrey34
demuestran insatisfaccin del mdico egresado en su prctica cotidiana: defi-
ciencias en la aplicabilidad del modelo y escasas actividades acadmicas. Otro
estudio realizado por el IMSS 34 en 1982 informa que 60% de 1311 mdicos
familiares del pas, especialistas y no especialistas, expresan que no se les ha
considerado su opinin en los programas vigentes de la Institucin, a pesar
de haber querido aportar algo positivo, 25% nunca ha opinado, y un restante
15% no contest la pregunta. Tambin 59% de estos mdicos opin que exista
correspondencia entre el Sistema Mdico Familiar y las necesidades de salud
del pas.
Sin ser evaluado oportunamente, sin aplicarse en su integridad en el siste-
ma como lo sugera el modelo, ste fue retirado paulatinamente en dos aos
(1982-1984), para dar lugar a otro sistema diferente que pregonaba verdaderas
acciones preventivas.
Medicina Familiar y sistema de atencin a prioridades sanitarias
De 1982 a 1990, la tan temida y retrasada recesin econmica lleg por
fin en su totalidad, con graves consecuencias para la poblacin, y las institu-
ciones gubernamentales sobre todo de salud. A aejos problemas de desigual-
dad social, polticos, econmicos, de salud, educativos, etc., se agregaron otros
nuevos que agravaron ms la situacin: la inflacin en 1982 rondaba el 100%,
el 30% de la poblacin econmicamente activa estaba desocupada, la deuda
externa de alrededor de $80'000,000 Dls.35
En un pas descapitalizado y endeudado, el Estado indic austeridad y
control del gasto pblico, 36 este gasto se reorient durante los sexenios de los
presidentes Miguel de la Madrid y Carlos Salinas a restringir el apoyo a los servi-
cios sociales, y a obtener ganancias reales de las empresas e instituciones del
gobierno, o en su defecto liquidarlas o venderlas. Medidas como sta condu-
jeron a que en 1987 se destinar nicamente para el sector Salud 1.87% del
producto interno bruto, a pesar de que las recomendaciones internacionales
marcan como mnimo asignar un cinco por ciento; el gasto per cpita real del
sector salud disminuy en 1982 a 1987 en 48%, lo que explica en parte, la
deficiencia de recursos y salarios en este rubro, mismo que ya se encontraba
estructurado e integrado para el ao de 1987. 37
Adems hubo otra influencia que es importante citar, en el ao de 1987 el
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1
!1
GUTIRREZ CASTILLO. TAPIA CURJEL
Banco Mundial emiti una publicacin dirigida a los gobiernos de los pases
en desarrollo donde hace un anlisis sobre los problemas del sector Salud de
estos pases, los cuales ~e reducen a tres grandes enunciados:
l. Asignacin: gasto insuficiente en actividades relacionadas con la Salud
e ineficacia en los costos.
2. Ineficiencia interna de los programas pblicos.
3. Desigualdad en la distribucin de los beneficios derivados de los servi-
cios de salud.
Para estos problemas dicha institucin internacional propone cuatro re-
formas polticas:
l. Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud.
2. Provisin de seguro u otra proteccin frente a riesgos.
3. Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales.
4. Descentralizacin de los servicios de salud gubernamentales. 38
Estas propuestas se resumieron en la necesidad de los gobiernos de los
pases pobres de cobrar por los servicios de salud y orientarlos hacia los prin-
cipales riesgos y problemas de salud que aquejaban a la poblacin. La des-
centralizacin de los servicios era fundamental para el mejor control de estas
medidas. En resumen las propuestas fueron eminentemente restrictivas y se
intent cargar a la poblacin usuaria, ya castigada por la situacin de po-
breza, una parte importante de los costos de la atencin en salud. 36
Comentario agregado es la enorme semejanza entre las propuestas del
Banco Mundial y las estrategias para integrar y hacer funcionar el Sistema
Nacional de Salud y el Sector Salud en Mxico.
Estas restricciones afectaron muy desfavorablemente al Primer nivel de
atencin mdica; ms que pensar en el desarrollo del modelo de medicina fa-
miliar, se orient la poltica a producir resultados, cifras, tasas con un sistema
administrativo por objetivos; el enfoque fue darle instrumentos precisos de
control y evaluacin a algunos programas de Salud del Sistema Mdico Fami-
liar, y ampliar las acciones en otros problemas y con apoyo de los otros niveles
de atencin mdica.
La base y justificacin fueron las tasas de prevalencia, incidencia, fre-
cuencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades registradas por el IMSS
y rpidamente se disearon programas para enfocar los recursos de Primer
nivel a algunas situaciones epidemiolgicas concretas; desde luego que el en-
foque preventivo (riesgo) en los programas es innovador e importante, pero el
102
HisTORIA DE LA "MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
resultado se traduce en el impacto en la enfermedad y no en la salud.
Los programas prioritarios de salud son:
Programa materno-infantil
l. Atencin prenatal
2. Riesgo reproductivo
3. Atencin del nio sano de O- 4 aos
Programa de padecimientos crnico-degenerativos
4. Hipertensin arterial
5. Diabetes Mellitus
Los objetivos de estos programas son detectar y evitar los factores de ries-
go inherentes a los problemas de salud en la poblacin.
En un Instructivo de Actividades del Mdico Familiar, editado por la
Subdireccin General Mdica del IMSS a finales de los 80's y sin fecha, se
proponen las siguientes instrucciones generales para el Mdico:
Proporcionar al derecho-habiente atencin mdica oportuna, eficiente
y con cortesa.
Satisfacer todas las solicitudes de atencin mdica.
Realizar todos los envos que se requieran a las unidades mdicas de
apoyo.
Prescribir los medicamentos indicados en los esquemas teraputicos vigen-
tes; en cantidad apropiada a las necesidades mdicas de los pacientes.
Certificar los perodos de incapacidad necesarios desde el punto de
vista mdico, procurando la reintegracin temprana al trabajo.
Hacerse acompaar por la asistente mdica, la auxiliar de enfermera,
personal de confianza o algn familiar adulto de la paciente, cuando
efectu exploraciones fiSicas en personas del sexo femenino.
Efectuar de acuerdo a las disposiciones correspondientes, los registros
de las actividades desarrolladas.
Para su mejor desempeo el mdico familiar deba conocer una serie de
reglamentos y publicaciones de las que ninguna fue el Manual de Sistema
Mdico Familiar.
El Instructivo fue de aplicacin general y cancel todos los anteriores, en
el cual se describan las actividades en la consulta de medicina familiar en tres
rubros:
103
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
l. Atencin integral de la mujer.
2. Atencin integral del nio de O- 4 aos.
3. Atencin de asegurados o beneficiarios por diferentes motivos de con-
sulta.
(En ninguna parte se menciona a lafamlia)
Despus se describen actividades de apoyo a la medicina familiar en:
a) Asistencia mdica.
b) Enfermera de atencin materno-infantil (nueva categora).
e) Estomatologa.
d) Medicina preventiva.
e) Medicina de trabajo.
f) Trabajo social mdico.
g) Servicios auxiliares de diagnstico.
h) Servicios auxiliares de tratamiento.
i) Unidades mdicas de segundo y tercer nivel.
j) Jefatura de Departamento Clnico en medicina familiar. 39
El instructivo orientaba al mdico sobre sus actividades en el consulto-
rio, como enviar los casos de bajo riesgo a la enfermera materno infantil: se
deba coordinar, segn las instrucciones para el caso y las rdenes de su jefe,
con los servicios de apoyo (ya no se menciona al equipo de salud).
Por otro lado, despus de una serie de movimientos de los trabajadores
del IMSS por aumento de salario y otras prestaciones; a partir de 1986 se ins-
tituye la compactacin de horario de los mdicos familiares y un programa de
atencin continua:
a) Cada mdico en horario compacto de seis horas para actividades de
consultorio, ms dos horas para visita domiciliaria, enseanza e inves-
tigacin y fomento a la salud.
b) Dos mdicos por consultorio. Un matutino de 8- 14 hrs. y un vesper-
tino de 14 - 20 hrs.
e) Adscripcin de 2,400 derecho-habientes a cada mdico (logro de dos
aos despus).
d) Posibilidad del derecho-habiente para llegar y ser atendido a cualquier
hora (de 8-20 hrs.)
e) En la prctica se han establecido cuatro horarios de recepcin de citas.
(7:30-8:00, 10:30-11:00, 13:30-14:00 y 17:30-18:00).
104
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
Estas proposiciones no tenan semejanza con el Sistema Familiar de 1972
ni tampoco con el Modelo de Medicina Familiar.
El cuidado primario se rompi al no proponer ver al paciente como una
totalidad con estos programas fragmentadores, se resalt el biologismo y
aunque se propuso un buen avance la accin en los factores de riesgo, estas
se dirigieron a una serie de problemas de salud concretos y no a toda la per-
sona como lo propone la medicina de riesgo; esta atencin integral fue slo
de nombre, porque se aleja de todos los fundamentos de la Atencin Mdica
Integral, cuya concepcin vigilaba la enfermedad y no la salud, porque no se
diriga al ambiente y otros factores sociales donde tambin se generaban los
problemas.
De entrada la salud familiar estaba excluida porque se omita a la familia,
se individualizaba, y se fragmentaba la problemtica familiar. La aportacin
de los programas prioritarios de Salud a la verdadera prctica de la medicina
familiar fue limitada, y un buen mdico que actuaba de acuerdo a los prin-
cipios de su especialidad fcilmente superaba las bases, lineamientos y resul-
tados de estos programas.
Con base en lo ya descrito en este periodo, concluimos que en el IMSS fue
dificil ejercer la medicina familiar a pesar de que para febrero de 1988 haba:
8,926 especialistas en medicina familiar, que representaban un 66.93% de un
total de 13,336 (Dic. 87) mdicos familiares.
La poltica econmica del estado mexicano continu por el camino de
la privatizacin de empresas nacionales y de los ejidos, el pago puntual de la
deuda externa, control de la inflacin, topes a los aumentos salariales y restric-
cin real del gasto social en salud y educacin, o utilizando este gasto con
fines polticos y publicitarios; agregando una apertura comercial y financiera
sin restricciones al mercado internacional, lo que produjo desajustes serios
en la economa nacional de por si ya en crisis, provocndose cierre masivo de
empresas e industrias medianas y pequeas, insolvencia de negocios pequeos
y un desempleo creciente hasta el fin del sexenio de Salinas de Gortari.
Esto origin serio descontento popular manifestado por cotidianas ex-
presiones en la va publica, los medios de informacin y en el voto electoral,
llegndose a la expresin franca de movimientos armados en varios estados
de la Repblica. Nuevamente se manifestaba una situacin de inestabilidad
social y econmica.
Esta situacin origin para el IMSS una verdadera poltica de austeridad,
105
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
que repercuti en todos los niveles de atencin, con perodos de escasez de re-
cursos materiales y crecimiento mnimo de la red de clnicas y hospitales. 38 Por
otro lado la poblacin ms daada por la situacin socioeconmica requiri carencias que se padecieron a principios de la dcada de los 90's.
ms los servicios de la Institucin, servicios que se otorgaron con deficiencias,
por lo que el Estado se preocup por mejorarlos para disminuir el descon-
tent01 tratando de aplicar las teoras sobre calidad y garanta de la calidad de
la atencin mdica, que se intentaba aplicar a finales de los 80's en Europa y
Norteamrica; producto de estos intentos es el surgimiento en el ao de 1991
del Modelo Moderno de Atencin a la Salud.40
Medicina Familiar y el modelo de atencin a la salud
Este modelo se dise para aplicarse en todo el sistema que otorgaba
prestaciones mdicas en el IMSS, su estructura incluy varios elementos: fun-
ciones, atributos, actividad, tareas. Al documento bsico del modelo se agreg
un glosario como elemento fundamental para entenderlo, analizarlo y hacer
propuestas para modificarlo, en caso de ser necesario, en su aplicacin.
Las funciones del modelo fueron cuatro:
l. Incrementar el nivel de salud, disminuir los riesgos y prevenir los daos
a la salud.
2. Otorgar atencin mdica integral.
3. Formar, capacitar y desarrollar al personal para la atencin a la salud.
4. Realizar investigacin mdica.
Para cumplir con estas funciones se insiste en los atributos sobre la pre-
cisin, la oportunidad, la congruencia, la integracin, la continuidad, la cali-
dad y la calidez de los servicios, dirigidos al individuo sano y enfermo en el
ambiente familiar, laboral y en su comunidad, buscando el enfoque bio-psico-
social, con la aplicacin de los conocimientos mdicos actualizados y la tec-
nologa apropiada, y desarrollando esta atencin integral en los tres niveles de
operacin. Se considera tambin importante la satisfaccin de los usuarios y
de los prestadores de los servicios, valorndose la eficiencia, la efectividad, la
calidad, la equidad y la habilidad tcnica. 40
La difusin de este modelo en todo el sistema continu para el ao de 1994,
y su impacto en el primer nivel de atencin fue poco, debido a que por parte de
las autoridades de la Subdireccin General Mdica, se esperaban propuestas
especficas para su aplicacin local, estrategia que obedeci una poltica de
descentralizacin de los servicios mdicos del IMSS.
Este modelo -desde el punto de vista terico- coincida con los principios
106
HISTORIA DE LA f'vfEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
de la medicina familiar y ofrecera un contexto ideal para el desarrollo de la
misma, si se aportaran los recursos materiales y humanos necesarios y sin las
Su enfoque integral de atencin a la salud fue totalmente innovador y
super en mucho, el esquema de Programas Prioritarios de Salud y retom
elementos del antiguo modelo de medicina familiar, para que se apliquen en
los tres niveles de atencin.
El modelo de atencin a la salud fue un reto para el especialista en me-
dicina familiar, quien mejor poda entenderlo, convirtindolo en lder para las
propuestas locales en su aplicacin prctica. Este modelo fue una oportunidad
ms para el desarrollo de la especialidad. Se contaba con el suficiente nmero
de profesionales que lo podan aplicar: para febrero de 1994 haban egresado de
la Residencia de Medicina Familiar en el IMSS, 11,946 especialistas.
En 1996 la OMS y la UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia) disearon una estrategia llamada Atencin Integrada de las Enfer-
medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), para mejorar la salud de la niez.
Esta estrategia incluye acciones dirigidas a la nutricin, la vacunacin y en-
fermedades prevalentes que afectan a los nios segn la regin que habitan,
as como la capacitacin adecuada y la vigilancia de salud de la madre; se
introdujo en Mxico por la Secretara de Salud en 1998,41 y fue la accin sani-
taria pionera para la ahora llamada Atencin Integrada, que se aplica tambin
a otros grupos de edad.
Por otro lado la situacin mundial de pobreza en aumento desde la
dcada de los 90's fue percibida como muy problemtica para las autoridades
mundiales de salud, esto refiri al recuerdo del circulo vicioso tan conocido
de pobreza y enfermedad; por lo que la ideologa sanitarista se centr en el
concepto de equidad en salud, un concepto que debe involucrar a todos los
seres humanos independientemente de su estado socioecnmico cultural
edad o gnero; el cual comprende en resumen tres imperativos: ' '
a) igual acceso a la atencin para igual necesidad,
b) igual utilizacin de recursos para igual necesidad, y
e) atencin de igual calidad para todos.
La equidad en salud es recomendada a nivel en todo el mundD por la
OMS y el Banco Mundial, como una premisa en la atencin de los ministerios
y sistemas nacionales de Salud. 42 Las recomendaciones mundiales para lograr
esta equidad en un pas determinado son:
107
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
a) Mejoramiento de sus sistemas de salud con nfasis en la prevencin,
b) Determinacin de las prioridades de investigacin,
e) Movilizacin de ms recursos para.la salud por parte de los gobiernos,
d) Atencin de los principales problemas de salud como premisa princi-
pal de todas estas recomendaciones.
Adems de que todas estas acciones deben ir valoradas con los indicado-
res pertinentes y con los compromisos correspondientes de los gobiernos para
lograr las metas planteadas para estos indicadores. 43
Desde la dcada pasada se inicia la aplicacin de los conceptos adminis-
trativos de calidad en la atencin mdica, entre stos el de la mejora continua
en la asistencia, que se considera el ms aplicable y difundido en todo el mun-
do para mejorar la calidad de los servicios de salud. Buscando bsicamente
una informacin ms fidedigna de los resultados de las acciones en salud, mis-
mas que deben tener un sustento terico, metodolgico y educativo, que debe
facilitarse a los trabajadores de la salud y donde una premisa muy importante
es la retroalimentacin sobre el xito o fracaso de sus actividades. 44 La triada
de: equidad en salud, atencin integrada y mejora continua son el sustento
para la implantacin paulatina de cambios importantes en primer nivel de
atencin de nuestro pas, hasta este ao de 2007.
MF y la atencin integrada
La globalizacin econmica fue apoyada por los gobiernos federales des-
de el periodo de Miguel de Lamadrid, llegando en el periodo de Salinas de
Gortari a firmarse un tratado de libre comercio con los Estados Unidos y Ca-
nad, dndose una situacin de libre comercio internacional con muy escaso
proteccionismo del gobierno a la economa nacionaL Esto caus cierre de in-
dustrias de diferentes sectores productivos, siendo las ms afectadas las media-
nas y pequeas. Este cierre de empresas y esta competencia desmesurada por
la oferta de precios de los artculos de manufactura mexicana en los mercados
nacional e internacional, generaron varios problemas econmicos en nuestra
poblacin: desempleo; migracin del campo a la ciudad y de Mxico a los
pases desarrollados; subempleo y bajos salarios para los trabajadores; lo cual
redund en mayor polarizacin socioeconmica de la poblacin, desigualdad
de servicios sociales y bajas aportaciones de los trabajadores y patrones a las
instituciones de seguridad social.
En los albores del presente siglo la pobreza aument en todo el mundo y
en nuestro pas progres alarmantemente al grado que para el ao 2005, 80%
de la poblacin indgena estaba por debajo de la lnea de pobreza, as como
108
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
18% de la poblacin mestiza, lo que nos da un porcentaje de poblacin pau-
prrima de 25%, y otros 25 millones de mexicanos se consideraban como pO-
bres por los organismos gubernamentales, 23 lo que nos lleva a un aproximado
de 48% de poblacin con escaso nivel adquisitivo, y con alcance limitado de
los servicios de salud privados.
Esto condujo a los gobiernos a racionar (optimizar) los gastos sociales a
la poblacin dando como resultado un estancamiento real del aporte federal
a los servicios de salud, donde el porcentaje del producto interno bruto -otor-
gado por la federacin y estados- se ha mantenido alrededor de 2'% desde la
dcada de los 90's;45 conllevando a una reforma del sector Salud, donde desta-
can las siguientes iniciativas:
l. Introduccin -en 1997- de un nuevo sistema financiero al IMSS, que
increment el aporte gubernamental de 4 a 39%, disminuyendo el aporte de
los obreros y patrones a 61%.
II. Desde enero de 1998, desconcentracin de los servicios de salud del
IMSS, mediante la creacin de 139 reas mdicas que estn recibiendo un
presupuesto por capitacin ajustada por derechohabiente, y al cual se deben
alinear.
III. Promocin de los servicios de salud a poblacin con economa
informal.
IV. Conclusin de la descentralizacin de los servicios de salud de la SSA
que se inici en 1983.
V. Entrega de un paquete de 12 acciones por la Secretara de Salud a la
poblacin que no contaba con servicios regulares de salud hasta 1995.46
De 1995 alao 2000, la atencin en medicina familiar volvi al modelo
de atencin a prioridades sanitarias con cambios paulatinos donde se apreci
un mayor racionamiento de los recursos en dinero, especie y de personal.
Para principios de la presente dcada se inicia la aplicacin del programa
de atencin integrada que despus se nomin como PREVENIMSS, donde
el enfoque de atencin preventiva de problemas sanitarios se cambia por una
atencin a la problemtica principal de salud a cinco grupos poblacionales:
1. Nios menores de 1Oaos.
u. Adolescentes de 10 a 19 aos.
109
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
iii. Mujeres de 20 a 59 aos.
iv. Hombres de 20 a 59 aos, y
v. Adultos mayores de 59 aosY
Este nuevo enfoque est basado en los principios de la estrategia AIEPI
-ya mencionada previamente"- y donde solamente el nfasis en la educacin se
cambia a los adultos involucrados. En el sistema de primer nivel de atencin
se disean una serie de indicadores a cumplir por cada mdico, enfermera,
trabajadora social, nutriloga, unidad de medicina familiar, rea de gestin
desconcentrada, delegacin y el propio IMSS. Todas las acciones deben ser
registradas en. un sistema en red de computadoras que se implant en el
primer nivel a partir de 2002 y contina extendindose en la actualidad.48 49
Este registro exhaustivo de logro de indicadores obedece al compromiso
con el Banco Mundial y la OMS a principios de la dcada.
Para mejorar la calidad de los servicios de primer nivel se implant un
proceso de mejora, que es una estrategia de capacitacin en los 16 principales
motivos de atencin a los mdicos familiares basado en el antiguo mtodo de
visita de profesores, con aplicacin de humanismo educativo, andraggico y
con tutores de segundo nivel, se une a esta estrategia la accesibilidad en la red de
Internet a 12 guas clnicas actualizadas segn la medicina basada en evidencia;
adems de proponer como tutor permanente al jefe clnico del servicio de
medicina familiar el cual debe registrar todas las acciones del mdico en las 16
causas de atencin y enviar el informe cada bimestre. 50 51
Existen otras propuestas institucionales piloto como los grupos de auto-
ayuda de diabticos, hipertensos y obesos o las clnicas nuevas con servicios
auxiliares de rehabilitacin y psicologa, que an no se han generalizado en
el sistema.
La estrategia de atencin integrada aunque con un enfoque preventivo
profundo es insuficiente para otorgar un buen servicio de medicina familiar, pro-
pone una serie de engranajes muy detallados para que se otorgue la atencin
en salud nicamente enfocada a los problemas prioritarios de salud de cada
grupo, es un enfoque biologista con un barniz del aspecto social.
El proceso de mejora en medicina familiar expresa su biologismo en las
guas clnicas de medicina familiar, donde no se aborda el aspecto psicolgico
y familiar de los: problemas, esta estrategia tambin tiene sus races retrgradas
en nombrar tutores a los mdicos de segundo nivel, sin considerar que en el
110
HISTORIA DE LA MEDICL'l"A FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
sistema hay ms de 20,000 mdicos familiares de donde se pueden seleccionar
profesores con un enfoque ms adecuado para ensear a sus compaeros.
Como se seal previamente la demanda de atencin a la enfermedad en
el IMSS ha crecido paulatinamente y la respuesta de los servicios de salud es
insuficiente, por las condiciones de austeridad en la que vive el sector salud
esto origina exceso de trabajo para todos, necesidad de atender de prisa a los
pacientes y la dificultad para realizar o registrar todas las propuestas de salud
que proponen y que exigen los organismos internacionales. El sistema de red
de cmputo que apremia al mdico familiar para los registros de sus accio-
nes dificulta la relacin mdico-paciente-familia. Estas propuestas son para
otorgar una atencin de calidad en la pobreza, no para ejercer la medicina a
cabalidad.
Otras instituciones de salud
Para finalizar con las descripciones se referir brevemente lo que ha suce-
dido con la medicina familiar en otras dos instituciones de salud: El Instituto
de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la
Secretara de Salud (SS).
Para marzo de 1980 se inici la Residencia en un programa ISSSTE-
UNAM; siguieron egresando especialistas en medicina familiar en un nme-
ro ms o menos constante hasta 1991. Aparentemente el sistema absorbi
a la mayora de sus egresados. Un documento editado por la Subdireccin
Mdica del ISSSTE en diciembre de 1987 titulado Instructivo para la im-
plantacin del Sistema Mdico Familiar en los Estados, refera planteamien-
tos semejantes a los vigentes en el Modelo de Medicina Familiar del IMSS
en 1982; diferenciaba tambin la medicina general de la medicina familiar
y propona estrategias para su implantacin inmediata. 52 Esta propuesta se
encuentra vigente para este siglo y se robusteci con el plan de especiali-
zacin semi-presencial ISSSTE-UNAM propuesto a los mdicos generales
del sistema de 1992- 1997.
-4
En 1980 tambin la Secretara de Salud inici la Residencia de Medicina
Familiar en un programa en coordinacin con la UNAM. Ignoramos que pas
con sus egresados porque la Secretara de Salubridad y Asistencia sufri un
proceso de descentralizacin aproximadamente a principios de los aos 80's,
por esto hay dificultades en el seguimiento.
En 1981 la Secretara instituy un programa de atencin a la salud a po-
blacin margin~da en grandes urbes, hoy llamado Programa de-Atencin a la
111
GUTIRREZ CASTILLO TAPIA CURIEL
HISTORIA DE LA MEDICINA FAMUJAR ~:N lit MUNDO YRN Mtbaco
Salud a Poblacin Abierta;.los lineamientos generales de este Programa para epidemiolgico e individualizado y el mdulo h e~tado de acuerdo con esta
el Trabajo en la Atencin Primaria, son: 53 situacin, porque coincide con su formacin universitaria, adems de que la
poblacin que se atiende cuenta con escaso~ recursos para su salud.
l. Trabajo en equipo del mdico la enfermera y el promotor de la salud
1

(mdulo primario).
Este equipo es responsable de la atencin a la salud de 3,000 habitantes
Conclusiones
o 500 familias en una zona geogrfica determinada.
El mdulo debe realizar un nmero establecido de metas en los siguien-
La medicina familiar en Mxico tiene sus orgenes en situaciones sociales
tes subprogramas:
concretas de nuestro pais y no es un modelo importado como sus crticos lo
pregonan.
a) capacitacin de la poblacin,
b) promocin de obras,
Se ha robustecido su filosofia ysu prctica con ideas yconceptos interna
e) alimentacin complementaria,
cionales, pero conservando su propia especificidad cultural y nacional.
d) control de enfermedades previsibles por vacunacin, y
e) consulta mdica.
El apoyo a la prctica de la medicina familiar ha tenido altibajos impor=
2. Capacitacin continua en enfermera sanitaria y medicina familiar.
tantes que han limitado su desarrollo, pero es importante informar que nunca
el IMSS ha dejado de darle apoyo acadmico desde la fundacin de la Residen=
3. Expediente familiar llenado y evaluado por el mdulo y base para el
cia de Medicina Familiar en 1971, y este apoyo se le enfoca paulatinamente a
diagnstico de salud de la zona a su cargo.
lograr y aclarar los fundamentos. de la prctica de la medicina familiar.

Resulta paradjico que desde 1982 a 2007 se continu con el apoyo aca=
4. Una hora disponible del mdico para trabajo de campo comunitario
que incluye visita domiciliaria familiar, supervisin del mdulo y trabajo co-
dmico importante a la medicina familiar y el apoyo instrumental y de condi
munitario.
dones de trabajo se deterior, lo que ha dificultado la aplicacin de los prin
eipios en la prctica.
5. El trabajo familiar incluye:
a) asesora a la familia
Los modelos propuestos por el ISSSTE y la SS para la atencin primaria
1
tratan de coincidir con los fundamentos de la medicina familiar.
b) estudio epidemiolgico de casos,
e) diagnstico de patologa familiar, y
Aunque por razones espacio no se analiz la evolucin acadmica de la
d) acciones especficas.
medicina familiar, hay algunos hechos histricos (las deserciones de 1981 1984)
e

que nos reflejan problemas de vocacin, inconformidad y adaptacin en el

En este modelo se estima importantemente el cuidado mdico primario;
egresado de la Residencia.
la continuidad de la atencin se facilita hay un equipo de salud mnimo pero
1

con posibilidades reales de interaccin aunque el modelo integral propuesto

1
El Cuidado Mdico Primario o la Atencin Primaria Mdica ha evolu=
es de enfoque biologista, se da importancia a la prevencin y al trabajo y hay
donado dentro del IMSS, hasta concretar un acercamiento real a la medicina
apoyo en la investigacin y en la labor para la salud familiar aunque no hay un
familiar (1953--1982 y en 1991-1994).
modelo concreto para abordarla;
Para este siglo la prctica de la medicina familiar contina en una situa..
Aparte de la informacin de las fuentes oficiales y en los medios ma-
ein paradjica, porque se forma yse capacita a los mdicos de primer contacto
sivos de comunicacin no se han obtenido evaluaciones reales del impacto
1
como mdicos familiares, y las condiciones laborales continan siendo dificiles
de este modelo en la morbi-mortalidad de la poblacin y en la calidad de la
para ejercer como tales.
atencin mdica En muchas Unidades de atencin primaria se ha distorsio-
nado su aplicacin adquiriendo predominantemente un enfoque biologista,
La medicina familiar ya no depende de las instituciones de salud ni de

112
113
GutiRREZ CASTILLo TAPIA CURIEL
polticos que simpatizan con ella, depende fundamentalmente de la calidad
de los especia-listas que la practican. Depende en mucho de que el mdico fa-
miliar cumpla con su compromiso social y luche constantemente en todos los
niveles e instancias sociales para lograr ser el especialista respetado, recono-
cido y capaz que todos deseamos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Lain-Entralgo P. Historia de la Medicina. Prlogo. Mxico: Masson Salvat, 1998;
p vi.
2. Lain-Entralgo P. Historia de la Medicina. Mxico: Masson Salvat, 1998; 2.
3. Crnica de la Medicina. Plaza & Janes. 1993; p 610.
4. Gutirrez C, Sheik P. The History of Family Medicine and its impact in US health care
delivery. Departament of Family and Medicina Preventive. University California,
San Diego. p 2
5. Stephens G. The intellectual Basis of Family Practice. Mister Publishing Company.
1982.
6. Me Whinney l. Medicina de Familia. Barcelona: Ed. Doyma Libros, 1995.
7. Dennis S. Memorial Family Medicine in US. Houston, Tex.: Residency Program.
2007.
8. EURACT. (European Academy of Teachers In General Practice). La definicin
europea de Medicina General\Familiar. Sociedad Espaola de Medicina. General y
Comunitaria. Ediciones Senfyc 2007.
9. Viniegra VL. Alatorre HF. Chavez AV. La formacin de los mdicos familiares en el
IMSS. En: Garcia-Pea C, Muoz O, Duran L, Vazquez F. La Medicina Familiar
en los albores del siglo XXI. Temas y debates. Mxico, D.F.: ED. CAMS-IMSS,
2007; p 145.
10. CFPC (College of Family Physicians of Canada). Giving voice to famt1y medicine.
Canadian Family Physician. Comunication, 2008 jan.
1L Millar J. Atencin Primaria en Canad. En: Garcia-Pea C, Muoz O, Duran L,
Vazquez F. La Medicina Familiar en los albores del siglo XXI. Temas y debates.
Mxico, D.F.: ED. CAMS-IMSS, 2007; p 347-51.
12. Gutirrez C. Sheik P. The History of Famt1y Medicine and its impact in US health care
delivery. Departament of Family and Medicine Preventive University California
San Diego. 6.
13. Declaracin de Alma Ata. Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud.
Alma-Ata, Kajisisitn, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
14. FEPAFEM/PAFAMS. Boletn informativo. Vol. XXXIV: 3 Oct. 2002.
15. Taylor BR. The promise of Famt1y Medicine: history, leadership and the age of acuarius.
Special communication. JABMF march-apr 2006: 19(2); 183-90.
16. Gomez GT, Ceitlin J. Medicina de Familia; la clave del nuevo modelo. Madrid, sem-
PYC-CIMR 1997.
17. Ciriacos CC, Pietrafres PD, Perez RM, Couste TN. Historia de la Medicina Familiar
en Uruguay. Bol Mex His Fil Med 2006; 9(2): 75-80.
114
HISTORIA DE LA 1\ffiDICfNA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MXICO
18. Rodrguez-Sendin JJ. El futuro de la Medicina General en Europa. Desarrollo y mode-
los conceptuales. Med Gen Analisis 2001: 32; 279-83.
19. Gonzlez BP. Medicina Familiar en Brasil. En: Garcia-Pea C, Muoz O, Duran L,
Vazquez E La Medicina Familiar en los albores del siglo XXI. Temas y debates.
Mxico: ED. CAMS-IMSS, 2007; 321-4.
20. Rubinstein A. Medicina Familiar en Argentina. En: Garcia-Pea C, Muoz O, Duran
L, Vazquez E La Medicina Familiar en los albores del siglo XXI. Temas y debates.
Mxico: ED. CAMS-IMSS, 2007; 307-18.
2L Meads G. Medicina familiar, problemas y perspectivas del futuro. En: Garcia-Pea C,
Muoz O, Duran L, Vazquez F. La Medicina Familiar en los albores del siglo XXI.
Temas y debates. Mxico, D.F.: ED. CAMS-IMSS, 2007; 21-38.
22. Enciclopedia de Mxico. Tomo III. Mxico, 1978: 1047-50.
23. Riding A. Vecinos Distantes. Un retrato de los mexicanos. Primera Edicin. Mxico:
Ed. Joaqun Mortiz, 1987: 286-304.
24. Velazco OR. La Medicina Familiar y las Polticas de Salud. En: Suma Documental l.
Subdireccin General Mdica. IMSS. Primera edicin. Mxico: 1988: 139-30.
25. Frenk J, Hernndez-Llamas H, Alvarez-Klein L. El Mercado de Trabajo Mdico JI
Evolucin histrica en Mxico. Gaceta Mdica de MXico 1980: 116(6); 265-84.
26. COPLAMAR Necesidades esenciales de Mxico. Situacin actual y perspectivas para el
ao 2000. Tomo 4. Salud. Siglo XXI. Mxico: Ed. Segunda edicin, 1985; 119.
27. Crdenas PE, La Medicina Familiar en Mxico. IMSS 1974.
28. Enciclopedia de Mxico. Tomo III, Mxico: 1975: 875-79 y 1047-50.
29. Gnzalez MF. Organizacin de la Medicina Interna. Sistema Mdico Familiar.
En: Evolucin de los Servicios Mdicos del IMSS 1944-74. Mxico: Ed. IMSS,
1974:19.
30. IMSS. Manual del Sistema Mdico Familiar. 1972.
31. Jasso GL, Velazco OR, Alatorre HF. Desarrollo Profesional y papel actual del egresado
del Curso de Especializacin en Medicina Familiar. En: Suma documental I. IMSS.
Mxico: Primera Ed. 1988; 69-70.
32. Diccionario Enciclopdico Salvat Universal. Salvat Ed. Barcelona, Tomo I. 1984:
224.
33. IMSS. Subdireccin General Mdica. Modelo de Medicina Familiar 1980.
34. IMSS. Estadsticas para una sociologa del primer nivel de atencin mdica en el IMSS.
Dpto. de Sociologa de la Salud de la Jefatura de Supervisin y control del rea
Mdica. Mxico. 1982.
35. Diccionario Enciclopdico Salvat Universal. Tomo 14. Barcelona: Salvat Editores.
1984; 228.
36. Banco Mundial. El financiamiento de los servicios de salud en los pases en desarrollo. Una
agenda para la reforma. Bol Ofic San Pan, 1987; 103(6): 695- 709.
37. Sobern AG. Valdez OC. Informe de Mxico 1982- 1986. El Sistema Nacional de
Salud en Mxico, orgenes, definiciones y avances. Sal Pb Mx, 1986; 28(6): 655-63.
38. Aorwitz A, Frenk J, Tejada RD, et al. Comentarios al financiamiento de los servicios de
salud en los pases en desarrollo. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. Dic.
1987; 6(10): 710-42.
39. IMSS. Subdireccion General Mdica. Jefatura de los Servicios de Medicina Fami-
liar. Manual de actividades del Mdico Familiar.
115
40. IMSS. Modela de AtetWMn a la Salud. Revista Mdica del IMSS. M:xioo. VoL 32,
supl. 1, 1994.
4l. Organi~acin Panamericana de la Salud. OrB~;migadn Mundial de la Salud. lmpl~
mentaci4n de. la e$trategla AIEPI en 1& A11Wrle.as. Avance$ y desaflas. Washington, O. C.:
OPS/OMS,2002; 36/45.
42. Sonis A. Discurso del Dr. Abraham Sonis al recibir el Premio Abraham Horwitz
5
2000 para la Salud Interamerkana. Rev Panam Sal Pb 8(5), 2000; 35962.
43. Banco Mundial. Lasprloridadesdelasalud. Washington, D.C.: Ed. Banco Mundial,
OMS, Centro Internacional Fogarty, 2006; 118, 4364, 147200.
44. Mai~ E. La difUsin de r~sultados y la mcjara continua en la asistencia sanitaria. Rev.
Calidad.Asistencial2001; 16: 86~9.
Conceptosy principios de la
45. Torres C, Mujica OJ, Salutl ~quldady las ab}~tlvos de desarrollo del milenio. Rev Pan Sal
Pub 2004; 15(6): 4309.
Medicina Familiar
46. Malina R, Pinto M. Hendal'$on P, Vieira C. Gasto y financiamlent() en salud: situacin
y t~ndencias. ReY Pan Sal Pub 2000; 8{1/2): 7183.
47. OomezDantz O, Gom~ =Jauregui J, Indn C. La equidad y la imparcialidad en la Dr. Ricardo Len Anzures Carro
reforma d~l sistema m~xicano de salud. Sal Pub Me:x; 46(5): 399415.
48. Outierre~ O, Fernande~ I, Martinez O, y cols. Programas integradas d~ salud, tiesa
rmllo de una estrat~gia de. prostacin y ~valucWin de los servicios prf!ventivas. En: Oareia
Pea C, Muog O, Ourn L, V~que~ R La Medicina Familiar en los albores del E1presente ~apituloesta dedicado a tratar el tema que los autores consideran
siglo XXI. Temas y debates. IMSS., Mxieo, D.F.~ 2006: 20323. representa los principios y conceptos que dan sustento a la medicina familiar
49. Derbez Pm, Martinez Hch, Gareiavy. Expediente electrnico y sistema de informacin como espedalidad1 tos principios entendidos como las tesis que orientan las
en medicina familiar. En: OarciaPea C, Muo~ O, Durn L, Vzquez F. La Me decisiones del mdico familiar cuando desempea diferentes funciones en el
dicina Familiar en los albores del siglo XXI. Temas y debates.lMSS, Mxko, D.F.; sistema de salud, pblico o privado; ya sea como mdico en ejercido cotidiaM
2006: 12144. ntJ de la medicina, o bien como coordinadm de un grupo de diferentes pro..
SO. IMSS. Direccin de Prestaciones Medicas. Procedimiento para t~targar attmdn en la fesitJnales de salud, o en el papel de educador o de investigador, o como muy
consulta de mf!dicinafomiliar. 2005. frecuente ocurre en el de todos a la vez.
S1. Perez Cr. Ruiz Hb. Reyes Mh. Pedrote Nb, Massa Cr. y coL Implementacin y evalua
ci{m del modelo <txperimental del pmcesa de me}ara de medicina familiar. En: GarcaPea
C. Muo~ O. Durn L. Vzque~ R La Medicina Famjliar en los albores del siglo
Ests principios dan fmtaleza a esta corriente del pensamiento mundial
XXL Temas y debates. IMSS, Mxico, D.R; 2006: 6584. . que representa. la medidna familiar; en todos tos paises los gobiernos rectJno.
52. ISSSTE. Subdireccin General Mdica, Subdireccin de los Servicios Mdicos de cen que los costos de la atencin de la salud estn restringidos y que deben
los Estados. lmtrnctivo para la implantacin del Sistema Mdico Familiar en las Estadas. intentar asegurar el mayor beneficio por cada unidad de gasto en salud. A tos
MeeMograma 198 i. estudiosos o practicantes de esta medidna, tambin llamada como de primer
53. SSA. Programa tk atencin a la salud a pCJblacin marginada en gmmks urbes. Proee cJOntacto o de primer nivel de atencin, les proponemos revalorizar su proyec~
dimientos generales. Mxico, 1981, to de vida profesional y reconocer en los argumentos acadmic:os el sostn de
su quehacer intelectual, c~mo profesionistas que saben qu es su profesin",
y cmo sta propone los instrumentos para 'elaborar conodmient0 11 til para
el desarrollo de la propia disdpHna, pero an ms importante, para la salud de
mlllones de personas y con ello su potencial beneficio econmico.

El desconocimiento de esta parte de ta medicina por parte de los que la

ejercem~s o estudiamos, nos ha llevado a aceptar presiones de ofertas popu=
listas, o disposiciones tct1icas de agendas internacionales, o por imposicin
e ignorancia de la alta burocracia que nos indica el c-amino; slo tenemos que

H

A.J~ZURES CARRO
acomodarnos para trabajar de esa manera y ya est, a esperar los buenos re-
sultados en los indicadores de salud.
En Mxico nuestra historia est cargada de este tipo de experiencias,
dentro de las ms ilustrativas tenemos: la separacin del mdico familiar en
mdico de adultos y mdico de menores, la atencin especializada "modular"
para la atencin individual del paciente diabtico, la separacin del nio sano
o la mujer embarazada de la consulta del mdico familiar para ser atendido
por una enfermera especialista, o aquella que la confunde con la atencin pri-
maria a la salud, y ni qu decir de la que la separa de la medicina preventiva
con el argumento de reivindicarle; o la eficientista atencin a la demanda del
dao, como si fuese cajero de banco, donde la relacin mdico-paciente no im-
porta, es slo "cosa". Claro al final los responsables del fracaso y sus mltiples
consecuencias negativas, son los propios mdicos familiares y an ms la
poblacin; los visionarios del cambio que las impusieron no se responsabili-
zan por sus resultados; no cabe duda que el costo efectividad y la equidad de
la atencin estuvo alejado de la "gran visin" de esos momentos histricos, a
pesar de ello hoy prevalecen los mdicos de familia y sus principios.
Para estar acorde con la modernidad hay que abrirse a la fuerza del cam-
bio, pero cualquier ensayo de pretensin innovadora antes que prometer casi
el paraso, debera ser respetuosa del desarrollo histrico social de la medicina
familiar. El tema de los principios que aborda este captulo identifica las ra-
zones que dan identidad al "ser" mdico familiar, para hacer lo que a nosotros
nos corresponde; para que en trabajo conjunto perfeccionemos nuestro ac-
tuar y calidad profesional, nos autoevaluemos en la calidad de la interaccin
humana, de la relacin interpersonal mdico-paciente-familia-comunidad, o
reenfoquemos la atencin mdica, la docencia e investigacin.
Este captulo pretende ser til para que los profesores, los estudiantes,
los mdicos que estn en ejercicio prctico, o que se responsabilizan de algn
cargo directivo, o tambin para otros profesionales o tcnicos que participan
en el ejercicio de la medicina familiar como especialidad ya sea a nivel pblico
o privado. La aspiracin es que el lector los traslade a situaciones concretas
y especficas de su realidad, por ejemplo: el mdico familiar con responsabi-
lidades de planificador en un sistema de salud, debe atender estos principios,
pues el riesgo es desarticular el sistema, quitarle la armona y sistematizacin
que exigen los procesos de atencin mdica y an ms hay que reconocer que
planificar no es tarea de improvisados, es imprescindible la formacin.
Para el que se encuentra en ejercicio cotidiano frente a pacientes y fa-
milias, convendra revisar cuntas de sus acciones estn dirigidas por los prin-
118
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
cipios de la medicina familiar y las integran en beneficio de la atencin de los
pacientes y su familia, y no slo de la institucin o su bolsillo. Para el docente
revisar que las estrategias de enseanza-aprendizaje permitan el desarrollo y
desempeo de un pensamiento analtico, pero tambin sinttico, que integre
acciones terico-prcticas, con pensamiento holstico, y enfoque al proceso
integral de la atencin mdica. Para el que coordina un grupo mdico o mul-
tidisciplinario le convendra revisar si fomenta el trabajo interdisciplinario o
en equipo, por procesos y centrado en el paciente, o es un mero trabajo de
profesionales dedicados a la prctica "pasiva", individualizada y sin relacin
ni compromiso ante ellos y los pacientes. Para el investigador es conveniente
la reflexin de enfocar sus actividades hacia el desarrollo de conocimientos
que le den mayor sustento a esta disciplina, ya sea terico, prctico, de ndole
metodolgico o instrumental, y sobre todo responderse: el producto ayuda a
transformar o slo a interpretar el mundo?
Los conceptos y principios han sido motivo de mltiples interpretaciones,
y constituyen un tema ineludible e indispensable en cualquier tratado de esta
disciplina mdica, las propuestas que en ellos aparecen responden a experien-
cias de sus autores en situaciones vividas en diferentes pocas y en distintos
sistemas de salud, en otros casos a supuestos de quienes han descrito este
tema. 12 Se propone, ms que definirle, caracterizarle para conceptualizarla,
mostrar los argumentos en que se basan los principios que le son propios, que
le dan identidad propia como especialidad y diferencian de otras ramas de la
disciplina mdica.
Para el practicante estos principios son valiosos porque tienen una apli-
cacin prctica en la estructura o procesos de atencin a la salud. Es de mucho
valor para el especialista en la materia comprender que los principios y con-
ceptos no son independientes, sino que necesariamente estn interrelaciona-
dos en una totalidad y por ello contribuyen a la vigencia del concepto en los
principales sistemas de salud del mundo. 3.4
Lo que enseguida se describe tambin en parte es una proposicin que re-
fleja la experiencia del autor, que considera indispensable el anlisis que plantee
razones crticas para el ejercicio terico-prctico de una disciplina suscep-
tible de ser enseada y practicada; intentaremos ms que definirle, carac-
terizarle para conceptualizarla, adems de analizar los principios que le son
propios y que gracias a ellos posee esta especialidad mdica una estructura,
cuyos elementos estn interrelacionados y sistematizados en una totalidad,
que da marco a un modelo terico, parcial y aproximado. 5
En sntesis se considera es del inters del estudiante conocer los concep-
119
ANZtJMS CAiuto
tos y principios que permiten aproximar la prctica a la teora y viceversa;
el reto es facilitar la inferencia para trasladar las premisas o proposiciones a
conclusiones, a situaciones concretas y especificas.~
El tema es de vital importancia debido a que los sistemas de salud del mun=
do estn basados en la medicina familiarl en los conceptos de atencin primaria,
y es especialmente importante para el estudioso o practicante de esta disciplina
conocer las razones que expliquen el porqu:
Los mdicos de familia deben ser considerados con un papel central en el
sistema de atencin a la salud, en la asignacin de recursos econmicos a los
tres niveles de atencin; la medicina familiar debe recibir un financiamiento
proporcional y ms equitativo a los beneficios que ofrece a las necesidades de
la poblacin; los niveles de inversin en infraestructura debieran ser equivalen=
tes a los de los mbitos hospitalarios, basado en el hecho de que le corresponde
atender y solucionar 85% de los motivos de demanda de atencin mdica,
mientras que al segundo y tercer nivel le corresponde ell2 y 3% respectiva=
mente.
El sistema de salud debe preocuparse ms por incentivar econmicamente
al mdico de familia y con ello retenerle, fomentarle actitudes permanentes
para realizar acciones continuas e integradoras hacia la salud de los individuos
y sus familias; los mdicos de familia deben ser reconocidos por la poblacin
que atiende y el sistema fomentar esta identidad mdicoDpadente. 1
ESPECIALIDAD DE LA MEDrCINA
Se reconoce como una especialidad de la medicina porque posee un cuer=
po de conocimientos definidos, posee un rea de responsabilidad y un perfil
profesional susceptible de ser ensefiado y practicado, que la caracterizan y
diferencian de otras profesiones de la salud.
La medicina de familia se conceptualiza como una especialidad mdica,
cuyo objeto de estudio es la interaccin de los patrones que influyen en el
proceso salud enfermedad, enfocando como unidad de anlisis al individuo y
su familia para otorgar servicios mdicos primarios, integrales, continuos, con
nfasis en la prevencin de la salud y la atencin a la enfermedad y rehabilita=
dn, en corresponsabilidad con el paciente, su familia y la comunidad.
El cuerpo de conocimientos est integrado por un conjunto de discipli=
nas, con caractersticas propias en el terreno de la ensefianza y la aplicacin
120
CONCF.l~ros YPRtNClPlO$ VB LA MSDIClNA FAMlttAJl
de los mtodos y los conceptos; estas disciplinas diversas contribuyen a la
formacin del conocimiento del mdico especialista, y a veces esta multidisei,
plina pareciera no tener relacin aparente con su quehacer, es por ello que el
practicante o el docente deben esforzarse por encontrar la axiomtica comn
de ese conjunto de disciplinas; a esto se le conoce como transdisciplinariedd.
Se dice que cuando ocurre cada vez ms una coherencia que acerque a los m=
todos en una unificadora integracin terica, con el fin de resolver un mismo
problema, nos encontramos en el campo de la interdisdplinariedad, concepto
que explica la mayor evolucin del conocimiento terico=prctico. a
En este razonamiento se basa el disefio y ejercicio del currculum escolar,
en el enfoque del conjunto, que no pretende reducir cada disciplina a una sola
o a una de ellas, sino por el contrario a vincularlas en una espiral dialctica.
En conclusin la intencin es que el estudiante o practicante no caigan en el
biologismo, el psicologismo o el sociologismo del objeto de estudio de la me
dicina de familia. En la academia de la formacin del mdico especialista se
trata de hacer aprender varias disciplinas con el afn de formar un uhombre
completo", que le permita abordar problemas diferentes en distintas circuns=
tandas y escenarios, atendiendo lo objetivo pero tambin lo subjetivo.
Una explicacin ms amplia de cmo se forma un mdico familiar lo
encontramos en la teora curricular, ella sefiala que la disciplina: Medicina
familiar representa el cuerpo de conocimientos terico..prcticos que consti=
tuyen a una profesin, stos son susceptibles de ser enseiados y practicados.
Con fines didcticos se divide en tres ejes: el disciplinar, el metodolgico y el
sociohumanista:
1. El eje disciplinar define el objeto de estudio, la unidad de anlisis, el
cuerpo de conocimiento, la metodologa y el campo de accin o esce=
narios que son propios de la profesin. Incluye la relacin de esa profe=
sin o disciplina con otras disciplinas.
2. El eje metodolgico representa el rea de los diferentes caminos que
usa una disciplina o profesin para vincular la teora con la prctica.
Son los mtodos necesarios para alcanzar la competencia profesional
esperada para esta disciplina; ellos son fundamentales para la adquisi=
dn de habilidades y destrezas que permitan transferir los conocimien=
tos, con capacidad resolutiva, a situaciones de complejidad variable y
en diferentes escenarios.
3. El eje sodohumrusta es el rea de una disciplina que destaca lo que el
profesional debe "ser" y 11 Saber convivir"; este eje incluido en el perfil
121
ANZURES CARRO
profesional favorece la visin holstica de las competencias profesiona-
les. Representan las cualidades personales que permitan el desempeo
profesional, con fundamento en los principios bioticos, normativos,
humansticos y de comunicacin que deben aplicarse en la interre-
lacin con el ser humano y el medio fisico. 9
Estos conceptos en el ejercicio de la medicina familiar explican el porqu
es necesaria la formacin del mdico familiar en diferentes disciplinas, ya que
su campo de responsabilidad le exige una visin holstica del ser humano y su
medio ambiente; pero adems le exigen competencia, es decir, un conjunto de
aptitudes para realizar funciones con calidad en el ejercicio de las actividades
profesionales o laborales, pero como ya lo notamos, adems para resolver
un problema en el primer nivel de atencin a la salud, es necesario el desa-
rrollo de la habilidad para la coordinacin de otros profesionales o tcnicos,
tambin con esta visin.
Esta funcin profesional la retomaremos ms adelante, slo habr que
considerar que tiene dos objetivos: el primero es coordinar racionalmente la
participacin de los otros miembros del equipo de salud en la atencin del pro-
ceso salud enfermedad: quines, cunto, cmo y qu?; mientras que el segundo
es una de las ms delicadas habilidades del ser mdico: catalizar la interven-
cin, solicitarla; iniciarla de acuerdo al problema de .salud, con oportunidad,
es decir, lograr que ocurra en el momento que se requiere y se realiza lo que se
debe hacer, con la secuencia adecuada. 10
Quiz esta funcin la explique mejor el pensamiento de Octavio Paz:
" ... para poder ser yo ... he de ser otro... buscarme entre los otros ... los otros que
no son si yo no existo... los otros que me dan plena existencia."
El mdico familiar en ejercicio comparte responsabilidades en los siste-
mas de salud, con otros profesionales formados en diferentes disciplinas -el
llamado equipo multidisciplinario de salud- el cual interacciona entre s o con
el paciente y su familia, para aplicar mtodos y procedimientos especficos
acordes a las variadas. circunstancias y escenarios en que ocurre la atencin
mdica. Este grupo que en lo cotidiano se vincula y perfecciona en el contacto
con la realidad, crea as las condiciones para el trabajo interdisciplinario. Esto
sin lugar a dudas constituye una de las fuerzas ms distintivas de la medicina
familiar, la sper disciplina?
El personal multidisciplinario, que es mas comn encontrar en una uni-
dad de medicina familiar institucional, atiende la consulta en los servicios
de medicina familiar, estomatologa, salud reproductiva, salud en el trabajo,
122
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
epidemiologa, medicina fsica y rehabilitacin, psicologa, nutricin y diet-
tica, trabajo social; complementados por acciones de medicina preventiva, de
enfermera y de terapia fsica, entre otros. 10 Esta situacin en el medio privado
es poco accesible por su costo, pero el mdico familiar conoce lo valioso que
resulta como recurso para la atencin en el primer nivel.
Para la formacin del mdico familiar es necesario el aprendizaje en los
mismos escenarios en que ocurre la prctica profesional, y para ello es nece-
sario tener presente que los problemas de salud-enfermedad que atienden las
instituciones sanitarias, les obligan a realizar funciones altamente diferencia-
das y especficas, sujetas a revisiones constantes que orillan a cambios en los
modelos organizacionales.
La organizacin como sistema requiere, para ser funcional, una alta es-
pecificidad en el comportamiento de las personas que hacen posible alcanzar
sus fines especficos, adems de esquemas altamente generalizados de incen-
tivos a la motivacin; adems debe adaptarse permanentemente a su entorno
para responder a las necesidades, esto los hace mutuamente dependientes;
no hay organizacin sin entorno, ni entorno sin organizacin. Los integrantes
de la organizacin .son parte del entorno de sta, lo que significa que ellos
constituyen su entorno interno, lo que nos remite al hecho de que la orga-
nizacin debe armonizar para lograr su propia existencia, que coincidan las
reglas que regulan el comportamiento humano y la de la conducta necesaria
para el cumplimiento de las diferentes obligaciones laborales. Las organiza-
ciones tienen una racionalidad distinta a la de los individuos que participan en
ellas. Los individuos, por su parte, tratan de acomodar las reglas y condiciones
organizacionales a sus propios intereses y necesidades. 11
Este hecho nos permite afirmar que el mdico familiar requiere ser for-
mado intencionadamente, a travs de un plan de estudios, en estos principios
que le dan orden, direccin y acotamiento a la atencin mdica. La ancdota
conocida por los profesores de esta especialidad, es que puedes dejar a un
mdico general en un quirfano y al cabo de tres aos de prcticas obtienes
un cirujano, pero deja a un mdico general en un servicio de primer nivel de
atencin y al cabo de tres aos sigues encontrando un mdico general.
Ante este escenario, la educacin ha adoptado el desarrollo de sus planes
de estudios por competencias, entendidas stas como el conjunto de compe-
tencias profesionales que debe poseer el egresado de un proceso educativo,
para desempearse en un mbito y campo de accin determinado. Durante la
planeacin, realizacin y evaluacin del proceso educativo gua a profesores
y alumnos. Como producto del acto educativo, el perfil del egresado faculta
123
ANZtJltES CARRO
a1 individuo para cumplir con la misin de la profesin. La evaluacin de lo
que el individuo 11 eS 11 en su prctica cotidiana~ comparado con el deber ser"
permite a los docentes al estudiante~profesional y a la institucin una toma
de decisiones. 9
El Programa acadmico del curso de espedalizadn en medicina fami
liar, vigente en las universidades mexicanas, acepta como conc{!pto de la espe..
cialidad el siguiente~
Disciplina mdica que atiende al individuo y a su familia durante el
11
proceso salud~enfermedad (SE) a travs del estudio integral de la salud fa
miliar en forma anticipatoria y continua con competencia en la asistencial
docencia administracin e i11vestigacin de manera tica yhumanstica en los
escenarios clinico y social.
En la coherencia curricular vertical de este concepto surge el perfil profe~
sional del mdico familiar, que muestra lo que la institucin educativa realiza
en la formadni es el iretrato hablado que define el "deber serH del egresado,
veamos sus caractersticas:
Profesional de la medicina, responsable de otorgar atencin mdica
anticipatoria1 integral y continua al individuo y su familia por lo que
debe ser competente en las reas dinka docente administrativa y de
1 jeto de estudio es el proceso salud~enfermedad (S~E) en el hombre; lo que las
investigacin asi como establecer vinculos de responsabilidad compar-
tida con la familia y el equipo de salud al abordar en forma critica y
reflexiva el proceso de S-E~ deriva en forma oportuna y adecuada a los
pacientes que lo ameriten, acta con humanismo en apego a la tica
profesional bajo una slida conciencia social.
El mdico egresado del curso de especializacin de Medicina Familiar
ser competente para realizar con calidad el manejo integral continuo y
attticipatorio del proceso SE del individuo y su familia en los diferentes
escenarios clinicos y sociales considerando su dimensin bio~psko~social.
Proyecta1 realiz~ aplica y evala en forma conjunta con el equipo multi~
disciplinario y la familia un plan integral de manejo del proceso S~E del
individuo y su familia 1 fundamentado en la metodologia dentifica y el
abordaje integral de la Salud Familiar.
Aplica los principios bioticos, humansticos y legales; en la relacin
mdico pacient la atencin a la salud la educacin e investigacin mdi~ no slo individuales, sino tambin sociales y ambientales. Como proceso bio~
cas.
124
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEOICINA FAMILIAR
Posee la habilidad para trabajar en equipo e incrementar su compro~
miso social. 12
Los contenidos que integran el cuerpo de conocimientos estn integra~
dos en forma multidisciplinaria, en las disciplinas que la constituyen y son: la
medicina general y dentro de esta la gineco~obstetricia, la medicina -interna,
la pediatrla, la ciruga general, la geriatra, la gerontologia y otras subespe~
cialidades mdicas; las ciencias sociales, las ciencias de la conducta, las de la
administracin1 las ciencias de la economa y las de la educacin. Por la teora
general del conocimiento. Los mtodos de estudio ms usuales son el clnico y
el epidemiolgico en sus dos enfoques: ecolgico y social; desde luego que, los
mtodos de las otras ciencias son necesarios para acercar al mdico familiar al
estudio e intervencin en el Objeto de Estudio. El sustento de todo est-e cuerpo
de conocimientos est dado por el mtodo cientifico1 el mtodo dialctico y la
epistemologa.
BJETO DE ESTUDIO
El objeto de estudio entendido como el objeto de transformacin es el pro~
ceso salud enfermedad. Representa el elemento de inters central con el cual
interacta el sujeto cognoscente, el mdico. En las disciplinas mdicas1 el ob~
distingue y delimita es la "unidad de anlisis" y, por supuesto, los diferentes
mtodos de intervencin que se utilizan frente al objeto de estudio.
Es conveniente mencionar que este concepto est basado en la teora del
conocimiento, que distingue esencialmente dos formas de reconocer al sujeto
y al objeto: el idealismo y el materialismo. El idealismo afirma la supremaca
del sujeto sobre la naturaleza1 en tanto que el materialismo no reconoce su,
premaeia entre sujeto y objeto, es decir, que el hombre y la naturaleza se in,
t-errelaeionan y modifican recprocamente. P.ara el materialismo la salud y la
enfermedad se explican en base a la multicausalidad, y en consecuencia a
un proceso biolgico-social e histricamente determinado y explicado por las
condiciones materiales de vida.
El objeto de estudio y transf-ormacin en medicina familiar es el proceso
salud enfermedad en el individuo y la familia, este proceso es fundamental
considerarle como un continu.um! es la expresin de la unidad de dos contrarios,
que no pueden existir. sin el otro por tanto, incluye elementos determinantes
lgico=soeial e histricamente determinado se caracteriza por ser dinmico1
125
ANZURES CARRO
complejo y dialctico, que se manifiesta en sociedades y clases concretas de
acuerdo con sus condiciones materiales de vida. 13
En el enfoque materialista las determinantes histricas fundamentales
son: El dominio que la sociedad haya alcanzado sobre la naturaleza y el tipo
de relaciones sociales que se establezcan entre sus miembros, ambas explican
las condiciones materiales de vida de los diferentes grupos sociales, las que
-a su vez- son el factor fundamental de la incidencia de la enfermedad y la
muerte.
Entender el proceso es fundamental para el desarrollo de la prctica pro-
fesional, significa comprender el ser mdico familiar, que bien con sus inter-
venciones logra incidir en la S-E del individuo, pero su accin es limitada e
incompleta cuando sta no es acompaada de transformaciones en las condi-
ciones materiales de vida y de los estilos de vida del sujeto(s). El concepto nos
ayuda a entender el porqu es necesaria la corresponsabilidad del individuo, la
familia y la comunidad en la atencin a la salud.
En medicina familiar entendemos que en un enfermo de diabetes melli-
tus con obesidad e hipertensin arterial, no basta que el tratamiento medica-
mentoso est actualizado y sea efectivo, siempre ser insuficiente si no existe
voluntad, motivacin del paciente para promover cambios en ciertos hbitos
como son los alimentarios, la ingesta de alcohol o el tabaquismo, as como los
relacionados con el manejo de los estados de estrs, o an ms la adquisicin
del hbito rutinario por la actividad fisica; habr que considerar tambin su in-
greso econmico, el nivel escolar, el tipo de ocupacin, las caractersticas de la
vivienda y por supuesto el ciclo de vida de la familia de la cual es miembro. 14
Desde esta perspectiva entenderemos el porqu este complejo proceso
biolgico-social e histricamente determinado, requiere para su atencin ser-
vicios personales, es decir los proporcionados por los profesionales de la salud,
ejemplo: prevencin, curacin, y rehabilitacin, pero tambin de servicios no la ecologa, la gentica y la etnologa. 15
personales, como el control, prevencin y regulacin de la contaminacin am-
biental, del agua potable, vigilancia en expendios de alimento y bebidas, con-
trol de la fauna nociva, promocin de ambientes saludables, atencin al ocio,
entre otros. De estos ltimos nos corresponde su fomento saludable, a travs
de las leyes de salud y personal multidisciplinario.
Las relaciones individuo-medio ambiente, e individuo-familia-comuni-
dad, son el punto de partida de toda actividad de prevencin y atencin a la
salud, que se ve limitado su alcance cuando las situaciones de las condicio-
nes materiales de vida los colocan en inequidad. Esto explica la necesidad de
126
CONCEPTOS Y PRL~CIPlOS DE LA MEDICINA fAMILIAR
desarrollar acciones propiciadoras de salud con la familia de cada derecho-
habiente, y, a su vez, acciones en la comunidad con la que se relaciona esa
familia, como son la corresponsabilidad y la socializacin de la atencin a
la salud. Socializar significa que la sociedad civil, se responsabilice de incidir
sobre las condiciones materiales de vida como el saneamiento ambiental, el me-
joramiento de la infraestructura sanitaria, la salud ocupacional y escolar, el
incremento de las ocupaciones recreativas y culturales durante el ocio, o bien,
la autoayuda en situaciones crticas de los problemas de salud, o simplemente
para crear redes de apoyo en torno a uno(s) de sus integrantes.
Unidad de anlisis
La familia se conceptualiza como el grupo primario de la sociedad cu-
yos miembros comparten riesgos de salud, reproducen y consumen la ideo-
loga social dominante del modelo de produccin capitalista. La unidad de
anlisis o de estudio del mdico familiar y del equipo de salud que labora en
un primer nivel de atencin, est representada por la familia y los factores
condicionantes e interactuantes del ambiente prevalentes en la comunidad. El
proceso salud-enfermedad en el individuo y la familia constituye el objeto de
transformacin en medicina de familia y es el enfoque distintivo de sta como
especialidad de la medicina.
Para el estudiante de esta especialidad mdica es importante conocer que
la familia humana ha sido objeto de estudio de distintas disciplinas, todas nos
han aportado conocimientos fragmentarios e incompletos del comportamien-
to humano en general, y de la familia humana en particular. Las tres ciencias
sociales centrales, como es la antropologa, la sociologa, la psicologa social,
las de la educacin tambin, la han estudiado a travs de la pedagoga y la an-
dragoga; al igual que las de la conducta como son la psicologa, el psicoanli-
sis, la biologa ha hecho los mayores avances cientficos con la sociobiologa,
Las disciplinas que ms han contribuido a caracterizar a la familia son
la socioantropologa, el psicoanlisis y la psicosociologa, de acuerdo a estas
escuelas se puede diferenciar dos enfoques:
a) El primero "macrosociolgico", que estudia a la familia tomando como
referencia a la sociedad global; as tenemos a los clsicos como Mar-
gan, Taylor, Bachofen y Mein. Freud desde el psicoanlisis, Durkeheim
desde la sociologa y Engels desde el materialismo histrico.
127
 ANZURES CARRO CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

b) El segundo enfoque el "mierosodolgico 11 cuyo trabajo est represen"

tado por la antropologa de Malinowsky, que muestra el hbito y cos= Muy <to grado de tnaiglnacin:-
tumbre en el seno de un grupo sod~l. 1il Gerrero,QajJasyOa:xaca;-
Poblacin 10.9 millones
'10.6% elapoblai:in nacwnal
La familia es tambin motivo de estudio de las ciencias econmicas y de -.e"'--''......--"'' IIA/fqgradoJ,nuitginadJn:
Veracruz, Ktdalgo, San Lus PotOSi, .
la demografla1 esto para el mdico es indispensable en la correlacin del factor Puebla, Campeche; Midtoizc9n; TtibiiStO
sodo..econmico para explicarse e intervenir con estrategias especificas, segn y .Yucatn. . .. . .>
Poblacin2i8milkmes -
el ndice de marginalidad donde sta habita; ellas son indicadores de cmo 25% de la po/ilm:irz, tuu;WnaJ

se expresan las condicionantes del proceso salud,enfermedad. En Mxico el ~ Mdio grado de maigiiuzan:
Nayafit, ZOcateca$, Guanajato,
anlisis de la clasificacin socio,econmica que propone el Consejo Nacional Durango, Tfaxc4a, QuerfarrySinaloa
Pb/cJn Umilmis: .
de Poblacin en su II conteo nacional de poblacin yvivienda, explica la con" 13.6% delapblacitinacialil.

vergencia de estas variables 17 (Cuadro y figura 5.1). El estudio de la familia es Bajo$(1ll!Jde11Ulrg~c

Quintana RIJO, Morelos, Estqtk.e
importante para comprender el sistema econmico contemporneo, ya que . MXico, Chihuahua, TafiiuliPaS. Baja
ella s~ adapta a nuevas formas de organizacin social de produccin, pero
.Muyalro Cali[omi Sur, Colima, Sonora, JaliSco
illll Alta
y AguosCalienteS: . .
tambin sucede a la inversa. -~ Mdh
Poblacin34.3 millones
32.8% de la poblacin 'nacional
:BajO
Jky 6~jogrado de 'miug;~
-- - -- Cu~clro 5.i l~quiin~-,~;cepfit-z d~-~~ ~n~;,wltu;ci(n;-- ------ -- ---~- Muy bajo
Distrito Feeni~ Nuifvo u6n,13aja ..
'CalifomiayCoaht.la - .
- -- -- -- -- - - -- -- ---- - ---- - --- - --- ----- - --- ----- -- -- -- - - - --- - - - - - ::;_ -:,__ - ---- Poblacin f8.3millones
18% de_ fa pob1aciim nat:iana1
Concepto Dimeusiones Formas de exclusin
socioeconmlcu Fuente: estimaciones de CONAPO con base en los resultados del U Conteo de Poblacin y Vivienda 2005
y Encuesta Nacional de Ocupacin y Empleo (ENOE) 2005, IV Trimestre
'

Educacin
{ Anilfabetismo
Pobladn sin primaria
Es a partir de la familia que los principios de maximizacin de utilidad se
han replanteado, al incluir las actividades domsticas y la divisin del trabajo
en el seno de la familia. Es interesante observar que ste ltimo permite la es-
.S#l agua entubilda pecializacin, mayor productividad y eficiencia, finalmente mayores ingresos;
Vivienda Sin drnaje este principio terico-econmico denominado capital humano aplicado a la
particular . -ni servicio sanitario familia, explica el porqu se invierte en la educacin superior de los hombres
Fenmeno estructural ~-. C{)npiso :de. tierra por encima de las mujeres, ya que el embarazo obliga a la mujer a alejarse
mltiple que vlora las .~in ~ners!a.eletfi~a
dimensicmes e intensi" del mercado de trabajo; rs o en sentido contrario, la salida de la mujer de las
, Go~.~lfl~t~iy~t. ._.
dades de exclusin al de hacin~mi~nt~ actividades domsticas para incorporarse al mercado de trabajo y el inters de
proceso del desarrollo. los padres por darles ms y mejores servicios a los hijos, han sido los factores
determinantes para disminuir la natalidad, fenmeno ya caracte-rstico de las
Ingresos sociedades modernas. En conclusin, el salario real es el criterio determinante
monetarios para que la familia dedique un mayor tiempo a actividades del mercado.

Para el mdico familiar y el equipo de salud se hace necesario considerar

acerca de la familia la etapa en que se encuentra, su composiciny las interac-
ciones diversas de la relacin padre-madre, madre-hijo, hijo-padre, e incluso
con procesos sociales, econmicos, culturales, educativos y religiosos entre
otros, ya que stos intervienen directa o indirectamente en el proceso salud
-enfermedad. La salud- enfermedad en el individuo y su familia tienen deter-
minantes multifactoriales.

128 129
At'l"ZUR.ES CARRO
Es un hecho demostrado que los nios cuya alimentacin ha sido equi-
librada durante los primeros tres aos de vida, al cabo de 20 aos tienen
mayores ingresos y es menos probable que vivan de la beneficencia. Las
polticas pblicas que se basan en esta observacin se ocupan de brindar una
nutricin adecuada a los infantes, lo que posibilita mejor aprendizaje; los
pases con inters en la justicia social consideran a la salud como una inver-
sin, que a la vez es condicionante para un mayor rendimiento de la inversin
en educacin.
Como podr darse cuenta el lector, al ir describiendo el tema es necesario
ir profundizando, esto es para explicar la razn por la cual el mdico familiar
y el equipo de salud consideran a la familia como unidad de anlisis y recurso
para la salud, al que intencionadamente se debe hacer corresponsable en la
realizacin de acciones de prevencin primaria, secundaria o terciaria.
La atencin personal a la familia es el factor supremo de la relacin hu-
mana de este profesional de la medicina, 19 este principio distingue al mdico
familiar del mdico general, del mdico comunitario, del de salud pblica y
del de atencin primaria a la salud.
El Dr. Carlos E. Varela Rueda reconocido como uno de los artfices del
surgimiento de esta especialidad en el Instituto Mexicano del Seguro Social,
en el ao de 1971, menciona que esta institucin present en 1954 en el Semi-
nario sobre Seguridad Social celebrado en la Ciudad de Panam el trabajo "El
mdico de Familia", en el que sealaba que este mdico tendra obligacin de
atender ncleos de poblacin derecho habiente, de acuerdo a la denominacin
de mdico de familia. 20 El Dr. Gutirrez Castillo tambin menciona este hecho
en el Captulo 4 de este libro, slo que vinculado al nacimiento de la Seguridad
Social en Mxico. La historia del concepto y evolucin de la medicina familiar
que
vara de pas a pas, lo cierto es el da de hoy ms de 100 pases del mundo Atencin integral
la reconocen como una especialidad de la medicina y constituye el eje de su
sistema nacional de salud; todos ellos coinciden en el enfoque familiar como
principio distintivo (WONCA., Organizacin Mundial de Colegios Naciona-
les, Academias y Asociaciones Acadmicas de Mdicos Generales y Mdicos
Familiares).
El enfoque ecolgico del proceso salud-enfermedad -en el que el indi-
viduo deja de ser visto como ente exclusivamente biolgico, para interpretarle
en las dimensiones bio-psicosocial y ambiental-, nos deja ver que en la familia
inhibe o favorece el desarrollo de la salud y enfermedad.zt Para atender en
forma integral a la familia, a sus miembros y la dinmica que la mueve, es
necesario que el mdico conozca l~s recursos de la propia ~amil{a, su estadio
130
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
de desarrollo as como los de la comunidad donde reside, en ellos se fincan la
estrategia de intervencin.
Es motivo de inters de las ciencias clasificar la tipologa de la "estruc-
tura familiar" en terapia familiar, es altamente significativo conocer la de cada
familia, pues permite describir las pautas que explican cmo se interacciona
cada una de las familias en particular, esto es de inters para el mdico familiar
ya que a travs de ella conoce el funcionamiento de los integrantes del grupo
familiar y la manera que ste se organiza para desempearlas; situaciones que
le da al individuo identidad ante los dems, porque a la vez le otorg sentido
de pertenencia.
En la actualidad el parentesco por "lazos consanguneos" ya no es de-
terminante para definir la estructura familiar, y las variedades que puede en-
contrar el mdico son amplias. El Instituto Ackerman propone que la familia
es "cualquier red social compuesta por aquellas personas significativas en el
contexto del paciente enfermo", este concepto es tan amplio que puede incluir
a la nuclear, a la extensa, a la de eleccin, entre otras, es decir aquellos amigos
o personas no vinculados por lazos sanguneos o legales, pero que se unen al
enfermo por lazos de amistad, lealtad o bien de solidaridad. Esto ltimo im-
plica un concepto social que el mdico deber muchas veces de promover para
generar la "red social", redes que se constituyen como un poderoso recurso
para la atencin integral. 22
Las diferentes formas de estudiar el proceso salud enfermedad en la fa-
milia y la variedad de instrumentos de intervencin en medicina familiar, son
ampliamente tratadas en este libro por los autores de otros captulos.
La atencin integral est representada por el conjunto de acciones que
desempea el mdico familiar en la prctica individual de la clnica o en con-
junto con el personal que atiende la salud, para actuar sobre los problemas de
salud-enfermedad, que ocurren en el individuo-familia-comunidad y medio
ambiente (Figura 5.2).
El modelo de atencin integrala la salud, desarrollado por un grupo de
mdicos familiares, se encuentra sintetizado por las dimensiones que ensegui-
da describo, estos elementos son considerados atributos del modelo de prc-
tica de la medicina familiar en Mxico, 23 comprende:
131
ANZURES CARRO CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR.

La prctica de la atencin integral interdisciplinaria es una responsabili-

dad y un atributo slo alcanzable mediante el trabajo en equipo del personal
de salud, y es una forma de prctica profesional de los servicios de salud insti-
tucionales, requiere para su funcionamiento la coordinacin especializada de
un mdico familiar.

Otros autores han trabajado para aclarar y definir el concepto de atencin

integral a la salud, como la aplicacin de acciones complementarias al modelo
convencional de cuidado de la salud. Los autores identifican siete modelos
diferentes orientados a la atencin integral por el equipo de salud:

a) Modelo paralelo: cada individuo desempea su trabajo, dentro del

Continuidad equipo de salud con un alcance definido, en un escenario comn.
b) Modelo consultivo: se brinda el consejo o recomendacin de un profe-
sional experto a otro profesional.
e) Modelo colaborativo: el equipo que normalmente trabaja indepen-
diente, comparte informacin del paciente.
d) Modelo coordinado: requiere de una estructura administrativa formal
y comunicacin, para que los miembros de un equipo consideren el
tratamiento que requiere el paciente.
La dimensin axiolgica: representada por las intervenciones en lo
e) Modelo multidisciplinario: trabajo de un equipo manejado por un
biolgico, psicolgico, social y ecolgico.
lder que habitualmente no es mdico.
f) Modelo interdisciplinario: emerge del multidisciplinario, basado en
La dimensin de observacin: representa las intervenciones de salud
un modelo consensual.
que ocurren segn las circunstancias del hecho salud- enfermedad; al indi-
g) Modelo integrativo: consiste en una interdisciplinaridad sin jerarqua,
viduo (mbito psicosocial), la familia (mbito sociodinmico) y la comunidad
combinando el modelo de atencin a la salud con el modelo comple-
(mbito institucional o del contexto).
mentario/ alternativo, que provee decisiones continuas sobre el cuidado
del paciente y promueve la prevencin de enfermedades; comparten
La dimensin predictiva: identifica las intervenciones de prevencin
una visin de cuidado de la salud que permite a cada trabajador y pa-
intencionadas a la salud para prevenir, anticipar o retardar la enfermedad,
ciente a adquirir conocimiento y habilidades.
como ocurre en la identificacin de ciertos factores de riesgo para incidir con
oportunidad y con la participacin en equipo y la corresponsabilidad del pa-
La atencin integral es un concepto que por el solo trmino adquiere un
ciente-familia-comunidad en el sndrome metablico, mediante control de la
valor, explotado al cansancio por todos los sistemas de salud que pretenden
alimentacin, la actividad fisica y el monitoreo clnico.
proyectar la imagen humanista del concepto holstico, sin embargo en la
operacin prctica de los servicios slo son la representacin del biologisismo
La dimensin docencia - investigacin- servicio, contribuye a garanti-
y en consecuencia la fragmentacin del ser humano, el.desconocimiento del
zar el desarrollo de la y las disciplinas constituyentes de la medicina familiar.
ser bio=psico=social. El trmino integral ha sido desprestigiado y tiende a la
devaluacin.
Este modelo es la utopa a buscar, el faro que gua las formas de inter-
vencin, cada uno de estos elementos es ms comprensible si se le observa a
Para la Medicina Familiar la atencin integral es slo uno de sus componen-
travs de la premisa de la teora de sistemas "el todo es ms que la suma de
tes, con el riesgo de transformarse en una quimera irrealizable, y slo alcanzable
las partes".
cuando se considera vinculada a su campo de accin y responsabilidad.

132 133
ANWREs CARRo
CAMPO DE ACCIN Y RESPONSABILIDAD
Los niveles de atencin mdica
Las acciones de atencin a la salud de la medicina familiar ocurren en los
escenarios o campos del sistema de salud, desde luego que incluye a los do-
micilios y la propia comunidad. Involucra a los tres niveles; esto significa que
como sistema es una responsabilidad y compromiso social compartido, sin
embargo cada uno de estos niveles atiende formas de expresin y condicionan-
tes distintas del proceso salud-enfermedad; esto influye y obliga al sistema de
salud a adoptar mtodos, tcnicas e instrumentos diferentes para proporcionar
la atencin integral.
La atencin integral es imposible sin la variable institucional, entendida
sta coino proceso. La capacidad resolutiva de un nivel de atencin mdica,
para atender en forma satisfactoria el proceso salud-enfermedad en el indi-
viduo y la familia, est determinada principalmente por la competencia pro-
fesional vertical u horizontal del personal que la integra, la suficiencia del
mismo, la funcionalidad de los procedimientos organizacionales, y los recur-
sos auxiliares de diagnstico, as como los de tratamiento.
La Medicina Familiar se desarrolla en los escenarios del primer nivel de
atencin, y es parte integrante del sistema de unidades mdicas organizadas
en tres niveles, es el sitio de entrada al sistema de salud institucional, en donde
se otorgan servicios de medicina familiar en forma integral y continua, al
individuo y su familia, con enfoque de atencin primaria a la salud y la partici-
pacin del equipo interdisciplinario y multidisciplinario; su capacidad resolu-
tiva le permite atender los problemas de salud que ourren y se distribuyen en
la poblacin derechohabiente, y de controlar o resolver aquellos que ameritan
recursos de menor complejidad para el diagnstico o tratami'ento. 24 Los servi-
cios de salud deben adaptarse, es decir, ser flexibles a las necesidades especfi-
cas del individuo y la comunidad, pero sobre todo no apartarse de su razn de
ser: actuar con eficacia en la mejora del nivel de salud de la poblacin, que se
traduzca en el goce pleno y armonioso de todas las facultades del individuo,
as como el disfrute del bienestar para el desarrollo familiar y comunitario.
El campo de accin y de responsabilidad de la medicina familiar en el
primer nivel o de contacto primario se ubica en la totalidad de la poblacin
derechohabiente que demanda atencin, pero tambin sobre la que no de-
manda. En teora le corresponde la resolucin de 85% de los problemas de
salud y la referencia a otros niveles de 15%; esto difiere entre las unidades
mdicas o en los consultorios, por la capacidad resolutiva que posee. A su
134
CoNCEPTos Y PRINCIPIOS DE LA MEDiciNA FAMILIAR
cargo se encuentra la atencin de las demandas y necesidades ms frecuentes
y comunes de la poblacirt con intervenciones generalmente en la consulta
externa y ocasionalmente intrahospitalarias.
Como primer contacto o contacto primario, se responsabiliza de cual-
quier problema de salud y acta como coordinador e integrador del equipo y
sus actividades en torno a la salud; es por este motivo que se le considera el eje
de la atencin mdica.
El equipo de salud del primer nivel de atencin est integrado en forma
multidisciplinaria, por personal con formacin en ciencias de la salud, en
ciencias sociales, de la conducta, de la administracin y de la educacin. Sus
mtodos de estudio son el clnico, el epidemiolgico: social y ecolgico, los
propiamente sociales y los de la conducta entre otros. Las interacciones entre
las varias disciplinas que forman la estructura formativa bsica del personal de
salud en las unidades de medicina familiar, se constituyen en los principales
artfices del desarrollo organizacional del modelo de atencin integral que ga-
rantizan el abordaje de problemas variados del proceso salud - enfermedad.
La medicina familiar como prctica se complementa en sus
acciones con los principios de Atencin Primaria a la Salud (APS)
Comparte el objetivo de atender la salud, la prevencin y la atencin al
dao, as como la intervencin en los factores de riesgo. Promueve la salud
y la anticipacin al dao. Utiliza el principio de la atencin longitudinal o
atencin continua, visualiza la atencin al proceso con enfoque de atencin
integral. En relacin a su forma de organizacin requiere mdicos generales y
personal multidisciplinario que trabajen en equipo. La responsabilidad es
compartida en forma intersectorial y sus actividades fomentan el autocuidado
de la salud, as como la participacin comunitaria. En el cuadro inferior se
muestra un comparativo del paradigma que propone la atencin primaria a
la salud y el modelo clsico, con el cual se desempean la atencin mdica
primaria. 25
Los principios de la APS han venido a complementar el modelo de me-
dicina familiar, algunos pases sobre todo en el siglo pasado, confundieron la
estrategia de APS con la medicina familiar, e incluso plantearon el supuesto
de que una sustitua a la otra, o incluso que la APS aplicaba nicamente al
primer nivel de atencin. Estos estereotipos han quedado rebasados para la
medicina familiar, pues aplican tambin para los otros niveles de atencin y
la prctka moderna de la medicina en cualquiera de sus tres niveles requiere
tomarles en cuenta.
135
 ANzUREs CARRo
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAM1LIAR

"'Moa;; de at~c6~ p~t~~i~ 'd'~ sdl~id --~-- - Modelo tradional - ~ - ,___ --_-" ___ " :: sabilidad de ser consejero, intrprete, protector e integrador de los servicios
- - ~ deatencinmfdicaprimaria -, '-" de salud, tanto en un mismo nivel de operacin como entre niveles distintos,
-'-'"'- _., - <.-- ~ -1 ~u ~ ;.\-.: ~ ' -'-' ; ~ ~ _, ;< :: ~ ~~ " ~ ~ ~ - ' ' ' ~ ~~- ~ \._~ _,.\..o : ...

l. Objetivo. continuidad vertical y horizontal. Se refiere a la constancia de las actividades .

Salud Enfermedad ordenadas y secuenciadas que realiza el mdico familiar, aunque est siendo
czicin.: atendido por otros especialistas, con apoyo del personal de salud, durante toda
la vida del individuo desde la concepcin hasta la muerte, en cualquier etapa
IL Cont~mdos del ciclo de vida familiar, en salud como en enfermedad, y en coordinacin
Promocin de. la salud TrataiD.ento de ht enfermedad
AtendriJ::htiriu:a Atencin episdica
con los otros niveles de atencin, entre estos el primer nivel; se diferencia
Atenci~ ~~eg-al _Arenq()n a_ vro~lemas especficos porque es continua durante toda la vida del paciente.
. . .
m. Organizaclli La continuidad de la atencin tiene un costo-beneficio que asume la ins-
Requiere IlJ,dkos generales y Requiere. :mdicos de especialidad titucin y por supuesto el paciente, en la atencin integral este precepto exige
otros grupos tcnicos tradicional
,Trabajo ~Il. ~quipo ms conocimiento mdico, mayor apoyo en el equipo de salud y correspon-
T!abajo individual
sabilidad del individuo y la familia. El que decide cundo citar al paciente para
-~Respo11Sabilidad el control es principalmente el mdico, y le corresponde cuidar que la atencin
Colabor~ciri intersectoral .>articipaCin.nica del no se d en los extremos de una excesiva consulta biologista, con deficiente
sector Sanitario. relacin interpersonal mdico-paciente y1o mdico familia, o en una buena relacin
J:>reqomini~Ael.trabajo de los interpersonal, pero con pobreza en el desempeo, ambas resultan caras y de
profesionales
R.-.equi~re que el pa~iente demande
mala calidad.

Una atencin de esta manera aporta escasos beneficios y merma el bie-

La medicina familiar utiliza varias de las tesis de este modelo, sin embargo nestar individual y social por el uso inadecuado de recursos. Una buena aten-
interviene de manera diferente en varios de los principios que comparten, la cin mdica se relaciona principalmente con la competencia profesional,
razn es que usa mtodos, tcnicas e instrumentos interdisciplinarios, cuyo eje infraestructura de tecnologa para el diagnstico y suficiencia en el cuadro
de accin es el mdico con una formacin especializada, el mdico de familia bsico para el tratamiento, pero tambin en una apropiada relacin interper-
y su objeto de estudio y unidad de anlisis, es el proceso salud enfermedad en sonal mdico-paciente.
el individuo, la familia y comunidad.
En la atencin continua interesa que el paciente perciba que su mdico lo
Continuidad en la atencin trata como persona y lo respeta como tal, mostrando empeo e inters en sus
problemas, lo llama por su nombre lo atiende con familiaridad, le hace sentir
El ejercicio de la medicina familiar implica la atencin integral y dentro que tiene tiempo para atenderlo, para escucharlo, para contestar sus pregun-
de sta la continuidad en la atencin, misma que da respuesta a que el paciente tas o darle explicaciones claras, entendibles y en igualdad de circunstancias
y la familia demandan una relacin personal estrecha con el mdico familiar, espera respeto y cortesa y no espera diferencia cuando trata con los dems
y en general con los servicios de salud. Esto implica un reto para el mdico y integrantes del equipo de salud. Si la atencin mdica ocurre en estas circuns-
los servicios que ofrece la institucin, pues representa disponibilidad para la tancias es muy probable que el paciente satisfecho por el nivel de conciencia
atencin a la salud o enfermedad del individuo, sin distincin de edad, tipo de que logra de su estado de salud, asuma la ansiada corresponsabilidad, pues
padecimiento y del lugar donde requiera los servicios, sea ste el consultorio, tiene ms elementos de juicio para decidir si incorpora o no el tratamiento
hogar, hospital o en el rea de Urgencias. Esta responsabilidad no est limi- mdico en su vida cotidiana.
tada por la duracin de la enfermedad y slo termina cuando el mdico o el
paciente resuelven darla por finalizada. Coordinacin con el equipo de salud en los tres niveles de atencin
La longitudinalidad de la atencin entraa para el mdico la respon- Esta coordinacin representa un complemento al ejercicio de la medicina

136
137
ANZURES CARRO
familiar y de la atencin integraL La prctica especializada requiere la par-
ticipacin de diversos profesionales y tcnicos de la salud en direccin ver-
tical y horizontal, para estar en posibilidades de cumplir con su misin. El
mdico familiar se identifica como la puerta de entrada al proceso de atencin
mdica institucional, le corresponde definir y coordinar el plan de atencin a
la salud-enfermedad, y de acuerdo al problema de salud identifica al otro u
otros especialistas que a su juicio pueden ofrecer una ayuda en el diagnstico
o tratamiento. Esta responsabilidad llamada de referencia, constituye una de
las tareas ms complejas y de conciencia del enorme movimiento de recur-
sos humanos y materiales, donde adems le exige mayor profesionalismo y
conocimiento del valor de la multidisciplinariedad e interdisciplinariedad en
la atencin mdica.
Coparticipacin con el equipo de salud del primer nivel
Anteriormente nos referimos a la importancia del equipo de salud para
lograr la atencin integral. El equipo de salud del primer nivel difiere en
cada institucin de salud, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
est integrado principalmente por el mdico familiar, mdico epidemilogo,
mdico de salud en el trabajo, mdico estomatlogo, mdico de medicina
fisica y rehabilitacin, enfermera, nutricionista-dietista, terapista fisico, traba-
jadora social, asistente mdica y personal administrativo.
Este personal representa la multidisciplinariedad cuyas competencias
profesionales expresan distintos mtodos, tcnicas y procedimientos que en
conjunto se yuxtaponen para ofrecer una interdisciplinariedad heterognea,
al servicio de la atencin mdica. En el IMSS este conjunto representa a la
Medicina Familiar, es decir al primer nivel de atencin.
Para la prctica de la Medicina Familiar es indispensable que el equipo de
salud trabaje mediante una coordinacin colectiva, eficaz y facilitadora de la
responsabilidad de cada uno de sus integrantes para con el paciente;
El personal del equipo de salud en el modelo de atencin integral reco-
noce sus alcances y limitaciones, por lo que deber favorecer la corresponsabi-
lidad del paciente, familia y comunidad en el cuidado de la salud y el manejo
de la enfermedad. Socializar la salud y no medicalizarla representa que ellos
se transformen mediante un proceso intencionado en un recurso fundamental
para el cuidado de la salud. En este contexto el grupo de autoayuda se consti-
tuye como un ejemplo mediante el cual la sociedad civil se ocupa de s misma
y ofrece oportunidades del logro de objetivos inalcanzables para el equipo
de salud.
138
CoNCEPTos Y PRINCIPios DE LA MEDICINA FAMILIAR
La prctica del mdico familiar se enfoca ms a la prevencin que
a la curacin del proceso salud enfermedad
La atencin integral en Medicina Familiar implica enfoque hacia la pre-
vencin, para ello como primer nivel se orienta a la modificacin de los riesgos
para la salud. Realiza en forma temprana las acciones de promocin y edu-
cacin para la salud y proteccin especfica, realiza un diagnstico temprano
y proporciona tratamiento oportuno; participa en la limitacin del dao y pro-
cura la rehabilitacin que estimule y ayude al incapacitado a recuperar su
bienestar y capacidad. El enfoque preventivo significa intervenciones coordi-
nadas del equipo de salud, en cualquier momento del desarrollo de la histo-
ria natural de la enfermedad ya sea en el horizonte subclnico, o en el clnico.
Equidad y medicina familiar
El concepto de medicina sustentada en los principios y conceptos descri-
tos contribuyen sin lugar a dudas a fortalecer el contrato social que promueven
todos los pases del mundo, con su iniciativa de salud para todos: reducir las
diferencias de salud que, por ser injustas evitables y no deseadas, se ha dado
en llamar inequidades. Mejorar la salud de todos, s, pero prestando atencin
inicial y ms urgente a los niveles ms bajos. En la medida que los servicios
de salud son uno de los factores determinantes de la salud, stos prestan ma-
yor atencin para minimizar los obstculos a la equidad, algunos de los ms
reconocidos son: geogrficos, culturales o de actitud y los financieros. 26
En pases de ingreso bajo, como es el caso de Mxico, la evidencia de-
muestra que el gasto en el primer nivel tiene un impacto distributivo deseable
beneficiando al segmento ms pobre de la poblacin. Los estudios en pases
desarrollados demuestran que una inclinacin hacia un sistema basado en es-
pecialistas hospitalarios genera inequidad en cuanto al acceso. En contraste,
hay un acuerdo general de que el gasto en atencin primaria mejora la equidad
y que una mayor inversin en ste aumenta el acceso al cuidado y disminuye
la mortalidad y morbilidad. Inversamente, una reduccin en el acceso a la me-
dicina de primer contacto da lugar a un empeoramiento del estado de salud. 27
La dimensin de la forma en que se fmancian los servicios de salud y cmo
accede la poblacin a ellos, es un tema central para hablar de equidad y
medicina familiar.
Accesibilidad y medicina familiar
Una de las estrategias que propone la atencin mdica es la accesibili-
dad, es decir, todas aquellas acciones que el sistema de salud emprende con el
139
NZURES CARRO
propsito de facilitar y mejorar un servicio, dentro de las acciones ms atendi-
das, tenemos: a) Las aptitudes del mdico, son medidas por los sistemas me-
diante el monitoreo del desempeo mdico y el impacto en la salud, a travs de
indicadore~, con el fin de identificar carencias en las capacidades del personal
para realizar sus funciones profesionales con calidad, esto es sustancial para la
gestin clnica. b) Las organizacionales, se refiere a aquellas disposiciones del
sistema que facilitan o impiden que un servicio ocurra en el momento que se
requiere, y se realice lo que se debe hacer, con la secuencia adecuada, esta es la
oportunidad. Este rubro tiene varias vertientes y se refiere a la manera en que
l()S servicios se organizan para proporcionar una atencin que es finita, ante
una demanda infinita; tiene que ver con los protocolos de atencin mdica,
los manuales de organizacin que involucran a todo el personal de salud, en
sntesis con aspectos normativos.
Otro ejemplo valioso de disponibilidad del servicio-satisfaccin, lo
muestran los resultados de la encuesta a ciudadanos de 15 Estados miem-
bros de la Unin Europea, donde Dinamarca tiene la satisfaccin pblica ms
alta en atencin mdica, gracias a la accesibilidad a un sistema primario muy
fuerte con servicios de 24 horas los 7 das de la semana. Los estudios ms
recientes demuestran que la satisfaccin est fuertemente influenciada por el
modo como se provee el cuidado, el estilo del mdico, la disponibilidad del
mdico a deshoras, el renombre del mdico, la continuidad del cuidado y la
disposicin a la revisin rutinaria. 28 Dentro del concepto de accesibilidad
hay dos factores que siempre estn presentes y su debilidad o fortaleza in-
fluye en la calidad de la atencin mdica de cualquier sistema mdico estos
son: e) arquitectnicos y d) recursos materiales.
Para concluir con esta reflexin de los fundamentos de la medicina fa-
miliar como especialidad, cito el concepto que la institucin pionera de la me-
dicina familiar en Mxico dispone como norma de atencin, para su prctica
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se forman y labora el mayor
nmero de mdicos familiares:
"Medicina Familiar: Es el eje sustantivo de la atencin mdica, represen-
ta el primer nivel de atencin del sistema de salud institucional, se caracteriza
por atender el proceso salud-enfermedad en el individuo, familia y comuni-
dad, en los mbitos biolgico, psicolgico, social y ambiental; proporciona
servicios mdicos de primer contacto, en un rea mdica, con atributos de
atencin integral y continua en las dimensiones de prevencin, curacin y
rehabilitacin; se distribuye estructural y funcionalmente lo ms cerca posible
al lugar donde residen y trabajan los asegurados, o se suscitan las demandas
de servicios."
140
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Rubinstein A. Bases y Fundamentos de la Prctica de la Medicina Familiar, en: Medicina
Familiar y Prctica Ambulatoria. Ed. Mdica Panamericana. 2001:3-18.
2. Ceitlin J, Gmez GT. Elementos esenciales, fundamentos y principios de la Medicina Fa-
miliar, en: Medicina d Familia: La clave de un Nuevo Modelo. Ed. semFYC. 1997:
3-98.
3. Rubinstein A. Medicina Familiar en Argentina, en: La medicina familiar en los albores del
siglo XXI Ed. CAMS-CISS-IMSS. 2006: 307-17.
4. Freire Jos-Manuel. La Atencin Primaria en el Sistema Nacional de Salud Espaol, en:
La medicina familiar en los albores del siglo XXI Ed. CAMS-CISS-IMSS. 2006: 477-
503.
5. Bunge M. Teora y Realidad. Ed. Ariel Barcelona, 1972: 34.
6. Bunge M. La inferencia, en: La investigacin cientfica. Ed. Ariel Barcelona. 1976:
860-7.
7. Organizacin Mundial de Mdicos de Familia - Organizacin Mundial de la
Salud. La Contn"bucin del Mdico de Familia, Conferencia conjunta OMS-Wonca.
Ontario, Canad. 1994, 53-63.
8. Palmade G. Las relaciones entre las disciplinas. Sentido de la Evolucin y Experiencias
pluri e interdisciplinariedad, en: Interdisciplinariedad e ideologas. Ed. Anthropos,
Pars 1979: 21-57
9. Gua Tcnica para elaborar programas educativos por competencias para profesionales del
rea de la salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinacin de Educacin
en Salud. Direccin de Prestaciones Mdicas. Mxico, 1999:1-76.
1O. Norma que establece las Disposiciones para la Prestacin de la Atencin Mdica en las Uni-
dades de Medicina Familiar. IMSS, Coordinacin de reas Mdicas. Mxico 2007:
1-9.
1L Rodrguez D. Gestin Organizacional. Mxico: Universidad Iberoamericana
1996. ,
12. Programa Acadmico Curso de Especializacin en Medicina Familiar. UNAM-
IMSS. Mxico 2004.
13. Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Margina-
dos. Marco ConceptuaL El proceso salud enfermedad. En Necesidades Esenciales
en Mxico. 4 Salud. Ed. Siglo XXI. Mxico, 1983: 19-56.
14. Ceitlin J, Gmez Gascn T. Elementos esenciales, fundamentos y principios de la Me-
dicina Familiar en: Medicina de Familia: La clave de un Nuevo Modelo. Ed. sem-
FYC.l997: 3-98
15. Van Den Berghe i?. Sistemas de la Familia Humana. Mxico, Ed. Fondo de Cultura
Econmica 1983.
16. Santa Cruz Varela J. La familia como unidad de anlisis, en apuntes: Diplomado en
Medicina Familiar IMSS. Mxico, 1996: 261-277.
17. CONAPO. II Conteo nacional de poblacin y vivienda 2005 y Encuesta nacional
de ocupacin y empleo. ENOE. Mxico, 2005.
18. Cabrillo F. Matrimonio, Economa y Familia. Ed. Minerva. Mxico, 1996: 48-85.
.19. Me Whinney R. The important of being different. BJGP 1996;46: 433-436.
20. Varela Rueda CE. La formacin de posgrado del mdico familiar. En: Simposio Inter-
141
ANZURES CARRO

nacional de Medicina General, Familiar y Comunitaria. Mxico, UNAM 1976:

144-58.
21. Santa Cruz Varela J. La familia como unidad de anlisis, en apuntes; Diplomado en
Medicina Familiar, IMSS. Mxico, 1996: 261-277.
22. Velasco CML, Sinibaldi GJE Qu es la Familia? En: Manejo del Enfermo Crnico
y su Familia. Ed. El Manual Moderno, Mxico. 2001:1-36.
23. Cerda Ochoa A. Abordaje Integral de la Salud Familiar. Rev Mex Med Fam 1990; 3(3-
5): 76-86.
24. Norma que Establece las Disposiciones para la Prestacin de la Atencin Mdica en las Uni-
dades de Medicina Familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social. Clave:2000-00 1-
007,2007: 1-12.
25. De Maeseneer J, Willems S, De Sutter A. Atencin Primaria a la Salud Definicin y
Evolucin del Concepto, en Atencin Primaria a la Salud, una estrategia para alcanzar una
atencin equitativa. Universidad Ghent, Blgica.2007: 13.
26. Alleyne G. Director de la OPS. Salud demorada es justicia negada. Ponencia presen-
tada en la Conferencia Polticas de Salud y Equidad en las Amricas. CIESS, Mxi-
co, 14 de marzo de 2002. l-9.
Seccin Segunda
27. OMS Cules son las ventajas y desventajas de reestructurar un sistema de salud ms con-
centrado en los servicios de atencin primarios? January 2004.WHO Regional Office for
Europe. Scherfigsvej 8. DK-2100 Copenhagen Q, Denmark.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ESTUDIO DE LA FAMILIA
Manual del Sistema Mdico familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdi-
reccin General Mdica. 1972
POR LA MEDICINA FAMILIAR
Manual de actividades del Mdico familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Subdireccin General Mdica. Jefatura de los Servicios de Medicina Familiar.
1980.
Medalie HJ. "Dimensiones de la medicina y la prctica mdica familiares". En: Medalie
HJ. Medicina familiar: Principios y prctica. Ed. Limusa. Mxico. 198 7; 23-41.
Hennen BK. "Continuidad de la Atencin". En: Shires BD, Hennen BK. Medicina
familiar gua prctica. la. ed. Editorial Me Graw Hill. Mxico 1980; 3-7.
Estrada MJL, Carro MH, Gordoa MH, Bonilla MFR. "Perfil profesional del Mdico
familiar". En: Alarid HJ. Irigoyen CA. Fundamentos de Medicina familiar. 5a. ed.
Edito-rial MFM. Mxico. 1998.
Taylor RB, David AK, Jonson TA. Medicina de Familia. Principios y Prctica, 5a.
Edicin. 1998.
Proceso de Mejora de Medicina Familiar. Instituto Mexicano del Seguro SociaL
Direccin de Prestaciones Mdicas. Abril, 2002
Garca Pea C, Muoz Hernndez O. La medicina famt1iar en los albores del siglo XXL
Ed. CAMS-CISS-IMSS. 2006.

142
 6
Abordaje integral
de la salud familiar
D1: Octavio Noel Pons Alvarez, Dra. Albina Flores .~."Martnez

En la atencin mdica, tanto institucional como privada, la integralidad es

uno de sus atributos que ms auge ha tenido a ltimas fechas, cuya conno-
tacin en las diferentes disciplinas mdicas y escenarios, depende de la unidad
de anlisis a travs de la cual se estudia el proceso salud-enfermedad, la
-fase de ste que aborde la especialidad mdica, la etapa de la vida o sexo del
individuo a estudiar, o bien el rea de manifestacin del proceso que atienda
la especialidad.

En el caso de la medicina familiar, la integralidad debe entenderse como

el abordaje de los aspectos bio-psico-sociales de la salud-enfermedad, en el
individuo, su familia y grupos de familias que comparten el mismo riesgo para
la salud, en cualquier fase del proceso (fisiolgico o patolgico) aunque con
enfoque anticipatorio, ya que esta especialidad mdica ubica a la familia como
su unidad de anlisis y aborda el proceso salud-enfermedad (objeto de estu-
dio) en todas sus fases y reas de manifestacin, independientemente de la
estructura, etapa del ciclo vital o grado de funcionalidad de la familia, o bien
del gnero, padecimiento o etapa de vida del individuo tomado como caso
pista, compartiendo con las otras disciplinas la incorporacin de la funcin
docente y de investigacin a la asistenciaL
PONS LVAREZ. FLORES MARTNEZ
ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES DEL PROCESO SALUD-
ENFERMEDAD
La salud y la enfermedad como continuo se manifiestan en el individuo
(caso pista) y este ltimo como materia y ser vivo ms desarrollado, resume
el ms alto nivel de integracin y complejidad evolutivo, desde la aparicin
de los cuerpos albuminoides hasta el hombre actual, que ha pasado por dife-
rentes estadios de especializacin y complejidad, pudiendo ser sealados
en orden de desarrollo: fisico-qumico, biolgico, psicolgico-social y axio-
lgico.
En esta evolucin de la materia, se debe reconocer no slo la aparicin
de organismos de creciente complejidad que pueden ser identificados en los
diferentes niveles de la escala zoolgica, sino el papel importante que han ju-
gado los rganos de los sentidos y de la corteza cerebral, lo cual posibilitaron
el acercamiento biolgico para el salto cualitativo de lo fisiolgico a lo psi-
colgico, ya que el desarrollo de las funciones ms elaboradas, permiti captar
el medio como un conjunto de objetos y fenmenos con valor y significado
propio, determinado por la relacin de stos con sus necesidades y experien-
cias anteriores almacenadas en su memoria, lo cual tiene que ver con el desa-
rrollo histrico de las condiciones para que la realidad sea captada y con ello
la evolucin de lo psicolgico.
Es conveniente resaltar la importancia de la organizacin grupal primi-
tiva con fines de proteccin, sobrevivencia y produccin vinculadas con el
desarrollo de instrumentos y relaciones de trabajo, aunado al desarrollo del
lenguaje hablado y escrito, as como normas de convivencia, en conjunto po-
sibilitaron el salto cualitativo de nivel biolgico o somtico al nivel psicosocial
y de stos al nivel axiolgico (valores). Por ltimo, es conveniente subrayar la
importancia de las modificaciones que el hombre ha hecho de la naturaleza
{fuego, vivienda, luz, antibiticos, etc.), lo que a su vez ha facilitado la evolu-
cin de normas de convivencia ms especficas, percepciones ms complejas
de lo que es el propio hombre y su ambiente, as como hombres fisicoqumica
y somticamente ms complejos y con mayor capacidad de adaptacin.
De lo expuesto anteriormente, se puede reconocer que lo axiolgico, psi-
colgico y social son las funciones ms especializadas del soma o lo biolgico
y este ltimo una expresin ms compleja de lo fisico-qumico, por lo que
estos niveles estructurales y funcionales que representan la evolucin de la
materia estn ntimamente interrelacionados. Adems, de acuerdo a Jackson,
cada nivel superior influye sobre los inferiores al regular su actividad. 1
146
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
Cada uno de estos niveles interrelacionados en una espiral dialctica, in-
corpora necesariamente los cuatro niveles de la materia, en cuyo desarrollo
puede identificarse un progresivo y creciente perfeccionamiento y complejidad
en la organizacin, la estructura y la funcin, con el surgimiento de nuevas
cualidades o caractersticas, que al ser separadas de manera arbitraria, pueden
ser estudiadas por distintas disciplinas cientficas (gentica, fisica, qumica,
biologa, antropologa, sociologa, psicologa, filosofia, etc). 2
LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ANLISIS
Familia es el nombre de una institucin tan antigua como la misma
especie humana, es la estructura social bsica que a pesar de su constante
transformacin ha persistido a travs del tiempo de la humanidad, quizs con
diferente estructura, dinmica y funcionalidad, pero sigue siendo familia; es
una entidad paradjica y evasiva que asume muchas apariencias, pero sin em-
bargo es la misma en todas partes y en todos los tiempos, a pesar de que
nunca ha permanecido igual; su transformacin constante es el resultado del
incesante proceso de evolucin de la humanidad, ya que su forma se amolda
a las condiciones de vida que dominan en el lugar y tiempo dado; es la unidad
bsica de desarrollo y experiencia, de realizacin y fracaso, de aprendizaje y
desaprendizaje, es el laboratorio social por excelencia y es la unidad bsica
de la salud y de la enfermedad, ninguno de nosotros vive solo y aquellos que
tratan de hacerlo estn destinados a desintegrarse como seres humanos. 3
Malinowski seala la imposibilidad de imaginarse cualquier forma de or-
ganizacin social carente de estructura familiar, ya que constituye la unidad
indispensable de toda organizacin social, al proveer el marco adecuado para
la definicin y conservacin de las diferencias humanas a travs de su funcio-
namiento, dando forma a los roles bsicos en todas las culturas: padre, madre
e hijo, los cuales si bien son objetivamente distintivos, estn mutuamente vin-
culados.4
Adems, la familia es una unidad social que enfrenta una serie de tareas
de desarrollo; stas difieren de acuerdo con los parmetros de las diferentes
culturas, pero poseen races universales. 5
Podemos afirmar que la familia es el modelo natural de la situacin de
interaccin grupal y como grupo primario, puede ser analizada en tres niveles
diferentes (anlisis polidimensional) o mbitos: psicosocial o individual, socio-
dinmico o familiar e institucional o sociedad, los cuales en ciertos momentos
permiten la separacin artificiosa de la totalidad con fines de anlisis1 pero en
147
PONS LVAREZ. FLORES MARTNEZ
realidad la forma natural del ser humano es la interaccin grupal y el grupo de
interaccin primaria y permanente est constituido por la familia. 6
As, desde el punto de vista psicolgico individual o psicosocial, su anli-
sis permitir tener claridad sobre los problemas tpicos relacionados con la
conducta del individuo (como caso pista) en funcin de l mismo y de su pro-
pio medio familiar: significado de la salud o de la enfermedad, nivel de control
y descontrol de su padecimiento, sus creencias y actitudes como resultado de
sus experiencias personales y familiares, ideas sobre el papel que juega en la
familia como miembro sano o enfermo, su idea de la familia en conjunto y
sobre cada miembro en particular (grupo interno), as como su influencia en
la salud o en la enfermedad.
Desde la perspectiva de la dinmica de grupo, sociodinmico o familiar,
su indagacin permite investigar los problemas concernientes a las determi-
nantes y circunstancias de la familia, tales corno peligros internos o exteriores
que son identificados como amenazantes para la integridad y salud familiar,
ndices de rigidez o de maleabilidad para enfrentar a la salud o a la enfer-
medad. Este mbito nos permite abordar el proceso salud-enfermedad en su
dimensin natural de existencia.
Desde el enfoque institucional, su exploracin nos guiar a detectar los
factores de riesgo y protectores corno resultado de las diversas clases sociales,
organizacin social, cambios de costumbres, etc., es decir, implicar hacer el
anlisis histrico de la familia y su relacin con los diferentes momentos del
contexto social, lo que la familia ha sido y ha llegado a ser en su dimensin
histrico-social.
Estas aclaraciones conceptuales sustentan el porqu en todos los pro-
cesos fisiolgicos (salud) o patolgicos (enfermedad) del individuo, coexisten
los cuatro niveles considerados: fisico-qumico, biolgicos, psicolgicos, socia-
les y axiolgicos en diferentes proporciones, as como en las tres dimensiones
familiares.
Como ejemplo de esto podramos citar un proceso patolgico como
diabetes, que si bien es una afeccin determinada predominantemente por
factores genticos, sus alteraciones se manifiestan en el nivel fisico-qumico
bsicamente como hiperglucemia; en nivel biolgico corno poliuria, polidip-
sia, polifagia, prdida de peso, micro y macroangiopata, etc.; en nivel psi-
colgico corno negacin a la enfermedad, ansiedad o depresin; en el social
puede manifestarse como autosegregacin o limitacin para acceder a bene-
ficios sociales como el trabajo, y en el nivel axiolgico como cambio en los
148
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
valores del individuo respecto a s mismo, con respecto a su familia y hacia
otros individuos.
Adems, debemos ser enfticos y puntualizar que estos aspectos "indi-
viduales" estn influidos directamente por el ncleo humano inmediato: la
familia, ya que sta puede ser apoyD para la salud, catalizadora de la enferme-
dad o puede sufrir ella misma las consecuencias de la salud-enfermedad, ya
que en el ejemplo anterior los descendientes del individuo diabtico son diab-
ticos hasta no demostrarse lo contrario, y al manifestarse la diabetes en algu-
nos de sus miembros puede condicionar alteraciones en su dinmica as como
segregacin social, lo cual trae consigo cambios en los valores familiares.
Ahora bien, tambin estos aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y
axiolgicos de la salud-enfermedad de la familia y del individuo estn inter-
relacionados con aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y axiolgicos de
la sociedad, siendo este mbito institucional tambin recurso para la salud,
generador y catalizador de la enfermedad, ya que no es igual el desarrollo de
esta patologa en sociedades organizadas para su control que en aquellas sin
organizacin.
Resumiendo, la salud-enfermedad puede objetivarse en el individuo, su
familia o en grupos de familias que comparten los mismos riesgos o recursos,
implica aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y axiolgicos, mismos que
se encuentran en interaccin dialctica e influidos recprocamente por el indi-
viduo, la familia y la sociedad, por lo que estas tres instancias deben ser vistas
como un recurso para la salud sin olvidar que tambin pueden ser generado-
ras o catalizadoras de la enfermedad.
Por otra parte, la atencin mdica integral independientemente de la es-
pecialidad a la que se haga referencia, debe integrar a las funciones asistencia
e investigacin y docencia.
Por lo que respecta a la integracin asistencia-docencia, sta debe darse a
travs de dos pmcesos planificados, sistematizados e intencionales:
Educacin para la salud, la cual debe tener como objetivo la modifi-
cacin ms o menos estable de las pautas de conducta con el fin de
disminuir los riesgos, prevenir y limitar el dao eri la familia y sus
miembros.
Educacin en salud, a travs de programas educativos orientados a la
formacin de personal para la atencin de la salud o a la educacin
contina de los mismos.
149
PoNs LvAREz FLoREs MARTNEZ
Por su parte, la investigacin debe integrarse a la asistencia por medio de
dos vertientes: como producto a travs de la integracin de los conocimientos
cientficos, como sustento para la prctica profesional y como generacin de
conocimiento, ya que es en la asistencia donde surgen los problemas cientficos
que deben ser resueltos mediante la indagacin de sus determinantes y de sus
condicionantes a travs de la aplicacin del mtodo cientfico. mente" a emitir un juicio predictivo de evolucin e intervencin favorable o
As, la atencin mdica integral en medicina familiar implica abordar
los aspectos bio-psico-sociales del proceso salud-enfermedad a travs del in-
dividuo (caso pista) y su familia, as como a travs de grupos de familias que
comparten un mismo riesgo o dao para la salud, enlazando a la funcin
asistencial, las funciones de docencia e investigacin.
MODELO METODOLGICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE
LA SALUD FAMILIAR
La medicina familiar como prctica social comparte con otras disciplinas
mdicas su objeto de estudio (el proceso salud-enfermedad), pero se diferencia
significativamente de stas al ubicar a la familia como unidad de anlisis y al
abordar sus aspectos biopsicosociales en todos sus miembros como unidades
indivisibles, a travs de tres momentos y tres funciones, lo que constituye la
integralidad para esta disciplina, y que pudieran ser sistematizados a partir de
los siguientes ejes en interaccin dialctica:
1) Eje de las esferas: biolgica, psicolgica, social y axiolgica.
2) Eje de los mbitos: individual, familiar y gr11;po de familias.
3) Eje de las funciones: asistencia, docencia e investigacin.
Estos tres ejes deben ser abordados a su vez en tres momentos: diagnsti-
co, pronstico y manejo.
Cada momento y cada eje es el producto de la interaccin dialctica de
sus componentes; cada momento interacta dialcticamente con los otros dos
momentos y con los tres ejes y, por ltimo, cada eje interacta dialcticamente
con los otros dos, en cada uno de los tres momentos. 7
De toda esta red de interacciones obtenemos el siguiente resultado:
El momento diagnstico integral consiste en la indagacin de la situa-
cin de las esferas a travs de los mbitos para desarrollar las funciones, es
decir, establecer el diagnstico situacional de los aspectos biopsicosociales de
150
ABORDAJE INTEGRAl, DE LA SALUD FAMILIAR
la salud-enfermedad en el individuo, su familia y en el grupo de familias que
comparten el mismo riesgo para la salud a fin de intervenir asistencial, do-
cente y cientficamente en ese proceso fisiolgico o patolgico seleccionado.
El momento pronstico integral consiste en "aventurarnos cientfica-
desfavorable en cada uno de los tres ejes con base en los hallazgos del diag-
nstico integral, nuestra experiencia y la experiencia de otros profesionales de
la salud.
El momento de manejo integral consisten en el abordaje del proceso
salud-enfermedad a travs de la intervencin en las tres esferas, en las tres fun-
ciones por los tres mbitos mediante un proceso educativo-teraputico.
DIAGNSTICO INDIVIDUAL ASISTENCIAL
Esfera biolgica. Este punto es el ms ampliamente desarrollado en toda
prctica mdica, por lo que tal vez sera redundante sealar la importancia de
la correcta aplicacin del mtodo clnico, y recalcar en el caso de la medicina
familiar como especialidad de primer contacto, la imperiosa necesidad de con-
siderar como prioritaria la anticipacin sobre la curacin.
Esfera psicolgica. En este sentido se trata de explorar la conducta del
individuo en relacin consigo mismo y con su grupo familiar, con la ayuda
de los instrumentos que evalan dicha conducta y cuya interpretacin de-
pende de la corriente que se profese.
Sin embargo, una de las corrientes que es de ms fcil acceso al mdico
familiar es la teora del vnculo desarrollada por la escuela argentina.
Esta corriente est basada en los siguientes puntos:
l. Define a la conducta como "el conjunto de manifestaciones del indi-
viduo en situacin".
2. Acepta que en estas manifestaciones siempre coexisten tres reas: men-
te, cuerpo y mundo externo, sin excluir el predominio relativo y la alter-
nancia de alguna de ellas en un momento dado.
3. Considera que estas manifestaciones dependen de sus relaciones en un
momento dado, por lo que es necesario recurrir a la situacin (totalidad
151
PoNs LvAREZ FLORES MARTNEZ
de relaciones) y al campo (momento dado) para su interpretacin.
4. Seala que la conducta se debe estudiar en funcin del propio indi-
viduo y de otros seres humanos, por lo que se debe ubicar en diferentes
amplitudes o mbitos: psicosocial (individual), sociodinmico o grupal
(familiar) e institucional o grupos entre s (familias).
5. Asienta que la conducta es una totalidad organizada a travs de una
unidad funcional, motivacional, significativa y estructural que posee un
objeto.
6. Sostiene que toda conducta contiene un objeto, el cual es introyectado
por el individuo (relacin objetal) dependiendo de sus experiencias con
otros seres humanos (relaciones interpersonales), estableciendo as un
vnculo a travs del objeto con otros seres humanos, .cuya calidad de-
pende de las caractersticas con las que haya sido introyectado el objeto,
dndose as un vnculo de conocimiento cuando el objeto es introyecta-
do como objeto total (objeto bueno y malo); un vnculo de odio cuando
el objeto es introyectado como objeto parcial malo, y un vnculo de
amor cuando el objeto es introyectado como objeto parcial bueno.
7. Resalta que el conflicto, como conductas coexistentes, contradictorias
e incompatibles entre s, es consustancial a la vida misma y motor del
desarrollo del individuo; sin embargo, el conflicto de atraccin-rechazo
sobre el mismo objeto (conflicto ambivalente) va acompaado de gran
ansiedad, que puede ser resuelta por va del sentido de la realidad o
reducir su tensin mediante la disociacin del objeto total en objetos
parciales; esto se conoce como divalencia.
8. Recalca que las conductas defensivas son conductas que intervienen
sobre esta divalencia, a fin de mantener o estabilizar la distancia entre
los objetos parciales (objeto bueno y objeto malo) y as poder regular el
equilibrio homeosttico de la personalidad.
9. Considera a estas conductas defensivas como conductas que normal-
mente intervienen en el ajuste y desarrollo de la personalidad, siendo su
marcada intensidad y su estereotipia lo que caracteriza a lo patolgico.
10. Finalmente seala que el eje de anlisis de la psicologa es la perso-
nalidad, ya que sta es la unidad a la cual quedan referidas todas sus
manifestaciones, considerando as a la personalidad como el conjunto
organizado de la totalidad de pautas de conducta ms habituales o pre-
152
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
dominantes del individuo cuya modificacin de manera ms o menos
estable constituye lo que se llama aprendizaje:!!
Esfera social. En este rubro se debe establecer el grado de marginacin,
o bien el acceso y calidad de los indicadores del nivel de vida tales como edu-
cacin, trabajo, alimentacin, ingreso, servicios de salud, vivienda (incluyendo
servicios de urbanizacin) y recreacin, as como la manera como el individuo
hace suyos estos benefactores (estilos de vida); es conveniente acentuar que
si bien es cierto que el mdico familiar poco puede hacer para modificar los
indicadores del nivel de vida, stos deben considerarse en el diagnstico para
evaluar su influencia en el proceso fisiolgico o patolgico abordado, y as
ayudar a establecer un pronstico adecuado e identificar la posibilidad de me-
jora a partir de la modificacin de los estilos de vida.
DIAGNSTICO INDIVIDUAL DOCENTE
Esfera biolgica. Para establecer el diagnstico en este ttulo, se debe de
evaluar el nivel de conocimientos, destrezas y actitudes que tiene el individuo
con respecto al proceso abordado, lo cual tendr que hacerse a travs de una
prueba estructurada preferentemente con reactivos de opcin mltiple, as
como simuladores y guas de cotejo. Estos instrumentos deben de crearse ex
profeso para el proceso que se quiere abordar.
Esfera psicolgica. En este aspecto se tiene que establecer el grado de
plasticidad en el juego de introyeccin y proyeccin del individuo, sus fantasas
con respecto al proceso abordado (fisiolgico o patolgico), as como el grado
de estereotipia, lo cual puede medirse a travs de test proyectivos. Otro aspecto
que debe evaluarse es el de los vectores del aprendizaje grupal, los cuales tam-
bin servirn para evaluar el desarrollo individual y grupaL Estos seis vectores
son:
Pertenencia. Se evala a travs del nivel en el que el individuo se siente
parte de un grupo de aprendizaje, la identidad que adquiere o adquie-
ren con la tarea de la correccin y el grado de responsabilidad a asumir
en el desempeo de la tarea, manifestndose inicialmente como afilia-
cin (estadio incipiente) o como pertenencia propiamente dicha.
Pertinencia. Se mide mediante la capacidad del individuo y del grupo
para centrarse en la tarea, para aceptarla y asumirla, mantenindola en
el eje central motivo del proceso.
153
 PoNs LvAREz FLORES MAR.TNEz
Comunicacin. Se refiere a la capacidad del individuo para emitir y recibir
un mensaje adecuadamente, es decir, su capacidad para confrontar su
esquema de referencia, lo que permite rectificar, ratificar y enriquecer
su esquema anterior, de ah que deba medirse a travs de la capacidad
para comprender al otro (nivel individual), comprenderse como grupo
y actuar en torno a dicha comprensin.
Cooperacin. Se debe medir a travs del grado de responsabilidad del
individuo para asumir su papel protagnico en el grupo y su aportacin
real para el logro de la tarea tanto implcita como explcita.
Aprendizaje. Se debe medir a travs de la capacidad del individuo para
adquirir de manera ms o menos estable pautas de conducta alternati-
vas para enfrentar los obstculos.
Te/e. Se refiere a los aspectos que el individuo proyecta o deposita en los
dems miembros del grupo, y que son el resultado de la emergencia de
los miedos bsico (temor al ataque y temor a la prdida). 10
Desde luego que para la evaluacin de estos vectores se requiere de la
elaboracin de una gua de cotejo o de una escala evaluativa, misma que de-
ber llevarse a travs de la observacin directa durante las consultas iniciales.
Esfera social. En esta esfera se tendr que evaluar el grado de "alfabe-
tismo" del individuo.
DIAGNSTICO INDIVIDUAL DE INVESTIGACIN
Para la realizacin de esta funcin y en este momento, es importante pre-
guntarnos y resolver con detalle el estado de la magnitud, trascendencia, vul-
nerabilidad y la factibilidad para abordar el proceso fisiolgico o patolgico
escogido, para lo cual se deber hacer una revisin exhaustiva del tema cor-
respondiente, a fin de que por un lado se constituya un marco terico que sirva
para contestar los tpicos antes sealados, y por otro lado sirva de base para
los momentos de pronsticos y manejo, y para que este ltimo se constituya en
el marco terico de nuestro proyecto de investigacin.
De hecho, es con esta funcin con la que debe dar inicio todo el proceso
de abordaje integral de la salud familiar, ya que a partir de su correcta apli-
cacin depender que todos los datos necesarios para el diagnstico integral
sean recolectados adecuadamente.
154
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
DIAGNSTICO FAMILIAR ASISTENCIAL
Esfera biolgica. En este rengln se deben evaluar los factores de riesgo
familiares, as como las reservas familiares para la salud.
Esfera psicolgica. Aqu se evaluar la estructura, la funcionalidad y la
dinmica familiar. En este ltimo rubro proponemos para su anlisis el marco
conceptual que aporta la teora de los grupos operativos, la cual basa su teora
en dos vertientes (op cit 6).
Anlisis de los explcito y lo implcito. Considera a lo explcito o manifiesto
como todo aquello que puede ser visto o advertido mediante el uso de
los rganos de los sentidos, y a lo implcito o latente como aquellos
aspectos que se encuentran encubiertos por los explcitos y que consti-
tuyen las dificultades u obstculos (secreto familiar) para una dinmica
productiva. Entre estos dos horizontes se considera emergente aquellos
aspectos que formando parte de lo implcito emerge a lo explcito en
una situacin determinada, y que cuando es a travs de un miembro
del grupo, ste cumple la funcin de portavoz (el miembro de la familia
que delata el acontecer grupal a travs de lenguaje verbal o no verbal).
Visto as, la enfermedad de un miembro de la familia debe ser inter-
pretada como un emergente de la situacin familiar y al enfermo como
portavoz.
Roles. Esta teora considera que la dinmica de un grupo se da mediante
las fuerzas que se crean a travs de la adjudicacin y asuncin de roles;
dicho roles aparecen como un intento grupal de disminuir su ansiedad
depositando los aspectos positivos en un miembro del grupo que asume
el rol del lder, los aspectos negativos en el miembro presumiblemente
ms fuerte y que asume el rol de chivo emisario al ser segregado por el
grupo; este miembro al no poder manejar ms esta depositacin masiva
de los aspectos negativos del grupo, enferma, surgiendo as un tercer
rol: el portavoz, cuya caracterstica es la de ser el elemento del grupo
que denuncia el acontecer grupaL
Aqu debemos considerar que para que estos roles sean funcionales al
grupo familiar, deben ser adjudicados por el grupo, asumidos por el individuo,
y complementarios en el mismo grupo y dinmica familiar (un lder y un chivo
emisario), no suplementario y rotatorio;, o no estereotipad.os_
Esfera sociaL En este punto se deben considerar todos los elementos se-
aladOS en ef mbito individua/, perO COflSderandO afa fami/J COmO UnJdad
155
PoNs LVAREZ FLORES MARrNEz
(p. ej., ingreso econmico familiar y per cpita). Adems debe considerarse el
.cumplimiento de las funciones de la familia (socializacin, cuidado, afecto,
reproduccin, estatus), as como su estructura.
DIAGNSTICO FAMILIAR DOCENTE E INVESTIGACIN
Por lo que respecta a estas funciones se deben considerar los mismos tpi-
cos sealados previamente en el mbito individual, pero en todos los miem-
bros de la familia y tomndose los resultados como un todo, obteniendo as
una configuracin que supera por mucho a la suma de sus partes, ya que si en
el diagnstico individual resultara un individuo analfabeta, con pobres cono-
cimientos y destreza para su problema de salud y con un a-ctitud desfavorable
para el proceso a abordar, es de esperarse un buen pronstico si cuenta con
un ncleo familiar que tiene buen nivel de escolaridad y una actitud favorable
para el proceso educativo.
DIAGNSTICO INSTITUCIONAL ASISTENCIAL
Esfera biolgica. En este rubro se debe establecer el diagnstico de los
factores de riesgo y potencialidades (salud positiva) del grupo de familias, a
fin de establecer aquellos riesgos modificables con mayor riesgo atribuible, as
como de los recursos disponibles para disminuir estos riesgos.
Esfera psicolgica. Aqu se deben explorar las fantasas grupales sobre
su enfermedad o proceso fisiolgico abordado, as como sus fantasas de
curacin.
Esfera social. Se deben de considerar los mismos aspectos que en el m-
bito individual y familiar, pero visto como una totalidad en el grupo de fa-
milias. Tambin se deber establecer el diagnstico de las instituciones socia-
les creadas para brindar asistencia y grupos de autoayuda (p. ej., Alcohlicos
Annimos, grupo de Diabetes, etc.).
DIAGNSTICO INSTITUCIONAL DOCENTE
Esfera biolgica. En este rubro se deben considerar los mismos aspectos
del mbito individual y familiar, pero considerando al grupo como totalidad.
Esto es digno de considerarse, ya que se esperan diferentes resultados de un
grupo de familias heterogneo a uno homogneo.
156
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
Esfera psicolgica. Aqu nuevamente se deber valorar la actitud del
grupo de familias hacia la tarea, medida a travs de los seis vectores, as como
medimte la adjudicacin, asuncin, complementariedad y rotacin de los
roles de coordinador, secretario, lder y portavoz.
Esfera social. Nuevamente se tendr que considerar el grado de alfabetis-
mo del grupo de familias, as como la idea que tenga el grupo sobre el proceso
de enseanza-aprendizaje (bancario-receptivo o humanista-participativo).
DIAGNSTICO INSTITUCIONAL DE INVESTIGACIN
Se deben considerar los mismos aspectos de sistematizacin, anlisis e
interpretacin de los resultados de las mediciones iniciales realizadas a las
familias y mediante la incorporacin de los conocimientos vigentes.
PRONSTICO INTEGRAL
Momento pronstico: si se ha efectuado adecuadamente el diagnstico
de los tres ejes, el pronstico ser muy fcil, tomando en consideracin tan
slo la probabilidad de modificar favorablemente el proceso abordado con
base en los recursos disponibles.
MANEJO INTEGRAL
Una vez que se ha superado el momento de diagnstico, y que con base
en este marco podemos sustentar que el pronstico de nuestra intervencin
ser alentador, el siguiente paso lgico es iniciar el momento de manejo inte-
gral de los aspectos bio-psico-sociales individuales y familiares.
Este momento estratgicamente debe estar constituido por dos instancias:
1) Instancia educativa-profilctica.
2) Instancia teraputica-correctora.
Cabe aclarar que si bien es cierto que estas instancias tcticamente se en-
cuentran divididas para su ejecucin, tcnicamente se encuentran imbricadas,
ya que en ambas instancias se obtiene el elemento profilctico y el elemento
corrector.
157
PoNs LvAREz FLORES MARTt"l"EZ
Instancia educativa-profilctica
La idea de esta instancia es que med~ante un proceso integral, intencio-
nal, planificado y sistematizado de educacin para la salud, se modifiquen de
manera ms o menos estable las pautas de conductas individuales, familiares
y grupales, adems de perseguir explcitamente el propsito de apuntar en su
tarea a humanizarse a travs del proceso educativo y descaractereopatizarse a
travs del develamiento de la realidad, u por lo que la metodologa educativa
que se propone en esta instancia es la metodologa grupal operativa, con el
mtodo de la investigacin participativa y la tcnica de laboratorio social (op
cit 10).
A fin de favorecer durante este proceso, tanto los principios del apren-
dizaje grupal (aprender a aprender, aprender a pensar y aprender la tarea), 12
como los principios del aprendizaje significativo (aprender a aprender, apren-
der a hacer y aprender a ser) tcticamente se deben favorecer a travs de tres
fases:
l) Fase intensiva.
2) Fase intermitente.
3) Fase de equilibrio.
Principios de aprendizaje grupal
Aprender a aprender. Si partimos de la pretensin de llevar a efecto un
proceso educativo integral grupal que fomente la autogestin familiar en la
salud, debemos tener claro que esto implica una ruptura con las pautas tradi-
cionales para ensear y para aprender, ya que es un recho que durante nuestra
formacin se han implementado estrategias individualistas y competitivas que
favorecen la enseanza y el aprendizaje dependentista y dicotomizado. Con
base en lo anterior, es clara la necesidad de fomentar en el individuo, la familia
y en el grupo de familias, una metodologa grupal que favorezca nuevas ex-
periencias de interaccin, a fin de que mediante esta red de aprendizaje entre
ellos y el objeto de conocimiento, se fomente la autoeducacin en salud. As,
lo que se requiere es implementar una metodologa "interactuante" que per-
mita que el grupo aprehenda al objeto del conocimiento y que a su vez permi-
ta simultneamente que el grupo aprenda a trabajar como grupo; lo anterior
implica necesariamente el favorecer la creacin de una red de comunicacin
multidireccional que permita al grupo expresar libremente sus pensamientos,
experiencias y fantasas.
Otro punto que se debe fomentar en el grupo es el aprendizaje de una
dinmica grupal funcional mediante la adjudicacin, asuncin complementa-
158
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
ria e intercambio de roles entre todos los miembros del grupo, a fin de evitar
su estereotipia y el peligro de segregacin de algunos de sus elementos. Aqu
es importante recalcar la importancia que a tempranas etapas del proceso gru-
pal tiene la habilidad del coordinador del grupo o "asesor externo", porque
del adecuado manejo de la dinmica de los roles depender el avance tanto
en la tarea implcita como de la explcita, ya que es un hecho que de la buena
dinmica de los roles depender el avance en la disminucin de los miedos
bsicos que aparecen en toda nueva situacin y que obstaculizan el apren-
dizaje. Un elemento ms a desarrollar en el grupo es la capacidad de asombro
ante el acontecer grupal, a fin de que todos sus miembros sean capaces de
identificar implcitos y favorecer una actitud abierta para su manejo.
Si se consigue el avance en todos los puntos anteriores, se est favorecien-
do tambin el aprendizaje basado en una espiral dialctica, ya que se permitir
el reacomodo de los esquemas referenciales y operativos de una manera gil y
reflexiva. En este sentido, el crecimiento dialctico del grupo debe entenderse
como la autonoma progresiva aunque no lineal dl grupo, donde inicialmente
la actividad del coordinador del grupo o "asesor externo" no consiste en ense-
arle qu son los roles, qu es la participacin, la autogestin, la democracia,
la actitud abierta y el respeto por las ideas ajenas, sino que aprendan partici-
pativa y democrticamente en autogestin. Por ltimo, en este sentido recal-
camos que lo importante no es el mtodo ni la tcnica, sino la forma como los
individuos interactan.
Aprender a pensar. Pensar es sin duda el eje del aprendizaje y en el apren-
dizaje grupal operativo, el aprender a pensar implica el firme propsito de
desarrollar en el grupo una actitud crtica ante el objeto del conocimiento a
aprehender.
En el caso concreto del abordaje integral, el aprender a pensar implica
fomentar en el grupo familiar una actitud crtica y reflexiva ante el proceso
salud-enfermedad, mediante el manejo adecuado de espacios de reflexin y
accin, los cuales deben estar interrelacionados de manera alternante y com-
plementaria, ya que si se dan por separado o hipertrofiando alguno de ellos,
se proporcionar en lugar de la concientizacin, la pasividad o el activismo
respectivamente. As, el aprender a pensar implica la superacin del desarrollo
del pensamiento lgico formal para pasar al pensamiento dialctico, donde es-
tn contenidas todas las posibles interpretaciones del objeto del conocimiento,
para que a travs del proceso de enseanza-aprendizaje sean multiconfronta-
das, y as obtener un producto que ms que sintetizarlas las supere en una
espiral dialctica.
159
PONS LVAREZ. FLORES MARTNEZ
Con todo lo anterior est claro que el propsito ltimo de este principio
es la formacin de familias crticas, capaces de modificar su medio ms que
adaptarse pasivamente a l.
Aprender la tarea. Bajo la perspectiva del aprendizaje grupal operativo,
el aprender la tarea no slo implica el alcanzar el objetivo por el cual el grupo
se encuentra reunido y a travs del cual el grupo explcitamente opera, sino
que tambin implica el aprender a resolver las dificultades de la interaccin
humana o contenidos latentes del grupo, que obstacularizan el avance del pro-
ceso; as el aprender la tarea implica necesariamente el aprender a aprender, es
decir, el aprender a elaborar el miedo a la prdida y al ataque del esquema con-
ceptual referencial y operativo individual, que en conjunto configuran la base
de la resistencia al cambio, as como la elaboracin de un esquema grupal que
supere al individual, Cabe la pena recalcar aqu que con base en lo propuesto,
la realizacin de la tarea implcita es responsabilidad al inicio principalmente
de coordinador, as como la tarea explcita lo es del grupo, pero si se cumplen
con los tres principios del aprendizaje grupal, ambas tareas tarde o temprano
deben ser responsabilidad del grupo.
Aprendizaje significativo
Sin duda alguna, el propsito bsico y fundamental del acto docente, es
el propiciar aprendizajes significativos y, desde la perspectiva grupal operativa
que se propone, implica el proveer al grupo familiar las condiciones que le per-
mitan experimentar aprendizajes cuyo significado est ntimamente relacio-
nado de manera inmediata con su esquema conceptual referencial y operativo
(ECRO) y con las exigencias y necesidades del momento.
As, al planear un proceso educativo familiar con intencionalidad debe-
mos tener como marco de referencia los postulados pedaggicos de la UNES-
CO, a fin de tratar de categorizar los aprendizajes significativos; dichos postu-
lados son: aprender a hacer, aprender a prender y aprender a ser.
Aprender a hacer. Esta categora abarca la adquisicin de conocimientos,
destrezas, habilidades y actitudes, pero no como aprendizajes en s, sino como
aprendizajes para s, es decir, plantea una ruptura epistemiolgica contra
el aprendizaje memorstico y enciclopdico, donde lo ms importante es el 1
"embodegamiento" de lO aprendido, para resaltar que lo ms relevante
es el aprendizaje aplicado, por lo que al planear nuestro proceso educativo
debemos considerar slo aquellos objetivos que impliquen su aplicacin en la
resolucin de problemas.
160
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
Aprender a aprender. Sobre esta categora hemos sealado suficiente a
propsito del aprendizaje grupal, por lo que sera ociosa su repeticin.
Aprender a ser. Esta categora no es puesta al ltimo por mera coinciden-
cia, sino porque como categora implica el mximo nivel de integracin del
aprendizaje a las capacidades y valores del individuo. Este aprendizaje implica
la incorporacin de lo aprendido no slo en un carcter dramtico y utilitario,
sino que adems su incorporacin a un nivel axiolgico, por lo que es de es-
perarse que una familia que logra integrarse el aprendizaje en esta categora,
no slo lo utiliza ante una problemtica, sino que se convierte en un marco
slido de referencia operativa ante cualquier circunstancia. As por ejemplo,
en la metodologa propuesta, lo deseable sera que las familias diabticas que
participen en un proceso de abordaje integral incorporen esos aprendizajes a
su vida plena.
Fases de la instancia educativa profilctica
Fase intensiva. Esta fase se realiza con la participacin de un grupo de
familias que compartan el mismo riesgo para la salud; durante esta fase es con-
veniente que se efecten de cinco a ocho sesiones grupales cuya periodicidad
depender del proceso a abordar, con una duracin de 90 a 120 minutos cada
una de ellas, utilizando tcnicas didcticas grupales tales como laboratorio
social, talleres o laboratorios de anlisis y produccin, para lo cual se requiere
de la creacin de guiones ex profeso para el objetivo y contenido temtico
correspondiente, el cual deber ser elaborado usando un lenguaje coloquial e
introduciendo paulatinamente conceptos ms tcnicos.
Estos documentos permiten no slo ser usados como tcnica de movili-
1 zacin, sino la difusin del conocimiento ms all del grupo, ya que se debe
partir del principio de que familia son dos o ms individuos, por lo que a estas
1 sesiones se debe estar consciente de que dificilmente acudirn todos los miem-
bros de la familia, por lo que es conveniente que en el encuadre se genere el
acuerdo de que a cada una de las sesiones debe acudir el elemento pista (diab-
tico, embarazada, adolescente o hipertenso) y por lo menos otro miembro de
1 la familia, el cual podr ser el mismo para todas las sesiones o diferente, pero
se debe recalcar que el paciente deber acudir siempre con un familiar.
Los guiones tendrn tambin una funcin, ya que a travs de ellos se
deben de reunir ahora si todos los miembros de la familia en su hogar, en un
horario en que todos puedan coincidir y abordar el o los objetivos a travs
1 de ese guin, con lo cual se estn fomentando los principios del aprendizaje
1 grupal. Se debe tener en cuenta que lo que se pretende preponderadamente en
esta instancia es el desarrollo del rea cognoscitiva.
161
1
PONS LVAREZ. FLORES MARTNEZ
Fase intermitente. En esta fase, que adems marca el inicio de la ins-
tancia teraputica-profilctica familiar, se sigue trabajando con el grupo de
familias constituidas por el miembro pista ms uno o varios de sus familiares.
Durante esta fase se deben realizar cuatro sesiones de 90 a 120 minutos con
una periodicidad de una sesin por semana y, posteriormente, otras cuatro
sesiones tambin con duracin de 90 a 120 minutos pero con periodicidad
de una sesin cada dos semanas. En esta fase se utiliza como mtodo la inves-
tigacin participativa y como tcnica el laboratorio sociaL
Mediante la investigacin participativa se trata de constatar lo aprendido
tericamente en la fase intensiva con la realidad cotidiana de la familia, para
que a partir de esta contrastacin se den las modificaciones estructurales en la
familia y de esta realidad; a travs de la tcnica del laboratorio social, lo que
se pretende durante las sesiones grupales es el intercambio de experiencias al
tratar de ajustar y modificar lo terico y lo prctico respectivamente mediante
esta tcnica no estructurada. Con esto, lo que se intenta desarrollar es lo psi-
comotor y lo afectivo prioritariamente, aunque se debe seguir desarrollando
lo cognoscitivo, ya que mediante la interaccin terica-prctica deben surgir
otros objetivos a alcanzar por el grupo.
Fase de sostn. Durante esta fase se siguen los mismos principios de la
fase intermitente, as como la misma metodologa y tcnica; la periodicidad
de estas sesiones depende del proceso que se este abordando, por ejemplo,
mensualmente en caso de diabetes mellitus y, en caso de embarazo, se podr
continuar quincenalmente o semanalmente hacia el final del embarazo.
Lo mas importante durante esta fase es alcanzar la trascendencia grupal
a travs de la incorporacin de nuevas familias aL grupo abordado integral-
mente, o bien a travs de la formacin de otros grupos de familias que ahora
sern capacitadas en ambos casos por el primer grupo de ellas.
Instancia teraputica oprofilctica
Esta instancia inicia a partir de la segunda fase de la instancia educativo-
profilctica y consiste en el manejo biopsicosocial de cada una de las familias
participantes en el proceso de abordaje integral.
Es teraputica cuando el proceso que se aborda es patolgico o disfun-
cional (familias diabticas, hipertensas, obesas, enurticas, violentas, etc.) o
es profilcticamente cuando el proceso abordado es fisiolgico o funcional
(familias adolescentes, embarazadas, lactantes, etc.), en consecuencia, los
objetivos sern recuperar la salud (teraputicas) o conservarla {profilcticas).
162
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMIIJAR
Para instrumentar esta instancia del manejo integral, se debe actuar tanto
a nivel individual (individuos, ndice o pista) como familiar.
Si bien es cierto que en esta etapa el objetivo del mdico familiar y la tc-
nica a la que recurre estn determinados por su marco terico, 13 para esta'ins-
tancia y en este modelo metodolgico se propone utilizar como metodolgica
y tcnica de abordaje las bases de la psicoterapia breve, la cual est inserta en
la corriente de la psicologa social que agrupa a los llamados uprocesos co-
rrectores de duracin y objetivos limitados".
Esta psicoterapia tiene las siguientes caractersticas fundamentales:
La planificacin del proceso.
Nacin de proceso corrector.
Uso de encuadres.
Tcnicas de movilizacin.
Instrumentacin del proceso corrector.
Planificacin del proceso
La planificacin consiste en delinear un camino a recorrer entre los su-
jetos de la correccin (familia) y el agente corrector (mdico familiar), de tal
manera que a travs de la reflexin sobre la situacin actual que la propia
familia hace de s misma encausada por el mdico familiar, proponga nuevos
caminos durante un tiempo, en una circunstancia y a travs de una tarea (pro-
ceso corrector).
Nocin de proceso corrector
El proceso corrector es la tarea por la que un agente de la correccin
(mdico familiar) asiste biopsicosocialmente a los sujetos de la correccin (fa-
milia), con un esquema instrumental y en una situacin determinada. Implica
necesariamente cambio, y consiste fundamentalmente en que la familia apren-
da a lo largo del proceso nuevas formas de enfrentar los conflictos derivados o
consustantivos al propio proceso fisiolgico o patolgico abordado.
El esquema instrumental al cual hacemos referencia, en el aspecto ex-
plicativo, est basado principalmente en las aportaciones hechas por Pichn
Riviere al tomar los conceptos tiles del psicoanlisis freudiano y quitarles
lo mecnico al darles la dimensin dialctica, de donde se desprenden los
elementos bsicos de su aporte (op cit 6):
1) La teora de la existente, la interpretacin y el emergente, ya mencio-
163
PONS LVAREZ. FLORES MARTNEZ
nado, y que constituye la base metodolgica para el abordaje psicolgico tanto
individual como grupaL
2) La teora de las seis constantes de todo proceso grupal, agrupadas
en dos ejes: uno compuesto por pertenencia, pertinencia, cooperacin, y el
otro por comunicacin, aprendizaje y tele que interactan dialcticamente
en todo proceso grupal, dando forma a lo que se denomina cono invertido, en
cuyo fondo se encuentran los implcitos que debemos indagar y provocar su
emergencia.
3) La teora de las tres "D" con la que se refiere al depositante, al de-
positario y a lo depositado, mediante la cual explica el interjuego de los roles
dinmico de todo grupo.
4) La teora del vnculo, tambin reconocida como "teora de las rela-
ciones objetales" previamente sealada y que se apoya en el principio "toda
conducta tiene un objeto", que el objeto siempre es ambivalente (objeto bueno
y objeto malo coexistente) y que la ambivalencia tiene dos vas de resolucin:
El sentido de realidad (admitir lo bueno y lo malo coexistente en el
objeto).
La divalencia por la va de las conductas defensivas individuales y gru-
pales.
5) El concepto de "ECRO" (esquema conceptual referencial y operativo),
marco de referencia que rige nuestro accionar cotidiano y regula nuestras con-
ductas, cuya modificacin implica el aprendizaje y cuya persistencia, ante la
necesidad de pautas, de conducta produce el estereotipo. El ECRO implica
una fuerte carga ideolgica; el aprendizaje es interferido por los miedos bsi-
cos, el sentimiento bsico de inseguridad y los problemas de comunicacin.
Con base en los principios bsicos expuestos, los objetivos que procura-
mos alcanzar durante el desarrollo de las entrevistas familiares para mejorar la
funcionalidad y producir una adaptacin activa son los siguientes:
1) Disminucin de los miedos bsicos.
2) Plasticidad en el juego de introyeccin y proyeccin.
3) Volver explcito lo implcito.
4) Favorecer la movilidad de roles.
5) Favorecer la recreacin de ideologas.
164
BORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMIUAR
En este modelo de abordaje integral, el aprendizaje debe ser muy espec-
fico,. segn el proceso que se aborda y en esa direccin apuntamos todos los
objetivos.
El encuadre
Desde la perspectiva de los "procesos correctores de duracin y objetivos
determinados", la tarea correctora estar siempre enmarcada o encuadrada
por un conjuntos de reglas y consignas artificiales (pero no arbitrarias), fun-
damentadas racionalmente de acuerdo al problema que se pretende abordar
en la familia, las caractersticas de sta y la idiosincrasia del mdico familiar
tratante, de tal manera que sea el soporte para delimitar temporal y espacial-
mente la situacin experimental y convertirla as en un proceso de investig-
acin clnica al servicio de la relacin que se pretende desarrollar, propiciando
con ello una labor teraputica ms productiva y fcil.
Un encuadre puede compararse con las reglas de un juego o con un c-
digo, artificio que da forma y fija la pauta a todos los sucesos que caen dentro
de su dominio de aplicacin, es decir, los encuadres actan como si fueran las
reglas que definen las situaciones. 14
Tcnicas de movilizacin
Las tcnicas de movilizacin o tcnicas movilizadoras son artificios ca-
paces de acelerar un proceso corrector sin cambiar la naturaleza o esencia de
los procesos psicoteraputicos, similar a la funcin de las enzimas catalizado-
ras en los procesos qumicos (aceleran las reacciones qumicas pero no modi-
fican sustancialmente su esencia).
Desde esta perspectiva, las tcnicas que deben usarse como base de traba-
jo y de recursos movilizadores son las llamadas "tcnicas de modalidad opera-
tiva grupal", tales como el "laboratorio social" y "grupos operativos", y tcni-
cas de modalidad "comunicativa" tales como: esquemas de cuestionarios, test
proyectivos, sealamientos e interpretaciones, tcnicas de accin y expresin
como: dramatizaciones, "role playing", soliloquio y juego del espejo, tcnicas
de juego, tcnicas de trabajo u ocupacin, tcnicas de ejercitacin, tareas o
deberes para la casa, inclusin de personas significativas (op cit 10).
Las tcnicas expresivas tales como expresar lo no expresado o iniciacin
de la accin, maximizar la expresin, terminar o completar la expresin,
repeticin, exageracin y desarrollo, 15 en fin, un sinnmero de tcnicas cuya
limitante ms importante es la creatividad del mdico familiar y la disposicin
de la familia para desarrollarlas.
165
 PoNs LvAREz FLORES MARTNEZ
Instrumentacin del proceso corrector
La instrumentacin del proceso corrector o programa de accin incluye
diversos pasos, que pueden ser sintetizado$ en los siguientes tipos de entrevis-
tas o momentos:
Exploratorias.
De encuadre y contrato.
Desarrollo.
Evaluacin-fmalizacin.
Control o seguimiento.
Entrevistas exploratorias
En esta etapa se debe cumplir con todas las exigencias de la logstica
necesarias para ratificar o rectificar el diagnstico previamente establecido,
y definir un pronstico y un programa teraputico. Inicialmente es necesa-
rio recuperar la inf-ormacin recolectada en el momento del diagnstico y
pronstico integrales, y que se obtuvo a travs del uso de diversos instrumen-
tos: historia clnica, historia de riesgo familiar, familiograma, test de personali-
dad, deteccin de alteraciones psicolgicas y conductas defensivas familiares,
alteraciones sociales en mbit-o individual, ficha de identificacin y deteccin
de anomia, cuestionario de conocimientos sobre el proceso que se aborda,
etctera. Estos datos deben rectificarse o ratificarse a travs de la interaccin
directa con la familia en dos momentos alternantes: libres y dirigidos. 16
En los momentos libres es aconsejable establecer una relacin de empata
con la familia, permitiendo que se exprese de una manera espontnea para
identificar sus ansiedades, fantasas y expectativas ~n relacin con el proceso
fisiolgico o patolgico abordado, as como del proceso corrector; tambin
debe identificarse el tipo de lenguaje que utilizan, el tipo de reacciones afecti-
vas y sus principales formas de actuar y expresarse.
Los momentos dirigidos se utilizan principalmente para descubrir aquello
que la familia no ha expresado espontneamente durante la entrevista, debien-
do el mdico familiar investigar los motivos reales de ansiedad, las hipte-
sis de la propia familia y sus fantasas teraputicas, cmo se "enfermaron" y
cmo esperan "curarse", quines deben intervenir en este proceso, etctera.
Para ell-o, el mdico familiar puede auxiliarse de algunos de los instrumentos
sealados en las tcnicas de movilizacin tales como los esquemas de cuestio-
narios, el uso de test proyectivos, las interpretaciones de prueba y las tcnicas
de accin y expresin.
166
ABORDAJE INTEGRAl, DE LA SAI,UD FAMILIAR
Entrevistas de contrato
Lo sustantivo de esta etapa es la devolucin de datos a la familia y el
acuerdo de un programa de trabajo conjunto.
En el primer rubro, se trata de un momento de sntesis que consiste en
sistematizar los datos obtenidos hasta el momento, con el objeto de configurar
un diagnstico clnico del caso pista, una hiptesis diagnstica y teraputica
familiar sobre la comprensin del proceso abordado y el camino que se debe
seguir en el proceso corrector.
En el caso del diagnstico clnico debe formularse en tres niveles: feno-
mnico, que est representado por los signos y sntomas, presuntivo-estruc-
tural por el ncleo predominante de la personalidad y estructural-dinmico
configurado por las conductas defensivas preponderantes, as como su estruc-
tura axiolgica; estos tres diagnsticos ubicarn al caso pista ante s mismo, es
decir, lo estaremos ubicando en el mbito psicosocial.
Posteriormente trataremos de identificar que tipo de distorsin de roles
ha vivido la familia a partir de la enfermedad o del proceso fisiolgico (abor-
daje del mbito sociodinmico) y, por ltimo, las implicaciones en su trabajo,
tiempo libre y su recreacin (mbito institucional). La hiptesis dinmica final
que resulta de todo esto configura el diagnstico integral familiar de cmo y
porqu la familia enferm o puede enfermar, y el camino que conviene reco-
rrer para lograr su curacin (en el caso de los procesos patolgicos) o evitar su
enfermedad (en el caso de los procesos fisiolgicos).
Por otra parte, el contrato o acuerdo de programa para trabajo conjunto
es un grupo de normas, un reglamento que se debe pactar para trabajar con
la familia y responsabilizarse mutuamente por el tratamiento a seguir; est
constituido por tres elementos indispensables:
l) Los objetivos de la tarea correctora: se trata que tanto la familia como
el mdico familiar tengan claridad sobre a qu se quiere llegar, a qu se
puede llegar y a qu sera ideal que se llegara.
2) La tcnica del tratamiento: se refiere a las formas o caminos en que
nos apoyaremos para que la familia llegue a sus objetivos.
3) Las medidas de seguridad: son las consignas que hacemos conjunta-
mente familia y mdico familiar para preservar las condiciones de equi-
librio psicolgico que propicien la buena marcha de la tarea, es decir,
son las reglas del juego.
167
 PoNs LVAREZ FLoREs MARTNEZ
Entrevistas de desarrollo
Toca ahora el manejo integral a nivel individual y familiar mediante en-
trevistas familiares de desarrollo, empezando por las familias con mayor grado
de disfuncin, pues suponemos que se requerir de un mayor tiempo para
alcanzar los objetivos. A lo largo de esta etapa se efectan las actividades nece-
sarias para desplegar las actividades acordadas con la familia previamente y
coadyuvar con ella, de tal manera que poco a poco se logren los objetivos de
la tarea correctora.
Para ello, el mdico familiar debe echar mano de las tcnicas de movili-
zacin previamente sealadas y de las tcnicas emanadas del mtodo clnico.
As mismo, puede recurrir a otras tcnicas de movilizacin aportadas por el
enfoque sistmico tales como la escenificacin, el enfoque, la intensidad, dese-
quilibramiento, paradojas, etctera (op cit 13). Durante stas deben manejarse
en el caso "pista" los aspectos biolgicos concretos del proceso patolgico o
fisiolgico que estamos abordando, as como cualquier otro patolgico que,
como producto de la interaccin, llegara a descubrirse. Deber hacerse tam-
bin promocin de la salud a nivel muy generaL El hallazgo de otros procesos
patolgicos o fisiolgicos no deber distraernos de los objetivos en el tiempo
estipulado.
Para el manejo biolgico individual nos apoyaremos en el mtodo clnico,
y para el manejo de lo psicolgico y lo social, a nivel individual, nos apoyare-
mos en la entrevista de desarrollo que contempla instrumentos mltiples ba-
sados principalmente en el uso de la palabra (sealamiento, interpretacin e
informacin) y algunos de los sealados a propsito de las entrevistas explora-
torias: dramatizacin, soliloquio, etc.
Debemos aclarar que se debe asumir a las entrevistas clnicas, en cualquie-
ra de las modalidades propuestas (exploratoria, de contrato, de desarrollo, de
finalizacin), como un proceso de investigacin concreto donde se presentan
los tres grandes pasos del mtodo cientfico: observacin del fenmeno, for-
mulacin de hiptesis y verificacin de hiptesis, mismos que han sido adap-
tados a la investigacin de la conducta humana por Pichn Riviere como: "El
existente como equivalente a la observacin del fenmeno; la interpretacin
equivalente a la formulacin de hiptesis y el emergente equivalente a la veri-
ficacin de hiptesis".
Entrevistas de evaluacin-finalizacin
Si bien es cierto que la evaluacin se va desarrollando a travs de todo el
proceso corrector, iniciando con las entrevistas exploratorias, en esta etapa se
trata de establecer una evaluacin adecuada de la realidad una vez que se ha
168
BORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAl\ULTAR
agotado el tiempo y nmero de sesiones acordadas; principalmente a travs de
una crtica que permita comprender lo que se ha logrado y el camino que an
falta por recorrer, sealando los logros y reconociendo las dificultades que
an persisten.
Esta etapa es una excelente oportunidad para que el mdico familiar en-
cauce a las familias para que ellas mismas realicen este proceso, convirtin-
dolo as en otro momento de aprendizaje y en un paso ms hacia la curacin
y adaptacin activa.
Se trata de evaluar el grado en que se han alcanzado los objetivos de la
tarea correctora, en el tiempo y costo no econmico estipulado, ofrecindose
tres posibilidades ante ello: a) separacin momentnea y paso a las entrevistas
de control y seguimiento por haber alcanzado los objetivos, b) reencuadre y
recontrato, por considerar que con un par ms de entrevistas de desarrollo se
pudieran lograr los objetivos planteados y e) separacin por imposibilidad del
logro de los objetivos de la tarea correctora.
En este sentido, el mdico familiar se debe asumir como un mdico de
primer contacto que maneja la horizontalidad biopsicosocial del proceso
salud-enfermedad y que, por lo tanto, debe recurrir a otros especialistas con
mayor profundidad de conocimientos en el rea identificada como prob-
lemtica, para coadyuvar en el manejo integral. Tal sera el caso del envo al
endocrinlogo, al terapista sexual, al psiclogo, etctera.
Entrevistas de control o seguimiento
Este tipo de entrevistas tiene una funcin netamente anticipatoria, y se
trata de evaluar el grado de conservacin, prdida o enriquecimiento que el
aprendizaje de la familia ha tenido durante el tiempo en que no ha recibido
asistencia psicolgica familiar, en cuyo caso, aplican las tres consideraciones
sealadas en las entrevistas de evaluacin-finalizacin.
CONSIDERACIONES FINALES
En este captulo se ha descrito una propuesta metodolgica para abordar
familias que comparten el mismo riesgo para la salud, la cual pudiera ser uti-
lizada como un recurso cotidiano en el actuar del mdico familiar, sin embar-
go, no creemos que sea la nica propuesta que deba existir y quizs tampoco
ser la ms exitosa ni la ms sistematizada; no obstante, los principios seala-
dos para la integralidad invariablemente deben estar presentes en la prctica
del mdico familiar y distinguirlo del actuar de otros especialistas mdicos,
169
PoNs LVAREZ FLORES MAR.TNEz
por lo que invitamos al lector a ensayar esta metodologa o la propia, a fm de
seguir afianzando la metodologa propia de nuestra disciplina.
La metodologa instrumentada que a lo largo de este trabajo se comuni-
ca, representa el producto de mltiples discusiones en diversos niveles, y sobre
todo, el producto de la experiencia recogida de la realizacin de mltiples tra-
bajos de campo realizados por varias generaciones de mdicos residentes y es-
pecialistas en medicina familiar, mismos que hemos organizado como apoyo
para continuar desarrollando este modelo de trabajo en dos lneas paralelas:
l) Una lnea que consiste en la elaboracin de protocolos de manejo
integral de procesos concretos con los que se persigue el objetivo de
sistematizar la instrumentacin del abordaje integral para cada proceso
patolgico o fisiolgico que el comportamiento de la salud-enfermedad
demande.
2) Otra linea de investigacin consiste en llevar a la prctica concreta del
mdico familiar, el modelo de abordaje integral de la salud familiar, a
fin de proponer las adecuaciones necesarias tanto al mtodo como a la
forma como estn organizados los recursos para la prestaciones de los
servicios (sistema mdico familiar).
Por ltimo quisiramos expresar que la presentacin de estos avances ins-
trumentales tiene la intencin de encontrar interlocutores que hagan aporta-
ciones criticas, si esas aportaciones provienen de experiencias proporcionadas
por la investigacin de campo, seria mucho mejor, lo que de ninguna manera
implica que nos cerremos a la discusin terica.
No obstante, los ensayos experimentales que se han desarrollado con la
aplicacin de esta metodologa para abordar familias diabticas, 17 hiperten-
sas, 18 con sndrome doloroso lumbar, 19 con deficiencia mentaF0 y desnutridas21
entre otras, nos han dejado agradables experiencias en cuanto a su impacto en
la salud familiar, aunque cada familia participante requiere de un promedio
de cinco entrevistas de desarrollo, antes de reportarse la mejora a travs de los
indicadores utilizados.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Gonzlez MR. Psicologa para mdicos generales, Ed. Cientfico-Tcnica, La Habana,
19%:32-88.
2. Bleger J. Niveles de integracin de la conducta. En Psicologa de la conducta, Ed. Pa-
dos, Buenos Aires, 14a. Impresin, 2004:69-80.
170
ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR
3. Ackerman NW Los psicodinamismos de la familia. En Bernstein J. Diagnstico y
tratamiento de las relaciones familiares, Ed. Pados, Buenos Aires, 1998: 35-46.
4. Alegro D. Tratamiento de grupos familiares, psicoterapia colectiva. En El proceso grupal,
Ed. Nueva Visin, Buenos Aires, 1998: 57-64.
5. Minuchin S. Familias y terapia familiar, Ed. Gedisa, Barcelona, 1997: 19-80.
6. Pichon-Riviere E: El proceso grupal, Ed. Nueva Visin, Buenos Aires, 1997: 57-74,
107-120, 123-140.
7. Cerda OA: Abordaje integral de la salud familiar. En Memorias del XVII Simposio
Nacional de Medicina Familiar, ANREMFAC agosto 1986.
8. Bleger J. Psicologa de la conducta, Ed. Pados, Buenos Aires, 14a. Impresin, 2004:
69-80.
9. Santoyo SA. La didctica grupal. En Molina A, Dilogo e Interaccin en el Proceso
Pedaggico, Ed. El Caballito SEP Cultura, 1998:145-56.
10. Kesselman H. Psicoterapia breve, Ed. Fundamentos, Madrid, 4a. Ed., 1995:33-100.
ll. Fullat O. Filosofia de la educacin, Ed. Sntesis, Madrid, 2004:43--62 y 153-74.
12. Bauleo A. Aprendizaje grupal. En Ideologa, grupo y familia, Ed. Kargieman, Bue-
nos Aires, 1984:144-154.
13. Minuchin S. y Fishman HCH. Tcnicas de terapia familiar, Ed. Pados, Mxico,
2003:77-273.
14. Shazer S. Pautas de terapia familiar breve, Ed. Pados, Barcelona, 1992:48-53.
15. Salama PH y Villareal BR. El enfoque gestalt: una psicoterapia humanista, Ed. El Ma-
nual Moderno, Mxico, 2a. Ed., 1998:70-75.
16. Bleger J. La entrevista psicolgica: su empleo en el diagnstico y en la investigacin, Ed.
Nueva Visin, Buenos Aires, 2a. Ed, 1983.
.17. Pons AO: Manejo integral de las familias diabticas, tesis para obtener el grado de espe-
cialista en medicina familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar No. 20
"Vallejo", 1986.
18. Tapia YMA. Abordaje integral de la familia hipertensa, tesis para obtener el grado de
especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar
No. 20 "Vallejo", 1987.
19. Valencia IYE, Gmez OG y Cerda OA. Abordaje integral de la salud familiar con sn-
drome doloroso lumbar, Revista Mexicana de Medicina Familiar, septiembre-diciem-
bre 1988;2(3):88-1 02.
20. Gonzlez EG. Estudio comparativo entre el abordaje integral de la salud familiar en fa-
milias con deficiencia mental, tesis para obtener el grado de especialista en Medicina
Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar No. 20 "Vallejo", 1992.
21. Valadez CM. Abordaje integral en familias desnutridas, tesis para obtener el grado de
especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar
No. 20 "Vallejo", 1997.
171
7
Comunicacin y familia

Dra. Mara Teresa Avalos Carranza

... No existira nada en el pensamiento

que pueda hurtarse a las condiciones
de ser designado por el lenguaje,
lo que no puede ser designado no puede ser pensado...
WITTGENSTEIN

Conceptualizar a la familia como un grupo socio-cultural con relaciones

complejas y respuestas diversas nos lleva a cuestionamos cmo se establecen
dichas relaciones y en qu consiste la diversidad de las respuestas.

En un esfuerzo por darle un sentido epistmico a ello, nos apegamos a

teoras explicativas que, para serlo, no tengan que ser, necesariamente en
trminos de causa efecto. Popper (1934)1 planteaba que si se renunciaba a la
causalidad se debe recurrir a un principio metodolgico similar y, dadas las
mltiples y contradictorias ideas que han prevalecido durante ms de 40 aos,
sostenemos que la aplicabilidad de dichas teoras, cuando se anclan al ejerci-
cio profesional, es la respuesta.

La teora explicativa consiste en transformar un concepto ms o menos

inexacto en otro exacto: explicandum/ explicatum, pero no se limita a reempla-
zar los conceptos, sino a plantear los hechos y1o los eventos.... as que:

Iniciamos con el relato de Mara:

Mara, 32 aos de edad, con factores de riesgo para cncer de mama; enfermedades
 VALOS CARRANZA
de transmisin sexual; diabetes mellitus e hipertensin arterial, acude a la consulta y
refiere: "Tengo dos semanas con algo que me escurre por mi parte... huele feo y da co-
mezn......y todo empez desde que mi marido anda llegando muy tarde a la casa.... .
segn por su trabajo.... ':
Gesta JI, Para JI, Abo y Cesreas O. Fecha de ltima menstruacin: 15 das previos
a la consulta; Programa de Planificacin Familiar: Obstruccin Tubaria Bilateral.
Signos vitales: Temp. 37; Frecuencia cardiaca de 70x~ Frecuencia respiratoria de
18x"; Peso: 50 kg, Estatura: 1.57 cm.
A la exploracin fsica, paciente en posicin libremente escogida, rea cardiaca
rtmica y de buena intensidad, campos pulmonares limpios y bien ventilados; abdomen
blando depresible ligeramente doloroso a la palpacin profunda en fosa ilaca izquierda,
no datos de megalias ni tumoraciones, peristalsis normoactiva; a la exploracin vaginal:
vagina amplia, crvix formado y cerrado, con salida de secrecin amarillenta de olor
ftido; a la exploracin instrumental se aprecia prdida de continuidad de fondo sucio,
y presencia de papilomas en racimo, en el crvix; no ms datos.
El relato nos acerca a la identificacin de los indicios clnicos y su relacin
con el discurso de la paciente, a travs del cual, implcitamente, nos muestra
lo que para ella es relevante de su patologa. As mismo, evitaramos soslayar
la importancia de ciertos programas de prevencin que son pertinentes a lo
descrito por Mara, y enfocamos en el evento que ella deja manifiesto.
A travs de su lenguaje, Mara nos deja apreciar los "limites de su mun-
do" ,2 y con ello la construccin de la realidad que conforma su padecer.
El lenguaje conforma la realidad desde tres elementos: a) los hechos; b) el
juego lingstico y e) la forma lgica que media entre ambos. Los hechos son
el aspecto objetivo de la realidad; el juego lingstico son las proposiciones del
aspecto subjetivo y la forma lgica nos habla del mundo.
De esta manera, la funcin del lenguaje es afirmar o negar un hecho, que
tiene un significado en el mundo, y que slo es entendido por quien lo expresa
y por quien comparte el contexto.
Esta concepcin da una consideracin fctica del lenguaje, y es la va de
acceso al conocimiento de lo real, a travs de la proposicin que deber tener
una forma lgica y consensuada para que me permita hablar del mundo real e
intercambiar lenguajes cuya finalidad es la comunicacin.
174
CoMUNICAciN Y FAMILIA
El lenguaje es la expresin del pensamiento, y los pensamientos son
figuras que pueden expresarse por componentes fonticos, morfolgicos,
semnticos, sintcticos y pragmticos, para lo cual el estudio del contexto y
la situacin enunciativa es primordial.
De esta manera se establece la mediacin entre el hecho y el mundo a
travs del lenguaje: u lo que cualquier figura de cualquier forma debe tener en
comn con la realidad para poderla representar de algn modo es la forma
lgica, es decir la forma de la realidad". 3
En este sentido, el lenguaje existe porque se puede pensar, y dicho pensa-
miento queda circunscrito al mbito de los hechos lgicamente posibles, que
presentan una multiplicidad y diversidad tan lgica como lo es la existencia de
entornos y contextos cambiantes.
La expresin por excelencia del pensamiento es el lenguaje verbal y ste
representa lo que para Wittgenstein era relevante: "los lmites de mi lenguaje
significan los lmites de mi mundo", estableciendo con ello que lo expre-
sable es lgico, y lo que no lo es deja de ser pensable, y en consecuencia es
inexpresable.
Segn esta opinin, lo que Mara manifiesta es, en efecto, un hecho que
para ella es lgico y pensable, y cualquier idea diferente ser excluida de su
realidad por no representar el pensamiento expresado. Aunque ste provenga
del profesional a quien consulta, en quien pretende encontrar no slo una
explicacin hacia la causa de sus sntomas y signos, sino tambin a la relacin
que ha establecido, cuando enfatiza: "...y todo empez desde que mi marido anda
llegando muy tarde a la casa..... segn por su trabajo.... ".
Con ello, Mara establece, lo que Wittgenstein4 seala como las tesis fun-
damentales del lenguaje:
l. El significado de las palabras.
2. Los usos del lenguaje: juegos lingsticos.
3. Parecido familiar compartido.
Es decir, el lenguaje no slo sirve para describir un. hecho, sino que
cumple la funcin de darle un significado, que no tiene una esencia comn,
sino que es familiar cuando es compartido entre quienes se establece una
relacin y se genera, en consecuencia, una respuesta.
175
VALOS CARRANZA
El significado cobra peso en la medida que la palabra, como representa-
cin del lenguaje, se utiliza en circunstancias particulares, nicas y de manera
determinada, como expresin de un pensamiento lgico, su aplicacin demos-
trar que el significado ha sido entendido.
Maria usa palabras en su lenguaje que evidencian la relacin establecida
entre ella y su cnyuge, dejando de ser meras etiquetas que se aplican a los
hechos, para transformarse por el uso que le da en su lenguaje, en su realidad,
cumpliendo de esta manera la funcin de manifestarlo.
Entonces, si las palabras se definen por su uso, cmo saber el uso de cada
palabra en cada caso? La respuesta es el carcter contextua! del significado y
las "reglas del juego", que varan de persona a persona, de familia a familia,
donde los factores socioculturales lo enmarcan.
Al preguntarle a Mara cmo es que relaciona sus molestias con las lle-
gadas tarde del marido?, su respuesta nos contextualiza y nos deja apreciar las
reglas de su juego vlidas, por lo menos, en esa dada familiar.
El lenguaje de Mara es entonces una forma de comportamiento, un as-
pecto que entre otros tantos, constituye la vida social, y que le permite formar
relaciones tanto al interior de sus dadas o tradas familiares como al exterior
con su comunidad social.
En este sentido, tanto Mara como la totalidad de nuestros pacientes y de
sus familias, propician sus relaciones mediante juegos de lenguaje que integran
una forma de vivir, convirtindonos en comunidades hablantes. La diversidad
de dichos juegos y, por tanto, de relaciones, implica el reconocimiento de que
no existen elementos comunes a todos los lenguajes.
Lo cual nos explica dos situaciones: a) el porque en el ejercicio de una
disciplina (si es que podemos considerar as a nuestra especialidad, este tema
lo hemos debatido en otros espacios y no es la finalidad de este trabajo), como
la medicina familiar, es imposible homologar a nuestros pacientes y establecer
tratamientos mdicos iguales por mucho que la patologa sea la misma, y b)
no podemos sustraernos de la influencia cultural que conforma el entorno y
que por ser tan diversa ofrece diferencias.
El lenguaje nos constituye y nos significa de tal manera que no puede ser
unvoco, es diverso, diferente, e indefinible. Lo cual se opone al esencialismo
donde la bsqueda de propiedades o elementos comunes es la base.
176
COMUNICACIN Y fAMILIA
La unidad inteligible en el lenguaje es la significacin; es a travs de l
que nos comunicamos y la esencia de esta significacin es su comunicabili-
dad~ Entonces, comunicar es hacer llcomn" la significacin, es el esfuerzo
que Maria realiza para comunicarnos lo que su lenguaje significa.
Esta significacin no puede ser reducida a tautologas, que es lo que se
pretende al homologar. Convertir la comunicabilidad en un mero incidente
retrico, lo cual nos priva de la posibilidad de acercarnos ai entendimiento
de lo que Mara desea expresarnos.
En un primer momento, el receptor escucha a Mara, luego la entiende,
para aceptarla o transformarla mediante la negacin. Este proceso constituye
una situacin dialgica, como el esfuerzo para que el conocimiento pueda
hacerse comn y logre su objetivo: comunicar.
Ya mencionamos que el lenguaje nos permite expresar un pensamiento,
una idea, que al expresarse puede comunicarse, qu sera entonces del pensa-
miento si ste no lograra su objetivo?
Todo lo que es pensado claramente, podr ser expresado, entonces podr
ser comunicado. Sin embargo, esta idea que reviste cierta lgica se convierte,
en ocasiones, en la principal limitante de la propia comunicacin. Es decir,
cuando el pensamiento se expresa con un lenguaje cuyo significado no es
entendible para el receptor, la posibilidad de comunicarlo se anula.
En la cultura, las significaciones implcitas en el lenguaje y en sus juegos
constituyen el horizonte de nuestro conocer y sustentan la idea de que la sig-
nificacin va ms all de las palabras, ms all de un proceso hermenutico
simple.
La gramtica y la sintaxis pierden sentido sin la pragmtica y es en este
sentido que el lenguaje adquiere la centralidad de determinar interacciones.
La comunicacin, entonces, designa una forma de vida, mediada por los
usos parecidos de las palabras, por los juegos lingsticos que son irreductibles
y donde el reconocimiento del contexto como elemento mediador evitar que
sea meramente descriptivo.
Mara, como miembro de una familia y de una dada cuya relacin nos
muestra en el evento contingente de su relato, establece una comunicacin a
travs de su lenguaje. Es entonces reconocida la comunicacin de Mara por
los otros miembros de su familia?
177
 VALOS CARRANZA
La familia no tiene lenguaje, cada uno de sus integrantes lo tiene, y es
distinto. Esto no implica que la familia no comparta creencias, mitos, legados,
valores, su historia, elementos que le dan unidad y continuidad a las mismas,
sino que cada miembro tiene un contexto diferente y se relaciona de diversas
formas con los otros integrantes. Dichas diferencias entre las explicaciones y
los significados atribuidos a los hechos determinan la riqueza del estudio de
una familia.
El lenguaje de Mara puede, en este sentido, no tener el mismo signifi-
cado que el de su esposo da al mismo hecho, es decir, la comunicacin de-
pender del entendimiento del significado, del uso de las palabras, del juego
de lenguaje mismo que determina la dinmica, la estructura, e inclusive el
cumplimiento total o parcial de las funciones familiares.
Las diferencias son valiosas y fructferas para el entendimiento y la aper-
tura a las diversas posibilidades de comunicacin, dado que, Mara, al entender
el significado que para su marido tiene el mismo hecho que ella relaciona,
puede abrir caminos comunicacionales en la dada, hacia la. resignificacin
del lenguaje.
Ello implica que no se establecern intentos por consensuar o unificar
sino por resignificar y, al hacerlo, el hecho dejar de ser contingente, es decir,
etiolgico de los sntomas referidos.
Desde esta perspectiva, entonces la familia no existe, la familia es una
realidad basada en la comunicacin, como cita Anderson. 5 En consecuen-
cia, existen tantas realidades como lenguajes y tantas familias como inte-
grantes de la misma; lo que destaca lo relacional del lenguaje y la relevancia
del contexto.
Conceptualizar a la familia con una tipologa o una categora es oscuro,
entrampa y es propicio para el establecimiento de prejuicios y de ideas
pre-elaboradas que nos alejan de escuchar, de comprender el significado mani-
fiesto en el lenguaje que establece la singularidad de la relacin.
La familia est conformada por explicaciones y descripciones diversas,
mltiples y cambiantes, seres relacionales que se autodenominan una fa-
milia. No quiero centrar la atencin en el individuo, sino en el individuo en
la relacin.
En la familia, como una combinacin fluida de individuos dialgicos,
quienes al enfrentarse a una enfermedad tienden a desarrollar realidades
178
CoMUNICACiN Y FAMILIA
mltiples, diversas y discrepantes se inicia el uso de los juegos de lenguaje pro-
pios a cada uno, Mara lo expresa.... ': .....y todo empez desde que mi marido anda
llegando muy tarde a la casa..... segn por su trabajo .... ". Surge entonces la imposi-
bilidad de negociar o de consensuar los significados. Ciertamente, el marido
de Mara considerar absurdo el sustento que ella establece a su cuadro infec-
cioso, cuando l mismo, desde el punto de vista biolgico lesiona!, lo incluya
como origen.
Estos significados desiguales continan, evolucionan y pueden escalar
hasta convertirse en realidades competitivas, simtricas, que establecen ruptu-
ras comunicacionales que generan desgastes emocionales en la familia. En-
tonces, las dificultades se vuelven en problemas y stos en responsables de una
comunicacin distorsionada donde las voces no se escuchan, en el esfuerzo
por proteger su realidad, su lenguaje, su significando y buscan la aceptacin por
el otro.
Esta colisin de lenguajes dism..iles perpetan el problema y ello violenta
el dilogo comunicacional que se colapsa en un monlogo donde no existen
alternativas de una re-significacin. Cada miembro de la familia habla y repite
su relato; se dan, entonces comunicaciones monolgicas paralelas, en donde
nadie se siente escuchado, en una comunicacin en la que nadie participa y
nadie se entiende.
Mara acude a consulta con la esperanza de encontrar aceptacin para su
realidad, y establece con: su mdico un nuevo juego de lenguaje alternativo en
que la limitante ser la generacin de alianzas o la perpetuacin de coalicio-
nes, ya presentes en la dada familiar.
El riesgo es entonces la expansin de la ruptura comunicacional, que
conlleva el incumplimiento teraputico, que, por si fuera poco, se imputa a la
paciente, con calificativos como "negacin" o "saboteo".
En este sentido, el mdico pierde la oportunidad de identificar la rele-
vancia de estas diferencias que deberan ser el acceso a la indagacin, a la
bsqueda de la apertura para reestablecer la comunicacin.
Introducir un ruido comunicacional se convierte entonces en la alterna-
tiva que el mdico puede utilizar para generar resignificaciones y, en conse-
cuencia, cumplimiento teraputico, al trabajar con las mltiples realidades de
tal manera que se propicie la apertura del flujo comunicacionaL
179
VALOS CARRANZA
Mara establece pautas de conectividad a travs de su juego lingstico
con el nico propsito de comunicarse; estas pautas son como lo cita Semin: 6
"abstracciones ideales que capturan relaciones semnticas descontextualiza-
das". Las abstracciones las realiza cada integrante de la familia, desde sus
propios referentes, que lograrn ser consensuadas si la significacin de los mis-
mos es entendible para ambos, de lo contrario la comunicacin se afectar.
La relevancia de considerar en qu dada o triada familiar se establece el
juego lingstico es que nos facilitar la contextualizacin del mismo, adems
de la identificacin del momento del ciclo evolutivo que contribuye, de igual
manera, a que dicha contextualizacin se efecte.
Para Mara, en su dada conyugal, la comunicacin se distorsiona a partir
de la significacin que ella le da al hecho referido durante la consulta, en el
cual la implicacin de llinfidelidad" del marido queda manifiesta.
Sin duda, uno de los desafos es encontrar la resonancia de dichos sig-
nificados. Vigostky 7 se refiere a ello cuando cita que las palabras son sonidos
vacos hasta que encuentran que su significado, expresin del pensamiento
que le da origen, tropieza con el sentido para alguien ms, es decir, el lenguaje
significativo, es la unin del pensamiento a la palabra, y ser comunicado en
el momento que el oyente le d la misma significancia.
Cmo se logra en la familia darle significado al juego lingstico estable-
cido? Si partimos de que el lenguaje se ha construido para regular y controlar
intercambios comunicativos a travs de elementos simblicos, el cumplimien-
to de dicha funcin se logra en la medida que los hablantes compartan sus
mismos referentes simblicos.
De tal manera que el significado de la palabra es un pensamiento y comu-
nica slo en la medida en que pensamiento y palabra se unen, en la transac-
cin que se establece, primero familiar y despus socialmente.
En l se distingue primero un plano semntico que es interno, que Mara
desarrolla a travs de compartir las mismas referencias objetivas de los contex-
tos vividos, interiorizndose, relacionndose estrechamente. 8
Cuando Mara lo expresa, en el esfuerzo por establecer un dilogo, el
lenguaje deja de ser interno para socializarse y entonces volverse externo con
reglas que son diferentes; las palabras tienen que explicitar el significado del
lenguaje para establecer la comunicacin.
~'i
180
Cl\-IUNICACIN y FAMILIA
As, el significado invocado en la palabra interiorizada es contrastado
con la significacin objetiva y, por tanto, susceptible de diferenciaciones que
dependern ahora del oyente y de sus propios marcos referenciales.
Para as objetivizar el significado y permita que la estructura semntica
quede contextualizada por los integrantes de la dada de Mara.
Adems, Mara establece una conversacin con el mdico, cuya funcin
es no slo comunicar, sino establecer una negociacin, vislumbrando la reali-
dad de los otros con la esperanza de que el mdico d jerarqua a lo comuni-
cado, lo que le dar poder.
El poder queda establecido por la propia interaccin que se genera y la
incertidumbre, conversar con la finalidad de comunicar, implica entonces,
"un complejo, pero incierto proceso de ensayos y verificaciones de la nego-
ciacin.. .'? donde la experiencia de la realidad es un elemento bsico.
Wittgenstein sostuvo que el papel de la experiencia es darle sentido a
la cosas del mundo que las personas habitan. Mara construye, entonces, su
juego lingstico desde la experiencia en su vida cotidiana; es la experiencia
que se ha asentado y convertido en significativa.
Una experiencia no es realmente significativa sino hasta que encuentra
un ''hogar" 5 en el lenguaje; Mara lograr cambiar su experiencia y, en conse-
cuencia, su lenguaje. Los cambios en el lenguaje afectan lo que somos capaces
de comprender del mundo 10 , la conversacin al exponer nuestras vivencias va
en bsqueda de nuevas formas de hablar, de comunicar, con el propsito de
modificar las experiencias.
El lenguaje es la realidad, y los hechos se construyen a travs de l, 11
sostiene que la realidad no es la fuente del lenguaje, sino su referente, as que
la posibilidad de que Mara cambie su juego lingstico implica una re-signifi-
cacin y una re-construccin de la realidad.
1
Dichos significados permiten conectarnos o desconectarnos, y se encuen-
tran, cita Bateson, 12 no en la cosa", sino en la esencia, en las diferencias, en
'l
lo que NO est presente, lo que falta, lo que implica, lo no dicho.
1
! Las palabras estn carentes de tal; su uso es siempre Hindividual y con-
textuado", 13 por lo tanto, jams podremos pre-decir cmo dicha palabra va a
afectar a quien escucha, lo que expresa para l, tal y como Gergen cita: 14
i
-1
181
VALOS CARRANZA
El significado de una palabra no se halla en la intencin subyacente, ni esta
encerrado en la profUndidad de lo inconsciente; por el contrario, los signifi-
cados de las palabras , se actualizan dentro de las cambiantes pautas de una
relacin... as para encontrar el signiftcado; no hay que buscar adentro, sino
afUera, en el horizonte, en constante expansin, de la relacin.
Las palabras entonces tienen significado, no a partir de quien las emite,
sino a partir de quien las escucha, es decir, la comunicacin est dada en la
relacin, y es ah donde queda manifiesta.
Desde la mirada de los construccionistas sociales, los entendimientos
compartidos son raros, inclusive Gergen 15 cuestiona la posibilidad de que exis-
ta "transparencia intersubjetiva" y seala que el anlisis debe centrarse en las
relaciones humanas, idea con la que coincido, dado que Mara establece una
dinmica a travs de la estructura familiar en su dada con la finalidad de que
quien participa en ello lo entienda.
La comunicacin es, entonces, una coordinacin de relaciones sociales
constituidas lingsticamente. 16 Para Mara dichas relaciones sociales incluyen
la posibilidad de un comportamiento que no es referido directamente, sino a
travs de su lenguajear.
De tal modo que en la relacin establecida con su esposo Mara vislum-
bra la posibilidad de que su cuadro infeccioso no se deba nicamente a algn
comportamiento de ella, sino que incluye el comportamiento de su esposo.
En este momento el actuar del mdico familiar emerge no para tratar
de "aconsejar", aliarse o coludirse con Mara, sino en el establecimiento de
una re-significacin donde el esposo quede incluido implcitamente y que, con
ello, se genere el. apego al manejo teraputico que se necesita en el caso.
As se reestablece la comunicacin en el juego lingstico y de significa-
dos que Mara, a partir de sus propia significacin, ha pretendido establecer.
El ejercicio asistencial ofrece, entonces, la posibilidad de la creatividad
cognitiva del mdico familiar, en la participacin activa de dichos juegos de
lenguaje, desde una posicin de neutralidad, entendida sta como la de "curio-
sear", respetuosamente, en las palabras y en los significados de los mismos en
cada paciente, en cada dada o triada familiar, en cada familia.
Hablar de comunicacin es hablar de las relaciones y hablar de relacio-
nes es hablar de un grupo sociocultural de individuos dialgicos en quienes
182
COMUNlCACIN y FAMILIA
el establecimiento de juegos lingsticos es la va. para establecer dicha co-
municacin.
Comunicacin y familia estn determinados, entonces, por diversos
atributos:
1) La dada o trada familiar.
2) El contexto (momento del ciclo evolutivo, estructura y dinmica de la
dada o trada familiar).
3) Experiencia vivida (mitos, legados, funciones familiares).
4) Significancia y significado.
5) El juego lingstico.
6) Las relaciones.
La identificacin y cercana del mdico familiar a estos elementos y su
entendimiento le permitir a Mara poder re-significar su padecer 17 y, al ha-
cerlo, establecer una relacin comunicacional diferente en su dada conyugal,
por tanto, buscar y favorecer el cumplimiento teraputico.
Mara, de 32 aos de edad, con factores de riesgo para cncer de mama; enfer-
medades de transmisin sexual; diabetes mellitus e hipertensin arterial, acude a la
consulta refiriendo: "sabe doctor ahora lo que ms me importa es seguir con los estudios
y el tratamiento de usted y de la gineco... y, s, todo esto empez desde que mi marido
andaba llegando muy tarde a la casa. ....segn por su trabajo, ahora le toca a l decidir
qu quiere hacer. ...
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Popper, K. La lgica de la investigacin dentfica, Tecnos Madrid, 1977.
2. Wittgeinstein, L. Tractus logivo-philosophicus, Londres D. Pears y B McGuiness,
1961.
3. Op cit.
4. Wittgeinstein, L. Philosophical Investigations, Oxford Press, 1953.
5. Anderson, H. Conversacin, Lenguaje y Posibilidades. Amorrortu, Argentina, 1994.
6. Semin, G. Asunciones, lengua y personalidad diarias. Londres Sabio, 1990.
7. Vigotsky, L. Thougth and languague, Cambridge, 1962.
8. Vigotsk:y, L. Development of the higher mentalfunctions, Progress Publishers, 1966.
9. Shottet, J. Soda! Accountability and Seljhood. Oxford, 1984.
10. Watchterhauser, B. Hermeneutics and modern philosophy, Albany New York Press,
1986.
11. Madison, G. The hermeneutics of postmodernity, Indiana University Press, 1990.
12. Bateson, G. Steps toan ecology of mind. New York,.Ballatine Books, 1972.
183
 VALOS CARRA1"iZA

13. Bajtin. M. Speech genres and other late seams. University of Texas Press, 1986.

8
14. Gergen, K. Narrative and the selfs as relationship. San Diego Academic Press 1988
15. Gergen, K Comuncation as relational process, Development Conferenc~ Ta~s
1994. . . '
16. ~hotter, J. Cultural Politic of daily lije. Milton Keyness Open University Press 1993.
17. A:~Ios, Arellano. Enfermedady Familia. Documento de Apoyo. Diplomados de Fa-
mllta. IMSS.CMN. 2005.

La sexualidad en la familia
Dr. Javier Domnguez del Olmo

FAMILIA, SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN

Durante la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD),

efectuada en El Cairo, Egipto, en el ao de 1994, los representantes de los
pases integrantes de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) acorda-
ron la siguiente definicin:

SALUD REPRODUCTIVA

"La Salud Reproductiva es un estado general de bienestar fisico, mental

y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos.
En consecuencia, la salud reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de
una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad para decidir
hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia". 1

En el Programa de Accin de la propia CIPD, que orienta sobre las inter-

venciones recomendadas a los programas nacionales, se precisa:

Atencin a la salud reproductiva

" ... Es el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la
salud y al bienestar reproductivos, al evitar y resolver problemas relacionados
con la salud reproductiva. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es

184
DOJ\.1NGUEZ DEL LMO
el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el ase-
soramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de
transmisin sexual." 1
Las definiciones de salud en general,* y de salud reproductiva en par-
ticular, ponen en evidencia el concurso de aspectos que van ms all de lo
biolgico. En efecto, actualmente el estudio de la salud y las acciones relacio-
nadas con la bsqueda de niveles ms altos de ella no pueden ser concebidos
sin la consideracin de las dimensiones psicolgica, sociocultural, econmica
y poltica. Hechos pertenecientes a todas estas dimensiones estn presentes
en las medidas que toman las mujeres y los hombres -de manera individual- y
las familias -de manera grupal- para mantenerse saludables y recuperarse de
alguna enfermedad. Por otro lado, tambin constituyen el marco de las estrate-
gias y programas que impulsan las instituciones para proteger e impulsar el
mejoramiento de la salud de poblaciones enteras.
El consenso aparente con respecto a la necesidad de considerar la salud
de manera integral est an en proceso de verse reflejado en la forma en que
los sistemas de salud dan respuesta a las necesidades de salud de la poblacin.
Es todava frecuente que la prestacin de servicios de salud soslaye los aspec-
tos no mdicos, aun cuando en muchos casos, la consideracin de lo social
y lo psicolgico pudieran representar posibilidades de solucin a una parte
importante de los problemas de salud.
Lo anterior ocurre muy probablemente debido a la forma en que los ser-
vicios de salud estn organizados y son conducidos. La verticalidad y escasa
integracin de los programas, as como la necesidad de afinar los criterios con
que se les evala pueden ser dos de los factores ms sobresalientes. Por otra
parte, la formacin de los recursos humanos para la salud, en especial de los
mdicos en general, fomenta una visin segmentada, individualista y medica-
lizada de los problemas de salud. En trminos generales, el carcter integral
del concepto de salud an no se ha visto reflejado por completo ni en la for-
macin de profesionales de la salud ni en la prestacin de servicios.
La difusin y promocin del ejercicio de los derechos sexuales y repro-
ductivos, as como la promocin del empoderamiento de las mujeres, y de una
participacin responsable y solidaria de los hombres en aspectos de la vida
*La salud, tal como la define la Organi.z;acin Mundial de la Salud (OMS), es "un
estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades'~.
186
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
relacionados con la sexualidad y la reproduccin, ocupan tambin un lugar
destacado en las propuestas de integracin de los servicios de salud sexual y
reproductiva.
Se puede afirmar que la salud sexual y reproductiva (SSR) como base del
desarrollo individual y colectivo constituye una visin de futuro, 2 a la cual se
arribar a travs del diseo de polticas, programas y servicios que garanticen
el otorgamiento de atencin integral, la promocin de los derechos sexuales y
reproductivos y del fomento a la equidad de gnero, en especial, evitando toda
forma de discriminacin e incentivando mayor participacin y responsabili-
dad de los hombres en aspectos de la vida relacionados con la sexualidad y la
reproduccin.
De lo anterior se desprende que la atencin integral de individuos y fami-
lias, la promocin de los derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales
y reproductivos, y la aplicacin de la perspectiva de equidad de gnero en el
diseo y prestacin de servicios de salud, son tres condiciones fundamentales
para la obtencin de una mejor salud sexual y reproductiva de la poblacin.
LA SEXUALIDAD
En el mismo Programa de Accin de la CIPD, al profundizar en el con-
cepto de Sexualidad humana, se afirma lo siguiente: "La sexualidad humana
y las relaciones entre los sexos estn estrechamente vinculadas e influyen con-
juntamente en la capacidad del hombre y la mujer de lograr y mantener la
salud sexual y regular su fecundidad. La relacin de igualdad entre hombres
y mujeres en la esfera de las relaciones sexuales y la procreacin, incluido el
pleno respeto de la integridad fisica del cuerpo humano exige el respeto mu-
tuo y la voluntad de asumir la responsabilidad personal de las consecuencias
de la conducta sexual. La conducta sexual responsable, la sensibilidad y la
equidad en las relaciones entre los sexos, particularmente cuando se inculca
durante los aos formativos, favorecen y promueven las relaciones de respeto
y armona entre el hombre y la mujer". 1
La sexualidad se expresa en las siguientes dimensiones existenciales: el
individuo, la pareja, la familia, y la sociedad:
Individuo
La sexualidad se integra en el yo ntimo, que siempre se defme a s mismo
como ser sexuado, se percibe desde adentro y se proyecta hacia fuera en su
187
DOMNGUEZ DEL LMO
ma5culinidad o feminidad. Este carcter personalizado, nico e irrepetible de
la sexualidad como expresin de la identidad, permite explicar la diversidad
de formas de vivirla y sentirla, su flexibilidad y plasticidad, el hecho de que
sus caminos no estn predestinados y que cada cual pueda transitados de un
modo nico, imprimindoles su propio sello. Al mismo tiempo, el individuo
se proyecta de forma singular en las restantes dimensiones referidas a la
pareja, la familia y la sociedad, las cuales imprimen un contenido social a
la sexualidad.
Pareja
Representa la trascendencia de la sexualidad hacia una dimensin de in-
teraccin, esencialmente social, donde tiene lugar el encuentro con el otro yo
y se establecen vinculaciones afectivas y erticas en la comunicacin flSica y
espiritual, al ofrecer y obtener placer, satisfaccin, amor y felicidad. La pareja
humana, tal como la entendemos, constituye una dada dialctica, que se dife-
rencia del exterior, de las dems personas, pero cada miembro conserva al
mismo tiempo su identidad, sin renunciar a s mismo. Cuando, por el con-
trario, ocurre entre ambos una unin simbitica, donde la identidad de uno es
absorbida por el otro, la pareja deja de ser un espacio para el crecimiento y ex-
presin plena de la sexualidad y para la autorrealizacin de la personalidad.
Familia
Constituye el primer agente de socializacin de la personalidad y como
parte de ella la sexualidad, y el grupo de referencia ms estable a lo largo de
la vida en cuanto a formacin de valores, convicciones, normas de comporta-
miento, concepciones y actitudes sexuales; en los vnculos intrafamiliares se
potencian la comunicacin humana y los lazos emocionales y se reproduce la
vida, cuando la pareja o el individuo deciden libremente tener descendencia.
Es en este grupo, donde nias y nios, desde temprana edad, se apropian de
los modelos de conducta relativos a la feminidad y la masculinidad a partir
de los cuales construyen su identidad y el rol de gnero, procesos esenciales
para el desarrollo de la sexualidad.
Sociedad
Es el ms amplio contexto donde el individuo sexuado se desempea, in-
teracta y se comunica con las personas de ambos sexos a lo largo de su vida,
mediante una gran diversidad de actividades: juego, estudios, trabajo, partici-
pacin en la vida comunitaria; y desde el punto de vista intelectuaL poltico,
artstico, cientfico o recreativo. De esta dimensin provienen los modelos, los
188
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
patrones y los valores genricos culturalmente predominantes, a partir de
los cuales se conforma y educa la sexualidad de la persona.
FUNCIONES VITALES DE SEXUALIDAD
La sexualidad tiene tres funciones esenciales: la reproduccin; el placer
ertico, mediatizado por diversas vivencias afectivas, y la comunicacin. La
funcin reproductiva est vinculada con la posibilidad del hombre y la mujer
de trascenderse, no slo como seres biolgicos, sino como personas totales
que multiplican y renuevan en hijos e hijas sus expectativas y esperanzas y la
continuidad del compromiso con la existencia.
Reproducirse presupone tambin el interjuego de factores psicosociales
como: afectos, actitudes, conocimientos y decisiones, ligados a la opcin de
ser madre y padre, o sea, al sentido particular que cada persona confiere a este
fenmeno de acuerdo con su personalidad y las circunstancias de su historia
vitaL Al mismo tiempo, ms all de los procesos de fecundacin, embarazo y
parto, se encuentran los deberes contrados, que suponen la atencin, protec-
cin, lazos afectivos y educacin de hijos e hijas durante muchos aos.
As, la reproduccin constituye un elevado valor inherente a la sexualidad,
pero la sexualidad no puede ser valorizada slo a partir de la reproduccin; los
humanos son los nicos seres vivos capaces de separar conscientemente am-
bas funciones y tienen el derecho de hacerlo, decidiendo con libertad y en
armona con sus necesidades, valores y proyectos, si desean tener descenden-
cia o no, la cantidad de hijos as como el espaciamiento de los nacimientos.
Al analizar la frecuencia en que las uniones sexuales de la pareja tienen
como finalidad la bsqueda de descendencia, se demuestra que slo en pero-
dos muy limitados y breves de su vida se realizan con este fin. Mientras que la
totalidad de las uniones a lo largo de la existencia se efectan con el propsito
del disfrute, el goce y el placer que los une, en una entrega total. Por ello es
necesario reivindicar el derecho de disfrutar de una vida sexual plena, donde
el disfrute del placer, con todo su valor intrnseco y autntico, tienda los cami-
nos hacia una sexualidad sin culpas.
Si se tiene en cuenta que todo comportamiento que involucre a dos perso-
nas o ms es siempre comunicativo, entonces la comunicacin es un modo de -
expresin de las relaciones interpersonales con el propio sexo y con el otro en
la pareja, la familia y la sociedad, y est presente en las manifestaciones de la
vida ertica, reproductiva y social en general.
189
DoMNoUEz DEL OLMO
La comunicacin puede cumplir tres funciones fundamentales:
a) informativa (transmisin y recepcin de informacin),
b) reguladora (organizacin y planificacin de las actividades comunes),
e) afectiva (intercambio de afectos, sentimientos, emociones, ternura y
amor).
Aunque estas funciones tienden a integrarse en un todo nico en el
curso del acto comunicativo, es posible que el proceso se centre en una de
ellas, provocando un fenmeno de asimetra, que se observa con frecuencia en
la esfera de la sexualidad.
Se ha comprobado que las funciones comunicativas son muy variables
en funcin del sexo de los interlocutores y de las diferencias individuales y so-
cioculturales en cuanto a los modelos masculinos y femeninos. Suele suceder
que las personas se comuniquen para informarse y controlarse mutuamente,
pero que olviden lo importante de decir y demostrar el significado del cario
hacia los otros.
DIMENSIONES DE INTERPRETACIN DE LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA (SSR)
La salud sexual y reproductiva (SSR) puede ser interpretada en tres dife-
rentes dimensiones: A) como condicin humana; B) como abordaje; y C)
como servicios. Estas dimensiones son el eje de estructuracin del presente
captulo.
A) SSR como condicin humana: los derechos
SSR no es solamente la ausencia de enfermedad o dolencias en el sistema
reproductivo o en sus procesos. Se refiere a un espectro de condiciones, even-
tos y procesos a travs de las diferentes etapas del ciclo de vida del ser humano,
que varan desde el desarrollo sexual sano, el confort y el disfrute pleno del
nacimiento de los hijos, hasta el abuso, enfermedad o muerte. Probablemente
ms que en cualquier otra condicin de salud, en la SSR los factores sociales,
psicolgicos y fisiolgicos, se encuentran interrelacionados.
La SSR entendida como espectro de condiciones humanas, desde posi-
tivas hasta negativas, ofrece un amplio men del que se pueden seleccionar
diversas prioridades. Comprensiblemente, las prioridades del sector negativo
son las que ms imponen. El imperativo, entonces, es intervenir en ellas, espe-
190
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
cialmente cuando existen estrategias eficientes bien definidas para hacerlo, a
partir de las cuales se pueda prevenir y aliviar el sufrimiento. Cabe sealar que
aunque usualmente la prioridad del enfoque a lo negativo se basa en condi-
ciones de trauma psicolgico, dao fisico, enfermedad aguda, discapacidad o
muerte -relacionadas con la sexualidad y la reproduccin-, existen otros com-
ponentes que pueden surgir no tanto por el peso que tengan en la enfermedad,
como porque constituyen tambin problemas relevantes. Por ejemplo: muertes
prenatales, efectos colaterales de la anticoncepcin, violencia sexual, proble-
mas mrbidos atribuibles al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y
otros problemas ginecolgicos como herpes genital o infeccin por virus del
papiloma humano (VPH).
Derechos sexuales y reproductivos
La SSR implica el ejercicio libre y responsable de tales derechos, lo cual
slo puede ser posible si se ha desarrollado plena conciencia de ciudadana,
autonoma y autorresponsabilidad en el cuidado de la propia salud. Adems,
debido a la naturaleza del ejercicio de la sexualidad, gozar de buena SSR
tambin exige el respeto a la pareja y a los derechos de los dems.
Los derechos sexuales y reproductivos (DSR) pueden resumirse como el
derecho de todas las personas, libres de coercin, discriminacin y violencia, a: 1
Los ms altos estndares de salud en relacin con su sexualidad inclu-
yendo acceso a los servicios de SSR.
Buscar, recibir e impartir informacin en relacin a la sexualidad y la
educacin sexual.
El respeto por la integridad corporal.
La seleccin de compaero (a).
La decisin a ser activa(o) sexualmente o no.
Las relaciones sexuales consensuadas.
El matrimonio consensuado.
La decisin de tener hijos o.no tenerlos, y cundo tenerlos, y
Alcanzar satisfaccin, seguridad y placer en la vida sexual.
La vinculacin de DSR con la calidad de los servicios de salud sexual
y reproductiva tiene dos aspectos. Por un lado, en relacin franca con la di-
mensin interpersonal de la calidad, la promocin de los DSR debe ser una
propiedad presente en los sistemas, las polticas, los programas y los servi-
cios de salud. En este sentido, el marco jurdico y regulador de los SSR debe
incorporar, de manera explcita, el conjunto de los DSR de la poblacin e
igualmente prever los mecanismos para que tales derechos sean difundidos y
su ejercicio garantizado.
191
DoMNGUEZ DEL OLMO
Por otro lado, es necesario garantizar las condiciones para que la po-
blacin ejerza sin obstculos sus DSR, lo cual se relaciona de manera ms
clara con la dimensin tcnica de calidad. Algunas de tales condiciones son el
aseguramiento de la disponibilidad de servicios de SSR y del abasto de anti-
conceptivos, as como la formacin y capacitacin del personal que garantice
tanto la entrega oportuna de informacin correcta y oportuna como el respeto
a las decisiones y a la intimidad de las personas.
Un nivel de concrecin en la aplicacin del enfoque de derechos est
constituido por las acciones de salud reproductiva y planificacin familiar que
se realizan desde la medicina familiar. En general estas acciones pretenden el
cumplimiento de los siguientes objetivos: 3
a) Proveer atencin a la salud reproductiva de las mujeres durante su ciclo
de vida.
b) Disminuir el nmero de embarazos no planificados y de abortos.
e) Detectar y tratar con oportunidad el cncer del cuello uterino y de mama.
d) Mejorar la atencin prenatal y postnatal.
e) Aumentar el nmero de nacimientos atendidos por profesionales.
f) Reducir la tasa de embarazos durante la adolescencia, y
g) Prevenir el VIH y SIDA, y las infecciones de transmisin sexuaL
B) SSR como abordaje: el ciclo de vida
La SSR es tambin un abordaje para el anlisis y respuesta a las nece-
sidades de mujeres y hombres en su sexualidad y su reproduccin, en un
contexto de derechos, de equidad, de dignidad, de empoderamiento, de au-
todeterminacin y de responsabilidad en las relaciones. Por lo tanto, SSR
es tambin transformacin del status qua, transitando de las debilidades del
presente hacia una situacin ms equitativa y con una mayor calidad de vida
para todos.
Por lo tanto, para considerar a la SSR como un abordaje, se debe partir de
la identificacin de las necesidades integrales de mujeres y hombres en su en-
torno social y familiar, ms all de un modelo puramente biomdico. Cuando
una mujer responde a un encuestador que ya no desea tener ms hijos pero
que no est utilizando mtodos de planificacin familiar, se suele llamar a esto
"demanda insatisfecha". Sin embargo, si se analiza la situacin de esa mujer
desde una perspectiva ms integral - su vida, su familia, sus relaciones sexua-
les- se puede entonces entender, de manera ms profunda, lo que realmente
significan "sus necesidades".
192
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILiA
C) SSR como servicios: el rol de la medicina familiar
La SSR en el contexto de la prestacin de servicios no puede entenderse
sino desde una perspectiva de integralidad, horizontalidad y continuidad.. La
integralidad permite el desarrollo de acciones con toda la poblacin, sin im-
portar sexo, edad o entidad patolgica; facilita el abordaje de los problemas
de salud desde diversas perspectivas: la orgnica, la psicolgica y la social;
y garantiza la atencin de las personas en un contexto individual, familiar y
comunitario. La horizontalidad facilita la atencin a lo largo del ciclo vital,
individual o familiar. Y la continuidad permite la interaccin entre el personal
de salud y los usuarios (as) en diversos escenarios de intervencin: domicilio,
comunidad, centro de salud, hospital.
Si bien estas caractersticas contribuyen a una mayor eficiencia, eficacia y
calidad en la prestacin de los servicios, a una mejor respuesta a las exigencias
de la propia sociedad, y a un pleno ejercicio de los derechos, su instrumenta-
cin suele resultar bastante compleja y requiere de una planificacin y coordi-
nacin cuidadosa.
Cuando hablamos de Atencin a la Salud Reproductiva a nivel de servi-
cios, la integracin significa ofrecer, adems de atencin materno infantil y
planificacin familiar, otros servicios como: atencin a pacientes con VIH/
SIDA e infecciones de transmisin sexual; atencin a personas con problemas
relacionados con infertilidad, aborto y cncer en el sistema reproductivo;
atencin obsttrica esencial y, a problemas relacionados con la menopausia y
trastornos de la menstruacin. 4
La puesta en operacin del concepto de SSR
El proceso de hacer operativo -es decir, poner en prctica- un concepto
tiene diferentes momentos, interrelacionados entre s y sin orden consecutivo
en el tiempo. El primer paso y componente bsico para implementar correcta-
mente un concepto es su comprensin integral, que consecuentemente lleva a
su internalizacin y permite su adecuada puesta en prctica.
La puesta en operacin de la SSR es un proceso complejo y multidimen-
. sional que requiere una combinacin de estrategias, incluyendo un anlisis
costo-beneficio de los requerimientos y cambios estructurales que conlleva
en el contexto socio-econmico y poltico. Se necesita un pensamiento to-
talmente nuevo acerca de qu intervenciones son las mejores y quienes las
pueden realizar de mejor forma. Adems implica un enfoque multisectorial y
multidisciplinario que involucre activamente a las organizaciones/institucio-
193
 1
DoMiNGUEZ DEL OLMO
nes educativas, de salud, legales y sistemas judiciales del pas y a la sociedad
en su conjunto.
Los programas y servicios deben ser repensados a la luz de una pers-
pectiva centrada en las personas y de equidad de gnero, con visin de par-
ticipacin social y de demanda. Los proveedores necesitan adquirir nuevas
habilidades y actitudes para aprender a escuchar a las personas en su contexto
biopsicosocial, a comprender sus situaciones y responder a sus necesidades
con consejera, educacin y tratamiento adecuado. Asimismo, es sumamente
importante la educacin del individuo para que pueda asumir la responsabili-
dad de su propia salud y la de su pareja y, con conocimiento de sus derechos,
sepa exigir su pleno ejercicio y contar con los mecanismos de respaldo -polti-
cas y leyes- necesarios.
EL ENFOQUE DE CICLO DE VIDA COMO ESTRATEGIA PARA
HACER OPERATIVO EL CONCEPTO DE SSR
Uno de los mayores desafios que enfrentan los responsables de los siste-
mas de Salud es cmo implementar el concepto de SSR para dar cumplimiento
a sus objetivos. Con frecuencia los servicios de Salud regulares no facilitan la
puesta en operacin del concepto de SSR. Por ejemplo, aquellos que se promo-
cionan como servicios para la mujer nicamente se ofrecen como programas
de salud materno- infantil. Por lo general tales servicios han hecho hincapi
en la salud del nio y slo responden a un conjunto limitado de necesidades
de salud de la mujer. La mayora de ellos han dejado de lado a las mujeres
jvenes, las solteras, las que padecen infecciones del aparato reproductor, y de
infecundidad, y las que han pasado la etapa de procrear. Adems, ni qu decir
acerca de los varones, los cuales usualmente se encuentran completamente
excluidos de los servicios en esta materia.
Bajo este contexto es imperativo aprovechar la filosofa y el enfoque de
la Medicina Familiar para generar las condiciones que permitan insertar ade-
cuada y plenamente a la SSR en los servicios de salud, as como identificar las
mejores estrategias para su instrumentacin operativa. Una de estas estrate-
gias es el enfoque de ciclo de vida al cual se har referencia a continuacin.
Marco conceptual del ciclo de vida
Se entiende como ciclo de vida el conjunto de estadios secuenciales que
atraviesa un individuo, una pareja o una familia desde su nacimiento o confor-
macin hasta su muerte o disolucin. Comprende una serie de etapas de com-
194
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
plejidad creciente que varan de acuerdo a caractersticas sociales, econmi-
cas, culturales y1o de relaciones familiares a lo largo de todas ellas.
Tal definicin supone una serie de transiciones predecibles, asociadas a
modificaciones individuales y1o grupales al transcurrir el tiempo, donde los
puntos crticos de cambio son fuente potencial de crisis del desarrollo. La ma-
yor intensidad de estos puntos crticos se produce en el periodo de progreso de
una fase a otra. La transicin exitosa de cada fase del ciclo de vida es necesaria
para que contine el crecimiento individual y1o familiar, y la habilidad para
alcanzar tal logro en una fase del desarrollo est guiada por el xito o fracaso
en las fases precedentes.
En el caso del ciclo de vida individual las fases ms conocidas son las que
se aprecian en el Cuadro 8.1:
ffk~~~~)~:~:~ZJ~~:?w;wNsJ?idlt7f!f~lf!!.~;_~iff~fitaJ~~T:f!! r~-:- -~~~ ~.~~ :=;~~;:.~
Duracin
Fase
Recin nacido Del nacimiento hasta los 28 das de edad
Lactante Del mes de. edad hasta los 2 aos
De los 2 a los 5 aos de edad ...
Pre-escolar
Escolar De los 5 aos a los 12 aos .
.'
Adolescente De los 12 a los 19 aos
Adulto De los 19 a los 60 aos
Adulto mayor DeJos 60 aos hasta la muerte
E.A. Carter y M. McGoldrick hablan de seis etapas de ciclo de vida fami-
liar, a las cuales atribuyen procesos emocionales de transicin, con una serie
de principios clave, mismos que obligan a las familias a una serie de cambios
en su estatus, a efecto de propiciar su pleno desarrollo (Cuadro 8.2).
La SSR es una condicin vitalicia de mujeres, hombres y familias. Si se
analiza cada una de las etapas de los ciclos de vida, individuales y familiares,
se pondr en evidencia que existen una larga serie de puntos de encuentro
entre ellas y la SSR (Cuadro 8.3).
En el caso de las mujeres, por ejemplo, en la infancia y la adolescencia
pueden plantearse problemas de inequidad con la educacin y la atencin a
la salud, para luego continuar durante la etapa de procreacin, con problemas
de violencia y1o acoso sexual, falta de acceso a planificacin de la familia,
ITS, infecciones del aparto reproductor, nutricin y atencin durante el em-
barazo. Los problemas continan durante la ancianidad, con afecciones como
195
DoMNGUEZ DEL LMO LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA

-- .. -- ~ --- ~ - ~euaiiroS.e.itapds#etfJ~lode VidFamiti~; .,~----- -. ----~ ,~.- ~ _:

_.~~-:: - "'-'' -~< ..... ' .... ~- "'.. ~,.~ ~-o; -~.,;_..,_{ "--~-- -'"''""--~~...::- ...... 1--~ '""'
_... E~apa del dclo de vida Encuentros con la SSR
.Etapa defciclo de Proceso emocional de Cambios en elestatus familiar
. :vida familiar . transicin: principioscl\lve . . requeridos para propiciar el Entre familias: Desapego de Novioipareja Inicio de la actiVidad seXual
desarrollo los adultos jvenes NoVia/pareja: Embarazo inesperado
Adolescentes Aborto
Adultos ITS
VIHySIDA
origen
Desarrollo de relaciones de Conformacin de fmilias Esposa/pareja Adaptacin a Vida sexual
intimidad con compaeros mediante el matrimon,io: la Esposo/pareja Embarazo
Establecimiento del s mismo pareja de recin casados Maternidad
en el trabajo Adolescentes Paternidad
Adultos Panificacin familiar
Conformacin de Compromiso con un nuevo Formacin de un sistema
familias.mediante el sistema marital Familia con nios pequeos Planificacinfani.tliar
matrUnonio: la pareja Reajustes de las relaciones con Adolescentes Educacin sexual
de recin casados la familia poltica y los amigos Adult-os Nutricin adecuada
para integrar al cnyuge RN, lactantes
,. ' . ~ . . ' Pre/escolar
Aceptacin de riuevosmie!ll~. '
' '

. Familicori riios Adaptacin del sistema marital

pequeos bros' dentro del sistenia pai.ihaeer espacio a hijos/as Familia con adolescentes Esposa/p~eja- Madre Planificacin familiar'
Asuncin de los roles de pa- Adultos 4
Esposplpare,la~Padre Educacin sexual
ternidad Adolescentes 4
Hijo-Hermano Prevencin ITS Y VIH y
Reajust~ de las relaciones con flijii~ He!lilana SIDA
la fat:iillia poltica para integrar Prevencin CaC/mafuari()
los roles de padres y abuelos
Desprendimiento de los hijos EsPsa/parei~ -Madre~ Prevencin CaCul:inamario
Faniilia con adoles- Aumento en 1~ flexibili~d de Cambio de las relaciones y abandono del hogar Abuela Prevencin Ca prstata
centes los lri:tes familiares para dar padres-hijos para permitir a los Adultos ~ 'fjspo,so/pareja - Padie~ Adaptacin a Vida sexual
lugar a la independencia de los adolescentes entrar y salir del Adolescentes .:Abelo Climaterio
hijos , sistema RN, lactantes ~ Hija~Hetinana~Ta
Reerifoque marital de la mitad / Hij<rHermano- To
de la Vida y de los asuntos
relacionados con la. carrera Familia en etapa avanzada de ~:Viuda-Esposa-Madre- Adaptacin a vida sexual .
-'Iniciacin del cambio hacia las la vida Abuela ._ Prevencin Ca repn:>d1J?;l:Or
. preoc@acines delas prsonas J\.dtJ1tos mayor:~; adultos ~ yrudo~ Esposo: Padre- , esuelas ~~lClitn,a.terip .
!de ;ih~ edad Escoiares; adole5ceiites ' <)\buelo ... ..... .trrriedis
#ija~He~a-Ta
'.gijo- .fi7rmano~ 'J;'o:

cardiopatas y osteoporosis por carencia de estrgenos y el papel social de las

mujeres de edad avanzada en cuanto a comunicar informacin y establecer
normas de comportamiento.

La situacin con los varones no es muy diferente. Las preocupaciones

masculinas comienzan en la infancia cuando las actitudes con respecto a cues-
1

tiones de gnero y relaciones sexuales quedan a menudo fijadas de por vida y

continan hasta la ancianidad cuando los hombres son patriarcas de la fami-
1

lia, que dictan normas; durante la adolescencia los comportamientos de riesgo

197
196
DOM.NGUEZ DEL LMO
en el ejercicio de la sexualidad son un comn denominador en muchas cul-
turas; ms adelante, durante la etapa reproductiva1 los temas de planificacin
familiar, prevencin de ITS y el VIH y SIDA se convierten en preocupacin
sistemtica. Finalmente, durante la ancianidad, problemas como las disfun-
ciones sexuales y enfermedades prostticaS se manifiestan frecuentemente.
Por todo lo anterior, el enfoque de ciclo de vida debe ser considerado
como una estrategia esencial para la introduccin de la SSR en los sistemas
de salud. Este enfoque espera y pretende satisfacer las necesidades de salud
de las mujeres y de los hombres durante toda su vida, desde la infancia hasta
la vejez. Enfatiza1 tambin, la importancia de comportamientos saludables
durante todas las fases del ciclo de vida y la necesidad de servicios apropiados
que respondan a las necesidades de la poblacin (Figura 8.1).
Sexo
Mutilacin.
Discriminacin
Cncer
Cardiopatas
. Osteopoross
Embarazo
ITS SIDA
Desnutricin
198
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
VENTAJAS DEL ENFOQUE DE CICLO DE VIDA
En trminos generales se considera que la integracin de servicios es un
mecanismo que permite responder mejor a las necesidades de las personas,
sin embargo todava dentro de muchos sistemas de salud se carece de sufi-
cientes herramientas para defmir el espectro de servicios de SSR a incluir, los
mecanismos idneos para su provisin, y la relacin costo beneficio que se
derivara de ello.
Tomado en consideracin lo anterior, el enfoque de la SSR -atravesando
por el ciclo de vida, utilizado como una estrategia para hacer operativo el con-
cepto-, ofrece importantes ventajas de tipo terico1tcnico y prctico entre las
que destacan las siguientes:
a) proporciona una base slida para entender el contexto ftsico, psquico
y social donde se ubica la relacin entre la SSR y las etapas del ciclo de
vida iQ.dividual y familiar con base en las caractersticas demogrficas
locales1regionales y1o nacionales;
b) permite prever problemas potenciales y proporciona elementos para
una planeacin de servicios con orientacin anticipatoria;
e) representa un instrumento til para organizar y sistematizar la infor-
macin acerca del xito o fracaso de las intervenciones, proporcio-
nando una visin completa de las necesidades, convirtindose en una
herramienta central en la toma de decisiones,
d) permite a las(os) mdicos familiares reconocer los fenmenos indivi-
duales y familiares que inciden en la SSR, para de esa forma orientar
mejor las intervenciones y1o planes de manejo oportunos.
La mayora de los problemas de SSR que sufren las personas durante
su ciclo de vida pueden prevenirse o tratarse por medio de intervenciones de
bajo costo, que al mismo tiempo son altamente costo-efectivas. Por ejemplo, al
analizar los puntos de encuentro entre la SSR y el ciclo de vida de las mujeres1
pueden identificarse los servicios ms convenientes en funcin de las carac-
tersticas demogrficas particulares.
A partir de tal anlisis, los mdicos de familia y su equipo de trabajo
pueden seleccionar en qu sitios y con qu amplitud instrumentar servicios
de parto y cuidado prenatal; servicios de prevencin, control y tratamiento de
199
DOMNGUEZ DEL OLMO LA SEXUALIDAD EN LA FMULlA

los embarazos no deseados; de las ITS y el VIH y SIDA; o bien, servicios para
fomentar prcticas saludables y prevenir prcticas perjudiciales para la salud.
En todo caso debe recordarse que la integracin de servicios no es un pro-
ceso estndar, de "todo o nada", que ocurre a la misma velocidad e intensidad
en todos los contextos. Existe un rango de opciones para la integracin, desde
el nivel nacional en cuanto a polticas, a nivel de instituciones de salud, a nivel
local en la administracin de presupuestos o la integracin de servicios en s.
3. La necesidad de servicios de salud sexual y reproductiva, y por lo tanto
el potencial beneficio de atender esa necesidad, es mayor entre las mu-
- jeres ms pobres, hombres, nias y nios de los pases de ingreso ms
bajo a nivel mundiaL
4. Atender la necesidad insatisfecha de servicios anticonceptivos .puede
prevenir anualmente embarazos no deseados, abortos en condiciones
inseguras y muertes maternas.

INVERTIR EN LA MEDICINA FAMILIAR PARA MEJORAR LA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
La inversin sostenida y creciente en servicios de medicina familiar bene-
ficia la salud sexual y reproductiva de las mujeres, las familias y la sociedad en
su conjunto. Adems, al mejorar la salud sexual y reproductiva se contribuye
al crecimiento econmico, a la equidad social y de gnero, y a la gobernabili-
dad democrtica.
Para apreciar mejor los sustanciales retornos de inversin en SSR desde
la medicina familiar, los responsables de las polticas pblicas necesitan una
ms completa contabilidad de los beneficios generales que se conocen actual-
mente, as como una informacin ms completa acerca de los costos.
Los servicios de SSR comprenden tres grandes reas:
Por otro lado, entender los beneficios integrales de los servicios de salud
sexual y reproductiva, desde la medicina familiar, requiere mirar ms all de
los beneficios mdicos, para identificar los beneficios individuales, familiares
y sociales, de la siguiente manera:
a) Al mantener a la poblacin joven, sana y productiva, permitiendo a
las parejas tener familias planeadas y, por lo tanto, con posibilidad de
invertir el tiempo y los recursos suficientes para cada hijo; y reduciendo
los gastos pblicos excesivos en educacin, cuidado a la salud y otros
servicios sociales, los servicios de medicina familiar contribuyen al cre-
cimiento econmico y a la equidad.
b) Al permitir a las mujeres jvenes postergar el nacimiento de su primer
hijo hasta haber alcanzado su desarrollo educativo, los servicios de me-
dicina familiar contribuyen a mejorar la posicin social de las mujeres
y a incrementar su participacin comunitaria y poltica.

a) servicios de anticoncepcin,
b) servicios de salud materna, y
e) servicios de prevencin de infecciones de transmisin sexual, inclu-
yendo VIH y SIDA, y otros problemas ginecolgicos y urolgicos.

Sus beneficios se observan en dos grandes categoras: beneficios mdicos

y beneficios no mdicos. Los beneficios mdicos del mejoramiento de la salud
sexual y reproductiva son los ms obvios, y probablemente los ms fciles de
medir (cuadros 8.4, 8.5, 8.6, 8. 7):

l. Los problemas de salud sexual y reproductiva contribuyen con la ter-

cera parte del peso global de la enfermedad entre las mujeres en edad
reproductiva, y con un quinto del peso de la enfermedad entre la po-
blacin general.

2. El VIH y SIDA contribuye con 6% del peso global de la enfermedad

200 201
DO!VINGUEZ DEL LMO
Servicios de Servicios de
Anticoncepcin. sattidMatema
Ayudan a espaciar los El cuidado prenatal provee:
nacimientos dando como ~ Educacin y consejera en
resultado: comportamientos salu-
Menores tasas de mortali- dables y nutricin
dad neonatal e infantil Intervenciones oportunas en
Riesgo reducido de anemia caso de complicaciones
en las madres Manejo oportuno de pa-
Mayor tiempo de Jactancia tologas concomitantes
maternal con el consecuente como: hipertensin, ane-
incremento en la salud y mia, malaria, hepatitis,
sobrevivencia infantil tuberculosis y enfermedades
cardiovasculares
Ayudan a prevenir embarazos
de alto riego entre: Los cuidados obsttricos
Adolescentes muy jvenes reducenJa probabilidad y
Mujeres entre la cuarta y severidad de:
quinta decada de la vida Hemorragia
Mujeres que han tenido Infeccin
muchos hijos Fstul obsttrica
Mujeres en afecCiones Incontinencia Urinaria o
mdicas preexistentes fecal ..
Enfermedad inflamatoria
Ayudan a prevenir abortos en . plvica
condiciones inseguras resul-
tado de embarazos no planea- Los CU:idados. en el puerperio .
. dos, con lo cual contribuyen <!,yudana:
a reducir: ~ Rducir infecciones
Mortalidad materna Incrert:nta:r la lactancia urolgico previene y reduce la
Morbilidad materna materna
Infertilidad Mejorar la nutricin
El cuidado de las complica-
ciones del aborto inseguro:
Reduce l mortalidad y1o
severidad de las secuelas
Promueve el subsecuente
.. uso de la. anticoncepcin
202
Servicios de ITS y Cuidados
Ginecolgicos y Urolgicos
La prevencin y el tratamien-
to de ITS, incluyendo VIH y
SIDA:
Salva vidas y previene enfer-
medades
Reduce la transmisin entre
parejas sexuales
Reduce la transmisin verti-
cal
Reduce la infertilidad
La prevencin y el tratamien-
to de la gonorrea reduce:
La septicemia, artritis, y
endocarditis en los hombres
La enfermedad plvica
inflamatoria e infertilidad
en las mujeres
Las infecciones oculares y
ceguera entre los infantes
La prevencin y tratamiento
del VPH reduce:
La prevalencia de lesiones
genitales y cncer cervical
El cuidado ginecolgico y
Mayor seguridad financiera, ciones de vida al existir
enfermedad y la muerte por:
Cncer cervical, mamario y
prosttico
~ Endometriosis
Tumores de ovario
Infecciones del tracto repro-
ductivo
Disfunciones sexuales OF
SE
LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA
~-= T ~ --:-:--e;~;~ 8.5~ ile~Jici;;~~:(tia~J:sd;~; ;~~o~ aeanti;~ncepd6~-
'::.):.1;-'~~ ...,_ ~-- ~ _ ..,_ ~~"'" ~ _,,__'. ~--"'', .. _,_~--~ -""-~-~,-~.:J<'-1,._ ~~ ~----' ..... i,. -~ -
-_ ,-~ : _" :,
.... ...., '-"-
--: Individuales Familias 1 Hogares Comunidad 1 Sociedad
Mayor satisfaccin con el Habilidad incrementada de Mayor productividad y
proyecto de vida las mujeres para cuidr a mejores ingresos
sus familias
Menor preocupacin sobre Menor carga social para el
embarazos no planeados Mejores y ms slidas rela- cuidado de nios abando-
ciones maritales nados
Mayor autoestima, especial-
mente en las mujeres Promocin de decisiones Decremento en las desigual-
compartidas por las parejas dades entre .hombres y
Mayor poder de decisin, al interior de los hogares mujeres
especialmente en las mu-
jeres Menor discriminacin con- Mayor crecimiento
tra las mujeres y nios/ as econmico durante el
Mayor tiempo de conviven- periodo de "bono demogr-
cia con los hijos/ as Ms atencin de los padres fico"
al cuidado de cada hijo/a
Mayores oportunidades Mayor ahorro e inversin
educativas y de empleo, Incremento en el ingreso de
especialmente para las nias los hogares Incremento en la produc-
y las mujeres tividad
Mayor presupuesto para
Incremento en estatus social necesidades de salud Reduccin en la necesidad
de las mujeres educacin y nutricin de de gasto pblico' en edu-
hijos/as cacin, atencin a la salud y
Mayor oportunidad de otros servicios sociales.
vinculacin con organiza- Menor nmero de hurfanos
ciones sociales y Civiles
Mejoramiento de las condi-
especialmente para las menor sobrepoblacin
mujeres
Mayor productividad y
mejores ingresos
Individuales Familias 1 Hogares Comuniruid 1 Sociedad
Reduccin de la depresin Mayor disponibilidad de Menor mortalidad materna
posparto y psicosis puer- tiempo de las madres para
peral el cuidado de los hijos/ as Menores costos en la aten-
cin de las complicaciones a
Reduccin del estigma rela- Menos muertes maternas y la salud materna
cionado con la infertilidad, menos orfandad
aborto y/o fistula obsttrica Mayor productividad e
Mayores ingresos y ahorro inversin
Incremento en la productivi- en los hogares
dad y el ingreso
203
DOMl'iGUEZ DEL UviO

Individuales Familias 1 Hogares

Prevencin de la infertilidad Mejor apoyo familiar prove-

y esterilidad niente de padres saludables
Comunidad 1 Sociedad

Menos hurfanos

Menos familias necesitadas

Mejores y ms estables
relaciones sexuales
Reduccin en el estigma
alrededor del VIH y SIDA,
y de la infertilidad
Mayor habilidad de las per-
sonas infectadas para traba-
jar y mejorar sus ingresos
Menos hurfanos
Mayores ingresos y ahorros
en los hogares
Mayor oportunidad de las
parejas para discutir asunto
ntimos
9
de subsidios
Mayor productividad e
inversin Diagnstico estructural y fun~ional
Reduccin del gasto pblico
a travs de servicios preven-
tivos en lugar de servicios Dra. Albina Flores Martnez, Dr. Octavio Noel Pons Alvarez,
curativos
Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Dt: Luis Rey Carda Corts

REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. UNFPA (2003). Informe de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El
Cairo, septiembre de 1994).
2. Globalization Committee, Reproductive Health Affinity Group. Globalization, Health
Sector Reform, Gender and Reproductive Health. Ford Foundation. s/ a
3. Centro Legal para Derechos Reproductivos y Polticas Pblicas y DEMUS. Estudio
para la Defensa de los Derechos de la Mujer(l997): Mujeres del mundo: Leyes y polti-
cas que afectan sus vidas reproductivas. Amrica Latina y El Caribe. CRLP, New
York.
4. Berer Marge (2003). Integration of sexual and reproductive health services. Reproductive
Health Matters. 11(21): 6-15.
De entre todas las organizaciones existentes, los grupos sociales podran ser
los que con mayor frecuencia se han estudiado para identificar cmo operan.
La familia, como piedra angular de los grupos sociales, es probablemente la
ms controvertida. Por eso ha sido abordada por socilogos y economistas para
asignarle un valor o simplemente medirla. Se ha intentado fragmentar para po-
der analizarla desde la perspectiva del antroplogo, se ha idealizado y roman-
tizado por clrigos y poetas.
Sin embargo, no es sino hasta pocas recientes, cuando la medicina fami-
liar se propuso estudiarla desde un punto de vista diferente.
Es imposible negar que otras especialidades mdicas se han orientado
hacia un abordaje muy delimitado, como podran ser edad, sexo o tipo de
padecimientos, pero es la medicina familiar la que retoma aspectos de todas
las especialidades clnicas, adems de integrar a su prctica y a su cuerpo con-
ceptuallos conocimientos de la antropologa, sociologa y psicologa, con lo
cual logra brindar una atencin diferente y un tanto integradora utilizando los
recursos de la comunidad y de la familia misma.

Por esto, hoy podemos afirmar que la medicina familiar ha definido el

inters de estudiar a la familia desde un enfoque sistemtico y cientfico con
la perspectiva del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, donde
el individuo deja de ser visto como algo exclusivamente biolgico, incorpora
as el inters de los factores psicolgicos y sociales generados desde la propia

204
FLORES PoNs RIVERA GARcA
familia, consciente de que estos afectan de alguna u otra manera la salud del
individuo puesto que inhiben o favorecen su desarrollo.
El mdico familiar se encarga de identificar las necesidades de salud de
las familias; es el indicado para coordinar los esfuerzos de los profesionales
de la salud que estn enfocados a dar una atencin integradora, siempre que
sea necesario, ya que este profesional debe resolver la mayora de los pro-
blemas que afecten la salud de la poblacin.
En este captulo analizamos los aspectos que faciliten al profesional de la
salud, y de manera muy particular al mdico familiar, para llegar a un diag-
nstico estructural y funcional de la familia, con lo que lograr que la atencin
brindada por l sea integral y con ello mejorar las condiciones de salud del
individuo y sus repercusiones sociales.
CONOCIMIENTOS BSICOS PARA DEFINIR A LA FAMILIA
Para hablar de familia debemos dejar claro que es un trmino muy an-
tiguo asignado a una organizacin social y que, a travs de su historia, ha
experimentado diversas adaptaciones para poder ser funcional en cada poca.
Sin embargo, no es sino hasta 1861 cuando Johann Jakob Bachofen, Morgan
y MacLennan inician estudios cientficos acerca de la familia y describen sus
caractersticas en cuanto estructura y funcionalidad que son determinantes en
grado de desarrollo social.
MacLennan describi las caractersticas del hombre que lo llevaban a bus-
car una pareja, y acu as los trminos de exogamia cuando aquella era
buscada fuera de la tribu a la cual perteneca; endogamia cuando la unin
se realizaba con alguien que perteneca al mismo grupo; poliandria defina
la posibilidad de que una mujer tuviera diferentes hombres al mismo tiempo y
poliginia era cuando un hombre se una a varias mujeres al mismo tiempo.
En esta poca, Lewis H. Morgan describi la influencia que existe de la
sociedad sobre la organizacin y estructura de la familia. Identific que sta
nunca permanece esttica y que sus cambios son resultado de la evolucin de
sociedad misma y sta, a su vez, se ve influenciada por los cambios tcnicos y
econmicos mundiales.
Dentro de la informacin encontrada, hoy sabemos que la palabra "fa-
milia" proviene de famulus, raz latina, asignada a los sirvientes o esclavos do-
msticos. En sus inicios la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados
206
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era
regida por el pater, quien tena todo el poder, no slo sobre sus esclavos, sino
tambin sobre sus hijos. 1
En sus inicios, la palabra familia se designaba a todo grupo de personas
que se desplazaban juntos de un lugar a otro. En tiempos de la Roma antigua
se asignaba al grupo de personas formado por esposas, hijos y esclavos que
eran propiedad del pater, quien tena el derecho de vida e inclusive de muerte,
de todo el grupo.
Con las transformaciones que ha experimentado la familia han surgido
diferentes definiciones. Actualmente la Organizacin Mundial de la Salud2
define a la familia como: "un grupo de personas emparentadas entre s, hasta
un grado determinado ya sea por sangre, adopcin o matrimonio". Y estable-
ce que el grado de parentesco utilizado para determinar los lmites de la
familia depender de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto,
no puede definirse con precisin a nivel universal. Esta definicin est orien-
tada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demogrficos y epide-
miolgicos. Algunas asociaciones estadounidenses y canadienses definen a
la familia con un enfoque similar. 3
A partir de esta definicin se reconocen ahora dos elementos bsicos que
dan carcter institucional a la familia. El primero, donde se establece las reglas
que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque de-
termina el reconocimiento de los deberes y derecho e los padres para con los
hijos. En este sentido seala Malinowsky : "El matrimonio no puede definirse
como la legitimacin del intercambio sexual sino, ms bien, como la legiti-
macin de la filiacin."
En la actualidad se nombra familia al grupo de personas que se relacio-
nan o se determina un parentesco mediante el matrimonio o la existencia de
redes de interacciones personales que permiten al individuo sentirse cmodo
y seguro, es decir, en familia. 4
Por otra parte, y considerando que la familia puede ser la mejor opcin para
vivir en asociacin, no siempre se logra cumplir con las expectativas de satisfac-
cin de los individuos, por lo cual Ackerman, la define como: "La unidad bsica
de desarrollo y experiencia, de realizacin y fracaso". Sin omitir que tambin
puede considerarse como la unidad bsica de la enfermedad y la salud.
Otros autores, como Minuchin la consideran como: "El grupo en el cual
el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el
207
FLORES PONS 'RfVERA Gr\RCA
primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro
de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsiste-
mas intrafamiliares y por su participacin con grupos extrafamiliares."
Desde el punto de vista psicoanaltico, Vctor Tausk introdujo el trmi-
no identidad, despus varios autores, entre los que destaca Erik H. Erikson,
trataron el tema desde ngulos psicoanalticos y psicosociales donde obser-
varon que es la familia la que en condiciones normales tiene la funcin ms
importante en la formacin de la identidad. En este ncleo transcurren los
primeros aos de vida, cuando recibe informacin y estmulos determinantes
para su estructuracin biolgica y psicolgica, sin olvidar su socializacin,
Actualmente podemos afirmar que las corrientes que ms han contribuido
a definir y caracterizar a la familia son: la socioantropologa, el psicoanlisis
y la psicosociologa. Gracias a dichas corrientes pueden distinguirse aspectos
como el macrosociolgico, el cual estudia a la familia desde los aspectos socia-
les y globales. Comparten este punto de vista la mayora de los antroplogos
clsicos, como Margan, Taylor, Bachoffen y Mein, por otra parte Freud desde
el punto de vista del psicoanlisis, Durkheirn desde el punto de vista propia-
mente sociolgico y Engels desde la perspectiva del materialismo histrico.
Otro de los aspectos es el microsociolgico, basado desde la antropologa
social britnica, sobre todo despus de los trabajos de Malinowsky. Se refiere
bsicamente al anlisis de hbitos y costumbres familiares en el seno de un
mismo grupo social. Aqu tambin podran incluirse algunos estudios realiza-
dos en el nuevo mundo por cronistas espaoles del siglo XVI, que constituyen
una aportacin anticipada y excepcional, ya propiamente de tipo etnogrfico,
sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.
De alguna u otra manera estas corrientes y enfoque de anlisis sobre la
familia son las pautas que han permitido a nuestra especialidad poder definir
e identificar las caractersticas de este grupo.
ABORDAJE DE LA FAMILIA DESDE LA PERSPECTIVA DEL
MDICO FAMILIAR
Para lograr un acercamiento inicial a la familia se necesita que el mdico
familiar tenga elementos que faciliten el camino para integrar el diagnstico fa-
miliar y con ello que sus primeras intervenciones teraputicas sean oportunas
y adecuadas.
Para realizar un diagnstico estructural y funcional de la familia es ne-
208
cesara partir de conceptos estructurales y funcionales, an\\S construccio-
nes conceptuales expresadas como unidad inseparable, ya que una deter-
mina a la otra.
Los elementos tericos que nos permiten el conocimiento y realizacin
del estudio de la familia pueden enlistarse de la siguiente manera:
l. Ciclo de vida familiar
2. Estructura y dinmica de la familia
3. Tipologa familiar
4. Funciones de la familia
5. Principios sobre la teora general de la comunicacin
6. Principios sobre la teora general de sistemas
7. Principios sobre la teora general de los grupos humanos
8. Relaciones entre mdico y paciente y entre mdico y familia
9. Fenmenos de transferencia y contratransferencia
10. Tcnica de la entrevista.
Estos elementos llegan a ser fundamentales para que el mdico familiar
pueda, con una metodologa precisada, dedicarse cientficamente al estudio
de la familia.
CICLO DE VIDA FAMILIAR
Se describe conforme a las caractersticas de su evolucin, durante la cual
la familia se contrae a medida en que el entorno social con el cual est en con-
tacto, al mismo tiempo que cada miembro de la misma se extiende.
Algunos autores han descrito este ciclo en una gran variedad de formas
con un nmero de estadios que varan entre 4 y 24.
La forma ms comnmente usada y aceptada por las diferentes asocia-
ciones y colegios de medicina familiar divide este ciclo en cuatro etapas, con-
formadas, a su vez, en varias fases con la finalidad de explicar el desarrollo
del ncleo.
a) Etapa constitutiva
Inicia con la decisin de la pareja para llevar una vida en comn sin olvi-
dar necesariamente a las familias de origen. A su vez, en esta etapa se puede
encontrar la fase preliminar donde se cimientan las bases de la vida futura en
209
FtoRES PoNs RivERA G ARCA
pareja cuando se encuadran en el noviazgo y llegan a todos estos acuerdos.
Despus, en el lapso en que en el matrimonio no ha tenido el primer hijo
se continan realizando acuerdos que permiten la estabilidad de la vida en
pareja, lo que permite por un lado la individualidad de los integrantes y, por
otro, la comunin de la vida matrimonial.
b) Etapa procreativa
Inicia con la llegada de los nuevos integrantes de la familia (hijos), ya sea
por embarazo o adopcin, donde se lleva acabo la crianza y desarrollo de los
mismos durante los primeros aos. En esta etapa se inicia una nueva fase de
adaptacin al implantarse ajustes, principalmente en la vida de pareja, que
dan lugar a las nuevas tareas como padre y madre, sin olvidar que, como en
las otras fases, existen riesgos que no permitan la estabilidad de esta nueva
etapa.
Es importante considerar que la capacidad y conocimientos de los padre
para llevar de manera exitosa esta etapa, est relacionada con el crecimiento,
educacin, vigilancia de la salud con aspectos preventivos y curativos, planea-
cin de la familia con la adopcin de mtodos de control natal, seguimiento y
gua del desarrollo escolar entre muchos otros temas.
e) Etapa de dispersin
Se inicia con la independencia del primero de los hijos y culmina con la
separacin del ltimo de ellos. En este tiempo los padres deben facilitar que
la independencia se logre haciendo que los hijos sean individuos productivos
capaces de resolver los problemas a los que la sociedad los enfrenta. Otra fun-
cin de la pareja es lograr que los hijos formen su propia familia.
d) Etapa final
Inicia con la salida del hogar del ltimo de los hijos, cuando la pareja
queda nuevamente sola, lo que da lugar a la fase de independencia de los
padres y puedan realizar ajustes que les permitan vivir y prepararse para la
jubilacin o retiro. En esta etapa los adultos mayores tambin aprenden a es-
tablecer nuevas relaciones o adaptarse a las modificaciones de las relaciones
ya existentes, como el caso de los nietos e hijos respectivamente, prdida de
las habilidades cognitivas y fisicas, dependencia de otros y el fallecimiento
de amigos y familiares, tambin son condiciones que demandan ajustes que
permitan la adaptabilidad de los individuos en esta etapa.
210
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
Al igual que el humano, la familia nace, crece, se desarrolla, se reproduce
y muere, con el paso del tiempo, los problemas, responsabilidades, funciones
varan de acuerdo con cada etapa de este proceso.
Otros autores como Minuchin5 (1988) organizan el ciclo de vida de la
familia en cuatro etapas:
Formacin de la pareja
Familia con hijos pequeos
Familia con hijos en edad escolar o adolescentes
Familia con hijos adultos.
Formacin de la pareja
La primera etapa se caracteriza por la dimensin parte-todo. Al principio,
cada miembro de la pareja se experimenta como un todo en relacin con otro
todo, pero para formar la nueva unidad, cada uno tiene que convertirse en
parte, lo que puede interpretarse como una sensacin de prdida de individua-
lidad.
En esta primera etapa del ciclo, las tareas son:
l. Elaborar pautas de interaccin que constituyen la estructura del haln
conyugal.
2. Negociar fronteras y lmites que regulen la relacin con las respectivas
familias de origen, los amigos, el trabajo, en sntesis, con los "otros".
3. Mantener contactos, pero con fronteras claras que permitan el creci-
miento de una ntima relacin de pareja.
4. Armonizar dos estilos diferentes de comunicacin y expresin de los
afectos.
5. Crear normas sobre jerarqua, reconocimiento de experiencias, pautas
de cooperacin y respeto por los valores del otro.
6. Elaboracin de pautas viables para expresar y resolver conflictos.
La familia con hijos pequeos
Con el nacimiento del primer hijo se crean simultneamente tres holanes:
parental, madre-hijo y padre-hijo.
El haln conyugal debe redefinir sus reglas. El recin nacido es totalmente
dependiente, y al mismo tiempo muestra aspectos de su propia personalidad
que presentan demandas a la familia. Es, adems, una estructura disipadora
211
fLORES PONS RIVERA ARCA
que puede desestabilizar al sistema: la esposa debe dividir sus lealtades y su
tiempo; el esposo tiende a alejarse de la dada madre-hijo al sentirse excluido.
En esta etapa la familia enfrenta demandas de socializacin y control y
debe, adems, negociar contactos con el mundo exterior: nuevos vnculos con
la familia extensa, colegios, etc. Deben procurar espacios y controles para que
el nio se desarrolle con seguridad.
El nacimiento de un segundo hijo quiebra las pautas y hace ms comple-
jas las relaciones; entonces surge el holn de los hermanos.
La familia con hijos en edad escolar o adolescentes
La familia debe relacionarse con un sistema de suma importancia: para
el colegio se requieren pautas de cmo ayudar al nio en las tareas escolares,
horas destinadas a estudio, actitudes y expectativas frente al rendimiento es-
colar del nio, etctera.
El nio conoce otros sistemas de reglas que, en general, considera ms equi-
tativas. Se debe negociar nuevamente el control y el espacio para el desarrollo.
El hijo adolescente constituye un desafio para la familia. Adquiere impor-
tancia el grupo de pares y nuevas normas de conducta, valores propios sobre
consumo de drogas y alcohol, vestimenta, estilos de vida y de relacin, etc. El
adolescente exige reajustes a los padres. El tema de la autonoma y el control
se debe negociar en todos los planos.
Los padres tambin experimentan cambios y momentos de pasaje en su
propia etapa vital que influyen en la familia y que son influidos por sta. Es po-
sible que sus propios padres requieran cuidados y atenciones que compensen
la declinacin de sus fuerzas o la muerte de uno de ellos.
Comienza una etapa de separacin, quiz del hijo mayor, lo que implica
una nueva mirada de los padres sobre el que le sigue. Instalan ahora en l
(que poda tener una posicin relativamente despegada hasta ese momento) la
pauta de relacin establecida con el hijo que abandona el hogar.
La familia con hijos adultos
Los hijos han elegido sus propios estilos de vida y se alejan del hogar
familiar. El holn conyugal vuelve a estar solo, o necesita una importante re-
organizacin que implica relacionarse padres e hijos como adultos.
212
Se le llama periodo del nido vaco, detinido como una etapa de prdida,
en especial para la madre, pero tambin puede ser una oportunidad de nuevos
cambios para la pareja que ya cumpli sus tareas.
El ciclo vital familiar est inmerso en la cultura y ostumbres a la que
pertenece la familia, por lo que no podemos decir que haya formas correctas o
incorrectas de pasar por las diferentes etapas.
Para Geyman, 6 otro de los autores que ms han profundizado en el tema,
propone que existen cinco fases en el ciclo vital de todas las familias:
a) Fase de matrimonio
Inicia con la consolidacin del vnculo matrimonial y termina con el
nacimiento del primer hijo. En esta etapa es fundamental la preparacin para
una nueva vida, el acoplamiento en pareja, la adaptacin de nuevos roles y la
preocupacin de satisfacer las necesidades bsicas.
b) Fase de expansin
Como su nombre lo indica, la familia se expande; en este momento se
incorporan nuevos miembros cuyo ingreso causa tensiones que deben resol-
verse para recibir un nuevo integrante. Inicia con el nacimiento del primer hijo
y termina con el nacimiento del ltimo .
e) Fase de dispersin
Se identifica con el hecho de que todos los hijos asisten a la escuela. Aqu
la importancia se centra en un trabajo triple que consiste en ayudarlos a que
se adapten socialmente, que desarrollen su autonoma y satisfagan sus nece-
sidades.
d) Fase de independencia.
Culmina cuando los hijos trabajan y son autosuficientes, en ocasiones
han formado nuevas familias, se presenta aproximadamente veinte o treinta
aos despus de su inicio.
e) Fase de retiro y muerte
En esta ltima etapa se presenta desconcierto, nostalgia condicionada
por la incapacidad para lograr, presencia de patologa crnica degenerativa,
desempleo, y agotamiento de recursos econmicos, cuando no se tomaron
providencias para poder afrontarla. Nuevamente la pareja se encuentra sola.
213
FLORES PoNs RIVERA GARCiA
En general, los modelos de ciclo vital familiar corresponden al modelo
clsico de madre, padre e hijos viviendo bajo el mismo techo, lo que cada vez
es menos comn como estructura. Divorcios, familias reconstituidas, hijos
criados por terceros, etc. son tambin realidades que conforman nuevas es-
tructuras y conllevan nuevas demandas. Sin embargo, cualquiera que sean las
circunstancias, debern enfrentar etapas de crecimiento y envejecimiento, cri-
sis, transiciones, acomodos, adaptaciones, etctera.
La presencia del adulto mayor en cualquiera de estas etapas puede facili-
tar o dificultar la estabilidad del ciclo vital de la familia. Estos cambios sern
resultado de las condiciones fisicas y cognitivas que el individuo tenga al llegar
a esta edad. Existen dos vertientes principales servir de apoyo para que la fa-
milia cumpla con sus expectativas o , por otro lado y dependiendo el grado de
dependencia, pueda ser un obstculo para la estabilidad de la misma.
ESTRUCTURAS FAMILIARES ACTUALES
Las principales estructuras familiares que hoy conviven en la sociedad
y que responden a diferentes formas de adaptarse a las restricciones sociales,
que comparten riesgos para la salud y la enfermedad, podran resumirse as:
Familia nuclear
Con hijos: padre, madre e hijos que viven juntos en una unidad familiar.
Puede trabajar solamente el marido, la mujer, ambos, tener trabajos eventuales
o estar desempleados.
Familia nuclear sin hijos
Conformada slo por la pareja (viven juntos, no tienen hijos, o ya no
viven con ellos).
Familia seminuc/ear
(Monoparental o uniparental) (divorcio, abandono o separacin acorda-
da) con hijos en edad escolar o preescolar. El progenitor trabaja o lo mantiene
la pareja ausente.
Matrimonio mayor, padre proveedor, hijos universitarios o casados, o que
ya trabajan.
Parejas que conviven sin casarse y que pueden tener hijos propios.
214
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
Familias reconstituidas luego que uno o los dos cnyuges han tenido ma-
trimonios anteriores. Pueden tener consigo a los hijos anteriores, a los hijos
que nacen de la nueva relacin.
Familia extensa
Familias extensas formadas por familias nucleares y parientes que viven cer-
ca e interactan en un sistema recproco de intercambio de bienes y servicios.
Parientes que se hacen cargo en manera ms o menos permanente de
nietos, sobrinos.
Familias de tres generaciones (diferentes posibilidades de cohabitacin en
una sola unidad familiar).
Familia compuesta
Grupos de personas, familiares y no, que viven bajo el mismo techo. Per-
sonas que viven solas o allegadas, pero sin lazos consanguneos.
Esta clasificacin demuestra que puede haber gran discrepancia entre lo
que comnmente se denomina "familia" y las modalidades de estructura fa-
miliar existentes en la realidad. Por otra parte, tambin demuestra que hay dis-
crepancias entre la realidad y lo que se concibe como familia fundamentada
en conceptos jurdicos o legales.
TIPOLOGA DE LA FAMILIA
Desde el punto de vista de su desarrollo social, la familia puede clasifi-
carse en:
Familia moderna
La madre trabaja fuera del hogar, lo cual modifica roles de los cnyuges.
Familia tradicional
El padre es el proveedor econmico, excepcionalmente colabora la madre
o uno de los hijos y se conservan los roles como tradicionalmente se han
dado.
Familia primitiva o arcaica
Nos referimos, en general, a la familia campesina, cuyo sostenimiento se
produce exclusivamente por los productos de la tierra que trabajan.
215
fLORl~S o PONS RIVERA GARCA
Desde el punto de vista demogrfico puede clasificarse de acuerdo con su
ubicacin geogrfica de residencia en:
Rural
Urbana
Suburbana
De acuerdo con la integracin familiar, se clasifica en:
Familia integrada
Los cnyuges viven juntos y cumplen con sus funciones.
Familia semi-integrada
Los conyugues viven juntos, pero no cumplen de manera satisfactoria sus
funciones.
Familia desintegrada
La caracterstica esencial es la ausencia de uno de los cnyuges, sea por
muerte, divorcio, separacin, abandono o la desintegracin familiar por cau-
sas internas o externas.
FUNCIONES DE LA FAMILIA
En las diferentes etapas de la evolucin familiar, Duvall identific ocho
deberes bsicos que conducen a una vida familiar exitosa dentro de la socie-
dad. Estas tareas estimulan el ajuste familiar y la adaptacin de los miembros
individuales. Cuando las familias no logran cumplir con estas tareas, la familia
colectivamente o los miembros en forma individual, pueden experimentar in-
felicidad, desaprobacin social y dificultad para lograr la armona y la propia
realizacin. Estos ocho deberes son:
l. Conservacin fsica
La familia tiene la responsabilidad de proporcionar un hogar adecuado,
ropa apropiada y suficientes nutrimentos, junto con los cuidados de la salud.
2. Distribucin de recursos
Los recursos incluyen ingresos montarios, tiempo, energa y relaciones
personales. Las necesidades de los miembros de la familia se satisfacen me-
diante la divisin de costos y trabajo para proveer cosas materiales, espacio y
servicios y, a travs de las relaciones interpersonales, compartir la autoridad,
el respeto y el afecto.
216
DIAGNSTiCO ESTRUCTL R.A.L Y FUNC!ONAl
3. Divisin del trabajo
Los miembros de la familia deciden quin asumir determinadas respon-
sabilidades, como proveer los recursos econmicos, realizar las tareas de la
casa, cuidar los miembros jvenes, los ancianos o los incapacitados de la fa-
milia y otras tareas designadas.
4. Socializacin de los miembros de la familia
La familia asume la responsabilidad de guiar el desarrollo de patrones
maduros y aceptables de conducta social al comer, eliminar, dormir, de las
relaciones sexuales, de la agresin y de la interaccin con otros.
5. Reproduccin, incorporacin y liberacin de los miembros de la
familia
La maternidad, la adopcin y la crianza de los nios son responsabili-
dades familiares junto con la incorporacin de nuevos miembros a travs del
matrimonio.
6. Conservacin del orden
El orden se mantiene a travs de las comunicaciones de una conducta
aceptable. Los tipos e intensidad de las interacciones, los patrones de afecto
y la expresin sexual son sancionados por el comportamiento paterno para
asegurar la aceptacin en la sociedad.
7. Ubicacin de los miembros en el ncleo social mayor
Los miembros de la familia arraigan en la sociedad donde viven a travs
de las relaciones en la iglesia, la escuela el sistema poltico y econmico y en
otras organizaciones. La familia tambin asume la responsabilidad de prote-
ger a sus miembros de influencias externas indeseables y puede prohibirles
reunirse con grupos censurables.
8. Mantenimiento de la motivacin y la moral
Los miembros de la familia se recompensan mutuamente por sus logros
y se preocupan por las necesidades individuales de aceptacin, estmulo y
afecto. La familia desarrolla una filosofia de la vida y el sentido de unidad
y lealtad familiar, capacitando, por tanto, a sus miembros para adaptarse a las
crisis personales y a las familiares.
Para cualquier etapa de desarrollo, la prioridad de esas tareas bsicas pue-
de ser diferente; esto depende de las necesidades de crecimiento y desarrollo
de una familia en particular.
217
FLORES PONS RIVERA GARCA
Para autores como Geyman las funciones familiares incluyen:
Socializacin
La tarea fundamental de la familia es transformar en un tiempo determi-
nado a un individuo dependiente en una persona totalmente independiente
capaz de participar y desarrollarse en la sociedad. El nio tiene que apren-
der el lenguaje, normas, hbitos. Esto habitualmente se inicia en la familia
y en nuestra sociedad la madre se encarga de esta funcin inicialmente, pero
despus, sta responsabilidad es compartida con la escuela, amigos, grupos
religiosos, grupos deportivos, etctera.
Cuidado
Esta funcin preserva a la especie humana y consiste en satisfacer sus
necesidades fisicas y sanitarias. Se identifican cuatro determinantes:
a) Vestido
b) Alimentacin
e) Seguridad fisica
d) Apoyo emocional
Afecto
Corresponde a la necesidad de pertenencia y reconocimiento hacia
nuestros semejantes. Se ha identificado como un objeto de transaccin dentro
de la familia y est muy relacionado con el cuidado.
Reproduccin
Consiste en proveer nuevos miembros a la sociedad con compromiso y res-
ponsabilidad; incluye aspectos de salud reproductiva y de educacin sexual.
Estatus
Al ver que la familia es la institucin entre los individuos y la sociedad, es
de suma importancia el reconocimiento de este grupo primario en la misma,
transfirindole derechos y obligaciones con el objetivo de perpetuar privilegios
y logros familiares.
Para Minuchin7 la estructura familiar es el conjunto invisible de deman-
das funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de
una familia, considerando a sta como un sistema que opera mediante pautas
transaccionales. stas regulan las conductas de los miembros de la familia.
Son mantenidas por dos sistemas de coaccin. El primero es genrico e im-
plica las reglas universales que gobiernan la organizacin familiar. Por ejem-
plo, debe existir una jerarqua de poder en la que padres e hijos tengan niveles
218
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAl
de autoridad diferentes. Tambin debe existir una complementariedad de las
funciones en la que el marido y la esposa acepten la interdependencia y acten
como un eqmpo.
El segundo sistema de coaccin es idiosincrsico e implica las expectati-
vas mutuas de los diversos miembros de la familia. El origen de estas expec-
tativas est sepultado por aos de negociaciones explicitas e implcitas entre
los miembros de la familia, relacionadas a menudo con los pequeos acon::-
tecimientos diarios. A menudo, la naturaleza de los contratos originales ha
sido olvidada, y es posible que nunca hayan sido evidentes. Pero las pautas
permanecen en relacin con acomodacin mutua y eficacia funcional.
De acuerdo con la etapa del ciclo vital, la estructura familiar debe ser
capaz de adaptarse cuando los cambios se presentan. La existencia continua
de la familia como sistema depende de una gama suficiente de pautas, la dis-
ponibilidad de pautas transaccionales alternativas, y la flexibilidad para movi-
lizarlas cuando es necesario hacerlo.
La familia debe responder a cambios internos y externos y, por lo tanto,
debe ser capaz de transformarse de modo tal que le permita afrontar nuevas
circunstancias sin perder la continuidad que proporciona un marco de refe-
rencia a sus miembros.
El sistema familiar se diferencia y realiza sus funciones a travs de sus
subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las
dadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistemas. stos
pueden formarse por generacin, sexo, inters o funcin.
Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que tiene dife-
rentes niveles de poder y en los que aprende habilidades. La organizacin en
subsistemas proporciona un entrenamiento adecuado en el proceso de man-
tenimiento del diferenciado "yo soy", al mismo tiempo que ejerce sus habili-
dades interpersonales en diferentes niveles.
PRINCIPIOS SOBRE LA TEORA GENERAL DE LA
COMUNICACIN
Para abordar o analizar la comunicacin existente entre la familia y su
entorno social al cual pertenece, es importante identificar todas las caracters-
ticas que pueden intervenir para que sta se lleve acabo. Entre stas se pueden
nombrar los lmites y las reglas.
219
FLoRES PoNs RIVERA GARcA
LMITES
Los lmites de subsistema estn co~stituidos por las reglas que definen
quines participan y cmo. Su funcin consiste en proteger la diferenciacin
del sistema. Todo subsistema familiar tiene funciones especficas y plantea de-
mandas, tambin especficas, de sus miembros.
Para que la interaccin familiar sea funcional, los lmites de los subsiste-
mas deben ser claros y definirse con suficiente precisin para permitir a los
miembros de los subsistemas realizar sus funciones sin interferencias inde-
bidas, pero tambin deben permitir el contacto entre los miembros del sub-
sistema y los otros.
La claridad de los lmites en el interior de una familia constituye un par-
metro til para la evaluacin de su funcionamiento.
Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algn
punto situado entre un continuo, cuyos polos son los dos extremos de lmites
difusos, por un lado y lmites inadecuadamente rgidos por el otro. La mayora
de las familias se incluye en un espectro normaL
Desligada (lmites rgidos)- Espectro normal (lmites claros)- Aglutinada
(lmites difusos)
REGLAS FAMILIARES
Son acuerdos de relacin que prescriben y limitan al individuo en un
amplio rango de conductas; organizan su interaccin en un sistema razonable-
mente estable. Puesto que las familias interactan en secuencias reiterativas,
las reglas destacan la redundancia de las configuraciones familiares (Jackson,
1965).
La redundancia alude a la reiteracin de hechos, incidentes o conductas
dentro de las familias. Consiste en hechos que se repiten con regularidad y
presentan una configuracin en el tiempo. Desde el punto de vista formal, las
reglas familiares contribuyen a definir la relacin y, a menudo, especifican si
sta es complementaria o simtrica.
Es posible observar si el sistema de reglas sirve para mantener la esta-
bilidad y la coherencia por medio de la homeostasis o si la coevolucin y la
individuacin de los miembros de la familia pueden llevarse a cabo.
220
DIAGNSTlCO ES rRCCTlRt>J, YFUNCiONAL
Jackson afirma que la familia es un sistema regido por reglas en que los
miembros se relacionan entre s de manera reiterada y organizada y que esta
configuracin de conductas puede abstraerse como un principio regente de la
vida familiar. Refirindose a las reglas de la relacin familiar como normas
que se infieren a partir de la observacin de la interaccin y constituyen un
tipo de medio o base familiar homeosttica. 9
Watzlawick plante que dichas reglas de interaccin pueden ser de tres
tipos:
l. Las que se establecen abiertamente.
2. Aquellas de las cuales la familia no ha hablado, pero en las que estaran
de acuerdo si se comentaran.
3. Finalmente, las que un observador externo podra percibir, pero que si
se manifestaran, quiz algn miembro de la familia la negara.
Los valores existen antes que las configuraciones de conducta de las cuales
el observador infiere las reglas y normas familiares. Al igual que las reglas, los
valores sealan normas de conducta, pero son sostenidos por individuos, en
tanto que las reglas familiares son caractersticas sistmicas de interaccin.
FAMILIOGRAMA
Ayuda a elaborar un diagnstico familiar. Consiste en la representacin
grfica de la familia. Tambin se conoce como genograma, pedigree, rbol
familiar. Otras especialidades mdicas como la gentica lo utilizan. Datz lo
introdujo en Mxico en 1978.
Se recomienda integrar en el familiograma al menos tres generaciones
a fin de investigar sus funciones, alteraciones psicolgicas, comportamientos
y enfermedades hereditarias. Dentro de las ventajas que este recurso ofrece
estn:
El trazo de fronteras fsicas y emocionales en el sistema familiar.
Ayuda a definir las caractersticas de los integrantes de la familia.
o Es un registro prctico que identifica los antecedentes familiares.
o Muestra patrones generacionales del sistema familiar.
Permite elaborar un diagnstico de familia.
Es un recurso para articular los patrones multigeneracionales.
Ayuda a establecer una relacin armnica con los pacientes.
221
fLORES PONS RIVERA GARCA DIAGNSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCiONAL

Actualmente existe una simbologa propuesta por el Consejo Mexicano

de Certificacin en Medicina Familiar. 10 Es producto de las propuestas de pro-
fesores de medicina familiar e incluye elementos de interaccin. Relaciones afectivas interpersonales
Relaciones conflictivas ~

Relaciones cerradas
Relaciones distantes
Estructura familiar
Relaciones dominantes
Hombre Mujer Indefinido
Sexo o o o Disfuncin en el matrimonio
Adopcin (o) (O) Disfuncin en el matrimonio y amante
1 ao 1 Maltrato infantil
Matrimonio 1

Vnculos ascendentes 1
1
1
Relaciones ESTRECHAS
Vnculos descendentes 1
1
1
~ .. -------------- ..
Personas que habitan en la casa --- --------- --
Con lo antes referido, podremos tener una aproximacin al diagnstico
Unin libre i....... ~~~---; familiar ms certero, de tal manera que gue nuestras intervenciones en el in-
Gemelos heterocigotos dividuo y su familia en los mbitos biolgico, psicolgico y social.
Gemelos homocigotos 0~0
(ao)
Divorcio 1
7Y 1

Separacin 1
(ao) 1
RELACIONES MDICO- PACIENTE Y MDICO- FAMILIA
/
Matrimonio consanguneo (ao)
11 11
Iniciar una exploracin de la familia no siempre puede resultar sencillo,
Descendencia desconocida 2 tampoco siempre puede lograrse con el registro mecnico de una lista larga
Matrimonios sin embarazos ni hijos 1
I
1 de preguntas. Es evidente que se necesita vasta preparacin y capacitacin
en tcnicas de entrevistas grupales. Sin estas habilidades, lejos de tener fines
Vive lejos del hogar (escuela, crcel, etc.) 2 de estudio metodolgico, la reunin con la familia est en riesgo de ser una
simple lluvia de ideas entre mdico y familia, que a la larga, slo llegue a pro-
ducir frustraciones. Es importante que el mdico se percate que, en una parte
en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren expectativas de
uno y otra que pueden entorpecer o facilitar la entrevista.
Asociacin con salud enfermedad
espontneo inducido Estos fenmenos han sido denominados, en general, transferenciales y
Aborto
Muerte
o contratransferenciales. El mdico puede prepararse para percibirlos y manipu-
larlos y, con ello, facilitar la entrevista clnica. Las aportaciones que hicieron
Embarazo al respecto los esposos Balint han servido de gua para que, mediante tcnicas
similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los mdicos familiares para
Paciente identificado
interpretar fenmenos de este tipo. 11
bito
Recordemos que es de suma importancia que el mdico se percate de que
su relacin con el paciente se da en un contexto socio-cultural determinado,

222
223
FLOREs PoNs RIVERA GARCA DIAGNST!C'O ESTRUCTURAL Y fUNCIONAL

en que, tanto l como su paciente, pertenecen a subgrupos que cuentan con
patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos,
uno de ellos cientfico y mdico o instrumental, y el otro, que es un plano
expresivo o emocionaL
Al contar con la habilidad para conjuntar estas circunstancias los resulta-
dos de una entrevista pueden ayudar a que el medico logre una empata que
puede utilizarse para mejorar las condiciones del individuo como parte de la
familia y, a su vez, de sta con la sociedad en que se vive.
CoNCLUSiN
Con las caractersticas sociales actuales se hace necesaria una mayor in-
teraccin entre la familia y el adulto mayor, el cual, ms all de convertirse
en un integrante dador y receptor de valores, es precursor de una conciencia
de la importancia de la vinculacin de la poblacin mayor en la vida social,
econmica, poltica y cultural de las comunidades.
Diferente de lo que se ha venido presentando y que en poco se diferen-
cia de la explotacin de los ancianos en labores domsticas, crianza de los
ms pequeos cuando se presentan matrimonios jvenes disfuncionales, la
incorporacin de la mujer al mbito laboral o por el fenmeno del madre
solterismo, o en el cuidado de los discapacitados o enfermos sin remuneracin
alguna y con escaso reconocimiento social o, en el ltimo de los casos, con la
reclusin en hogares.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Martnez C. Salud familiar. La Habana, Editorial Cientfico Tcnica; 200L 15-20.
2. Organizacin Mundial de la Salud. ndices de salud de la familia. Serie de Informes
Tcnicos. Ginebra: OMS; 1976.
3. Manrique R. Familia y sociedad. Su papel en la atencin primaria. En: Vzquez JL.
Psiquiatra en atencin primaria, Madrid: Ed. Grupo Aula Mdica. 1998.
4. Velasco Campos ML, Sinibaldi Gmez JF. Manejo del enfermo crnico y su famz1ia,
Manual Moderno, Mxico, 2001; l
5. Minuchin S, Fishman H. Ch. Tcnicas de terapia familiar, grupos e Instituciones. 5a.
reimpresin, Mxico, 1990; 25-41.
6. Irigoyen A. Nuevos fundamentos de medicina familiar. 5a. edicin. Editorial Medicina
Familiar Mexicana, Mxico, 1998; 27-9.
7. De la Revilla. Conceptos e instrumentos de la atencin familiar. Ediciones D D Doyma.
Espaa, 1994.
8. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Editorial Gedisa, Barcelona, 1992; 86-91.
9. Watzlawick P. Teora de la comunicacin humana. Herder. Barcelona, 1993; 115-39
10. Consejo Mexicano de Certificacin en Medicina Familiar AC. Gua de estudios para
el examen de certificacin. 2007.
11. Salem G. Abordaje teraputico de la familia. Coleccin Medicina y Psicoterapia.
Masson, 1990.

El mdico familiar debe utilizar las estrategias que tenga a la mano para
que en el momento de abordar a las familias, a los adultos mayores no se les
considere y trate como menores de edad o como minusvlidos, con lo que se
vulnera su derecho al reconocimiento como personas adultas sin otra espe-
ranza que terminar sus das en la soledad.

Es importante que las familias formen parte de los cambios que permitan
y faciliten la integracin del adulto mayor en la organizacin y funciones del
ncleo con un papel que resalte su valor e integridad como ser humano.

Es importante destacar el papel del mdico familiar para que estos cam-
bios se realicen en beneficio de los adultos mayores con el propsito de lograr
la homeostasis familiar que tanto anhelamos.

224 225
 10
Instrumentos de evaluacin de la
funcionalidad familiar
Dr. Apolinar Membrillo Luna, D1~ Miguel .ngel Fernndez Ortega,
D1: Jos Rubn Quiroz Prez, Dr. Jos Luis Rodrguez Lpez

A pesar de las profundas transformaciones sociales que ha sufrido la hu-

manidad, la familia sigue siendo la ms antigua de las instituciones sociales,
la cual seguir existiendo an a pesar de las diferentes formas que hoy en da
utilizan las parejas para realizar su convivencia diaria.

De acuerdo con algunas corrientes psicoanalistas, la primera familia fue

completamente matriarcal, en la cual giraba la actividad del grupo alrededor
de la persona de mayor edad.

El trmino familia puede ser aplicado indiscriminadamente a dos uni-

dades sociales que son bsicamente diferentes en su composicin y en sus
posibilidades funciona~s, con lo que se puede designar bien a un grupo ntimo
y fuertemente organizado, compuesto por el padre, la madre y su descenden-
cia, o bien a un grupo difuso y poco organizado de parientes consanguneos,
a los que usualmente se les llama familia conyugal y familia consangunea, res-
pectivamente. 1

De la familia conyugal podemos mencionar dos variantes que sern im-

portantes para su estudio y clasificacin~ la familia patriarcal monogmica y la
familia conyugal moderna, de las cuales tomaremos algunas consideraciones
para poder situar el entorno del funcionamiento. familiar.

La familia conyugal moderna es vanaaa, aivergenr~ lo cual nace ncccJa-

rio ser prudente al tratar de generalizar el concepto de la familia moderna1 este
tipo de familia es una institucin viva y fundamental para el desarrollo de la
MEMBRILLO FERNNDEZ QtJlROZ RODRGUEZ
sociedad, indispensable para el futuro, adems es el principal foco de impacto
de la cultura sobre el individuo y su personalidad, con races primarias que
son fundamentales para su evolucin y desarrollo, lo que propicia que sta
sea dominante o independiente, con tareas impuestas desde fuera, y sus fun-
ciones especficas se ven limitadas por condiciones sociales que controlan a la
familia, pero a pesar de esto sigue siendo la base en la que ha surgido un ser
humano mejor (Llewellyn, 1994).
Tal vez la principal funcin social de la familia sea la de preparar al in-
dividuo para que tenga un buen desempeo en su actuar futuro dentro de la
sociedad, moldear su carcter y personalidad de manera tal que se aproxime
al carcter social que se requiere para que sus necesidades coincidan con las
de su funcin.
Para poder lograr esto se ayuda de la educacin y de la vida familiar,
que se consideran como los medios por los que los requerimientos sociales se
trasforman en cualidades personales, lo cual, finalmente nos ayudar a travs
del conocimiento y del estilo de funcionamiento de las familias, a comprender
cmo funciona la sociedad en su conjunto (Fromm, 1993).
Algunos autores se han referido a las experiencias familiares como los
elementos que ejercen una influencia decisiva sobre la formacin del carcter
individual; y la familia es en la que se aplican las normas educativas de la
sociedad que le son propias a su medio; los padres son los proveedores del
carcter social de los hijos, ellos son los que transmiten los principales carac-
teres psicolgicos y sociales para su desarrollo futuro.
De estos caracteres cabe destacar los de orden psicolgico que le son in-
herentes al ser humano y que necesariamente deben de ser satisfechos para no
provocar reacciones adversas al no verse cubiertos; sobresalen su crecimiento
individual, que le permitir aumentar sus potencialidades como el pensa-
miento creado y crtico, las experiencias emocionales y la sensibilidad. Y para
lograr este desarrollo de las caractersticas psicolgicas del individuo es nece-
sario tener y vivir en una familia que le permita poder desarrollarlas y desem-
pear su carcter social, lo cual fmalmente redundar en el funcionamiento
especfico de la familia y sus diferentes variantes.
Por otro lado, los avances en el estudio del funcionamiento familiar se han
desarrollado intensamente en las ltimas dcadas, y destacan los realizados
en el campo de la psicologa con un enfoque de interaccin simblica, estruc-
tural, funcional, institucional, de desarrollo, sistmico y psicoanaltico (An-
drade, 1994).
228
iNSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCiONALiDAD fA,\Il.lLLI\.R
.Los intentos para medir y describir a la familia tienen cierto tinte empri-
co, ya que la medicin o evaluacin del funcionamiento familiar es suma-
mente complejo debido a la gran interaccin de factores que lo conforman y
slo algunos autores han logrado estudiar este funcionamiento considern-
dolo como un proceso multifactorial compuesto por distintas dimensiones que
crean patrones de comportamiento diferente, los cuales finalmente nos dan
estilos de vida familiares con un funcionamiento especfico.
Para poder entender a qu nos referimos con el trmino "funcionalidad
familiar" es necesario, como primera instancia, recordar las definiciones de fa-
milia, abordar este concepto desde varias perspectivas y autores, adems de
revisar y analizar los elementos que conforman la dinmica familiar, as como
salud familiar y estructura familiar, los cuales se podrn realizar al revisar las
diferentes teoras que intentan explicar la compleja funcionalidad familiar.
El estudio sobre el funcionamiento familiar incluye algunos modelos
tericos mediante los cuales se han estudiado y tratado a las familias; sin em-
bargo, al existir una gran diversidad de enfoques, tcnicas de intervencin y
modelos de funcionamiento familiar, no han permitido presentar estrategias
de intervencin, de evaluacin y de diagnstico que faciliten una forma or-
ganizada de pensar metdicamente para relacionar el funcionamiento de las
familias con las tcnicas y estrategias de investigacin.
Por otro lado, se han relacionado algunas variables 1 que tienen que ver con
el funcionamiento familiar y de las cuales slo mencionaremos las siguientes:
Estructura familiar: ha sido planteada como una variable independien-
te de una serie de fenmenos que influyen en el desarrollo infantil, en
las relaciones familiares, en la satisfaccin conyugal y en el funciona-
miento familiar.
Aspectos socioeducativos y socioeconmicos: estos aspectos, segn
algunos autores, influyen en el funcionamiento o clima familiar, lo
que incluye a los patrones de comportamiento y culturales que se pue-
den traducir en el ejercicio de los roles, y patrones de comunicacin,
entre otros.
Familia de origen: es considerada como una variable determinante en
el funcionamiento de la nueva familia que forma el individuo.
MODELOS DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Adems de los indicadores mencionados anteriormente, para entender
229
MEMBRILLO FERNNDEZ QmRoz RoDRGUEZ
la funcionalidad familiar, encontramos en la literatura algunos modelos que
tratan de explicarla, y que han propiciado la investigacin en el campo de
la medicina familiar, por lo que describiremos brevemente algunos de estos
modelos.
Modelo sistmico de familia de Beavers
Beavers en 1981 propuso un modelo de funcionamiento familiar basado
en dos dimensiones que tratan de explicar cmo funciona la familia.
La primera dimensin describe la estructura, la flexibilidad y la compe-
tencia de la familia.
La segunda dimensin describe el estilo de la familia.
Basado en un modelo transversal representa a la familia en un momento y
espacio determinado. As mismo, en el eje horizontal representa la estructura,
adaptabilidad, flexibilidad y tipos de interaccin dentro de la unidad familiar.
Este modelo describe 13 variables que se utilizan en las escalas de evaluacin
familiar, las cuales cubren cinco reas de comportamiento familiar:
Estructura (tres escalas que exploran el poder abierto y encubierto, la
calidad de la coalicin parental y la cercana familiar).
Mitologa (mito compartido de cualidades y capacidades de los miem-
bros de la familia).
Negociacin dirigida al logro de metas (eficiencia de la familia para
tomar decisiones).
Formas de enfrentar la autonoma individual (claridad en la comuni-
cacin, responsabilidad personal e interaccin con los miembros de la
familia).
Expresin afectiva (evaluada como expresividad, estado de nimo y
empata).
El eje vertical, que se refiere al estilo familiar, se presenta con dos pa-
trones definidos de familia:
La familia centrpeta (la cual se orienta al trabajo interno de la misma).
La familia centrfuga (la cual se orienta al trabajo externo de la misma).
Modelo de funcionamiento familiar de McMaster
Este modelo se encuentra basado en el enfoque sistmico de la familia, 2
en el cual sta se refiere como un sistema abierto compuesto de subsistemas y
230
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
partes individuales, el que se relaciona con otros sistemas sociales, tiene una
vigencia de ms de 25 aos y surge de tres proyectos de investigacin:
El primer proyecto llamado "la mayora silenciosa" (1950) menciona
que la familia funciona como un sistema, el cual es determinante para
la salud emocional de los miembros como individuos (Wesley y Eps-
tein, 1969; Epstein y Rishop, 1981, en Atri, 1987).
El segundo proyecto llamado '~esquema de categoras familiares", el
cual investigaba la relacin entre el proceso teraputico con familias
y sus resultados, tratado en una serie de trabajos continuos (Guttman
1972, Guttman y cols. 1971, Postner y cols., 1971, Rakoff y cols., 1967
y Epstein y cols. 1968 en Atri, 1987).
El tercer proyecto efectuado en la Universidad de McMaster en Hamil-
ton, Ontario Canad, se refiere a la relacin entre la aplicacin de la
terapia y sus resultados, el cual est reportado en varios trabajos (San-
ta Brbara y cols. 1975; Woddward y cols. 1974, 1975, 1977, en Atri,
1978). El modelo actual se encuentra revisado y actualizado por Eps-
tein, Bishop y Levin en 1978 (referido en Atri, 1987).
El modelo menciona seis reas o dimensiones del funcionamiento fami-
liar para la completa evaluacin de una familia a travs de la identificacin, y
estn conceptualizados y probados en diferentes trabajos clnicos, de investi-
gacin y de enseanza.
Las seis reas que se identifican son las siguientes:
Resolucin de problemas (problemas instrumentales y afectivos).
Comunicacin (se refiere al intercambio de informacin dentro de la
familia).
Roles (asignacin de roles individuales de acuerdo con las funciones de
la familia).
Involucramiento afectivo (grado en que la familia muestra inters y
valora los intereses de cada miembro).
Respuestas afectivas (habilidad para responder con sentimientos ade-
cuados a un estmulo afectivo tanto en calidad como en cantidad).
Control de la conducta (patrones que adopta la familia para manejar el
comportamiento en tres situaciones: las que implican peligro, las de ex-
presar y enfrentar necesidades, y las de interaccin entre los miembros
de la familia y fuera del sistema familiar).
231
 MEMBRILLO FERN.l'I!DEZ QU1ROZ RODRGUEZ
Modelo del ambiente familiar de Moos
Este modelo enfatiza la medicin y ~escripcin de las relaciones interper-
sonales en los miembros de la familia, relacionada con el crecimiento personal
Yla organizacin estructural de la misma, 1 lo cual permite hacer una discrimi-
nacin entre familias con trastorno psiquitrico y las que se consideran "nor-
males".
Este modelo est constituido por 10 escalas que se consideran a conti-
nuacin:
Cohesin
Expresividad
Conflicto
Independencia
Orientacin al logro
Orientacin intelectual-cultural
Orientacin recreativa
nfasis moral-religioso
Organizacin
Control
. Con la presentacin de estas escalas, las dos primeras nos sirven para me-
dir las relaciones familiares, un segundo subgrupo (conflicto, independencia,
orientacin al logro, orientacin intelectual-cultural, orientacin recreativa
y el nfasis moral-religioso) miden el desarrollo personal en relacin con la
autonoma y la competitividad, y finalmente las dos ltimas escalas (orga-
nizacin y control) nos sirven para medir el mantenimiento de la estructura
familiar.
Como resultado de la aplicacin de este modelo, los autores hacen una
clasificacin de seis tipos de familias derivadas del mismo.
Familias orientadas a la expresin de las emociones y manifestacin
franca de la ira.
Familias orientadas hacia la estructura, las cuales dan una mayor im-
portancia a la organizacin, cohesin, religin, control y aspiracin de gociacin que se refieren en ella, las reglas y roles, as como los procesos ~e
logros a la orientacin intelectual-cultural; lo que resulta en familias
que no son altamente conflictivas.
Familias orientadas hacia la independencia, que son asertivas y autosu-
ficientes.
Familias orientadas a la obtencin de logros, que son altamente com-
petitivas y trabajadoras.
232
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONAUOAD FAMILIAR
Familias orientadas hacia la religin, que presentan dos tipos especfi-
cos: la tico-religioso y la religioso no rgida estructurada.
Familias orientadas al conflicto y poco estructuradas, que presentan un
menor nivel de cohesin y con alto grado de desorganizacin.
Modelo circunflejo marital y sistmico familiar
Este modelo se refiere predominantemente a dos dimensiones significa-
tivas del comportamiento familiar: la cohesin y la adaptabilidad, las cuales
sirven para identificar 16 tipos de sistemas maritales y familiares, 3 por lo que
el modelo propone que un nivel moderado de cohesin y de adaptabilidad
aseguran un desarrollo marital y familiar funcional, por tanto, con un alto
soporte emocional y creativo; las familias disfuncionales se encontrarn en los
extremos de estas dimensiones.
La dimensin de la cohesin en la familia presenta dos compo:o.entes: los
lmites emocionales que los miembros tienen entre s y el grado de autonoma
individual que los miembros experimentan dentro de su sistema familiar; re-
firindose a puntajes altos en los extremos para considerar el amalgamamien-
t01 y los puntajes de los extremos bajos servirn para considerar a las familias
disgregadas, por tanto -podemos considerar de acuerdo con el modelo que, de
existir un grado de balance adecuado en la cohesin familiar, permitir tener
una mejor conduccin de la familia, lo que repercutir en un mejor funciona-
miento y un mayor desarrollo de la misma.
La dimensin de la adaptabilidad familiar tiene una relacin estrecha con
el concepto del "sistema familiar'1, debido a que toma como punto de partida
la capacidad de ste para adaptarse por medio del cambio de su estructura de
poder1sus roles y sus reglas interaccionales al estrs situacional o mejor ~icho,
a las situaciones de crisis que se presentan, por lo que debemos de constderar
los conceptos de Bertalanfyl, relacionados con la teora general de sistemas y las
propiedades que presenta el mismo.
Dentro de las variables que propone el modelo a utilizar en esta dimensin
encontramos Ja estructura de poder en la familia, los diferentes estilos de ne-
retroalimentacin que se utilizan para la adaptabilidad, lo cual puede refenr-
nos a un balance adecuado con una presentacin de un tipo de comunicacin
con caractersticas asertivas, con un poder democrtico o igualitario con roles
y reglas claras y una negociacin con caractersticas democrticas, tambin
presenta en los extremos caractersticas especficas de adaptabilidad.
233
MEMBRILLO FER.t'iNDEZ QUIROZ RODRGUEZ
Por otro lado este modelo da origen a lo que Olson Miller y Ryder en
1978 identifican como el "Modelo circunflejo de la conducta", el cual identi-
fica las anteriores dimensiones a partir de la distribucin de los puntajes que
generaran 16 tipos de sistemas familiares, que en cierto modo facilitan la me-
jor realizacin de un diagnstico que lleve a evaluar y predecir las conductas
de los 16 sistemas familiares obtenidos con el modelo.
Con lo anterior podemos teorizar en relacin con las diferentes presenta-
ciones de familias que nos da el modelo:
Familias o parejas balanceadas en cohesin y adaptabilidad que redun-
dan en un funcionamiento familiar adecuado, en relacin con las fa-
milias que se encuentran en los extremos del modelo.
Familias o parejas que no presentan problemas serios y que tienden a
poseer un balance adecuado en estas dos dimensiones.
Familias o parejas sin problemas serios y que tienden a cambiar sus
patrones de cohesin y adaptabilidad, de acuerdo con las situaciones
de crisis o estrs a las que se enfrenten.
Familias con problemas serios que no tienden a cambiar sus patrones
de cohesin y adaptabilidad ante situaciones nuevas de crisis o de es-
trs, o que bien se irn al extremo opuesto de cambiar sus patrones de
conducta.
Finalmente, los autores del modelo nos presentan algunas dimensiones
que consideran como de mayor relevancia en la utilizacin de este modelo
y que las podemos resumir en las siguientes:
Cohesin
Autonoma
Comunicacin
Adaptabilidad
Afectividad
Control de la conducta
Organizacin
Conflicto
Roles
Reglas
Orientacin intelectual-cultural
Orientacin religiosa
Orientacin recreativa
234
INSTRUMENTOS DE EVAtUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Modelo de respuesta, de adaptacin y ajuste familiar
Este modelo incluye para su estudio predominantemente al estrs fami-
liar,4 se considera como generador para la adaptacin o ajuste del sistema fa-
miliar que lo lleve a un buen funcionamiento, sobre todo cuando el estrs es
considerado por la familia como algo displacentero, recordando adems que
las crisis son las que generan el estrs en la familia.
De acuerdo con McCubin y Patterson, el modelo determina los estresores
familiares y la magnitud en que operan dentro de ella, adems de considerar
a los mediadores personales, familiares y comunitarios, as como los recursos
y respuestas de enfrentamiento, lo que determina qu procesos familiares se
producen para facilitar el ajuste o adaptacin familiar a travs del ciclo evolu-
tivo de la familia.
El modelo presenta, adems para su funcionamiento, dos momentos im-
portantes:
El enfrentamiento, el cual depende de:
- El significado que la familia le da al evento estresante.
- Los recursos con que cuenta para afrontarlo.
El afrontamiento, el cual se lleva a cabo a travs de:
- Acciones directas para reducir en nmero o la intensidad las demandas.
- Acciones directas para adquirir capacidades que no estaban disponibles.
- Mantener ciertos recursos para ser utilizados cuando sea necesario.
- Manejo de las tensiones de la vida cotidiana.
Modelo de factores de riesgo
Este modelo toma en cuenta a los factores de riesgo como aquellos fen-
menos que pueden desencadenar el buen o mal funcionamiento de la familia,
y que considera a cualquier condicin o aspecto biolgico, psicolgico y1o so-
cial que est asociado a una mayor probabilidad de presentar un evento futuro
que cause disfuncin en la familia en cualquier momento del ciclo evolutivo
de ella. 5
Presenta como postulados bsicos los siguientes:
Todas las personas y todas las familias, as como los grupos, tienen
diferentes posibilidades de desviarse de la salud y el bienestar.
235
MEMBRILLO FERNNDEZ Qumoz RoDRGUEZ
Las variaciones en la salud y el bienestar dependen del equilibrio exis-
tente entre las fuerzas, recursos y necesidades.
Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son mlti-
ples e interrelacionados.
El control de los factores de riesgo, ya sea suprimindolos, modificn-
dolos o disminuyndolos limitan la posibilidad del dao.
El refuerzo de los factores protectores aumentan la posibilidad de una
mejor salud con mayor bienestar.
Por otro lado, el modelo hace mencin de los recursos con que cuenta la
familia para enfrentar su desarrollo y eventos vitales durante su ciclo evolu-
tivo, y menciona los siguientes:
Personales: predominantemente se toman en cuenta las habilidades in-
telectuales, los conocimientos, rasgos de personalidad, medios materia-
les con los que se cuenta, etctera.
Familiares: cohesin, adaptabilidad y flexibilidad.
Comunitarios: personas, grupos o instituciones, se consideran los servi-
cios estatales, los grupos religiosos, empleadores, etctera.
El modelo encuentra cabida en la prctica biologicista de la medicina, en
la que predominantemente se consideran estos recursos, y es una visin, tam-
bin biologicista, de la funcionalidad familiar y sus redes de apoyo.
Hasta aqu la revisin de los modelos nos permite tener un marco de
referencia para tratar de explicar el cmo y el porqu del funcionamiento
familiar, sin embargo, no ser posible entender la funcionalidad familiar sin
comprender las diferentes perspectivas existentes para su medicin.
Si bien es cierto que los modelos nos dan un marco de referencia para
la mejor comprensin del cmo se genera la funcionalidad y cmo la disfun-
cionalidad familiar, es necesario conocer adems el punto de vista de otros
autores en relacin con las dimensiones que se refieren a la funcionalidad
familiar y posteriormente algunas teoras que explican el cmo se da esta fun-
cionalidad y cmo se llega a la homeostasis del sistema familiar para as lograr
una salud del sistema familiar, lo que posteriormente nos llevar a utilizar
instrumentos para la evaluacin de la funcionalidad familiar.
Adems, hay que considerar que una definicin de funcionalidad familiar
estar en relacin con la orientacin del autor y de la corriente que maneje, as
como el uso de los conceptos de salud familiar y homeostasis familiar.
236
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Al respecto Framo 5 menciona algunos principios ideales para el buen fun-
cionamiento familiar, entre los cuales podemos considerar los siguientes:
Cada uno de los padres debe estar bien diferenciado y haberse desa-
rrollado suficientemente, tener independencia emocional antes de sepa-
rarse de su familia de origen.
Presentar una separacin clara en los lmites generacionales de la fa-
milia.
Tener una visin realista de las percepciones y expectativas que los pa-
dres tengan de ellos y de sus propios hijos.
Debe ser mayor la lealtad a la familia de procreacin que a la familia de
origen.
Lo ms importante para cada cnyuge es la pareja, sin embargo para el
buen desarrollo de los hijos tambin es importante la clara definicin
del subsistema filial en relacin con los padres.
Al considerar lo anterior tomaremos en cuenta algunas teoras que inten-
tan definir y proporcionar parmetros de medicin de la funcionalidad fami-
liar, para que podamos considerar cules son los instrumentos que permiten
una mejor evaluacin del funcionamiento de la familia a travs del esclareci-
miento del contexto de dicha medicin e interpretacin.
TEORA ESTRUCTURAL DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Esta teora considera a la familia como un sistema, el cual tambin tiene
subsistemas que permiten la interaccin de sus miembros para lograr un fun-
cionamiento adecuado o inadecuado.
Minuchin (1977, 1995)6 define a la teora estructural como "un conjunto
invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interac-
tan los miembros de la familia", estableciendo pautas o lmites que deciden
cmo, cundo y con quin, cada miembro de la familia se relaciona con los
dems, regulando la conducta de cada uno de ellos, aspectos que tambin
menciona Prez C7 y Sauceda. 8
De acuerdo con Minuchin (1977) esta teora presenta las siguientes ca-
racter~ticas:
Es relativamente fija y estable.
Presenta un sentido de pertenencia a sus miembros.
Acepta cierto grado de flexibilidad.
237
MEMBRILLO FERNNDEZ Qumoz RoDRGUEZ
Facilita el desarrollo individual, as como los procesos de individua-
lizacin.
Adems, la familia presenta las siguientes propiedades en su estructura:
Una distribucin del poder: a travs de las normas y los roles que de-
finen las reglas del sistema familiar.
El poder y la naturaleza de los lmites y las alianzas: para que el fun-
cionamiento familiar sea adecuado los lmites de los subsistemas deben
ser claros.
Esta teora menciona que "la funcionalidad familiar se alcanza cuando
los objetivos familiares o funciones bsicas se cumplen adecuadamente y a
plenitud (seguridad econmica, afectiva, social y de los modelos sexuales exis-
tentes en el grupo social) y cuando se obtiene la finalidad del grupo familiar, al
generar una homeostasis sin tensin, mediante una comunicacin apropiada y
basada en el respeto de las relaciones intrafamiliares", 6 para lo cual utiliza los
siguientes elementos como fundamentales para su desarrollo:
Cohesin
Armona
Comunicacin
Permeabilidad
Afectividad
Roles
Adaptabilidad
Para resumir, esta teora intenta explicar el funcionamiento familiar al
mencionar que en cualquier interaccin dentro del sistema familiar, sta se
define entre quin o quines son los miembros que participan de dicha inte-
raccin (lmites), con o contra quin (alianzas y coaliciones) es la interaccin, utilizando lo que se denomina "mecanismos de defensa", los cuales se incor-
adems de considerar la energa que motiva y activa al sistema para llevar a
cabo la accin (poder).
Finalmente, esta teora es tal vez la ms utilizada en la actualidad para
tratar de realizar la evaluacin del sistema familiar y de la cual se apoyan
varios de los instrumentos que tratan de llegar a este punto.
TEORA EXPLICATIVA DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Esta teora refiere que el funcionamiento familiar no est basado en slo
considerar al sistema familiar como normal o anormal, sino que ms bien
238
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
depende de sus posibilidades, las cuales a su vez dependen de la capacidad
adaptativa y de los recursos que han ido adquiriendo a lo largo de su ciclo evo-
lutivo, y por tanto la familia puede encontrarse en cuatro estadios dinmicos
diferentes. 6
La familia normofuncional: presenta un equilibrio estable, sus normas
de funcionamiento interno regulan las relaciones entre sus miembros, lo que
garantiza su homeostasis; el sistema familiar elabora respuestas adaptativas
frente a los inputs del medio externo, tales como acontecimientos vitales es-
tresantes y modificaciones del medio interno, con las transiciones entre las
diferentes etapas del ciclo evolutivo de la familia.
La familia en crisis familiar: puede considerar una situacin "fisio-
lgica" para la evolucin del sistema familiar e incluso necesaria entre sus
miembros; el sistema familiar tiene que apelar a sus recursos, tanto internos
como externos, si dispone de ellos puede efectuar los ajustes necesarios para
producir una respuesta adaptativa.
La familia con disfuncin familiar: en estas familias este estado ya
no puede considerarse como "fisiolgico", ya que las tensiones que genera el
conflicto no resuelto producen manifestaciones patolgicas en los miembros;
la intervencin lgica ante una disfuncin familiar es aportar los recursos que
el propio sistema requiere para adaptarse, lo cual evidentemente no siempre
es posible.
La familia en equilibrio patolgico: en esta familia sucede que de la
misma forma en que los individuos pueden desarrollar mecanismos adapta-
tivos patolgicos frente a los estmulos del medio, las familias pueden reac-
cionar frente a una crisis adoptando respuestas que .perpeten la situacin,
poran al funcionamiento del sistema familiar a pesar de no ser adecuados al
acontecimiento vital estresante que lo provoc, lo que le permite nuevamente
alcanzar un equilibrio del sistema familiar. Este estado dinmico es perjudi-
cial para la familia, ya que se ve obligada a recurrir al mecanismo de defensa,
siempre que se enfrenta con el estmulo que lo motiv, o con estmulos que
interpreta como igualmente amenazantes.
TEORA INTERACCIONAL DE LA COMUNICACIN
Tiene su fundamento en el modelo de McMaster, 2 y con un desarrollo
posterior por Virginia Satir, en el cual se menciona que la comunicacin es
239
MEMBRILLO FERJ'JNDEZ Qumoz RoDRGUEZ
el foco de incubacin primario de los problemas familiares, 6 el cual puede
abarcar un amplio abanico de situaciones y caractersticas, que van desde los
problemas ms leves o intrascendentes hasta los que expresan violencia mani-
fiesta; se tiene como elemento principal af proceso de comunicacin, el cual es
el medio por el que los miembros de una familia se influyen recprocamente,
ya que la comunicacin permite intercambiar informacin, delinear los lmites
y resolver los problemas y situaciones comunes.
Relacionado con lo anterior, Virginia Satir menciona los siguientes crite-
rios para determinar el grado de funcionamiento familiar:
Comunicacin: la cual debe ser clara, directa, especfica y congruente.
Individualidad: la autonoma de sus miembros es primordial y se respe-
ta; las diferencias individuales no slo se toleran, sino que se estimulan
para favorecer el crecimiento de cada miembro de la familia.
Toma de decisiones: la bsqueda de la solucin ms adecuada o apro-
piada para cada problema es ms importante que la lucha por el poder.
Reaccin ante la demanda de cambio: el sistema debe ser lo suficiente-
mente flexible para cambiar cuando las demandas internas o ambien-
tales as lo exigen, de manera tal que se pueda conservar la homeostasis
sin que se desarrollen sntomas en alguno de sus miembros.
Por otro lado, Satir tambin menciona algunas reglas de comunicacin
que pueden ayudar a garantizar la funcionalidad de la familia.
Toda transaccin iniciada debe ser terminada.
Las preguntas deben ser formuladas y respondidas con claridad.
El conflicto y la hostilidad deben ser reconocidas e interpretadas.
Se debe tener la percepcin de s mismo y de cmo es percibido por el
resto de los miembros de la familia.
Cada miembro de la familia es capaz de expresar opiniones diferentes
sobre los dems1as como poder comunicar sus temores, expectativas,
sus esperanzas respecto de los dems miembros de la familia.
Se deben de admitir diferencias de opinin.
Cada miembro de la familia debe ser capaz de elegir una o varias alter-
nativas de conducta.
Finalmente1 los mensajes utilizados deben ser enviados con claridad
para poder obtener una conducta coherente con el mensaje, y evitar
enviar mensajes encubiertos.
Como se puede ver, la funcionalidad familiar pasa por diferentes momen-
tos de acuerdo con la corriente de estudio y de lo que cada investigador o es-
240
L~STRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
tudioso de la familia desea evaluar, sin embargo, esta evaluacin no podra ser
completa sin la utilizacin de los diferentes instrumentos que se han creado
para tal fin; por lo que en los siguientes prrafos trataremos de describir algu-
nas de las caractersticas de los principales instrumentos de evaluacin de la
funcionalidad familiar que existen en el momento actual y de algunos otros
que estn an en fase de estudio y validacin, mencionaremos su difusin,
pero trataremos de dar una congruencia a cada uno de ellos.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD
FAMILIAR
Para entender el proceso de salud-enfermedad desde la perspectiva del
mdico familiar necesitamos reconocer que todo individuo, familia y comuni-
dad, tiene una interaccin bio-psico-social que le permite no slo reconocer el
estado fsico de cada uno de sus integrantes, sino tambin reconoce el medio,
el.cual debe ser adecuado para su desarrollo. 9
En 1996, en la ciudad de La Habana, Cuba, se defini salud de familia
como "la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio gru-
po, propiciando el crecimiento y desarrollo individual segn las exigencias de
cada etapa de la vida" .9
Gonzlez Bentez refiere que la salud de familia "depende de la interac-
cin entre factores personales (psicolgicos, biolgicos y sociales), factores
propios del grupo familiar y sociolgicos, modo de vida de la comunidad y
de la sociedad" .9
Por otro lado, el concepto de ecosistema mencionado por Bronfenbrenner
(1979) postula que "la conducta individual se puede explicar mejor al com-
prender el contexto ambiental en el que se presenta, en este sentido el ambien-
te humano es en extremo complejo pues se incluyen dimensiones fisicas,
estructuras sociales, econmicas y polticas1'.10
Lo anterior incluye a la salud familiar, la cual ha sido evaluada por diver-
sos autores, y para ello se han utilizado diferentes categoras en cada uno de los
mtodos aplicados1como el modelo McMaster, el modelo circunflejo de Ol-
son1 el modelo de Minuchin, el mtodo utilizado por Patricia Ares, y la prueba
de funcionamiento familiar de Daz, De la Cuesta y Louro. 11
Por tanto, los esfuerzos para tratar de evaluar el funcionamiento familiar
y de la pareja se remontan a los inicios de la terapia familiar, que comienza
241
MEMBRILLO FERNN1JEZ Qumoz RoDRGUEZ
con la recoleccin de datos a travs de la gran cantidad de informacin que
proporcionan las entrevistas clnicas.
Respecto a lo antes mencionado, una-de las primeras tareas que intentaron
realizar los investigadores fue el tratar de identificar cules son los aspectos
ms importantes a analizar para poder encontrar una forma de registrar dicha
informacin y posteriormente medirla, por lo que al principio se utilizaron
cuestionarios de autoinformacin como una forma de explorar las variadas y
complejas expresiones del funcionamiento familiar y de la pareja.
Un punto que debe ser tomado en cuenta de estos cuestionarios es que
tenan ciertas limitaciones, ya que slo era una visin o perspectiva de un solo
individuo del sistema familiar y no representaba necesariamente la visin de
todos los miembros del sistema, lo cual limitaba la valoracin integral del
sistema en si y de los subsistemas.
Otro punto que tena que tomarse en consideracin con estos cuestiona-
rios de autoinformacin era el sesgo que presentaban debido a la percepcin o
visin que deseaba ofrecer el entrevistado, generalmente de un buen funciona-
miento familiar, y no el que realmente presentaba. 12
Sin embargo algunos autores an apoyan la utilizacin de los cuestio-
1 tar jugando en el proceso salud-enfermedad. Por ello existen un conjunto de
narios de autoinformacin o percepcin, como lo menciona Satir (1980) y
Espeje! (1998), visin que comparten algunos autores mexicanos como Daz
Living, Palomares Andrade Palos, Rivera, Eguiluz, Macias, y algunos ex-
1 grfica de la familia, facilita la comprensin de sus relaciones, y ayudan al pro-
tranjeros como Beavers y Hamton (1990), Olson, McCubbin Barnes, Larse,
Maxun y Wilson. 13
Por otro lado, es necesario considerar que la evaluacin de la funciona-
lidad familiar requiere el empleo de instrumentos que por sus caractersticas
nos permitan realizar una autoaplicacin o simplemente ser observacionales.
Los mtodos observacionales proporcionan una visin externa de la
funcionalidad familiar, y requieren de la participacin de terapeutas para va-
lorar los patrones de interaccin familiar, y varan de acuerdo con el grado
de participacin del observador, es decir, del efecto de su presencia y su in-
teraccin con el grupo familiar. Su aplicacin se lleva a cabo por medio de la
entrevista, las escalas de evaluacin clnica y los esquemas de codificacin. A
estos instrumentos se les ha cuestionado su confiabilidad y validez, ya que la
primera se ve afectada por el grado de capacitacin del codificador (terapeuta
u observador).
242
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Los instrumentos de autoaplicacin proporcionan una perspectiva in-
terna de la funcionalidad a travs de cuestionarios estandarizados, por medio
del cual podemos obtener informacin individual de cada uno de los integran-
tes de una familia, desde la percepcin sobre s mismo, de los dems miembros
de la familia, roles, actitudes, hasta valores, etc.; t4 el propsito de estos instru-
mentos es la evaluacin de la calidad de las relaciones dentro de la familia,
as como las caractersticas de su ambiente que permitan identificar el tipo de
funcionalidad existente.
Otro punto que debe considerarse en el estudio de la funcionalidad fami-
liar es la seleccin de los instrumentos, los cuales deben cumplir con algunos
criterios especficos que les permitan su correcta y vlida aplicacin.
Validez (relacionada con la disponibilidad en las publicaciones).t 5
Autoaplicacin.
Brevedad del instrumento.
Evaluacin de poblaciones a las que se aplic.
Modelo terico que lo fundamente.
Los instrumentos de evaluacin de la familia nos permiten identificar en
qu medida se cumplen sus funciones bsicas, y cul es el rol que puede es-
escalas, formatos y cuestionarios simplificados, los cuales son denominados
Instrumentos de Atencin Integral a la Familia, ya que ofrecen una visin
fesional de la salud y a la familia a ver un "panorama mayor", desde el punto
de vista histrico como del actual en relacin con el funcionamiento familiar.
Los instrumentos de evaluacin familiar surgen de la necesidad de otros
profesionales, como los trabajadores sociales, genetistas, terapeutas familia-
res, etc., de contar con elementos que pudieran ser usados rutinariamente.
No obstante su origen, ellos alcanzaron su mayor difusin en el contexto de
la medicina familiar, siendo utilizados habitualmente en muchos pases por
los mdicos familiares y sus equipos en las mltiples atenciones a la po-
blacin.16
Los instrumentos de evaluacin a la familia permiten desarrollar en el
profesional de la salud, especialmente al mdico familiar, una visin integrada
de los puntos fuertes y dbiles de la familia en su situacin actual, as como
el modo en que su desarrollo histrico puede estar influyendo en las interac-
ciones actuales, fundamentalmente con base en la hiptesis que ser necesario
confirmar o rechazar durante el estudio de la familia.
243
MEMBRILLO FERi"{NDEZ Qumoz RoDRGUEZ
En este proceso de "desarrollar una hiptesis", los resultados arrojados
por los instrumentos de atencin a la familia permitirn, tanto en su formu-
lacin inicial, como una vez construida, aportar elementos para desechar o
reforzar las hiptesis al buscar la comprensin del entorno para encontrar el
mejor modo de ayudar a la familia. 16
Entre los mtodos comnmente utilizados para la evaluacin de la familia
aparecen aquellos diseados para el diagnstico del funcionamiento familiar.
La evaluacin de la funcionaldad familiar ha sido objeto de diversos en-
foques segn el nfasis que se ha hecho para su observacin: tipologa familiar
de Cantor y Lehr (1975) que distingue familias patolgicas y no patolgicas;
niveles de funcionamiento de Beavers (1977) que discrimina estilo de familia
y adaptabilidad; modelo de McMaster (1978), el cual diferencia dimensiones
como solucin de problemas, comunicacin, roles, involucramiento afectivo
y control conductual.
El modelo de "esferas bsicas" descrito por Westley y Epstein plantea
como criterios de evaluacin de funcionamiento familiar el cumplimiento efi-
caz de las tareas relacionadas con la satisfaccin de necesidades materiales,
las relacionadas con el trnsito por el ciclo vital y las arriesgadas como la ca-
pacidad que posee la familia para dar solucin a las crisis, pero no evala la
dimensin interactiva que est en la base de las tres esferas bsicas y tampoco
genera los recursos instrumentales para ellas.
El modelo "circunflejo de sistemas maritales y familiares" creado por
Olson, Russell y Sprenkle en la Universidad de Minnesota (1979) incluye tres
categoras para la evaluacin del funcionamiento familiar: cohesin, adaptabi-
lidad y comunicacin. Las "escalas de adaptabilidad y cohesin familiar" del
modelo circunflejo, conocidas como FACES II y III (Olson, Portner, Lavee,
1985) para la familia ideal provee criterios diagnsticos de funcionamiento
familiar.
McCubbin, Larsen y Olson (1981) desarrollaron el modelo de "ajuste y
adaptabilidad familiar" basado en el marco conceptual de estrs familiar. La
escala de evaluacin personal de funcionamiento familiar en situaciones de
crisis y el afrontamiento familiar (F-COPES) contempla nueve dimensiones,
tensiones de tipo intrafamiliares, de pareja, de embarazo y crianza, econmi-
cas y de negocios, laborales, de enfermedad y cuidado de la familia, cambios o
transiciones hacia dentro o fuera de la familia y dificultades de ley o costum-
bres sociales.
244
lNSTRUIVIENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Smilkstein en la Universidad de Washington (1978) cre una prueba para
evaluar el funcionamiento de la familia, denominada APGAR familiar. El
acrnimo hace referencia a cinco componentes de la funcin familiar: adap-
tabilidad, cooperacin, gradiente de desarrollo, afectividad y capacidad reso-
lutiva. Este instrumento es quizs uno de los ms utilizados y validados ac-
tualmente.
El Inventario de Evaluacin Familiar de California (CIFA, 1989, 1992,
1996) se basa en las dimensiones de funcionamiento familiar: cohesin, lmites
y comportamientos intrafamiliares; se ha usado en el medio clnico para la
evaluacin de la relacin didica y en la familia en su conjunto, en pases como
Estados Unidos de Norteamrica, Mxico, Francia, Taiwn y en la descrip-
cin de familias afroamericanas e hispanas.
Otro mtodo de evaluacin del funcionamiento familiar es la Escala de
Evaluacin Familiar de Carolina del Norte (NCFAS V 2.0), basada en los
conceptos de capacidades, fortalezas, riesgos y problemas familiares. Consta
de las subescalas ambiente, habilidades parentales, interacciones familiares,
seguridad familiar, bienestar infantil, mtodos de crianza, cuidado infantil y
capacidad resolutiva.
En Mxico se conoce la Escala de Evaluacin de Funcionamiento Fami-
liar de Joaquina Palomar, que consta de 1Ofactores, entre los cuales se des-
cribe la comunicacin, cohesin, relaciones de pareja, falta de apoyo, roles y
trabajo domstico, reglas, organizacin y autoridad, el tiempo que comparte
la familia, violencia y apoyo. Adems del manual para la Escala de Funciona-
miento Familiar de la Dra. Emma Espejel Aco.
El Centro Nacional C. Henry Kempe para la prevencin y el tratamiento
al abuso infantil de la Universidad de Colorado, Estados Unidos de Norte-
amrica, reporta el Inventario Kempe de estrs familiar creado en 1976 para la
evaluacin del riesgo de maltrato infantil en los padres. Se aplica en el marco
de una entrevista de corte psicosocial y consta de 10 tems que incluyen
niveles de estrs, historia psiquitrica y abuso de sustancias de los padres,
as como funcionamiento emocional. Tambin se ha reportado su uso en la
Universidad de John Hopkins para cuantificar el riesgo familiar de maltrato
infantil.
Otros mtodos publicados son: la Escala de Interaccin Familiar de IOWA,
Melby (1990), la Escala de Estilo de Funcionamiento Familiar, Durst, Trivette
y Deal {1990) para identificar las fortalezas para afrontar problemas, y el Inven-
tario Familiar de Evaluacin Multidimensional, de Jacob y Windle (1999).
245
MEtvlBRILLO FERNNDEZ QuiRoz RoDRGUEZ
En Estados Unidos, un grupo de expertos elabor criterios diagnsticos
de la disfuncin familiar para su inclusin en la revisin de la versin IV del
Manual Diagnstico y Estadstico de Desrdenes Mentales. Se plantean los
criterios de destrezas para resolver problemas, organizacin y clima emocional
y se recogen en una escala de evaluacin global de funcionamiento relacional
denominada GARF, que provee un diagnstico de funcionamiento familiar
visto en un continuo que flucta entre un funcionamiento competente a otro
disfuncional en dependencia de la frecuencia de presentacin de esos criterios
en la familia, el GARF en una herramienta vlida en la poblacin norteameri-
cana para tal propsito.
En Cuba, Ars desarrolla un modelo de evaluacin psicolgica de la fa-
milia basado en el estudio de casos a profundidad, que plantea las siguientes
dimensiones: nivel de organizacin familiar, nivel de desarrollo de los procesos
interactivos y nivel de flexibilidad y adaptabilidad activa a los cambios. Para la
autora el modelo evala el grado de desarrollo de la familia, su funcionalidad
y sus potencialidades de riesgo o vulnerabilidad.
Bentez y Herrera tambin elaboraron una metodologa para evaluar el
impacto que tienen los diferentes eventos de vida en la salud familiar. Se com-
pone de un inventario de eventos vitales y repercusin familiar, un instrumen-
to de recursos adaptativos familiares y otro de apoyo sociaL 17
Con la perspectiva anterior podemos considerar ya el hacer mencin de
algunos de los principales instrumentos que se utilizan con mayor frecuencia
en el mbito del mdico familiar, se agregan otros para su conocimiento, se
hace la aclaracin de que en algunos de ellos no se encuentra disponible la
fuente original, y en otros la literatura existente no menciona algunos puntos
especficos del instrumento, por lo que trataremos de ser lo ms claros posibles
para lograr una mayor comprensin del instrumento.
INSTRUMENTOS MS UTILIZADOS PARA VALORAR LA
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
l. ndice de funcin familiar.
2. Escala de evaluacin familiar.
3. Clasificacin triaxial de la familia.
4. Escala de eventos crticos.
5. Escala de funcionamiento familiar.
6. APGAR familiar.
7. Crculo familiar.
246
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMlUAR
8. FACES.
9. Evaluacin del subsistema conyugal.
10. Modelo de McMaster.
11. Evaluacin o test de Virginia Satir.
12. F-COPES (Family Crisis Oriented Personal Evaluation Scales. Escala
de Evaluacin Personal del Funcionamiento Familiar en Situaciones
de Crisis).
13. Prueba de Evaluacin de las relaciones intrafamiliares (FF-SIL).
14. Escala Familiar Estructural Sistmica (EFES).
15. Escala de Clima Social Familiar (Family Enviroment Scala, FES).
16.Escala de Homes.
17.SIMFAM.
18. El Inventario de Evaluacin Familiar de California (CIFA, 1989, 1992,
1996).
19. Escala de Evaluacin Familiar de Carolina del Norte (NCFAS V 2.0).
20. Inventario familiar de Olson.
21. The family Functioning Index (FFI).
22. Escala de Efectividad en el Funcionamiento Familiar (E-EFF), origi-
nal de Chvez, Friedemann y Alcorta.
23. Escala de Evaluacin de Funcionamiento Familiar, de Joaquina Palo-
mar.
24. The Family Functioning Questionarie (FFQ).
25. Cuestionario de reas de cambio.
26. Cuestionario de evaluacin de necesidades de Camberwell.
27. Escala de ajuste didico.
28. Escala de Interaccin Familiar.
29. Escala de Funcionamiento Familiar.
l. NDICE DE FUNCIN FAMILIAR DE PLESS Y SATTERWIUTE
Fue elaborado por Pless y Satterwhite y evala la funcin familiar en
diversas reas.14 A travs de 32 reactivos estima la funcin familiar por reas,
como la satisfaccin marital, frecuencia de desacuerdos, resolucin de pro-
blemas, comunicacin y sentimientos de felicidad e infelicidad; se ha utilizado
para el estudio del ncleo familiar del nio con trastornos psicolgicos crni-
cos, pero est limitado para su uso generalizado. 18
2. ESCALA DE EVALUACIN FAMILIAR DE BEAVERS-TIMBERLAWN
Es una escala valorada por un observador, que explora las dimensiones
de la estructura, de las jerarquas de poder, coaliciones parentales, mitologas
familiares, negociaciones de objetivos, permisibilidad de los conflictos, auto-
247
MEMBRILLO FERNNDEZ QUTROZ RODRGUEZ INSTRUMENTOS DE EVAl,UAClN DE LA FUNOOHAUDAD FAMILIAR

rrevelaciones y la invasividad. No controla las sensaciones mensuradas y tiene por lo tanto se pueden observar diferentes tipos de crisis o disfunciones en
poder pblico y responsabilidad. 19 diversas etapas.

Esta escala estudia el grado de interaccin familiar, lo que incluye: estruc-
tura del poder familiar (poder, coaliciones y la cercana); mitologa familiar
o percepcin de la realidad; habilidad de negociacin; promocin de la au-
tonoma (permeabilidad, invasividad, responsabilidad) y el afecto familiar. 14
El modelo de Beavers tiene tres niveles de organizacin; en un primer
nivel se observan a las familias que se encuentran en el fondo de la escala y que
son caticas y confusas, mal delimitados y ninguna jerarqua; en un segundo
nivel se encuentran las familias extremadamente autoritarias, y en un tercero
encontramos a las familias flexibles y adaptativas que son ni demasiado sueltas
ni demasiado estrictas.
En el segundo eje o dimensin horizontal-secciona! se registran las rela-
ciones disfuncionales entre dos o ms miembros de la familia. El foco de
atencin est centrado en los problemas de los subsistemas que existen en la
familia, este enfoque en las patologas de la familia identifica a los principales
miembros hacia quienes la disfuncin puede ser rastreada.
En el tercer eje se encuentran las disfunciones familiares de la familia
como sistema. El grupo es analizado tanto en los aspectos estructurales y fun-
cionales como en los sociales. En este eje la familia es conceptualizada como
un grupo que forma un sistema individual, y las disfunciones de la familia son
revisadas con una orientacin de grupo-sistema.

uBeavers establece su modelo en forma de A acostada. La rama inferior En seguida se presentan los tres ejes o dimensiones con las principales
de la misma, en la extrema izquierda del esquema, representa a las familias disfunciones:
'centrpetas' (equivalentes a las 'aglutinadas'). La rama superior, en la extre-
ma izquierda, tambin, representa a las familias 'centrfugas' (equivalentes a Eje l. Dimensin histrica y longitudinal
las 'desligadas'). El grupo centrfugo producira comportamientos socipatas
mientras que el centrpeto inducira ms psicosis. Comunicaciones confusas, A. Disfuncin del desarrollo:
lmites borrosos y evitacin de toda cuestin de poder caracterizan a estos dos l. Disfuncin familiar primaria.
grupos, que funcionan defectuosamente. En la parte media de la A, donde 2. Disfuncin de la crianza de los hijos.
los dos estilos empiezan a unirse, existen desrdenes del comportamiento del 3. Disfuncin de la educacin de los hijos.
lado centrfugo, y comportamiento neurtico del otro lado". 4. Disfuncin de la familia madura.
5. Disfuncin de la familia que se contrae.
J. CLASIFICACIN TRIAXIAL DE LA FAMILIA
B. Complicaciones y variaciones del desarrollo:
Algunos terapeutas familiares de la Universidad de Hawai, 20 propusie- l. Familia interrumpida.
ron un sistema de clasificacin familiar basado en tres ejes o dimensiones 2. Familia de un solo padre.
que engloban en forma aceptable la naturaleza compleja de los problemas 3. Familia reconstruida.
familiares. 21 4. Familia crnicamente inestable.

Basado en tres fuentes de informacin, de las cuales surgen y se agrupan Eje II. Dimensin horizontal
las disfunciones del grupo familiar:
A. Disfuncin en el subsistema conyugal:
En el primer eje o dimensin histrico longitudinal se registran aquellas l. Disfuncin complementaria.
disfunciones que ocurren como resultado de la dificultad o incapacidad de 2. Disfuncin conflictiva.
la familia para manejar adecuadamente las situaciones dificiles relacionadas 3. Disfuncin dependiente.
con la etapa del desarrollo por la que atraviesa la familia. En este primer eje, 4. Disfuncin por desvinculacin.
la disfuncin est centrada alrededor de la dimensin del desarrollo familiar, s. Disfuncin por incompatibilidad.

248 249
MEMBRILLO FERNNDEZ Qumoz RoDRGUEZ lNSTRU!VIENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FA.MJLIAR

B. Disfuncin en el subsistema paterno-filial:
l. Reaccin ante uno de los padres.
2. Reaccin ante uno de los hijos.
3. Disfuncin en la relacin padre-hijo.
4. Disfunciones triangulares.
Por otra parte, en el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de
estresores psicosociales, que deben ser codificados en el eje IV de su sistema
diagnstico multiaxiai.22 A continuacin mostramos ambas tablas para tener
un panorama amplio y segn el caso, utilizar la ms adecuada (cuadros 10.2
y 10.3).

C. Disfunciones en el subsistema fraterno: La calificacin de la escala de Holmes refiere: de Oa 150 UH no existen

l. Rivalidad destructiva. problemas importantes, de 151 a 199 UH crisis leve (33%*), de 200 a 299 crisis
2. Sobreidentificacin o indiferenciacin. moderada (55%*), de 300 a ms UH crisis severa (80%*).
3. Coalicin contra los padres. *Posibilidad de enfermedad psicosomtica.

Em m. DIMENsiN GLoBAL ~~%'*"""'~~tii/fi$tlrw::s'!::'W''iJ.vj'fi~~~-~w-'f!ilili's1J:<~F'f;~~:~-"~'""~?"'"'

k~~~ ~~-~J~~~~~~~~~a~~~s~fg~~~~~. ~~t:2.~~~~~~~~i~'i~:;:~~~3~~.r~~~~-~~
A. Disfunciones estructurales y funcionales: Evento critico Valor
l. Familia de bajo rendimiento. l. Muerte del cnyuge 100
2. Familia excesivamente estructural. 2. Divorcio 73
3. Separacin matrimonial 63
3. Familia patolgicamente integrada.
4. Causas penales 63
4. Familia desvinculada.
5. Muerte de un familiar cercano 63
5. Familia desorganizada. 6. Lesin o enfermedad personal 53
7. Matrimonio 50
B. Disfunciones sociales: 8. Prdida del empleo 47
l. Familia socialmente aislada. 9. Reconciliacin matrimonial 45
2. Familia socialmente desviada. 1O. Jubilacin 45
3. Familia con un tema especial (mito, creencia, secreto). 11. Cambios en la salud familiar 44
12. Embarazo 40
4. ESCALA DE EVENTOS CRTICOS 13. Problemas sexuales 39
14. Nacimiento de un hijo 39
La vida implica inevitables circunstancias que la mayora de seres hu- 15. Reajuste en los negocios 39
16. Cambios en el estado financiero 38
manos aprenden a manejar al adaptar sus respuestas bio-psico-sociales para
17. Muerte de un amigo muy querido 37
superarlas. Tal resultado no ocurre en el trastorno de adaptacin, cuya carac- 18. Cambio a lnea diferente de trabajo 36
terstica es la respuesta no adaptativa a situaciones de estrs con desarrollo
1 19. Cambio de nmero de discusiones con la pareja 35
de sntomas psquicos y conductuales ante un estresor identificado y cuya 20. Hipoteca mayor 31
accin se produce dentro de los tres meses previos. 21. Juicio por una hipoteca o prstamo 30
22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
Holmes y Rahe (1967) elaboraron la escala de evaluacin de mayor 23. Uno de los hijos abandona el hogar 29
difusin en torno al tema, en la cual adjudican un valor determinado a eventos 24. Dificultades con los parientes polticos 29
en la vida del hombre que son causantes de estrs, seala 43 tems; el nmero 25. Logro personal notable 28
1 es "la muerte de un cnyuge" al que los autores consideran como el evento 26.La esposa comienza o deja de trabajar 26
capaz de producir mayor estrs en un individuo (lOO UH), y el tem 43 que 27. Inicia o termina la escuela 26
28. Cambio en las condiciones de vida 25
se refiere a "violaciones menores a la ley" (11 UH), el cual produce estrs o
29. Revisin de hbitos personales 24
ansiedad en menor grado 21 (Cuadro 10.1).
30. Problemas con el jefe 23
31. Cambio de horario o condiciones de trabajo 20

250 251
MEMBRILLO FERNNDEZ Qumoz RoDRGUEZ INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALID.-'\.D FAMILIAR

Severidad de estresores psicosociales (DSM IV)

C()d. nombre Event()S agudos Situaciones duraderas

l. Ninguno Ningn evento agudo Ninguna situacin aso-

asociado al trastorno. ciada al trastorno.

2. Medio Ruptura de amistad; cam- Problema familiar.

bio de colegio.

3. Moderado Expulsin escolar; naci- Enfermedad incapacitante

miento de un hermano. de un padre; discordia
parental crnica.
43. Problemas legales menores (incluyendo sanciones de trfico) 11
4. Severo Divorcio de los padres. Hostilidad o rechazo de
los padres; enfermedad
crnica de grave amenaza
Severidad de estresores psicosociales (DSM IV) a la vida de un padre.

5. Extremo Abuso sexual o fisico; Abuso sexual o fsico

muerte de un padre. recurrente.
Cod. nombre Eventos agudos Situaciones duraderas
6. Catastrfico Muerte de ambos padres. Enfermedad crnica, de
l. Ninguno Ningn evento agudo Ninguna situacin aso- grave amenaza a la vida.
asociado al trastorno. ciada al trastorno.

2. Medio Ruptura de una amistad; Problema familiar; insatis-

inicio o graduacin esco- faccin laboral; residencia
lar; hijo que abandona el en vecindario de gran 5. EsCALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
hogar. riesgo delictivo.
Evala la percepcin que un miembro de la familia tiene acerca de su
3. Moderado Matrimonio; separacin Conflicto conyugal; pro- funcionamiento familiar principalmente y en relacin con sus aspiraciones de
conyugal; prdida del blemas financieros serios; proteccin y afecto. 23
trabajo. problemas con el jefe; rol
paterno sin pareja.
El funcionamiento familiar consiste en la capacidad del sistema familiar
4. Severo Divorcio; nacimiento del Desempleo; pobreza. para cumplir con sus funciones esenciales al enfrentar y superar cada una de
primer hijo. las etapas del ciclo evolutivo, las crisis por las que atraviesa, y da lugar a pa-
trones que permiten ver la dinmica interna en funcin del medio en que ella
5. Extremo Muerte del cnyuge; Enfermedad crnica
diagnstico de enfermedad severa; vctima de abuso se desenvuelve.
fisica seria. fisico o sexual.
6. APGAR FAMILIAR
6. Catastrfico Muerte de un hijo; suici- Cautiverio; experiencia en
dio del cnyuge; desastre campo de concentracin. Es uno de los primeros instrumentos desarrollados por un mdico fami-
natural devastador.
liar, el Dr. Gabriel Smilkenstein 15 (1978); surge como una necesidad para eva-
luar la funcionalidad familiar, diseado para su uso potencial en personas de

252 253
MEMBRILLO FERNJ'l"DEZ QuiRoz RoDRGUEZ
distinto nivel socioeconmico y en diversos contextos socioculturales, adems
de ser capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componen-
tes importantes de la funcin familiar. 24
Sus parmetros se delinearon sobre la premisa de que los miembros de
la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado
de satisfaccin en el cumplimiento de los parmetros bsicos de la funcin
familiar.
Es un instrumento autoadministrado, que est diseado para obtener una
evaluacin rpida y sencilla de la funcionalidad familiar, su uso es vlido y
confiable en adultos mayores de 15 aos, en su presentacin completa consta
de dos partes:
La primera parte consta de los siguientes cinco tems:
(A) Adaptabilidad
(P) Cooperacin o participacin
(G) Desarrollo
(A) Afectividad
(R) Capacidad resolutoria
La segunda parte consta de siete variables:
Nombre.
Parentesco.
Edad.
Sexo.
Relacin buena.
Relacin dificil.
Relacin escasa.
Tiene cinco preguntas con un rango de respuesta: siempre = 4, casi siem-
pre= 3, algunas veces= 2, casi nunca= 1 y nunca= O. Se puede obtener un
mximo de 20 puntos. La interpretacin del resultado es: buena de 18 a 20
puntos, disfuncin familiar leve de 14 a 17, disfuncin familiar moderada de
lO a 13 y severa 9 o menos puntos.
El APGAR familiar es til para evidenciar la forma en que una persona
percibe el funcionamiento de su familia en un momento determinado.
En 1989, Austin y Huberty realizaron modificaciones a las preguntas ini-
ciales del APGAR, para su uso en menores de 8 aos, lo cual posteriormente
254
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONAUOAD FAMILIAR
se valid para su uso en nios, adems de existir una versin del instrumento
para su uso en los amigos de la familia.
7. CRCULO FAMILIAR
Se utiliza para hacer una evaluacin rpida de la funcin familiar, se apli-
ca individualmente, pem se puede hacer una inferencia de lo que sucede en la
familia. Es un mtodo grfico, breve y til para obtencin de datos acerca de
las relaciones familiares desde el punto de vista de uno o varios miembros del
grupo familiar en estudio, es un diagrama como sistema abierto y valora:
Cercana y distancia a travs de los lmites.
Poder y toma de decisiones.
Alianzas familiares.
Separaciones y fusiones del espacio personal y las fronteras interper-
sonales.25
8. FACES
Este instrumento forma parte del modelo circunflejo marital y sistmico
familiar, 4 en el cual se presentan como principales caractersticas la adaptabi-
lidad, cohesin y comunicacin; el instrumento ms conocido es el FACES
III (Family Adaptability & Cohesion Evaluation Scales). Mide los grados de
adaptabilidad y cohesin segn el modelo circunflejo.
La escala FACES I (versin original) constaba de 111 tems. Fue desarro-
llada en los trabajos de doctorado de Portner y Bell.
La escala FACES II se dise a partir de las FACES I, a. fin de disponer
de un instrumento ms breve, con frases mucho ms sencillas, de manera que
pudieran ser respondidas por los hijos y personas con dificultades de compren-
sin. Conservaron las mismas categoras en cada dimensin. Con la ayuda de
los datos obtenidos, despus de considerar los resultados del anlisis factorial,
se redujo la escala a slo 50 tems, obtenindose una confiabilidad de 0.91
para la subescala de cohesin y de 0.80 para la adaptabilidad.
Posteriormente, Olson, Russell & Sprenkle usaron esta versin, pero tras
el anlisis factorial la redujeron a 30 tems, 16 relativos a cohesin y 14 a
adaptabilidad, lo que dio origen a la versin final de la FACES IL
A fin de mejorar la confiabilidad, validez y utilidad clnica del instru-
mento, se desarroll una tercera versin de la escala (FACES III), que result
255
MEMBRILLO o FERNNDEZ ll QUIROZ RODRGUEZ
una escala formada por 20 tems, 10 relativos a la cohesin y 10 a la adap-
tabilidad.
Polaino-Lorente & Martnez Cano usaron la FACES III, esto deriv en la
formulacin de una escala de 20 tems, ocho relativos a cohesin, ocho relati-
vos a adaptabilidad y cuatro referidos a los hijos. Esta versin, as compuesta
es la denominada CAF.
Escalas de Evaluacin de la Adaptabilidad y la Cohesin Familiar: la
base terica es un enfoque sistmico familiar del modelo circunflejo, los au-
tores son David Olson, Joyce Portner, Yoav Lavee, de la Universidad de Min-
nesota (1985). Los niveles de evaluacin abarcan el nivel familiar y de pareja,
los focos de evaluacin incluyen: percepcin real de la familia, percepcin
ideal de la familia y el nivel de satisfaccin familiar. Cuenta con dos escalas
con 20 tems para real y 20 para ideal.
En 1983 se public por Olson, Rusell y Sprenkle, el modelo circunflejo
del sistema marital y familiar: VL Actualizacin terica. Este documento ac-
tualiza el trabajo terico en el modelo circunflejo y provee de nuevas y revisa-
das hiptesis, as como similitudes y contrastes con el modelo sistmico de
Beavers, los cuales fueron hechos al tomar en consideracin los comentarios
de Beavers y la crtica de Voeller. El FACES II es una herramienta de asesora
recientemente revisada que provee asesora familiar (percibida e ideal) que es
til emprica y clnicamente. 26
El FACES III (Family Adapatability and Cohesion Evaluation Scala) se
elabor a finales de la dcada de 1960, para hacer dos de las tres dimensiones
del modelo circunflejo operacionales en el sistema familiar y conyugal, con el
propsito de facilitar el enlace entre la prctica clnica y la teora, as como la
investigacin con familias.
Es un instrumento diseado para evaluar el funcionamiento, tal y como
se le define en el modelo circunflejo, el que est basado en dos variables prin-
cipales, la cohesin y la adaptabilidad, las cuales son postuladas como las dos
dimensiones primarias que en gran parte explican la conducta familiar.
La prueba segn sus autores, presenta indicadores de fiabilidad impor-
tantes en una muestra numerosa de sujetos a lo largo del ciclo evolutivo de la
familia, adems se han reportado informes de la utilidad clnica y diagnstica .
del FACES III, hecho que ha promovido el inters de estudios de validacin en
diferentes pases de Iberoamrica, lo que incluye a Mxico en los estudios del
Dr. Gmez Clavellina, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2627
256
L'{STRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNClONALIDAO FAMRIAR
Este instrumento ha probado su eficacia para discriminar familias clnica-
mente moderadas, en cohesin y adaptabilidad, y familias no clnicas, lo cual
lo constituye como un modelo con excelente perspectiva de aplicacin, tanto
en la prctica clnica como en proyectos de investigacin.
FACES III es un instrumento de fcil aplicacin y de calificar, cuenta con
una escala que incluye cinco opciones con valores de 1 a 5, y puede ser con-
testado por cualquier miembro de la familia mayor de 12 aos. Disponemos
de versiones adaptadas y probadas para parejas sin hijos, con hijos, con hijos
adolescentes y parejas en etapas de retiro, lo que permite clasificar las dimen-
siones de cohesin y adaptabilidad con mayor faclidad.
Para mayores consideraciones de este instrumento es necesario conocer
todo el modelo circunflejo, lo que nos permitir conocer sus caractersticas
de interpretacin, as como los diferentes tipos de familia de acuerdo con este
modelo.
El instrumento presenta las siguientes caractersticas:
Escala de calificacin
l. nunca 2. casi nunca 3. algunas veces 4. casi siempre 5. siempre
Describa a su familia:
l. Los miembros de nuestra familia se dan apoyo entre s.
2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para
resolver los problemas.
3. Aceptamos las amistades de los dems miembros de la familia.
4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina.
5. Nos gusta convivir slo con los familiares ms cercanos.
6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad.
7. Nos sentimos ms unidos entre nosotros que con personas que no son de
nuestra familia.
8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas.
9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia.
10. Padres e hijos se ponen de acuerdo con los castigos.
11. Nos sentimos muy unidos.
12. En nuestra familia los hijos toman las decisiones.
13. Cuando se toma una decisin importante, toda la familia est presente.
14. En nuestra familia las reglas cambian.
15. Con facilidad podemos planear actividades en familia.
257
MEMBRILLO FERN!~DEZ QurRoz RoDRGUEZ
16. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros.
17. Consultamos unos a otros para tomar decisiones.
18. En nuestra familia es difi~il identificar quien tiene la autoridad.
19. La unin familiar es importante.
20. Es dificil decir quin hace las labores del hogar.
Familia ideal
Describa asu familia, tal como usted desea que sea idealmente.
21. Nosotros pediramos ayuda uno al otro.
22. Se atenderan las sugerencias de los hijos, cuando se tratara de resolver
problemas.
23. Aceptaramos con gusto a los amigos de los dems miembros de la fa-
milia.
24. Los hijos podran decir algo en relacin con su propia disciplina.
25. Nos debera gustar hacer cosas en conjunto cori toda la familia.
26. En nuestra familia, diferentes miembros deberan poder actuar como l-
deres.
27. Los miembros de nuestra familia deberan sentirse ms cercanos entre s
que con las personas extraas a la familia.
28. Nuestra familia debera poder cambiar las maneras de efectuar tareas.
29. A los miembros de nuestra familia les debera gustar pasar los tiempos
libres juntos.
30. Los padres y los hijos podran discutir juntos los castigos a aplicar.
31. Los miembros de nuestra familia deberan sentirse ms cerca unos de los
otros.
32. Los chicos deberan tomar decisiones en nuestra familia.
33. Cuando nuestra familia sale, todos los miembros deberan estar presentes.
34. Las reglas deberan poder cambiar en nuestra familia.
35. Nosotros deberamos poder pensar fcilmente en cosas para hacer juntos
como familia.
36. Nosotros deberamos poder intercambiar responsabilidades en las tareas
hogareas.
37. Los miembros de nuestra familia deberan poder consultarse los unos a los
otros, para tomar sus decisiones.
38. Deberamos poder saber quin es el lder (o los lderes) en nuestra fa- 23. Deberamos aprobar los amigos de cada uno de los dos.
milia.
39. Debera ser muy importante la unin de la familia.
40. Deberamos poder saber quin hace y cul tarea domstica. 13 26. El liderazgo en la pareja debera ser intercambiable.
258
lNSTRlJl\iiENTOS DE EVALUAClN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Encuesta para parejas sin hijos
l. Casi nunca 2. De vez en cuando 3. Algunas veces 4. Frecuentemente
5. Casi siempre 6. Siempre
Describa su pareja tal como Ud. la percibe ahora
l. Nos pedimos ayuda mutuamente.
2. Cuando surgen problemas, nos comprometemos en ellos.
3. Cada uno de nosotros aprueba los amigos del otro.
4. Somos flexibles en el manejo de nuestras diferencias..
5. Nos gusta hacer cosas juntos.
6. En nuestra pareja, el liderazgo es intercambiable.
7. Nos sentimos ms cerca el urio del otro que con personas fuera de la
pareJa.
8. Cambiamos los modos de hacer las tareas.
9. Nos gusta pasar los tiempos libres juntos.
1O. Intentamos formas nuevas de tratar con nuestros problemas.
11. Nos sentimos muy cercanos el uno al otro.
12. En nuestra pareja, conjuntamente tomamos las decisiones.
13. Compartimos hobbies e intereses.
14. Las reglas cambian en nuestra pareja.
15. Nos resulta fcil imaginar cosas para hacer juntos.
16. Intercambiamos las responsabilidades de las tareas hogareas.
17. Nos consultamos recprocamente sobre nuestras decisiones.
18. Cuesta determinar quin es el lder en nuestra pareja.
19. La unin es la principal prioridad.
20. Es difcil determinar cules son los roles de cada uno en las actividades
hogareas: 13
Pareja ideal
Describa su pareja como Ud. deseara que foese, ide~lmente.
21. Deberamos pedirnos ayuda recprocamente.
22. Cuando surja un problema, deberamos comprometernos en l.
24. Deberamos ser flexibles en el modo de manejar nuestras diferencias.
25. Nos debera gustar hacer cosas juntos.
27~ Deberamos sentirnos ms cercnos el uno del otro, que con personas
fuera de la pareja.
28. Debamos cambiar nuestra manera de manejar tareas.
29. Deberamos pasar ms tiempo libre juntos.
259
MEMBRILLO fERNNDEZ QUIROZ RODRGUI:Z
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMIUAR

30. Deberamos intentar nuevas formas de tratar con los problemas.

31. Deberamos sentirnos ms cerca el uno del otro.
32. Deberamos tomar las decisiones de la pareja en conjunto.
33. Deberamos compartir hobbies e intereses.
34. Las reglas deberan cambiar en nuestra pareja.
35. Debera resultamos fcil imaginar cosas para hacer juntOS como pareja.
1

36. Deberamos poder intercambiar responsabilidades en cuanto a las tareas

de la casa.
37. Deberamos consultarnos recprocamente en nuestras decisiones perso-
nales.
38. Deberamos saber quin es el lder en nuestra pareja.
39. La unin debera ser la primera prioridad.
40. Deberamos poder definir los roles domsticos.

Mostramos la versin francesa (Cuadro 10.4) de la clasificacin de fa-

milias segn el FACES III de Olson, traducida por Fontaine (1985), citado en
Mota EA (Figura l0.1).27

Clasificacin de cohesin familiar de FACES m

Cohesin Amplitud de clase

No relacionada 10-34 Enfermos p<0.02 ti N.S. []Sanos p<0.05

Semirrelacionada 35-40
Relacionada 41-45
Aglutinada 46-50 9. EVALUACIN DEL SUBSISTEMA CONYUGAL

Clasificacin de adaptabilidad de FACES III

Evala la funcionalidad de la pareja, 28 se considera que sta debe ser
Adaptabilidad Amplitud de clase gratificante y clara, sin perder de vista el entorno social en que se encuentra
inmersa la pareja, adems aborda las principales funciones que dicho sub-
Rgida 10-19 sistema debe llevar a cabo. A cada funcin se agrega un criterio cuantitativo
Estructurada 20-24
de evaluacin a travs de algunos indicadores, valora a travs de una escala
Flexible 25-28
Catica 29-50 cuali-cuantitativa:

I. Comunicacin
a. Se comunica directamente con su pareja.
b. La pareja expresa claramente los mensajes que intercambia.
c. Existe congruencia entre la comunicacin verbal y analgica.

II. Adjudicacin y asuncin de roles

a. La pareja cumple los roles que mutuamente se adjudican.

260 261
MEMBRILLO FERNNDEZ QUIROZ RODRGUEZ
b. Son satisfactorios los roles que asume la pareja.
c. Se propicia el intercambio de roles entre la pareja.
III. Satisfaccin sexual
a. Es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexuales.
b. Es satisfactoria la calidad de actividad sexuaL
IV. Afecto
a. Existen manifestaciones fsicas de afecto en la pareja.
b. El tiempo que se dedica a la pareja es gratificante.
c. Se interesan por el desarrollo y superacin de la pareja.
d. Perciben que son queridos por su pareja.
V. Toma de decisiones
a. Las decisiones importantes para la pareja se toman conjuntamente.
Para la calificacin de este instrumento se utiliza un valor numrico de O,
5 y lO, segn el grado de satisfaccin para cada pregunta, al final se suma los
puntos y se compara con una escala preestablecida en la cual se encuentran
los siguientes valores:
Calificacin de la funcionalid~d del subsistema conyugal
0-40 Pareja severamente disfuncional.
41-70 Pareja con disfuncin moderada.
71-100 Pareja funcional.
10. MoDELO DE McMAsrER
Es un instrumento diseado por Epstein, Bishop y Baldwin3 (1982) con
el propsito de proporcionar informacin de la funcionalidad familiar, el cual
est de acuerdo con el modelo mencionado anteriormente, se considera al
desarrollo integral de sus miembros como la funcin primaria de la familia,
adems toma en cuenta aspectos sociales, psicolgicos y fisiolgicos.
El instrumento consta de siete escalas clnicas para cada una de las seis
dimensiones que evala el modelo, y una ms que conjunta todas las medidas,
define cada uno de los conceptos y describe las caractersticas de la familia en .
tres niveles de funcionamiento:
Severamente perturbadas.
No clnicas.
Superiores.
262
INSTRUMENTOS DE EVALUAClN DE LA FUNClONALIDAD FAMILIAR
Este instrumento, como lo menciona el modelo, rene un cuerpo de prin-
cipios tericos fuertemente respaldado que permite la divisin del funciona-
miento familiar en las siguientes dimensiones:
Solucin de los problemas, a travs de una solucin instrumental o
afectiva.
Comunicacin, puede ser instrumental o afectiva, clara o enmascarada,
directa o indirecta, y tambin puede ser de acuerdo con los patrones de
comunicacin.
Roles, refirindose propiamente a la asignacin de los mismos y al con-
trol de su cumplimiento.
Sensibilidad afectiva, trata de reconocer si en la familia predominan
sentimientos de bienestar o de emergencia.
Relaciones afectivas, considera el grado de cohesin entre los miem-
bros de la familia, se puede observar como: sin efecto, empata, sobre
involucramiento o simbiosis.
Control conductual, este punto se refiere principalmente a la disciplina
entre el grupo familiar, puede ser: rgida, flexible, laisses fare o catica.
Funcionamiento general; se refiere bsicamente a cmo vive la familia
en forma cotidian y a los eve~tos que se le presentan.
Este modelo permite al personal entrenado identificar el rea de la fa-
milia en la que existen problemas y cada uno de los aspectos a evaluar, lo cual
se puede hacer mediante preguntas abiertas u observaciones directas durante
la visita domiciliaria.
Los rangos de medicin o evaluacin van de 1 (severamente perturbada)
a 4 (superior), cada dimensin es definida por una serie de calificativos que
van desde "muy ineficaz" a "muy eficaz". De este modo, un funcionamiento
muy ineficaz en cualquiera de las dimensiones puede contribuir a una sinto-
matologa clnica, mientras que una muy eficaz favorece la presencia de una
salud fsica y emocional ptima.
Este instrumento est integrado por 53 enunciados, puede ser contestado
por cualquier persona mayor de 12 aos, de este instrument<? se deriva el me-
canismo de asesora familiar (FAD).
Apartados y subescala"S del Mecanismo de Asesora Familiar de Me-
Master
l. Solucin de problemas
a. Nosotros usualmente actuamos de acuerdo con nuestras decisiones
poniendo atencin a los problemas.
263
MEtvlBRILLO FERNNDEZ QmRoz RoDRGUEZ
b. Despus de que nuestra familia trata de solucionar un problema,
nosotros usualmente discutimos si se solucion o no.
c. Nosotros resolvemos la mayora de los conflictos emocionales que
aparecen.
d. Nosotros confrontamos los problemas que involucran sentimientos.
e. Nosotros tratamos de pensar en distintas maneras de solucionar los
problemas.
2. Comunicacin
a. Cuando alguien se molesta los dems saben porqu.
b. Usted puede decir cmo se siente una persona a partir de lo que
dice.
c. La gente viene directamente y dice las cosas en lugar de indicarlas.
d. Entre nosotros somos francos.
e. Nosotros no nos hablamos cuando estamos enojados.
f. Cuando no nos gusta lo que alguien ha hecho, le decimos.
3. Roles
a. Cuando usted le pide a alguien que haga algo, usted tiene que veri-
ficar que lo haya hecho.
b. Nosotros nos aseguramos que los miembros cumplan sus respon-
sabilidades familiares.
c. Las tareas familiares no se reparten lo suficiente.
d. Tenemos problemas pagando nuestras cuentas.
e. Hay poco tiempo para explorar intereses personales.
f. Nosotros discutimos a quin le tocan las tareas domsticas.
g. Si nosotros pedimos a las personas que hagan algo, necesitamos re-
cordrselo.
h. Nosotros estamos generalmente insatisfechos con las tareas fami-
liares que se nos asignan.
4. Sensibilidad afectiva
a. Nosotros somos renuentes a mostrar nuestro afecto por cada uno.
b. Algunos de nosotros simplemente no respondemos emocional-
mente.
c. Nosotros no nos demostramos amor.
d. La ternura est relegada a segundo plano, respecto a otras cosas en
nuestra familia.
e. Nosotros expresamos ternura.
f. Nosotros lloramos abiertamente.
264
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
5. Relaciones afectivas
a. Si alguien est en problemas, los dems se involucran demasiado.
b. Usted slo obtiene el inters de los dems cuando algo es impor-
tante para ellos.
c. Nosotros somos demasiado egocntricos.
d. Nosotros nos involucramos entre nosotros slo cuando algo nos in-
teresa.
e. Nosotros slo mostramos inters entre nosotros cuando podemos
obtener algo de ello personalmente.
f. Nuestra familia muestra inters en los dems miembros slo cuando
pueden obtener algo de ello.
g. Incluso aunque nosotros deseamos el bienestar, nos metemos mucho
en la vida de los dems.
6. Control conductual
a. Nosotros no sabemos qu hacer cuando sucede una emergencia.
b. Usted puede fcilmente salirse con la suya cuando rompe las
reglas.
c. Nosotros sabemos qu hacer en una emergencia.
d. No tenemos una perspectiva clara de los hbitos en el aseo.
e. Tenemos reglas acerca de pegarle a la gente.
f. Nosotros no tenemos ninguna regla o estndar.
g. Si las reglas se rompen, no sabemos qu esperar.
h. Todo es vlido en nuestra familia.
i. Hay reglas acerca de situaciones peligrosas.
7. Funcionamiento general
a. Planear actividades familiares es dificil porque no nos entendemos
entre nosotros.
b. En tiempo de crisis podemos apoyarnos en los dems.
c. No podemos hablar entre nosotros acerca de la tristeza que sentimos.
d. Los individuos son aceptados por lo que son.
e. Nosotros evitamos discutir nuestros miedos e inquietudes.
f. Nosotros podemos expresar sentimientos para con los dems.
g. Hay muchos malos sentimientos en la familia.
h. Nosotros nos sentimos aceptados por lo que somos.
i. Tomar decisiones es un problema en nuestra familia.
j. Nosotros somos capaces de tomar decisiones acerca de cmo solu-
cionar problemas.
k. No nos llevamos bien entre nosotros.
L Confiamos entre nosotros.
265

l\tlEMBRILLO FERNNDEZ QmRoz RoDRGUEZ
Cada miembro de la familia califica su acuerdo o desacuerdo" con un enun-
ciado que describe a su familia, al seleccionar entre las cuatro respuestas.
Las respuestas son:
Totalmente de acuerdo.
De acuerdo.
En desacuerdo.
Totalmente en desacuerdo.
Este cuestionario toma entre 15 y 20 minutos para contestarse.
11. EVALUACIN o TEST DE VIRGINIA SATIR
Este test nos permite evaluar el grado de funcionalidad percibido por el
individuo a travs de cinco componentes: 21
Satisfaccin familiar.
Afecto.
Adaptacin.
Comunicacin.
Otros.
Adems, consta de cinco preguntas que exploran los componentes ante-
riormente enunciados, cada pregunta se califica sobre una escala de Likert, se
da un valor de Oa 2, obtenindose al final un ndice entre Oy lO.
El resultado de la evaluacin nos da los siguientes funcionamientos:
Funcionamiento familiar adecuado (7 a 10 puntos).
Disfuncin familiar moderada (4 a 6 puntos).
Disfuncin familiar severa (O a Jpuntos).
Adems de los puntos anteriores, slo hay que aclarar que la comuni-
cacin es el principal centro de evaluacin, por lo que hay que recordar los
puntos que menciona la autora en relacin con la comunicacin, y de conside-
rar los axiomas en el proceso de la comunicacin, como forma clara para el
envi de mensajes.
12. F-COPES (FAMILY CRISIS R.IENTED PERSONAL EVALUATION ScALES,
EscALA DE EVALUACIN PERSONAL DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR EN SITUA-
CIONES DE CRISIS)
La base terica de esta escala es el enfoque sistmico familiar, tiene como
sustento el modelo circunflejo y el modelo doble ABCX, creado en la Uni-
266
lNSTRU!'viENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
versidad de Minnesota por McCubbin, Olson y Larsen, en el ao de 1991,
tambin un nivel de evaluacin personal y un foco de evaluacin individuo-
sistema familiar, familia-ambiente social, con cinco escalas, consta de 29 tems
en total: nueve para obtencin de apoyo social, ocho para reestructuracin,
cuatro para bsqueda de apoyo espiritual, cuatro para movilizacin familiar
para obtener y aceptar ayuda, cuatro para valuacin pasiva.
El instrumento tiene una consistencia interna aceptable, as como una
buena validez, su utilidad clnica es apta para la escala de autorreporte, muy
sencilla para su correccin.
Los tems de los instrumentos. tienen grados de respuesta que van de 1 a
5; 1 equivale a totalmente en desacuerdo (rechazo) y 5 totalmente de acuerdo
(aceptacin).
Los tems de la escala F-COPES tienen direccionalidad positiva y negativa.
Al realizar la calificacin a los tems negativos se les convierte en positivos.
Contempla nueve dimensiones: tensiones de tipo intrafamiliares, de pare-
ja, de embarazo y crianza, econmicas y de negocios, laborales, enfermedad y
cuidado de la familia, cambios o transiciones hacia dentro o fuera de la familia
y dificultades de ley o costumbres sociales. 29
13. PRUEBA DE EVALUACIN DE LAS RELACIONES INTRAFAMILIARES (FF-SIL)
Incluye siete procesos implicados en las relaciones intrafamiliares, que
son: cohesin, roles, armona, comunicacin, afectividad, permeabilidad,
adaptabilidad (acrnimo CRACAPA), que dieron lugar a las 14 preguntas o
afirmaciones que componen la prueba.
La calificacin se realiza al adjudicar puntos segn la, opcin seleccio-
nada en la escala: casi nunca (1 punto), pocas veces (2 puntos), a veces (3 pun-
tos), muchas veces (4 puntos) y casi siempre (5 puntos). Los puntos se suman
y a esa puntuacin total le corresponde un diagnstic<;> de funcionamiento
intrafamiliar. 30
El resultado arroja las siguientes puntuaciones:
Familia funcional de 57 a 70 puntos.
Familia moderadamente funcional de 43 a 56 puntos.
Familia disfuncional de 28 a 42 puntos.
Familia severamente disfuncional de 14 a 27 puntos.
267
MEMBRILLO FERNNDEZ QuiRoz RoDRGUEZ
14. ESCALA FAMILIAR ESTRUCTURAL SISTMICA (EFES)
Fue desarrollada por Szapocznik J. y cols. (1991, versin ms reciente),
es un instrumento complejo de observacin estructurada en la que se registra
la aparicin y1o la frecuencia de conductas especificadas de antemano en una
lista de confrontacin.
Valora las cinco dimensiones siguientes:
Estructura: mide los patrones de interaccin familiar referidos a lide-
razgo, organizacin de los subsistemas y flujo de la comunicacin.
Resonancia: mide la diferenciacin entre los subsistemas y toma en
cuenta los umbrales de sensibilidad de cada uno de los miembros hacia
los otros (considera al involucramiento y desinvolucramiento como ex-
tremos disfuncionales).
Estadio del desarrollo: compara el momento cronolgico del ciclo evo-
lutivo de la familia con las caractersticas de la interaccin dentro de los
diferentes subsistemas.
Etiquetacin del paciente identificado: evala en qu medida la familia
est convencida que el problema primordial es slo la patologa del
paciente.
Resolucin de conflictos: mide la habilidad del sistema familiar para
expresar, confrontar y negociar diferencias de opinin y desacuerdos.
Consta de dos partes:
La primera presenta un juego de estmulos estandarizados, llamado ta-
reas familiares, diseado para someter a la familia a situaciones crecientes de
estrs, para luego observar sus patrones interaccionales (operacionalizados)
a lo largo de las siguientes dimensiones: estructura, resonancia, estadio del
desarrollo, etiquetacin del paciente identificado y resolucin de conflictos.
La segunda refiere un juego de cinco escalas, elaborado especialmente
para evaluar clnicamente y calificar las respuestas videograbadas de las fa-
milias en las dimensiones ya sealadas. 31
15. EscALA DE CLIMA SociAL FAMILIAR (FAMILY ENVIRoMENT ScALA,
FES)
Esta escala fue realizada en 1974 por Moas en compaa del INSEM, la
cual fue modificada en 1984. Evala el clima social en diferentes ambientes
especficos.
268
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FA!VflUAR
La escala consta de ocho dimensiones, aunque slo cuatro de ellas han
sido adaptadas al espaol y son las siguientes:
Caractersticas socio-ambientales y relaciones personales de la fa-
milia (FES). sta evala las caractersticas socio-ambientales de la
familia mediante tres dimensiones, las cuales a su vez estn compuestas
por diferentes subescalas.
- Relaciones personales (cohesin, expresividad y conflictos).
- Crecimiento personal (independencia, actuacin intelectual-cultural y
orientacin moral-religiosa).
- Estabilidad de la unidad (estabilidad y control familiar).
Trabajo (WES).
Instituciones penitenciarias (CIES).
Centros escolares (CES).
Es un cuestionario autoadministrado de 90 tems (verdadero/falso) distri-
buidos en las subescalas mencionadas, se recoge la informacin mediante tres
formas paralelas acerca de la percepcin personal de la familia de origen y de
la familia ideal, as como las expectativas de la propia familia.
La puntuacin mxima de cada una de las 10 subescalas es de 9, al calcu-
larse la puntuacin para cada miembro de la familia pueden analizarse las
diferencias entre stas, extrayndose una puntuacin de incongruencia fami-
liar o didica.
Esta escala puede ser presentada en forma individual o colectiva, ya que
discrimina a las familias funcionales de las disfuncionales. 32 33
16. EscALA DE HoMEs
La autora es la Dra. M. Carmen Moreno de la Universidad de Sevilla,
evala la calidad del contexto familiar a travs de un estudio observacional
con seis dimensiones, la ltima con cuatro exposiciones especficas para cali-
ficar. Hacemos el comentario de que esta escala es una derivacin de la escala
de Holmes, y el documento primario no est disponible. 3435
A continuacin se mencionan las seis dimensiones:
Calidad del entorno fiSico.
Materiales de aprendizaje.
Diversidad de experiencias.
Estimulacin de la madurez social.
Aceptacin.
269
MEMBRILLO FERJ'INDEz QurRoz RoDRGUEZ
Afecto.
- Baja exposicin al conflicto.
- Buen ajuste entre la pareja.
- Estilo democrtico.
- Expectativas adecl!adas.
17. SIMFAM
El SIMFAM o Medicin Simulada de la Actividad Familiar (Simulated _
Family Activity Measurement) es una tcnica que utiliza el juego y busca eva-
luar el grado de adaptacin, cohesin, soporte, creatividad y, en general, todo
el funcionamiento familiar. 36 37
18. EL INVENTARIO DE EVALUACIN FAMILIAR DE CALIFORNIA (CIFA,
1989, 1992, 1996)
Evala las dimensiones de funcionamiento familiar: cohesin, lmites y
comportamientos intrafamiliares; se ha usado en el medio clnico para la eva-
luacin de la relacin didica y en la familia en su conjunto, en pases como
Estados Unidos, Mxico, Francia, Taiwn y en la descripcin de famlias
afro americanas e hispanas. 38
19. EscALA DE EvALUACiN FAMILIAR DE CAROLINA DEL NoRTE (NCFAS V
2.0)
Basada en los conceptos de capacidades, fortalezas, riesgos y problemas
familiares. Consta de nueve subescalas: ambiente, habilidades parentales,
interacciones familiares, seguridad familiar, bienestar infantil, mtodos de
crianza, cuidado infantil y capacidad resolutiva. 39
20. INVENTARIO FAMILIAR DE LSON
Fue creado por Olson, Rusell y Sprenkle (1979), forma parte del modelo
circunflejo, se utiliza para medir la cohesin, la adaptabilidad y la comuni-
cacin de la familia. 25
Dimensiones que estudia:
Adaptabilidad: se refiere a la capacidad del sistema matrimonial o fa-
miliar para cambiar su estructura de poder, relaciones de los roles y las
reglas de relacin frente a las tensiones situacionales y de desarrollo.
270
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
Cohesin: en esta dimen-sin se menciona que al existir demasiada
proximidad, sta desemboca en un apego excesivo y la carencia de ella
se traduce en desapego; algunas de las variables especficas para eva-
luar esta situacin son los lazos emocionales, independencia, lmites,
coaliciones, tiempo/ espacio, amigos, toma de decisiones e intereses y
recreacin.
Comunicacin: entendida como el intercambio de informacin en la
familia, lo cual implica referir los aspectos. positivos de los miembros
que la forman, enfatizando en la libertad de expresarlos sentimientos y
lo que se desea, as como los acuerdos y desacuerdos en las interacciones
familiares. Dentro de esta dimensin se toman en cuenta los problemas
de comunicacin, los patrones de comunicacin y la apertura de la
misma.
Para su aplicacin se requiere de personal entrenado en orientacin o
terapia familiar. Es necesario mencionar que el modelo circunflejo dio origen
al paquete de evaluacin circunfleja (CAP), el cual incluye 11 instrumentos,
dentro de los cuales se encuentra el FACES III.
21. THE FAMILY FUNCTIONING INDEX (FFI)
Este instrumento se basa en la idea de Contar con un cuestionario que per-
mita discriminar a las familias que requieren <l;poyo teraputico de las que no
lo requieren. 39
Es el resultado de un cuestionario semiestructurado que se aplic a los
padres de 399 escolares (muestra aleatoria de Monroe County, New York).
ste se bas en 16 preguntas aplicadas a las madres de los nios, dichas pre-
guntas se orientaron hacia la evaluacin de la satisfaccin de la vida conyugal,
motivo de alegra en el grupo familiar, cercana fisico-emocional y en la fre-
cuencia de episodios de desacuerdo; mediante el anlisis factorial del FFI se
definieron seis categoras principales:
Satisfaccin conyugal.
Frecuencia de desacuerdos.
Alegra:
Comunicacin.
Fines de semana juntos.
Solucin de problemas.
El instrumento est integrado por 19 reactivos, los cuales se responden
271
MEMBRILLO FERNNDEZ Qumoz RODRGUEZ
en diversos formatos, algunos requieren respuestas abiertas, otros cuentan
con una escala continua (muy frecuente, a veces, menos frecuente). Las ins-
trucciones son muy escuetas y los criterios de calificacin e interpretacin
no son muy claros. A pesar de ser un instrumento breve y relativamente fcil
de calificar, no se ha identificado con claridad una base terica debidamente
sustentada, adems de no contar con una clara descripcin metodolgica de
muestreo aplicada para sus pruebas y los criterios para calificarlo e interpre-
tarlo requieren de mayor explicacin.
22. EsCALA DE EFECTfVIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR (E-EFF),
ORIGINAL DE CHVEZ, FRIEDEMANN Y A.LCORTA
Conformado con 24 reactivos en un patrn de respuesta de tres opciones:
Para cada pregunta; 1 = nunca, 2 =a veces, y 3 =siempre.
El instrumento califica con 72 puntos, las familias funcionales son las que
presentan de 56 a 72 puntos, familias con funcionalidad moderada de 40 a 55
puntos y familias disfuncionales de 24 a 39 puntos. 40
23. EsCALA DE EVALUACIN DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR DE JOAQUINA
PALOMAR
El constructo de este instrumento consta de 1Ofactores que tienen que ver
con la forma en que los miembros perciben el comportamiento que rige a su
familia, 41 los factores son:
Relacin de pareja: se refiere a la fuerza del subsistema conyugal.
Comunicacin: mide la capacidad de la familia para expresar abierta-
mente las ideas, discutir los problemas, negociar los acuerdos, y expre-
sar verbal y no verbalmente los acuerdos.
Cohesin familiar: grado en el cual los miembros de la familia tienen
un sentido de unin y pertenencia.
Falta de reglas y apoyo: se relaciona con la cooperacin y las normas
familiares que facilitan la convivencia de sus miembros.
Tiempo que comparten con la familia: es el grado en que los miembros
de la familia realizan actividades juntos, intereses y tiempo libre.
Roles y trabajo domstico: relacionado con los patrones de conducta
272
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
por medio de los cuales la familia asigna claramente las tareas que de-
ben cumplir sus miembros y el grado de cumplimiento de las funciones
y distribucin de dichos roles.
Autonoma familiar: est relacionada con el grado en que la familia
fomenta la autonoma de sus integrantes para la solucin de problemas
y toma de decisiones, sin que esto cause alteraciones.
Organizacin: se refiere al grado de rigidez/ flexibilidad de las reglas
familiares, como el orden, la puntualidad y la planeacin de las activi-
dades familiares.
Autoridad: es la distribucin del poder en el sistema familiar y la claridad
por parte de la familia acerca de quin o quines ejercen dicho rol.
Violencia fisica y verbal: expresin de agresiones fisicas y verbales que
se dan en el sistema familiar.
24. THE FAMILY FUNCTIONING QUESTIONARIE (FFQ)
Este instrumento se fundamenta en la obtencin de los siguientes objetivos:
Fcil de contestar y de rpida aplicacin.
Elimina los reactivos que no contribuyen a la variacin estadstica de
las respuestas.
Determina la consistencia interna, la confiabilidad del grupo de tems,
y explora la congruencia entre los puntajes de satisfaccin de ambos
cnyuges.
El cuestionario est integrado por ocho reactivos o tems que exploran
ocho reas a saber:
La estima.
La conversacin abierta.
Ayuda de la familia.
Expresin de amor.
Tiempo empleado juntos.
Toma de decisiones.
Contactos externos a la familia.
Sentimiento de cercana.
273
 MEMBRILLO FERNNDEZ QUIRoz RoDRJqUEz INSTRUMENTOS DE EVALUACiN DE LA FUNCiONAUDAD FAMILIAR

Cuenta con una escala de calificacin del Oal 5, lo cual permite valorar el
grado de satisfaccin de cada elemento, la calificacin es manual y no especifi-
ca la edad mnima para contestarlo, aunque los autores sealan la conveniencia
de calificar por separado las respuestas de los nios.
Su consistencia interna es aceptable, las muestras en que se ha probado el
instrumento son muy pequeas y es muy dificil establecer extrapolaciones que
le otorguen validez externa, por lo que se desconoce su verdadero valor clnico
y su capacidad discriminatoria. 42
25. CUESTIONARIO DE REAS DE CAMBIO
Sirve para evaluar al subsistema conyugal, en relacin con los cambios
que se esperan en el otro miembro de la pareja, 43 44 consta de dos partes:
han punteado los tems en la misma columna, y al menos uno de ellos le ha
asignado al tem una puntuacin mayor o igual a 2, es decir, a aquellos tems
en los que un miembro de la pareja ha sealado que espera un cambio del
otro, y ste a su vez ha sealado que cree que un cambio suyo en este aspecto
agradara a su pareja.
Si ha habido desacuerdo cuando seleccionan columnas contrarias, o la
diferencia de puntuacin, si es en el mismo lado, es mayor o igual a 2, estos
desacuerdos significan que uno desea que el otro cambie y ste no lo sabe, o
bien que uno desea que el otro cambie en una direccin y el otro cree que debe
cambiar en la direccin contraria. Puede obtenerse una puntuacin de cambio
total al sumar los acuerdos y los desacuerdos.
26. CUESTIONARIO DE EVALUACIN DE NECESIDADES DE CAMBERWELL

En la primera se incluyen los comportamientos que al paciente le gustara Fue elaborado en 1995 por Phelan, Slade, Thomicof (la versin en es-
que su compaero(a) tuviera, en relacin a hacer ms, hacer menos o no cam- paol; en la referencia 46) evala las necesidades de las personas en 22 reas
biar de su actividad diaria. bsicas, consta de ocho tems divididos en las 22 reas y se consideran cuatro
tems por rea, las cuales son: 45
En la segunda parte se hace referencia a lo que cada compaero quisiera,
en relacin a hacer ms de, menos de o no cambiar de su actividad diaria. Alojamiento.
Alimentacin.
Este inventario permite una variedad de cambios formulados, deseados y Cuidado del hogar.
cambios percibidos o un cambio total, consta de 34 tems que hacen referencia Cuidado personal.
a distintos mbitos de la relacin de pareja, como: Actividades diarias.
Salud fsica.
Jugar con los nios. Sntomas psicticos.
Quedarse trabajando hasta tarde. Informacin acerca del estado y tratamiento del padecimiento.
Salir de paseo. Angustia.
Cuestiones econmicas. Seguridad hacia-s mismo.
Seguridad de los otros.
Los tems se evalan segn una escala de tipo Likert, la cual va desde me- Alcohol.
nos tres (me gustara que no cambiara, pero hacindolo mucho menos) hasta Drogas.
tres (me gustara que cambiara, pero hacindolo mucho ms). Compaa.
Relaciones de pareja.
El cero significa que no se desean cambios en esa faceta, as como el Sexualidad.
cambio que cree que su cnyuge espera de l en cada uno de los tems. As se Cuidado de los hijos.
obtendr una puntuacin acerca de los cambios que se esperan del otro y el Educacin bsica.
grado de acuerdo/desacuerdo entre la creencia del deseo de cambio por parte Telfono.
de la pareja. Trasporte.
El instrumento considera que existe un acuerdo cuando ambos miembros
Dinero y ayudas sociales.

274

275
MEMBRILLo FERNNDEZ QmRoz RooRmJEZ
Se pregunta a la persona, para cada rea, acerca de la existencia de un
problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y fami-
liares, y la que recibe de servicios sociales.
Adems, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinin del usua-
rio acerca de los servicios requeridos y el plan de accin propuesto por
el entrevistador. Los tems se puntan mediante una escala de Likert de 3
puntos {O = sin problema, 1 = con problemas moderados y 2 = con problema
grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 =poca ayuda, 2 = ayuda
moderada, 3 =mucha ayuda). Su tiempo de aplicacin es de 25 minutos y
muestra una baja correlacin con las estimaciones de los profesionales de la
salud acerca de las necesidades de los pacientes.
27. EscALA DE AJUSTE DIDico
Realizada por Spanier (1976) la escala evala el grado de armona o ajuste
global de los miembros de una relacin de pareja y mide cuatro aspectos:
El consenso.
La satisfaccin.
La cohesin didica.
La expresin de afecto.
Es una escala autoadministrada de 32 tems, evaluados en su mayora
segn la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepcin de dos tems de
respuesta (S/NO). La puntuacin total oscila entre Oy 151, tiene una puntua-
cin de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas
que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su
tiempo de administracin es de aproximadamente 5 a 10 minutos. 46
28. EscALA DE INTERACCiN FAMILIAR
La Escala de Interaccin Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970)
evala a la familia mediante la observacin directa de los siguientes aspectos:
La claridad.
La continuidad.
La entrega/ compromiso.
El acuerdo/ desacuerdo.
La intensidad afectiva.
Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente
276
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que
se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba. 47
29. EscALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia com-
pleta o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcio-
namiento familiar, un familiograma, datos socioeconmicos, econmicos, de
la vivienda y espacio, para que al final de la aplicacin y revisin d como
resultado si la familia es funcional o disfuncional.48
La escala de funcionamiento familiar est compuesta por 40 reactivos
que investigan nueve reas, las cuales miden el funcionamiento dinmico, sis-
tmico estructural de la familia y son:
Territorio o centralidad.
Roles.
Jerarqua.
Lmites.
Modos de control de conducta.
Alianzas.
Comunicacin.
Afecto.
Patologa.
Cada una de las reas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entre-
vistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando slo uno de los padres
protege, con 2 cuando existe sobreproteccin de cualquiera de los miembros
de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la accin en presencia del
padre.
Cada uno de los tems se evala en una escala ordinal con cuatro cate-
goras, que se asignan a juicio de la persona evaluadora, y se considera en cada
caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconmico de la
familia, y la tipologa:
1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional.
4: para cuando es funcional.
2 y 3: son categoras intermedias.
Los criterios de calificacin para la escala son:
Disfuncionalidad.
277
MEMBRILLO FERNNDEZ QurRoz RooRGlJEZ
Se pregunta a la persona, para cada rea, acerca de la existencia de un
problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y fami-
liares, y la que recibe de servicios sociales.
Adems, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinin del usua-
rio acerca de los servicios requeridos y el plan de accin propuesto por
el entrevistador. Los tems se puntan mediante una escala de Likert de 3
puntos (O =sin problema, 1 =con problemas moderados y 2 =con problema
grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 = poca ayuda, 2 = ayuda
moderada, 3= mucha ayuda). Su tiempo de aplicacin es de 25 minutos y
muestra una baja correlacin con las estimaciones de los profesionales de la
salud acerca de las necesidades de los pacientes.
27. EscALA DE AJUSTE DIDICO
Realizada por Spanier (1976) la escala evala el grado de armona o ajuste
global de los miembros de una relacin de pareja y mide cuatro aspectos:
1 '
o El consenso.
La satisfaccin.
La cohesin didica.
La expresin de afecto.
Es una escala autoadministrada de 32 tems, evaluados en su mayora
segn la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepcin de dos tems de
respuesta (S/NO). La puntuacin total oscila entre Oy 151, tiene una puntua-
cin de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas
que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su
tiempo de administracin es de aproximadamente 5 a 1Ominutos.46
28. ESCALA DE INTERACCIN FAMILIAR.
La Escala de Interaccin Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970)
evala a la familia mediante la observacin directa de los siguientes aspectos:
La claridad.
La continuidad.
La entrega/ compromiso.
o El acuerdo/ desacuerdo.
La intensidad afectiva.
Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente
276
INSTRUMENTOS DE EVALUAClN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que
se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba Y
29. EscALA DE FUNciONAMIENTO FAMILIAR
Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia com-
pleta o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcio-
namiento familiar, un familiograma, datos socioeconmicos, econmicos, de
la vivienda y espacio, para que al final de la aplicacin y revisin d como
resultado si la familia es funcional o disfuncional. 48
La escala de funcionamiento familiar est compuesta por 40 reactivos
que investigan nueve reas, las cuales miden el funcionamiento dinmico, sis-
tmico estructural de la familia y son:
Territorio o centralidad.
o Roles.
Jerarqua.
Lmites.
Modos de control de conducta.
Alianzas.
Comunicacin.
o Afecto.
Patologa.
Cada una de las reas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entre-
vistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando slo uno de los padres
protege, con 2 cuando existe sobreproteccin de cualquiera de los miembros
de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la accin en presencia del
padre.
Cada uno de los tems se evala en una escala. ordinal con cuatro cate-
goras, que se _signan a juicio de la perso~a evaluadora, y se considera en cada
caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconmico de la
familia, y la tipologa:
1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional.
o 4: para cuando es funcional.
2 y 3: son categoras intermedias.
Los criterios de calificacin para la escala son:
Disfuncionalidad.
277
MEMBRILLO FERi'L"'.NDEZ QuiRoz RoDRGUEZ
Poco funcional.
Medianamente funcional.
Funcional.
El"tiempo para la aplicacin de la escala es de aproximadamente 30 a 60
minutos y requiere de un observador y un aplicador,para que sea completo.
Finalmente, mencionaremos que la evaluacin de la funcionalida~ fami-
liar no es una tarea fcil, por el contrario, requiere de un entr~namiento espe-
cfico, al cual se encuentra sometido el mdico de familia y que lo sita en un
nivel ptimo para poder brindar una atencin clara y adecuada de acuerdo
con los principios utilizados y elaborados en este documento.
Por otro lado debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos
que nos permitirn evaluar no slo la funcionalidad de la familia, sino que
tambin se puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el paren-
tal o el filial, y que esto depender de la forma u objetivo de estudio del mdico
familiar, y de la utilizacin del instrumento adecuado, ya que cada uno de
ellos tiene una indicacin y un uso especfico, sin dejar de considerar que esto
depender del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.
Hacemos adems la aclaracin de que lo presentado en este documento
no es todo lo existente en relacin con los instrumentos de evaluacin, ya que
hay una inmensa gama de ellos que sera imposible abordar en un documento
tan corto como el presente.
Damos gracias a los lectores por su comprensin y esperamos que este
captulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluacin de sus familias.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Palomar-Lever J. Funcionamiento familiar y calidad de vida. Tesis para obtener grado
de doctor en psicologa. UNAM, Mxico 1998; 11-40.
2. Epstein NB. Baldwin LM, Bishop DS. The McMaster family assessment device. of
marital and family teraphy; 1983;9(2): 171-80.
3. David HO, Douglas HS, Candyce SR. Circumplex model of marital and family system:
I. Cohesin and adaptability dimensions, family types, and clinical applications.
Family Process, 1979; 18(1):3-25.
4. Carlos GS. Teoras de familia. Disponible en URL: www.medicina familiar.cl/Tra-
bajos/teoras.pdf.
5. Framo J. The integration of marital therapy with sessions with family or origin. Hand-
book of family teraphy. Brunner Mazel. New York: 1981;133-143.
278
lNSTRUlVlENTOS DE EVALUACfN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
6. MinuchinS. Familia y Terapia Familiar. Barcelona: Editorial Crnica, 1977;19-38.
7. Prez C, Fernndez B. Evaluacin de un programa de intervencin familiar educativa.
Rev Cub Med Integr 2005;21(1-2).
8. Sauceda G. Psicologa de la vida en familia: una visin estructural. Rev. Med. IMSS
(Mex) 1991;29(1):61-3.
9. Louro BL Modelo de salud del grupo familiar. Rev Cub de Salud Pblica. Escuela
Nacional de Salud Pblica. 2005; 31(4).
10. Hidalgo CC. Salud familiar: Un modelo en la atencin primaria: Textos universita-
rios. Facultad de Ciencias Sociales. Ediciones Universidad Catlica de Chile. San-
tiago de Chile: 1999.
11. Ortiz MT. La salud familiar. Rev Cub de Med. Gral. In. 1999;5(4):439-45.
12. Marta Patricia GO. Disfuncin conyugal en mujeres de 15 a 45 aos, Centro de Salud
Caales, Cardenas, Tabasco; Tesis de especialista en Medicina familiar, 2005; 1-3.
13. Mara Luisa VC y Mara del Roco LP (comp). Instrumentos de evaluacin en terapia
familiar y de pareja. Editorial Pax Mxico, 2006:xvi.
14. Huerta Gonzlez JL. Medicina Familiar. La familia en el proceso salud/ enferme-
dad. Mxico: Editorial Alfil, 2005:1-7.
15. Gmez CF, Irigoyen C:A, Ponce RE. Seleccin y anlisis de instrumentos para la evalua-
cin de la estructura y funcionalidad familiar. Arch Med Fam 1999; 1(2):45-57.
16. Alergre PY, Surez BM. Instrumentos de atencin a la farm1ia. El familiograma y el
APGAR familiar. RAMPA,-2006; 1(1):48-57.
17. Zavala M, Vida! D, Castro M. y cols. Funcionamiento social del adulto mayor. Cienc
Enferm, 2006; 12(2):53-62.
18. Pless IB, Satterwhite B. A measure of family functioning and its application. Soc Sci
Med 1973;7:613-21.
19. Tratado de psiquiatra en la infancia. Jeremy ML, Wiener, Mina K, Dulcan. Ameri-
can Psychiatric Publising. Elsevier Espaa 2006:122-33.
20. Tseng WS, John MD. Triaxial Family Classification, a proposal. J Am Academy of
Child Psychiatry. 1979; 18(1):22-43.
21. Solorzano L, Brandt C, Flores O. Estudio integral del ser humano y su familia. Vene-
zuela. Instrumentos de evaluacin de la funcionalidad familiar. 2001 :261.
22. Perales A. Rivera F: Valdivia O. Trastornos de adaptacin en Manual de Psiquia-
tra "Humberto Rotando". 2a ed. Editorial. Lima: UNMSM, 1998; 19. Disponible
en URL: http:/ 1sisbib.unmsm.edu.pe/Bibirtual/libros/Psiclologia/Manual_
psiquiatria%C3%ADa/indice.htm.
23. Roberts y Feetham. Assesingfamily fo.nctioning across three areas of relationschip. Nur-
sering Research. Filadelfia: 1982;4:31.
24. Gabriel S, Clarck A, Dan M. Validity and realiabity of the familia APGAR as a test of
family function. The Journal of Family Practice. 1982;5(2)303-311.
25. Rojas AV, Roa DE, Tamiche T, Velazquez R. Evaluacin psicosocial de las familias por
el equipo de salud. Medicina Familiar. Caracas: 2000;8(1/2):27-33.
26. David HO, Candyces SR, Douglas HS. Circumplex Model of marital and Family Sys-
tem: VL Theoretical Update. Fam process. 1983;22:69-83.
27. Mota EA. Estructuras familiares y comportamiento adictivo (2a parte), Revista Argen-
tina de Clnica Neuropsiquiatra. 2005; 15(12): l. Disponible en URL: http:/ /www.
alcuson.com.ar/12/46/03_mata.htm
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MEMBRILLO FER.t'iNDEZ QmRoz RoDRGUEZ
Poco funcional.
Medianamente funcional.
Funcional.
. El tiempo para la aplicacin de la escala es de aproximadamente 30 a 60
mmutos y reqmere de un observador y un aplicador para que sea completo.
l. Finalmente, me~c!onaremos que la evaluacin de la funcionalidad fami-
t~r no es una tarea facll, por el contrario, requiere de un entrenamiento es e-
ofico, ,al cual se encuentra sometido el mdico de familia y que lo sita en ~n
mvel optt~o. p~ra P?~er bnndar una atencin clara y adecuada de acuerdo
con los pnnClptos utthzados y elaborados en este documento.
Por otro htdo debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos
que ~~s permitirn evaluar no slo la funcionalidad de la familia, sino que
tambten ~e puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el paren-
tal o el fihal, y que esto depender de la forma u objetivo de estudio del mdico
familiar, y de la utilizacin del instrumento adecuado, ya que cada uno de
ellos tiene una indicacin y un uso especfico, sin dejar de considerar que esto
depender del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.
Hacemos adems la aclaracin de que lo presentado en este documento
no es todo lo existente en relacin con los instrumentos de evaluacin, ya que
hay una inmensa gama de ellos que sera imposible abordar en un documento
tan corto como el presente.
Damos gracias a los lectores por su comprensin y esperamos que este
captulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluacin de sus familias.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Palomar-Lever J. Funcionamiento familiar y calidad de vida. Tesis para obtener grado
de doctor en psicologa. UNAM, Mxico 1998; 11-40.
2. Epstein NB. Baldwin LM, Bishop DS. The McMaster family assessment device. of
marital and family teraphy; 1983;9(2):171-80.
3. David HO, Douglas HS, Candyce SR. Circumplex model of marital andfamily system:
I. Cohesin and adaptability dimensions, family types, and dinical applications.
Family Process, 1979; 18(1):3-25.
4. C~rlos G~. Teoras defamilia. Disponible en URL: www.medicina familiar.cl/Tra-
baJos!teonas.pdf.
S. :~~:~/fa~~~:;;~~;:;nB%:~t~theTlrtP.Nr wth sessions wtth family or odgin. Hand-
. 1
aze ew York: 1981;133-143.
278
lNSTRUlVlENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAAIDJAR
6. ~inuchin S. F~milia y Terapia Familiar. Barcelona: Editorial Crnica 1977" 19-38
7. ~ereCz Cb, Fernandez B. Evaluacin de un programa de intervencin fa~iliar ;ducati~a
f'\.ev u Med Integr 2005;21(1-2).
8. Sauceda G. Psicologa de la vida en familia: una visin estructural. Rev: Med IMSS
(Mex) 1991;29(1):61-3.
9. Lou:o BI. Modelo de salud del grupo familiar. Rev Cub de Salud Pbr E l
N~ciOnal de Salud Pblica. 2005; 31(4). tea. scue a
1O. ~tdalgo CC. Salud[am~liar: U~ modelo en la atencin primaria: Textos universita-
r~os. Facult~d de Clenctas SoCiales. Ediciones Universidad Catlica de Chile S
t1ago de Ch1le: 1999. an-
11. Ortiz MT. f:a_saludfamiliar. Rev Cub de Med. Gral. In. 19995(4):43945
12. Ma!ta Patncla GO. Disfunci~ conyugal en mujeres de 15 a 4S aos, Cent;o de Salud
13 ~n~les, ~ardenas, Tabasco; Tests de especialista en Medicina familiar 20051-3
. ana Lmsa VC y Mara del Roco LP (com ) [ d ' ., ' .
familiar Y de pareja. Editorial Pax Mxico 200p6 ~strumentos e evaluacwn en terapia
14 H ' .XVL
. uerta Gonzlez JL. Medicina Familiar. La familia en el
da~. Mxico: Editorial Alfil, 2005:1-7. proceso salud/enferme-
15. Gomez CF, Irigoyen CA, Ponce RE. Seleccin anlisis de.
~ ~!~~n!:!~ :~:~!.~~ tfi!!!:~~o_n!!lj_dgg_fo_n:zj[iar._Arc~Med Famt:~~~~~~{~~~
la evalua-
17. Zavala M, Vidal D, Castro M. y cols. Funcionamiento social del adulto mayor. uenc
Enferm, 2006; 12(2):53-62.
18. Pless IB, Satterwhite B. A measure of family functioning and its application. Soc Sci
Med 1973;7:613-21.
19. Tratado de psiquiatra en la infancia. Jeremy ML, Wiener, Mina K, Dulcan. Ameri-
can Psychiatric Publising. Elsevier Espaa 2006:122-33.
20. Tseng WS, John MD. Triaxial Family Classficaton, a propasa!. J Am Academy of
Child Psychiatry. 1979;18(1):22-43.
21. Solorzano L, Brandt C, Flores O. Estudio integral del ser humano y su familia. Vene-
zuela. Instrumentos de evaluacin de la funcionalidad familiar. 2001:261.
22. Perales A. Rivera F. Valdivia O. Trastornos de adaptacin en Manual de Psiquia-
tra "Humberto .Rotondo". 2a ed. Editorial Lima: UNMSM, 1998; 19. Disponible
en URL: http: 11 sisbib.unmsm.edu.pe/Bibirtual/libros/Psiclologia/Manual_
psiquiatria%C3%ADa/indice.htm.
23. Roberts y Feetham. Assesingfamilyfunctioning across three areas of relationschip. Nur-
sering Research. Filadelfia: 1982;4:31.
24. Gabriel S, Clarck A, Dan M. Validity and realiabity of the familia APGAR as a test of
family function. The Journal of Family Practice. 1982;5(2)303-311.
25. Rojas AV, Roa DE, Tamiche T, Velazquez R._ Evaluacin psicosocial de las familias por
el equipo de salud. Medicina Familiar. Caracas: 2000;8(1/2):27-33.
26. David HO, Candyces SR, Doug!llJ I:ft}, Circun-zrle.xMoJA of marital and Family Sys-
tem: VI Theoretical Update Fam process. 1983;22:69~3.
21 Mota EA EstructurfJSfamt!illftS yCOftiJJOrtamimlo ar!icttPo (2a parte}, Revida A~eO
tma de Cllmca Neuropsiquatra. 2005; 15(12): 1, Disponible en URL. http/1
alcuson.com.ar/l2/46/03_mata.htm , WWW.
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MEM:BRIUO FERNNDEZ QurRoz RooRGlJEZ
Se pregunta a la persona, para cada rea, acerca de la existencia de un
problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y fami-
liares, y la que recibe de servicios sociales.
Adems, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinin del usua-
rio acerca de los servicios requeridos y el plan .de accin propuesto por
el entrevistador. Los tems se puntan mediante una escala de Likert de 3
puntos {O = sin problema, 1 = con problemas moderados y 2 = con problema
grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 = poca ayuda, 2 = ayuda
moderada, 3 =mucha ayuda). Su tiempo de aplicacin es de 25 minutos y
muestra una baja correlacin con las estimaciones de los profesionales de la
salud acerca de las necesidades de los pacientes.
27. EscALA DE AJUSTE DIDico
Realizada por Spanier (1976) la escala evala el grado de armona o ajuste
glopal de los miembros de una relacin de pareja y mide cuatro aspectos:
t j '
El consenso.
La satisfaccin.
La cohesin didica.
La expresin de afecto.
Es una escala autoadministrada de 32 tems, evaluados en su mayora
segn la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepcin de dos tems de
respuesta (S/NO). La puntuacin total oscila entre Oy 151, tiene una puntua-
cin de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas
que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su
tiempo de administracin es de aproximadamente 5 a 10 minutos. 46
28. EscALA DE INTERACCiN FAMILIAR
La Escala de Interaccin Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970)
evala a la familia mediante la observacin directa de los siguientes aspectos:
La claridad.
La continuidad.
La entrega/compromiso.
El acuerdo/ desacuerdo.
La intensidad afectiva.
Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente
276
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR
familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que
se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba. 47
29. EscALA DE FUNciONAMIENTO FAMILIAR
Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia com-
pleta o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcio-
namiento familiar, un familiograma, datos socioeconmicos, econmicos, de
la vivienda y espacio, para que al final de la aplicacin y revisin d como
resultado si la familia es funcional o disfuncional. 48
La escala de funcionamiento familiar est compuesta por 40 reactivos
que investigan nueve reas, las cuales miden el funcionamiento dinmico, sis-
tmico estructural de la familia y son:
Territorio o centralidad.
Roles.
Jerarqua.
Lmites.
Modos de control de conducta.
Alianzas.
Comunicacin.
Afecto.
Patologa.
Cada una de las reas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entre-
vistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando slo uno de los padres
protege, con 2 cuando existe sobreproteccin de cualquiera de los miembros
de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la accin en presencia del
padre.
Cada uno de los tems se evala en una escala ordinal con cuatro cate-
goras, que se asignan a juicio de la persona evaluadora, y se considera en cada
caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconmico de la
familia, y la tipologa:
1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional.
4: para cuando es funcional.
2 y 3: son categoras intermedias.
Los criterios de calificacin para la escala son:
Disfuncionalidad.
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MEMBRILLO FER.t'{ANDEZ QuTRoz RoDRGuEz
Poco funcional.
Medianamente funcional.
Funcional.
. El tiempo ?ara la aplicacin de la escala es de aproximadamente 30 a 60
mmutos y reqmere de un observador y un aplicador para que sea completo.
. Finalmente, me~c~onaremos que la evaluacin de la funcionalidad fami-
h~r no es una tarea facll, por el contrario, requiere de un entrenamien~o es e-
ctfic_o,
1' al cual se encuentra sometido el mdico de familia y que lo p "~
Stwa en un
mve opt1~0. p~ra poder brindar una atencin clara y adecuada de acuerdo
con los pnnC1plOS utilizados y elaborados en este documento.
Por otro l~~o-debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos
que ~~s perm1t1ran evaluar no slo la funcionalidad de la familia, sino que
tamb1en ~e puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el paren-
tal o el fihal, y que esto depender de la forma u objetivo de estudio del mdico
familiar, y de la utilizacin del instrumento adecuado, ya que cada uno de
ellos tiene una indicacin y un uso especfico, sin dejar de considerar que esto
depender del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.
Hacemos adems la aclaracin de que lo presentado en este documento
no es todo lo existente en relacin con los instrumentos de evaluacin, ya que
hay una inmensa gama de etlos que sera imposible abordar en un documento
tan corto como el presente.
Damos gracias a los lectores por su comprensin y esperamos que este
captulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluacin de sus familias.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Palomar-Lever J. Funcionamiento familiar y calidad de vida. Tesis para obtener grado
de doctor en psicologa. UNAM, Mxico 1998; 11-40.
2. Epstein NB. Baldwin LM, Bishop DS. The McMaster family assessment device. of
marital and family teraphy; 1983;9(2): 171-80.
3. David HO, Douglas HS, Candyce SR. Circumplex model of marital and family system:
I. Cohesin and adaptability dimensions, family types, and clinical applications.
Family Process, 1979; 18(1):3-25.
4. Carlos GS. Teoras defamilia. Disponible en URL: www.medicina familiar.cl!Tra-
bajoslteoras.pdf
5. :ramo
J. Th.e integration of marital therapy with sessions with famt1y or origin. Hand-
ook offamlly teraphy. Brunner Mazel. New York: 1981; 133-143.
278
INSTRUMENTOS DE EVALUAClN DE LA FUNCIONALIDAD FAMITJAR
6. ~inuchinS. F~miliay Terapia Familiar. Barcelona: Editorial Crnica 197719-38
7 ~ereCz C, Fernandez B. Evaluacin de un programa de intervencin fa~iliar ;ducat~a
1\..ev ub Med Integr 2005;21(1-2).
8. Sauceda G. Psicologa de la vida en familia: una visin estructural. Rev Med IMSS
(Mex) 1991;29(1):61-3.
9. Lou~o BI. Modelo de salud del grupo familiar. Rev Cub de Salud Pblica Escuela
N~ciOnal de Salud Pblica. 2005; 31(4).
10. ~~dalgo CC. Salud[amz:liar: U~ model~ ~n la atencin primaria: Textos universita-
r~os. Facult~d de CienCias SoCiales. Edtcwnes Universidad Catlica de Chile S
tlago de Chile: 1999. an-
ll. Ortiz MT. r:a. saludfam~liar. R~v Cub de Med. Gral. In. 1999;5(4):439-45.
12. Ma!ta Patncia GO. Dzsfuncio~ conyugal en mujeres de 15 a 45 aos, Centro de Salud
Can~les, C~rdenas, Tabasco; Tesis de especialista en Medicina familiar 20051-3
13 .fiMana r Lmsa
d VC.y M~na. de1Rocw LP (comp). Instrumentos de evaluacin
' ' terapia
en
amt tar Y e pa;e;a. Edltonal Pax Mxico, 2006:xvi.
14. Huerta Gonzalez JL. Medicina Familiar. La familia en el
dad. Mxico: Editorial Alfil, 2005: 1-7. proceso salud/ enferme-
15. Gmez
., CF, Irigoyen CA, ponce RE . Seleccin y anlisis de instru
aon de la estr~tura y funcionalidad familiar. Arch ~ent~s para la evalua-
" .M-x:Jrn-:-=..:uu.:. ~~-~--, ----,--...-r- --- Med Fam 1999.1(2).45-57.
17. Zavala M, Vidal D, Castro M. y cols. Funcionamiento social del adulto mayor. Clenc
Enferm, 2006; 12(2):53-62.
18. Pless IB, Satterwhite B. A rneasure of family functioning and its application. Soc Sci
Med 1973;7:613-21.
19. Tratado de psiquiatra en la infancia. Jeremy ML, Wiener, Mina K, Dulcan. Ameri-
can Psychiatric Publising. Elsevier Espaa 2006:122-33.
20. Tseng WS, John MD. Triaxial Family Classification, a propasa!. J Am Academy of
Child Psychiatry. 1979; 18(1):22-43. -
21. Solorzano L, Brandt C, Flores O. Estudio integral del ser humano y su familia. Vene-
zuela. Instrumentos de evaluacin de la funcionalidad familiar. 2001:261.
22. Perales A. Rivera F.;Valdivia O. Trastornos de adaptacin en Manual de Psiquia-
tra "Humberto Rotonda". 2a ed. Editorial Lima: UNMSM, 1998; 19. Disponible
en URL: http:-1 1sisbib.unmsm.edu.pe/Bibirtual!libros/Psiclologia/Manual_
psiquiatria%C3%ADa/ indice.htm.
23. Roberts y Feetham. Assesingfamily functioning across three areas of relationschip. Nur-
sering Research. Filadelfia: 1982~ 4:31.
24. Gabriel S, Clarck A, Dan M. Validity and realiabity of the familia APGAR as a test of
family function. The Journal of Family Practice. 1982;5(2)303-311.
25. Rojas AV, Roa DE, Tamiche T, Velazquez R. Evaluacin psicosocial de las familias por
el equipo de salud. Medicina Familiar. Caracas: 2000;8(112):27-33.
26. David HO, Candyces SR, Douglas HS. Circumplex Modelo! marital and Family Sys-
VI. Theoretical Update Fam process.1983;22:6983.
!ftll'
27. Mota Ek Estruttur/IS/amilares ycomportafiietllo odittv (2a parte)1 Re~sta Argeo-
tma de Cbmca Neuropsiquiatra. 2005; 15(12): l. Disponible en URL: http:/ /www.
akuson.com.ar/12/46/03_mata.htm
279
MEMBRiuo FERNANDEZ QmRoz RoDRGUEZ
28. Chvez AV, Velazco OR. Disfunciones famt1iares del subsistema conyugal. Criterios
para su evaluacin. Rev Med IMSS (Mxico), 1994;32:39-43.
29. Lo uro BI. Modelo terico-metodolgico para la evaluacin de la salud del grupo familiar en
atencin primaria. Tesis en opcin al grado de Doctor en Ciencias de la Salud. Cuba,
2004_
30. Louro BI. Matriz de salud del grupo famt1iar: un recurso para el diagnstico de la situacin
de salud de la familia. Rev Cub Med Gen Integr, 2004;20(3) .
31. Szapocznik J, Ro AT, Hervs OE, et al. Assessing change in family functioning as a
result of treatment: The Structural Family Systems Rating Scale (SFSR). J of Marital and
Family Therapy 1991;17:295-310.
32. Moss RH, Moos BS, Tricket, EJ. Escala de clima social, familia, trabajo, instituciones
penitenciarias, centro escolar. Madrid: TEA. 1987.
33. Moos RH y Trickett EJ. Classroom enviroment sea/a manual. Palo Alto: Consulting
Psychologist. Press. 1974.
34. Snchez-Hidalgo J, Ridao-Ramrez MP, Lpez-Verdugo I, et al. Evaluacin Medi-
ante la Escala Home de Contextos Familiares con Hijos Adolescentes en Riesgo Psicosocial.
Resmenes del 2o. Congreso Hispano-Portugus de Psicologa. 2o. Congreso His-
pano Portugus de Psicologa (2). Lisboa Portugal. Facultad de Psicologa e de
Ciencias da Educa~ao 2004;2:36 _
35. lvarez T. Reflexiones sobre la relacin del dolor crnico con la estructura familiar. IA-
TREIA, 1990;3(2)91-6.
36. David H, Olson-Murray S. A diagnostic too! for marital and family therapy: The SIM-
FAM technique. The Family Coordinator, 1972;21(3):251-8.
37. Werner PD, Green RJ. California Inventory for Family Assessment [Home Page] 200 l
[fecha de acceso 12 de mayo de 2004]. Disponible en URL: http://ourworld.com-
puserve.com/homepages/ pdwerner1cifa l.htm
38. North Carolina Family Assessment Scale-Reunification. {en lnea] 2001 [fecha de
acceso 22 de mayo de 2004]. Disponible en URL: http://www.nfpn.org/reunifica-
tion/ files/ ncfasr_scale.rtf
39. Ludwing LG. Family Functioning as an Index of Need for Walfere Services. Family Pro-
cess. 1964;3(1): 99-113.
40. Chvez AM, Friederman ML, Alcorta GA. Evaluacin de la escala de efectividad en el
fUncionamiento familiar. Des Cient Enferm 2000;(8): 12-18.
41. Joaquina PL, Alejandro MJ. Relacin entre escolaridad y la percepcin del fUnciona-
miento familiar. Revista Mexicana de Investigacin Educativa. 1999;4(8):299-343.
42. Roncone R, Mazza M, Ussorio D, Pollice R, Falloon IRH, Morosini P, Casacchia
M. The Questionnaire of Family Functioning: A Preliminary Validation of a Standar-
dized Instrument to Evaluate Psychoeducational Family Treatments. Community Mental
Health Journal, Springer Netherlands, 2007;43(6):591-607.
43. Weiss RL, Birchler GR. Areas of change cuestionnarie. University of Oregon. 1975.
44. Sperry L. Assessement of Couples and Families Contemporary and Cutting-Edge Strate-
gies. Routledge. New York USA. 2004.
45. Moruno-Miralles P. Actividades de la vida diaria. Elseviere-Masson. Espaa 2006:90.
46. Fredman N, Sherman R. Handbook of Measurements for Marriage of Family Therapy.
Brunner/Mazel Publisher, New York, Queen College, New York. 1987:52-58.
47. Riskin J, Faunce EE. An Evaluative Review of Family Interaction Research. Family
280
lNSTRUrvrENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNClOi\-AUDAD FAMILIAR
Proces 1972; 11(4):365-455.
48. Espejel-Aco E y cols. Manual para el funcionamiento familiar. Instituto de la familia,
Departamento de educacin especializada, Universidad Autnoma de Tlaxcala.
Mxico. 1977.
BffiLIOGRAFA RECOMENDADA
l. Albert-Ros X, Pelayo AM. Construccin y validacin inicial de un cuestionario de actitud
hacia la investigacin en atencin primaria. Aten Prim 1998;21(6):389-394.
2. AnastasiA. Evolving concepts of testvalidation. Ann Rev Psycholl988;37:1-15.
3. Anderson SA, Gavazzi SM. A test of the Olson circumplex model: examining its
curvilinear assumption and the presence of extreme types. Fam Proc 1990;29:309-
324.
4. Ballesteros PAM, Saturno HP, Ortega RP, Minguez VR, Malina DF, Martnez
RMT, y cols. Construccin y validacin de una escala de actitudes hacia la atencin pri-
maria. Aten Primaria 1996;18(4):168-175_
5. Barbado-Alonso JA. Individuo y Familia (I). Habilidades en salud Mental. Rev
SEMG. 2004;61 :84-94.
6. Beavers WR, Hampson RB, Hulgus YF. Commentary: the Beavers System approach to
famly assessment. Fam Proc 1985;24:398-405.
7. Belln SJA, Delgado SA, Luna del Castillo J, Lardelli CP. Validez y fiabz1idad del
cuestionario de apoyo social Duke-UNC-IL Aten Prim 1996; 18(4): 153-163.
8. BeUn SJA, Delgado SA, Luna del Castillo JD, Lardelli CP. Validez y fiabilidad del
cuestionario de fondn familiar Apgarfamiliar. Aten Primaria 1996; 18(6):289-296.
9. Bloom BL. Selfreport measures offamily fonctioning: extensions of afactor analysis. Fam
Proc 1994;33:203-216.
1O. Bryman A, Cramer D. Quantitative data analysis for social scientists. New York: Rout-
ledge, 1990.
11. Cluff RB, Hicks MW, Madsen CH. Beyond the circumplex model. a moratorium on
curvilinearity. Fam Proc 1994;33:45 5-70.
12. Cracker L, Algina J. Introduction to classcal and modern test theory. Fort Worth: Har-
court Brace Jovanovich College Publishers, 1986.
13. Dunas I. The family adaptability and cohesion sea/e JI! in a norwegian sample. Fam Proc
1994;33: 191-202.
14. Edman SO, Cole DA, Howard GS. Convergent and Discriminant validity of FACES IIL
family adaptability and cohesion. Fam Proc 1990;29:95-103.
15. Epstein NB, Bishop DS, Baldwin LM. McMastermodel offamilyfunctioning: a review
of the normalfamily. En: Waish F (ed). Normal family processes. 2nd ed. New York:
The Gui1ford Press, 1993.
16. Gmez CFJ, Irigoyen CA, Porree RER, Mazn RJJ, Dickinson BME, Snchez
GME, Fernndez OMA. Versin al espaol y adaptacin transcultural de FACES JI!
(Family Adaptability and Cohesin Evaluation Scales). Arch Med Fam 1999;1(3):73-
79.
17. Gmez CFJ, Irigoyen CA, Ponce RER. Seleccin y anlisis de instrumentos para la
evaluacin de la estructura y funcionalidad familiar. Arch Med Fam 2006; 8 (1):27-32.
18. Heppner PP, Kivligham DM, Wampold BE. Research design in counseling. Pacific
281
l\rtEMBRlLLO FERNNDEZ QurRoz RoDRGUEZ lNSTRU!VfENTOS DE EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Grove: Brooks/Cole, 1992. Comm Menthal Helth 1983;2:91-105.

19. Herrera S. La familia fUncional y disfuncional, un indicador de salud. Rev Cubana Med 40. Smilkstein G. The family APGAR: a propasa! for a family .fimction test and its use by
Gen Integr 1997; 3(6):591-595. physicians. J Fam Pract 1978;6:1231-1239.
20. Herrera SP. Rol de gnero y fUncionamiento familiar. Rev Cubana Med Gen Integr, 41. Stapleton CD. Basic concepts in exploratory factor analysis (EFA) as a too! to evaluate
2000; 16(6):568-573. score validity: a right-brained approach (9 pantallas). Disponible en URL: http:l 1eri-
21. Huerta JL. Medicina familiar, la familia en el proceso salud-enfermedad. Edit Alfil. Mxi- cae.net/fttamu/Efa. HTM
co. 2005;1-7. 42. Velazco O, Chvez A. La disfUncin familiar un reto diagnstico teraputico. Rev Med
22. Linder-Pelz S, Levy S, TamirA, Spencer T, Epstein LM. A measure of family fonc- IMSS Mxico,l994;32:271-275.
tioningfor health care practice and research in Israel. J Comprar Fam Stud 1984; 15:211- 43. Werner PD, Green RJ. California Inventory for Family Assessment {Home Page] 200 l
230. [fecha de acceso 12 de mayo de 2004]. Disponible en url: http:! /ourworld.com-
23. Mendoza S, y cols. Anlisis de la Dinmica y Funcionalidad Familiar en Atencin Pri- puserve.com/homepages/ pdwerner1cifa l.htm
maria. Arch Med Fam 2006;8(1):27-32.
24. Moos RH, Moos B. Family Environment Sea/es Manual. Palo Alto: Consulting Psy-
chologists Press, 1984.
25. North Carolina Family Assessment Scale-Reunification. [en lnea] 2001 [fecha de
acceso 22 de mayo de 2004]. Disponible en url: http:/ /www.nfpn.org/reunifica-
tion/ files/ ncfasr_scale.rtf
26. Olson DH, McCubbin HI, Barnes H, Larsen A, Muxwn M, Wilson M, editors.
Family inventaries. St. Paul: Family Social Science, University of Minnesota, 1986.
27. Olson DH. Circumplex model of marital andfamily systems. Assessing farnily functio-
ning. En: Walsh F (ed). Normal farnily processes. 2nd ed. New York: The Guilford
Press, 1993.
28. Olson DH. Curvilinearity survives: the worfd is notflat. Fam Proc 1994;33:471-478.
29. Palomar J. Relationship between family functioning and quality of life among fa-
milies with an alcoholic member. Mental Health 1999;22(6):13-21.
30. Prez C, Fernndez B. Evaluacin de un Programa de Intervencin Familiar edu-
cativa. Rev Cubana Med Integr 2005;21(1-2).
31. Primera Reunin de Consenso Acadmico en Medicina Familiar de Orga-
nismos e Instituciones de Salud. Conceptos bsicos para el estudio de las familias.
2005;7(supl.l):511-529.
32. Pless IB, Satterwhite B. A measure of family fonctioning and its application. Soc Sci
Med 1973;7:613-621.
33. Ponce RER, Gmez CFJ, Irigoyen CAE, Tern TM, Landgrave IS, Hernndez
GA, y cols. Anlisis de la conjiabilidad de FACES III(versin en espaol). Aten Prim
1999;23(8):479-484.
34. Reliability and Validity (9 pantallas). Disponible en URL: http:// www.soc.iastate~
edu/ sapp/ soc511.cz.html
35. RidenourTA, Daley JG, Reich W Factoranalysisofthefamilyassessmentdevice. Fam
Proc 1999;38:497-510.
36. Santacruz V. La familia como unidad de anlisis. Rev Med IMSS. 1983;21(4):348-
357.
37_ Sauceda G. Psicologa de la vida en familia: una visin estructural. Rev Med IMSS
(Mex) 1991;29(1):61-68.
38. Shepard LA. Evaluating test validity. En: Darling-Hammond L (ed). Washington:
American Educational Research Association, 1993:405-450.
39. Skinner HA, Steinhauer PD, Santa-Barbara J. The family assessment measure. Can J

282 283
Seccin Tercera

MANEJO DE LA FAMILIA
EN MEDICINA FAMILIAR
 11
Principios de psicoterapia familiar
para el mdico familiar
Dr. Jorge Arellano Lpez, Dra. Mara Teresa Avalas Carranza,
Mtra. Karla Izquierdo Avalas

Las posibilidades teraputicas de la psique en su devenir se han desarrollando

a partir de las necesidades expresadas por los pacientes, lo que ha generado
gran variedad de posibilidades, tanto en lo individual, familiar o didico.

En este escrito se plantean los principales enfoques teraputicos en lo

individual, considerando sus indicaciones, objetivos y desarrollo. Tambin se
proponen algunas de las terapias familiares ms representativas y finalmente
una opinin personal, aunque compartida, por los autores.

ENFOQUES TERAPUTICOS INDIVIDUALES

En el ejercicio de la Psicologa, donde encontramos una variedad de

teoras, tcnicas y enfoques, se ha detectado la necesidad de elaborar normas
que propicien un ejercicio profesional tico y, dado que el mbito clnico de
la psicologa tiene que ver con aspectos patolgicos (DSM IV) es importante
conocer y reconocer la variedad de objetivos que los psiclogos suelen tener
implcitos en sus tcnicas o teoras, incluidos los de la personalidad, 1 pues no
slo la eleccin de los objetivos o metas teraputicas tienen valores ticos im-
plcitos o explcitos. Tambin el tipo de medio que se escoja para lograr esos
objetivos tiene implicaciones ticas.

Una de las preguntas que tratan de contestar las terapias psicolgicas se

refiere a qu produce el cambio en la persona. O dicho de otra manera qu
lleva a eliminar los sntomas que motivan acudir a la consulta.
ARELLANO VALOS IZQUIERDO
PRINCI.PIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR

Tanto las terapias de autoconocimiento como de autoaceptacin parten Brindar al paciente un equilibrio emocional lo ms rpido posible con la
de la base que el medio fundamental para el cambio est dentro del indi- disminucin de los sntomas, con la finalidad de que el paciente pueda funcio-
viduo mismo y su capacidad de libertad. Por otro lado, las psicoterapias de nar de la forma ms cercana a lo adaptativo. Fortalecer las defensas existentes,
modificacin de conducta, como las de corte biologicista, parten de la base para elaborar mejores mecanismos de control.
de que el mtodo de cambio no reside en el interior del individuo, sino en
algo exterior a l. Algunos ejemplos de dicha terapia son: Manipulacin Ambiental, Per-
suasin, Catarsis Emocional y Desensibilizacin, Hipnosis Sugestiva, Tera-
No pretendemos en este trabajo profundizar en la eficacia de los distintos pia Somtica, Relajacin Muscular, Hidroterapia, Musicoterapia, Terapias de
mtodos teraputicos, sino enfatizar en que la misma metodologa en la me- Arte Creativas, Terapia Ocupacional, Somatoterapia y Terapia Convulsiva.
dida que estimula una responsabilidad desde el interior del sujeto o desde su
exterioridad, implica una opcin tica que tiene que ver con la libertad y con
Terapia reconstructiva
la concepcin que tengamos del ser humano. De ah que la semejanza con la
atencin que se brinda en la medicina familiar ha creado la ilusin cognitiva de
Sus principales objetivos son:
la aplicabilidad de dichas metodologas, como ms adelante lo plantearemos.
Reajuste y modificacin del potencial en el paciente con o sin el "darse
El proceso teraputico no es un acto nico, sino un conjunto complejo de
cuenta de" (insight) del mismo, hacia los conflictos conscientes, a
acciones estructuradas en una serie de momentos: iniciacin, apertura, desarro-
travs de la modificacin directa de refuerzos positivos y negativos
llo, recapitulacin y cierre. La psicoterapia es una prctica ligada al "ncleo de la
y1o reacciones interperso-nales.
realidad humana" .2 La finalidad ser evidenciar cules son, cmo son, y cmo
Reajuste ambiental
se resuelven, y si es que se resuelven los eventos en el proceso teraputico.
Liberacin de potencialidades creativas existentes.

Algunos ejemplos de dicha terapia son: terapia de la conducta, condi-

DIFERENTES ENFOQUES; UNA BREVE REVISIN cionamiento operante, aprendizaje social, terapia centrada en el cliente, con-
sejera teraputica, terapia racional, terapia Gestalt, terapia familiar, terapia
En esta revisin pretendemos ofrecer o introducir al lector en el cono- sexual, terapia de pareja, psicodrama, grupo reeducativo y terapia cognitiva.
cimiento de conceptos generales sobre psicoterapia y abarcaremos una breve
revisin de algunos enfoques, de manera que den una perspectiva general de Terapia reeducativa:
los mismos.
Sus principales objetivos son:
El panorama de la psicoterapia actual est representado por una dis-
posicin diversa y a veces abrumadora, de modelos tericos y prcticos. Sin
El insight hacia conflictos inconscientes.
embargo, ha habido una tendencia hacia la aproximacin e integracin de las
Cambios estructurales en el carcter.
perspectivas psicoteraputicas.
Expansin del desarrollo de la personalidad y de potencialidades adap-
tativas reduciendo la fuerza de impulsos irracionales.
Segn Wolberg3 las variedades de psicoterapia convenientemente pueden
Incrementar las defensas existentes.
ser divididas en tres agrupaciones principales; dentro de cada una de stas se
encuentran diferentes enfoques y tcnicas que representan el resultado histri-
Entre ellas estn: Psicoanlisis freudiano, Psicoanlisis neofreudiano y
co de estudios e intervenciones clnicas en diferentes contextos.
no freudiano, psicoanlisis dinmico - cultural, anlisis existencial, enfoques
de relaciones objetales, psicoterapia psicoanalticamente orientada y terapia
Terapia de apoyo analtica de grupo.

Sus principales objetivos son:

288
289
ARELLANO VALOS lZQUlERDO
TERAPIA PSICOANALTICA
Aproximaciones histricas y conceptos bsicos.
Breuer y Freud utilizaron la hipnosis con el objetivo de diagnstico y
para reconstruir la anamnesis del paciente. Freud, al abandonar la hipnosis,
utiliz el mtodo de asociacin libre, conocido ahora como una regla del psi-
coanlisis, que fue justificado por l en virtud de la observacin clnica de la
represin de contenidos psquicos la cual se traduce en algunas mnmicas y
en resistencia.
Lo que se conoce con el nombre de tcnica clsica o modelo bsico del
psicoanlisis, fue desarrollado por Freud en los escritos tcnicos de 1910 a
1919. Se conceptualiza como un proceso en el cual los sentimientos, pensa-
mientos y necesidades inconscientes se vuelven conscientes a travs de las in-
terpretaciones que hace el terapeuta del comportamiento del paciente.
Terapia sexual
Aproximaciones histricas y conceptos bsicos.
En la antigua Grecia el mdico Hipcrates y los filsofos Platn y Arist-
teles investigaron y ofrecieron las primeras teoras acerca de la sexualidad,
abordando temas como disfunciones, reproduccin y contracepcin, aborto
y tica sexual. 4
El concepto de sexualidad aparece en el siglo XIX surgido de las preo-
cupaciones y debates sobre sobrepoblacin, psicopata sexual, degeneracin y
tica sexual a travs de la investigacin biolgica, mdica, histrica, y antro-
polgica de Von Baer, Darwin, Mendel, Kaan, Morilla, Magnan, Charcot,
Westphal, entre muchos otros. 5
A finales del siglo XIX y principios del XX los trabajos de investigacin
de problemas sexuales realizados por Havelock Ellis, Sigmund Freud e lwan
Bloch establecieron las bases de la sexologa moderna. El verdadero padre de
la sexologa moderna fue el dermatlogo berlins lwan Bloch (1872-1922),
quien acu el nuevo trmino sexualwissenschaft que primero fue traducido
como "ciencia sexual" y despus como sexologa. 6
Terminada la Segunda Guerra Mundial, la sexologa resurgi en Estados
Unidos gracias a los esfuerzos de Alfred C. Kinsey, culminados en los denomi-
nados "informes Kinsey", "La conducta sexual en el hombre" de 1948 y "La
290
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
conducta sexual en la mujer" de 1953. Kinsey signific un nuevo avance en la
investigacin sexual no-mdica.
La sexologa moderna considera tres campos de actuacin: investigacin,
educacin y sexologa clnica. 7
. El rea mdica trata la problemtica sexual de origen orgnico, diagnos-
ticando enfermedades y disfunciones orgnicas y efectos secundarios pro-
ducidos por medicamentos. El rea psicolgica trata la problemtica sexual
de origen emocional. A travs de entrevistas con el individuo o la pareja, el
sexlogo clnico o terapeuta sexual determina los sntomas, realiza diagnsti-
cos y prescribe ejercicios o prcticas especficas para cada caso.
_La terapi_a sexual emplea varias formas de terapia; anlisis, terapia de
pareJa y terapia conductual para tratar las disfunciones sexuales. Es multidis-
ciplinaria y su finalidad es el estudio, atencin y solucin de la problemtica
sexual del ser humano, orientada a proporcionar el desarrollo ms armnico y
equilibrado de las diversas intervenciones de individuo como ente social. s
Terapia cognitiva
Aproximaciones histricas y conceptos bsicos.
Las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo
muy destacado en el contexto de las psicoterapias. Las cognitivas no slo sur-
gieron de pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Nelly), sino
que convergieron con una particular orientacin de la terapia conductual: el
enfoque denominado cognitivo conductual
Los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente
histrico al estoicismo. 1 '
Concretamente, la cita que aparece con ms frecuencia corresponde al
Enchiridion de Epctro (siglo 1 d. C.), que afirma: [no son las cosas mismas las
que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas].9
Las terapias cognitivas nacieron de la mano de diversos autores pioneros
que, pese a sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de
los procesos mentales.
1
Escuela creada por Zenn de Ctium (308 a. C.). En donde crean que el secreto de la felicidad
radicaba en el perfecto equilibrio del espritu y no en la bsqueda del placer.
291
ARELLAl~O VALOS IZQUIERDO
Tanto Albert Ellis como Aaron T. Beck, fueron destacados fundadores
y an pueden considerarse los principales representantes de las terapias cog-
nitivas. Ellis 10 (1962) reemplaz la escucha pasiva por una actitud activa y
directiva con la que dialog con sus clientes acerca de la filosofia en las que se
inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir
conscientemente los pensamientos irracionales por otros ms razonables.
Los esquemas permiten al precepto identificar los estmulos rpidamente,
categorizar los acontecimientos, seleccionar estrategias para obtener nueva in-
formacin, resolver problemas y alcanzar metas. Los individuos poseen esque-
mas especficos para distintas tareas. 11
Los esquemas acerca del self son generalizaciones cognitivas relativa-
mente estables que filtran la informacin. El procesamiento basado en estos
esquemas selecciona la informacin disponible, abstrae su significado y lo in-
tegra en los conocimientos almacenados sobre el self, en un proceso interpre-
tativo que afecta todas estas operaciones cognitivas. Estos esquemas dan lugar
a lo que se conoce como "procesamiento autorreferente" .12
En trminos generales, las psicoterapias cognitivas son procedimientos
activos, directivos, estructurados y de breve duracin. Proponen una colabo-
racin abierta con el cliente para afrontar su problema, plantean un modelo
explicativo simple y sugieren estrategias especficas.
"El cuestionamiento es el principal instrumento tcnico, y la experimenta-
cin conductual es la mejor forma de investigar la validez de sus supuestos es-
pecficos. El cliente ha de comprender bien esta experimentacin, su propsito
y finalidad". 13
Terapia Gestalt
Aproximaciones histricas y conceptos bsicos
La psicoterapia Gestalt naci en 1912 con la Psicologa Gestalt o Psi-
cologa de la forma desarrollada por Max Wertheimer y sus discpulos Wol-
fang, Kiher y Kurt Koffka.
A Koffka se le debe la ley gestltica segn la cual: uLa organizacin psi-
colgica ser siempre tan excelente como las condiciones dominantes que lo
permitan" 14 (citado por Katz, 1945, p. 45). Ley que fue reformulada por Katz
uEl organismo tiene la tendencia a determinados modos de conducta totalmente
caractersticos, bien se trate de percepciones, movimientos o actitudes".
292
PR1NCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
Esta ley mantiene el principio del cierre gestltico segn el cual toda for-
ma, aunque est incompleta, tiende a cerrarse para ser percibido finalmente
como un conjunto. Fritz Perls retom esta ley en terapia Gestalt y la adapt
a la percepcin de las emociones y a las sensaciones. Perls, en 1973, basa su
razonamiento en lo que puede llamarse un modelo de sistema abierto en que
su funcionamiento no existe aislado.
Castanedo et al. mencionan que la terapia Gestalt genera un proceso
holstico orientado hacia el funcionamiento mutuo entre individuos en un con-
texto inmediato. Esto es a lo que Perls denomina doctrina holstica. Concibe al
individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene tendencia na-
tural a completar su existencia. Sin embargo, este impulso puede malograrse y
se llega a una Gestalt incompleta; primer paso hacia el desajuste.
La terapia gestltica es ms una exploracin que una modificacin de la
conducta. El objetivo es el crecimiento y la autonoma a travs de la expansin
de la conciencia. Los pacientes pueden ver, oler, se les puede decir como
son vivenciados y vistos, qu siente y cmo es el terapeuta. Los pacientes des-
cubren cmo son vistos y las limitaciones de su proceso mediante la forma en
que ellos y el terapeuta se comprometen. 15
TERAPIA SISTMICA
Aproximaciones histricas y conceptos bsicos
La atencin a la familia como entidad clnica y como campo fructfero
de inters terico se desarroll de manera minscula, pero portentosa en la
tercera dcada de siglo pasado.
La psiquiatra clnica en tal periodo, y durante los aos ms importantes
que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, fue dominada por el psicoanli-
sis, que a su vez luchaba contra movimientos revisionista. Psicoanalistas como
Sullivan, Horney, Thompson y Fromm ~ Reichmann, entre otros, ensancha-
ban las perspectivas de su ciencia para que incluyera atisbos de la teora de
campo, la lingstica y la antropologa cultural. As, conforme la teora psi-
coanaltica construa modelos cada vez ms intrincados de secuencias intra-
psquicas y funciones estructurales, ttnoticias de una diferencia" empezaban
a orse con insistencia cada vez mayor. La diferencia era el contexto; despus,
que el contexto era el efecto. De la manera ms natural, sigui entonces el
inters clnico en la familia y empez el primer gran ciclo de crecimiento. 16
293
ARELL-'\NO VALOS IZQUIERDO
Como Lynn Hoffman lo deja claro, la evolucin del sistema en la psicote-
rapia fue contempornea de profundos cambios en las perspectivas de las cien-
cias naturales y de otras ciencias del comp~rtamiento. Hoffman, comienza su
esfuerzo integrador al saltar directamente a la lucha epistemolgica: "El con-
cepto central de una nueva epistemologa - tanto el paradigma homeosttico
como el evolutivo- es la idea de "circularidad".
Los puntos fundamentales que subyacen a la terapia sistmica descritos
por Freidberg 17 son:
El mapa no es el territorio.
Con esta frase A. Korzybski (citado en Freidberg, 1989) sintetiza brillan-
temente el concepto de que las percepciones determinan en gran medida la
interaccin de las personas con el medio ambiente. .. sin entrar en discusiones
acerca de la realidad. Es ya imposible negar la participacin individual y social
en la estructuracin de la misma. Lo que es bueno para una persona puede
no serlo para otras. Basadas en este concepto surgen todas las posibilidades
de tratamientos cognoscitivos y la utilizacin de tcnicas tan variadas como
la reetiquetacin, la utilizacin de fantasas, metforas, hasta el manejo de la
transferencia.
En la terapia sistmica este concepto, tan claro y poco comprendido, es
el pilar en el que se basa la comprensin de los fenmenos desde un punto
de vista ms amplio que el fenomenolgico para tratar de entender una pro-
blemtica determinada. Aunque se utiliza la fenomenologa para la relacin
emptica con las personas, y para obtener su punto de vista, ste se comple-
menta con otros conceptos sistmicos de interaccin, para lograr lo que Bate-
son llamo "visin binocular" n como mnimo requerido para la comprensin
de cualquier fenmeno.
Diferenciacin entre hechos y significados.
Los hechos, aunque puedan estar distorsionados por la percepcin, son
trozos de conducta que podran ser corroborados por cualquier observador y
que, en una filmacin sonora, quedaran claramente reproducidos. Por otra
parte, la interpretacin que hacen los interlocutores sobre este hecho es lo que
constituye fundamentalmente el material de la terapia. La sola diferenciacin
de estos dos aspectos tiene fuertes efectos teraputicos. Si adems logramos
que los pacientes describan sus experiencias en estos trminos1 se pueden evi-
tar los estancamientos en estados "etiquetados" que impiden su resolucin,
u La imposibilidad de separar al observador cientfico de los fenmenos observados
294
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
Las personas utilizan la mejor opcin, dadas las percepciones de la realidad de
que disponen.
Este concepto ligado con los anteriores, nos adentra en una postura tc-
nica y filosfica en relacin con la terapia y al concepto de resistencia. Aun las
conductas ms bizarras o autodestructivas caen dentro de este principio y, por
lo tanto, son consideradas como elementos de utilizacin y no como negativos
por s mismos.
Se busca incrementar las opciones sin eliminar ninguna considerando
que las opciones del paciente lo han trado de alguna forma al presente y le
han sido de utilidad para su supervivencia al complementarlas con otras el
paciente podr elegir con -mayor libertad y menos dao para s mismo y para
los otros.
Relacionada con este concepto est la utilizacin de los recursos del pa-
ciente para su propio desarrollo. Lo que en terapias tradicionales se considera
resistencia se utiliza en terapia sistmica como elemento de trabajo para el
cambio.
El punto de vista sistmico es ms funcional y menos limitante que el modelo
lineal o ucausal'.
El punto de vista sistmico enfatiza las interacciones y relaciones que per-
miten a las personas una mayor cantidad de opciones para su desarrollo. Aqu
lo importante son las relaciones y estructuras que mantienen una situacin.
Los orgenes o causas de los problemas son generalmente indeterminados por
la infinidad de factores que intervienen en cualquier momento y en cualquier
situacin.
Lo importante, entonces, es trabajar con los elementos que mantienen el
problema en el presente aunque ste puede, en ciertos casos, estar mantenido
por un pensamiento que lo relaciona en el pasado. Esto entonces se convierte
en el objetivo teraputico, es decir, ser necesario trabajar para modificar la
percepcin de una experiencia pasada y liberar a la persona de su influencia.
Princpios sistmicos: Von Bertalanffy (1968), Davidson (1960).
a) Circularidad vs. Linealidad. Se refiere a la interaccin de los sistemas
abiertos (vivos) en contraposicin al principio de causalidad de las cien-
cias tradicionales, en el que los fenmenos pueden observarse si se
sigue una secuencia determinada de pasos.
295
ARELLANO VALOS IZQUIERDO
b) Retroalimentacin (feedback). Forma en la cual un sistema es contro-
lado por la reinsercin de los resultados de su funcionamiento pasado.
e) Entropa vs. Negentropa. Se refieren al intercambio de energa en-
tre los sistemas y el medio ambiente. La entropa es la energa que se
pierde o disipa en cualquier intercambio. La negentropa es el concepto
opuesto, y slo opera en los sistemas vivos, en los que el intercambio no
solamente es energtico, sino comunicacional.
d) Equifinalidad. Este principio afirma que en un sistema vivo se puede
lograr un mismo resultado, aunque se parta de condiciones iniciales
diferentes, esto es, no se pueden predecir las condiciones pasadas o fu-
turas a partir de las condiciones presentes. En la terapia este concepto
es fundamental porque, aunque el terapeuta utilice ciertas intervencio-
nes para modificar una situacin, los resultados de sus intervenciones
son totalmente impredecibles y estarn relacionadas con los procesos
de manutencin de su integridad.
e) Organizacin. Este trmino es virtualmente sinnimo con el de siste-
ma y est la que lo define como totalidad, en oposicin a la suma de
sus partes est relacionada y descrita por trminos como limites, estruc-
tura, jerarqua, etctera.
f) El miembro con mayor flexibilidad ser el que mayor influencia tenga
en un sistema. Este principio sustenta la bsqueda de ampliacin de
opciones versus la estereotipacin que tiende hacia la sintomatologa.
Las personas interactan con base en ciertos axiomas comunicacionales.
a) No es posible no comunicar. En trminos de la pragmtica (efectos) co-
municacional, toda conducta es comunicacin y, por lo tanto, como no existe
la no conducta en la misma forma no existe la no comunicacin.
b) Principio de puntuacin o secuenciamiento de la interaccin. Aunque
una interaccin pueda, para su anlisis tener un principio y un final, en las
relaciones establecidas la secuencia de las interacciones es interpretada y per-
cibida arbitrariamente, siendo muy dificil captar la circularidad o la totalidad
ms amplia, como lo sera para un observador externo.
e) Niveles de comunicacin. En toda la comunicacin cuando menos
se manejan dos niveles totalmente diferentes: de contenido y de relacin. El
primero usualmente transmitido por lenguaje digital (palabras), mientras que
296
PRINCrPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
el segundo por lenguaje analgico (no verbal). Las relaciones a nivel relacio-
nal pueden dividirse en complementarias, cuya relacin est basada en las
diferencias (ej. autoridad- subordinado); simtricas, que estn basadas en la
eliminacin de diferencias (competencias), y paralelas, que pueden cambiar de
complementarias a simtricas de acuerdo con el contexto y las necesidades.
A partir de esta revisin podemos reconocer que el individuo no ha de-
jado de ser el centro de os modelos mencionados, sino que se ha enriquecido
con la aportacin del contexto y de la influencia de ste en l mismo.
De tal manera que el objetivo mencionado donde la importancia est en
la responsabilidad, ya sea desde el interior del sujeto o desde su exterioridad,
no se altera. La diferencia, entonces, parecera ser poco indispensable; para
que, el cambio que estamos buscando, se d en el individuo. Sin embargo, el
primer cuestionamiento que surge est en relacin con la importancia de la
divisin entre lo biolgico, la psique, y la capacidad de libertad del individuo
mismo
Cmo surgen los modelos teraputicos dentro de la terapia familiar?,
ciertamente, alejndose de la psique y enfatizando el punto de origen del pro-
blema.
TERAPIAS FAMILIARES REPRESENTATIVAS
Modelo estructural
Modelo enfocado al problema
Modelo enfocado a las soluciones
Modelo de Miln
Modelos reflexivos
Modelos conversacionales
Modelos narrativos
Modelo estructurafl8
Representantes: Salvador Minuchin, Jos Navarro Gngora
La estructura familiar est conformada por halones (integrados por da-
das: esposo-esposa, padre-hijo, hermano-hermano) que estn separados entre
s por lmites preestablecidos por la familia.
297
 ARI~LLANO. VALOS. IZQUIERDO
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPiA FAl\HLIAR

Los problemas familiares estn sustentados en dos patrones repetitivos:
el sobreinvolucramiento y el desligamiento. Son tenaces y resistentes al cam-
bio porque estn inmersos en juegos de poder dentro de dicha estructura
familiar.
La propuesta del modelo implica, entonces, el establecimiento de una
estructura "funcional" donde padres e hijos tengan establecida una relacin de
poder que, en todos los casos, estar determinada por los padres.
Es interesante resaltar que este modelo estructural nace del estudio de
familias de nios delincuentes en Estados Unidos, y se convierte en uno
de los principales modelos estructurales de la terapia familiar.
En la primera sesin el objetivo es definir el problema desde la idea que
el cliente tiene del mismo. Para este modelo existe una diferenciacin clara
entre el "paciente" y el "cliente". El primero es el portador del problema y el
segundo es la persona interesada en que exista un cambio, por lo tanto, se
trabaja con el cliente y NO con el paciente.
Las sesiones posteriores a la definicin del problema, que en la mayora
de los casos, requiere ms de una sesin, sirven para que el terapeuta encuen-
tre cules han sido las soluciones intentadas fallidas, para evitar hacer "ms
de lo mismo", premisa bsica del modelo y poder instituir una estrategia, la
cual Richard Fish ha dividido en: intervenciones principales y generales, stas
ltimas se pueden aplicar a cualquier y en todos los casos.

Sus intervenciones estn basadas en la reestructuracin, de dichos pa- Dichas intervenciones suelen ser exitosas en la medida en que el terapeuta
trones de poder mediante diferentes tcnicas, donde el terapeuta la enfatiza y tenga "capacidad de maniobra", que le permita "fijar el marco del tratamien-
decide en quin debe recaer y quin debe ejercerla. to", y "planificar el caso", as como aplicar la intervencin principal. Cabe
mencionar que dichas intervenciones son slo cinco principales puesto que se
Dentro de las tcnicas de reestructuracin de este modelo estn: aplican a todos los problemas.
Escenificacin El nmero de sesiones para realizarlo son 10, con intervalos de una se-
Enfoque mana. El objetivo final es encontrar la solucin del problema en trminos con-
Intensidad ductuales, que Watzlawick nombr "cambio uno".
Desequilibramiento
Complementariedad
Paradojas y,
Modelo enfocado a la solucin20
Lados fuertes
Sus exponentes son: Steve de Shazer, William O'Hanlon, Insoo King
Berg. Modelo basado en las ideas de Milton Erikson, cuyo axioma "haz de
Cada una de estas sesiones dura 60 minutos y se estable un contrato por
cada limitacin un recurso" da sustento al enfoque donde se buscan los recur-
lo menos de 20 para resolver dichas situaciones de poder.
sos internos que tiene el individuo.
Modelo enfocado al problema19 La intervencin clsica de este modelo se conoce como "La pregunta
del milagro", cuyo fondo hipntico lleva al paciente a imaginar la solucin del
Sus exponentes: Paul Watzlawick, Richard Fish, John Weakleand, entre problema que le lleva a consulta, invocando as los recursos internos no cons-
los ms importantes. cientes del mismo para tal efecto.

El modelo postula que el "problema es la solucin", y establecen pasos Una vez que se utiliza la pregunta, el terapeuta se enfoca en el recurso y
que se siguen progresivamente: nunca en el pasado ni en los esfuerzos previos del cliente (misma concepcin
que para el modelo anteriormente referido), por descubrir cul es el problema.
l. Definicin del problema.
2. Soluciones intentadas. La visin est centrada en el futuro, y en el futuro sin problema, el len-
3. Meta teraputica.
guaje empieza a ser importante para la aplicabilidad de la estrategia terapu-
4. Objetivo teraputico.

298
299
 ARELLANO. VALOS. IZQUIERDO
tica, y se torna, de manera inconciente, en la razn de que el diente deje de
pensar en el problema y se centre en la solucin.
Las sesiones son de 1 a 3, con duracin de 1 hora y un intervalo de una
semana.
Modelo de Miln 21
Sus exponentes son: Mara Selvini y Palazzoli, Luigi Boscoso, Gianfranco
Cecchin, Gulinana Prata.
El modelo surge en la dcada de los aos de 1970 posterior a una investi-
gacin realizada en nios con conductas psicticas graves, entre 5 y 7 aos de
edad, e individuos entre los 1Oy 22 aos de edad, con diagnstico de esquizo-
frenia en etapa florida.
Los autores le dan un significado diferente, al tradicional de la esquizo-
frenia, al referirse a ella como ('una peculiar modalidad comunicacional", lo
que va planteando la riqueza de la re-etiquetacin de estos pacientes y en el
descubrimiento de los "dilemas" secundarios a ello.
Se instituye como la estrategia clsica de este modelo a la "prescripcin
invariable", intervencin aplicada en cada familia, independientemente de
quines y cuntos la conformaran.
De esta manera se dan cuenta de que en la medida en que el juego psicti-
co y el lenguaje esquizofrens se modifica, la etapa clnicamente florida, se
atena.
Las sesiones son en promedio 20 con duracin de 2 horas o ms y con
intervalo de 1 mes.
Modelos reflexivos22
Su exponente es Tom Anderson, quien fundamenta su intervencin en la
formacin de un equipo reflexivo formado por terapeutas donde la multivisin
es fundamental para hacerle llegar al consultante reflexiones elaboradas en
tercera persona cuyo propsito es hacerle escuchar diferentes opiniones rela-
cionadas con su narracin.
300
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FA~llLIAR
Las sesiones se trabajan con el equipo reflexivo tras un espejo o frente al
o los pacientes. El fundamento es la bsqueda de la equidad, de darle voz a
aquellos que no la han tenido a travs del tiempo, a los marginados sociales,
a los marginados tnicos, y a todas aquellas comunidades cuyas voces, por
pertenecer a las minoras, han dejado de escucharse.
Este modelo plantea la posibilidad de escuchar el relato del paciente
para ser intervenido desde la multivisin del equipo reflexivo, desde las voces
epifnicas,23 que son las que hacen "eco" en el consultante.
La intervencin, entonces, la elege el consultante, no el equipo reflexivo
ni el terapeuta, sino cuando la mencin de algn evento se convierte en esa
voz epifnica, se genera un cambio.
Anderson prefiere llamarle "generacin" y no "creacin", al conferirle a
la primera la existencia desde lo interno en contraposicin a lo creado, que es
algo externo.
Las sesiones duran 1 hora o ms; influye el nmero de integrantes del
equipo reflexivo y son sesiones sin lmite, con intervalos de 1 a 2 semanas.
Modelo narrativo24
Sus exponentes: Michael White y David Epston centran su modelo en
el "poder de la externalizacin y la escritura"; el modelo se genera en nios,
principalmente con ideas obsesivas, recurrentes.
La externalizacin del problema implica la posibilidad de combatirlo, al
no ser parte del nio, ser ms fcil enfrentarlo y combatirlo.
El proceso de externalizacin permite darle un nombre, un color, un olor,
una presencia al problema. Una de estas externalizaciones ms conocidas
mundialmente es la de la "caca traicionera" para nios con encopresis.
Cuando el problema externalizado es "derrotado", el terapeuta otorga
un diploma al nio como reconocimiento a su esfuerzo y a su "triunfo", se le
escribe una carta tambin a los padres por haber sido parte del proceso.
Las sesiones duran una hora, son en nmero indefinido y tienen un inter-
valo de una semana.
301
 ARELLAJ">O VALOS IZQUIERDO
Modelo conversacionaf25
Su exponente es Harlene Anderson. El fundamento es escuchar la narra-
cin de quien consulta y encontrar en l elementos tales como cultura y g-
nero. El terapeuta de este modelo es alguien que ha desarrollado la escucha
como su principal herramienta en el trabajo.
Las sesiones son todas aquellas que el paciente demande, hasta que en la
estrategia teraputica del "Contar y re-contar", originen una nueva narracin
con significacin diferente.
El punto central de este enfoque es el "poder" del lenguaje y de la escu-
cha. Las sesiones podrn prolongarse indefinidamente y duran 1 hora con
intervalos de 1 semana.
ANLISIS
, D~spus d~ ~ealizada ~sta revisin surgen las interrogantes: Es acaso que
el termmo hohstico, considerando su origen, se puede aplicar a la familia?
Las terapias re-constructivas son aplicables a la familia? Quin determina
cul es la "estructura" normal o funcional en una familia?
El trmino "holstico" pertenece a la psicoterapia gestltica, que ya co-
mentamos, la cual propone que el sujeto tiene tendencia natural a completar su exis-
ten~i~. ~sto es lo hol~stico, es el individuo en su propia totalidad, un proceso que
se Imc1a y que termma, cmo es que dicho trmino, evidentemente individua-
lista, es aplicable a una familia? y an ms dificil de considerar cmo preten- . porque cada uno de esos modelos han surgido para determinados problemas.
demos que dicho termino identifique la especialidad en medicina familiar?
El cual, sin e~bargo, desconociendo su origen, hemos enarbolado lo que
nos muestra como Incongruentes epistemolgicamente.
D~l mismo modo las terapias re-constructivas, cuya finalidad es reajustar
Ymodtfi~ar el potencial en el paciente con o sin el insight del mismo, hacia
los conflictos conscientes, a travs de la modificacin directa de refuerzos
P?sitivos y negativos y1o reacciones interpersonales, como ya lo hemos men-
ctonado, ha pretendido aportar a la medicina familiar elementos, que, nueva-
mente, parten de un proceso individual.
. . La terapia familiar parte de este fundamento; las estrategias teraputicas
utilizadas estn basadas en el individuo, es l quien tiene que reajustar sus
302
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
conflictos conscientes y no la familia, es l quien se pretende que al modificar
propicie un cambio en su "totalidad".
El sinsentido que ha caracterizado a la medicina familiar a lo largo de
ms de 40 aos, queda plenamente manifiesto cuando el profesional no logra
la aplicabilidad de estos conceptos en su quehacer diario.
Dnde est la medicina familiar actualmente?, dnde ha estado histri-
camente?
En la tendencia de aplicar definiciones, estrategias, cuya nula aplicabili-
dad, nos ha situado como una disciplina inmadura, en caso de considerarnos
como tal.
Esta revisin plantea la dificultad que oferta, la aplicabilidad de los mode-
los teraputicos familiares.
Quienes hacemos medicina familiar atendemos a pacientes portadores
de una enfermedad y, por ms que quisiramos negarlo, las enfermedades
tienen un sustrato orgnico, biolgico lesiona!, aun las llamadas psicosomti-
cas. Cmo negar la necesidad de contar con un mdico cuya aptitud clnica
le permita ser resolutivo?
El padecer familiar, conceptualizado como la respuesta compleja y di-
versa de la familia ante una enfermedad, involucra a los elementos bsicos
que constituyen una familia y que, en la mayora de los casos, no puede ser
manejada con alguno de los modelos teraputicos mencionados, simplemente,
Parece congruente utilizar una "prescripcin invariable" que surge de la
investigacin realizada en pacientes psicticos y esquizofrnicos, en pacientes
con cuadros de diabetes mellitus o hipertensin arterial? O utilizar la exter-
nalizacin de la "caca traicionera" en un paciente portador de gastroenteritis
infecciosa?
Ad absurdum y, sin embargo, an ahora nos esforzamos por hacerlo.
Nuestros procesos formativos estn centrados en ensearle al futuro mdico
familiar justo lo inaplicable que se considera puede darnos identidad.
Dejamos lo anterior para reflexin de nuestros lectores y de nuestros
editores.
303
ARELLANO VALOS IzQUIERDO
Hemos descrito las incontables variaciones entre los modelos teraputi-
cos que servirn para puntualizar la diferencia significativa que para nosotros
establece la nula aplicabilidad de dichos modelos en el ejercicio de la medicina
familiar.
--- "'~ ; .._.,..;..,.,::\~"'.....;;;- .... ~~.,.,.,-.... 7'"'-....-i':\::""'v;:"': -.::-:-::- '2!::--..\:;1._.-;:" '";;''~..;;.-~ - ~ ~ r : "'"' ~ ~
1 -- -
, .. '- 'JJ'tr_ap'ia'Eamilia['r -~:- _,_,~~_-,p':r~ \
1 -.:-
Me'dicina'F'amiliar. - .. \ '. ,,'-
~';;'_.~" ~" ~~-~--~~--... -~"~ ~ r;.,_~::\: ~o.~:.)~~Jl~._:\~-"--~\.~;:.;:;~:i~~!~~:.:tOi.t?~~c- ~ -'- "~ ~. ,_ ~. ,_ e', ~ ~~
a. Existe un fundamento epistemolgi- a. El fundamento epistemolgico es
co que puede ser comn. comn, sin embargo, NO podemos
separar a la psiq!-Je de lo biolgico,
pues el motivo de consulta es una
patologa que subyace a la respuesta
de la psique.
b. Los orgenes son indeterminados b. Los orgenes son INDISPENSABLES
para el reconocimiento de la etiologa,
del Padecer Familiar*, mdonde la
diversidad y la complejidad fortalecen
la aptitud del mdico familiar.
c. Es necesario trabajar con la percep- c. En efecto, trabajar con la percepcin
cin pasada para liberar a la persona pasada implica la identificacin de
de su influencia. los antecedentes heredo- familiares
(no slo lo biolgico, sino los mitos y
legados familiares), que NO liberan,
sino que re-significaran la respuesta
actual ante la enfermedad.
d. La interpretacin de los interlocu- d. El mdico NO puede interpretar,
tores es, fundamentalmente, el mate- sino identificar la construccin de
rial de trabajo. la realidad, porque, de lo contrario
la imposic~n aleja al paciente de la
adhesin teraputica al percibir como
AJENO las medidas teraputicas
establecidas.
e. No se pueden predecir las condicio- e. De no poder realizarse el enfoque de
nes pasadas o futuras a partir de las riesgo quedara anulado, siendo ste
condiciones presentes. uno de los puntos fundamentales en
nuestro quehacer asistencial.
f. El terapeuta utiliza ciertas interven- f. En la medicina familiar ninguna
ciones totalmente impredecibles que intervencinpuede ser impredecible,
estn relacionadas con los procesos sino diseada y elaborada a partir del
de manutencin de la integridad. reconocimiento de los elementos que
fundamentalmente han construido el
paO.ecer.
Avalos, MT. 2007
m Proceso que se enfrenta ante una enfermedad y que propicia diferentes y complejas realidades.
304
PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Franca-Tarrag, O. tica para el psiclogo, Introduccin a la psicotica, 2001. Espaa,
Descle de Broker.
2. Velasco AE Manual de Terapia Piscoanaltica, 1996, Mxico, Ed. Planeta.
~- , ........ ""'' .-< ~ .---~,~~ ~~ :;-- -s"'-" ::-,"',;.,~ ,...~:-
3. Wolberg LR. Thetechniqueof psychotherapy. 1988, New York, Jason Aronson Inc.
'4"-'- '~-. ~.~\ _,:,,.'~.~~~~~ .~~~~~d~J'",_~ 4. Masters W Johnson VE, Kolodny RC. La sexualidad humana, 1985, Barcelona, Gri-
jalbo.
5. Op cit.
6. lvarez-Gayou JL. Sexoterapia Integral, 1996, Manual Moderno,
7. Kapla_n H. Manual Ilustado de Terapia Sexual, 1982, Mxico, Grijalbo.
8. lvarez-Gayou JL. Sexoterapia Integral, 1996, Mxico, Manual Moderno.
9. Feixas G, Mir MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Una introduccin a tratamien-
tos psicolgicos, 1993, Mxico, Paids.
10. Ellis A Raznyemocinenpsicoterapia, 1962, Bilbao, DDB.
11. Ingram RE, Kendall PC X Cognitive clnica! psychology: Implication of an information
processing perspective. Mxico. London. Academic.
12. Beck AT. 1967. Depression: causes and treatment, Philadelphia: PA, University of
Pennsylvania Press.
13. Weishar ME, Beck AT. Cognitive Therapy. London, Harper and Row.
14. Castanedo C, Brenes A, Jensen H, Lucke H, et al. Seis enfoques psicotrapeticos, 1993,
Mxico, Manual Moderno.
15. Yontef G. Proceso y Dilogo en Psicoterapia Gestltica, 1997, Santiago, Chile, Cuatro
Vientos.
16. Hoffman L. Fundamentos de terapia familiar, un marco conceptual para el cambio desiste-
mas, 1998, Mxico, Fondo de Cultura Econmica.
17. Freinderberg A. Terapia Breve: Premisas teraputicas, tcnicas terapeticas: Pensa-
miento sistmico: Marco subyacente a la Terapia Breve. Psicoterapia y Familia 2,
1989. No.01, 30-3.
18. Minuchin S, Fishman H; Tcnicas en terapia familiar, 1994, Paids Ibrica,
19. Fisch R, Weakland JH, Segal L. La tctica del cambio, 1994, Herder.
20. O'Hanlon W, Weiner-Davis M. En busca de soluciones. 1993, Paidos Ibrica,
21. Selvini Palazzoli M, et al, 1994 Paradoja y contraparadoja, Paids,
22. Andersen T. El equipo reflexivo, 1994, Gedisa.
23. Licea G, et al. 2002. Voces y ms voces. 2002, Alinde.
24. White D, Epston D. Medios narrativos para fines teraputicos, 1993, Paids Ibrica.
25. Anderson H. Conversacin, lenguaje y posibilidades, 1997, New York, Basic Books.
305
 12
Psicodinamismos de la enfermedad
en el grupo familiar
Dr. Jos Luis Huerta Gonzlez

En el transcurso de la historia, el hombre ha dependido de su relacin con

otros seres humanos para satisfacer sus necesidades bsicas, tanto fisicas como
emocionales. Esto lo ha logrado a travs de su pertenencia a diferentes grupos
sociales, de los cuales, la familia ha sido el ambiente ms importante en que
ha evolucionado. La familia es la nica institucin social encargada de trans-
formar un organismo biolgico en un ser humano 1 y en la que ste es amado
no por lo que tiene o realiza, sino simplemente por lo que es. 2 Constituye
adems, un complejo sistema, fuente de salud y enfermedad para sus propios
integrantes, cuya salud, segn McWhinney, est influida por la vida familiar
y las familias, a su vez, se afectan por las enfermedades y las desgracias de sus
miembros.

LA FAMILIA EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

La familia es un grupo primario con las caractersticas propias de un siste-

ma natural abierto, en donde las acciones de cada de uno de sus miembros
producen reacciones y contrarreacciones en los otros y en l mismo. Contina
siendo la unidad bsica preponderante en la cultura occidental que conserva
an la responsabilidad de proveer nuevos miembros a la sociedad, socializar-
los y otorgarles proteccin fisica y apoyo emocional. No es simplemente un
conjunto de individuos relacionados entre s; es el grupo formado por marido
y mujer con o sin hijos y la matriz de un grupo con lazos especiales para
vivir juntos, con un potencial para crecer, desarrollarse y comprometerse y
HUERTA GoNZUZ
que cuenta con una red de interacciones personales que permiten al individuo
sentirse cmodo y seguro. En ella, sus miembros mantienen en forma comn
y unitaria, relaciones directas personales "cara a cara", con un vnculo entre
sus componentes mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias,
condiciones de vida y aspiraciones y en el que existe el compromiso de satis-
facer necesidades mutuas y de crianza.
Puede estudiarse como una unidad de personas en interaccin, ocupando
cada una de ellas, dentro de la familia, una posicin definida por un determi-
nado nmero de roles. Por sus connotaciones histricas y sociales no puede
hablarse tericamente de la familia en general, sino nicamente de tipos de fa-
milia tan numerosos como las regiones, las clases sociales y los subgrupos
existentes en el interior de la sociedad3 lo que determina su estructura y su
funcin y de lo cual recibe sus caractersticas y sus valores fundamentales.
Tampoco debe entenderse slo en funcin de la personalidad de sus integran-
tes, sino en cuanto a las relaciones interpersonales que entre ellos se estable-
cen. Debe concebirse, adems, como una unidad funcional y la actuacin de
sus miembros comprendida en relacin con la estructura global de la misma.
La familia es un sistema de interaccin, o mejor an, de transaccin, 4
que imprime en el individuo los sentimientos de identidad e independencia.
El primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miem-
bro de un grupo y por su sentido de pertenencia a una familia especfica, en
tanto que el segundo se logra a travs de su participacin en los diferentes sub-
sistemas familiares y en grupos extrafamiliares. 5 La definicin interacciona!
de familia la seala como un grupo de intimantes relacionados por fuertes y
recprocos lazos de afecto y lealtad, con una historia y un futuro comn y que
participan de un sentido de hogar. 6
Con estos elementos se ha definido a la familia como el grupo social pri-
mario de individuos unidos por lazos consanguneos, de afinidad o matrimonio
que interactan y conviven permanentemente para mantener en forma comn
y unitaria relaciones personales directas. Poseen formas de organizacin y
acciones tanto instrumentales como afectivas, con el compromiso de satisfacer
necesidades mutuas y de crianza y comparten factores biopsicosociales y cul-
turales que pueden afectar su salud individual y colectiva. 7
"Hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad ais-
lada e intacta", cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo
y los procesos de dinmica del grupo y de la vida en familia, constituyen un
eslabn esencial en la cadena de causalidad en los estados de enfermedad y
salud. 3 La causa de la conducta humana no se localiza tanto dentro del indi-
308
PSICOOINMUSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
viduo, sino en un contexto ms amplio, su familia en primer trmino. 8 ya que
"Decir que el paciente tiene familia equivale a afirmar que el rgano enfermo
es parte del individuo". 9 As se refieren Ackerman, Haley y Richardson al
sealar que para hablar de salud o enfermedad, la unidad mnima de estudio
es la familia, 10 que no slo es el ambiente ms importante en el que ocurre y se
resuelve la enfermedad, sino tambin un excelente recurso para mantener y
preservar el derecho esencial del hombre y la sociedad: la salud.
La salud, considerada como un concepto integral y como un valor hu-
mano de alta jerarqua, es un proceso dinmico de equilibrio del hombre con-
sigo mismo y con el medio circundante, tanto fisico, como biolgico y social.
Desde la perspectiva de una sociedad en funcionamiento, Fromm llama sana
a una persona cuando es capaz de cumplir con sus roles sociales y participar
en la reproduccin de la sociedad. 11 La salud no slo es resultado de acciones
mdicas, sino de la totalidad de situaciones socioeconmicas y culturales del
complejo ecolgico en que viven los grupos humanos.
Adems de su valor intrnseco, la salud es un medio para la realizacin
personal y colectiva, por lo que no puede ser entendida dentro de los limitados
confines de la experiencia individual; es inherente a la vida y mientras exista
vida, hay componentes de salud que se pueden y deben preservar y promover.
Por su parte, la enfermedad es una experiencia llena de significados que viven
tanto el enfermo como quienes lo rodean y no nicamente una alteracin
biolgica. Es cualquier estado que perturba el funcionamiento flSico y1o men-
tal de una persona y afecta su bienestar al llevarlo a la prdida del equilibrio
que mantiene la composicin, estructura o funcin del organismo. Las enfer-
medades, sobre todo las que alteran la armona de la familia, como depresin,
alcoholismo o drogadiccin, no slo afectan al miembro que la sufre, sino que
repercuten en todo el conjunto familiar. 12 Reducen adems, la productividad,
la capacidad para el logro y el ejercicio del empleo, del desarrollo intelectual y
de la participacin social y poltica. 13
En consecuencia, el proceso salud-enfermedad no debe ser comprendido
como simples estados opuestos, sino como una expresin de todo el proceso
vital con grados diversos de equilibrio entre el organismo y su ambiente. Am-
bas, salud y enfermedad, interactan de manera continua en el ambiente con
una expresin individual, pero se influyen recprocamente y son entre s, a la
vez, causa y efecto una de la otra. Una visin ms amplia de este proceso debe
incluir tambin la dinmica del grupo familiar. 31415
Mediante el conocimiento de los psicodinamismos de la familia en rela-
cin con el proceso salud-enfermedad, es posible comprender mejor los aspec-
309
 PSICODINAMlSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
HUERTA GONZLEZ

Los miembros de una familia estn ligados en interdependencia mutua

tos saludables y patolgicos, tanto del paciente como de su familia, as como la
por una serie de lazos que los une como familia para la satisfaccin de sus
interaccin entre ambos y las relaciones dinmicas del sistema familiar con su
necesidades afectivas respectivas, as como para la provisin de sus necesidades
entorno. La salud familiar, al estar condicionada por variables socioeconmi-
materiales. 3 Estos vnculos familiares se entrelazan en una relacin reticular
cas y culturales, debe entenderse como u proceso dinmico, susceptible de
bajo la influencia de diversos factores biopsicosociales, culturales y econmi-
experimentar cambios a lo largo del ciclo vital de la familia; 16 por eso la misma
cos, que pueden consolidarse o relajarse ante las crisis que se presentan en la
enfermedad, diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo, tiene distintas
existencia del individuo y que se manifiestan igualmente en la vida familiar.
consecuencias en lo que respecta a la atencin y tratamiento de los aspectos
fisicos, psicolgicos y sociales.
Una crisis es cualquier evento traumtico, personal o interpersonal, den-
tro o fuera de la familia, presente o pasado, que ocasiona cambios en su fun-
Hablar de la salud familiar implica aludir a la prevalencia e incidencia
cionalidad y que conduce a un estado de alteracin que requiere una respuesta
de enfermedades en una familia determinada. 17 Sin embargo, el enfoque para
adaptativa de la misma. Estos eventos incrementan la tensin dentro del grupo
evaluar a la familia como sistema integral se apoya ms en las relaciones in-
familiar y cuando no son manejados adecuadamente pueden conducir al de-
terpersonales que en la suma de los estados de salud de los miembros que la
terioro de la salud familiar. Pueden asociarse a prdidas, cambios, problemas
conforman, ya que la visin integral del proceso salud-enfermedad identifica
interpersonales o a marcados conflictos internos. Son tambin, oportunidades
al paciente no como un ente aislado y fragmentado, sino como un elemento
de crecimiento psicolgico para cada uno de los integrantes de la familia y
dentro del contexto social que es su familia, en donde la interaccin de facto-
pueden relacionarse con las etapas del ciclo vital familiar (evolutivas o intra-
res biopsicosociales resulta definitiva. De ah que la familia como grupo sea
sistmicas), o ser experiencias adversas o inesperadas (accidentales o intersis-
mucho ms que la simple suma de sus componentes. El concepto de salud
tmicas ). Las primeras suelen ser planeadas, esperadas o formar parte de la
familiar implica entonces, la explotacin de la capacidad de la familia para
evolucin de la vida de la familia.
cumplir con sus funciones, dentro de las cuales se encuentra incluida la de
formar individuos sanos, tanto fisica como mentalmente. Esta visin favorece
Se refieren a las transiciones y cambios que obligadamente se suscitan
el otor?amiento de una atencin longitudinal e integral de primer contacto,
como parte de la evolucin de la familia, 7 las cuales pueden ser fuente de
encammada no slo a reparar el dao, sino tambin al mantenimiento del
estrs intenso y dar lugar a la aparicin de manifestaciones somticas. 19 Por
completo estado de salud y bienestar del individuo y su grupo familiar.
su parte, las segundas incluyen eventos provenientes del exterior que, aunque
frecuentes, generalmente resultan impredecibles para la familia. Las crisis que
ocurren en el interior de la familia como violencia, separaciones, adicciones,
SITUACIONES FAMILIARES QUE INFLUYEN EN EL entre muchas otras, por lo general ocasionan mayor disfuncin familiar que
PSICODINAMISMO DE LA ENFERMEDAD cualquier otro tipo de evento crtico y, habitualmente, los miembros de la fa-
milia presentan dificultades en la comunicacin y en la identificacin de los
Crisis familiares recursos necesarios para resolverlas.

La teora sistmica define a la familia como una unidad organizada, inte-
grada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, etc.) que convi-
ven unos con otros en una relacin consistente y duradera. Al definir a la familia
como un sistema y a sus integrantes como elementos del mismo, se evidencia
que _el sistema y cada uno de sus componentes sern afectados en su compor-
tarruento y desarrollo individual, as como por la naturaleza de las relaciones
que existan entre ellos. 18 Este sistema familiar se diferencia y desempea sus
funciones a travs de sus subsistemas, organizados por generaciones, sexos, in-
tereses y funciones y enfrenta constantemente situaciones crticas inducidas por
los cambios biopsicosociales en uno o varios de sus miembros y a travs de los
diversos estmulos provenientes del medio en el que est inmerso.
310
Aunque no necesariamente constituyen un estado patolgico, todo tipo
de crisis implica un importante peso para el funcionamiento familiar y requie-
ren un proceso de adaptacin, es decir, una transformacin constante de las
interacciones familiares capaz de mantener la continuidad de la familia y de
consentir el crecimiento de sus integrantes. 20 Las crisis en ocasiones pueden
suceder simultneamente en varios miembros, as como presentarse varias a
la vez, como cuando en una familia en etapa procreativa, la madre cursa su
tercer embarazo al tiempo que el primer hijo recin ha ingresado a la escuela,
el segundo presenta enuresis y el esposo ha cambiado de empleo.
311
 HUERTA GONZLEZ
Tanto la vulnerabilidad familiar como la capacidad regenerativa del siste-
ma, que se expresa como la disponibilidad de recursos que ste puede poner
en juego, se ven afectadas por la concurrencia de estos factores tensionantes.
De ah que el sano funcionamiento de la familia requiere que estas crisis sean
reconocidas y validadas por ella misma como problemas potenciales, a fin de
poderlas resolver favorablemente. 21 22 ya que el recurso ms importante para
enfrentarlas es la propia familia.
Una familia funcional es lo suficientemente flexible para adaptarse cuan-
do las demandas internas o ambientales as lo exigen, de manera que se puede
conservar la homeostasis sin que ninguno de los miembros presente sntomas.
En cambio, en una disfuncional, la rigidez y la resistencia al cambio favore-
cen la aparicin de psicopatologa cuando las crisis amenazan romper el
equilibrio.
Ciclo vital de la familia
El concepto de familia sana se refiere a la que tiene una estructura bige-
neracional, integrada por padres e hijos, con lmites claros en cuanto a quines
pertenecen a esa familia y disfrutan de sus prerrogativas y que es capaz de
cumplir con sus funciones en beneficio de sus integrantes. Cumple, adems,
con un ciclo que inicia con la formacin e integracin de una pareja, transcurre
por la procreacin y la progenie, el crecimiento y desarrollo de los integrantes,
hasta la separacin de los hijos, aptos ya para independizarse y formar su pro-
pia familia, con el consecuente reencuentro de los cnyuges que formaron la
familia original en una relacin sana. 23
En el curso de su desarrollo, la familia pasa por varias etapas de tran-
sicin predecibles en las cuales existen diferentes expectativas, necesidades
y fenmenos que pueden afectar la salud de sus miembros por la variedad y
cantidad de hechos crticos presentes. Por ello, la familia requiere de tantos
periodos de adaptacin e integracin como situaciones crticas se presenten,
lo cual ocurre, generalmente, en espacio y tiempos breves.
El ciclo vital de la familia es un concepto ordenador, til para entender
la evolucin secuencial de las familias y las crisis transicionales que enfrentan
en funcin del crecimiento y desarrollo de sus miembros; as mismo, permite
el anlisis genrico de la historia natural de una familia, desde su formacin
hasta su disolucin y constituye un til instrumento de organizacin y siste-
matizacin invaluable para el pensamiento clnico. Su principal valor radica en
la identificacin de las tareas especficas que deben desempear cada uno de
los integrantes de la familia antes de pasar a la siguiente etapa de su ciclo; su
312
PSICODINAl\USMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO f MflLIAR
cumplimiento oportuno los lleva a una vida sana y funcional, en tanto que su
.
mcump 1m1ento
. resu1ta ser fu ente de const ant es contl'1ctos y t enswne
. .
sl92425
La misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del ciclo de
vida familiar tiene diferentes implicaciones en lo que respecta a su prevencin,
atencin y tratamiento, tanto de los aspectos fsicos, como de los psicolgi-
cos y sociales. Por eso, el conocimiento y manejo adecuado del paciente y su
familia en cada etapa de desarrollo, permite identificar factores de riesgo y
actuar en forma integral en las diferentes situaciones y momentos que afecten
la salud familiar.
Dinmica familiar
El buen o mal funcionamiento de la familia es factor determinante
en la conservacin de la salud o en la aparicin de enfermedades entre sus
miembros. Dependiendo del cumplimiento eficaz o del incumplimiento de
sus funciones se habla de familia funcional o disfuncional, respectivamente,
en vez de referirse a ella como normal o patolgica, por la connotacin con-
trovertida de estos trminos.
La dinmica familiar es el conjunto de pautas transaccionales que estable-
cen de qu manera, cundo y con quin se relaciona cada miembro de la fami-
lia en un momento dado y de acuerdo con la etapa del ciclo vital por la que se
est atravesando. Son las fuerzas motrices (fsicas, emocionales, intelectuales) y
patrones de actividad (crecimiento, organizacin, comunicacin, dotacin), a
las cuales se les atribuye una funcin primordial en el constante cambio y creci-
miento del grupo familiar, dentro del cual operan de manera positiva o negativa
y son determinantes de su buen o mal funcionamiento. 26 27
Una familia funcional es capaz de cumplir con sus tareas, de acuerdo con
la etapa del ciclo vital en que se encuentre y con relacin a las demandas que
percibe desde su ambiente externo. Es aquella en que los hijos no presentan
trastornos graves de conducta y donde la pareja no est en lucha constante; no
obstante lo cual, presenta aspectos de ambivalencia, sentimientos negativos
e insatisfacciones de un miembro respecto a otro. Por lo tanto, la dinmica
familiar funcional es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expec-
tativas entre cada miembro de la familia, que le permite a cada uno de ellos
desarrollarse como individuo y que le infunde adems, el sentimiento de no
estar aislado y de poder contar con el apoyo de los dems. 71728
La familia es un sistema relacional que tiende a la homeostasis, es decir,
a un equilibrio interno y es mucho ms que la suma de las personalidades
313
HUERTA GONZLEZ
individuales de sus componentes, de tal forma que al interrelacionarse, pro-
ducen una organizacin biopsicosocial en constante cambio y crecimiento Y
cuyas acciones producen reacciones y co~trarreacciones en los dems Y en
ellos mismos.
Esta homeostasis que conserva unida a la familia a pesar de las presiones
producidas tanto en el interior como en el exterior de ella, opera medi~~te. me-
canismos relativamente automticos e involuntarios. Cuand~ este equiltbno se
ve amenazado, la familia puede tratar de mantenerlo haciendo que uno d~ sus
miembros desarrolle sntomas, se enferme o comience a expresar el conflicto.
De esta manera surge el paciente identificado (generalmente uno de los hijos),
a quien se le designa as en vez de llamarlo por el rol idiosincrsico que los
dems le han dado: el enfermo, el malo, el culpable, etc. La familia determina
que es ste, el miembro del grupo que necesita ayuda; sus sntomas pue~?n
constituir una expresin de la disfuncin familiar y cumplen con la funcwn
de mantener la homeostasis del grupo. Por ello, el sntoma es reforzado por
la familia misma. 29
La manera en que el sistema familiar considera la amplia gama de los
sentimientos humanos es de importancia bsica para su propio bienestar; por
lo que explorar cmo son los patrones familiares referentes a la expresin
emotiva y al compromiso familiar y cules son los sentimientos exp~e~ados en
la familia, permite conocer el grado de satisfaccin que resulta de VIVIr dentro
del grupo familiar.
En las familias disfuncionales los intentos ineficaces de solucin a pro-
blemas y conflictos crean disputas circulares e improductivas y causan ~~nto
mas psicolgicos o somticos en uno o varios miembros del grup? famthar. 30
Esta disfuncin puede manifestarse por medio de sntomas en sus mteg~~ntes.
Por ejemplo, el conflicto no resuelto entre la pareja o entre padres :,hiJOS. se
puede presentar al mdico familiar como depresin en un ~dulto, leston fistca
en la esposa, sntomas somticos en los padres o en los mos, problemas de o manerismos idiomticos, interpretaciones literales de la metfora e interpre-
conducta o un trastornos de simulacin en los adolescentes. Es un hecho que la
familia con una dinmica disfuncional es ms susceptible a este tipo de even-
tos crticos y que, en cambio, la influencia de una familia funcional condiciona
favorablemente la integridad del grupo ante situaciones adversas.
Gran parte de los trastornos psicosociales tienen su origen en la dis-
funcin familiar, de ah que los miembros de familias disfuncionales suelan
utilizar muy frecuentemente los servicios de salud y denotar incongruencia
entre el sufrimiento de su padecimiento y la naturaleza relativamente menor
de sus sntomas. En el caso de pacientes adultos, por ejemplo, frecuentemente
314
PSICODINAMISMOS DE LA ENFER.l\tiEDAD EN EL GRUPO FAlVIILlAR
se hacen acompaar innecesariamente por un familiar y dificilmente le en-
cuentran sentido al problema por el que solicitan atencin. Adems, tienden
a consultar por sntomas vagos e inespecficos, conflictos emocionales o de
relacin, manifestaciones somatoformes o trastornos por ansiedad.
En las familias funcionales existe la suficiente flexibilidad para adaptarse
cuando las demandas internas o ambientales as lo exigen, de manera que
se puede conservar la homeostasis sin que ninguno de los miembros desa-
rrolle sntomas. En cambio, en las disfuncionales, la rigidez y la resistencia al
cambio favorecen la aparicin de psicopatologa cuando las crisis amenazan
romper el equilibrio. Una familia funcional no difiere de la disfuncional por la
ausencia de problemas, lo que las hace diferentes es el manejo que hacen de
sus conflictos, no la ausencia o presencia de ellos. 30 31
Comunicacin
Se tiene la idea de que permanecer en silencio es no comunicarse, sin
embargo, aun sin hablar cualquiera puede llegar a comunicar una serie de
conductas y actitudes tales como tristeza, alegra, temor, enojo, etc., porque
no hay nada que sea lo contrario de conducta. As lo seala uno de los axio-
mas de la comunicacin que dice que no es posible no comunicarse, porque
desde el primer instante en que dos o ms personas interactan todo es comu-
nicacin: sus gestos, palabras, silencios, presencia o ausencia. 32 Todo lleva un
mensaje, ya que la conducta es comunicacin y es imposible no comportarse.
A travs del silencio es posible intentar el rechazo de la comunicacin cuando
se desea evitar el compromiso inherente a ella; otro intento se da por medio de
la descalificacin o de invalidar la comunicacin del otro.
Las descalificaciones incluyen una amplia gama de fenmenos comuni-
cacionales, tales como autocontradicciones, incongruencias, tangencia-liza-
dones, cambios de tema, oraciones incompletas, malentendidos, estilo oscuro
tacin metafrica de las expresiones literales, etc. A este tipo de comunicacin
recurre todo aqul que se siente obligado a comunicarse, pero que al mismo
tiempo desea evitar el compromiso implcito en dicha comunicacin.
La dificultad para comunicarse es un fenmeno de inters no slo terico,
ya que por ejemplo, constituye una parte integral de la conducta esquizofr-
nica, en la cual, dejando de lado las consideraciones etiolgicas, parecera que
el paciente tratara de no comunicarse. Sin embargo, puesto que incluso el sin-
sentido, el silencio, el retraimiento, la inmovilidad o cual-quier otra forma de
negacin constituyen en s mismo una comunicacin, el paciente esquizofr-
315
HUERTA GoNZLEZ
nico enfrenta la tarea imposible de negar que se est comunicando y, al mismo
tiempo, de negar que su negacin es una comunicacin.
Desde la infancia hemos aprendido ypracticado las tcnicas verbales y
no verbales para lograr el objetivo de la comunicacin que es producir una
respuesta. Las expresiones no verbales tienden a darse en relacin inversa a las
expresiones verbales ineficaces o que no expresan los verdaderos sentimientos
y pueden indicar actitudes o rasgos que contradicen directamente las opinio-
nes expresadas verbalmente. Los miembros de la familia que no expresan sus
opiniones tienden a apelar ms a formas no verbales de expresin que los que
se expresan ms plenamente con palabras. 3
La forma de comunicarse dentro de la familia indica su grado de funcio-
nalidad y debe evaluarse de acuerdo con los siguientes niveles: 33
l. El primer nivel describe qu se est comunicando. La comunicacin
afectiva se relaciona con los sentimientos, en tanto que la instrumental
lo est con el cumplimiento de tareas habituales cotidianas o con la-
bores mecnicas.
2. El segundo nivel se refiere a la calidad del mensaje, que puede ser clara
o enmascarada.
3. El tercer nivel se relaciona con el receptor del mensaje. Es directa cuan-
do se enfoca a quien va dirigido, y desplazada o indirecta cuando se
utiliza a algn intermediario.
En las familias disfuncionales, la comunicacin afectiva es la primera
en afectarse ante la presencia de eventos crticos, y a medida que el conflicto es
mayor, ms fcilmente la comunicacin se vuelva enmascarada y desplazada.
Las familias con una comunicacin clara, directa, sin generalizaciones inade-
cuadas, congruente en cuanto a la compatibilidad del lenguaje verbal y no ver-
bal y dentro de un marco emocional de apoyo, habitualmente son funcionales
y cuentan con las condiciones propicias para resolver sus problemas vitales de
una manera ms sutil, solidaria y afectiva. Las que presentan caractersticas
contrarias a las sealadas, generalmente viven en un ambiente hostil y destruc-
tivo, lo cual necesariamente tiene repercusiones en la salud de sus integrantes
y en la de la familia como un todo. 34 35
Estructura familiar
Al conjunto invisible de demandas funcionales que organizan la manera
en cmo interactan los miembros de una familia, se le denomina estructura
familiar. 21 Esta estructura slo puede observarse en movimiento, ya que su
316
PSICODINAMlSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMJLlAR
transformacin se da a lo largo del tiempo, adaptndose y reestructurndose
de tal modo, que la familia pueda seguir funcionando. Durante su evolucin, la
familia ha elaborado pautas de interaccin que constituyen dicha estructura,
la cual rige el funcionamiento de sus miembros, define su gama de conductas
y facilita la interaccin recproca. Es til tambin para desempear sus tareas
esenciales y para saber apoyar la individuacin, al tiempo que proporciona un
sentimiento de pertc:nencia. Regula adems, muchas situaciones de la familia
y constituye las pautas transaccionales a travs de las cuales una familia fun-
ciona. Es por eso que constituye el contexto natural para crecer y para recibir
apoyo. 36 La estructura familiar organiza el sistema familiar de acuerdo a los
siguientes parmetros:
Jerarqua
Como parte de las reglas que gobiernan la organizacin familiar, la familia
como cualquier otro sistema, debe contar con diferentes niveles de autoridad.
Para que esta estructura de poder sea funcional, requiere ser suficientemente
flexible, de manera que se puedan efectuar cambios ante los eventos crticos
que se presenten en cada contexto de la vida familiar, as como para dar lugar
a una complementariedad de funciones entre la pareja y para que padres e
hijos tengan bien definidos sus distintos niveles de jerarqua.
La autoridad no consiste en dar rdenes, ms bien debe servir para ayu-
dar a crecer a los miembros ms jvenes de las familias, aunque muy frecuen-
temente, los padres no educan a sus hijos para ayudarlos a crecer, sino para
satisfacerse modelndolos a la imagen y semejanza de lo que ellos quisieran
haber sido. 37 Algunos terapeutas familiares (referido por Velasco y Sinibaldi)
consideran que una jerarqua clara e inequvoca constituye un requisito indis-
pensable para el adecuado funcionamiento familiar; sealan adems, que no
deberan existir diferencias jerrquicas entre individuos de la misma genera-
cin (subsistemas horizontales) y que la parentalizacin {inversin de roles
entre padres e hijos), as como cualquier otro patrn jerrquico confuso, inver-
tido o poco claro, debera ser considerado como disfuncional o inadecuado. 38
Lmites
Son las reglas que definen quines y cmo participan en las transacciones
interpersonales, mediante las cuales es posible establecer una diferenciacin
entre los individuos y los subsistemas. Su claridad es fundamental para el
adecuado funcionamiento de la familia.
Los lmites intergeneracionales dividen las funciones particulares entre
padres e hijos, diferencian y definen los derechos y obligaciones entre ellos
en la convivencia familiar. Cuando los lmites son firmes, determinan cierta
317
HUERTA GONZLEZ PSICODINAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR

separacin y promueven la autonoma; sin embargo, es deseable que conser-

Geografia o mapa . .,
ven cierta permeabilidad que permita acercamientos y expresiones de afecto. Es el esquema que representa grfica y sencillamente la orgamzac10n
Por su parte, los lmites individuales se refieren al espacio que deben guardar de una familia y proporciona datos para entender la dinmica del grupo
los miembros de una familia entre s. Varan desde el amalgamiento hasta familiar.
la desvinculacin. En el primero, el individuo tiene una excesiva pertenencia
hacia la familia, lo cual implica una desmedida cesin de su autonoma per-
sonal. Las familias amalgamadas tienen lmites muy impermeables hacia el
Alianzas
Alude a la asociacin abierta o encubierta entre dos o ms miembros de
exterior y demasiada permeabilidad en los lmites entre sus subsistemas, que
una familia, designa una afinidad positiva ent:e ellos y resulta. potencialme~te
se vuelven difusos y dan lugar a que la diferenciacin individual entre ellos sea
neutra. Son funcionales cuando incluyen a miembros de la misma generacion
escasa. Esta relacin no traduce necesariamente una gran unin o solidaridad
o subsistema o se dan entre personas del mismo sexo; sin embargo, tales alian-
familiar, sino la inseguridad personal que se maneja cediendo libertad para
zas tienden de manera automtica a aislarlas. 38 Cuando se vuelven rgidas Y
recibir proteccin.
persistentes (sobreinvolucramiento) o cuando se da~ entre miembros d~ dife-
rente generacin, con intencin de oponerse o exclurr a otra parte del sistema
En cambio, en las familias desvinculadas, existe excesiva permeabilidad
o a otro miembro de la familia, dan lugar a alianzas disfuncionales llamadas
hacia el medio externo, mientras que los lmites entre sus subsistemas son
coaliciones.
muy impermeables. La autonoma personal es muy respetada pero se pierde
el sentido de unidad y pertenencia, con lo cual el individuo se ve aislado al
Cuando algn miembro de la familia atraviesa .por una situacin es-
estar impedida la comunicacin abierta y clara con los otros miembros de la
tresante, los otros sienten la necesidad de ajustarse a sus nuevas circunstancias.
familia. En ambos casos, la organizacin de los roles es inestable y la disci-
Esta acomodacin puede limitarse a un subsistema o desviarse al resto de la
plina ineficaz. Las familias funcionales actan entre estos extremos, de tal
familia. La desviacin, por ejemplo, de conflictos conyugales que involucra
forma que se mantienen unidas, estimulando el crecimiento individual de
a uno de los hijos, generalmente reduce el peligro del subsistema conyugal,
sus miembros y respetando su autonoma.
pero afecta al hijo, cuya utilizacin rgida en estos conflictos asume diversas
formas:
Los lmites externos son el grado de interrelacin existente entre la fa-
milia como un todo y otros sistemas como sus familias de origen, sus centros
a) Triangulacin: Es el involucramiento de un tercero en la interaccin de
de trabajo y las instituciones con las que tiene contacto (sociales, culturales,
una pareja en conflicto, que presiona abiertamente al hijo para que se una a l
recreativas, educativas y de salud), entre otros. Los lmites externos difusos o
en contra del otro; cada vez que el nio lo hace, automticamente se le define
muy permeables, pueden impedir el desarrollo de sentimientos de pertenencia
como si traicionara a aqul a quien no se uni y cada movimiento que hace
e identidad familiar, en tanto que los rgidos o impermeables con el exterior,
en esta estructura disfuncional se toma como un ataque. La triangulacin, al
pueden restringir las potencialidades y limitar la autonoma e independencia
igual que otros patrones transaccionales, puede ocurrir en familias funci~na
de sus miembros.
les, que a diferencia de las francamente disfuncionales, tienden a cam~Iar a
otras formas de confrontacin o negociacin de conflictos que les permitan el
Centralidad o Territorio aprendizaje, el crecimiento y la solucin de los problemas.
Se refiere al espacio que cada miembro de la familia ocupa en determina-
do contexto. El padre, por ejemplo, puede tener poco territorio o centralidad b) Desviacin: La pareja est ostensiblemente unida, sin embargo, cuando
debido a su posicin perifrica dentro del grupo domstico, sobre todo cuando aparece el conflicto es desviado para proteger o culpar al hijo de la situacin
se limita a su rol instrumental de proveedor e interacciona escasamente con el y de esta manera, mantener a la pareja en una armona ilusoria. La desvia-
resto del grupo. En muchas familias, los hombres por el solo hecho de serlo, cin del conflicto puede ser de ataque o de proteccin. En la primera, los
tienen mayor centralidad, en tanto que las mujeres se ven marginadas y con padres consideran al hijo como la fuente de sus problemas y le asignan roles
menor territorio. idiosincrsicos disfuncionales como "el malo" o "el problema", y pese a que
el conflicto persiste, la pareja se une en contra del hijo. En la segunda, los

318 319
HUERTA GONZLEZ
padres definen al hijo como enfermo o dbil y eluden sus problemas para
unirse y "protegerlo".
e) Coalicin estable: Uno de los padres, generalmente la madre, se une
con el hijo en una coalicin transgeneracional, rgida y permanente en contra
del otro progenitor, quien puede continuar luchando por ganarse el apoyo del
hijo aunque no lo consiga, o bien, darse por vencido y no buscar ms acercarse
a L El rol del padre excluido vara de acuerdo al grado en que la pareja trate
de romper la coalicin.
Cada una de estas situaciones disfuncionales del grupo familiar influye
de diversas formas en la psicopatologa infantil, ya sea que generen, exacerben
o perpeten trastornos de conducta en los nios como poco aprovechamiento
escolar, angustia, destructividad y conducta socioptica, entre otros, que difi-
culten su tratamiento.
En general, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse a las cir-
cunstancias, de modo que todos los miembros sean capaces, como grupo, de
enfrentar nuevas situaciones sin perder la continuidad. Los problemas en las
familias con alguna complicacin en su desarrollo surgen por diversos moti-
vos, sobre todo por no lograrse acuerdos acerca de aspectos instrumentales
o por predominar sentimientos negativos ante la separacin o el divorcio,
situaciones que tienen graves implicaciones tanto en lo emocional como en lo
econmico y que afectan no slo a la pareja sino tambin, y de manera muy
importante, a los hijos. Las dificultades se presentan cuando ante la prdida de
uno de sus integrantes, la familia no logra adaptarse, ms an si previamente
haba una dinmica familiar disfuncional. El problema para establecer lmites,
nueva divisin de roles y reglas en las familias reconstruidas favorece el desa-
rrollo de sntomas entre sus miembros, sobre todo en los sistemas familiares
rgidos y resistentes al cambio.
REACCIN DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD
La enfermedad que sufre un individuo puede afectar dramticamente el
funcionamiento de la unidad familiar, del mismo modo que el grupo familiar
influye en la salud de sus integrantes. 39 Por ello, ante la enfermedad del pacien-
te en el contexto de sus caractersticas biopsicosociales, stas no deben ser con-
sideradas separadamente, ya que no existen estados patolgicos que carezcan
de implicaciones emocionales y sociales en su etiologa o repercusiones en
su manejo, ni trastornos sociales que no afecten de algn modo el funciona-
miento orgnico del individuo. En ocasiones, una de estas reas es dominante,
por lo que se debe poner mayor nfasis en ella; en otros casos, sin embargo, el
320
PSICODli'JAl\HSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
mdico cientfico con formacin humanstica, debe prestar la misma atencin
a todas ellas en cada uno de sus pacientes. 40
Lejos de la idea de que la funcin casi exclusiva del mdico consista en
el diagnstico clnico y anatomo-patolgico, el ejercicio de la medicina exige
actualmente que los profesionales de la medicina tengan no slo completa ca-
pacitacin tcnica y cientfica, sino adems, profunda vocacin humanstica
dispuesta siempre a reconocer y respetar los derechos del hombre, empezando
con el derecho a la vida y, en todo momento, la dignidad del ser humano, lo
cual debe de ir implcito en la transformacin de los principios tradicionales
que rigen el quehacer mdico. La enfermedad como conducta ha sido definida
como "la forma en que determinados sntomas pueden ser percibidos, eva-
luados y afrontados por los distintos tipos de personas". Guarda relacin con
el origen, clase social, edad, sexo, naturaleza de la enfermedad, filiacin reli-
giosa, personalidad y factores medioambientales.
Un paciente no piensa que tiene una enfermedad, sino que est enfermo,
por lo que sus respuestas al enfermarse pasan a formar parte de la nfermedad
misma y varan en funcin de su gravedad, del contexto en que se produce,
del significado idiosincrsico que le d a sta y de su personalidad. Enferme-
dad es lo que la clnica tradicional denomina entidades nosolgicas, en las
que existe una continuidad entre el agente causal, la lesin anatomopatolgi-
ca y las manifestaciones clnicas, concepto en el que el mdico se basa para
diagnosticar, tratar y pronosticar la enfermedad. En cambio, el padecer es la
manera en que cada persona sufre las alteraciones de su salud de acuerdo
con su individualidad biolgica, psicolgica y sociocultural~ sufrimiento que
puede ser definido como el estado de alteracin severa asociado con eventos
que amenazan la integridad de la persona.
MeWhinney afirma que tratar el dolor ignorando otras dimensiones del
sufrimiento es uno de los errores ms frecuentes que comete el mdico, quien,
por su formacin, ve la enfermedad como un conjunto de signos y sntomas
que definen un estado patolgico, mientras el paciente por su parte, la ve en
funcin de los efectos sobre su vida. El padecer est constituido por reacciones
subjetivas y objetivas, las cuales dependen de las caractersticas de la estruc-
tura psquica del paciente, en especial de sus experiencias sobre la enfermedad
y por su condicin socio-cultural. De ah que, aunque la enfermedad sea la
misma en varios pacientes, el padecer en cada uno de ellos es totalmente dife-
rente.4144
Los pacientes rara vez solicitan atencin mdica quejndose de estrs o
de problemas familiares. Ms bien, suelen manifestar frecuentemente trastor-
321
HuERTA GoNZLEZ
nos fisicos, sin relacionarlos con el estrs familiar, o considerar sus sntomas
somticos como el motivo ms adecuado para consultar. Este tipo de soma-
tizacin, sin ninguna patologa fisica anterior, va desde sntomas simples como
cefalea, fatiga y dificultad para la concentracin, entre otros, hasta el trastorno
somatoforme completo. Puede ser tambin resultado de entidades relaciona-
das con el estrs, como la enfermedad ulcerosa pptica o el sndrome de colon
irritable o ser la exacerbacin de un trastorno crnico relacionado con in-
cumpli~ento del rgimen teraputico. Igualmente, pueden estar asociados o
causados por problemas psiquitricos vinculados con el estrs familiar, como
la depresin, el abuso de sustancias y la violencia domstica.
Feinstein denomin estmulo iatrotrpico al fenmeno que incita a una
persona a solicitar atencin mdica y la convierte en paciente, lo cual, como
ya se seal, no necesariamente es una enfermedad somtica evidente. 45
La reaccin de la familia ante la enfermedad tiene un impacto importante
en el tipo de apoyo requerido, ya que si es reacia, intolerante a la dependencia
o poco emptica con las necesidades del paciente, puede ofrecer muy poco
apoyo. Por otro lado, si es sobreprotectora, no permitir que el paciente tenga
un grado razonable de autonoma y desalentar el afrontamiento activo de
la enfermedad. Otras veces, los miembros 'de la familia adoptan diferentes
puntos de vista sobre la naturaleza de una enfermedad, ocasionndose un
conflicto que no siempre es explicado al mdico y que puede ser una fuerte
barrera para que el paciente acepte indicaciones mdicas. 46
Las familias prefieren algunas pautas, suficientes para responder a re-
querimientos habituales y su fortaleza depende de su capacidad para movi-
lizar pautas alternativas cuando las condiciones externas o internas exigen
una reestructuracin. Se adaptan al estrs de tal modo, que ste mantiene la
continuidad del grupo, al mismo tiempo que permite reestructuraciones; de tal
manera que, si se responde al estrs con rigidez, se manifiestan pautas disfun-
cionales. Por ello, el trabajo con la familia se centra en potenciar sus propios
recursos para superar sus dificultades o el malestar psquico de alguno de sus
miembros.
En cuanto a la forma de respuesta familiar a la enfermedad se han identi-
ficado dos estilos opuestos: 21
La tendencia centrpeta. Se expresada en el desarrollo de una extrema
cohesin interna en torno al enfermo, quien absorbe la energa y monopoliza
la atencin del resto de la familia que gira a su alrededor, restando posibi-
lidades de desarrollo y crecimiento a cada integrante del grupo. En general,
322
PsiCODlNAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
la familia vive en un estado de frecuentes sobresaltos porque tiene siempre
presentes las posibles complicaciones de la enfermedad, los altibajos de su
evolucin y el riesgo de muerte, que es percibido de manera constante.
La tendencia centrfuga. Se manifiesta por el desarrollo de conductas
evitativas en torno a la situacin enfermedad. Este tipo de conductas general-
mente se hace efectivo a expensas de la dedicacin de un familiar al enfermo.
Se favorece as la dependencia de ste con un miembro del grupo familiar,
habitualmente la madre o la esposa, quien asume el control de la evolucin de
la enfermedad, evitando que sea el enfermo mismo quien en la medida de sus
posibilidades se haga cargo de los cuidados que requiere su condicin. Esta
actitud sobreprotectora condiciona ms an la evitacin hacia el enfermo por
parte de sus dems familiares.
Ante las recadas y exacerbaciones de la enfermedad, la familia debe
reajustar su estructura, la distribucin de roles y sus mecanismos de solucin
de problemas para adaptarse a la situacin de crisis en un breve lapso de tiem-
po y bajo fuerte presin. Dicha presin puede ser de tipo econmico, moral o
emocional, por lo que se requiere de la flexibilidad suficiente para adaptarse
y as continuar funcionando como familia. Sin embargo, con los cambios a-
daptativos que los miembros de la familia asuman, aparecern nuevos riesgos
para ellos mismos que pueden afectar a su vez al familiar enfermo.
El intento por mantener la homeostasis familiar sometida a presiones
por los factores mencionados, puede ocasionar la aparicin de sntomas en
alguno o varios de los integrantes de la familia, as como la presencia de dis-
funcionalidad en el grupo. De esta forma, las familias disfuncionales presen-
tan alteraciones tanto en la identificacin y solucin de sus problemas, como
en la expresin e involucramiento afectivo, comunicacin, roles, autonoma,
control de la conducta, etc.
En alusin a la historia natural de la enfermedad, la familia disfuncional
cursa primero por una etapa subdnica de patognesis temprana y, luego de
rebasar el horizonte clnico, presenta sntomas que pueden evolucionar hasta
diferentes grados de invalidez o a la muerte, que en este caso implicara la diso-
lucin del grupo familiar. En cada una de estas etapas, existe la posibilidad de
que la familia recupere su funcionalidad, ya sea por medio de la intervencin
de agentes externos o por situaciones internas del mismo grupo.
Ante los eventos crticos de cualquier ndole, el recurso ms importante
para enfrentarlos es la propia familia, por lo que al estudiarla, se debe explorar
cuidadosamente la forma en que el grupo los identifica y aborda, as como el
323
HUERTA GONZLEZ
nivel de conflicto alcanzado, los cambios posteriores ante tales situaciones y
el grado de compromiso, solidaridad y apoyo entre la pareja y1o el resto de la
familia. El foco principal de la terapia familiar incide, entonces, directamente
sobre el contexto del problema particular ysobre las interacciones que tienen
lugar entre el paciente, la familia y el medio ambiente inmediato.
La psicoterapia familiar es un mtodo especial de tratamiento de los
desrdenes emocionales que tiene corno mbito de intervencin a la familia y
cuyo objetivo no es eliminar sntomas ni adecuar personalidades al ambiente
en que deben actuar, sino ms bien, el de crear una nueva manera de vivir,
convirtiendo a la familia en un sistema de interacciones que promueva el cre-
cimiento y desarrollo de cada uno de sus rniernbros.3 Por su parte, la terapia
estratgica es aquella en la que el terapeuta lleva en gran medida la iniciativa
y en la que "tiene que identificar problemas solubles f~ar rnetas disear inter-
1 1
venciones para alcanzarlas examinar las respuestas que recibe para corregir su
1 LA PRCTICA MDICA RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD
enfoque y por ltirno evaluar el resultado para ver si ha sido eficaz" Y
1 1
EL SNTOMA EN LA FAMILIA
Al igual que las conductas funcionales, las disfuncionales (que consti-
tuyen los sntomas de los individuos) son condicionadas por las relaciones que
cada miembro de la familia mantiene con el resto de las personas significativas
con las que vive, quienes participan en el mantenimiento del sntoma. Los sn-
tomas actan homeostticamente para conservar la estabilidad familiar y slo
pueden ser entendidos en relacin con el contexto en el que surgen.
Los aspectos emocionales de la enfermedad tienen un papel muy impor-
tante y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al medio
ambiente y a las influencias culturales depende en gran medida de la forma,
1 enfermedad fisica, as como los efectos de la dicotoma mente-cuerpo sobre
duracin e intensidad de sus sntomas e incapacidad. Los incidentes afectan
a los miembros de una familia en forma distinta en diferentes momentos por 1
eso, la homeostasis familiar puede funcionar adecuadamente para ellos duran-
te algunos periodos de la vida familiar y no durante otros. 35 El mantenimiento
de este equilibrio es requisito indispensable para que la familia cumpla sus
funciones eficazmente.
El modelo sistmico considera al individuo en funcin de sus interac-
ciones y sus relaciones con los dems y asienta que el comportamiento de
un individuo no se presenta aisladamente, sino que tiene sentido dentro de un
contexto en el que siempre hay otros individuos implicados. Su comporta-
miento est interrelacionado de manera dinmica a aquel de las personas con
las que convive, su familia en primera instancia, la cual es considerada por
324
PSICODlNAMlSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
Jackson, corno una unidad y las interacciones entre sus diferentes miembros
tienden a mantener cierta constancia relacional de tipo homeosttico, corno
ya se mencion. En el sistema familiar las relaciones entre los miembros es-
tn influenciadas y organizadas por una serie de reglas de relacin mediante
1
las cuales, el sistema familiar se configura como una totalidad. Es decir, las
reglas otorgan a la familia una identidad propia fundamental para garantizar
1
su estabilidad y equilibrio interno. La visin sistmica estructural permite la
exploracin de las interacciones de las personas con relacin a los distintos
contextos de los que forma parte y permite experimentar las formas en que
los miembros de la familia se sostienen y califican mutuamente. Al considerar
a la persona corno un miembro de distintos contextos sociales el problema
1
se ubica entre el sujeto y sus contextos, ms que en los procesos internos del
paciente. 47
EN LA FAMILIA
Los adelantos tcnicos y cientficos de la medicina han dado lugar a la
mecanizacin de mltiples procedimientos clnicos que, sin embargo, nunca
podrn sustituir la importancia de la actitud personal del mdico, sus cono-
cimientos y su sentido clnico de un buen interrogatorio y de un juicio bien
orientado. 48 Luis Mndez seala que "a pesar de la serie de dispositivos que
liberarn de muchas tareas al mdico y sus auxiliares no lo liberarn nunca de
1
la responsabilidad de comprender al hombre" .49
Modelo biomdico
La prctica mdica tradicional centrada en la atencin al cuerpo y a la
la teora y la prctica mdica, 50 dieron lugar al modelo biomdico que se
basaba en los elementos reduccionista y exclusivista. El primero concep-
tualiza a la enfermedad en trminos de dao o lesin de los mecanismos
fisicoqumicos, en tanto que el segundo soslaya las dimensiones sociales,
1
psicolgicas o conductuales de la enfermedad. 51
Este anacrnico modelo genera insatisfaccin en el paciente y transforma
al mdico en un tcnico reparador de lesiones y, desde esta orientacin la 1
salud es definida slo como ausencia de enfermedad de tal forma que ni-
1
camente existen sanos y enfermos siendo enfermedad aquello que el mdico
1
pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en ste
mtodo. 19 Esta actitud orientada a la enfermedad se asocia con una tasa de
1
prescripcin sintomtica ms elevada, realizacin de actividades mdicas su-
325
HuERTA GoNZLEZ
perfluas, abordaje inadecuado de los problemas psicosociales, falta de recep-
tividad hacia las ideas y opiniones del paciente e inadecuada transmisin de
la informacin. 52
Dicho modelo ha favorecido notables avances en el desarrollo cientfico y
tecnolgicos de la salud; sin embargo, deja de tener sentido en funcin de la vida
de la persona, cuando su aplicacin estricta o sus fundamentos metodolgi-
cos soslayan las variables humanas, sociales o culturales del enfermar, o stas
se tratan de reducir a variables estrictamente biolgicas. 19 Al no comprender
que las experiencias vitales tienen un papel desencadenante en todo tipo de
enfermedad, y que los trastornos emocionales y del pensamiento se asocian a
la mayora de los problemas de salud, se pierde la oportunidad de brindar una
valiosa ayuda al paciente.
Modelo biopsicosocial
Para que un sntoma o una enfermedad ocurran, se necesita un evento
crtico, vulnerabilidad fisiolgica y compromiso de uno o ms de los sistemas
orgnicos. Este modelo permite entender la integracin e interaccin de las
dimensiones biolgicas, psicolgicas y sociales de la salud, la enfermedad y
el cuidado a la salud, as como la relacin mdico-paciente. Plantea adems,
que la enfermedad no est conceptualmente separada de la persona ni sta de
su medio ambiente, ya que implica el conocimiento de los mltiples aspectos
de la vida del paciente, incluyendo el contexto en el que vive. Las categoras
nosolgicas convencionales se emplean como marco de referencia, pero siem-
pre en el contexto del individuo y sus circunstancias. 41 51 De hecho, el modelo
conceptual de atencin mdica integral se fundamenta tanto en la atencin al
paciente en el contexto de su familia, como en la atencin a la familia en el
contexto de de la comunidad de la que forma parte. 53
La atencin centrada en el paciente considera a ste con sus problemas,
ideas y expectativas; lo involucra en la toma de decisiones; le proporciona
la informacin necesaria para que l pueda responsabilizarse de su salud y
toma en cuenta las emociones responsables de los aspectos no mdicos de los
problemas de salud. El modelo biopsicosocial parte de una visin integral del
hombre e incluye la interaccin de ste, a travs del tiempo y del espacio, con
el ambiente; comprende que el proceso salud-enfermedad afecta la integridad
del hombre y no solamente a uno de sus componentes, 44 ya que cuanto ms
reduccionista sea el anlisis de la variable enfermedad, ms se prescindir del
contexto, aun cuando pudiera circular ms informacin acerca de la condicin
en s. Se sabr ms acerca de "la enfermedad del enfermo", pero menos de su
326
PSICODINAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
inclusin en el sistema, y es precisamente este segundo tipo de consideracin
lo que permite una accin operativa de modificacin.
La atencin mdica derivada del modelo biopsicosocial, contrasta
enormemente con la prctica mdica tradicional, lineal y reduccionista del
modelo biomdico que por concentrar su atencin en una sola unidad, olvida
al paciente y con l, al resto del sistema. Cuando el mdico tiene un enfoque
integral del proceso salud-enfermedad del paciente, la comunicacin entre
ellos pasa de los niveles denotativos, complementarios y a veces incongruen-
tes, hacia los niveles connotativos y metacomunicativos, con mensajes sim-
tricos y retroalimentadores, que le permiten comprender no slo los aspectos
biolgicos de la enfermedad, sino tambin los psicosociales del paciente y del
ambiente en el que vive. 48
El estudio de la saludfamiliar
La medicina familiar tiene como objeto de estudio la interaccin de los
patrones que influyen en el proceso salud-enfermedad, por lo que considerar
a la familia como unidad de estudio implica que el nfasis en el diagnstico
y tratamiento se aplica a la familia como un todo. As, cualquier situacin en
que algn miembro del grupo se vea afectado, har que se tome en cuenta el
efecto sobre todo el sistema familiar. La inconveniencia para el mdico fami-
liar, de centrar la atencin exclusiva e indefinidamente en un solo miembro
de la familia, radica en la posibilidad de desviarse de uno de sus principales
objetivos que es el de identificar factores de riesgo comunes en toda la familia,
los cuales pueden ser la causa de enfermedad individual o colectiva y1o de
disfuncin en la familia como un todo.
Un evento crtico accidental, como el diagnstico de una enfermedad
grave o mortal como cncer, SIDA o infarto miocrdico entre otros, no slo
afectar al resto de los integrantes, sino que influir en el manejo y rehabili-
tacin del enfermo. De all la importancia del estudio de la salud familiar en
el manejo de cada caso.
Las alteraciones psiquitricas o la presencia de conflictos interpersonales
no podran ser diagnosticados ni tratados satisfactoriamente sin la evaluacin
de la situacin familiar y la participacin de todos los miembros, sobre todo de
aquellos que son clave para su resolucin. Igualmente, la existencia de pro-
blemas psicosociales como alcoholismo, drogadiccin, delincuencia, embara-
zos no deseados, entre otros muchos, son situaciones que ameritan el concurso
de toda la familia. Por otro lado, al estar bajo el cuidado del mismo mdico
o equipo de salud, todos los miembros de la familia tienen la oportunidad de
327

HuERTA GoNZtEz
llevar a cabo actividades mdico-preventivas en forma continua y eficiente.
Es por eso importante destacar el estudio de la familia sana porque en ella se
recrean y transmiten muchos de los valores culturales y hbitos respecto a una
gran diversidad de situaciones tales como: edad y forma de unin de la pareja,
nmero y espaciamiento de los hijos, prctica de la lactancia, aceptacin o
rechazo al uso de mtodos anticonceptivos, situacin y papel de la mujer y el
hombre frente a hechos como la paternidad y el rol de los hijos, y en general,
muchos otros aspectos del desarrollo familiar y social.
La elaboracin del Estudio de la Salud Familiar permite al mdico am-
pliar su horizonte de prctica, al incluir al grupo primario de adscripcin del
paciente y comprender las implicaciones de la enfermedad de l sobre su fa-
milia, ya que el proceso salud-enfermedad afecta la integridad del hombre y
no solamente a uno de sus componentes. Le permitir adems, comprender
las causas de la conducta del paciente y su familia, 54 porque lejos de ser la sim-
ple recoleccin de historias clnicas individuales, es el abordaje de los aspectos
biolgicos de la enfermedad y la comprensin de las situaciones y problemas
del paciente en el contexto de sus caractersticas biopsicosociales y culturales.
Caractersticas que no deben considerarse aisladamente, ya que entre ellas in-
teractan y se potencian y porque no existen estados patolgicos que carezcan
de implicaciones emocionales y sociales en su etiologa o repercusiones en
su manejo, ni trastornos sociales que no afecten de algn modo el funciona-
miento orgnico del individuo; adems, constituyen factores de riesgo para la
salud de la familia, al igual que sta puede ser parte de los elementos causales
de la prdida de la salud de alguno de sus miembros.
As como el diagnstico se obtiene mediante la utilizacin de las ciencias
bsicas y clnicas para verificar sntomas y resolver problemas, la ecognosis 55
tiene que ver con la enfermedad como conducta, es decir, implica determinar
por qu un paciente se presenta con sus sntomas, cundo lo hace, cul es
su estmulo iatrotrpico y porqu fallaron sus respuestas de adaptacin al
ambiente. Para hacerlo, el mdico debe conocer las interacciones que existen
entre el individuo y su familia y el modo en que estas interacciones afectan al
proceso salud-enfermedad.
LA ATENCIN MDICA BASADA EN LA FAMILIA
En la prctica mdica, la unidad de tratamiento ha sido tradicionalmente
la que conforman el paciente y el mdico, por ello no es frecuente que el pro-
ceso salud-enfermedad se entienda en funcin de la familia, 56 ni que se piense
en ella como un sistema homeosttico, determinante de dicho proceso. Esta
visin reduccionista e individualista, abocada ms a la reparacin del dao
328
PSlCODINAMlSMOS DE LA ENFER.l\'1EDAD EN EL GRUPO FAMlLIAR
que a la prevencin y que soslaya el papel del grupo familiar del proceso salud-
enfermedad, constituye un rotundo fracaso en la prevencin de la enfermedad
y en la conservacin de la salud, 57 ya que los males del individuo, la familia y
la sociedad forman un continuo y una prctica mdica que pierde de vista lo
3 8
concreto y lo humano, pierde su razn de ser y su virtud. .s
En la actualidad la familia debe ser el elemento de estudio y atencin de
cualquier especialidad mdica, ya que la mejor proteccin al individuo deriva
de la mejor atencin al grupo social en que vive. 59 Esta situacin debe ir a
la par de una atencin mdica centrada tanto en las personas como en los
problemas, de alta calidad y comprensiva. Porque el mdico que deja de com-
prender al individuo como un todo, invariablemente caer en la prctica mdica
impersonal y fragmentada que hace del ser humano un "objeto" de estudio y no
un "sujeto" de anlisis y que es producto en mltiples ocasiones, de conductas
y actitudes reduccionistas y u el hombre", segn Dubs, "no responde como un
60
ensamble mecnico de partes, sino como un organismo de compleja historia. "
Por otro lado, los aspectos emocionales de la enfermedad tienen un papel muy
importante y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al
medio ambiente y a las influencias culturales, depende en gran medida de la
61
forma, duracin e intensidad de sus sntomas e incapacidad.
La atencin mdica de nuestros das enfrenta el reto de combinar el hu-
manismo con el creciente caudal de conocimientos biomdicos, de manera
que el empleo de mtodos altamente tecnificados, diagnsticos o teraputicos,
sean slo parte del enfoque de la persona como un todo y no un fin en s
mismo y que, lejos de someter el quehacer mdico, le permitan brindar una
atencin integral que incida no slo en la enfermedad, sino preponderante-
mente en la salud del individuo y su familia.
La participacin de la familia con el equipo de salud es fundamental e
indispensable para el logro y mantenimiento de su propio estado de salud, ya
que, como afirma Freud: u Lo que cura no es slo lo que el mdico hace al pa-
ciente, sino lo que mdico y paciente hacen mutuamente". De no lograrse esta
participacin, ni el reemplazo de la atencin mdica netamente biologicista y
reduccionista por aquella de alta calidad tanto cientfica como humanstica,
las acciones resultarn intiles y sern fuente de frustracin para quien intente
realizarlas y de enfermedad, invalidez o muerte para quien debe recibirlas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Goode WJ. La familia como elemento en la estructura social. En Goode WJ. La familia.
Mxico: UTEHA, 1982:12-8.
329
HUERTA GoNZLEZ
2. Carmichael LP. Introducdn a la Medicina Familiar. En: Medalie JH. Medicina Fa-
miliar. Principios y prcticas. Mxico: LIMUSA, 1987:17-203.
3. Ackerman NW Diagnstico y tratamiento de las relaciones familiares. Buenos Aires:
Horm, 1982.
4. Auerswald EH, Elderkin B y cols. Grupoterapia de la familia. Buenos Aires: Paidos,
1976:157-98.
5. Meissner WW Aspectos psiquitricos del estudio de la familia. En Ackerman NW, Mi-
nuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979.
6. Elkin F. Thefamily in Canada. Ottawa,The Vanier Institute of the Family, 1964.
7. Huerta-Gonzlez JL. Medicina Familiar. La familia en el proceso salud-enfermedad.
Editorial Alfil, Mxico 2005.
8. Haley J. Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1985.
9. Richardson HB. Patients havefamilies. The cornmonwealth fund. New York, 1948.
1O. Caparrs N. Crisis en la familia. Madrid: Kargieman, 1981
11. Fromm E. El miedo a la libertad. Barcelona: Planeta-De Agostini, 1985.
12. So molinos PJ, Martnez CF, Seplveda B et al. Etapas de la educacin mdica en Mxi-
co. Gac Md Mx 1984;120:213-28.
13. Kaplan M. El derecho a la proteccin a la salud y el estado social de derecho. En: Sobern
AG y col. Derecho Constitucional a la proteccin a la salud. Mxico: Porra, 1986:
37-65.
14. Rivero-Serrano O. La injluenda de los estudios previos y de los servicios de salud en que se
educa. Gac Md Mx 1991; 127: 180-5
15. Beteta PE, Cano GE, Carrasco PJ y col. Anlisis del modelo de prestacin de servicios
de salud. Edu Md Salud 1992; 26: 298-425
16. Horwitz CN, Florenzano UR, Ringeling PI. Familia y salud familiar. Un enfoque
para la atencin primaria. Bol of Sanit Panam 1985; 98: 144-55.
17. Revilla L. La disfuncin familiar. Atencin Primaria 1992; 10: 582-3.
18. Gmez-Clavelina FJ y cols. Seleccin y anlisis de instrumentos para la evaluacin fami-
liar. Arch Med Fam 1999; 1(2):45-7.
19. Vargas P. El modelo biopsicosocial, un cambio de paradigma. En: Ceitlin J, Gmez GT.
Mediana de Familia: La clave de un modelo. SemFYC y CIMF. Madrid 1997:36-48.
20. Andolfi M. Terapia familiar. Un enfoque interacciona!. Buenos Aires: Paids, 1985.
21. Kornblit A. Somtica familiar. Barcelona: Gedisa, 1984.
22. Infante-Castaeda C. Bases para el estudio de la interaccin redes-sociales-usos de servicios
de salud. Salud Pblica Mx 1988; 30: 175-96.
23. Benassini FO. Psiquiatra para el mdico de atencin primaria. Intersistemas Editores.
Mxico 2006.
24. Estrada IL. El ciclo vital de la familia. Mxico: Posadas, 1982.
25. Bader E, Mainets T. Strategiesforworkingwithfamilies. Can Fam Phys 1991;37:377-
80
26. Jackson DD. The study of the family. Fam Pract 1965: 4-9
27. Frug E, Crouch M, Bray J. Dinmica y salud familiares. En: Rakel. Compendio
de prctica mdica en atencin primaria. 2a. Ed. McGraw-Hill-Interarnericana de
Espaa. 2000:33-51.
28. Chagoya BL. Dinmica familiar y patologa. En: La familia. Medio propiciador o
inhibidor del desarrollo humano. 2a ed. Mxico: Ediciones Mdicas del Hospital
330
PSICODINAMISMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
Infantil de Mxico, 1980: 53-66.
29. Rakel RE. Textbook of family practice. 4a. ed. Philadelphia: WB. Saunders Com-
pany, 1990.
30. Chagoya BL. Psicoterapia familiar. En: Rivera JL, Vela A, Arana J. Manual de
psiquiatra. Madrid: Karpos, 1980: 1048-54.
31. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979, Chagoya BL. Psi-
coterapia familiar. En Rivera JL, Vela A, Arana J. Manual de psiquiatra. Madrid:
Karpos, 1980: 1048-54.
32. Watzlawick P, Helmick B, Jackson DD. Teora de la comunicadn humana. Buenos
Aires: Tiempo Contemporneo, 1971.
33. Epstein NB, Sigal JJ, Rakoff V Family Categories Schema. The family research group
of the Department of Psychiatry, Jewish General Hospital, Montreal in collabora-
tion with McGill University Human Development Group Study. [s.l.]: [s.e.], {s.a].
34. Medalie JH. Etapa pre y postmatrimonial temprana. En: Medalie JH. Medicina Fami-
liar. Principios y prcticas. Mxico. LIMUSA,1987:147-62.
35. Satir V Psicoterapia familiar conjunta. 2a. ed. Mxico: La Prensa Mdica Mexicana,
1986.
36. Minuchin S, Fishman HC. Tcnicas de terapia familiar. Editorial Paids Mexicana,
1984.
37. Savater E El valor de educar. Editorial Ariel. Barcelona, 1997.
38. Velasco ML, Sinibaldi JF. Manejo del enfermo crnico y su familia (sistemas, historias y
creencias). Mxico: Editorial El Manual Moderno, 2001.
39. Murata PJ, Kane RL. Who is the family doctor? Relating primary careto family care.
J Fam Pract 1989; 29: 299-304.
40. Medalie JH. Dimensiones de la medidna y la prctica familiares. En: Medalie
JH.Medicina Familiar. Principios y prcticas. Mxico: LIMUSA, 1987:23-41.
41. McWhinney IR. Medicina de Familia. Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1995.
42. Casell J. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 1982; 306:
639-45.
43. Somolinos-Palencia J, Jinich H, Martnez-Corts F, et al. La medicina neohipocrtica.
Gac Md Mx 1986; 122: 235-50.
44. Vargas LA Una mirada antropolgica a la enfermedady al padecer. Gac Md Mx 1991;
127: 3-6.
45. Feinstein AR. Clnica! epidemiology. The architecture of dinical research. WB Saun-
ders Company.1985.
46. Mitchell A, House A. Patologas mdicas y quirrgicas asociadas con trastornos psiquitri-
cos. En: Ge1der Mg, Lpez-Ibor JJ, Andreasen N. Tratado de psiquiatra. Psiquiatra
Editores, Barcelona, 2003. 1359-68.
47. Eguiluz LL. Terapia familiar. Su uso hoy en da. Editorial Pax Mxico, 2004.
48. Viniegra VL. El progreso en medicina. Rev Invest Clin 1994; 46: 149-56.
49. Trevio-Zapata N. Panorama de la medicina en Mxico. Gac Md Mx 1986; 122:
187-92.
50. Casell J. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 1982; 306:
639-45.
51. Medalie JH. Angina pectoris. A validation of the biopsychosocial model. J Fam Pract
1990; 30: 273-80.
331
HUERTA ONZALEZ

52. Grol R, De Maeseneer J, Whitfie1d M, Mokkin H. Disease-centered versus patient-cen-

13
tered attitudes. Fam Pract, 1990;7: 100-3.
53. Michaus RF, Villa CS, Anzures CR, Guadarrama MJ. La atencin integral y el equipo
de salud. En: La medicina familiar en los albores del siglo XXI. Garca-Pea C,
Muoz O, Durn L, Vzquez F. IMSS, 189-201;2006.
54. Shahady EJ. La enseanza de los principios de la medicina familiar. Rev Internal Med
Fam 1982; 2: 5-7.
55. McWhinney IR: An Introduction to family Medicine, 1970
56. Sauceda GJ, Foncerrada MM. La exploracin de la familia. Aspectos mdicos, psi-
colgicos y sociales. Rev Md IMSS 1981; 19: 155-63.
57. Huerta-Gonzlez JL. El humanismo en la Medicina Familiar. Bol Inf Ese Med UASLP
La familia con enfermedad
1992; 35: 25-7.
58. Quijano-Narezo M, Ramos P, Jinich H. Las peculiaridades actuales de la prctica mdi-
crnico degenerativa
ca y los principios ticos. Gac Md Mx 1980; 116: 101-13.
59. Daz del Castillo E. La educacin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Bol Med
IMSS 1976; 18:415.
Dra. Issa Gil A(faro, Dra. Hilda Francisca Mendoza Snchez,
60. Dubs R. La ciencia en el arte de la medicina. En: III Simposio Panamericano de Dra. Elizabeth Soler .l1uerta, D1: Celerino Prez Hernndez,
Farmacologa y Teraputica. Escuela de Medicina de la Universidad Autnoma de Dr. Luis Sainz Vzquez
San Luis Potos. Mxico: Excerpta Mdica Foundation, 1965: 3-8.
61. Ennos DD, Sultan P. The sociology of health care. United States of America: Praeger CARACTERSTICAS GENERALES DE LA FAMILIA CON
Publishers, 1977. ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA

La enfermedad crnica es un padecimiento de larga evolucin, con de-

sarrollo generalmente insidioso, progresivo, con gran deterioro fsico, men-
tal, o ambos, no curable, que origina complicaciones, con gran repercusin
individual y familiar.

La experiencia de enfermedad no se circunscribe nicamente al miembro

enfermo sino que se extiende al grupo social del que forma parte, su familia; lo
que va a desencadenar situaciones de preocupacin, tensin e incertidumbre
ante la aparicin de signos y sntomas que condicionarn cambios en la forma
de vida de la familia en una amplia gama de situaciones, desde limitaciones
y modificaciones en las actividades de la vida diaria y laboral, as como en
aspectos econmicos por generacin de gastos en medicamentos, utensilios u
hospitalizaciones, hasta temores por la nueva situacin ante las complicacio-
nes que se van sucediendo y que modificarn patrones, lmites y jerarquas en
el ncleo familiar. 1

El padecer una enfermedad crnica no es privativo de los miembros de

la familia de mayor edad, se puede presentar en todas las pocas de la vida,
desde padecimientos congnitos en los recin nacidos hasta los ancianos. Es
as que a travs de las diferentes fases del ciclo de vida familiar podremos estar
en contacto con familias que presenten uno o ms miembros con patologas
crnicas que ameriten la atencin ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria.

332
 GIL MENDOZA SoLER Y coLs. LA FAIVllLlA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA

El hecho de que el mdico familiar pueda llevar el seguimiento continuo
de las familias a su cargo, le permitir darse cuenta del proceso salud enferme-
dad desde sus fases iniciales hasta su culminacin, as como la interrelacin y
repercusin entre sus miembros.
Aunque cada individuo y cada familia respondern de forna particular
a la presencia de una enfermedad crnica, existen semejanzas que permiten
distinguir cinco etapas por las que atraviesan en su conjunto: 12
Etapa 1 o de negacin del padecimiento, de duracin variable, en la
cual se rechaza el diagnstico.
Etapa 2 o de enojo o resentimiento, donde el paciente y la familia pre-
sentarn actitudes negativas hacia otras personas o entre s mismas,
culpndolas de la situacin.
Etapa 3 o de pacto, donde los miembros de la familia abandonan las
actitudes negativas para replantear aquellas que puedan beneficiar al
enfermo.
Etapa 4 o de depresin, en la que el paciente tiende al aislamiento al
abrumarse por el peso de la enfermedad y la repercusin que ocasiona
en su familia.
Etapa 5 o de resignacin o aceptacin de la enfermedad.
Las anteriores etapas se distribuyen a lo largo de la historia natural de la
enfermedad, y han sido diferentes autores quienes han tratado de explicar las
situaciones que ocurren en el proceso. Rolland identifica tres fases (Cuadro
13.1):
La enfermedad crnica dada su evolucin a largo plazo puede presentarse
a travs de todas las fases del ciclo de vida familiar, desde la fase de expansin
hasta la de retiro, y enfrentarse a ella resultar un verdadero reto para todo el
ncleo familiar, en que se van a involucrar recursos econmicos, educaciona-
les, mentales, emocionales, fisicos y sociales.
El impacto psicosocial de la enfermedad crnica en los miembros de la
familia es considerable, requiriendo un cambio de roles y una redistribucin
de las tareas. La adaptabilidad de la familia se pone a prueba. La enfermedad
crnica equivale a tener un miembro nuevo en la familia: hay que hacer ajustes
para vivir con su presencia.
La familia debe encontrar su propio equilibrio entre tener en cuenta las
necesidades de los miembros individuales y la unidad familiar como un todo,
lo que permite que todos tengan relaciones satisfactorias entre s y con su
contexto social.
Si el enfermo se siente demasiado controlado por la familia, puede usar el
incumplimiento de los regmenes mdicos como manera de seguir una huelga,
y hacer una reivindicacin de su autonoma herida.
El mdico familiar que se convierte en una especie de nuevo miembro
de la familia mediante la implicacin emocional en su sufrimiento, puede
encontrar cada vez ms dificil estar suficientemente fuera para hacer entra-
das tiles. Si el mdico se distancia de la familia ser imposible que les ayude
en sus esfuerzos por adaptarse a la nueva situacin.

a) la crisis inicial, Alcanzar el equilibrio justo no siempre es una tarea fcil: significa es-
b) la fase crnica, y tablecer una relacin de trabajo colaboradora con la familia, que no sea de-
e) la fase terminal. masiado implicada ni demasiado prescriptiva.

Los mdicos queremos que nuestros pacientes mejoren, y muchas veces

esto se traduce en el deseo de controlar todo lo que les ocurre, sin embargo si
los pacientes sienten que su autocontrol est amenazado se pueden resistir a los
intentos del mdico de imponer un rgimen y no cumplirlo.

Crisis inicial Fase crnica Fase terminal La actuacin del mdico familiar debe ser de empata, motivante y de
Periodo de ajuste o Aprendizaje para vida Adaptacin
orientacin para que el paciente asuma el compromiso del control del pa-
adaptacin normal ante lo anorni.al Anticipacin a la muerte decimiento, situacin que requiere conocimiento y destreza por parte del
Manejo de sntomas . Superar dependenciy Tristeza, depresin mdico de familia.
Enfrentar el tratamiento sobreproteccin

334 335
GIL MENDOZA SOLER y COI,S.
A) FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICA POR ETAPA DEL
DESARROLLO
Familia del nio con enfermedad crnica
En el caso de ser un nio quien padezca la enfermedad, el reto abarcar
a sus padres, pues ellos tendrn que superar los sentimientos y emociones
de la prdida del nio idealizado para enfrentar el peligro que representa la
enfermedad, la cual condicionar cambios en el estilo de vida del grupo fa-
miliar, cuidados especiales a estos nios(as), que no deben llegar a la sobre-
proteccin, pues resultara totalmente daina al contribuir a provocar su
aislamiento social e incrementar manifestaciones de rechazo y rebelda ante
la enfermedad, lo cual repercutir negativamente en su adhesin teraputica
e impedir el desarrollo de su autonoma. Ante ello ser necesario que desde
el diagnstico tanto el nio enfermo como sus familiares se sobrepongan y
adquieran conocimientos acerca del tratamiento y desarrollen destrezas en su
manejo, con el fin de llevar un control adecuado de la enfermedad, trtese de
asma bronquial, epilepsia o diabetes, entre otras muchas. 3-7
En estudios realizados en nuestro medio con nios de estas caractersti-
cas encontramos el predominio de varones, con edades entre cinco y ocho
aos, despuntando el Asma bronquial como padecimiento de mayor frecuen-
cia, con edad al diagnstico de dos aos, con cinco a diez aos de evolucin apoyo en tareas en que hasta el momento era autnomo. Es as que activi-
de la enfermedad, con pertenencia a familias modernas, urbanas, nucleares,
obreras e integradas, en fase de dispersin, con autopercepcin de disfuncin
familiar en un 64%, cambios de hbitos familiares en un 91% y con un ndice
de pobreza familiar baja. Requirieron de ser hospitalizados un promedio de
3.61 das, se ausentaron de la escuela en promedio 15 das por causa de su
padecimiento, su promedio escolar fue de 7. 99, se encontraban en tratamiento
94% de los nios y eran asiduos al manejo 91 %. Predomin el peso normal
en 47% de los nios, y al evaluar la calidad de vida (mediante escala de Kar-
nofsky) aquellos con peor calidad de vida fueron los que padecieron leucemia,
diabetes e insuficiencia renal.
Familia del adolescente con enfermedad crnica
En el caso de las familias donde la enfermedad crnica acontece en un
miembro adolescente, a la crisis inherente propia y comn de la interaccin
padres adultos -hijos adolescentes habr que agregar el extra de la enfer-
medad que generar sentimientos ambivalentes en el enfermo: por un lado
la necesidad de <:;ontinuar recibiendo cuidados en la familia y por el otro el
deseo de la separacin y autonoma propios de los jvenes; tambin el control diovasculares asociados, la diabetes mellitus y sus complicaciones macro y
336
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
ejercido hasta entonces por los padres en los diversos tratamientos requeridos
por la enfermedad y por otro el deseo juvenil de rebelarse contra la autoridad
y decidir por s mismo sobre su cuerpo. Ello podr generar frecuentes discusio-
nes e inestabilidad en el ncleo familiar, en donde el mdico familiar deber
estar atento para apoyarlos a salir adelante. s-ro
Familia del adulto con enfermedad crnica
El que la enfermedad crnica se presente en un miembro adulto tambin
condicionar situaciones especiales. El hecho de que el padre/ madre de fa-
milia hasta entonces proveedor, apoyo y pilar del grupo reciba el diagnstico
de una enfermedad, acarrear prdidas y limitaciones a sus actividades ha-
bituales, impactar en sus ingresos econmicos, en su actividad laboral y en su
estilo de vida en general. Todo ello generar en el adulto enfermo sentimientos
de minusvala en el que el apoyo familiar ser invaluable para lograr habituar-
se a su nueva situacin y lograr una adaptacin a las nuevas condiciones.
Familia del anciano con enfermedad crnica
En la senectud an suponiendo la infrecuente ausencia de patologas
crnicas, existe una paulatina dependencia del grupo familiar pues fisiolgi-
1
camente su actividad funcional ir decayendo necesitando cada vez ms del
dades de la vida diaria tan comunes como el bao, la alimentacin o su mo-
vilizacin cotidianas requerirn paulatinamente de mayor soporte, y donde la
familia deber emplear recursos para solventar una situacin que bien saben
no ser pasajera sino a largo plazo. Si al envejecimiento habitual se agrega el
hecho de que las enfermedades crnicas previas que ya presentaba el adulto
van a presentarse en esta etapa ya con complicaciones o secuelas, su manejo
no ser nada fciL Habr miembros de la familia que acepten la situacin y
colaboren como cuidadores del enferm0 sin embargo para otros ese hecho
1
lo percibirn como una verdadera carga muy dificil de llevar y tolerar, lo que
crear conflictos al interior del grupo familiar. Y as como los cuidadores fre-
cuentemente llegarn a verse agobiados por la tarea, tambin el anciano enfer-
mo percibir la situacin presentando frecuentemente episodios de depresin
y aislamiento del grupo familiar. La asesora que el mdico familiar pueda
brindar a la familia en esta etapa ser vital y muy apreciada.
Aunque existe un gran nmero de enfermedades crnicas, entre las
de mayor prevalencia podemos destacar la obesidad con los sndromes
metablicos que condiciona, la hipertensin arterial y los padecimientos car-
337

GIL MENDOZA SoLER Y coLs.
microvasculares, los padecimientos osteoarticulares y las limitaciones fiSicas
que conllevan, entre otros padecimientos.
En las siguientes pginas abordaremos algunos de estos padecimientos
enfatizando los efectos en la familia y las opciones de manejo en el mbito de
la medicina familiar.
B) farril ia con enfertredad crnica
Familia con obesidad
Introduccin
La obesidad (del latn obesitas), excesiva acumulacin de grasa en el
cuerpo, se ha convertido en un problema de salud pblica en el mundo oc-
cidental. Su prevalencia se ha incrementado dramticamente en un periodo
relativamente corto, y la alteracin en el estilo de vida en individuos suscep-
tibles puede jugar un papel importante en esta tendencia global. Los pacientes
obesos, tanto nios como adultos deberan evaluarse y tratarse por el mdico
familiar el cual desempea un papel fundamental como mensajero en la pro-
mocin de la salud. 11
La obesidad es un sndrome o enfermedad multifactorial compleja. Es una
acumulacin de grasa corporal con mltiples consecuencias patolgicas a r-
ganos especficos. Por siglos se ha sabido que la obesidad es la causa de graves
enfermedades crnicas. 12 Varios factores se interrelacionan para que una per-
sona tienda a ganar peso, estos factores pueden ser fisiolgicos, metablicos,
genticos, ambientales, sociales, conductuales, genotpicos o fenotpicos. 13
Clasificacin
Existen varias clasificaciones para la obesidad. Entre las ms utilizadas
estn:
En la niez la obesidad se clasifica en dos formas
l. Obesidad nutrida (exgena o simple)
2. Obesidad orgnica (endgena, intrnseca, mrbida)
En los adultos, se clasifica segn su distribucin
a) Distribucin central o visceral (androide).
b) Distribucin perifrica (ginecoide)
La distribucin androide se relaciona con enfermedades como la
ateroesclerosis, enfermedad coronaria, hipertensin arterial, hiperuricemia,
338
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
diabetes mellitus, hiperinsulinismo, hipertrigliceridemia, hipercortisolismo,
aumento del pptido C y disminucin de la expectativa de vida.
La distribucin ginecoide se relaciona con trastornos venosos litiasis biliar
disminucin del pptido C/insulina, hiperinsulinismo e hipercol~terolemia. 14 '
Epidemiologa
La obesidad es un fenmeno a nivel mundial y en muchos pases ha al-
canzado amplias proporciones para ser considerada una epidemia. Estados
Unidos de Amrica (EUA) encabeza desde hace 10 aos el problema de la obe-
sidad, aproximadamente 30% de su poblacin adulta tiene patrones de obesi-
dad, y cerca de 35% tiene sobrepeso. Las tasas de sobrepeso y obesidad se han
incrementado marcadamente en las ltimas dcadas, de 12.8 a 30.5 entre 1991
y 2000; tan slo en la dcada de los 90's parece haberse incrementado en 50%.
Este incremento se observ en nios y adultos, hombres y mujeres y en todos
los grupos tnicos. 15 En el Reino Unido (UK) es una epidemia fuera de control. 12
En pases como Japn y Canad se han encontrado tendencias similares.
~n cuanto a los pases en desarrollo como es el caso de Mxico, y toda
Amnca Latina, la transicin epidemiolgica que sufren estos pases ha co-
locado a los problemas crnicos degenerativos en un lugar preponderante
dent~o. del perfi~ de salud, indistintamente de las regiones geogrficas y las
condiciOnes soc1oeconmicas. La prevalencia del problema de la obesidad y el
sobrepeso ha ido en aumento tanto en las mujeres como en los nios.
En Mxico, la Encuesta Nacional de Nutricin de 1988 (ENN-1988) se-
alaba prevalencias de 10.2 y 14.6% de sobrepeso y obesidad en mujeres en
edad reproductiva, posteriormente la Encuesta Nacional de Nutricin 1999
(ENN-1999) mostr una prevalencia de 30.6 y 21.2% para sobrepeso y obesi-
dad en el mismo grupo etario, y la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA-
2000) informa de un incremento importante en mujeres de 20-59 aos con
u~a prevalencia de 36.1 y 28.1% para sobrepeso y obesidad, y en hombr~s de
m1smo grupo etario de 40.9 y 18.6% respectivamente. 16
Etiologa
La gran mayora de nios obesos tienen una obesidad nutricional o exgena
y la explicacin para la reciente elevacin de las cifras es indudablemente el re-
sultado de cambios sociales. Un concepto til es considerar que ahora estamos
viviendo en un medio ambiente obesognico. Entre las causas comunes de
obesidad en la niez estn la nutricional y la psicosocial, co~o causas raras es-
tn algunos sndromes (Prader Willi, Laurence-Moon-Biedl), las endocrinas
(hipotiroidismo, Cushing y lesiones hipotalmicas) y los defectos genticos.I7
339
GIL MENDOZA SOLER y COLS.
La obesidad en la mujer se ha asociado con varios factores que incluyen la
predisposicin gentica, clase social, edad temprana de la menarquia, ejercicio,
consumo de alcohol y la dieta. Asimismo la obesidad es un factor de riego para
la ocurrencia y recurrencia de cncer de mama en mujeres postmenopusicas. 18
Diagnstico
Aunque se han propuesto diferentes ndices antropomt~icos para iden-
tificar el sobrepeso y la obesidad, el mtodo ms comn es el Indice de Masa
Corporal (IMC) el cual se calcula dividiendo el peso (kg) entre la estatura en
metros elevada al cuadrado (m2). 19
Debido a que en la niez hay diferencias en cuanto a crecimiento y g-
nero, el IMC debe compararse con tablas de peso y talla de acuerdo al gnero
y al grupo tnico.
En los nios y adolescentes un IMC mayor del percentil85, pero menor
del percentil 95, es considerado sobrepeso, y mayor o igual al percentil95 es
considerado como obesidad. 14
En el adulto segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) un IMC
de 18.5 a 24.9 es considerado rango normal, de 25-29.9 kg/ m2 indica sobrepe-
so grado I, un IMC de 30 a 39.9 kg/m2 indica obesidad grado II y un IMC de
40 kg/m2 o mayor indica obesidad extrema o grado III. 1720
Otro mtodo que sirve para evaluar el riesgo de obesidad es la medicin de
la circunferencia de la cintura (CC), el cual es el mejor asesor de riesgo metabli-
co. En los hombres una CC mayor de 102 cm y en las mujeres de 89 cm indican
un mayor riesgo de resistencia a la insulina, hipertensin, dislipidemia, estado
proinflamatorio, diabetes tipo 2 y de enfermedad coronaria. 12
Tratamiento
Uno de los conceptos centrales de Atencin Primaria es que la unidad de
cuidado es el individuo y su medioambiente ntimo (la familia). Una buena
orientacin familiar gua a mejorar los cuidados mdicos. 21
El tratamiento de la obesidad debe estar encaminado en primer lugar a que
el paciente y su familia reconozcan que sta es una enfermed~d. que re~uie
re de modificaciones en el estilo de vida, sus conductas, su act1v1dad fis1ca Y
su alimentacin.
Se recomienda al paciente con obesidad una alimentacin saludable, a
base de consumir alimentos de todos los grupos (cereales, frutas, verduras,
340
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
leguminosas y los de origen animal). Realizar tres comidas completas y dos
colaciones o refrigerios en horarios fljos. Tomar de 6-8 vasos de agua diaria-
mente y evitar el consumo de alimentos chatarra. Se debe de comer despacio
y con calma, la duracin debe de ser de 30 minutos aproximadamente por
comida.
Prevencin
La infamacin juega un papel importante en la prevencin de la obesi-
dad22 y es en la familia donde debe iniciarse.
En estudios realizados en nuestro medio con familias de la comunidad
se ha detectado que el 70% de las familias presentan antecedentes de seden-
tarismo y obesidad, principalmente en los jefes de familia y mujeres. En ellos
se debe enfatizar la prctica de estilos de vida saludables con el fin de que la
obesidad no se extienda a las nuevas generaciones.
La familia con hipertensin arterial
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) afecta a cerca de mil millones de indi-
viduos en el mundo, su prevalencia aumenta conforme aumenta la edad en la
poblacin. A pesar de los grandes esfuerzos realizados para su deteccin, ms
de la mitad de la poblacin hipertensa mundial lo ignora. En la actualidad es
uno de los principales motivos de consulta para el mdico familiar.
Epidemiologa
De acuerdo a resultados de la Encuesta Nacional de Salud del 2000
(ENSA), la prevalencia global de HTA en Mxico para el grupo de edad com-
prendido de 20 a 69 aos fue de 30.05%; en hombres de 34.2 %y en la mujer
de 26.3%. Asimismo 61% de la poblacin hipertensa desconoca su enferme-
dad. En pases en vas de desarrollo cada ao entre 1.5 y 5% de la poblacin
hipertensa muere por causas directamente relacionadas a HTA. Tomando
la tasa ms baja de mortalidad por HTA (1.5%), en el ao 2000 ocurrieron
227,400 muertes atribuibles a HTA y por lo tanto potencialmente prevenibles;
en otras palabras, una muerte cada 2 minutos.
Si bien a este nmero de muertes potenciales hay que restar el14.6% de
pacientes hipertensos controlados, la cifra se reducira a 194, 199, es decir una
muerte cada 3 minutos. 23
Los valores de Presin Arterial (PA), por encima de los cuales se con-
sidera hipertenso a un paciente surgen por convencin, y se basan en la evi-
341

GrL MENDOZA SoLER y coLs.
dencia cientfica que demuestra el beneficio de reducir la PA a partir de dichos
valores, por lo anterior hay quien asegura que la definicin de hipertensin
arterial es ms epidemiolgica que clnica._
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria y accidente vascular cerebral. La relacin entre
PA y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular (ECV) es continua,
consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms elevada
sea la tensin arterial, mayores las posibilidades de infarto al miocardio, insu-
ficiencia cardiaca (IC), apopleja y enfermedad renal. Se ha demostrado que
en personas mayores de 50 aos de edad la presin arterial sistlica mayor de
140 mmHg constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular ms
importante que la presin arterial diastlica. El riesgo de ECV a partir de las
cifras 115/75 se duplica con cada incremento de 10/20 mmHg en las presio-
nes sistlica o diastlica respectivamente. Datos recientes del Framingham
Heart Study sugieren que los individuos normotensos hasta los 55 aos de
edad tienen 90% de probabilidades de desarrollar hipertensin arterial.
En ensayos clnicos controlados se ha relacionado la teraputica antihi-
pertensiva con un 35 a 40% de reduccin de apopleja, de un 20 a 25% de
infarto al miocardio y ms de 50% de insuficiencia cardiaca.
Clasificacin
La clasificacin actual de la hipertensin arterial en adultos de 18 aos
de edad o mayores de acuerdo al Sptimo informe del Joint Nacional Commi-
ttee sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin
arterial publicado en el 2003 (JNC VII), se basa en la media de dos o ms
lecturas de la Presin Arterial tomada de forma adecuada en cada una de dos
o ms visitas al consultorio. 24 (Cuadro 13.2).
Diagnstico
La mayor parte de los pacientes no tienen sntomas, cuando stos se pre-
342
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNfCO DEGENERATIVA
sentan puede haber cefalea, epistaxis sin motivo aparente, visin borrosa,
tinnitus o mareos.
1v1s de 95% de los pacientes hipertensos que se diagnostiquen sern
hipertensos esenciales, es decir aquellos pacientes a quienes no se les identifica
una causa secundaria de HTA. De acuerdo a lo recomendado por JNC VII
no debemos diagnosticar HTA sobre la base de una sola toma, sino que deben
considerarse dos tomas en das diferentes y ser confirmadas en el brazo con-
tralateral. La excepcin la constituyen pacientes con cifras sistlicas mayores
a 210 mmHg o diastlicas mayores de 120, o con evidencia de dao a rgano
blanco.
El mdico familiar cuenta con tres herramientas bsicas para el diagnsti-
co y la evaluacin inicial de un paciente hipertenso:
l. El interrogatorio, donde detectar la presencia de cifras previas de TA
elevadas: grado de consumo de sal, puesto que el estudio Intersalt demostr
que el aumento delaTA en poblaciones urbanas estaba relacionado con la can-
tidad de sal en la dieta; el peso, sabemos que la obesidad contribuye a la ele-
vacin de la PA; la inactividad fisica; el nivel de consumo de alcohol, causa
reconocida de hipertensin arterial; presencia de otros factores de riesgo car-
diovascular como son el tabaquismo, diabetes, historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura.
2. El examen fisico, el cual debe estar orientado a determinar la existencia
de dao a rgano blanco o de patologas asociadas, por lo que deber reali-
zarse: fondo de ojo y determinar la presencia y el grado -en su caso- de
retinopata hipertensiva; examen del cuello, para determinar soplos carotdeos
o ingurgitacin venosa; examen cardiolgico en busca de taquicardia, soplos,
arritmias, cardiomegalia, tercer o cuarto ruido; examen abdominal para la
deteccin de masas o dilatacin artica; examen de las extremidades para
evaluacin de pulsos perifricos, soplos o edemas; en los pacientes mayores
de 65 aos de edad registro de la PA de pie para evaluacin de hipotensin
ortosttica.
3. Exmenes complementarios: se recomienda -antes de iniciar el trata-
miento- realizar a todo paciente hipertenso electrocardiograma, anlisis ge-
neral de orina, glucosa en sangre y hematocrito, potasio srico, creatinina y
calcio, perfil de lpidos que incluya las lipoprotenas. 25
Tratamiento
Los modelos de comportamiento sugieren que el tratamiento ms eficaz
343
GnJ MENDOZA SoLER Y coLs.
prescrito por la mayora de mdicos cuidadosos, controlar la hipertensin
slo si el paciente es motivado para que tome el medicamento prescrito, y para
que establezca y mantenga un estilo de vida que promueva su salud; la moti-
vacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas con su mdico
Yconfian en l, la empata proporciona confianza y es un potente motivador.
El tratamiento de laPA debe estar enfocado a obtener cifras sistlicas
Y diastlicas menores de 140/90 mmHg, ya que esto se relaciona con dis-
~inucin de las complicaciones de enfermedad cardiovascular, en pacientes
h1pertensos que adems presentan diabetes o nefropata la meta consiste en
llegar a una PA menor de 130/80 mmHg.
Una parte indispensable en el tratamiento del paciente hipertenso es la
adopcin de estilos de vida saludable, es as que mantener el peso corporal
normal (IMC 18.5 a 24.9) consumir una dieta rica en frutas, vegetales y
1
productos lcteos bajos en grasa con contenido reducido de grasas saturadas
totales, reducir la ingestin de sodio de la dieta a no ms de lOOmeq/L,
promover la actividad fisica aerbica regular, como es la caminata rpida al
menos durante 30 minutos diarios la mayor parte de los das de la semana
limitar el consumo de alcohol a no ms de dos copas al da en los varones y ~
no ms de una copa al da en las mujeres, logran por si solos la disminucin
de la PA en forma similar a una terapia medicamentosa simple.
Si con las adopciones de estilo de vida saludable no se alcanza la meta
propu~sta de PA, de debe iniciar el tratamiento farmacolgico, por lo que si
el paCiente se encuentra en hipertensin Etapa 1 se iniciar manejo con diu-
rticos tipo tiazida, si no se alcanza la meta se agregarn inhibidores de la en-
zim~ conv~rtidora de angiotensina (lECA), bloqueadores de los receptores de
ang10tensma (BRA), beta bloqueadores (~-bloqueadores) o bloqueadores
de los canales del calcio (BCC). Si nuestro paciente se encuentra en hiper-
tensin Etapa 2, una vez que se decida el tratamiento farmacolgico deber
manejarse la combinacin de dos frmacos que por lo regular sern diurticos
tipo tiazida y lECA o ~- bloqueador, BRA o BCC. Si con el manejo esta-
blecido en ambos casos no se llega a la meta se debern optimizar las dosis o
agregar (combinar) ms frmacos hasta alcanzar el objetivo de laPA.
Mencin aparte merecen los pacientes que en su evaluacin inicial se deter-
min que presentan insuficiencia cardiaca, antecedente de infarto al miocardio
~esgo ele:ado de enfermedad coronaria, diabetes o nefropata crnica, quiene~
rndepend1entemente de la mejora de sus cifras tensinales con la adopcin de es-
tilo de vida saludable se les deber iniciar tratamiento farmacolgico. Debiendo
1
considerarse en estos casos que el JNC VII no recomienda el uso de diurticos,
344
LA FAM1LIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
BRA ni BCC en pacientes con antecedente de infarto, no recomiendan el uso de
diurticos, beta bloqueador o BCC en pacientes nefrpatas, en pacientes con in-
suficiencia cardiaca no est recomendado el uso de BCC, y en pacientes con
riesgo elevado de enfermedad coronaria no estn recomendados los BRA. 26
Prevencin
Los resultados de estudios a nivel mundial confirman que en el primer
nivel es donde han de aplicarse programas destinados a procurar estilos de
vida saludables, destinados a la poblacin en general con el fin de prevenir o
retardar la aparicin de hipertensin arterial.
Familia con diabetes
Introduccin
Hablar de diabetes es considerar una enfermedad crnica degenerativa
con caractersticas epidmicas, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, que
afecta a 90% de los diabticos en el mundo y se le considera como un con-
1
junto de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, resul-
tante de defectos en la secrecin de la insulina, en la accin de la insulina, o
ambas. 27 Se le considera un problema de salud pblica por asociarse a dao
crnico, disfuncin y falla de varios rganos, especialmente ojos, riones,
nervios, corazn y vasos sanguneos. En Mxico es la primera causa de mor-
talidad hospitalaria, el segundo motivo de consulta de padecimientos crnico
degenerativos en el primer nivel de atencin mdica y una causa importante de
ceguera amputaciones e insuficiencia renal. 28
1
Epidemiologa
Su prevalencia en adultos mayores de 20 aos de edad se ha ido incre-
mentando paulatinamente desde 6.7% en 1993, a 7.5% en el ao 2000, espe-
rando que para el ao 2025 llegue a 12.3%.
En la Encuesta Nacional de Salud del ao 2000 se observ que 22.7% de
los diabticos desconocan su padecimiento, que las mujeres tenan una preva-
lencia ligeramente mayor a los hombres (7.8% y 7.2%), que se incrementaba
al avanzar la edad pues mientras en el grupo de 20 a 39 aos fue de 2.3%, en
los sujetos entre 70 y 79 aos de edad fue del22.4%. Tambin la enfermedad
fue ms frecuente en algunos estados del norte de la Repblica y las prevalencias
ms bajas en los estados del Sur.
La prevalencia fue inversamente proporcional a la escolaridad y es as que
se triplic en los sujetos analfabetas. Adems esta patologa se increment de
acuerdo al antecedente familiar de diabetes mellitus, pues en los diabticos sin
345
GIL MENDOZA SoLER Y cots.
antecedentes familiares la prevalencia fue del6.2%, cuando un padre era dia-
btico se increment al10.3 y cuando ambos padres eran diabticos aument asociados al descontrol metablico de la enfermedad, observndose que la
al19 .5%. 29 30
Los pacientes con diabetes presentan -de dos a cuatro veces- mayor
probabilidad de fallecer por eventos cardiovasculares, 31 y si hablamos de las
complicaciones crnicas que esta enfermedad puede provocar, tales como
retinopata, nefropata y neuropata diabticas, se genera un incremento en el
costo de la atencin mdica de esta enfermedad. 32
Factores de riesgo
Se han tratado ciertas caractersticas de un "perfil del prediabtico",
como: ser familiar de diabtico, obeso, con resistencia a la insulina, distri-
bucin central de la grasa, hiperinsulinemia, menor tolerancia a la glucosa,
hipertrigliceridemia primaria e hipertensin arterial esencial, entre otras.
Es as que contamos con marcadores genticos para desarrollar diabetes,
sin embargo en muchos casos son los factores ambientales como el estilo de
vida, la dieta y el hbito del ejercicio los factores que pueden sobreponerse a
los factores genticos para la aparicin de la diabetes. 33
En estudios de cohorte prospectiva realizados en nuestro medio, se corrobo-
raron factores de inters, como la edad, dado que al incrementarse sta se
elevan muchos de los factores conocidos como ndice de masa corporal, ndice
cintura-cadera, tensin arterial, glucosa, colesterol e insulina. El mayor riesgo
de aparicin de la diabetes se da en los hijos de ambos padres diabticos. Por
lo que toca a los factores ambientales se detect una alimentacin con alto
consumo de grasas y azcares simples, lo que agregado a un sedentarismo
de 66%, condicion un alto ndice de masa corporal (61%), de cintura-cadera
(89%), hipercolesterolemia (32%) e hipertrigliceridemia (35%).
Diagnstico
Para el diagnstico de diabetes mellitus, los criterios actuales existentes
incluyen:
a) Sintomatologa (poliuria, polidipsia, prdida de peso inexplicable) y
una concentracin casual de glucosa plasmtica igual o mayor a 200 mg/ dL.
b) Glucemia plasmtica en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL,
e) Glucemia postprandial 2 horas igual o mayor a 200 mg/dL. 34
Complicaciones
Por lo que toca a las complicaciones crnicas de la diabetes la bibliografa
coincide en que suelen presentarse a partir de los cinco aos de evolucin
346
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
del padecimiento y en los grupos de edad entre 51 y 60 aos, as como estar
modificacin en el estilo de vida de los pacientes mejora las cifras de glucosa
y reduce la aparicin de complicaciones. 35 En estudios realizados en nuestro
medio encontramos a la neuropata como la complicacin crnica ms fre-
cuente (23%), seguida de la nefropata (6%) y retinopata (4%), encontrndose
en el4% de los pacientes dos o ms complicaciones asociadas.
Al estudiar a las familias diabticas observamos que ms de la mitad
tienen antecedentes diabticos, que el miembro ms afectado es la madre (54%),
que 3% de los hijos ya tambin son diabticos, 5% son hipertensos, 82% pre-
sentan escolaridad primaria o menor, pobreza familiar baja, promedio de cua-
tro miembros de familia, con predominio de pertenencia a familias nucleares
(54%), tradicionales (84%), en etapa de independencia (72%), urbanas (97%),
predominio de rol esposa-madre (80%), las labores del hogar (80%), con tiem-
po de evolucin de la enfermedad desde menos de un ao hasta 39 aos.
De los diabticos 87% son obesos y la mitad hipertensos, slo 13%
controlados, 56% con alguna complicacin crnica, la mitad de ellos slo
acudan menos de 6 veces a consulta anualmente. Aunque la convivencia de
la familia con los miembros diabticos era alta el apoyo familiar fue escaso.
El mayor descontrol se asoci a familias con ciclo familiar de independencia
o de retiro. 36
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr el control metablico ptimo del pacien-
te, con el fin de retardar o evitar complicaciones tanto agudas como crnicas,
procurando la mejor calidad de vida del paciente. 37 Se propone que los valores
de glucosa en ayunas estn por ~ebajo de 120 mg/ di, que la hemoglobina glu-
cosilada sea menor de 7%, colesterol total menor de 200 mg/ dl, triglicridos
menor de 150 mg/ dl, cifras de tensin arterial menores de 120/80, e ndice de
masa corporal menor de 25 Kg/ m2. 38
Para el tratamiento de la diabetes mellitus podemos distinguir los siguien-
tes pasos en el manejo del paciente diabtico:
a) Para el paciente delgado o que ha perdido peso prescribir terapia nu-
tricional, actividad fsica, cambios en estilo de vida y sulfonilureas a dosis
bajas, que se irn incrementando hasta control adecuado de glucosa, de no
conseguirlo aadir acarbosa en cada alimento y de no lograr control iniciar
insulina.
347
Gu. MENDOZA SoLER v coLs.
b) En pacientes obesos plan alimentario para reduccin de peso actividad
1
fisica y monitoreo de glucosa de no lograrse control adecuado iniciar bigua-
1
nidas a dosis bajas incrementando dosis de acuerdo a valores de glucosa e ir
valorando inclusin de sulfonilureas o Inslina. 38,39
Tratamiento familiar
Adems del tratamiento individual del paciente es importante considerar
a la familia en todo momento a partir del diagnstico. Se ha observado que
el apoyo familiar es vital para lograr un control adecuado del padecimiento
y de esta forma retardar las complicaciones crnicas. Dicho apoyo engloba
diferentes aspectos, desde el emocional que incluye el sentimiento personal
de sentirse amado y de confiar en alguien, el apoyo material para contar con
ayuda directa en situaciones cotidianas, as como tambin la posibilidad de
recibir consejo o gua para resolver problemas.
El apoyo familiar es clave en el control metablico de la enfermedad al
propiciar un ambiente favorable para reducir el estrs y mejorar el cumplimi~n
to del tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico, sobre todo si
ste deber ser a largo plazo. 40
En todo momento adems de la atencin ofrecida por su mdico fami-
liar y el equipo de salud deber integrarse al paciente y a su familia a grupos
1
educativos donde reciban la informacin suficiente sobre la enfermedad les
ayuden a modificar sus actitudes, a mejorar las habilidades y conocimie~tos,
para reforzar las acciones de apoyo del ncleo familiar como uno de los facto-
res ms estrechamente relacionados con la salud en el paciente diabtico. 41
Prevencin
En el primer nivel de atencin se deber manejar la prevencin primaria,
dirigida tanto a la poblacin en general como a la de alto riesgo, enfocando
el mejoramiento de hbitos para procurar un estilo de vida saludable median-
te la prctica de actividad fiSica y una alimentacin balanceada, evitando o
corrigiendo la obesidad, con el fin de evitar o retardar la aparicin de la dia-
betes.42
La familia con osteoartrosis
El proceso de envejecimiento de la poblacin mundial es una realidad
y supone cambios con consecuencias estructurales, econmicas, y sociales
nunca antes vistas en la historia de la humanidad. La esperanza de vida al
inicio del siglo XX era de 40 aos, mientras que al inicio del siglo XXI es de
70 aos, por lo que se piensa que para el ao 2050 la poblacin mayor de 60
348
LA FAMILIA CON ENfERlVlliDAD CRNICO DEGENERATIVA
aos ser de 2000 millones; en Mxico uno de cada cuatro mexicanos ser
mayor de 65 aos.
La osteoartrosis, una de las formas ms comunes de artritis tambin lla-
1
mada enfermedad articular degenerativa, artrosis u osteoartritis es conside-
1
rada un problema de salud pblica, se presenta con igual frecuencia en todo
el mundo sin distincin de razas, con una prevalencia que se incrementa con
la edad, presentndose despus de los 45 aos hasta universalizarse en los
ancianos. 43
Epidemiologa
En Mxico desde 1990 se ha reconocido la osteoartrosis como una de
las primeras causas de morbilidad en personas mayores de 60 aos. Ettinger
evalu a 3 654 pacientes mayores de 65 aos y encontr que la causa ms fre-
1
cuente de deterioro funcional fue la enfermedad osteomuscular, seguida de la
diabetes en ambos sexos. La artropata fue reportada en 26.2% con limitacin
a la movilidad y gran impacto en la funcionalidad del anciano. 44
Es una enfermedad sistmica, multifactorial, prevalente, progresiva 1
incurable con gran impacto en los ancianos. The American College of
Rheumatology, en su propuesta de criterios para osteoartrosis degenerativa 1
la defini como "Un grupo heterogneo de trastornos que ocasionan signos y
sntomas articulares, los cuales se relacionan con alteraciones de la integridad
del cartlago articular aunados a cambios secundarios del hueso subcondral y
1
mrgenes de la articulacin lo que provoca incremento del dolor prdida de
1
', 1
movilidad y deformidad. Desde el punto de vista clnico slo 5% de los indi-
viduos de 50 a 60 aos de edad y dell5% (hombres) al25% (mujeres) mayores
de esta edad muestran sintomatologa. 45
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo para osteoartrosis se han consignado la
edad el sexo femenino, la raza factores genticos, traumatismos articulares
1 1
importantes, estrs repetido, obesidad, defectos congnitos/ del desarrollo, en-
fermedad articular inflamatoria previa y trastornos metablicos/ endocrinos.
Etiologa
La etiologa de la osteoartrosis primaria es multifactorial y se considera
que los factores genticos tienen un papel relevante en algunos casos. En cuan-
to a la osteoartrosis secundaria destacan los factores ocupacionales (esfuerzo
repetitivo) y la obesidad (factor determinante en osteoartrosis de las rodillas y
cadera). Tambin se han implicado recientemente algunas formas de ejercicio
aerbico en el desarrollo de cambios propios de la degeneracin articular.
349
GIL MENDOZA SoLER Y cots.
Se han presentado diversas propuestas para su clasificacin, de la cuales
mencionaremos dos categoras:
Criterios radiolgicos, y
Criterios clnicos
Criterios radiolgicos: disminucin del espacio articular, esclerosis sea
subcondral, proliferaciones seas marginales (osteofitos), imgenes pseudo-
qusticas periarticulares, descalcificacin y osteoporosis senil, subluxaciones o
desviaciones de los segmentos seos.
Criterios clnicos: dolor, rigidez, limitacin de la movilidad, crujidos ar-
ticulares, inestabilidad articular, ausencia de manifestaciones sistmicas, dolor
a la palpacin de la interlnea articular, deformidad de la articulacin en casos
muy evolucionados.
La osteoartrosis puede llegar a producir limitacin fsica para realizar
actividades; para evaluarla se cuenta con instrumentos que miden la limita-
cin en actividades de la vida diaria entre ellos el ndice de Katz que permite
identificar al paciente en relacin a la independencia en la ejecucin de tareas
para el cuidado personal, como: alimentacin, continencia, movilidad, uso
del servicio, vestirse y baarse.
Diagnstico
Habitualmente se establece por el patrn de afectacin articular, la nor-
malidad de laboratorio, los hallazgos en el lquido sinovial y las caractersticas
radiogrficas. El diagnstico diferencial se hace con la artritis reumatoide y
con las artritis inducidas por cristales.
Tratamiento
No se dispone an de tratamiento curativo para la osteoartrosis, pero el
manejo debe ser integral por el mdico familiar. Sin embargo se obtienen re-
sultados satisfactorios mediante la aplicacin de un programa de manejo que
se puede resumir en los siguientes puntos.
l. Medidas higinicas educativas y de apoyo sociaL
2. Frmacos.
3. Ciruga.
Medidas higinicas. Educativas y de apoyo social
Antes que cualquier intervencin, es importante tranquilizar al paciente
hacindole una explicacin sencilla del padecimiento y de lo benigno de su
350
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
evolucin. Es comn que el enfermo por referencias confunda las manifesta-
ciones clnicas de artritis reumatoide con su padecimiento.
Hacerle saber que la alimentacin no tiene influencia sobre la osteoartro-
sis salvo que sea obeso, el sobrepeso aade carga extra a las articulaciones que
sostienen el cuerpo por lo tanto una dieta de reduccin y alcanzar el peso ideal
es lo indicado para evitar la progresin de la lesin articular.
Disminuir el dolor y la contractura muscular mediante calor local (hme-
do o seco). Para las rodillas y la columna vertebral, el calor se proporciona
mejor con una lmpara de rayos infrarrojos.
Conservar la movilidad articular y la fuerza muscular mediante ejercicio
cotidiano, para lo primero deben practicarse ejercicios de arco de movimiento
y, para lo segundo ejercicios isomtricos.46 .47
Frmacos. Los ms comunes son los analgsicos, los AINEs, inhibidores
de la COX-2, los antiinflamatorios tpicos y los agentes protectores del cartla-
go. Se recomienda el uso de paracetamoll gr cada 6 horas, AINE si el paciente
lo tolera y no tiene ninguna contraindicacin o inhibidores de COX-2 aunque
su gran limitante es el precio, en caso extremo el uso de infiltraciones de corti-
coides que no son recomendables por los efectos secundarios locales. 48
Ciruga. El manejo quirrgico est indicado en aquellos pacientes en
donde el tratamiento mdico fracasa como son la osteotoma, prtesis de ro-
dilla, cadera, etc.
El manejo de la osteoartrosis debe realizarse a nivel de medicina familiar
tanto en el aspecto preventivo como de control y manejo conservador, educan-
do al paciente en sus cuidados y actividades cotidianas combinando esquemas
de medicamentos, ejercicios, apoyos funcionales como rodilleras, bastones y
andaderas e interactuando el equipo de salud de primer nivel de atencin con
redes de apoyo comunitario e integrando a la familia del paciente. 4950
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Velasco CML, Sinibaldi GJF. Manejo del enfermo crnico y su familia (sistemas, histo-
rias y creencias).Ed. El Manual Moderno. Mxico 200 l. J 7-46.
2. Huerta G JL. Medicina Familiar. La Familia en el proceso salud-enfermedad. Ed.
Alfil. Mxico 2005; 153-61.
3. Mons J. Se puede medir la calidad de vida? Cul es su importancia? Anales de pedia-
tra. 2004; 61(04): 330-5.
351
GIL MENDOZA SOLER Y COLS.
4. Rodrguez G y cols. Disfuncin familiar en pacientes con insuficiencia renal crnica.
Rev. Med IMSS 2004; 42(2): 97-102.
5. Alarcn MC, Aguilar Daz OA, Jimnez DA y cols. La calidad de vida en pacientes
con transplante renal, medida a travs del ndice de Karnosfiky en un hospital general. Rev
Asoc Mex Crit y Terlnt 2D02; 16(4): 119-23.
6. Gutirrez MJ, Villegas PH, Solrzano GE y cols. El impacto social y educacional por la
epilepsia, en nios derechohabientes de tres hospitales de seguridad social. Rev Mex Pediatr
2000; 67(3): lll-6.
7. Velasco TML, Sinibaldi GFJ. Aspectos psicolgicos y familiares de la insufzciencia renal
crnica. En Saucedo Garca JM, Maldonado Durn JM. La Familia: Su dinmica
y tratamiento. Organizacin Panamericana de la Salud - Instituto Mexicano del
Seguro Social. 2003.
8. Martnez ChMJ, Lastra MI, Luzuriaga TC. Caractersticas psicosociales de los nios y
adolescentes con diabetes mellitus tipo l. Anales Espaoles de Pediatra. 2001; 55(5).
9. Montemayor ODM, Montes VJ. Diabetes mellitus tipo 2 en nios y adolescentes: un
problema emergente. Medicina Universitaria 2004; 6(24): 204-11.
lO. Velarde-Jurado E, Avila-Figueroa C. Evaluacin de la calidad de vida en el adolescente
con enfermedad crnica. Bol Med Hosp. Infant Mex. 2001; 58.
l L Goldman RO, Moses DM, Bujanover Y y cols. Physicians' Attitude toward identifica-
tion and management of childhood obesity in Israel. Clin Pediatr 2001; 13: 73 7-41.
12. Haslam D, Sattar N, Lean M. Obesity- time to wake up. BMJ 2006; 333: 640-2.
13. Prentice AM. Obesity and its potential mechanistic basis. Br Med Bull 2001; 60: 51-6 7.
14. Toussaint MG. Patrones de dieta y actividad fisica en la patognesis de la obesidad en el
escolar urbano. Bol Med Hosp. Infant Mex 2000; 57(11): 650-62.
15. McAlpine DD, Wilson AR. Trends in obesity-related counseling in primary care:I995-
2004. Med Care 2007; 45: 322-9.
16. Gmez DH, Vzquez MJL, Fernndez CS. Obesidad en adultos derechohabientes del
IMSS. Encuesta Nacional de Salud 2000. Rev Med IMSS 2004; 42(3): 239-45.
17. Rudolf MCJ. The obese child. Ar Dis Child Educ Pract Ed 2004; 89: 57-62.
18. Wasserman L, Flatt SW, Natarajan L, et al. Correlates of obesity in postmenopausal
women with breast cancer: comparison of genetic, demographic, disease-related, lije history
and dietary factors. Int J Obes 2004; 28: 49-56.
19. Ellis KJ, Abrams SA, Wong WW Monitoring childhood obesity: Assessment of the
Weight/Heith2 Index. Am J Epidemioll999; 150(9): 939-46.
20. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al. Overweight, obesity and mortality
from cancer in a prospectively studied cohort of U S. adults. N Engl J Med 2003; 348(17):
1625-38.
2L Medalie JH, Zyzansky SJ, Langa DBA, et al. The famly in family practice: Is ita real-
ity? J Fam Pract 1998; 46(5): 390-6.
22. Fuentes RM, Notkola IL, Shemeikka S, et aL Tracking of body mass index during child-
hood: a 15- year prospective population- basedfamily study in eastern Finland-. Int J Obes
2003; 27: 716-21.
23. Velsquez-Monroy O, Rosas-Peralta M, Lara-Esqueda A, et al. Hipertensin arterial
en Mxico: resultados de la encuesta nacional de salud (ENSA) 2000. Archivos de Cardio-
loga de Mxico 2002; 72(1): 71-84.
24. Chobanian VA, Bakris LG, Black RH, y cols. Sptimo informe del Joint Nacional Com-
352
LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRNICO DEGENERATIVA
mittee, sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin. JAMA
2003; 289: 2560-71.
25. Rubinstein A, Hipertensin Arterial en Medicina familiar y Prctica Ambulatoria. Argen-
tina: Panamericana 200 l.
26. Eia-Asen K, Tomson P, Intervencin Familiar. Barcelona: Paidos 1997.
27. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of
the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2002;25 Supll: S5-S20.
28. Membreo MJ, Zonana NA. Hospitalizacin de pacientes con diabetes mellitus, causas,
complicaciones y mortalidad. Revista Mdica del IMSS 2005; 43(2): 97-101.
29. Encuesta Nacional de Salud 2000.
30. Vzquez-Martnez JL, Gmez-Dants H, Fernndez-Cantn S. Diabetes mellitus en
poblacin adulta del IMSS. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44(1): 13-26.
31. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality
from al! causes and coronary heart disease in women: 20 years of followup.Arch Intern
Med 2001; 161: 171 7-23.
32. Killilea T. Long term consequences of type 2 diabetes mellitus: Economic impact on society
and managed care. Am J Manag Care 2002;8 (16 Suppl):S44l-9.
33. Gonzlez C, Stern MP, Gonzlez E, et al. The Mexico City Diabetes Study: A popula-
tion-based approach to the study of genetic and environmental interactions in the pathogene-
sis of obesity and diabetes. Nutr Rev 1999; 57: S71-6.
34. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and
its complications. Part l. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Provi-
sional report of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15: 539-53.
35. Stys AM, Kulkarni K. Identification of Self-Care Behavors and Adoption of Lfestyle
Changes Result in Sustained Glucose Control and Reduction of Comorbidities in Type 2
Diabetes. Diabetes Spectrum 2007; 20(1).
36. Gil Alfaro I, Prez Hernndez C. Perfil de la familia del diabtico: Caractersticas
sociodemogrdicas y clnicas. Arch Med Faro 2002; 4(3): 95-8.
37. Skyler JS. Effects of Glycemic Control on Diabetes. Complications and on the Preven-
tion of Diabetes. Clinical Diabetes 2004; 22(4): 162-6.
38. Gua tcnica general para la prevencin y control de la Diabetes Mellitus. Instituto Mexi-
cano del Seguro Social 1999.
39. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 para la prevencin, tratamiento y control
de la diabetes.
40. Durn-Varela BR, Rivera-Chavira B, Franco-Gallegos E. Apego al tratamiento farma-
colgico en pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2. Salud Pblica Mex 2001;
43: 233-6.
41. Vzquez Estupin F. El individuo diabtico y su sistema familiar. En: Saucedo Garca
JM, Maldonado Durn JM La Familia: Su dinmica y tratamiento. Organizacin
Panamericana de la Salud, 2003; 201-208.
42. Tuomi1ehto J, Lindstrom J, Eriksson J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by
changes in lfestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;
344: 1343-50. .
43. Trevio-Siller S, Mrquez-Serrano M, Pelcastre-Villafuerte B. Experiencias de enve-
353
GIL MENDOZA SoLER Y coLs.

jecimiento el Mxico rural. Salud Pblica de Mx 2006; 48(1): 30-38. .

44. Barrantes-Monge M; Garca-Mayo EJ, Gutirrez-Robledo LM, y cols. Dependencta
Funcional y enfermedades crnicas en ancianos mexicanos. Salud Pblica Mx. 2007;
49(sup4): 459-66.
1

45. Barragn-Berlanga AJ Meja-Arango S, Gutirrez-Robledo LM. Dolor en adultos
mayores de 50 aos: prevalencia yfactores asociados. Salud Pblica Mx 2007; 49 (sup4):
14
488-94.
46. De Pava-Mota E, Larios-Gonzlez MG, Briceo-Corts G. Manejo de la Osteoartro-
sis en Medicina Familiar y Ortopedia. Arch Med Fam 2005; 7(3): 93-8.
47. Gaspar-Carrillo SP, Guevara-Lpez UM, Covarrubias-Gmez A, Ycols. Evalua- La familia con padecimientos agudos
cin de la fUncionalidad en el paciente con osteoartrosis degenerativa. Rev Mex Anest
2007; 30(1): 20-5.
48. Cardiel-H Mario. Indicaciones fUturas de los inhibidores selectivos Cox-2. Rev Med Hosp
Dr. Ismael Ramrez Villaseor
Gen Mex 2001; 64(2): s46-8.
49. PIAC-CIMF-1 Programa Iberoamericano de Actualizacin continua en Medicina
Familiar, Tomo II. Ed. Intersistemas. Problemas articulares frecuentes en el adulto (En-
fermedad osteoarticular) 2003: 347-62.
50. Braunwald E, Fauci A, Kasper D, et al. Principios de Medicina Interna, Mxico. Me
Graw Hill2002; 2323-31.
En este captulo trato aspectos relativos a la familia que sufre enfermedad
aguda y la manera como el mdico familiar enfrenta esa problemtica. El
tema se analiza desde la prctica concreta auxilindonos de conceptos de la
disciplina acadmica de medicina familiar 1 como susceptibilidad a la enferme-
dad, "espera atenta" (watchful waiting) manejo de la incertidumbre, relacin
teraputica, Mtodo Clnico Centrado en el Paciente y otros.

Se enfatizan las caractersticas especiales que el diagnstico clnico

plantea en medicina familiar. Trato tambin la presentacin de problemas
indiferenciados en atencin primaria y la necesidad de enfoques diferentes
para hacer el diagnstico biomdico, escribir la historia clnica, y la necesidad
imperiosa de reconocer la experiencia de la enfermedad del paciente y su fa-
milia. Afirmaremos que el conocimiento profundo y a largo plazo del paciente
por parte del mdico familiar es un elemento diagnstico y teraputico en s
mismo.

Si la enfermedad aguda es bien atendida, el mdico familiar adquiere

valor especial para las familias que atiende, y rene un capital que ser impar-
. tante para su relacin futura; hablo del poder de la confianza que genera
resultados positivos en salud, a esto se le ha denominado "la biologa de
la auto-confianza". 2 Recordaremos que no es casual que nuestra especialidad -a
diferencia de las disciplinas mdicas tradicionales- se defina de acuerdo con una
relacin humana, la del mdico con su paciente y familia. 3 No nos definimos
por el tipo de enfermedad que atendemos, el grupo de edad de nuestros pacien-
tes, o el instrumento diagnstico o de tratamiento que usamos. Nos definimos

354
RAMREZ VIILASENOR
como el mdico al que se puede consultar siempre, sin importar que se trate de
un sntoma o una duda. En este contexto la enfermedad aguda es un momento
de prueba de la fortaleza de nuestra relaci{m con esa familia que nos consulta
a travs de una persona. Para ilustrar lo ms posible lo aqu expuesto, nos
ayudaremos de ejemplos de casos reales atendidos en medios institucionales
y privados; el contexto de atencin puede variar, pero los fundamentos de la
relacin son los mismos.
LA ILUSIN DE LA DADA MDICO-PACIENTE
Cuando iniciamos la residencia de medicina familiar la mayora de quienes
tenemos alrededor de tres dcadas en la prctica de nuestra especialidad, tuvi-
mos que remontar una educacin dirigida por especialistas hospitalarios (que
denominaremos hospitalistas). 4 Nuestra formacin se haba concentrado en
cmo hacer el diagnstico diferencial de una serie de cuadros clnicos descri-
tos en textos provenientes de la experiencia de los terceros niveles de atencin.
Nuestra valoracin como clnicos no se enfocaba a evitar un cncer del cuello ute-
rino con una sencilla prueba de Papanicolau, sino en hacer el diagnstico de una
enfermedad rara -lupus eritematoso sistmico, hiperparatiroidismo por ejemplo.
Con este objetivo, pensar mas all del paciente no era admitido en las se-
siones de Clnica Mdica, nuestra materia fundamental en el aprendizaje
de la medicina.
Nos cost esfuerzo comprender una verdad bsica: cada vez que estamos
ante un paciente, en realidad estamos viendo a una familia materializada en
las ideas sobre salud-enfermedad, creencias, temores, formas de encarar los
problemas, de la persona que est enfrente de nosotros. Doherty y Baird, nos
ensean que cuando nos estamos relacionando con el paciente individual,
nos estamos tambin relacionando con su familia. Existe no una relacin
entre dos personas (dada) sino una triangular en cada encuentro clnico; el
paciente, su familia y el clnico. Si esto no se considera, podramos encontrar
barreras familiares para el diagnstico o el tratamiento en sentido amplio. 5
En toda consulta est detrs una familia est presente en el consultorio o
no. McDaniel nos ofrece el ejemplo de un hombre hipertenso que necesita
'permiso' de sus padres para cumplir el al tratamiento; el paciente de 30 aos
recibe indicaciones de cambiar su alimentacin y tomar medicacin que no
convence a sus padres con quienes vive todava; la situacin cambia hasta
que el mdico toma en cuenta la opinin de los padres del paciente, y al
comprender sus puntos de vista se logra llegar a un acuerdo teraputico que
permite controlar la hipertensin del hijo. 6
356
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
Si un mdico familiar logra superar la "ilusin de la dada" se pone as
mismo en la mejor disposicin para ampliar su enfoque desde el inJividuo y
extender su espectro de atencin, no slo en el tratamiento sino en cualquier
otra accin mdica incluyendo las acciones de prevencin primaria. Lo que
aprendimos de nuestros profesores hospitalistas, fue el paradigma biomdico
diferente al paradigma biopsicosocial que necesitamos.
LIMITACIONES DEL ENFOQUE BIOMDICO VERSUS PENSA-
MIENTO ORGANSMICO
La visin dominante de la medicina occidental desde 1600 se ha basado
en la metfora mecnica de la naturaleza, sus fundamentos vienen de Ga-
leno, y la teora positivista del conocimiento; Este enfoque ha tenido un xito
impresionante con su mtodo de reducir las enfermedades a su mnima ex-
presin, adems de haber logrado el vertiginoso desarrollo de tecnologas y
especialidades. 7 En el siglo XIX la ciencia de la patologa dio pie al diagns-
tico diferencial (el mtodo clnico) con sus grandes frutos en las enfermedades
infecciosas. Sin embargo, los organismos vivos somos mucho ms complejos
que las mquinas: Crecemos, nos regeneramos, nos curamos, aprendemos,
nos auto-organizamos y buscamos la auto-trascendencia. 8 Un organismo -en
particular- no puede ser predicho por las leyes generales de la ciencia y un
paciente enfermo es un organismo muy complejo. Si un ser humano es un or-
ganismo en extremo complejo, qu nivel de complejidad podemos asignarle
a una familia de esos organismos?
Las interacciones en el interior de una familia son verdaderamente com-
plejas, incluyen desde el hecho de compartir una herencia gentica que, sin em-
bargo, se expresa diferente porque cada individuo -por su diferencia de edad y
sexo- se encuentra con ambientes diferentes y, por tanto, con la posibilidad de
expresin gnica diversa. Se comparten riesgos infecciosos por la convivencia
estrecha y, desde luego, se vive dentro de una red de relaciones emocionales de
alto dinamismo. Un hijo es cuidado por sus padres en aspectos elementales
de su sobrevivencia y en el futuro el hijo podra hacer el mismo tipo de cui-
dados de sus ancianos padres. Son procesos de un dinamismo extraordinario.
Por qu recordar ideas tan generales? Porque a los mdicos familiares nos
queda claro que la causalidad en la enfermedad no es lineal, ms bien pensa-
mos en redes causales; y en ellas la familia tiene un papel protagnico, tanto
para causar enfermedad como para recuperar la salud.
Si este es verdaderamente nuestro marco conceptual, cmo pueden los
hospitalistas educados en el reduccionismo biomdico ensear a practicar la
357
RAMREZ VlLLASEOR
medicina familiar con enfoque en la persona global y su contexto familiar?
Los mdicos familiares pensamos de manera natural en la familia, porque
realmente la familia est presente en nuestra consulta, acude la madre con su
hijos; en caso contrario nos preguntamos qu pasa en la familia de esta nia
de 7 aos que la trae a consulta su abuela? Nunca he visto a su padre, Lo ten-
dr? Este anciano que siempre vena con su hija, hoy acude solo Qu habr
pasado con su hija?
El mdico familiar con experiencia sabe que tiene un problema cuando
ha visto en una o dos ocasiones a una mujer con cefalea aguda que demanda
Resonancia Magntica de crneo y que ahora acude acompaada por un fa-
miliar adulto. Sabe que debe enfrentarse en unos rr.nutos a una especie de
"conferencia familiar" y si parte de una visin reduccionista le ser muy dificil
comprender la perspectiva de la familia que tiene enfrente. Es un hecho que
una tercera persona en la consulta la hace ms compleja, y resta tiempo para
hablar con el paciente. Los problemas que se presentan de inmediato son:
ms preguntas que contestar, dilemas ticos (que temas tratar, preguntas por
hacer). Por otro lado, hay una oportunidad de obtener informacirt-valiosa
(expresa o tcita) adems de poder crear alianzas teraputicas con la familia. 9
Con lo anterior, queremos dejar planteada la idea de que el mdico fa-
miliar necesita desarrollar su capacidad de trabajar con los tres niveles de evi-
dencia que seala Thomas: La evidencia que proviene de la teora positivista
unicausal (Por ejemplo, evidencia de frecuencia de causas graves de cefalea en
medicina de familia). La teora crtica (el anlisis de si la evidencia disponible
aplica en el caso concreto de su paciente (ms adelante ponemos dos ejemplos
reales de cefalea aguda) y, por ltimo, la teora constructivista (partiendo del
entendimiento del significado del problema para el paciente y el mdico) se
llega a la construccin de un nuevo significado compartido entre ambos.
Todo este proceso tan complejo nos habla de las grandes tareas educa-
tivas y de actualizacin que la medicina familiar acadmica inici en aos
recientes~ por eso se dice que nuestra especialidad tiene un cuerpo propio de
conocimientos que adems es extraordinariamente dinrr.co. En conclusin,
pensar organsticamente significa trascender el modelo de la mquina biolgi-
ca del modelo biomdico y abre enormemente el enfoque en medicina.
ESTRS FAMILIAR Y ENFERMEDAD AGUDA
Como ya se dijo, la farrlia es factor crucial en la generacin de enferme-
dad as como en la recuperacin de la salud. Por tanto, cualquier enfermedad
358
LA FAt\ULIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
aguda (sea una crisis asmtica o un accidente mayor, o una infeccin respira-
toria aguda leve) influyen en la familia. Del otro lado de la red de causalidad,
la discordia familiar severa puede ser factor en el origen o perpetuacin de
cualquiera de categoras de enfermedad biomdica.
Expliquemos ms en detalle lo anterior. Desde la publicacin de los
artculos fundacionales de Engel en 1977 y 1980, 10 el modelo biomdico de
la unicausalidad ha sido crecientemente criticado; en especial la presuncin
de dividir los problemas complejos en unidades muchos menores (proceso de-
nominado reduccionismo ); esto ha afectado la manera como hacemos el diag-
nstico, el tratamiento y la prevencin de enfermedades. 11 Engel puso a la
persona en el centro de dos grandes universos, por un lado el interior del indi-
viduo, iniciando desde su sistema nervioso hasta sus partculas subatmicas,
y del otro lado su mundo relacional, su familia, su comunidad, su cultura, su
nacin y la biosfera.
Esta propuest~ terica se une a la abundante evidencia de que las emo-
ciones pueden influir la funcin del sistema inmune. (Casselll976) descubri
que las relaciones sociales actan en el nivel intermedio de la resistencia del
husped y no como agentes causales de enfermedad especfica. El aislamiento
social por ejemplo, aumenta la mortalidad de casi todas las causas. 12 Desde la
neurociencia se coincide con la teora biopsicosocial. La corteza cerebral cons-
truye la emocin (como hace con la visin) transforma las seales perifricas y
elabora una respuesta congruente con las expectativas del individuo y el con-
texto social. En otras palabras la experiencia de la emocin es esencialmente
una historia que el encfalo inventa para explicar las reacciones corporales, es
la hiptesis del marcador somtico de Damasio, que explica por qu las mis-
mas respuestas autonmicas acompaan a diferentes emociones. 13 Desde el
psicoanlisis se ha llegado a similares conclusiones: Klein sostiene que desde
los primeros das de vida el beb internaliza las experiencias externas y hace
"un doble" deformado de esas experiencias reales. Proceso que habr de durar
toda la vida. 14 Entonces tenemos que la evidencia biolgica y epidemiolgica
coinciden en la importancia de las relaciones humanas y los significados de
esas relaciones para las personas en el proceso salud-enfermedad; ese es el
campo por excelencia donde el mdico familiar mejor se desenvuelve si integ-
ra lo biolgico con lo psicosocial. Pensar en trminos de organismos comple-
jos, ms all del modelo de la mquina biolgica ocurre de manera natural en
el mdico familiar.
359
RAMREZ VILLASEOR
EVIDENCIA DE IMPACTO DEL ESTRS EN LA SALUD FAMILIAR
Millar sigui ms de mil recin nacidos por 15 aos desde 1947; encon-
tr que las infecciones respiratorias frecuentes, infecciones intestinales, con-
vulsiones no-febriles, accidentes, entre otros, se asocian fuertemente con una
relacin insatisfactoria madre-hijo, con alto impacto entre los 3 meses y los
4 aos. Huygen sigui familias con alta y con baja morbilidad por 30 aos,
no encontr diferencias en el nivel de ingreso, higiene o el tipo de vivienda,
pero s fuerte asociacin con la inestabilidad emocional de ambos padres o
discordia marital. Estos y otros conocimientos dieron origen al concepto de
susceptibilidad general a las enfermedades y accidentes. 15 Desde la zoologa,
hay pruebas amplias de que los animales superiores nacen con un sistema psico-
biolgico que requiere interdependencia psicolgica y fisiolgica para su fun-
cionamiento normal. 16 En humanos, las relaciones sociales cariosas pueden
reducir el tono autonmico, y neuroendocrinolgico; parece que las madres lo
saben intuitivamente, ya que independientemente de si son diestras o zurdas,
consuelan a los nios que lloran abrazndolos contra su pecho sobre el lado
izquierdo. 17 (Como si supieran que escuchando un corazn pausado se van a
tranquilizar).
Los hijos se enferman ms si sus padres tienden a somatizar, tienen bajo
nivel de bienestar autopercibido, la madre tiene fuerte tendencia a asumir
el papel de enferma, y hay discrepancia entre los esposos acerca de los sn-
tomas mutuos. El conflicto marital crnico se puede manifestar de diversas
maneras en cada miembro de la familia, podra ser depresin en la esposa,
sntomas somticos en un nio, problemas escolares, o de conducta en el ado-
lescente. 18 Cuando describimos algo como ~~psicofisiolgico, psico-biolgico,
psicosomtico, psico-neuroinmunolgico'' estamos promoviendo un sesgo, ya
que errneamente suponemos que comprendemos la respuesta a estmulos
psicosociales, la mayora de las cuales son consecuencias reales o imagina-
rias de relaciones humanas. Si consideramos la respuesta fisiolgica de otros
miembros de las redes del paciente, que estn interactuando recproca y acu-
mulativamente, tendramos un lugar donde intervenir para el tratamiento y
buscar la etiologa. 19
Los mdicos familiares nos hemos resistido desde nuestros orgenes a
aceptar la "gran brecha" ideolgica de la divisin del organismo en mente y
cuerpo. Cada vez ms evidencia de diversos espacios del conocimiento nos da
la razn; para nosotros no hay tal divisin mente y cuerpo, sino una mente
corporeizada, un cuerpo en cada rincn de la mente (ms adelante se explica
al respecto).
360
LA FArvfiLIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
A continuacin se presenta un caso, ste y el resto presentados en este
captulo se describen de manera no-convencional cumpliendo criterios de his-
toria clnica como narrativa; en la seccin final de este captulo se fundamenta
con amplitud.
Caso 14.1 (Todos los nombre de pacientes son ficticios, pero los casos son reales)
El director de la unidad de medicinafamiliar (UMF) recibe la queja de que un nio
de 8 aos (Juanito) no esta siendo "bien atendido" por su mdico familiar; el pequeo
se queja de dolores de rodillas que le dificulta caminar desde hace dos semanas; han acu-
dido a consulta en dos ocasiones, pero el mdico familiar no cumple la expectativa de los
pacientes; en esta ocasin adems de la madre acude el padre del nio (signo probable
de estrs familiar agudo). Un mdico privado le diagnostic fiebre reumtica. El mdico
familiar haba explicado que no hay datos de inflamacin de las rodillas, y mucho
menos fzebre, que en definitiva el diagnstico de fiebre reumtica puede ser descartado.
Tambin percibi que la familia estaba pasando por una fase de estrs crtico debido a la
separacin y salida del padre del hogar. Los pacientes demandan ser enviados con un pe-
diatra. Con los tres en el consultorio, el mdico familiar tiene una mejor idea de las rela-
ciones familiares; decide confrontar a los padres con la situacin: Juanito parece estar
sufriendo mucho, da la impresin que tiene mucho miedo; y sabemos que sentimientos
como estos afectan seriamente la salud fisica ... Pap e hijo se miran fijamente y Juanito
termina corriendo a sentarse en las piernas de su padre abrazndolo; la madre tiene los
ojos rasos las lgrimas casi brotan. Cuando se le pregunta a Juanito si cree que un pap
que est lejos pudiera estar pensando en su hijo, niega con la cabeza; pero al preguntarle
si el hijo piensa en su pap la respuesta es afirmativa de inmediato. Los padres compren-
den rpidamente el sufrimiento de Juanito, quien recibe la seguridad de que sus padres
se estn separando uno del otro, pero nunca de su hijo. Se le pide un examen de AELo
(antiestreptolisina O, y una frmula roja) a los dos das los resultados son normales.
A la semana siguiente Juanito dej de tener dolor articular, pero son ms evidentes los
sntomas depresivos de su madre. Meses despus Juanito sigue con buena salud.
EL CICLO DE VIDA DE LA FAMILIA Y LA ENFERMEDAD
AGUDA
Con demasiada frecuencia tratamos de simplificar los problemas comple-
jos, como cuando desde la teora hablamos de una Hfamilia promedio"; pocas
cosas han cambiado tanto en la sociedad de los ltimos 30 o 50 aos como "la
familia promedio". La familia, cualquiera sea su acepcin, es el sitio donde los
humanos buscamos solucionar nuestras necesidades fsicas, emocionales, de
bienestar, de salud y seguridad.6 Pero el paciente pertenece no a una ~'familia
promedio", sino a una familia concreta, en un contexto nico; y eso en si mis-
mo puede ser mas importante que la categora diagnstica biomdica en la que
361
RAMffiEz VILLASEOR
la ubiquemos. Por ejemplo, un paciente puede tener una crisis asmtica aguda
moderada que parece fcil de resolver, ya que en otras ocasiones ha tenido
excelente respuesta a una breve permanencia en el servicio de urgencias de
la UMF, en una hora de tratamiento con salbutamol (albuterol) en nebuliza-
ciones con posterior elevacin por unas semanas del corticoide inhalado que
utiliza desde hace cuatro aos.
Pero ahora es distinto, acaba de morir su madre con quien tena relaciones
muy estrechas debido a que lo protegi de un padre agresivo. Esta situacin
totalmente fuera del pensamiento unicausal hace prever -al clnico experi-
mentado y con pensamiento organsmico- que se podra estar enfrentado a un
nuevo tipo de crisis; que si no le maneja con ms recursos que la medicacin
- siguiendo simplemente la metfora de la mquina biolgica- podra ser el
inicio de complicaciones que le llevarn al hospital o le alejarn del trabajo, o
al menos estresarn fuertemente a su familia.
El caso podra ser tambin de asma clnicamente similar, pero ocurre en
una mujer que se ha quedado sin empleo y hoy es el ltimo da que cubre su
prrroga de derechos de seguridad social. Tenemos dos casos "simples" de cri-
sis asmtica, donde ningn ensayo clnico (que el autor conozca) y menos un
metanlisis nos dan pautas para el pronstico de pacientes con crisis asmtica
que sufren de estrs psicosocial agudo en cualquier fase del ciclo de vida de
su familia.
Con frecuencia encontramos a mdicos jvenes preocupados -como
cuando se les somete a un examen escrito- por definir la fase del ciclo de vida
en que se encuentra una familia; pongamos el ejemplo de nuestro paciente
que acaba de perder a su madre, y que tiene dos hijos de entre 7 y 13 aos que
asisten a la escuela; de acuerdo con esquema de Duval de la familia estadouni-
dense "nuclear tpica" nuestro paciente pertenece a una familia en fase 4, con
nios en edad escolar. 20 Explica ese "diagnstico de la fase del ciclo familiar"
lo que le pasa al paciente y nos da un valor pronstico? Dnde clasificamos la
muerte de su madre de 70 aos? Conocer el ciclo de vida de nuestros pacientes
es importante, pero a la luz del modelo de multicausalidad no es suficiente, y si
nos empecinamos en moldear la realidad a gusto de nuestros modelos tericos
terminamos por no comprender lo que ocurre a nuestro rededor.
CUNDO ENFOCAR AL PACIENTE Y CUNDO AMPLIAR EL
FOCO HACIA EL CONTEXTO FAMILIAR?
La discusin de la dcada de 1980 entre los lideres acadmicos de nuestra
especialidad, acerca de si aLa unidad de atencin" en nuestra disciplina, era la
362
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
persona o la familia21 ha sido superada. No hay tal sagrada ''unidad de aten-
cin", sino una focalizacin que, dependiendo de la necesidad y circunstancias
del contexto, se centralizar en el individuo o se expandir hacia los miem-
bros del grupo familiar, el foco de atencin es el individuo en el contexto de
su familia. 6 El clnico hbil, ajusta constantemente su foco de atencin -como
el fotgrafo experto que nos muestra ya sea bellas e ilustrativas panormicas o
detallados acercamientos de las cosas. El mdico familiar hace esto porque la
atencin a tiempo indefinido le permite variar el "zoom" de su enfoque... es
justamente lo que muestra el Mtodo Clnico Centrado en el Paciente. 22
La confusin en la discusin de "la unidad de atencin" resulta del ale-
jamiento de la teora de la prctica de la vida diaria; por otro lado, la prctica
sin tomar en cuenta la teora nos lleva al empirismo; la sntesis es la reflexin
constante, la comunicacin permanente de teora y prctica.
Necesitamos la investigacin de las situaciones familiares de pacientes
que acuden con frecuencia a los servicios de urgencias, para comprender el
papel de los factores relacionales en las descompensaciones agudas.
TIPOS DE CONOCIMIENTO QUE UTILIZA EL MDICO FAMILIAR
Conviene en este punto saber que hay dos formas de obtener conocimien-
to en medicina, uno es aplicando las leyes o teoras generales del pensamiento
abstracto (Sustento de la medicina basada en evidencia, MBE), el otro es pro-
fundizando en la experiencia emprica (pensamiento concreto). La primera
forma de conocimiento extrae principios generales a travs del riguroso mto-
do cientfico (positivista) cuyo paradigma es el ensayo clnico controlado con
placebo (ECCP). El ECCP necesita estandarizar la intervencin en poblacin
altamente seleccionada para discernir su eficacia.23 Esto conlleva la desventaja
de que los resultados podran no aplicar con igual precisin a todos los pacien-
tes. 24 El mtodo positivista, aporta conocimiento abstracto que, generalizado,
nos da poder sobre la naturaleza. 25 La otra forma de conocimiento es el saber
concreto resultado de ir a profundidad con cada paciente y su contexto a travs
del tiempo. 26 Sacks afirma, que la medicina necesita un conocimiento basado
en la mxima profundidad del organismo y la vida. Para el mdico familiar, el
conocimiento profundo de cada paciente es una necesidad ineludible, adems
de ser un poderoso recurso teraputico. 27 En medicina familiar necesitamos
ambas formas de conocimiento porque son complementarias.
Caso 14.2
Paloma {nombre fidicio), es una nia de 6 aos que acude por quinta ocasin el16
363
RAM.REz VILLASEOR
de agosto con su mdico familiar en dos meses y medio. De nuevo la trae su abuela ma-
terna, la primera de esta serie de consultas empez el1 de junio 200 7, los sntomas eran
dolor farngeo y dolor abdominal leve, los datos de la revisin fsica reportan amgdalas
hipertrficas; se le prescribe albendazol, butlhioscina y paracetamol. No se menciona
una evaluacin de los criterios de Centor para infeccin por estreptococo beta hernoltico
del grupo A (EBHGA). 28 El25 de junio acude con biometra hemtica normal, antes-
treptolisina Ode 500 UL, un cultivo negativo para EBHGA, pero que confunde al mdi-
co tratante al reportar estafilococo dorado sensible a entromicina, prescribindole este
antmicrobiano por 5 das. Se hace adems. una transferencia a otorrinolaringologa. El
23 de julio, se repite la transferencia porque perdi la cita. En todas estas consultas es
trada por su abuela materna. El31 de julio Paloma se presenta con odinofagia, dolor
abdominal, falta de apetito, y rnorrea amarillenta anterior y escurrimiento retronasal.
Se le prescribe trimetoprim ms sulfametoxazol, y metoclopramida. El 16 de agosto, su
mdico est ausente, acude sin cita junto con su mam y su abuela. Paloma de nuevo
tiene dolor farngeo, no tiene coriza, hay secrecin farngea evidente y tiene ganglios
mayores de 1cm en cara anterior del cuello que son sensibles; cumple claramente con
criterios de Centor para infeccin por EBHGA, 29 pero hace apenas 7das que se le aplic
penicilina benzatnica indicada en otorrinolaringologa. Con la seguridad de que la
faringitis estreptoccica, se cura en dos o tres das con una sola aplicacin de penicilina
benzatnica30 y dado que Paloma ya la recibi en la semana previa, que la vida media
de la benzatina es suficiente para tener niveles teraputicos por hasta cuatro semanas;
que no se conocen cepas resistentes de EBHGA a la penicilina, se decide esperar sin
tratamiento, y citarla en tres das con AELo y protena C reactiva (PCR).
Pero esto es slo parte del enfoque realizado; por primera vez acude la madre
(Leonor) -debido a que tiene intenso dolor abdominal- que es considerado un sndrome
de intestino irritable en fase espstica. El enfoque centrado en la persona para conocer
el significado de su padecimiento (SIFE) obtiene que Leonor pasa por severo estrs; su
esposo la abandon en mayo -poco despus Paloma se convierte en paciente frecuente- a
partir de eso, Leonor afronta serios problemas econmicos. Tiene que trabajar de las
8 a.m. a 18:00 horas, vive demasiado lejos de la UMF y no puede traer a Paloma a
consulta.
Las emociones que Leonor identifica son de desesperacin, impotencia (llora abier-
tamente al decirlo) su funcin esta siendo afectada tanto como madre y como responsable
de la administracin de un taller mecnico. Leonor se arrepiente que en un arrebato em-
pez a tener una aventura con un compaero de trabajo. Se le explica que Paloma tiene
mucho miedo, siente que su padre la abandon, y teme ahora perder a su madre o que le
cambien de pap. (Paloma espera afuera en la sala mientras hablamos con su madre).
Al reflexionar sobre sus prioridades Leonor se da cuenta que puede perder tambin a su
hija, quien la necesita mas que nunca. Comprende que el enorme estrs contribuye a
debilitar las defensas de su hija de forma similar a como le est afectando a ella. Tiene
364
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
gran catarsis, entra Paloma y se abrazan ante la abuela que las observa emocionada. Se
le prescnbe imipramina para dos o tres semanas y se expide incapacidad por dos das.
El 16 de agosto acuden juntas madre e hija; Paloma ya no tiene odinofagia, slo
leve dolor abdominal que no le impide ir a la escuela; las AELo son normales, slo 166
Uf1ml. Leonor contina con molestias leves; se sigue el mismo tratamiento.
En este caso se puede observar cmo el enfoque inicial es reduccionista en extremo
adems de tener serios errores conceptuales. Al cambiar el enfoque primero en Paloma,
y luego ampliado a la familia y utilizando el Mtodo Clnico Centrado en el Paciente, se
interviene con sincero deseo de ayudar (ecuanimidad compasiva). Ntese que se describe
tambin el proceso de razonamiento usado por el mdico, una importante aportacin
de las tendencias reformadoras del actual mtodo clnico y la presentacin de casos con
incorporacin de narrativa del paciente y del mdico que se explican mas adelante.
Los tipos de conocimiento utilizados en este caso foeron desde la MBE acerca de la
eficacia de la penicilina; la teora crtica para decidir que aplica al caso y qu no, y
la teora constructivista con la que se creo un nuevo significado comn entre paciente-
familia-mdico.
Adler afirma que los lazos humanos positivos reducen el nivel de acti-
vacin autonmica y que en la relacin mdico-paciente la influencia de la
1
relacin se amplifica si se adopta la actitud mental de ecuanimidad compa-
siva.19 (McWhinney la llama combinacin de afecto y caridad)-3 Esta actitud
mental podra ser la base del arte de la relacin mdico-paciente. Implica po-
nerse en sintona como una madre lo hace con su hijo. Pero con disponibilidad
limitada, ya que el mdico no debe ser la nica fuente de apoyo para el pa-
ciente; nuestra misin es ayudarlo a que mejore sus relaciones con su familia,
amigos y su comunidad.
No es suficiente tener las destrezas de comunicacin requeridas por el
Mtodo Clnico Centrado en el Paciente, sino que se requiere responder con
autentica compasin. La investigacin reciente, muestra que los resultados en
salud estn mas en relacin con la percepcin del paciente de lo que ocurri
en la consulta, que de lo observado en videos y grabaciones de audioY Esto
representa un reto para los educadores ayudar al estudiante de medicina a
1
convertirse en el ~'mdico-medicamento ' de Michel Balint. Ya Osler lo deca,
1
"Lo importante no es tanto lo que el mdico hace, sino lo que el paciente per-
cibe que el mdico ha hecho" _32
* SIFE: Sentimientos, Ideas, Funcin y Expectativas; son el primer componente del Mtodo
Clnico Centrado en la persona, segn descrito por Moira Stewart y Cols. En: Stewart M, Brown
JB, Weston WW, McWhinney R, Me William CL, Freeman TR. Patient-centered Medicine.
Transforming the Clinical Method. 2a Ed. Abingdon U. K. Radcliffe Med Press. 2003.
365

RAMREz VILLASEOR
EL PROBLEMA DEL DIAGNSTICO CLNICO DE CASOS
AGUDOS EN MEDICINA FAMILIAR
Nuestra tesis es que el mtodo del diagnstico clnico del mdico familiar
es diferente al de los hospitalistas, a continuacin usamos el ejemplo de la
cefalea aguda para demostrarlo.
El paciente con cefalea aguda
Los mdicos familiares de todo el mundo solemos actuar de manera simi-
lar, casi inmediatamente al entrar el paciente al consultorio -o inclusive antes-
nos hacemos la primera pregunta33 este paciente tiene un problema agudo
grave o uno que no amenaza su vida o funcin? En el caso del paciente que
se presenta con cefalea aguda como sntoma principal de la consulta siempre
nos hacemos esa primera pregunta. Si la respuesta es que parece tratarse un
problema no-grave, la segunda pregunta suele ser si se trata de un problema
con evidencia orgnica o uno sin ella. 34 Como ya sealamos, las respuestas
del mdico sern fruto de una muy compleja red de conocimientos, por un
lado estar recurriendo a su "base de datos" respecto a las causas graves de
cefalea que conoce por el conocimiento abstracto (MBE) y por el otro su ex-
periencia emprica con otros pacientes y su conocimiento previo con el mismo
paciente.
Analicemos un poco esto: si el MF fue educado en un centro mdico de
tercer nivel, observ que 10% de los pacientes con cefalea del servicio de neu-
rologa tienen algn tumor cerebral. Si no reconoce que esta es una poblacin
ultra seleccionada -sesgada- podra suponer que en su poblacin en la UMF
ocurre la misma prevalencia, cuando en realidad en medicina familiar es de
apenas de 0.4%. 35 Si se suman todas las causas graves de cefalea en pacientes
de atencin primaria bordean 1.6% cuando estas causas son 10 veces mas fre-
cuentes en tercer nivel de atencin.
Por otro lado, si el mdico ha tenido una mala experiencia con un pacien-
te que tuvo una causa grave de cefalea estar en disposicin de sobrevaluar el
sntoma en otros pacientes. Lo contrario ocurre si nunca ha tenido un paciente
de esas caractersticas. Si con el paciente que acude a consulta ya ha tenido ex-
periencias desafortunadas la decisin actual estar fuertemente influenciada
por ello. Si el paciente viene con la recomendacin de otro mdico de tomar
una TACo RMN del crneo, el centro del problema ser enfocar la coherencia
de su expectativa. Por tanto cefalea es todo un reto para el mdico familiar. A
continuacin, dos casos clnicos reales, los nombres son ficticios.
366
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
Caso 14.3
Esther, de 45 aos, acude sin cita, sali de su trabajo debido a cefalea de una sema-
na de evolucin que se agudiz hoy. En el servicio de urgencias le tomaron signos vitales,
los cuales son normales a excepcin de la presin arterial en lmites 140185, pero que re-
quiere nueva medicin en los siguientes das. El mdico tiene que hacer una evaluacin
provisional respecto a saber si se trata de una causa grave de cefalea. La descripcin es
de un dolor sordo, como una banda que aprieta, pero a veces como '1Junzada ", el SIFE
muestra tristeza con llanto a punto de brotar, sin idea especfica de la causa; la funcin
est afectada dado que le impide trabajar y en casa prefiere acostarse. La expectativa es
"estar bien". El mdico considera que la causa no es grave y que es muy probable que
sea una manifestacin de depresin. Trata con diclofenaco inyectable una dosis y lg de
paracetamol, indica tomar imipramina 25 mg por la nochel6.J7 y pide que acuda al da
siguiente con cita; le extiende certificado de incapacidad por dos das.
Al da siguiente, Esther se presenta sin cefalea, pero con falta de energa; parece
confirmarse la hiptesis del da anterior; el seguimiento posterior confirma que la cefalea
no es de causa orgnica aparente. Se necesita un enfoque a profundidad en la persona
y en su contexto familiar y laboral que por el momento no se realiza porque su mdico
familiar estar ausente cuatro meses. Este es un factor -la continuidad en la atencin es
un factor en extremo importante.
Como se ve en este caso y en el siguiente, una diferencia de la medicina
familiar con las especialidades hospitalistas, ya sealada en los aos de 1960
del siglo pasado por Michel Balint uno de nuestros fundadores. Se trata de
la idea implcita en la medicina de hospital de que cualquier mdico con la
misma experiencia y preparacin puede tratar a cualquier enfermo igualmente
bien y, por lo tanto, los mdicos pueden cambiar sin detrimento para el pacien-
te.38 Esta es justamente la raz de la despersonalizacin o falta de humanismo
que ha caracterizado a la medicina en los ltimos 50 aos.
Caso 14.4
Ramona, de 50 aos, tiene una crisis convulsiva durante la consulta del 27 de
marzo 2007; haba empezado con cefalea aguda desde finales de enero de 2007, un
reumatlogo -quien la ve por artritis reumatoide seropositiva le indic ergotamina con
cafena. El 2 de febrero, un suplente de su mdico familiar, registra que adems de
nausea, la cefalea se acompaaba de zumbido de odos, prescribi metoclopramida oral
adicional a la ergotamina con cafena. Un mes despus, su MF se da cuenta que la
cefalea ha sido prcticamente continua desde febrero, menciona que ha habido aura,
pero no la describe. No puntualiza algn plan al respecto, inclusive no se menciona
fecha de cita prxima, de manera que no hay un plan especifico de "espera atenta"
(watchful waiting descrito ms adelante) Ramona recibe dextropropoxifeno que ha
indicado el reumatlogo al igual que diclofenaco y paracetamol sin que el dolor mejore
367
RAMREZ VILLASEOR
sustantivamente. Recibe tambin metotrexate y sulfasalazina. El 21 de marzo acu-
mula cuatro consultas en urgencias en menos de tres meses; y e/27 de marzo, durante
la consulta con un segundo mdico suplente, presenta crisis convulsiva tnico clnica
generalizada con total prdida de la concienca que no se recupera, tambin ocurren
incontinencia urinaria y vmito. Se traslada urgentemente a hospital de 2o nivel, y
de all a unidad de neurociruga de tercer nivel. El diagnstico es de un aneurisma
no-roto que se somete a colocacin de clip. La paciente todava no puede hablar ni
caminar autnomamente en noviembre de 2007.
Qu nos muestran estos dos casos reales? Primero, que en una poblacin
de mas de 2,500 pacientes, un MF puede tener varios casos de cefalea orgnica
grave que se presentan con frecuencia del 1.6 % como fue el caso de Ramona.
Si el 30% de la poblacin del MF tuviera cefalea, se esperaran 9 casos con
causas orgnicas graves y ms de 700 casos de causas no graves. Segundo, hay
cruciales diferencias clnicas entre ambos casos; la respuesta al tratamiento
del dolor de Esther es total e inmediata, y se hace un plan compartido de
seguimiento atento. En el caso de Ramona el dolor no mejora, ms bien em-
peora en intensidad frecuencia y afectacin de su funcin. El empeoramiento
se aprecia francamente con cuatro consultas a urgencias de la UMF y un en-
vo a urgencias del Hospital por cefalea aguda -la mayora en la madrugada-
del 27 de enero al 21 de marzo. Otro elemento es que reciba diclofenaco y
paracetamol todos los das para el tratamiento de la artritis reumatoide, sin
mejorar de la cefalea, esto prcticamente descartaba la cefalea tensional o mi-
graa a menos que tuviera cefalea por analgsicos. Otra diferencia es que no
existi un plan de "espera atenta". Como enseanza adicional, el expediente
clnico muestra que el reumatlogo descart artritis reumatoide en 1991. Pero
en 2003 el diagnstico de artritis reumatoide era franco, la historia natural de
la enfermedad podra explicar esta diferencia. El seguimiento de casos ha sido
histricamente uno de los campos mas fructferos en la investigacin de la
medicina general/ familiar. 25
HACEMOS EL DIAGNSTICO CLNICO DE LA MISMA FORMA
QUE LOS HOSPITALISTAS?
De las consultas en medicina familiar 80% representan problemas auto-
limitados, psicosociales o problemas preventivos. 39 Hasta 12% de las consultas
no pueden llegar a un diagnstico concreto, considerndoseles problemas in-
diferenciados. 40 Entre 25 a 50% de los sntomas presentados al mdico familiar
desaparecen sin que se pueda establecer una entidad clnica conocidaY Los
estudios de ecologa de la salud de los ltimos 46 aos, siguen reportando
que 800 de cada mil personas tienen algn sntoma en un mes, 113 visitan a
un mdico de atencin primaria, 13 van a algn servicio de urgencias, 8 son
368
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
hospitalizados en segundo nivel, y slo l en tercer niveL 42 Esto demuestra que
la enfermedad se presenta con frecuencia muy diferente en medicina familiar,
y por tanto, obliga a usar un mtodo diferente.
El MF usa un mtodo clnico basado en modelos de patrones de signos y
sntomas y la probabilidad epidemiolgica de su presentacin. Es un mtodo
diferente al del internista que recoge gran cantidad de datos y los analiza de lo
general a lo particular (mtodo deductivo) lo que toma demasiado tiempo, sin
producir mejores resultados que el mtodo del mdico familiar. 43.44
Spann define nuestro mtodo como hipottico-deductivoY Usa el ejem-
plo de una paciente de 40 aos con dolor epigstrico como sntoma principal;
de inmediato surgen las hiptesis en la mente del mdico familiar -gastritis,
lcera pptica, colitis, pancreatitis, colecistitis... siguen preguntas dirigidas,
descarta colecistitis porque no hay relacin con alimentos grasos, al contrario
se calma el dolor nocturno con alimentos. Esto hace poco probable la pancrea-
titis y se refuerza la hiptesis de gastritis y lcera duodenal; el dolor aumenta
por la noche entonces, tenemos alta probabilidad de lcera pptica; As que
iniciamos tratamiento con ranitidina. Cualquier MF sabe que ha hecho este
proceso mental infinidad de veces. Considerar causas graves como cncer
gstrico, o lcera penetrada de pared gstrica posterior, si la evolucin o los
sntomas de su paciente lo sugieren. Mientras la evolucin contina explorar
el contexto proximal y distal de su paciente hasta que logre junto con ella un
manejo confortable de la incertidumbre.
Un inicio errneo en la evaluacin clnica de problemas agudos hace
muy dificil la correccin posterior y podra resultar en incapacidad y muerte,
as como un estudio excesivo conduce a errores importantes. Si se piden 10
exmenes independientes uno del otro en una persona sin correlacin clnica,
existe 40% de riesgo de encontrar un resultado positivo falso. 46
Cuando se excluye una enfermedad grave procede la espera atenta y cari-
osa (watchful waiting) lo que requiere del recurso del conocimiento acumu-
lado del paciente. 4733 Qu es watchful waiting?En palabras de Pablo G. Blasco:
"Una espera atenta, cariosa y cientfica mientras observamos la evolucin del
sntoma o signo... sin que nos inquiete la falta provisional de un diagnstico
o el retraso de auxiliares de laboratorio... mientras tanto vamos conociendo a
la persona que nos orienta al tratamiento eficaz.48 Este es un recurso de gran
valor para el mdico familiar.
Las razones por las que el diagnstico biomdico no puede hacerse como
en otros niveles de atencin podran ser : el padecimiento se resuelve antes de
369
RAMREZ VILLASEOR
constituir una entidad clnica Hclsica" (muchos sndromes febriles agudos)
en la fase inicial hay traslape entre diversas entidades (enfermedades reuma-
tolgicas, trastornos tiroideos, tumores hip<?fisiarios); la entidad clnica se pre-
sente atenuada (neumona en alguien que ha recibido antibiticos para una
infeccin estreptoccica). Algunos ejemplos: Con frecuencia encontramos un
dolor agudo en alguna zona localizada del cuerpo que no encaja claramente
con un patrn muscular u seo, y das despus muestra un herpes zoster flori-
do; o un dolor lumbar asociado a un esfuerzo de mover un mueble, y das
despus se torna muy intenso, agudo y con orina roja, una litiasis urinaria. As
es nuestra realidad clnica, las enfermedades se presentan en fase temprana
indistinguible de los cuadros autolimitados.
Los textos de medicina son de escasa ayuda para diagnosticar los padeci-
mientos en fase indiferenciada y autolimitada que vemos en MF. En cambio,
la observacin atenta del paciente a lo largo del tiempo es una poderosa herra-
mienta probadora de hiptesis. La tarea del MF es estar atento a los sntomas
o signos que hacen suponer que tenemos el riesgo de una enfermedad grave o
de una cuyo pronstico depende de una intervencin existente. 33 Adicional-
mente, algunos pacientes no nos tienen confianza suficiente y se presenten
con sntomas diferentes a los que realmente les preocupan. Un paciente podra
tener un vmito negruzco, pero nos consulta por mareo, en realidad teme
tener cncer de estmago como su padre, es tal el miedo que le hace negar el
sntoma principal y busca ayuda con un sntoma secundario.
Slo un clnico experimentado con intuicin desarrollada y que usa el
Mtodo Clnico Centrado en el Paciente puede llegar al motivo real de la con-
sulta. El mareo en este ejemplo es un "boleto de entrada". Conocer al paciente
y su familia de tiempo atrs es un recurso diagnstico y teraputico que no
tiene sustituto. 33
Qu MTODO CLNICO UTILIZAMOS EN MEDICINA
FAMILIAR?
En MF con frecuencia tenemos que proceder a tomar decisiones sin
contar con diagnstico biomdico. (Sin una categora de enfermedad que
conecte sntomas con procesos patolgicos, y causas especficas). McWhinney
afirma que los mdicos no seguimos el mtodo inductivo, sino que formulamos
hiptesis con la evidencia existente desde el inicio del encuentro clnico y las
ponemos a prueba constantemente con los datos de la historia del paciente,
el examen ftSico y el laboratorio. A veces procedemos con pasos secuenciales
de decisiones con opciones binarias Tiene abdomen agudo o no? Tiene
370
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
infeccin respiratoria aguda alta, baja o ambas? Todo depende de las pistas
que ofrece el paciente y que el mdico pueda captar a lo largo del encuentro. 33
(Un sntoma, un signo clnico, una facies de temor que se contradice con
las palabras, manifestaciones corporales de inquietud, expresin de dolor
reprimido, o al contrario exageracin notoria, contradiccin con el familiar
que le acompaa; un examen de laboratorio que nos muestra al final etctera)
Se podrn aprender estas habilidades de las enseanzas de hospitalistas? Qu
aprende un residente de medicina familiar cuando ve a un nio de 10 aos de
edad, con dolor abdominal agudo y no sigue su caso? O cuando lo ve en el
hospital al ser dado de alta -con o sin ciruga- y no lo ve ms?
Durante aos he observado que quienes no fueron formados siguiendo
pacientes desde el inicio de los sntomas hasta la conclusin definitiva del
caso, no toleran bien la incertidumbre y envan al hospital a la mayora de
nios con dolor abdominal agudo; o por el contrario, consideran irreflexi-
vamente que no tienen un problema grave y dan manejo en esa lnea de
pensamiento, hasta que tienen un caso con grave error, entonces toman la
actitud contraria. Estos mdicos parecen regirse por "reglas prcticas" que
se describen a continuacin.
REGLAS PRCTICAS (RULES OF THUMB) Y PROBLEMAS
AGUDOS
Un estudio sueco sobre reglas prcticas (RP) con mdicos familiares que no
conocan el Mtodo Clnico Centrado en el Paciente mostr que toman sus de-
cisiones a nivel casi inconsciente, sin seguir el mtodo hipottico-deductivo, sino
con base en esquemas especficos para los problemas o grupos de problemas.
(Algo as como recetas prefabricadas o guiones) primero haciendo una prime-
ra evaluacin somera inicial para descartar emergencias, luego para descartar
problemas somticos (fsicos) en contraposicin de problemas psicolgicos. Las
reglas prcticas parecieron servir como un nexo entre el conocimiento terico y
la experiencia prctica. (Lo que se, y lo que mi experiencia me dice). 49
Las RP varan notablemente entre los mdicos, lo que parece traducir
grandes diferencias de conocimientos tericos que alimentan cada guin que
usa el mdico. Si la complejidad del problema es mayor, se pasa a un razona-
miento analtico ms lento. Sin embargo, cuando el mdico experto confa
ms en s mismo, es menos preciso. La experiencia parece ser un requisito para
el uso de los guiones de las reglas prcticas. No sabemos qu influencia tienen
las RP sobre el curso de la evolucin del paciente. 50 Esto merece un estudio a
fondo.
371
RAl'viREZ VILLASEOR
Ejemplos de reglas prcticas: "El dolor torcico para m...hay poco que
diferenciar, en alguien a quien nunca he visto antes se vuelve... un rpido pen-
samiento hacia el hospital"
"Dolores en el pecho como un piquete, cortada o como un cuchillo que se
encaja -eso definitivamente no es del corazn de cualquier forma"
"Si el paciente pidi una cita por dolor de cuello y hombros y lo encuen-
tro clnicamente muy bien ... entonces pienso... es esto algo debido al estrs o
depresin? ...
"Es una cuestin automtica, no es cierto? Le preguntas al paciente
Que es lo que lo ha puesto nervioso?"
"Cuando veo pacientes con cefalea, siempre les pregunto casi al final,
Est preocupado por que podra tener un tumor cerebral? Entonces la mayo-
ra dice que s."
Las reglas prcticas disminuyen el esfuerzo mental dejando ms energa
para manejar las emociones del paciente. Pero hay RP en contradiccin con
Guas Basadas en Evidencia. Por ejemplo, darle antibitico a 93% de los ni-
os mayores de 2 aos con otitis media cuando la evidencia establece que es
seguro esperar tres das antes de hacerlo. La educacin puede cambiar el nivel
de competencia en el uso de antibiticos, pero no modifica el desempeo en
la vida diaria.
Al analizar este contexto debemos recordar que el mtodo clnico es un
acto interpretativo que depende de las habilidades para integrar las historias
contadas por los pacientes, los mdicos y exmenes de laboratorio. 51 Tenemos
que admitir que el conocimiento tcito -no lgico- es fundamental para inter-
pretar adecuadamente el contexto especfico y la bsqueda de significados;
pero esto slo puede venir de una experiencia clnica de gran calidad.
MANEJO DE PROBLEMAS CLNICOS INDIFERENCIADOS
El seguimiento por tres aos de 1000 pacientes de una clnica de me-
dicina interna, no pudo encontrar causas etiolgicas especficas en 74% de
los pacientes con dolor torcico, fatiga, mareo, cefalea, edema, lumbalgia,
disnea, insomnio, dolor abdominal, entumecimiento, impotencia, prdida de
peso, tos, y constipacin. Slo 16% de los casos se supuso de origen orgnico.
Sin embargo el total de estos pacientes fueron enfocados con el tradicional
372
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
mtodo clnico biomdico, por medio de intervenciones fisicas y qumicas,
como si se tratara de una mquina sin mente. 52 Enfrentados a esta realidad,
solemos responder que pensar primero en causas "psicolgicas"conduce a
omitir diagnsticos biomdicos con serias consecuencias clnicas. Antes de
1995 era dificil responder a este temor, ahora podemos decir con confianza
que el Mtodo Clnico Centrado en el Paciente es la materializacin de la
ansiada reforma del mtodo clnico heredado del siglo XVII y que la divisin
del organismo en mente y cuerpo no debe ser ms el modelo de pensamiento
del especialista en medicina familiar, sino el concepto mente-cuerpo que tan
bien desarrolla McWhinney como la mente corporeizada. 3
Stephens, uno de los fundadores de la disciplina acadmica de medicina
familiar, afirma que el manejo es un concepto ms amplio que el de trata-
miento. Manejo incluye el proceso de decidir si se da tratamiento y cundo
hacerlo, as como la toma de responsabilidad a largo plazo de una serie de
tratamientos. 1 Esto, junto con la relacin continua con el paciente-familia es-
tando presente en los momentos crticos de la salud, son el valor de nuestra
especialidad. Los mdicos familiares no tratamos diagnsticos, trastornos o
enfermedades; cuidamos de las personas.
La Clasificacin Internacional de las Enfermedades no captura la com-
plejidad de los problemas de los pacientes. 1 Los problemas clnicos indiferen-
ciados requieren de un mdico con visin muy amplia de la ciencia y arte de
la medicina. Se necesita manejar alto nivel de incertidumbre, habilidades para
compartir decisiones, y sabidura para dirigir el proceso clnico. Quienquiera
puede hacer esto? La escasez de este personaje compromete ya el futuro de
la salud pblica.
ENFERMEDAD AGUDA Y SIGNIFICADOS DEL PADECIMIENTO
La familia reacciona a la enfermedad aguda dependiendo de varios facto-
res: El momento del ciclo de vida, la experiencia de cada miembro de la familia
con la enfermedad, el papel dentro de la fainilia del miembro enfermo, el nivel
de afectacin de la funcin del paciente, el pronstico de vida del enfermo, el
significado para la familia de la enfermedad. Tambin influye el apoyo que
reciban del mdico familiar y la confianza que ste se haya ganado.
Pongamos un ejemplo; un padre de familia de 40 aos con tres hijos
menores de 15 aos recibe la noticia del diagnstico de diabetes mellitus; al
cambiar la alimentacin mejora rpidamente los niveles de glucemia, pero el
paciente se deprime, su esposa empieza a presentar sntomas somticos vagos
373
RAMREZ VILLASEOR
y hay discusiones con los hijos. El mdico familiar descubre que los hijos estn
irritados por el cambio en la dieta familiar (un significado de la enfermedad)
ya no hay alimentos chatarra, ahora se comen ms verduras y se cuida la
cantidad de alimento. El paciente piensa qtie, de cualquier manera, terminar
con las piernas amputadas como su madre (significado de la enfermedad para
el enfermo), la esposa se siente incapaz de ayudarlo y su vida sexual ha sido
severamente afectada (un significado diferente).
Como se ve en este ejemplo las particularidades de la familia slo se des-
cubren y pueden ser abordadas a travs de una visin organsmica, la persona
en su interior y su contexto. Nuestra tarea es comprender la experiencia del
padecimiento del paciente y su familia, sin este conocimiento es extremada-
mente dificil ayudar a disminuir el sufrimiento, y mejorar el pronstico mdi-
co. Sabemos que la severidad, cronicidad u rgano afectado no predicen la
respuesta de la persona a la enfermedad mdica. Algunas personas enfrentan
enfermedades devastadoras sin curacin disponible, con nimo y sentido del
humor; y otros con enfermedades fcilmente tratables, no superan el odio,
miedo, o desesperanza. 53 Los mecanismos de defensa emocional deben ser
considerados en el contexto familiar. Por ejemplo, la negacin de una mujer
recin diagnosticada con cncer localizado de mama podra impedirle seguir un
tratamiento curativo; pero a un paciente con cncer metasttico intratable, le
servira para maximizar su calidad de vida. Este es un cambio importante en
la visin tradicional.
Las personas asignamos un valor a la enfermedad (y a todo los dems en
nuestra vida) y creamos un conjunto de pensamientos y conductas dirigidos a
influir el curso de nuestro padecimiento (habilidad dirigida hacia el problema)
y a controlar la respuesta emocional (habilidad centrada en la emocin). 53 La
respuesta va desde la confrontacin hostil, el escape de la situacin, el reen-
cuadre positivo, la aceptacin de la propia responsabilidad, hasta bsqueda de
apoyo social, etc. Lo adecuado de la forma de la respuesta depende del contexto.
Hay relacin estrecha entre el significado del padecimiento para el paciente y
su respuesta. Los significados pueden ser: un desafio, un enemigo, un castigo,
una debilidad, un alivio, una estrategia, una prdida o dao irreparable, o un
valor. El desafio aceptado, y valor, se asocian con bienestar mental, en tanto
que los significados de enemigo, castigo, o alivio se asocian a sntomas psico-
sociales y respuesta mal adoptada. 53
Por eso, cuando alguien se pregunta cul es el manejo de la diabetes me-
llitus tipo 2? se limitan al paradigma de la mquina biolgica -busca una res-
puesta sin contexto- la MBE le responder con potentes abstracciones obteni-
das de ensayos clnicos, cohortes y metanlisis de los mismos. Sin embargo,
374
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
el contexto familiar quedar escondido detrs de los parmetros bioqumicos
que reflejan slo la parte biomdica de la realidad. Se requiere la sabidura
del mdico familiar para utilizar adecuadamente esa valiosa informacin.
La tarea del mdico familiar es movilizar el sistema natural de apoyo de la
persona en beneficio de su salud. Para hacerlo, necesita comprender cul es
su contexto familiar actual e histrico. Esto no significa que se atienda a toda
la familia simultneamente, sino que se cree una forma de pensamiento, que
considere que detrs del sntoma o enfermedad hay un contexto de la persona
integral y de otras personas significativas para ella, que puede ser la familia
tradicional o su comunidad religiosa, u otras. Este enfoque biopsicosocial est
estructurado en el Mtodo Clnico Centrado en el Paciente. 54
Caso 14.5
Julia, de 59 aos (nombre ficticio) acude por primera vez a su mdico familiar con
la expectativa de recibir medicacin para "neuralgia del trigmino ". Tiene dolor severo
de hemicara derecha de dos meses de evolucin; actualmente toma gabapentina 300 mg
cada 12 horas- cree que la dosis es baja y tiene razn- adems recibe AINE y benzodia-
cepinas "pero el dolor no se me quita". Ya fue vista por internista y un neurlogo en tres
ocasiones, hoy acude con MF porque no est el internista. El mdico familiar explica
que la dosis de gabapentina en efecto puede aumentarse. 55 Pide permiso para preguntar
sobre sus sentimientos (la percibe muy deprimida y en ansiedad) Julia acepta; un breve
SIFE muestra que est terriblemente desesperada porque hace tres meses que sus nietos
del hijo preferido no los han llevado a visitarla. Tiene se.rias discrepancias con su nuera,
al punto de que su marido le pidi a sta que no vaya a casa. Como resultado su hijo
no le habla ni la visita tampoco. Llora desconsoladamente mientras platica. Cree que
esta pena le pueda causar algn dao a su salud? Si como no doctor, pero no me puedo
hacer el nimo/ Tengo mucho miedo de perder a mi hijo, era tan apegado a m hasta
que se cas/ Si partimos de sus propias palabras llegamosa la conclusin de que tambin
su nuera podra temer perder a sus propios hijos.
Es evidente que Julia necesita apoyo para liberarse del deseo de apego excesivo de
su hijo adulto. Le damos la certeza que nunca perder a su hijo si le permite vivir su
vida afectiva bajo su propio riesgo; que los nietos van a volver porque la quieren mucho
y que cuando lo hagan no deben recibir ninguna crtica hacia su madre. Logra aceptar
que ella y su nuera son madres con apego a las mismas personas.
Dos semanas despus el dolor ha disminuido mucho, llora menos, se atrevi a
llamar a sus nietos por telfono y no le colgaron como tema. Durante tres consultas
quincenales ms hablamos de lo que significa su hijo para ella; reconoci que su nuera se
haba quedado sin padre cuando nia y que eso quiz influy en su conducta actual. Un
mes ms tarde, lleg radiante, sus nietos fueron a visitarla "meticulosamente limpios 11
comprendi que esa limpieza hablaba de la dedicacin de su madre a ellos. Tena dos
375
RAl\fREZ VILLASEOR
semanas sin tomar gabapentina y el dolor no ha regresado. "Me ha servido mucho plati-
car con Usted" es la muestra de agradecimiento que le hace a su MF.
Espero que este caso sirva para mostrar que detrs del sntoma o enfer-
medad hay un contexto de la persona integral, y que esta es una, no la nica
forma de abordarlo porque siempre hay ms de una manera de resolver pro-
1
blemas en medicina familiar, inclusive como en este caso, en que el diagnsti-
co biomdico queda en interrogantes.
LA FAMILIA CON PRDIDA AGUDA MAYOR
En el extremo de los casos agudos est la muerte inesperada, situaciones
prximas son la noticia de tener una enfermedad con pronstico mortal, abor-
to, parto prematuro, anomalas congnitas severas, accidentes graves y ruptu-
ras relacionales mayores. En esas circunstancias se puede producir retraimien-
to, caminatas en soledad o bsqueda de compaa y consuelo. El sufrimiento
severo suele expresarse en fatiga intensa, labilidad emocional, cambios en el
apetito, baja de peso, entumecimiento corporal, temblores, trastornos del sue-
o, dolores diversos, preocupacin por recuerdos tristes respecto al fallecido
o identificacin con l, sentimientos de culpa, sentimientos de desconexin
social, enojo, que podra dirigirse contra los mdicos por errores reales o ficti-
cios. Se han identificado importantes cambios neuroendocrinos e inmunolgi-
cos en dolientes. 56 Si no se logra la expresin de los sentimientos y aceptacin,
pueden presentarse resultados desastrosos. 57 La compasin ecunime, como
ya se coment, es un recurso de enorme poder teraputico. 19
CMO SE ESCRIBIERON LOS CASOS CLNICOS DE ESTE
CAPTULO?
La medicina familiar, como disciplina acadmica, busca la reforma del
mtodo clnico54 y cuestiona la obligacin de dividir en compartimientos la
historia de la enfermedad de los pacientes. La costumbre de iniciar con datos
de identificacin, historia de la enfermedad actual (HEA) antecedenteS medi- 1
camentos, historia social y familiar, revisin de aparatos y sistemas o todava
peor, cuando se deja al final la historia del sntoma actual, confunde a clnicos
expertos. La excesiva rigidez hace que se reporten datos desconectados entre
s y pierdan su unidad lgica. Escribir o recitar un conjunto de enunciados no
es componer una historia, de hecho, se pierde el texto de la narrativa. 51
376
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
Los mdicos experimentados hacen el diagnstico diferencial con pocas
hiptesis en los primeros momentos del encuentro clnico, pero acomodan
mallos datos presentados al final. Sackett, uno de los fundadores de la MBE,
nos recuerda que los mdicos tenemos baja concordancia en el diagnstico de
alrededor de 50%; por ejemplo, los cardilogos concuerdan ms al hacer el
diagnstico de angina de pecho con base en la descripcin del dolor del trax
que describen sus pacientes, que sobre la interpretacin abstracta de los trazos
electrocardiogrficos. 58 La lgica nos dice que lo ms importante se debe pre-
sentar primero. El mtodo tradicional erosiona sobre todo la narrativa de la
1 1
experiencia con la dolencia y la narrativa del mdico en su interpretacin de
la misma. 59
Bayoumi y Kopplin recomiendan integrar las dos dimensiones del en-
fermar, la experiencia con la dolencia y la enfermedad siguiendo la tendencia
humana bsica de contar historias. Se integra as la experiencia del paciente
con su queja principal y la historia del mdico con su razonamiento diag-
nstico. Los datos ya conectados no necesariamente se presentan en el orden
en que fueron obtenidos. Se incluyen datos necesarios como medicaciones,
historia social o cualquier otro dentro de la historia del padecimiento actual,
cuando hagan una historia coherente. El lenguaje debe ser expresivo de las
quejas o situaciones del paciente. 60
Espero que los casos descritos en este captulo puedan ser comprendidos
en la tradicin clnica de nuestra especialidad que incluye a la persona bio-
1
psicosocial con sus ideas, sentimientos y contexto familiar. Siempre hemos
utilizado ms el modelo del padecimiento-dolencia (illness) que el modelo de
atencin a la enfermedad (disease). 61
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Phillips WR, Haynes DG. The domain offamily practice: Scope, role, andfunction. Fam
Med 2001; 33(4):273-7.
2. Sobe! y Cousins N. Head fist. The biology of hope. New York, NY: EP. Dutto; 1989.
citado por: Wart M, Brown JB, Donner A, McWinney IR, et aL The impact of
patient-centered care outcomes. J Fam Prac 2000; 49:796-804.
3. McWhinney IR. The importance of being different. BJGP 1996; 46:433-36.
4. McAlearney AS. Hospitalists and family physicians: Understanding opportunities and
risks. J Fam Pract 2004; 53;473-81.
5. Vargas P. El modelo biopsicosocial, un cambio de paradigma. En: Ceitlin J, Gmez-
Gascn T. Medicina de Familia, La clave de un Nuevo Modelo. sem.FYC y CIMF.
Madrid 1997:36-48.
6. McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth J, Lorenz A Family-Oriented Primary Care.
377
RA.MREz VILLASEOR
Second Edit. Springer, New York. 2005; 9-10.
7. Thomas P. General medica! practitioners need to be aware of theores on which our work
depends. Ann Fam Med 2006; 4(5)450:454.
8. McWhinney IR. The essence of general practic(. En: A Celebration of General Prac-
tice. Mayur Lakhani. Royal College of General Practitioners edited by Mayur Ka-
hani, Radditfe Medical Press, 2003; 1-18.
9. Lang F, Marvel K, Sanders D. et al. Interviewing when family mernbers are present. Am
Fam Physician 2002; 65:1351-54.
10. Engel GL, The dinical application of the biopsicosocial model. Am J Psychiatry 1980;
13 7:535-44 y Engel GL: The need for a new medica! model: a challenge for biomedicine.
Sciense 1977; 196; 129-36 Citados por: McDaniel SH, Campbell TL, Hepworth
J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. Second Edit. Springer, New York.
2005;1-15.
11. Ahn AC, Tewari M, Poon Ch, et al. The limits of reductionism in medicine: Could sys-
tems biology offer an alternative. PloS Medicine 2006; 3(6)0709-0713. Disponible en
www.plosmedicine.org.
12. The contrbution of the social environment to host resistence. Am J Epidemial 1976;
104:107-23 Citado por McWhinney IR. The importance of being ditferent. BJGP
1996; 46:433-36.
13. Estados emocionales. Cap. 32 en Kandel ER. Neurociencia y conducta. la ed. Ma-
drid: Prentice Hall, 1997; 635-52.
14. Chodorow NJ. El poder de los sentimientos. Ed. Paids. Buenos Aires, Barcelona,
Mxico. 2003; 72.
15. Hinkle LE. The effect of exposure to culture change and changes in interpersonal relation-
ships in health. En: Dohrenwerd BP, eds. Stressfullife events: Their nature and ef-
fects. New Cork: John Wiley 1974. Citado por McWhinney IR. A Textbook of
Family Medicine. Second ed. New York. Oxford University Press. 1997; 238.
16. Insel TR. A neurobiological basis of social attachement. Am j Psychiatry. 1997; 154:726-
35. Citado por Adler HM. The sociophysiology of caring in the doctor-patient
relationship. J Gen Intern Med 2002; 17:883-890:885.
17. Salk L. The rol of heartbeat in the relations between mother and infant. Sci Am. 1973;
228:24-29. Citado por Adler HM. The sociophysiology of caring in the doctor-pa-
tient relationship. J Gen Intern Med 2002; 17:883-890:888.
18. McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. Second ed. New York. Oxford Uni-
versity Press. 1997; 239.
19. Adler HM. The sociophysiology of caring in the doctor-patient relationship. J Gen Intern
Med 2002; 17:883-90.
20. Duval EM. Family development, 5th ed. Philadelphia:Lippincot. 1977. citado por
McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. Second ed. New York. Oxford
University Press. 1997: 238.
21. Medalie JH, Cole-Kelly K. The clinical importance of definingfamily. Am Fam Physi-
cian 2002; 65(7)Edit: 1277-79.
22. Freeman TR, Belle-Brown J. The second component: Understanding the whole person,
Section 2: context. En: Stewart M, Brown JB, Weston WW, Mc~inney R, Me Wil-
liam CL, Freeman TR. Patient-centered Medicine. Transforming the Clinical Method.
Za Ed. Abingdon U.K. Radcliffe Med Press. 2003~ 7l-82.
378
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS
23. Ramrez -Villaseor l. La biotica y el uso de placebo en ensayos dnicos controlados. Rev
Med IMSS 2003; 41(1):65-73.
24. McWhinney IR. Dr. Olson's discovery and the meaning of "scientific". Can Fam Physi-
cian Sept 2004 (editorial).
25. McWhinney IR. The Value of case studies. European J of General Practice 2001;
7(sept):88-9.
26. McWhinney IR. Being a general practitioner: What it means. European J General
Practice 2000; 6:135-9.
27. Adler HM. The history of the present illness as treatment: who's listening and why does it
matter? J Am Board Fam Pract 1997; 10(1) 28-35.
28. Ressel G. Principies of appropriate antibiotic use: Part I Acute respiratory tract infec-
tions. Am Fam Physician 2001; 64(2):327-28.
29. Ramrez-Villaseor I. Uso de antimicrobianos en infecciones agudas de vas respiratorias
altas. Rev Med IMSS 2005; 43 (3): 247-55.
30. Mandel GL, Petri WA. Penicillins, cephalosporns and other B-lactam antibiotcs. En:
Goodman and Gilman's. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9a Ed. New
York: McGraw-Hill, 1996; 1081.
31. Stewart M, Belle-Brown J, Donner A, MeWhinney IR. et al. The impact of patient-
centered care on outcomes. J Fam Pract 2000; 49:796-804.
32. Blasco PG. A Medicina de Familia: um Caminho para Humanizar a Medicina. Re-
vista Notandum- 2002; (V)9:5l-60. Disponible En:http:/ /www.hottopos.com/no-
tand9 1pablo.htm
33. Clnica! method. En: McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. Second ed.
New York. Oxford University Press. 1997; 129-78.
34. Andr M, Borgquist L, Mlstand S. Use of rules of thumb in the consultation in general
practce -an act of balance between the individual and general perspective. Fam
Practice 2003; 5:514-18.
35. Becker LA, Green LA, Beaufait D, et al. Detection of intracraneal tumors, in primary
care patients. J Fam Pract, 1993; 37:135-41. citado por Spann SJ. Epidemiologa
clnica y toma de decisiones en medicina familiar. En: Ceitlin J, Gmez-Gascn
T. Medicina de Familia, La clave de un Nuevo Modelo. semFYC y CIMF. Madrid
1997; 59-70
36. Morillo LE. Migraine headache. BMJ: Clinical evidence. Am Fam Physician 2002;
65:1871-73.
37. Millea PJ.Brodie JJ. Tension-type headache. Am Fam Physician 2002; 66:797-804.
38. Cap. 9. El lugar de la psicoterapia. En: Michel Balint Tcnicas psicoteraputicas en
medicina. 1966; la ed. Mxico, Editorial Siglo XXI, 145.
39. Kushner T. Doctor-patient relationships in general practce--a different model. J Med Ethics
1981; 7:128-3l.Citado por: Andr M. Rules of thumb and management of com-
mon infections in general practice. Thesis Faculty of Health Sciences Linkoping
University Medical Dissertatio. 2004 No 840. Suecia.
40. Van der Weijden T, van Velsen M, Dinant GJ, et al. Unexplained complaints in general
practice: prevalence, patients 'expectations, and professionals' test-ordering behavior. Med
Decis Making 2003; 23:226-31.
41. Rakel R. The Family Physcian. En: Rakel R. The essentials of family practice. Phila-
delphia USA.WB. Saunders 1993; 1-8.
379
RAMREz VILLASEOR LA FAMIIJA CON PADECIMJENTOS AGUDOS

42. The Ecology of Medica/ Care for Children in the United States: A New Application of an matic Medicine. Official textbook of the Academy of Psychosomatic Medicine. 1st
Old Model Reveals Inequities That Can Be Corrected. www.aafp.org/afp/20031215/ ed. American Psychiatric Publishing. Arlington VA. EUA. 2005; 5: 979-1001.
graham.html Accesado i8 Nov. 2007. 57. The family in health anddisease. En: McWhinney IR. A Textbook of Family Medi-
43. Taylor RB. Conceptos centrales en Medicina Familiar. En: Ceitlin J, Gmez-Gascn T. cine. Second ed. New York. Oxford University Press. 1997: 229-57.
Medicina de Familia, La clave de un Nuevo Modelo. semFYC y CIMF. Madrid 58. Sackett DI, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Clinical epidemiology a basic science for
1997; 29-35. clnica! medicine. London: Little Brown. 1991 Citado por: Greenhalgh T. Narrative
44. Bowman MA. Famly physicians and intemists differences in practices styles. J Am Board based medicine in an evidence based world. BMJ 1999; 318:323-25.
of Fam Pract 1990 3:43-9. y Greenfield S, Rogers W, Mangotich M. et al. Out- 59. Charon R. Narrative medicine. A model for empathy, reflection, profession, and
comes of patients with hypertension and no-insulin dependent diabetes mellitus trust. JAMA 2001; 286:1897-1902.
treated by different systems and specialties. JAMA 1995; 274; 1436-44. Citado por 60. Bayoumi AM, Kopplin PA. The storied case report. CMAJ 2004; 171(6)569-70.
Spann SJ. Epidemiologa clnica y toma de decisiones en medicina familiar. En: 61. Owens TP. Grandes pensadores en Medicina Familiar -Gayle Stephens-. En: Ceitlin J,
Ceitlin J, Gmez-Gascn T. Medicina de Familia, La clave de un Nuevo Modelo. Gmez-Gascn T. Medicina de Familia, La clave de un Nuevo Modelo. semFYC
semFYC y CIMF. Madrid 1997; 59-70. y CIME Madrid 1997; 80-7.
45. Spann SJ. Epidemiologa dnica y toma de decisiones en medicina familiar. En: Ceitlin J,
Gmez-Gascn T. Medicina de Familia, La clave de un Nuevo Modelo. semFYC
y CIMF. Madrid 1997; 59-70.
46. Galen RS, Gambino SR. Beyond normality: The predictive value and efficiency of medi-
caldiagnoses. John Wiley, New York. 1975. citado por McWhinney IR. The essence
of general practice. En: A Celebration of General Practice. Mayur Lakhani. Royal
College of General Practitioners edited by Mayur Kahani, Radcliffe Medical Press,
2003; 1-18. .
47. Crombie DL. Diagnosticprocess. J RColl GenPract 1963; 4:579-89. Citado por: An-
dr M. Rules of thumb and management of common infections in general practice.
Thesis Faculty of Health Sciences Linkoping University Medical Dissertatio. 2004:
1-50 No. 840. Suecia.
48. Blasco PG. De los principios cientficos para la accin: el idealismo prctico de la medicina
de familia. Aten Primaria 2004; 34(6):313-7.
49. Andr M, Borgquist L, Molstand S. Use of rules of thumb in the consultation in general
practice -an act of balance between the individual and general perspective. Fam Practice
2003; 5:514-18.
50. Andr M. Rules of thumb and management of common infections in general practice. The-
sis Faculty of ealth Scienses Linkoping University Medical Dissertatio. 2004 No
840. Suecia. Disponible en: www.google.com.mx
51. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: Why study narrative? BMJ
1999;318:48-50.
52. Sobel DS. Rethinking medicine: Improving Health Outcomes With cost-effective Psycoso-
cial interventios. Psychosomatic Med 1995;57:234-244.
53. Groves MS, Muskin PR Psychological responses to illness. En Levenson JL. Psychoso-
matic Medicine. Official textbook of the Academy of Psychosomatic Medicine. First
Ed. American Psychiatric Publishing. Arlington VA EUA. 2005; (5):67-88.
54. Stewart M, Brown JB, Westoii WW, et al. Patient-centered Medicine. Transforming
the Clinical Method. 2a ed. Abingdon U.K. Raddiffe Med Press. 2003; 4.
55. McNamara JO. Drugs effective in the therapy of eplepsies. En: Hardman JG, Limbird
LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Of Thera-
peutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:539.
56. Breitbart W, Gibson C, Chochinov HM. Palliative care. En Levenson JL. Psychoso-

380 381
 15
La familia con padecimientos terminales
Dra. Yolanda Estela Valencia Islas, Dra. Ana Mara Navarro Garca
Dra. Mara Guadalupe Grijalva, Dr. Isaas Hernndez Torres

Aprende a vivir bien y sabrs morir mejor.

CONFUCIO

Todos los seres humanos, durante su vida, recorren diversas etapas y desen-
laces: nacen, crecen, se desarrollan, maduran y finalmente mueren. Lama-
yora de la veces se planean hechos, desde el nacimiento, la primera vez que
se asiste a la escuela, la culminacin de una carrera profesional, una boda
y, dependiendo de muchos factores, diferentes situaciones importantes que
conforman la historia de cada uno. Sin embargo, ante situaciones adversas
como la presencia de una enfermedad terminal y la muerte. La mayora no
est preparada para afrontarlas. La frase "mi muerte" infunde temor, sobre
todo cuando se menciona en primera persona, de modo que se prefiere igno-
rarla, rechazarla y designarla enemiga de la vida.

Actualmente los avances de la medicina requieren que el equipo de salud,

el cual maneja tcnicas y materiales muy complejos, est reunido en el hospi-
tal para lograr eficacia plena. Es all donde se encuentran los mejores servicios
mdicos y los aparatos ms modernos y costosos, lo cual da por resultado
que los nosocomios sean una especie de monopolio de sabidura y enseanza
mdica.

Cuando a un mdico le parece que una enfermedad es grave, enva a su

paciente al hospital para que sea atendido, pero tambin para evitar la pena.
Es as que en las grandes ciudades se ha dejado de morir y nacer en casa; falle-
cer en el hospital es consecuencia de un proceso mdico que oculta la muerte
a los dems y a uno mismo.
VALENCIA. NAVARRO. GRUALVA. liERNNDEZ
En nuestros das, la agona por enfermedades terminales se ha prolonga-
do debido a los adelantos tecnolgicos. El mdico no puede evitar la muerte,
pero s la retrasa; esta prolongacin de la vida llega a convertirse en la meta y,
por lo general, el equipo de salud se niega a detener el encarnizamiento terapu-
tico que mantiene artificialmente una vida, entonces, la enfermedad terminal,
al igual que la muerte, ya no son admitidas como un hecho natural y necesario
y se han convertido en un fracaso de la medicina, un signo de impotencia o de
torpeza, por lo cual debe ser discreta, y aunque lo ms deseable es morir sin
darse cuenta, es conveniente que los dems se percaten de ella, aun cuando
actualmente este suceso provoca de inmediato una emocin poco compat-
ible con la expectativa de salvar vidas, que es el ideal del equipo de salud y el
hospital.
En la mayora de los casos, las familias no intentan retener a sus pacientes
terminales en casa, pues se cree que el hospital es el lugar donde se le tiene que
atender con todos los cuidados y tratamientos posibles. Ante la presencia de la
muerte, inevitable en todo proceso terminal, se cree que el personal de salud
toma este desenlace como normal, previsto, programado y aceptado, al igual
que hace gran parte de la sociedad, y cuando se presenta se hace lo posible
para despedir de prisa al cuerpo.
Durante un internamiento, el equipo de salud obliga al enfermo a per-
manecer incomunicado mediante la administracin de grandes cantidades de
sedantes, lo cual sucede, por lo general, con los enfermos crnicos y particu-
larmente en fase terminal, cuando los sufrimientos suelen ser intolerables.
Aunque las fuertes dosis de analgsicos disminuyen las crisis, reducen
su estado de conciencia que slo recupera ocasionalmente, de tal manera
que no llega a saber si est vivo o muerto. ste es uno de los objetivos del
personal mdico con la finalidad de evitar mayor sufrimiento, no slo en
el paciente, sino tambin en la familia, lo cual ocurre con frecuencia. Por
esto el personal mdico, ante cualquier enfermo a su cargo, se plantea en un
primer momento restablecer la salud perdida, pero cuando esto no se logra,
aparece la frustracin.
Ante esta situacin, es importante que el mdico familiar, por ser el pro-
fesional cuya formacin est dirigida a atender al individuo y su familia en
su contexto social, aborde tambin el proceso de la enfermedad terminal, la
muerte y el duelo, ya que contina en contacto con los integrantes que sobre-
viven a un ser querido.
384
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
CoNCEPTOS
El estado terminal es la suma de acontecimientos previos a la muerte
que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus
funciones a consecuencia de una enfermedad que no responde a los trata-
mientos especficos, sujeto slo a manejo paliativo, y se acompaa de todos los
trastornos que lo determinan (bio-psico-sociales) y los fenmenos fisiolgi-
cos simultneos cuyo fin ltimo es la muerte del individuo. Estos fenmenos,
con sus variaciones, estn comprendidos en un periodo aproximado no mayor
a seis meses. 12
El enfermo terminal es la persona que sufre una enfermedad irreversible,
cuya muerte se espera pese a todos los esfuerzos a nuestro alcance, es decir,
est en el proceso final de su vida, vive de acuerdo con sus circunstancias indi-
viduales, familiares, socioculturales, y las de su entorno.
Esto significa que ya no quedan recursos mdicos disponibles para res-
tituirle la salud y lo que se puede hacer es proporcionarle atencin integral,
sustentada en objetivos dirigidos fundamentalmente a aliviar el sufrimiento,
evitar la prolongacin indefinida del proceso de morir, mantener el mayor
bienestar posible y promover la paz y la resignacin entre los familiares. 3
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), enfermo
terminal es el paciente que muestra una enfermedad avanzada progresiva e
incurable y presenta las siguientes caractersticas:
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, mul-
tifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en el paciente, su familia y equipo terapu-
tico, muy relacionado con la presencia explcita de la muerte.
Pronstico de vida menor de 6 meses, con reservas.
El diagnstico de sndrome o enfermedad terminal se presenta cuando se
renen las siguientes circunstancias:
Enfermedad de evolucin progresiva.
Pronstico de supervivencia limitado.
Ineficacia comprobada de los tratamientos.
Prdida de la esperanza de recuperacin. 4
385
VALENCJA NAVARRO GRJJALVA. HERNNDEZ
CAUSAS
Las entidades que con mayor frecuep.cia conducen al sndrome de en-
fermedad terminal. Son enfermedades crnicas y sus complicaciones como:
diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares (hipertensin arterial, arterios-
clerosis, cardiopatas) enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer y
cirrosis heptica por diversos factores, sndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (SIDA), 5 entre otras.
ESTADSTICA
En el mundo mueren 1Omillones de personas por alguna enfermedad
terminal como cncer y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En 1990
ocurrieron 903,000 defunciones por cncer en la regin de las Amricas, pero
la cantidad aumenta en 30% cada 1Oaos, de tal manera que aquella cifra se
duplicar para 2020. En 2002, el nmero de pacientes en estado terminal fue
de 3,099 y en 2003 de 3,105 en Extremadura, Espaa. 6
En Mxico, como en casi todo el mundo, est ocurriendo un cambio en
la pirmide poblacional que se atribuye a la disminucin de las tasas de na-
talidad, el avance en la tecnologa aplicada en el campo de las enfermedades
y el aumento en la esperanza de vida. Esto ha tenido como consecuencia que
coexistan las enfermedades agudas, prevenibles, con las crnicas y las incura-
bles, de tal manera que entre las principales causas de mortalidad general de
2005, segn la Secretaria de Salud 7 se encontraron:
l. Diabetes mellitus
2. Enfermedades isqumicas del corazn
3. Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado
4. Enfermedad cerebro vascular
5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
6. Enfermedades hipertensivas
7. Nefritis y nefrosis
De los lugares 13 al 16 lo ocupan tumores malignos de: trquea, bron-
quios y pulmn, estmago, hgado y prstata, respectivamente, y en mujeres,
en el lugar 11, tumor maligno del cuello del tero, en el 12, tumor maligno
de mama. El comportamiento de estas entidades, igual que en otras partes del
mundo, propicia la presencia de enfermedad crnica y, por tanto, terminal.
386
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
Ante este panorama, el sistema de salud no cuenta an con una cobertura
amplia de atencin para este tipo de pacientes. Las pocas experiencias que se
tienen estn encaminadas al tratamiento hospitalario, pero cuando se agotan,
no se cuenta con los recursos suficientes para atender pacientes en etapa ter-
minal en su domicilio, por lo que es necesario formar y capacitar a mdicos y
al equipo de salud con contenidos que aborden el manejo integral de los enfer-
mos en esta etapa, apoyndonos en lo que se ha llamado medicina paliativa.
MEDICINA PALIATIVA
Paliar deriva del latn palliare, pallium, capa y significa tapar, encubrir,
mitigar disimular, moderar el rigor o la violencia; cuidados paliativos son los
que se administran para hacer ms soportables los efectos de la enfermedad y,
especialmente, eliminar el dolor y la ansiedad en el paciente terminal. 8
Los cuidados paliativos surgen a partir de la propagacin de la religin cris-
tiana, cuando se plantea la necesidad de ayudar al enfermo que est cercano a
la muerte. Los primeros centros de asistencia para deshauciados aparecen en
Roma y se extienden despus por toda Europa al mismo tiempo que la religin
se difunde. La palabra hospes significa husped. Dichos centros eran lugares
donde los peregrinos descansaban y eran atendidos. En estos lugares se re-
ciban tambin enfermos y moribundos, por lo que la palabra, poco a poco, se
fue asociando a lugares donde se cuidaba a personas necesitadas.
En la era moderna, los cuidados paliativos surgen en Inglaterra en el siglo
XX en la d<:ada de 1970. 5 En Mxico, en 1990, se firm la Declaracin mexi-
cana de alivio del dolor en cncer y en esa dcada surgen las primeras uni-
dades de cuidados paliativos en diferentes ciudades del pas. 9 En el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) a partir de 1992 se estableci la atencin a
estos pacientes en su domicilio a travs de un equipo integrado principalmente
por un mdico familiar, una enfermera y un conductor de vehculo, otorgando
atencin integral segn las necesidades individuales y familiares (AMED). 10
La OMS define los cuidados paliativos como el cuidado activo y total de
los pacientes en el momento en que su enfermedad no responde a las medi-
das curativas. Su principal objetivo es controlar el dolor y otros sntomas, as
como problemas sociales y espirituales. 11 La finalidad del apoyo paliativo es
ofrecer la ms alta calidad de vida posible al paciente y a su familia en esta
etapa. Esto se puede lograr si se brinda atencin integral, por lo que es necesa-
rio considerar al enfermo desde una perspectiva amplia y tratar de satisfacer
todas las necesidades de la persona y el entorno que pudieran contribuir a su
387
VALENCIA NAVARRO GRIJALVA HERNNDEZ
sufrimiento. Sin embargo, esto requiere el apoyo de un equipo multidiscipli-
nario integrado por profesionales de la salud y voluntarios que proporcionen
apoyo mdico, psicolgico y espiritual al ~nfermo y a sus seres queridos con
un objetivo comn: el bienestar del enfermo en la etapa terminal de la vida,
con el apoyo de cuidados continuos que pueden proporcionarse en el hogar y
en unidades especiales u hospitales. 121314 Tiene como objetivos:
Facilitar al paciente y su familia la mejor calidad de vida posible.
Reafirmar la importancia de la vida considerando a la muerte como un
proceso normal.
Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni la
posponga.
Proporcionar alivio del dolor y de otros sntomas que causan angustia.
Integrar aspectos psicolgicos y espirituales al tratamiento del paciente.
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la
enfermedad del paciente y sobrellevar el duelo.
Las bases teraputicas de la medicina paliativa son:
Atencin integral: que incluya los aspectos fisicos, emocionales, socia-
les y espirituales, de manera individualizada y continua.
El enfermo y la familia son la unidad por tratar. Es el ncleo fundamen-
tal del apoyo al enfermo que adquiere relevancia especial la atencin
domiciliaria y requiere medidas especficas de ayuda y educacin ante
los cambios naturales de la enfermedad y los cambios individuales del
paciente y de la familia misma.
La promocin de la autonoma y la dignidad del enfermo tienen que
regir en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si
se elaboran con el enfermo los objetivos teraputicos y se solicita a la
familia su apoyo para lograrlos. En casos en que sea imposible que el
enfermo tome decisiones, la familia es el mejor recurso para elaborar
las hiptesis de lo que el paciente hubiera deseado.
Concepcin teraputica activa: incorporando una actitud rehabilita-
dota y dinmica que nos lleve el superar el "no hay nada que hacer".
Nada ms lejos de la realidad, siempre hay algo que se puede hacer por
el enfermo. 1516
Actitudes y aptitudes teraputicas en los cuidados paliativos:
Conocimiento y control de los sntomas que permitan reconocer, eva-
luar y tratar adecuadamente las numerosas situaciones que se presentan
y que inciden directamente en el bienestar de los pacientes.
388
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
Dar apoyo emocional y mantener la comunicacin con el enfermo, la
familia y el equipo teraputico para establecer una relacin franca y
honesta.
Realizar cambios en la organizacin que permitan el trabajo interdis-
ciplinario y una adaptacin flexible a los objetivos cambiantes de los
enfermos.
Creacin de un equipo multidisciplinario, ya que es muy dificil plantear
los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espa-
cios y tiempos especficos para ello, con formacin especfica y apoyo
emociona. 1617
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LA MEDICINA pALIATIVA
La formacin del equipo multidisciplinario variar dependiendo del
grado de los objetivos del tratamiento integral al paciente y de los recursos
disponibles. Puede estar conformado por mdicos internistas, mdicos fami-
liares, personal de enfermera, trabajadores sociales, psiclogos y voluntarios
que, adems, debe contar con el apoyo de alguien capaz para afrontar los pro-
blemas espirituales y religiosos que presenta el enfermo. Si es posible es con-
veniente que se incorporen el dietista y1o nutrilogo, el terapeuta ocupacional
y el experto en tanatologa, quienes deben estar suficientemente capacitados y
tener verdadero amor y respeto por el ser humano. 12 18
El mdico familiar, por su perfil profesional, es primordial en la atencin
ante el paciente con una enfermedad irreversible, progresiva o en fase termi-
nal, ya que es el enlace entre el primer nivel de atencin y el hospital. Cuando
hace una referencia adecuada protege al paciente de desplazamientos, explo-
raciones y tratamientos no indicados. Muchos de los ingresos hospitalarios se
reduciran considerablemente si se atendiera a estos pacientes en su domicilio
correctamente.
El mdico familiar puede realizar la atencin domiciliaria e intervenir en
varias fases del proceso de la enfermedad al instalar el tratamiento sintomti-
co. Proporciona al paciente los medicamentos y medidas no farmacolgicas
para paliar la sintomatologa que se presenta; debe tener la suficiente sensibi-
lidad para entender las necesidades del paciente, ser el eje de la asistencia y
nexo de unin entre el enfermo y su entorno familiar.
Los mdicos de familia bien formados en cuidados paliativos pueden ser
la esperanza de una nueva etapa en la asistencia domiciliaria porque tienen
evidentes ventajas sobre cualquier otro profesional sanitario en esta etapa. 18
389
VALENCIA. NAVARRO. GRIJALVA. HERNNDEZ
Los objetivos en la atencin integral al paciente terminal son:
Facilitar que el paciente acepte la enfermedad.
Informar adecuadamente al paciente, no mentir al enfermo terminal y
dedicarle tiempo suficiente, con paciencia y amabilidad.
Colaborar en la desaparicin del estado de ansiedad.
Propiciar un ambiente familiar adecuado.
Valorar la situacin familiar e identificar al cuidador principal.
Informar y apoyar a la familia.
Realizar el diagnstico y tratamiento de las complicaciones de la enfer-
medad.
Administrar y controlar el tratamiento de soporte.
Conocer las dosis adecuadas de medicamentos, en especial los opiodes
y no caer en el "encarnizamiento teraputico".
Diagnosticar y tratar las complicaciones teraputicas.
Hacer un seguimiento adecuado para detectar precozmente una re-
cidiva.
Diagnosticar y tratar las enfermedades intercurrentes.
Guardar discrecin y reserva al explorar a enfermos o al comentar his-
torias clnicas.
Tomar decisiones racionales basadas en principios ticos, con honesti-
dad y sentido comn.
Las funciones del mdico familiar ante el enfermo terminal son:
Coordinar la asistencia integral: cuidados de enfermera, apoyo psi-
colgico, social, espiritual y atencin de los familiares.
Las acciones del mdico familiar son:
Durante la primera visita se evaluar la situacin del paciente y se ela-
borar una historia clnica que incluya:
Ficha de identificacin: nombre, sexo, escolaridad, edad, ocupacin.
Diagnsticos principales.
Antecedentes de las enfermedades que pudieron condicionar la situa-
cin actual.
Tratamiento con el cual egres de la unidad hospitalaria.
Sintomatologa y situacin actual.
Realizar una exploracin fisica minuciosa integral.
Evaluacin de recursos fisicos con que cuenta la familia (cama de hos-
pital, colchn de aire, baumanmetro, glucmetro, etc.)
Informa del estado de salud al paciente y familiares, con respeto y
390
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
delicadeza.
Coordina las acciones para que la familia desarrolle las habilidades ne-
cesarias para atender a su enfermo en casa.
Evala clnicamente el estado del paciente y trata de controlar los sn-
tomas ms molestos.
Orienta sobre cmo puede ser el momento de morir e informa del
trmite del certificado de defuncin.
Al realizar el abordaje familiar del enfermo terminal se identificarn los
siguientes aspectos:
Con quin vive actualmente el paciente.
Cuidador o cuidadores principales.
Caractersticas personales individuales, familiares y sociales, es decir,
recursos para afrontar situaciones de tensin.
Ciclo de vida familiar.
Tipo de relaciones y afectos con el enfermo y dems miembros de la
familia.
Historia previa de prdidas y cmo se enfrentaron, manejaron y se
adaptaron a ellas.
Recursos socioeconmicos de la familia.
Problemas concretos y circunstancias (calidad de la vivienda, posibili-
dad de herencia, conflictos actuales)
Nivel cultural, educativo y emocional de los miembros de la familia
capaces de interpretar adecuadamente la evolucin de la enfermedad
hasta su final.
Redes sociales de apoyo externo: familiares, vecinos, amigos, institucio-
nes de salud.
Apoyo espiritual acorde con la creencia religiosa o existencial. 19
ENTRENAMIENTO Y RECOMENDACIONES A LA FAMILIA PARA
LA ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE TERMINAL
El entrenamiento y la asesora para el cuidado integral del enfermo cons-
tituyen las intervenciones ms importantes de este proceso, porque a travs de
ellas la familia se prepara para ello. Es recomendable que el mdico y los dems
miembros del equipo permanezcan en contacto continuo para no dejarlos solos
en esta labor.
La capacitacin debe individualizarse segn las caractersticas de la en-
fermedad, los recursos con que cuenta la familia, nivel educativo, cultural,
religioso y actitud ante este desenlace. Las tcnicas que se utilicen deben ser
391
VALENCIA. NAVARRO. GRIJALVA. HERNNDEZ
dinmicas porque los sntomas del paciente son muy cambiantes y la historia
misma de la enfermedad demandar cuidados diversos.
El entrenamiento al cuidador principal y otros familiares debe ser pro-
gresivo, con lenguaje claro, evitar trminos tcnicos, en un ambiente de cordia-
lidad y respeto, prctico, utilizando preferentemente los pasos de las tcnicas
para el desarrollo de habilidades que han demostrado ser tiles para el apren-
dizaje de profesionales sanitarios corno: demostracin, modelado, ensayos
conductuales, retroalimentacin, etc. Es importante ofrecerles informacin
escrita, redactada con lenguaje sencillo, en manuales, folletos o plegables edu-
cativos que les indiquen cmo atender las necesidades bsicas del enfermo. 20
Los cuidados que puede proporcionar la familia estn dirigidos a aliviar
sus temores y a resolver las situaciones dificiles que se presentan antes de la
muerte. Saber que se est haciendo algo por el paciente, que no se le ha aban-
donado ni emocional ni mdicamente, con la finalidad de procurar su confort.
Se debe contar con disponibilidad, comprensin y apoyo, adems de tiempo
para permanecer con el enfermo y la participacin en su cuidado, lo cual cons-
tituye una forma de comunicacin afectiva. 21
Durante la primera visita en el domicilio se debe evaluar si la familia pue-
de atender de manera adecuada la parte instrumental igual que la efectiva y
espiritual. Se debe identificar a la persona que llevar el mayor peso de la
atencin para comenzar a intensificar el soporte y la capacitacin sobre ella,
adems de monitorear las vivencias y el impacto que el cuidado a su familiar
enfermo le produce. Esta valoracin debe ser peridica porque la situacin
puede modificarse si se presentan otras condiciones de crisis. 22
El manejo por parte del medico familiar tiene corno objetivo fundamental
el proporcionarle comodidad, por lo cual es importante considerar los siguien-
tes aspectos:
Habitacin
Mantener acogedora la habitacin del paciente , limpia, sin ruidos. La
cama debe contar con sbanas limpias, secas y sin arrugas, se sugiere man-
tener la cabeza del enfermo ms elevada que el cuerpo, controlar malos olores
con ventilacin adecuada, colocacin de desodorantes ambientales o velas
aromticas, etc. Propiciar que no pierda la nocin del tiempo e identifique
el da y la noche utilizando la luz natural, para evitar la inversin del ciclo
sueo-vigilia.
392
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
Higiene personal
Si se puede llevar al paciente al cuarto de bao, utilizar agua templada no
muy caliente o fra y no por tiempo prolongado, utilizar jabones suaves (por
ejemplo de avena o neutro) secar la piel sin frotar. Es conveniente mantener la
piel fresca bien humectada, evitar la sequedad con la administracin de cremas
y aceites (por ejemplo de almendras dulces) que mejoren la lubricacin. En
caso que el enfermo est en estado de postracin, es conveniente el bao de
esponja que consiste en colocar una proteccin a la cama, {hule, toalla, o sa-
bana) quitar la ropa y cubrir con una sbana, iniciar con el lavado del cabello
colocando un recipiente a la altura del cuello, proceder a la limpieza, secar y
cubrir, continuar con el resto del cuerpo por secciones, en cada una limpiar en
forma suave con esponja, enjuagar con una toalla hmeda, secar y cubrir cada
regin. Es importante mantener las uas cortas y limpias para no lastimar
ni infectar la piel al rascado. Para el cuidado de la ropa hay que enjuagar las
prendas al lavarlas para no dejar residuos que daen la piel.
Cuidado de la boca
Limpieza de lengua y encas con suavidad, hidratar los labios con vase-
lina. Si el paciente est consciente, dar lquidos en pequeas cantidades; si est
inconsciente humedecer la boca y los ojos frecuentemente (puede ser con so-
lucin salina, agua inyectable o infusiones con manzanilla). No olvidar nunca
que debemos ensear a la familia a aprender el sentido individual que tiene la
comodidad para cada paciente.
Alimentacin
Para preparar planear la alimentacin de estos pacientes deben tenerse
presentes los cuatro grupos bsicos de alimentos para tratar de respetar sus
gustos o preferencias considerando que sus necesidades nutricionales dis-
minuyen en esta etapa.
El apetito se modifica por muchas causas, especialmente por una comi-
da con muchas restricciones {sal) estar mal presentada, demasiada cantidad, y
la presencia de sntomas mal controlados. Se recomienda comer cuando se
desee, no seguir los horarios rgidos de la familia y comer acompaado a fin
de hacer este momento algo agradable, sin disgustos, con msica y alejado de
los horarios de curaciones y tratamientos molestos.
Si el paciente no siente gusto por los alimentos o los percibe desagrada-
bles, hay que mantener la boca limpia y sana; la disgeusia puede mejorar si se
393
VALENCIA. NAVARRO GRIJALVA. liERNNDEZ
toma agua, t o limonada; comer los alimentos con su sabor natural o condi-
mentados con algn condimento permitido y de acuerdo con las preferencias
del paciente. Si no le agrada el sabor de algn alimento puede remplazarse
por otro del mismo valor nutricional. Es importante que la temperatura de los
alimentos sea la preferida por el paciente.
Cuando hay problemas para masticar o deglutir se pueden preparar
comidas blandas; elegir alimentos con abundantes lquidos cuando no est
contraindicado, pur, quesos, flanes frutas blandas, suaves y en trozos
pequeos y que sean del agrado del enfermo. Indicar al paciente que realice
movimientos con la cabeza hacia atrs, o hacia los costados para facilitar la
deglucin.
En presencia de sed, identificar si estn deshidratados; habitualmente se
quejan de boca seca, lo que se recomienda es ingerir lquidos a sorbos pequeos,
hacer colutorios (buches) con agua de limn o bicarbonato para estimular la
salivacin y mantener la boca fresca mediante la utilizacin de gasas hmedas.
Proporcionar los alimentos en pequeas cantidades, pero varias veces
por da, indicarle masticar despacio, evitar alimentos grasos, verduras produc-
toras de gases, bebidas gaseosas, goma de mascar. Los lquidos durante las
comidas deben ser limitados, no es conveniente recostarse durante las prxi-
mas dos o tres horas despus de las comidas. 23
Prurito
Se presenta sobre todo en pacientes terminales por cncer y empeora por
ansiedad y aburrimiento, Se recomiendan medidas sistmicas y tpicas, como
evitar baos con agua muy caliente, usar jabones suaves, lubricar la piel y corte
de uas para evitar laceraciones.
El tratamiento de sntomas mltiples es muy exigente. Al poner en prc-
tica las medidas teraputicas, debe considerarse la interaccin entre los snto-
mas, los efectos causales involucrados y el mantenimiento del delicado equi-
librio entre el alivio del dolor, los efectos adversos de los medicamentos y las
expectativas del paciente. Pueden obtenerse los mejores resultados si participa
un equipo de especialistas en tratamiento paliativo, que trabaje con el paciente
y sus familiares, adems de otros profesionales sanitarios.
Al igual que en otras reas del tratamiento del cncer, debe enfatizarse la
prevencin y en el diagnstico precoz. Pueden evitarse numerosos problemas
como: infecciones bucales, lceras de la piel y estreimiento, cuando el en-
394
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
fermo y las personas encargadas de su tratamiento actan conforme a un plan
de tratamiento profilctico actualizado peridicamente.
En general, los pacientes terminales presentan signos y sntomas comunes
a los cuales se enfrentan el mdico familiar, el equipo de salud y la familia.
Previo al desenlace final, el enfermo sufre el deterioro de su calidad de vida;
pierde la capacidad de realizar las actividades bsicas de la vida, por lo que
dependen de otras personas para satisfacerlas. Esto implica exponer su cuerpo
y su dignidad a otro ser humano, lo que les hace sentir vulnerables. 24
Ocurre un fenmeno en cascada en que las enfermedades simultneas
lo debilitan , se agregan complicaciones de los mecanismos de defensa que
dan como consecuencia la disminucin de la actividad fsica, la inmovilidad
en cama por dolor, debilidad con la aparicin de lceras de decbito (ms
frecuente por la postracin), constipacin, y la neumona; el rechazo a los
alimentos por nusea, vmito o hiporexia que provoca desnutricin, inconti-
nencia urinaria, fecal de tipo funcional, lesiones drmicas por el contacto con
las excretas.
La sucesin de estos incidentes causa angustia en el cuidador, quien no se
explica por qu su familiar se deteriora no obstante los cuidados que le brinda.
Tambin surgen sentimientos ambivalentes al pensar que sera mejor que su
familiar muera si con eso deja de sufrir. Hay que considerar que, adems del
deterioro fsico, de las relaciones interpersonales y emocionales, existe desajuste
econmico importante en la familia, las instituciones y la sociedad al perder a
individuos productivos. 25
TRATAMIENTO MDICO DE LOS PRINCIPALES SNTOMAS DEL
PACIENTE TERMINAL
De acuerdo con su presentacin, los sntomas ms frecuentes son: dolor,
anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, diarrea, disnea, insomnio, tos,
hipo, prdida de peso, ansiedad, depresin, confusin.
Dolor
El sntoma ms frecuente en el paciente terminal es la presencia de dolor.
La Asociacin Internacional para su estudio, lo define como una experiencia
desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesin actual o poten-
cial de los tejidos involucrados. El dolor es siempre subjetivo, cada individuo
aprende a aplicar ese trmino a travs de sus experiencias traumticas. lndu-
395
VALENCIA NAVARRO GRJJALVA IIERNNDEZ
dablemente se trata de una sensacin en una o ms partes del cuerpo, siem-
pre desagradable y, en consecuencia, supone una experiencia emocional. La
falta de esperanza y el temor a la muerte que se aproxima son factores que
influyen en el sufrimiento general del enfermo y lo exacerban. La identifi-
cacin de los componentes fisicos y no fisicos es condicin esencial para
aplicar el tratamiento apropiado.
El reconocimiento de la complejidad del dolor permite comprender ms
fcilmente por qu algunos pacientes continan experimentando dolor into-
lerable pese a que se les administren dosis crecientes de analgsicos. Cuando
es intenso y rebelde suele asociarse a otros sntomas, en particular insomnio,
prdida de apetito, disminucin de la capacidad de concentracin, irritabili-
dad y manifestaciones de carcter depresivo. 26
A principios de la dcada de 1980 la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) propuso los lineamientos para manejo del dolor por cncer, y a partir
de 1982, se estableci una poltica especfica para su estudio y tratamiento.
Los reportes actuales de la OMS mencionan que el alivio del dolor y los
cuidados paliativos deben ser prioritarios en los programas de salud de los go-
biernos a nivel internacional. Con este reporte la OMS colabora para establecer
programas nacionales de lucha contra el cncer, segn la situacin epidemio-
lgica, social y econmica de cada pas. En Mxico las primeras clnicas del los enfermos y la prdida de peso puede provocar sentimientos de culpa en los
dolor se iniciaron en la dcada de 1970. En febrero de 1984 se estableci la
clnica del dolor del Instituto Nacional de Cancerologa. 1327
El criterio para controlar el dolor es igual en todas las enfermedades. El
tratamiento ha de individualizarse en funcin de determinados factores como:
fatiga, insomnio, ansiedad, depresin y nuseas. Un ambiente favorable
puede ayudar a controlar este sntoma; un buen cuidado incluye la evaluacin
peridica de sus caractersticas, si ste es agudo o crnico, somtico o visceral
y su intensidad, persiste a menudo, no por que no se pueda controlar, sino
porque los pacientes y sus mdicos tienen ideas diferentes acerca del mismo y
de los frmacos utilizados para combatirlo.
Para su manejo, es muy importante administrar los frmacos con regu-
laridad, aun cuando el dolor haya disminuido o desaparecido, puesto que es
ms dificil controlarlo cuando reaparece, porque entonces es ms intenso por
la ansiedad que genera; es preferible usar presentaciones de accin prolongada
y las de liberacin inmediata o accin corta utilizarlas slo para rescate.28
La escala analgsica de la OMS en el primer escaln indica el uso de
396
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
cido acetilsalidlico, otros antiinflamatorios no esteroides y paracetamol. Su
uso es cuestionado por lo efectos secundarios (hemorragia de tubo digestivo,
antiagregante plaquetario, etc.) y la deficiente cobertura del dolor en pacien-
tes oncolgicos. Se prefiere utilizar inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2.
Tambin se propone usar moduladores de la percepcin del dolor como algu-
nos antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, anti-
comisiales. En el segundo escaln se estn derivados de la morfina. En el tercer
escaln se considera el uso de morfina y del manejo invasivo con neurociruga
o anestsicos. En todos los casos debe evaluarse el riesgo y beneficio de la in-
tervencin. Los placebos no tienen lugar en los cuidados paliativos porque su
uso no es tico en presencia de dolor crnico. Las terapias alternativas como:
acupuntura, hipnosis, programacin dirigida, asesoramiento respecto al estrs
y ansiedad y mtodos de relajacin, tambin pueden ayudar a controlar el
dolor. Los pacientes que recurren al bienestar espiritual y religioso pueden
percibir con menor intensidad el dolor. 262930
Anorexia
Al final de la vida suelen presentarse problemas para deglutir, tanto por
causas directas como indirectas. Es mejor conocer las causas y mecanismos
para planear el tratamiento. Instalar una sonda es el ltimo recurso, general-
mente innecesario. La anorexia suele angustiar ms a los familiares que a
cuidadores. Para ayudarles a aceptar la anorexia y comprender la futilidad de
la alimentacin con sonda o parenteral, es necesario explicarles la situacin.
Aunque la anorexia en frecuente en los pacientes, no siempre hay que com-
batirla, recurdese que el cuerpo del paciente est muriendo y los alimentos
no detendrn el proceso, por tanto, es mejor complacerlo que presionarlo para
que coma.
La causa principal de la anorexia en el paciente oncolgico es la carga
tumoral, pero tambin influyen: miedo al vmito, saciedad precoz, disfun-
cin autonmica, estreimiento, dolor y fatiga, hipercalcemia, ansiedad,
depresin y efectos secundarios a los medicamentos. Las alteraciones bucales
como la candidiasis que afecta la lengua y la mucosa bucal produciendo do-
lor y dificultades para la comunicacin oral, es necesario prevenirlos cuando
se utilizan antibiticos, dentaduras mviles o corticoides. Una adecuada hi-
dratacin, geles antimicticos, yogurt natural y colutorios con bicarbonato
siempre pueden ser tiles.
En caso de estomatitis por quimioterapia pueden usarse mezclas de gel de
aluminio, cortisona y lidocana. Pueden tomarse algunas medidas para incre-
397
VALENCIA. NAVARRO GRIJALVA HERNNDEZ
mentar la ingesta del paciente, como ofrecer porciones pequeas de alimentos,
en horarios flexibles. Antes de iniciar el uso de sondas o nutricin parenteral,
el mdico debe comentar con el paciente y su familia las indicaciones para
interrumpirla. La interrupcin a veces es dificil de aceptar, ya que los alimen-
tos y el agua simbolizan el cuidado y el cario para muchos familiares.
Sin embargo, hay que informar que los moribundos suelen estar ms c-
modos sin la administracin artificial de agua y alimentos; pequeos sorbos
de agua y alimentos de fcil deglucin son ms adecuados. Ya tomada la de-
cisin de suspender la administracin artificial de agua y alimentos, es impor-
tante mantener las medidas de higiene bucal que se convierten en un cuidado
fiSico, pero psicolgicamente reconfortante para el que lo ofrece y an ms
para quien lo recibe. Otras intervenciones pueden ser dosis bajas de esteroides
(dexametasona, prednisona, megestrol) para estimular el apetito. 1326 29
Nuseas y vmitos
Son frecuentes en etapas avanzadas de padecimientos oncolgicos o en
varias enfermedades crnicas graves. Es importante evaluarlos para identificar
la causa principal que puede ser el uso de frmacos, principalmente opioides,
obstruccin intestinal, estasis gstrica, estreimiento, ascitis, tambin hay que
pensar en hipercalciemia, hiponatremia, uremia, gastritis secundaria a anti-
inflamatorios, hemorragia de tubo digestivo alto, hipertensin intracraneal.
Los vmitos de gran volumen indican dificultad en el vaciamiento gstrico u
obstruccin. El tratamiento se basa en la identificacin correcta de la causa
si no se resuelve con medidas generales como tragos pequeos de lquido~
fros, es necesario usar frmacos como dimenhidrato, metoclopramida, dom-
peridona, clorpromacina. En el caso de vmito inducido por quimioterapia o
radioterapia es mejor usar ondansetrn, tropisetrn o granisetrn. En casos
refractarios no olvidar administracin continua parenteral (CSCI) con bomba
o intravenosa. 1222
Estreimiento
Sntoma comn al final que puede estar causado por afecciones del tubo
digestivo o su inervacin, asociado con complicaciones metablicas como
hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, hipotiroidismo o puede ser efecto
secundario de los medicamentos usados en los cuidados paliativos como
opioides, anticolinrgicos, sentrones, diurticos, hierro, anticonvulsionantes,
antihipertensivos, sedantes, quimioterapia o radioterapia; adems los pacien-
tes estn inactivos, restringidos para ir al bao, se resisten a usar cmodo opa-
al, consumen poca fibra y pueden estar deshidratados; existen enfermedades
398
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TER~fiNALES
interrecurrentes como desnutricin, hemorroides, fisuras anales, habituacin
a laxantes, obstruccin intestinal, tumores plvicos, tumores del sistema ner-
vioso central. 29
El estreimiento puede provocar en los pacientes distensin abdominal,
flatulencia, disgeusia, nuseas y vmitos. Los pacientes muy deteriorados
pueden presentar delirium. Es necesaria una exploracin abdominal completa
que incluye tacto rectal. Como medida preventiva se puede usar un reblande-
cedor de heces (fibras solubles o insolubles) en pacientes tratados con opioides
hay que aadir un laxante estimulante (senna). Debe ofrecerse lquidos y fruta
al paciente, movilizarlo frecuentemente y aplicar un masaje estimulante en el
marco colnico en el sentido de las manecillas del reloj. Si no se presentan de-
posiciones en 48 horas despus del tratamiento inicial hay que evaluar la apli-
cacin de un laxante osmtico (lactosa, sales de magnesio, enema fosfatado)
cuidando el estado de hidratacin porque aumentan el contenido lquido en
las heces. Si el paciente no evacua en tres das y se detectan heces en el mpula
rectal, se puede administrar un supositorio de glicerina y evaluar el uso de ene-
mas considerando que son muy molestos para los pacientes debilitados. 829
Diarrea
Cuando se presenta diarrea hay que descartar que se trate de escu-
rrimiento de mucosidad secundario a impactacin, se interrumpen todos los
laxantes. Si es grave se administran lquidos claros y carbohidratos blandos.
A medida que los sntomas lo permiten se agregarn otros alimentos. Si la
deshidratacin es grave se pueden administrar electrolitos intravenosos. Si
no hay contraindicacin puede utilizarse un tratamiento inespecfico como
la loperamida, difenoxilato-atropina.
En casos secundarios a tumor carcinoide puede usarse octetide, cuan-
do se sospecha infeccin por hongos; en pacientes inmunosuprimidos se usa
clotrimazol o fluconazol, enzimas pancreticas en insuficiencia pancretica.
El xido de zinc ayuda a mejorar la irritacin perianal y los corticosteroides,
tpicos por 1 - 2 das, mejora la maceracin e inflamacin. 829
Disnea
La sensacin de falta de aire y ahogo es especialmente atemorizante. Este
sntoma puede estar relacionado con trastornos como : insuficiencia cardiaca,
infeccin, derrame pleural, tumor; la ansiedad tambin puede provocarla.
Es importante realizar una exploracin clnica exhaustiva en busca de sig-
nos de hipoxemia, anemia, etc. El oxgeno puede confortar al paciente y sus
399
VALENCIA NAVARRO GRIJALVA HERNNDEZ
familiares aunque no aporte un beneficio fisiolgico. Las medidas van desde
la compaa tranquilizadora, una ventana abierta o un ventilador aliado de la
cama del paciente, cambio de posicin, ejercicios respiratorios, tcnicas de re-
lajacin, broncodilatadores, antipsicticos.Siempre se ofrecer el tratamiento
sintomtico de la disnea en funcin de la probable etiologa.
La angustia asociada a la disnea terminal se puede tratar investigando
los miedos que presenta la ;amilia ante el sntoma. Hay que informar respecto
al significado del sntoma; las estrategias para su abordaje son mantener un
entorno tranquilo, dar tcnicas de relajacin o la prescripcin de ansiolticos,
colocar al paciente en posicin Fowler, orientar respecto a tcnicas de fisiote-
rapia pulmonar, humidificacin, oxgeno suplementario. 29
Insomnio
La depresin y la ansiedad son las causas ms importantes de este sn-
toma. Tambin el ruido, el dolor, la inactividad, los trastornos metablicos
y los medicamentos. Se deben determinar las causas y factores ambientales
que lo provocan, tratarlos o modificarlos. Las terapias de relajacin muscular
progresiva, ejercicios de respiracin profunda y escuchar msica relajante son
tiles. 25 30
Tos
Idealmente se manejar con base en la etiologa; cuando es productiva se
recomienda ayudar a la expectoracin con el drenaje postura!, humidificacin
ambiental y aerosoles de solucin fisiolgica. Los frmacos indicados son los
mucolticos. Si el sntoma se exacerba por las noches o en situacin de pre-
agona/ agona, se permite usar antitusivos. Si la tos es seca se puede utilizar
dextrometorfano, opioides o su combinacin. 522
Hipo
Las principales causas del hipo son la distensin gstrica, el reflujo gas-
troesofgico, lesin del nervio frnico, tumores cerebrales, uremia, fiebre o
infeccin. El tratamiento ser ms eficaz si se controla la etiologa. Sin em-
bargo, la eliminacin del hipo de origen desconocido ha sido refractario a
diversos manejos reportados en la literatura mundial. Puede intentarse usar
la metoclopramida va oral cada 8 horas, va intramuscular cada 12 horas
o en perfusin continua con o sin simeticona, haloperidol, cloropromazina,
baclofeno, mida-zolam aunque la respuesta es reservada. 25
400
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINAtES
El manejo de los sntomas disminuye tensin y angustia en el enfermo y
su familia. Una vez que se han controlado, facilita el abordaje de otros aspec-
tos del padente, como el entendimiento del entorno familiar y psicosocial. Al
apoyar al enfermo terminal, el mdico y el equipo de salud tienen la posibi-
lidad de aprender a evaluar al enfermo terminal como ser humano que sufre,
el equipo mismo a superar prejuicios y temores, saber escucharlos y no slo
orlos, darles la informacin que solicitan sin mentirles, estrechar su mano
hasta el final, permanecer serenos ante su sufrimiento y muerte, ayudar a la
familia y amigos a estar junto a l, reflexionar y pensar lo dificil que resulta
soportar la muerte.
Ambito familiar
Al aproximarse este momento, el fallecimiento de un miembro de la fa-
milia ya no se experimenta actualmente como suceda en otras pocas. Al
paciente se le atenda en su casa, rodeado de sus familiares, se encontraban
ms preocupados por los asuntos prcticos en espera de los ltimos consejos
o disposiciones del reparto de bienes; resignados y convencidos de que era
poco lo que poda hacerse, salvo ofrecer apoyo de tipo religioso que daba con-
suelo y resignacin en la aproximacin de la muerte.
La manera de ajustarse a este tipo de situaciones llena de incertidumbre al
paciente y a la familia y necesita acciones de adaptacin. Esto depende de las
caractersticas de la enfermedad, por ejemplo, en algunas se generan cambios
en el aspecto corporal (astenia, adinamia, prdida de pelo, adelgazamiento,
prdida de funcionalidad, o bien la ayuda de auxiliares exteriores como mule-
tas, bastones, bolsas de excrecin de orina y heces) lo que genera impacto en
el aspecto psico-sociaL Tambin pueden presentarse desajustes por las restric-
ciones de procedimientos del manejo mdico que la enfermedad impone, ya
sea en el domicilio o en el hospital (internamientos que producen separacin
con la familia).
La presencia de una enfermedad de estas caractersticas implica su-
frimiento y deterioro que puede durar das o meses que condiciona cambios
profundos en el bienestar del individuo y su familia.
La enfermedad terminal y la muerte se perciben de manera diferente de
acuerdo con la edad. Cuando sucede en un menor, se toma como un desenlace
inoportuno e injusto, a diferencia de lo que ocurre cuando se presenta en per-
sonas mayores en quienes la expectativa de muerte es un hecho natural, por lo
que es ms aceptado por la familia y la sociedad. 31
401
VALENCIA. NAVARRO GRIJALVA. HERNNDEZ
Para el nio, la idea de muerte es muy difusa debido a las pocas experien-
cias que ha tenido con este hecho. En su corta vida hay una menor idea de
integracin del cuerpo como un todo, a mayor edad adquiere la capacidad
de hacer referencia a procesos corporales internos, agentes causales y sitios
donde se encuentran los padecimientos. Si muere algn familiar piensa que
fueron a otro lugar y que regresarn, mientras que un nio mayor de 8 aos
ya tiene la capacidad de entender la presencia de una enfermedad terminal,
entiende la gravedad del proceso mismo y la muerte inminente. 31 32
En la adolescencia ya existe el concepto de enfermedad y muerte as como
sus causas y desarrollo. Entre los 10 y 13 aos aumentan las definiciones lgi-
cas de estos momentos crticos. En esta etapa se centra la preocupacin exce-
siva de los tratamientos dolorosos, las incapacidades fisicas y las restricciones
en su independencia y autonoma, dando como consecuencia la idea de ser
tratado injustamente por la vida ya que no se realizarn sus proyectos, anhelos
y se limitan las actividades habituales que los pares de su edad realizan.
Les generan sentimientos de rabia, odio, temor y depresin. Los padres
generalmente responden ante esta situacin sobreprotegiendo al joven. Esta
conducta probablemente est condicionada por las necesidades de cuidado
especial y los sentimientos de culpa, ya que se sienten responsables de de no
haber detectado en su inicio la enfermedad o por la impotencia de no haber
triunfado ante la misma. Por otro lado, los hermanos pueden presentar resen-
timiento al ver que el enfermo capta toda la atencin y pueden manifestar bajo
rendimiento escolar, trastornos somticos y1o rebelda.
Como los padres tienen que acudir a hospitales a consultas mdicas o en
el hogar realizar los tratamientos paliativos, uno de los hermanos del enfermo
adolescente puede asumir un rol parental. 31 En los padres se presentan dos tipos
de sentimientos: culpa y enojo. La primera los lleva a situaciones autodestruc-
tivas y la segunda hace que proyecte en otros esta molestia, pueden ser en el
personal mdico, paramdico, las instituciones o en la pareja, surgen discu-
siones que los llevan a distanciarse. En el caso de la madre que se culpe a s
misma y el padre se dedique a trabajar ms, porque este tipo de incidentes de-
manda mayor ingreso econmico, se vuelve perifrico porque prefiere alejarse
que presenciar la agona de su hijo. Esto genera ms problemas en la pareja, e
inclusive pueden llegar a la separacin.
Por otro lado, respecto a las redes sociales de apoyo como son familiares,
amigos y vecinos que tienen acceso a la informacin a travs de los medios
de comunicacin cuestionan el tratamiento mdico o proponen algn manejo
innovador que produce an ms ansiedad en la pareja. 33 34
402
LA FAMlLIA CON PADECfMIENTOS TERMrNALES
En el adulto joven, a menor edad menor aceptacin de la enfermedad
terminal ya que se interrumpen los proyectos de vida, carrera y realizacin
personal; se siente muy angustiado por el futuro de su familia debido a que
dej de ser proveedor o el que cuidaba, protega y debe ahora asumir el rol
de ser cuidado y sentirse una carga, si el adulto se encontraba soltero y en
fase de independencia , debe regresar con la familia de origen, en el caso de
un matrimonio se pierde la relacin de pareja debido a las limitaciones flSicas,
psicolgicas y sociales que implica esta crisis no normativa.
En el adulto mayor, el estado terminal es mejor aceptado; de alguna
manera, esperado. Cuando el paciente es cuidado por alguno de los hijos se
puede condicionar o asumir un rol parental y en el padre un rol de hijo, con lo
que, dependiendo del tipo.de relacin previamente establecida, se puede sentir
protegido, ofendido y si se exageran en un extremo estos roles, el hijo puede
mostrar conductas autocrticas y poco permisivas o el adulto mayor se mues-
tra dependiente, exigente y desafiante lo cual genera friccin en las relaciones
familiares ya que finalmente depende totalmente del cuidador primario.
Otro conflicto consiste en cmo llegar a acuerdos con los integrantes de
la familia relacionados con el cuidado del adulto mayor y el hecho del agota-
miento que puede presentar el cuidador principal si este rol est asignado a
una sola persona, ya que el resto de los integrantes de la familia pretextan
mltiples ocupaciones.
Ante la inminencia de muerte, la familia experimenta angustia que se
relaciona con prdidas futuras, as como depresin ocasionada por prdidas
pasadas; se genera alejamiento de los familiares de tipo afectivo como un me-
canismo de defensa para protegerse del dolor que le impondr la prdida y,
por otro lado, de hermetismo y falta de comunicacin para ocultar al fami-
liar el fatal desenlace. El paciente ante esta situacin manifiesta las siguientes
conductas defensivas: rechaza para no ser rechazado, inclusive a las personas
ms queridas, stas no lo entienden, pero se alejan cada da ms; niega la en-
fermedad, su evolucin y gravedad evitando los tratamientos e inclusive la
toma de medicamentos; desplaza para no reconocer el dolor que le produce
su posible muerte, de tal manera que pequeas molestias se manifiestan como
terribles dolores.
Por otra parte, la familia manifiesta las siguientes conductas defensivas:
intelectualizacin: despus de muchos tratamientos tratan de ver qu ms se
puede hacer por el paciente y someterlo a nuevos cuidados para prolon-
garle la vida; aislamiento: procurar no comunicarse para evitar que el paciente
note el miedo, dolor y angustia ante el fin; racionalizacin: en donde busca
403
VALENCIA. NAVARRO. GRJJALVA. HERNl'l"DEZ
una explicacin que justifique la cercana muerte de su ser querido pese a to-
dos los esfuerzos, creen que ya es hora que descanse. En los integrantes de
la familia se trata de separar la emocin de las ideas, para ello se le da toda la
atencin en lo material y no se le permite expresar sus emociones y sentimien-
tos; evasin con la que buscan distraerse en otra actividad y evitar pensar en la
enfermedad y posible desenlace fatal.
Ocultar hechos y no decir nada, propicia que el paciente tenga una re-
gresin y se infantilice cada da ms, de tal manera que tratan de fugarse a la
hiperactividad al no tolerar su impotencia, la familia recurre a mecanismos
desesperados para curar al paciente. Puede existir compenetracin excesiva
con el sufrimiento del paciente lo que resulta contraproducente para l y para
la familia. 31 35
Al conocer los cambios que suceden en cada etapa de la vida, el mdico
familiar podr trabajar con la familia y comentar que las prdidas, en especial
la muerte, son inevitables, y pueden llegar a ser paralizadoras si el duelo no
se realiza de manera adecuada; explicar que el proceso del duelo requiere de
alguien cercano con quien compartir la prdida (familiares, amigos, apoyo
profesional mdicos, tanatlogos, gua espiritual, entre otros) Ayudar a la fa-
milia a funcionar mejor en esta etapa puede hacerse desde el consultorio si
se abordan los sentimientos no expresados relativos a la muerte del paciente
querido, ya que los sentimientos contingentes a la prdida se pueden expresar
con mayor facilidad y el proceso del duelo se puede lograr mejor cuando la
familia funciona bien y tiene pocos conflictos crnicos no resueltos.
Lo ideal es que los integrantes de la familia se distribuyan lo ms equita-
tivamente posible las responsabilidades del cuidado del paciente y las dems
tareas del funcionamiento familiar. Sin embargo, rara vez esto se hace realidad.
Lo cierto es que no todos tienen la misma posibilidad, habilidad y fortaleza
para realizar estas funciones. Si no se modula adecuadamente, puede ocurrir
que una o dos personas sean las que asuman el rol de cuidador principal y se
sientan abandonadas por los dems, lo que genera tensin en las relaciones
familiares. 36
ASPECTOS LEGALES EN EL MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL
Dentro de los aspectos que deben considerarse est la voluntad del paciente
respecto al manejo de su enfermedad cuando ya se conoce el diagnstico
fatal. En algunos pases europeos se maneja el testamento vida tambin cono-
cido como Documento de Voluntades Anticipadas. En Espaa, en diciembre
404
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
29 de 2000, el Parlamento de Catalua aprob la regulacin legal de este docu-
mento. En Mxico, especficamente el Distrito Federal, el 9 de enero de 2008,
entr en vigor la Ley de Voluntad Anticipada, la cual se firma ante Notario
con dos testigos para proteger al paciente y al mdico respecto las decisiones
teraputicas. Este documento describe con detalle la voluntad del paciente
respecto a la atencin mdica que desea recibir o no, en caso de que se pre-
sente una enfermedad terminal y que, por su estado de gravedad o condicin
fisica, no le sea posible expresarse por s mismo, facilita la toma de decisiones
por parte de las personas que asumen la responsabilidad de su atencin y es de
gran beneficio para el individuo y su familia.
Hay que considerar los valores e intereses que favorezcan la condicin
del enfermo terminal, como una comunicacin clara para tomar decisiones en
relacin con el reparto, de acuerdo con su voluntad respecto pertenencias, tes-
tamento, herencia, notario, abogado, para evitar problemas ulteriores que pro-
ducen enojo y distanciamiento entre los interesados. Es recomendable tener
un archivo familiar para documentos como: actas de registro civil, escrituras,
facturas boletas de pago, estados financieros, seguros mdicos y .todo tipo de
documentos que faciliten trmites legales. En este proceso es importante que
el mdico familiar informe los trmites conducentes para agilizar la entrega
del certificado de defuncin cuando llegue la muerteY
APOYO ESPIRITUAL
Las creencias religiosas y apoyos espirituales son valiosos porque per-
miten al paciente adquirir fortaleza y valor para enfrentar la muerte sin temor
a la separacin y le facilitan encontrar significado a su vida aun dentro de la
etapa de sufrimiento.
Son importantes las visitas del ministro de su religin, porque l se con-
vierte en una fuente de consuelo, tranquilidad y compaa, de gua espiri-
tual, que le puede ayudar a recobrar, mantener la confianza y, en ocasiones,
a comprender el proceso de la agona, la muerte y a aceptarla en lo posible.
Si el enfermo no profesa ninguna religin, es recomendable no minimizar sus
creencias pero, sobre todo, respetarlas, no cambiar sus valores. En todo caso,
se sugiere identificar aspectos positivos de su vida como puede ser. el bien a la
humanidad, la solidaridad, la paz entre otras. 38
405
VALENCIA. NAVARRO GRIJALVA. HERNNDEZ
APOYO TANATOLGICO
La tanatologa es el estudio interdisciplinario de la muerte y el moribun-
do, especial.mente de las medidas para disminuir el sufrimiento (psicolgico) y
el dolor (fis1co) de los enfermos terminales. Ayuda a elaborar los sentimientos
de culpa, trabaja el duelo de la prdida del paciente con familiares trata de
evitar la frustracin en el personal mdico cuando los tratamiento~ no dan
los resultados deseados. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente
has~~ el momento de la muerte con criterio psicolgico, filosfico, religioso y
espmtual.
El apoyo tanatolgico consiste en proporcionar al enfermo terminal
calidad de vida, atencin adecuada, ayuda para resolver pendientes, mori;
rodeado de familiares y amigos, respetarle y hacer que se le respete, escuchar-
lo, darle gusto, ofrecer opciones reales y viables, no darle falsas expectativas y
no acelerar el proceso de la muerte. Segn Elizabeth Kbler-Ross, tanto el en-
fer~o como la familia pasa por las siguientes etapas: negacin y aislamiento,
enoJo, pacto o negociacin, depresin, aceptacin. 3839
Por otro lado, el paciente, la familia, el equipo mdico y la sociedad en
general, deben conocer los derechos de los enfermos terminales que, de acuer-
do con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son:
Derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de
la muerte
Poder expresar sus sentimientos y emociones en todo momento
Alivio a sus sufrimientos y emociones en todo momento
Alivio a sus sufrimientos fisicos, emocionales, psicolgicos, intelectua-
les, etc.
Rehusar a conocer todo lo concerniente a su enfermedad, su estado y
su pronstico mdico
Ser atendido por profesionales sensibles a sus necesidades, pero compe-
tente en su campo
Poder participar en las decisiones que incumben a sus cuidados y a su
vida
No prolongarle indefinidamente el sufrimiento, ni aplicarle medidas
extremas para sostener sus funciones vitales
Usar la creatividad para pasar mejor su tiempo
No morir solo y morir en paz y con amor
No tener doloz-441
406
LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES
El mdico familiar debe tener amplio conocimiento en el manejo tcnico-
mdico para afrontar los sntomas ms frecuentes en el enfermo terminal con
la finalidad de evitar dolor innecesario, tratar de identificar los aspectos emo-
cionales que aquejan al ncleo familiar y al cuidador primario, sobre todo al
paciente, saber escuchar, explicar y respetar sus inquietudes y miedos. Orien-
tar respecto a los trmites administrativos (incapacidades, resmenes mdicos
para trmite de cobro de pensin e invalidez, certificado de defuncin), tra-
bajar en armona con el equipo multidisciplinario para orientar en el confort
del paciente en su domicilio y tener la sensibilidad para acompaarlo a bien
morir.
En conclusin, puede decirse que el conocimiento, sensibilidad y capaci-
tacin del mdico familiar, sobre todos estos aspectos, deben ser importantes
para el cuidado integral del paciente en etapa terminaL Reconocer que siem-
pre hay opciones que ofrecer para su atencin con la finalidad de lograr mejor
calidad de vida en esta etapa.
El ideal de la atencin integral del enfermo terminal por el mdico fami-
liar sera, como dice Miguel de Unamuno:
El hombre de carne y hueso, el que nace, sufre, duerme y piensa y quiere,
el hombre que se ve y a quien se oye, el hermano, el verdadero hermano.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Rivas VM. El paciente terminal. En: Latinoamrica Envejece. Visin gerontolgica/
geritrica. McGraw-Hill, Interamericana. Mxico, 2007; 291.
2. Definicin de Enfermedad Terminal. Gua de Cuidados Paliativos. Disponible en
URL: http:/ 1www.secpal.com/ guiacp/ index. php?acc=dos&printable= 1
3. Surez E. E. Cuando la muerte se acerca. MacGraw-Hill. Interamericana, Mxico.
1998;17.
4. Plotquin L. Agona, muerte y cuidados paliativos, 2004. Disponible en URL: http:/ 1
www.bioetica.org/bioetica/mono33.htm
5. Reyes DM, Blado SF. Cuidados paliativos y control de sntomas en Chile. La experien-
cia de clnica de familia. Revista de Estudios Mdico Humansticos. Vol. 11, NO
ll. Disponible en http:/ 1 escuela. Med. Puc.cl/publ/ Ars Medica 11/ Ars09.html
ll/05/2006.
6. Allende PS, Flores ChP. Cuidados paliativos domiciliarios en pacientes con cncer crvCo
uterino en etapas avanzadas. Rev. Cancerologa vol. 46, enero- febrero 2000; 10-16.
7. Estadsticas de morbilidad 2005, Mxico, disponible en: www.salud.gob.mx
8. Ordez GA. El equipo multidisciplinario, en: Tratado de Medicina Paliativa, y trata-
miento de soporte del paciente con cncer. Captulo 2. 2a ed. Editorial Panameri-
cana, Madrid, 2007; 9-13.
407
VALENCIA. NAVARRO. GRIJALVA. HERNl'lDEZ
LA FAl\HLIA CON PADECIJ.\UENTOS TERMINALES

9. Montejo RG, Galaviz MA. Cuidados paliativos en cncer avanzado. Experiencia de siete 26. De Lille FR, Guevara LU, Plancarte SR. Manual de las Normas y Procedimientos en la
aos en el hospital civil de Guadalajara, Jal., Mxico, Dr. Juan I. Menchaca. Gaceta Clnica del Dolor. Corporativo Intermdica, Mxico 2002; 10-7.
Mdica Mexicana, vol. 138 No. 3, 2002; 2314. 27. Ventafridda V, Tambuini M, Caraceni A, et al. A validation study of the WHO method
1O. Secretara de Salud. Cap. 3.11 Fortalecer la Prevencin y Rehabilitacin de los Discapa- for cancer relief Cancer. 198 7; 59:850-6.
28. Grond S, Zech D, Schug SA, Lynch J, Lehmnn KA. Validation of World Health
citados. Programa Nacional de Salud, Mxico 2001-2006:109.
Organization gudelines for cancer pain relief during the last days and hours of lije. J Pain
11. Behar D; Un buen morir. Encontrando sentido al proceso de la muerte. Editorial
PAX MEXICO. Mxico 2003; 1-37. Symptom Manage. 1991; 6:411-22.
12. Rocafort GJ, Herrera ME. Equipos de soporte de cuidados paliativos y dedicacin de los 29. Nuez O, Lpez l. Gua Rpida de Manejo Avanzado de Sntomas en el paciente Termi-
equipos de atencin primaria a pacientes en situacin terminal en sus domicilios. Aten. nal. Mdica Panamericana. Madrid, 2007; 1-79.
Primaria 2006; 38 (6): 316-24. 30. Manual Merck, Visingerontolgicolgeritrica!Principios de medicina geritrica de
Hazzar/Geriatra d'Hyver/Prctica de la geriatra, Rosala Rodrguez/Current ge-
13. Informe de un Comit de Expertos de la OMS. Alivio del dolor y tratamiento paliativo
en el cncer. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de Informes Tcnicos. 804. riatric.
31. Velasco SM, Sinibaldi FJ. Manejo del enfermo crnico. Manual Moderno Mxico,
Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra 1990; 11-9, 45-8, 48-56.
14. Bouesscau GM. La muerte como frontera de sentido: Fundamentos para la elaboracin 2006. 47-54,60 63, 113-117
de una tica de la medicina paliativa. Disponible en URL: http:// escuela.med.puc. 32. Me .Keever P. Siblings of chronically ll Chlidren. A literature review with implications
cl/publl ArsMedica/ ArsMedica2/08_Bouesscau.html for rearch . American Journal of Orthopsychiatry. 1994. 53; 209-18.
33. Bardarin O, Hughes D, Chesler M. Stress, doping and manta! functoning among pa-
15. Trujillo SZ. Cuidados paliativos. En: Trujillo SZ, Becerra PM, Rivas VMA, Latino-
rents of children with cancer. Journal of Marriage and the Family 1985.47:473-480.
amrica envejece. Visin gerontolgico/geritrica. Mxico: McGraw- Hill; 2007;
34. Velasco ML, Changes in family structure alter a renal transplant. Family Process
292-300.
16. http/ 1www.prodigyweb.net.mx/galaxis/ cuidados_paliativos.htm. 1982; 21: 195-202.
35. De Fabre T, Jenkins R, De Ceruti M. El enfermo crnico y su familia. Propuestas tera-
17. Lorenz K, Lynn J. Care of the dying patent. En: Hazzard WR, Blass JP, Halter JB,
Ouslander JG, Tinetti ME, editors. Principies of geriatric medicine and geronto- puticas. Nuevomar. Mxico 1987.
36. Camdessus B, Bonjean M, Spector R. Crisis familiares y ancianidad. Paidos Barce-
logy. New York; McGraw- Hill, 2003; 323-34.
18. Coordinacin entre niveles. Papel del mdico de Atencin Primaria. En: Manual SEOM lona 1995.
37. Nociones fUndamentales de Tanatologa. Cap. l. En: Cmo enfrentar la muerte? Tana-
de cuidados continuos. Madrid. Dispublic; 2004 (5).
19. Gmez SM. Cuidados Paliativos e Intervencin Psicosocial en Enfermos Terminales. tologa. Instituto Mexicano de Tanatologa. Trillas, Mxico, 2006. 13-34
38. Instituto Mexicano de Tanatologa. Cmo enfrentar la muerte? Tanatologa. Insti-
Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria (ICEPSS) la. ed.
Noviembre 1994. Las Palmas de Gran Canaria, Espaa. 29-49. tuto Mexicano de Tanatologa, A.C. Trillas. Mxico 2006;13-31, 131-83 .
39. Rodrguez GR. El final de la vida: cmo enfrentar el proceso de morir. En: Rodrguez
20. Bondjale O. Teodoro M. La Enfermera Moderna en Cuidados Paliativos, historia y prin-
GR, Lazcano BG, editores. Prctica de la geriatra. Mxico; McGraw- Hill; 2007;
cipios bsicos. Tema 10. En: Cuidados Paliativos e Intervencin Psicosocial en En-
fermos Terminales. Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria 545-53.
40. Derechos del Enfermo Terminal. Disponible en URL: http:/ /anestesiaweb.ens.uabc.
(ICEPSS) la. ed. Noviembre 1994. Las Palmas de Gran Canaria, Espaa. 179-80.
21. Gonzlez BM, Ordoez A, Feliu J, et al. Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de mx/ artculos/NOM/ derechos _enfermo _terminal.htm
41. Grupo de Estudios de tica Clnica, de la Sociedad Mdica de Santiago. El enfermo
soporte del paciente con cncer; 2a ed. Buenos Aires; Madrid: Mdica Panamericana 1:
terminal. Disponible en URL: http:/ /www.scielo.cl/scielo.pht?pid=S0034-9887200
1-13, 705-07. 2007.
22. Manual para la Atencin Domiciliaria del Enfermo Crnico. Programa ADEC. 00005000 15&script=sci_arttext
Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegacin 4 Suroeste del Distrito Federal.
Mxico. 1997.
23. Asistencia al paciente moribundo. En: Beers MH, Berkow R, Manual Merck de
Geriatra. Madrid: Harcourt, 2001; ll5~26.
24. Ras VE y col. Repercusiones en el cuidador de los enfermos crnicos domiciliarios. Aten
Primaria 2006; 38 (7).
25. Reyes MD, Snati B, Nervi E Cuidados paliativos y control de sntomas en Chile. La
expedencia de clnica de familia. Revista de estudios Mdico Humansticos. Vol. 11,
NO 11. Disponible en http:/ 1 escuela. Med. Puc.cl/publl Ars Medica U/ Ars09.
htmlll/05/2006.

409
408
 16
La familia disfuncional
Dr. Carlos Adolfo Martnez Rentera, Dr. Abe! Prez Martnez,
D1: Hctor S. Salas Delgadllo, Dra. Alna Rodarte Reveles

LA FAMILIA DISFUNCIONAL

La salud familiar es una parte importante de la salud en general, es clave en

el desarrollo y en el equilibrio biopsicosocial del ser humano, es vital para el
logro ptimo de la funcin de socializacin cuyo objetivo central es coadyuvar
a transformar a la persona en un individuo maduro, autnomo e independien-
te, capaz de tornar las mejores decisiones que le ataen para su crecimiento
personal as como profesional, de l y de su familia de procreacin. Es un
reflejo de la dinmica e interaccin entre los miembros de la familia, as como
del grado de cumplimiento de las funciones bsicas en cada familia y, por
tanto, matizada por las caractersticas propias de cada una de las fases del ciclo
vital familiar.

En una familia funcional las reglas de interaccin entre los diferentes sub-
sistemas deberan de ser lo suficientemente claras para propiciar el ptimo
desarrollo individual y grupal, la autoridad compartida y adaptable a cada
una de las fases del ciclo vital. Sera conveniente la flexibilizacin en los roles
formales, una comunicacin clara, directa y asertiva, con una adaptabilidad
tal, que le permitiera superar las crisis familiares adems de las presiones
externas que como sistema abierto enfrenta.

Existe una relacin bidireccional marcada entre enfermedad y salud fa-

miliar, dicha asociacin no presupone una relacin causa-efecto, sin embargo
es conveniente precisar la asociacin ya que cualquier falla en el diagnstico o
MARTNEZ PREZ SALAS RODARTE
manejo de esta dualidad, en cualquier etapa del ciclo vital familiar, condiciona
los escenarios futuros, mismos que no son deseables para posibles problemas
de ndole biolgica, psicolgica y1o social.
Las familias dificilmente acuden con el mdico familiar refiriendo que
son familias disfuncionales, su principal rriotivo de consulta es de orden bio-
lgico, tal vez -si acaso- se detecta alteracin psicosocial, sta se minimiza y
como tal se atiende; por lo que el verdadero reto estriba en la competencia del
mdico familiar para que a travs del sntoma acceda a la interaccin familiar,
que le permita aplicar la metodologa de abordaje en forma pertinente y eficaz
con el objetivo realizar el diagnstico precoz, as como al tratamiento oportu-
no, que revierta la correlacin a una relacin inversamente proporcional entre
funcionalidad familiar, el sntoma y 1o la enfermedad biolgica, motivo por el
que acuden los pacientes a la consulta del primer nivel de atencin mdica en
nuestro pas.
Este captulo incluye los principales componentes de la familia disfun-
cional. Particularmente se hace nfasis en los elementos conceptuales de la
familia, el mdico familiar y la disfuncin familiar, adems de su importancia
dentro del campo de la salud familiar.
Se analizan los aspectos sustantivos de las familias disfuncionales en
cuanto a su estructura e interaccin familiar, se describen las caractersticas
de la disfuncin en cada una de las fases del ciclo vital familiar, as como los
elementos distintivos en relacin a las funciones bsicas de la familia y su
correlacin con la disfuncionalidad. Asimismo, se enfatiza la importancia de
la seleccin cuidadosa de los instrumentos de abordaje de la salud familiar,
como herramientas tiles en la prctica del mdico familiar.
Por otro lado, se analizan las diferentes opciones de manejo y su apli-
cacin en la disfuncin familiar, as como la derivacin oportuna a otros espe-
cialistas y la participacin de otros miembros del equipo de salud del primer
nivel de atencin. Se ejemplifica el abordaje y manejo mediante la presenta-
cin de un caso familiar.
MARco CONCEPTUAL DE LA FAMILIA DISFUNCIONAL
Definicin de familia
_.,kai1lm.Uias~)1tla,;orrganizact&il''n~ta;que.co~stitl1re4~~?~t~atl'bsica.dec
l:.s~~~9,;f\e$4e ~l;p:~t~J d~ vist~t:sbcioiBgico i sei'iirino~eces!ta 'Viviten ;
412
LA FAl\fiLIA DISFUNCIONAL
grupo y la familia es su grupo naturaL Esta organizacin familiar, como sus
funciones, puede presentar una enorme diversidad cultural y social. 1
La familia es un grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado
pautas de interaccin o estructuras familiares, las cuales rigen el funciona-
miento de sus miembros, definen su diversidad de conducta y facilitan su in-
teraccin recproca. 23
La familia es la unidad de crecimiento, la experiencia y la realizacin,
con los fines de proteger la integridad y continuidad biolgica reflejada sta
en un patrn grupal socialmente aceptado y sustentado (padre, madre, hijos),
y la socializacin de sus miembros que es la responsabilidad principal de la
familia.
Aqu se promueve la unin e individuacin, se cultivan los lazos de afecto
e identidad, se satisfacen las necesidades recprocas, se realizan tareas de par-
ticipacin social (los roles), y se impulsa el desarrollo y la creatividad de cada
uno de ellos. De este modo, el crecimiento y la adaptacin efectiva de la uni-
dad familiar se reflejan en su capacidad de integrar, armonizar y equilibrar
estas diversas funciones. 4 La familia, por tanto, necesita de una organizacin
para desempear sus tareas esenciales, es decir, apoyar la individuacin de cada
miembro y al mismo tiempo proporcionar a todos un sentimiento de pertenen-
cia al grupo o institucin, que es la familia.
La familia -como un sistema- es un conjunto de personas que conviven
bajo el mismo techo, organizadas en roles fijos (padre, madre, hijos, etc.), con
vnculos consanguneos o no, con un modo de existencia econmico y social
comunes, con sentimientos afectivos que los unen y aglutinan; pasando por el
nacimiento, crecimiento, multiplicacin, decadencia y trascendencia; a este
proceso se le llama ciclo vital de vida familiar, y tiene la finalidad de generar
nuevos individuos a la sociedad. 5
,
,:!Ei!~=====~:~'
, Jt~ili~{Jm~S~~'~yon}~rtalattffykl sistema es un estado estable, dinmico
que permite un cambio constante de componentes mediante asimilacin y
desasimilacin.
La estructura familiar
Es el conjunto de demandas funcionales que organizan la manera de in-
413
MARTNEZ PREZ SALAS RODARTE
teractuar de cada uno de los miembros de una familia, las cuales son comple-
mentarias, reguladoras y constituyen las pautas transaccionales a travs de las
cuales una familia funciona, de acuerdo con los siguientes parmetros de la
estructura dinmica e interaccin de la familia:
Los lmites o fronteras (relacin autonoma-pertenencia), son las reglas
que definen quin puede participar y cmo debera hacerlo dentro de un siste-
ma o subsistema. 2 Estas reglas que delimitan dnde, cundo y en qu condi-
ciones determinado miembro de la familia se comporta de una u otra manera,
es lo que se denomina lmites individuales; cuando stos delinean entre la
familia y el exterior es lo que se le llama lmites externos; y, cuando esto
se da entre los subsistemas de la familia (marital, parental y filial) se trata de
lmites entre subsistemas.
Son fronteras imaginarias que separan a los individuos y a los subsiste-
mas, regulando su relacin con los dems en trminos de permisividad, de-
pendencia emocional, derechos y autonoma, facilitando el desarrollo de la
identidad personal de cada uno de sus miembros.
Los lmites defmen los derechos de cada persona y de cada subsistema en
la convivencia grupal. Para hacer un anlisis de este indicador hay que tener
en cuenta los vnculos familiares.
La jerarqua o autoridad es el grado de autoridad o influencia que tiene
un miembro sobre la conducta de los dems componentes del sistema. En la
familia se establecen diferentes niveles de autoridad que varian de acuerdo
con las etapas de ciclo vital, las caractersticas de personalidad de sus miem-
bros, la dinmica de las relaciones conyugales, el orden al nacimiento; cada
individuo pertenece a varios subsistemas y en ellos adopta diversos niveles de
autoridad.
Los roles (asignacin-acepcin de roles o reglas) son lo que equivale a las
expectativas de conducta que son dirigidas hacia un individuo en una situa-
cin o contexto social dados. 6 Es la conducta que se espera de un individuo en
determinado contexto. Todos los miembros de la familia asumen una varie-
dad de roles de cuya integracin depende que la familia realice sus tareas con
xito.
La centralidad o territorio se refiere al espacio que cada cual ocupa en un
determinado contexto. Por ejemplo, un padre puede tener poco territorio o cen-
tralidad debido a su posicin perifrica dentro de la familia, sobre todo cuando
se limita a su rol de proveedor e interacciona escasamente con el grupo. Es
414
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
comn que los hombres, por el solo hecho de serlo, tienen mayor centralismo,
en tanto que las mujeres se ven marginadas y con menor territorio.
La comunicacin es el intercambio de informacin, que contiene adems
un mensaje acerca de la relacin entre las partes interactuantes, es decir, entre
quien emite el mensaje y aquel o aquellos que lo reciben.
Las reglas familiares son el "principio regidor de la vida familiar". La fa-
milia es un sistema regido por normas, en la cual sus miembros se comportan
entre s de una manera reiterada y organizada. Estas reglas familiares funcio-
nan como si fuesen leyes implcitas "no escritas", y cuando se hacen explci-
tas, se transforman para definir la relacin. Adems prescriben y limitan las
conductas. Algunas de ellas fijan las normas en cuanto al mantenimiento de
los secretos que la familia guarda, y cmo y por qu se deberan preservar los
mitos familiares. 6 Estos mitos sirven de paradigmas, modelos o mapas fami-
liares, para mantenerla al resguardo del cambio, o bien, para diagramar mo-
delos de crecimiento y orientaciones para que la familia evolucione y cambie
tras momentos de crisis dentro del grupo familiar.
Las alianzas (alineamientos) son la asociacin afm "positiva", abierta o encu-
bierta entre dos o ms miembros del sistema familiar y es potencialmente neutra.
La coalicin es la asociacin aliada entre dos o ms miembros del sistema
familiar, con la finalidad de oponerse a otra parte del sistema o a un miembro
de la misma familia, colocndose en una posicin combativa o de exclusin,
en perjuicio de un tercero.
La flexibilidad o adaptabilidad es la capacidad para facilitar un equilibrio
entre estabilidad y cambio. Se requiere de flexibilidad para respetar las dife-
rencias individuales y facilitar la adaptacin del sistema ante las demandas de
cambio. La flexibilidad es un recurso necesario para garantizar la posibilidad
de cambio dentro de un sistema; facilita el desarrollo en situaciones de cre-
cimiento durante las diferentes etapas del ciclo vital de la familia, as como
frente a las crisis inesperadas. La familia es un continuo equilibrio-cambio.
Para lograr esto la familia deber ser flexible a la posibilidad de modificar
sus lmites, jerarquas, roles o reglas, en fin, de modificar todos sus vnculos
familiares, pues no son independientes unos de otros. Este indicador o vnculo
es uno de los ms importantes, no slo porque abarca todo el conjunto de
vnculos familiares, sino por el hecho de que la familia est sometida a cons-
tantes cambios, ya que tiene que enfrentar continuamente los dos tipos de
tareas del desarrollo, que son el "ciclo vital familiar" y el "enfrentamiento a
crisis familiares no transitorias o paranormatvas".
415
MARTNEZ PREZ SALAS RODARTE
La familia funcional
Los trminos "funcional" y "normatiyo" pueden ser confundidos con el
concepto de normalidad. Funcional se refiere a la utilidad de un patrn orga-
nizacional o conductual para lograr un objetivo. Habr que preguntarse si este
modelo o patrn es funcional, para qu fin?, para quines?, en qu situa-
cin, lugar o tiempo?, ya que lo que puede ser funcional en forma individual,
familiar o social, tal vez no lo sea para los otros niveles; adems, aquello que
pudiera resultar funcional durante una etapa del ciclo de vida de la familia,
puede no serlo en otra.
Por otra parte, normativo son rangos de conducta permitidos; cada fa-
milia establece sus propias reglas o patrones, los cuales le sirven como normas
para regular su propia conducta. A la vez, estas normas o patrones familiares
estn influidos por expectativas o escalas de valores que presenta la sociedad,
comunidad o cultura determinada; sta define lo que debe ser, lo que no debe
ser, o lo que se espera, y se rigen por leyes, costumbres.
As que es necesario partir del conocimiento de la cultura a la cual
pertenece una familia para entenderla, ya que los juicios de salud o normal,
de enfermedad o anormal, y funcional o normativo, dependen de la forma de
vida cultural, a la cual la familia est insertada. 7
De lo anterior podemos concluir que la familia normal no existe, lo que s
puede definirse es la familia funcionaL
Los conceptos que definen la normalidad de la familia pueden agruparse
en cuatro perspectivas bsicas, a saber: de funcionamiento asintomtico, p-
timo, promedio y de los procesos transaccionales.
l. Funcionamiento asintomtico. La normalidad como sinnimo de
salud; aqu la normalidad es la ausencia de trastornos. Todas las fami-
lias asintomticas que no presentan problemas graves son consideradas
normales, sanas.
2. Funcionamiento ptimo. La normalidad como utopa a aquel funcio-
namiento ideal u ptimo; esta visin implica el desarrollo ptimo de las
potencialidades de todos los miembros de la familia.
3. Funcionamiento promedio. La normalidad como promedio. Esta se
refiere a la forma estadstica, en donde el rango medio es considerado
como normal y los extremos como la desviacin de lo "normal".
4. Funcionamiento de los procesos transaccionales. La normalidad como
proceso, desde esta perspectiva la conducta normal se aprecia en el con-
texto de mltiples procesos en los sistemas transaccionales, los cuales
416
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
tienen lugar en el tiempo. Postula que los individuos ms sanos son
quienes tienen una mayor variedad de tcnicas para enfrentar los pro-
blemas, adems de utilizar estrategias ms adaptativas y mostrar mayor
flexibilidad, de acuerdo con eventos de su vida interna y externa.
Son familias cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea
aceptable; donde los roles de todos los miembros estn establecidos sin querer
ser crticos de debilidades asumidas, y sin ostentar posiciones de primaca, arti-
ficial y asumida, por ninguno de los miembros, todos laboran, trabajan, con-
tribuyen y cooperan igualmente y con entusiasmo por el bienestar colectivo. 8
En las familias funcionales existe un estado adecuado de salud en la familia
y sus miembros. Aqu se puede promover el desarrollo integral de sus miem-
bros y lograr el mantenimiento de estado de salud favorable en stas. 9
Para hablar de estado de salud adecuado es necesario tener en cuenta el
modo de vida del individuo y, por tanto, sus condiciones y su estilo de vida.
Por lo general, el hombre pertenece, vive y se desarrolla dentro del grupo
social primario denominado "Familia", y de ah que se considere muy impor-
tante tambin para su salud, su modo de vida familiar.
Este "modo de vida familiar" puede ser tan variado, que lo que es ade-
cuado para una familia, para otras no lo es, ya que cada familia tiene un
"modo de vida familiar" diferente, dependiendo del contexto donde se form
y desarroll.
La familia como grupo social debe de cumplir tres funciones bsicas:
econmica, biolgica y la educativa: cultural y espiritual, o sea, que la familia
sea capaz de satisfacer las necesidades bsicas materiales y espirituales de sus
miembros, actuando como sistema de apoyo.
La familia es un grupo o sistema compuesto por subsistemas que son sus
miembros, y a la vez integrada a un sistema mayor que es la sociedad. 10
:;,,~;J5a;~~~~ie~~~Q,SStelJl(tiJll~lic~;~U(! ,eya:co~ti.,lye liria utlldadr una Jn-
~~~,~~=:::~:f~~"
~:::(iadeS;,sirtpeomo u!l~onjunto;'de:intenicciones.
No se puede hablar de funcionalidad familiar como algo estable y fijo,
sino como un proceso que tiene que reajustarse continuamente; por lo tanto,
la principal caracterstica que debe de tener una familia funcional es que
417
MARTNEZ PREZ SALAS RooARTE
promueva un desarrollo favorable a la salud para todos sus miembros, para lo
cual es imprescindible que tenga: jerarquas, lmites y roles o reglas claras y
definidas, comunicacin abierta, explcita y afectiva, y capacidad de adaptabi-
lidad a los cambios.
Al hablar de funcionalidad familiar encontramos que no existe un criterio
nico de medicin de los indicadores del vnculo familiar. Los ms utilizados
son: las funciones bsicas, la estructura dinmica e interaccin y, las dos ta-
reas del desarrollo que son: el ciclo vital familiar y de enfrentamiento, o crisis
familiares no transitorias o paranormatvas.
La funcionalidad familiar se alcanza cuando los objetivos familiares o
funciones bsicas se cumplen plenamente y cuando se obtiene la finalidad de
generar nuevos individuos a la sociedad en una homeostasis sin tensin, me-
diante una comunicacin apropiada y basada en el respeto de las relaciones
intrafamiliares.
La familia disfuncional
La familia disfuncional o con funciones inadecuadas debe de ser conside-
rada como factor de riesgo, al propiciar la aparicin de sntomas y enferme-
dades en sus miembros. 9
El nexo entre los miembros de una familia es tan estrecho que la modi-
ficacin de uno de sus integrantes provoca modificaciones en los otros y en
consecuencia a toda la familia.
La familia como sistema constituye una unidad e integridad con interac-
ciones; esta concepcin de familia aporta mucho en relacin a la causalidad de
los problemas familiares, que son debidos a deficiencias en la interaccin fa-
miliar, a la disfuncionalidad de la familia como sistema. El funcionamiento
familiar debe de verse no de manera lineal (causa-efecto), sino circular, o sea,
lo que es causa puede pasar a ser efecto o consecuencia, y viceversa.
El enfoque sistmico nos permite sustituir el anlisis causa-efecto por el
anlisis de las pautas y reglas de interaccin familiar recproca, que nos va a
permitir llegar al centro de los conflictos familiares y por tanto a las causas de
la disfuncin familiar.
Un indicador o sntoma de la disfuncin familiar puede ser la descom-
pensacin de una enfermedad crnica, y hay que ver al paciente no como el
problema, sino como el portador de la problemtica familiar.
418
LA FAMUJA DISFUNCIONAL
La familia se hace disfuncional cuando no se tiene la capacidad de asumir
cambios, cuando la rigidez de sus reglas le impiden ajustarse a su propio ciclo
de vida y al desarrollo de sus miembros, as como la incompetencia intrafami-
liar y el incumplimiento de sus funciones bsicas.
DIFERENCIAS ENTRE UNA FAMILIA FUNCIONAL Y
UNA DISFUNCIONAL DE ACUERDO AL ANLISIS DE SU
ESTRUCTURA-DINMICA-INTERACCIN
Familia funcional
La familia funcional presenta las siguientes caractersticas:
Lmites: La funcin de stos, es marcar una diferenciacin entre los sub-
sistemas y su definicin, es fundamental para el buen funcionamiento de la fa-
milia. Existen buenos lmites generacionales cuando los padres se comportan
como padres y los hijos como hijos. La claridad de los lmites es un parmetro
muy til en la valoracin del funcionamiento familiar. Aqu existe entre sus
miembros lealtad suficiente para mantenerlos unidos con flexibilidad, a pesar
de las diferencias individuales, se estimula el desarrollo personal y se respeta
la autonoma. Se pueden diferenciar estos lmites en tres tipos:
a) Lmites o fronteras externas; claros y permeables, lo cual permite que
la familia y sus miembros puedan intercambiar informacin con otros
sistemas sociales, al mismo tiempo que desarrollen su sentido de perte-
nencia.
b) Lmites o fronteras entre subsistemas; claros, de modo que se puedan
llevar a cabo las funciones especficas de cada subsistema, al mismo
tiempo que se fortalece la jerarqua y se transmiten las reglas de socia-
lizacin.
e) Lmites o fronteras individuales; bien definidos, de tal manera que cada
uno de los miembros de la familia llegue a desarrollar un sentido propio
de individuacin y autonoma, para desenvolverse en el mundo exterior
al mismo tiempo que perciban a los dems como fuentes de apoyo ;
aceptacin. Donde no se limite la independenci~ ni haya una excesiva
individualidad. 11 12
La jerarqua deber estar en los padres o tutores, los cuales tendrn la
funcin de brindar un ambiente de seguridad a sus hijos. Adems, deber ser
clara Y consistente a fin de evitar problemas entre los diferentes miembros
que integran cada subsistema familiar. En este indicador debe de analizarse la
419
MARrNEz PREZ SALAS RoDARTE
jerarqua o distancia generacional que puede darse de una manera horizontal
(cuando se tiene el mismo poder) o de una manera vertical (cuando hay dife-
rentes niveles de jerarqua). En la relacin de esposos debe existir un sistema
de jerarqua horizontal y en la relacin de padre-hijos debe ser vertical (esto
mientras exista la tutela de los padres). La distribucin funcional de la autori-
dad requiere que sta quede bien definida en cada contexto de la vida familiar.
Lo deseable es que la jerarqua ms alta sea compartida flexiblemente por los
padres en las proporciones que ellos decidan. 13
Los roles tendran que presentar una adecuada fluidez y capacidad para
el intercambio de funciones, as como un genuino deseo de compartir algunas
de ellas. Aqu las tareas o roles asignados a cada miembro estn claros y son
aceptados por stos. Es necesario que exista flexibilidad y complementarie-
dad de roles, o sea, que los miembros se complementen recprocamente en el
cumplimiento de las funciones asignadas y stas no se vean de manera rgida.
La funcionalidad de los roles depende de su consistencia interna, la cual
existe si cada miembro se ve a s mismo como lo ven los dems, y hay acuerdo
sobre lo que se espera de l. Se requiere que sean suficientemente complemen-
tarios para que funcione bien el sistema, es importante que faciliten el funcio-
namiento del grupo y que sean aceptados y actuados de comn acuerdo, que
haya flexibilidad en su asignacin de manera que se puedan realizar ajustes
peridicos en caso necesario, como sucede ante los cambios ambientales (ta-
reas del desarrollo: "Ciclo vital familiar" y de enfrentamiento o crisis fami-
liares no transitorias o paranormativas ).
h~~~:!;!'~ili~ii~
pacidartnecesatiii~a!fgrar:iirLeqU:ilibrio entie'<la proximidad y la distanci;f:
~ara el correcto desempeo de los roles y la realizacin de las tareas propias
de la vida de la familia, se requiere de la comprensin mutua, es decir, que
los mensajes intercambiados sean claros, directos y suficientes y quienes los
reciben lo hagan con apertura y buena disposicin para evitar distorsiones. Es
decir, una comunicacin funcional es a la vez clara, especfica y honesta. Una
familia funcional se diferencia de otra disfuncional en el manejo que hace de
sus conflictos, no en la presencia o ausencia de estos.
Las reglas serian, en su mayor parte, explcitas y renegociadas a medida
que la familia pasa a travs de las diversas etapas del ciclo vital, de manera que
permitan el desarrollo familiar y la individuacin de sus miembros.
420
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
Las coaliciones no se presentaran en una familia funcional. Las alianzas
de tipo inflexibles o rgidas tampoco se presentan en una familia funcional.
La flexibilidad o adaptabilidad que garantizan el desarrollo y coevolucin
de sus miembros, al mismo tiempo les da un sentido de pertenencia y estabi-
lidad ante los problemas internos y externos a los que se va enfrentando. Los
dos tipos de tareas del desarrollo (ciclo vital familiar y de enfrentamiento o
crisis familiares no transitorias o paranormatvas) requieren en gran medida
de la capacidad de adaptacin, ajuste y equilibrio de la familia, para lograr que
sta sea capaz de desarrollarse y enfrentar los momentos crticos de una mane-
ra adecuada y mantener el equilibrio en sus miembros. No se puede hablar de
funcionalidad familiar como algo fijo y estable, sino como un proceso mvil
en ajuste constante.
Esta dimensin se encuentra ntimamente relacionada con la comuni-
cacin y permea todas las facetas de la estructura familiar. Se requiere de
flexibilidad para respetar las diferencias individuales y facilitar la adaptacin
del sistema ante las demandas de cambio, tanto las internas (propias del desa-
rrollo familiar) como las externas (ambientales). 14
CONCLUSIONES
De acuerdo con los lineamientos derivados del enfoque estructural en
la psicoterapia familiar, una familia funcional posee las siguientes carac-
tersticas:
l. La jerarqua consta de un subsistema parental especialmente fuerte,
pues aunque la tendencia de la familia sea democrtica, el liderazgo pertenece
a uno o ambos padres, quienes se apoyan mutuamente en sus actitudes de
crianza.
2. Los lmites entre los individuos y entre los subsistemas son claros y
firmes, no difusos ni rgidos.
3. Las alianzas se basan en afmidades y metas comunes, no en el propsi-
to de perjudicar a nadie.
4. Los roles son complementarios y tienen consistencia interna. No son
inmutables y experimentan variaciones de acuerdo con las circunstancias
cambiantes.
421
MARTNEZ PREZ SALAS RODARTE LA FA.I\fl.LIA DISFUNCIONAL

5. Hay la suficiente flexibilidad para garantizar la autonoma e indepen-

dencia de los integrantes de la familia y para procurar tanto el crecimiento
Final Independencia Cnyuges solos Aprender a ser Favorece la
individual de stos, como el mantenimiento del sistema familiar. independientes dependencia de
nuevamente y para los hijo~
6. Se favorece la continuidad y la adaptabilidad ante las demandas de como pareja
cambio interno (las del desarrollo familiar), como las externas (las ambien- Facilitar la
tales). independencia
de los hijos
Diferencias entre familia funcional y disfuncional segn el ciclo Jubilacin. Cambiar su rol No aceptacin
vital de la familia Retiro de proveedor
o de jefe de
del cambio de
rol
familia
:::~- ~~g~~;:~~: ~~~.:~~:f~~~~~~~i~\tltli~it~I:l~~~~~-~f.i:!lilii~1C~~~~j'lff!if1~~] Disolucin Vejez de la Renegociar No adecuacin
Constitutiva Preliminar o de Noviazgo Libre eleccin de "Influencias" en pareja funciones en de funciones en.
encuentro la pareja la eleccin de el subsistema el subsistema
pareja conyugal conyugal
Recin casados Matrimonio Complementa- Suplementarie- Viudez Nuevas rela- Inadecuadas
sin hijos riedad dad ciones con los relaciones con
hijos, nietos, los hijos, nietos,
Adecuacin Nula adecuacin familia residual familia residual
Lealtad ala Lealtad a la fa- Aceptacin No aceptacin
familia de pro- milia de origen de prdida de de la prdida de
creacin habilidades habilidades
Negociacin Sin negociacin

Procreativa Expansin Nacimiento y Rol de padres Incapacidad para El ciclo vital de la familia es til para valorar la funcionalidad o disfun-
crianza de los asumir el rol de cionalidad de una familia, a travs de cada etapa, fase o momento por el que
hijos. padres
est pasando, examinando las tareas o actividades a cumplir en dicha fase, a
Nacimiento del Lmites daros Lmites difusos la sabidura, gua y cumplimiento de las funciones normativas: las funciones
primer hijo. con familias de o rgidos con fa- bsicas o especficas y la estructura dinmica e interaccin de la familia. 15
Preescolares. origen milas de origen

Consolidacin y Hijos: eScolares

apertura adolescentes Instrumentos de abordaje auxiliares en el diagnstico de la familia
Dispersin Desprendimien- Separacin de los Socializacin Socializacin disfuncional
to hijos secundaria secundaria
inadecuada
La familia es un sistema que a su vez se compone de subsistemas:
Reajuste de roles Mal ajuste de
roles Subsistema conyugal (padre y madre),
Lmites claros Lmites rgidos o Subsistema paterno filial (padres e hijos), y
difusos Subsistema fraternal (hermanos).

La familia tiene caractersticas que las hacen parecer similares o distintas

a otras, son las caractersticas tipolgicas:

422 423
MARTNEZ PREZ SALAS RODARTE
La composicin (nuclear, extensa o compuesta),
El desarrollo (tradicional o moderno),
La demografia (urbana, suburbana o rural),
La ocupacin (campesino, empleado o profesionista),
La integracin (integrada, semi integrada o desintegrada).
Existe la jerarqua o nivel de autoridad (autoritaria, indiferente negli-
gente, indulgente positiva o, recproca con autoridad),
Lmites (claros o difusos), y
La comunicacin (directa, enmascarada o desplazada). 1617
El conocimiento- de estas caractersticas permite al mdico y al residente
de medicina familiar englobar a la familia en un solo concepto: como fuente de
salud o enfermedad, y, asimismo, encontrar el instrumento de abordaje apro-
piado para auxiliarse en el diagnstico de su "funcionalidad" como familia,
como sistema. 17
Evaluar a la familia, presupone:
Primero: Respetar su marco referencial, su sistema de creencias.
Segundo: Hacerlo desde una posicin de humildad y sencillez, que marca
a ((quien sabe".
Tercero: Aplicar escalas e instrumentos de acuerdo con lo que la clnica
indique.
Los siguientes instrumentos de abordaje son un ejemplo de la variedad de
stos, de los que se puede apropiar el mdico para tal fin:
APGAR familiar
Introducido en 1978 por el doctor Gabriel Smilkestein, su objetivo: medir
la satisfaccin de los miembros de la familia. 18 Criterios de aplicacin:
L Explicacin clara.
II. Mayores de 18 aos.
III. Conocer red de apoyo.
Componentes:
i. Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos intra y extra familiares
para resolver situaciones de crisis.
424
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
ii. Participacin: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse
para la toma de decisiones.
iii. Crecimiento: capacidad de cursar las etapas del ciclo vital familiar en
forma madura permitiendo la individualizacin y separacin de los miembros
de la familia.
iv. Afecto: capacidad de expresar cario y preocupacin por cada miem-
bro de la familia y de demostrar distintas emociones, tanto de bienestar como
de emergencia.
v. Resolucin: capacidad de aplicar los elementos anteriores compartien-
do tiempo y recursos especiales y materiales de cada miembro de la familia. 19
Si la satisfaccin o la no satisfaccin se encuentran en ms de un miem-
bro de la familia, el calificativo se otorga a todo el grupo.
Escala de funCionamiento familiar
Instrumento de aplicacin a familias disfuncionales detectadas o no en
la atencin mdica. Es un test de funcionamiento familiar que mide el grado
de funcionalidad basado en siete variables: cohesin, armona, comuilicacin,
afectividad, roles, adaptabilidad y permeabilidad. Permite al mdico familiar
y residente de medicina familiar identificar el factor relacionado causante del
problema familiar y as intervenir ms eficaz y efectivamente en este.
Todas las funciones familiares estn en la base de la salud del individuo
y del grupo como un todo, en tanto garantizan el crecimiento, el desarrollo
normal y el equilibrio emocional que facilita el enfrentamiento a los hechos
de la vida.
En el grupo familiar se dan las condiciones para que sta sea una uni-
dad de anlisis del proceso salud-enfermedad, por cuanto evidencia en su
organizacin, estructura y funcionamiento el estilo de vida individual y gru-
pal familiar, las costumbres, los hbitos y la posicin social y la dinmica
relacional.
La propuesta que se quiere llevar, es la aplicacin de un instrumento fcil
y de efectividad comprobada que consiste en un test de funcionamiento fa-
miliar que mide varios grados de funcionalidad, lo cual facilita el trabajo al
mdico familiar y1o residente de la especialidad, cuando en su convivencia
el grupo familiar pierde la capacidad funcional o no logra establecerla, lo que
425
MARTNEZ PREZ SALAS RooARTE LA FAMILIA DISFUNCIONAL

suscita la disfuncionalidad, responsable de tantas afectaciones de salud de Casi nunca 1 punto

diferentes magnitudes en cualquier periodo de la vida. 20
Este instrumento evala cuantitativa y cualitativamente la funcionalidad
familiar, como una dinmica relacional sistemtica que se da a travs de:
cohesin, armona, roles, comunicacin, permeabilidad, afectividad y adap-
tabilidad:
Cohesin: unin familiar fisica y emocional al enfrentar diferentes si-
tuaciones y en la toma de decisiones de tareas cotidianas.
Armona: correspondencia entre los intereses y necesidades individua-
les con los de la familia en un equilibrio emocional positivo.
Comunicacin: los miembros de la familia son capaces de transmitir
sus experiencias d~ forma clara y directa.
Permeabilidad: capacidad de la familia de brindar y recibir experiencias
de otras familias e instituciones.
Afectividad: capacidad de los miembros de la familia de vivenciar y
demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros.
Roles: cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y fun-
ciones negociadas por el ncleo familiar.
Adaptabilidad: habilidad de la familia para cambiar de estructura de
poder, relacin de roles y reglas ante una situacin que lo requiera.
Para el mejor entendimiento de la aplicacin del instrumento se hace
necesario dividir en dos aspectos su metodologa:
l. Test de funcionamiento familiar. Consiste en una serie de situaciones
que pueden ocurrir o no en la familia, para un total de 14, correspondiendo
dos a cada una de las siete variables que mide el instrumento:
No. de situaciones variables que mide
1y 8 Cohesin
2 y 13 Armona
5 y 11 Comunicacin
7 y 12 Permeabilidad
4 y 14 Afectividad
3y9 Roles
6 y 1O Adaptabilidad
Para cada situacin existe una escala de cinco respuestas cualitativas, que
stas a su vez tienen una escala de puntos:
Pocas veces 2 puntos
A veces 3 puntos
Muchas veces 4puntos
Casi siempre 5 puntos
Cada situacin es respondida por el usuario con una cruz(x) en la escala
de valores cualitativas, segn su percepcin como miembro familiar, al final
se realiza la sumatoria de los puntos, la cual corresponder con una escala de
categoras para describir el funcionamiento familiar de la siguiente manera:
De 70 a 57 puntos Familia funcional
De 56 a 43 puntos Familia moderadamente funcional
De 42 a 28 puntos Familia disfuncional
De 27 a 14 puntos Familia severamente disfuncional
2. Aplicacin del test de funcionamiento en familias disfuncionales en
proceso de atencin de medicina familiar.
La aplicacin del test en familias que, segn el criterio del mdico fami-
liar, tienen algn grado de disfuncionalidad, basados en elementos objetivos
y evidentes entre las relaciones de sus miembros, consiste en aplicarle el ins-
trumento a un miembro de la familia, preferentemente al jefe de ncleo o
al miembro que tenga estrechos lazos de afectividad o consanguinidad con
el miembro o los miembros que produzca(n) el desequilibrio en la dinmica
relacional del grupo familiar.
Una vez aplicado el instrumento y el mdico conozca el grado de dis-
funcionalidad, proceder a realizar el anlisis cuantitativo de cada una de las
siete variables que mide el test, para identificar cul de ellas. tiene afectadas el
grupo, lo que le servir para delimitar el factor relacionado con la alteracin
de los procesos familiares.
Los datos son obtenidos de la propia familia, as permite el xito en su in-
tervencin y garantiza una adhesin teraputica adecuada de sus usuarios. 1821
Escala de evaluacin de la cohesin y adaptabilidadfamiliar
Fase JI!
Es un modelo circunflejo de los sistemas familiares, inducido por Olson y
colaboradores en los aos setenta. Esta escala de evaluacin facilita la prctica

426 427
MARTNEZ PREZ SALAS RODARTE LA FAMILIA DISFUNCIONAL

clnica, la teora y la investigacin con familias, as como el dilogo profe- Extrema adaptabilidad
sional entre clnicos e investigadores. Extrema cohesin
Mejor adaptabilidad
Integra dos dimensiones del sistema familiar: la COHESIN y la
ADAPTABILIDAD. Las menos funcionales:
Extrema adaptabilidad
La funcionalidad se identifica mediante la capacidad que tienen las fa- Extrema cohesin
milias para "moverse" dentro del modelo como resultado de factores de estrs
normativo y no normativo.
Abordaje teraputico de la familia diabtica disfuncional
Fcil de evaluar, con una escala con cinco opciones -dell al5-, puede ser
contestada por mayores de 12 aos, permitiendo clasificar a las familias en 16 En el ncleo familiar se satisfacen las necesidades ms elementales de
posibles combinaciones en las dimensiones de cohesin y adaptabilidad. las personas, como comer, dormir, el prodigar amor, cario, proteccin y la
preparacin de los hijos para la vida adulta, de tal manera que colaboren con
Nunca l punto su integracin a la sociedad. La familia unida asegura a sus integrantes esta-
Casi nunca 2 puntos bilidad emocional, social y econmica. Desde edades tempranas se desarro-
Algunas veces 3 puntos llan en el individuo actitudes que slo es posible aprenderlas al interior de
Casi siempre 4 puntos la familia, y dependiendo si se trata de una familia funcional o disfuncional
Siempre 5 puntos ser el resultado de las actitudes de los individuos al interior del seno familiar
para posteriormente exteriorizarlo a su alrededor. La persona debe aprender
La calificacin en cohesin es igual a la suma de los puntajes obtenidos a dialogar, escuchar, conocer y desarrollar derechos y deberes inherentes a su
en los tems nones. La calificacin en adaptabilidad es igual a la suma de los misma naturaleza humana.
puntajes obtenidos en los tems pares. 2223
A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que
COHESIN: actan afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adap-
No relacionada= lO- 34 puntos tacin para su recuperacin. Dichos mecanismos adaptativos dependern
Semirelacionada = 35 - 40 para su xito de la existencia de una correcta funcin familiar. 24
Relacionada = 41 - 45 puntos
Aglutinada = 46-50 Uno de los acontecimientos vitales estresantes que obligan a una readap-
tacin de la homeostasis familiar es la aparicin de una enfermedad crnica
ADAPTABILIDAD: en uno de los miembros del sistema.
Rgida= lO - 19 puntos
Estructurada = 20-24 Ante el diagnstico de un trastorno como la diabetes mellitus (DM), con
Flexible= 25 - 28 puntos su condicin de cronicidad y que exige modificaciones en los hbitos y el
Catica= 29-50 modo de vida de uno de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos
de adaptacin hasta recuperar la homeostasis amenazada. El factor comn de
Las ms funcionales: todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la familia
Mejor cohesin se adapten al cambio de situacin y adopten nuevas normas y a veces nuevos
Mejor adaptabilidad papeles.

Las de mediana funcionalidad: Con esos cambios adaptativos aparecen nuevos riesgos para otros
Mejor cohesin miembros de la familia, lo que puede afectar a su vez al familiar enfermo.

428 429
MAR.TNEZ PREZ SALAS RODARTE
Esto es especialmente frecuente en el caso de nios y adolescentes afecta-
dos por la DM.
En primer lugar recordaremos que la DB es una enfermedad crnica y
progresiva, donde se presentan perodos de vida relativamente normal y algunos
otros con varias complicaciones conforme va avanzando la enfermedad. De
todos es bien conocido que el tratamiento fundamental del paciente diab-
tico reside en si mismo y en su familia, de ah que sta juegue un papel tan
importante, y por consiguiente el mdico familiar tiene gran participacin y
deber al involucrar a la familia; adems que deber atender en forma integral
y desde un enfoque bio-psico-social, al paciente con DB; deber conocer todos
aquellos factores familiares que influyen en forma directa en la adherencia a
las medidas teraputicas recomendadas para su control.
Al aparecer un miembro en la familia con diabetes de inmediato se sita
al sistema familiar ante una situacin nueva e inesperada. Posteriormente se
presenta la carga emocional de una enfermedad que uno se cura"; que requerir
tratamiento para siempre; que adems se debern exigir medidas teraputicas
basadas principalmente en cambios al estilo de vida, dieta y ejercicio, con las
dificultades reales de adaptacin que ello exige para el resto de los miembros de
la familia; aunado a las complicaciones fisicas (disfuncin erctil, retinopata,
macroangiopata) que pueden ir surgiendo, originando una incapacidad que
sobrecarga an ms el sistema.
La familia procesar todo esto segn su propio conjunto de creencias
acerca de la enfermedad, y las experiencias previas que posea en el cuidado de
pacientes diabticos, sobre todo en relacin con acontecimientos dramticos e
impactantes como ceguera, amputaciones 1 lceras, etc. 25
Posteriormente pondr en marcha los recursos con los que cuente: su
cohesin, su capacidad de adaptacin y de apoyo, su capacidad organizativa,
buscando -en caso de ser necesario- apoyos extra familiares, para conseguir
una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema
familiar.
En muy pocas enfermedades est tan condicionado el xito teraputico
de la actitud del paciente, de la dinmica de la familia y de la relacin sani-
tario/paciente como en la diabetes.
El impacto de la diabetes sobre el adulto y su familia depende de la fase
del ciclo vital en la que se establezca el diagnstico; en cualquiera de ellas, el
paciente experimentar una respuesta frente a la enfermedad, de acuerdo con
430
LA FAMILIA DISFUNCIONAL
sus creencias previas y sus expectativas; un sufrimiento relacionado con la
enfermedad crnica o ms an, con la prdida de su salud.
La familia deber aprender a equilibrar la imagen del paciente, apren-
diendo a verlo como un paciente enfermo, que en ocasiones tal vez pueda
parecer sano, pero con la posibilidad de que en cualquier momento se compli-
que; sin embargo, en aquellos periodos de estabilidad debern permitir que el
paciente asuma sus antiguos roles y responsabilidades que tenga dentro de la
familia; y deber seguirlas desarrollando hasta que le sea imposible de acuerdo
con su grado de invalidez
Es importante el abordaje familiar en el campo de la atencin primaria y
reconocer la disfuncin familiar, sobre todo en pacientes con malestar psquico
previo, al presentar demanda en forma reiterada en la consulta con sntomas
banales.
En el caso de la DM las consideraciones teraputicas son las siguientes:
En relacin al cnyuge por lo general existe cierto sentimiento de so-
breproteccin hacia la pareja enferma, lo cual es importante porque cuando
una persona percibe el apoyo de su cnyuge tiene mejor apego al tratamiento.
Es importante la orientacin al respecto para evitar que este sentimiento de
sobreproteccin se prolongue o se vuelva patolgico.
En algunas ocasiones posterior al diagnstico se presentan ciertos cam-
bios esperados en la relacin de pareja y puede darse tanto el caso de que la
pareja se una ms, como aquel donde la relacin ya estaba daada con ante-
rioridad, pero que permanecen unidos tanto por sentimientos de culpa, como
por uel que dirn", de ello sus hijos y el resto de familiares y amigos.
Conforme avanza la enfermedad hay cambios en la estructura familiar,
pues la centralidad la ocupa ahora el diabtico, pero -por el contrario- va
perdiendo jerarqua y poco a poco el esposo(a) sano o a falta de ste, el hijo (a)
es quien va tomando las decisiones importantes de la familia. Desde el punto
de vista de la persona enferma puede experimentar sentimientos ambivalentes,
por una parte coraje e impotencia al perder la autoridad en su familia, pero por
la otra, agradecimiento por el cuidado y proteccin brindados.
Se generan fuerzas centrpetas al interior de la familia, en este momento
el mdico familiar debe orientar a la familia, para que el rol de cuidador pri-
mario no recaiga en una sola persona.
431
MARTNEZ PREZ SALAS RoDARTE
En el aspecto de los lmites cuando existen hijos mayores que viven
fuera del hogar, muchas veces toman una actitud sobreprotectora hacia el
padre enfermo y los lmites entre subsistemas se vuelven difusos. No as los
lmites externos que pueden permanecer cerrados ante la intromisin de per-
sonas ajenas a la familia.
Es importante y necesario que la familia sea flexible, para que desa-
rrolle cierta organizacin que le permita enfrentar los momentos de crisis
familiar, mientras que al mismo tiempo trata de mantener otra organizacin,
para cuando la enfermedad est en fase de control.
Los cambios en la familia dependen de la etapa del ciclo vital en que se
encuentren, de la etapa del desarrollo que est viviendo el individuo y de la
redes de apoyo con que cuentan. 14
En medicina familiar el principio bsico al abordar al paciente o familia
es el centrarse en la persona como un todo, ver la enfermedad desde el con-
texto de la familia. Es imprescindible detectar los indicios o riesgos que una
persona y1o su familia puedan tener en la esfera psicosocial, para prevenir o
tratar enfermedades o alteraciones de la funcionalidad familiar.
Al tener en cuenta el contexto familiar del paciente se dotar al mdico
familiar de una comprensin ms amplia de la situacin que rodea la enfer-
medad, y por lo tanto, se ampliarn considerablemente las soluciones. La me-
dicina familiar no debe separar la enfermedad de la persona, ni sta de su
medio ambiente, reconociendo que la salud y enfermedad estn fuertemente
conectados con la personalidad, la forma de vida, el medio ambiente fisico y
las relaciones humanas.
Abordar, esclarecer y fortalecer estos aspectos en el sistema familiar
ante un confrontamiento teraputico mdico-paciente-familia, ejerciendo
esa triangulacin positiva, con los mtodos de abordaje necesarios o apropia-
dos, encausando las fortalezas que deriven de las propias debilidades de sus
miembros, conllevar seguramente al mdico familiar, al mdico residente en
pleno ejercicio de la terapia familiar, a promover la unidad familiar; el matri-
monio exitoso y por ende la funcionalidad familiar en toda la extensin de la
palabra.
Caso familiar
Padre de 40 aos, comerciante; madre de 38 aos, ama de casa; hijo de 18
aos, hija de 15 aos, hija de 13 aos, familia nuclear, tradicional, obrera.
432
LA FAMliJA DISFUNCTONAL
Interaccin familiar: limites rgidos entre subsistemas, autoridad cen-
trada en el padre, limites externos difusos madre-familia de origen, comuni-
cacin con mensajes indirectos y enmascarados, se presenta alianza padre-hija
menor.
Acude la hija de 15 aos, el mdico le indica que no es posible consultarla
dada su edad, que es necesario la presencia de un familiar adulto. Regresa al
da siguiente acompaada de su ta materna, refiere como motivo de consulta
vmitos de contenido gstrico que se presentan al acudir a su escuela (cursa
secundaria}, se descarta problema biolgico, se abordan los aspectos psicoso-
ciales, se aplica Apgar familiar, revelando disfuncin severa.
Se plantea la conveniencia de que acudan los padres a consulta, ya que la
paciente desea irse a radicara una ciudad diferente con familiares maternos,
acude la madre y se le pone al tanto de la situacin, se explora la interac-
cin en el subsistema conyugal detectando disfuncin severa, se insiste en la
presencia del padre, acude el padre a insistencia de la madre y se le actualiza,
se logra mediante la interaccin con el mdico cierto grado de comprensin
acerca de lo que sucede en su familia.
Se les orienta sobre limites, roles, autoridad, adolescencia, comunicacin,
alianzas, coaliciones as como fase del ciclo vital familiar adems de la impor-
tancia de la asociacin familia-enfermedad y sus complicaciones.
Aproximadamente a los 30 das regresa la madre a consulta refiriendo
que tomaron la decisin para que el padre emigrara a Estados Unidos, tanto
para una mejora econmica como para la posible mejora en la interaccin fa-
miliar, se observa que el impacto de tal decisin fue mejora en los sntomas de
la paciente, mejora en sus notas escolares y mejora en su estado de nimo.
Sin embargo, el hijo mayor inicia con bajo aprovechamiento escolar y
con conductas de reto, desafo a la autoridad materna, en una ocasin es de-
tenido por la polica de proteccin ciudadana por uvagancia", acude la madre
refiriendo la situacin, con esto se logra que el hijo acuda a consulta; a travs
del abordaje y la interaccin se consigue que el hijo comente su gran deseo de
ser Polica Federal de Caminos, slo que nunca se ha atrevido a comentarlo
con su padre, se informa a la madre de lo anterior.
Tiempo despus acude la madre, quien comenta que su hijo se encuentra
en la Ciudad de Mxico estudiando para mecnico, donde ha obtenido notas
escolares sobresalientes, todo esto como prembulo para ingresar a la Polica
con el consentimiento de su padre, quien an se encuentra fuera del pas.
433
MAR.rNEZ PREZ SALAS RooARTE
Dos aos despus acude la hija menor a consulta acompaada de su
madre, siendo el motivo de consulta "estreimiento" de varios das de evolucin,
que coincide con la entrega de tareas escoJares, se aborda con medicamentos
sin tener xito, por lo que se ingresa al hospital para aplicacin de enemas, de
esta manera se resuelve el problema, sin embargo, la madre la refiere "llorona,
irritable" y que ya no quiere acudir a la escuela, se logra la interaccin pero
la hija menor culpa a la madre de la ausencia del padre, tambin se descubre
que la madre sufri hace seis meses la prdida de su propia madre, por lo que
para poder resolver el duelo ingresa a laborar en una maquiladora con horario
de 07:00 a 16:00 hr, se orienta sobre duelo y su resolucin, sobre la inversin de
roles1 sobre funciones bsicas de cuidado y afecto en la etapa de dispersin.
Posteriormente, tiempo despus la madre decide abandonar el trabajo,
para entonces las relaciones madre hija menor mejoran y la hija mayor en
franca mejora. La familia est reconsiderando el regreso del padre as como
la posibilidad de iniciar un negocio.
Para finalizar, algunas reflexiones:
La salud familiar es dinmica e influenciada por mltiples factores.
La familia es la nica capaz de resolver su propia problemtica.
Es importante dimensionar la asociacin sntoma-disfuncin familiar.
El mdico familiar es pieza clave en la salud familiar.
La continuidad de la atencin primaria es vital para el abordaje y mane-
jo de la salud familiar.
Para experimentar mejora es imprescindible un desajuste-ajuste de la
interaccin familiar.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Levi-Strauss C. Estructuras elementales del parentesco. Editorial Paids Ibrica, S. A,
Barcelona, Espaa: 198 l.
2. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. 2a. Ed. Barcelona: 1979; 78-138.
3. Minuchin, S, Fishman, H. Tcnicas de terapia familiar. Espaa: Editorial Paids
Ibrica, 1992.
4. Ackerman N. W Psicoterapia de la familia neurtica. Editorial Paids, Ediciones Hor-
m. Buenos Aires: 1969.
5. Kaztman R, Filgueira F. Panorama de la infancia y la familia en Uruguay. Programa de
Investigacin sobre Integracin, Pobreza y.Exclusin Social (IPES) de la Facultad
de Ciencias Sociales y Comunicacin Universidad Catlica del Uruguay. Con el
auspicio del Instituto Interamericano del Nio. Uruguay. 2001. 31.
6. Simon FB, Stierlin HY, Wynne lC. Vocabulario de terapia familiar. Buenos Aires, Ar-
434
LA FAMILIA DISFUNClONAL
gentina: Editorial Gedisa, 1988.
7. Beavers, WR, Voeller, MN. Family models. Comparing and contrasting the olson cir-
cumplex model with the beavers systems model. Family process 1983; 22: 85-98.
8. Satir, V. Psicoterapia familiar conjunta. Mxico: Prensa Mdica. 1985.
9. Lpez C. M. Salud comunitaria. Barcelona: Editorial Martinez Roca, 1986.
1O. Ares P. Mi familia es as. La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1990.
11. Molina A. La familia como sistema. Un enfoque dialctico. Facultad psicologa.
UNAM. Mxico. 1997.
12. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Paids Ibrica, 1992.
13. Haley, J. Strategies of psychotherapy. Grune & stratton Ed. New York. 1963.
14. Velasco ML, Sinibaldi J. Manejo del enfermo crnico y su familia (sistemas, histon"as y
creencias). Mxico: Manual Moderno, 2001.
15. Estrada-Inda L. El ciclo vital de la familia. La ayuda teraputica a la familia a travs del
anlisis de su nacimiento, crecimiento, reproduccin y muerte. Mxico: Editorial Posada.
1998.
16. Gmez- Clavelina FJ. Diagnstico de salud familiar. En Irigoyen-Coria A, Gmez
-Clavelina FJ. Fundamentos de Medicina Familiar. 7a ed. Mxico: Medicina Fa-
miliar Mexicana, 2000; 103-140.
17. Huerta-Martinez N, Valads-Rivas B, Snchez-Escobar L. Frecuencia de disfuncin
familiar en una clnica de Medicina Familiar del ISSSTE en la Ciudad de Mxico. Archi-
vos de Medicina Familiar. 200 l. 3(4): 95-8.
18. Smilkstein G. The physician andfamily function assessment. Fmed. 1984; 2: 262-78.
19. Chen YC, Chen CC, Hsu SH, et al. A preliminary study offamily apgar. Acta pediatric
scand 1980; 21: 210.
20. Pless IB, Satterwhite B. A measure of family functioning and its application. Soc Sci
Med 1973; 7: 613-21.
21. Smilkstein G. Assesment of family fuction. En: Rosen GM: Behavioral science in fa-
mily practice. Appleton Century-Crofts. 1980
22. Olson DH, Sprenkle DH, Rusell, CS. Circumplex model of marital andfamily systems:
Cohesion and adaptability dimensions, family types, and clinical applications. Fami1y pro-
cess. 1979. 18: 3-28.
23. Huerta-Gonzlez JL. Medicina Familiar: La familia en el proceso salud-enfermedad.
Mxico: Editorial Alfil, 2005.
24. De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atencin familiar. Barcelona, DOYMA,
1994.
25. Rodrguez-Moran M, Guerrero-Romero JF. lmportance offamily support in the control
of glycemia. Salud Pblica Mex. 1997; 39: 44-7.
435
 17
La Medicina Familiar
y el adulto mayor

Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Dra. Ma. del Carmen Garca Pea,
M en e Sergio Snchez Carda, M en C. Teresa Jurez Cedilla,
Dr. Jos Juan Garca Gonzlez,
M en e Mara Claudia Espine! Bermdez

E1 envejecimiento actual de la poblacin es resultado de los logros alcanza-

dos en el control de las enfermedades infecciosas y la tendencia a la reduccin
de la natalidad, lo que lleva inexorablemente a la transicin de una estruc-
tura poblacional joven a una de mayor edad. Esta transicin demogrfica ha
afectado inicialmente a pases desarrollados y secundariamente, y de manera
ms rpida, a los que estn en desarrollo.

Este envejecimiento, junto con la transicin epidemiolgica se puede des-

cribir como un proceso en el cual las caractersticas de salud y enfermedad de
la sociedad se modifican en consecuencia a cambios de importancia sociocul-
tural, demogrfica, econmica, tecnolgica, poltica y biolgica.

Conjuntamente a esto se observa que los patrones de consumo y hbitos de

vida de la poblacin conllevan a una transformacin en la exposicin de riesgos
asociados con las enfermedades crnicas, degenerativas y de lesiones, adems
de un incremento de las personas con edad avanzada. 1 Un ejemplo claro de esto
es la alimentacin rica en grasa, productos de origen animal y poca fibra que,
al asociarse con la inactividad fisica contribuye al incremento de la prevalencia
de diversas enfermedades, como obesidad, diabetes (DM) tipo 2, hipertensin
arterial (HTA) y la cardiopata isqumica (CI). Un cambio ms es el generado
con la transicin de las enfermedades directamente relacionadas con la mortali-
dad a un patrn ampliamente dominado por la persistencia de morbilidad que
originan el incremento relativo de estas enfermedades crnicas.
RIVERA. G. .\RCA SNCHEZ y COLS.
La salud puede evaluarse desde diferentes escenarios, pero, sin duda, uno
de los ms trascendentes es la presencia o ausencia de enfermedad, sin olvi-
dar que se debe valorar el grado de conservacin de la capacidad funcional,
ya que est demostrado que la presencia de discapacidad conlleva el riesgo
de morir, independientemente de la edad, el sexo y de la presencia de otras
afecciones, pese a que la mayora de las personas de edad con enfermedades
no trasmisibles (ENT) conservan su capacidad funcional, es innegable que el
grado de discapacidad aumente con la edad. 2
Para abordar al adulto mayor, el mdico familiar debe tener bien claro los
trminos que marcan la pauta de la atencin hacia este grupo etreo, por lo
que el envejecimiento debe considerarse como un fenmeno normal, inevitable
y biolgico resultado de la involucin heterocrnica del paso del tiempo, pero
de manera ordenada con cambios celulares y bioqumicos, morfolgicos y psi-
colgicos que se presentan en la raza humana, se pueden establecer diferentes
tipos de envejecimiento entre los que sobresalen el individual y el poblacional
o tambin conocido como demogrfico.
El envejecimiento individual es el proceso que experimenta cada persona
en el trayecto de la vida mientras que el envejecimiento poblacional es el incre-
mento de adultos mayores en comparacin con el conjunto de la poblacin a
la cual pertenecen, estos dos aspectos hacen que el anlisis del envejecimiento
deba hacerse desde el mbito social que incluya las dimensiones del micro y
macro mundo adems del individual. 3
El envejecimiento primario (individual) que algunos autores consideran es
resultado de dos efectos, uno conocido como primario donde se engloban los
cambios generados con la edad de los integrantes de una especie en particular y
uno relacionado con la presencia de enfermedad que se estudia a travs de los
aspectos genticos y moleculares que intervienen en el mismo proceso.
El envejecimiento producido en los individuos al ser sometidos a fen-
menos aleatorios y selectivos que suelen ocurrir durante su vida y que interac-
cionan con los cambios producidos por el envejecimiento mismo, producen
lo que se conoce como envejecimiento secundario. Todo esto resultado de los
cambios en salud de carcter crnico y de cambios adaptativos para mantener
la homeostasis del medio interno. En algunas referencias a estos cambios tam-
bin se les considera como cambios de un envejecimiento activo. 4
Si continuamos con la clasificacin, podemos encontrar:
l. El envejecimiento cronolgico, entendindolo como el tiempo trans-
currido desde el momento del nacimiento y que suele medirse por los
438
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR
patrones de uso como aos, meses o das.
2. El envejecimiento biolgico o funcional est determinado por los cam-
bios anatmicos y bioqumicos que ocurren en el organismo durante
este proceso y esta marcado por del grado de deterioro (intelectual, sen-
sorial, motor, etc.) de cada persona.
3. Envejecimiento psicolgico est representado por el funcionamiento
del individuo en cuanto a su competencia conductual y su capacidad de
adaptacin al medio.
4. El envejecimiento social establece el papel individual que debe desem-
pearse en la sociedad en que el individuo se desenvuelve. Funda-
mentalmente viene determinado por la edad de jubilacin, dado que
superando esta edad el papel social del individuo se pierde o, cuando
menos, deja de ser lo que era.
En este captulo queremos mostrar la importancia que tiene la atencin
del adulto mayor y el papel fundamental del medico familiar para este fin. El
envejecimiento de la poblacin mexicana obliga a realizar un cambio en las
formas de atencin existentes y para ello es importante estar actualizado en
temas que ataen a un abordaje integro de este grupo de edad. Esperamos que
al trmino del mismo el mdico familiar cuente con los recursos necesarios
para atender de manera global las necesidades del adulto mayor y su familia.
LA FAMILIA COMO PARTE DEL DESARROLLO DEL ADULTO
MAYOR
En la sociedad actual la familia contina siendo pieza fundamental para
el establecimiento de reglas y organizacin de los grupos humanos, pero cuan-
do en estas familias hay un adulto mayor, resulta un tanto dificil determinar
si es la familia la nica responsable de atenderlo; igualmente resulta dificil
establecer cul es el rol de este integrante en el contexto familiar y social.
Con este mismo fin es importante para la medicina familiar intentar esta-
blecer el papel de la mujer en esta problemtica, ya que est demostrado que
suele ser ella a quien se le asigna la mayor responsabilidad del cuidado.
Para analizar esta situacin necesitamos partir de que en los ltimos aos
se han presentado cambios en nuestra sociedad de forma general que han
afectado, de alguna manera, a la transformacin del ciclo vital de la familia.
Entre estos cambios se puede citar la incorporacin de la mujer al mundo la-
boral. Como principal consecuencia, el cuidado del adulto mayor ha pasado
de ser una dedicacin familiar a un problema social. Desde este punto pode-
439
RIVERA. GARCA. SNCHEZ y COLS.
mos plantear la corresponsabilidad que existe entre el Estado y la familia hacia
el cuidado del adulto mayor.
La estructura familiar actual est reducida de tamao y limitada en es-
pacios vitales, donde el adulto mayor tradicional empieza a no tener cabida.
Estos impactos en la familia han hecho que al igual que se deja a los hijos casi
recin nacidos en guarderas infantiles, tambin se busque la opcin de dejar
al adulto mayor en residencias o al cuidado de personajes remunerados para
su atencin.
Sin embargo, actualmente, del total de mayores que necesitan ayuda un
alto porcentaje la reciben de su familia y en todo caso podemos afirmar que
seria ideal que ste viva con su familia y slo ingresar en una residencia por
razones de necesidad y no por el nico deseo de liberarse del paciente. 5
Es importante que el mdico familiar oriente a la familia para que el adul-
to mayor se sienta querido dentro del ncleo sin perder su dignidad individual,
su respeto y sus necesidades personales. Hay que tener presente que el adulto
mayor est listo para la comunicacin y necesita del dilogo, por lo que se
necesita que todos los integrantes de la familia tengan gran sensibilidad para
evitar a toda costa que el adulto mayor caiga en el aislamiento, se sienta solo
o inclusive olvidado. El adulto mayor, igual que cualquier otro integrante de
la familia y de la sociedad, necesita ternura, sentirse amado y estimado por
su entorno.
Esta convivencia se debe dar de tal manera que no permita caer en extre-
mos como es el caso del autoritarismo, en el cual se limiten las garantas de
libertad y el adulto mayor solamente se dedique a cumplir rdenes para todo.
Por otra parte, el paternalismo oculto, donde el adulto no necesite de ningn
esfuerzo y reciba todo hecho. Del mismo modo cada integrante de la familia
debe adoptar una actitud que retroalimente positivamente en cada uno de
ellos, por ejemplo. el simple hecho de satisfacer gustos y preferencias, como
es el caso de las actividades recreativas en familia lo cual les permita aflorar el
sentimiento de pertenencia.
Otro ejemplo es la inclusin del adulto mayor en la toma de decisiones
para el ncleo, evitar a toda costa el abuso o el maltrato hacia el adulto mayor.
Un ltimo ejemplo es vivir con ellos como con cualquier otro integrante de la
familia que facilite el sentido a su existencia. 6
Actualmente el problema familiar puede ser tal que cuando el adulto
mayor presenta afectacin de su capacidad cognitiva o tiene un grado de
440
LA MEDICINA FAWLIAR Y EL ADUUO rvlAYOR
demencia y requiere un cuidador, esta tarea se asigne a un integrante del
sexo femenino que, a su vez, se ve afectado por la ausencia de un apoyo
psicosocial, econmico y de atencin mdica, que libere la carga al hacerse
responsable. En ocasiones se hace necesaria la bsqueda de ayuda asisten-
cial, de manera formal o informal. Tambin es necesario crear fondos de
respaldo financieros para los sectores ms afectados. 7 En ocasiones es aqu
donde el Estado debe buscar cmo abatir los costos de atencin mdica,
promover residencias y centros de atencin especializados dependientes de
la seguridad social, sin olvidar la formacin de personal habilitado para la
atencin del adulto mayor que sirva de mediador entre el paciente y la fa-
milia, sin olvidar las estrategias para afrontar las emergencias que pueden
ser frecuentes a esta edad.
En nuestros das es fundamental la corresponsabilidad entre el Estado y
la familia con los adultos mayores y que con esta interaccin se mejore la cali-
dad de vida de los pacientes hacindolos partcipe por derecho propio de la
sociedad con una vida tan normal como sea posible. Es necesario interactuar
con l, conocerlo y dejar de considerarlo una carga social.
Es dificil establecer qu nivel de compromiso moral debe tener la familia
con el adulto mayor y, en especial, la mujer. Desde este punto de vista se hace
necesario un abordaje tico muy minucioso, desde el momento de definir si
el derecho del adulto mayor a ser cuidado implica obligacin de otro(s) como
nico responsable o responsables de las condiciones en que viva.
Otro punto por aclarar es quin debe ser el indicado para desempear
este papel y hasta qu punto el Estado debe intervenir en esta tarea, deben ser
los hijos o las hijas o nicamente el sentido de solidaridad intergeneracionalla
razn para hacerse responsable o es importante la gratitud para adquirir este
compromiso. Es dificil dar una respuesta concreta al respecto, ya que estn
en juego principios que pudieran tener o no importancia para encontrar esta
respuesta. 8
La familia debe ser capaz de identificar cuando el adulto mayor cuente
con sus funciones biolgicas y cognitivas disminuidas, ya que en esta etapa
puede tener problemas de comprensin, orientacin, elaboracin de una
respuesta coherente, pero estos dficit no tienen por qu invalidarle totalmente
para tomar decisiones autnomas. Pueden darse casos de personas con dete-
rioro cognitivo severo o con incapacidad manifiesta, que claramente imposi-
bilitan a la persona a ejercer su derecho a ser autnomo, pero han de ser casos
excepcionales que nunca deben convertirse en norma.
441
RivERA GARCA SNCHEZ y COLS.
Es de esperarse que el mismo proceso de envejecimiento se acompae
de un deterioro de las capacidades fisicas y mentales, mismo que se ver ms
afectado si se acompaa de alguna enfermedad degenerativa. Si estas deficien-
cias empiezan a duplicarse, merma su capacidad de autonoma y aumenta
el grado de dependencia. Por tanto, es de vital importancia identificar estos
datos que marcan el grado de dependencia, ya que esto pasara de ser un pro-
blema personal y familiar a un conflicto sociaU
Al hablar de autonoma se debe dejar en claro que sta ser siempre res-
petada, salvo en casos en que sus acciones sean claramente perjudiciales para
el adulto mayor o su familia. Al no respetarla se incurrira en una injusticia
para con el paciente del tipo de violacin a los derechos y libertades bsicas.
El papel del mdico familiar en el maltrato del adulto mayor
Relacionado con el maltrato a las personas mayores en ocasiones puede
resultar difcil encontrar informes o estudios sociolgicos que apunten has-
ta qu grado y en qu circunstancias se han cometido acciones que puedan
calificarse como maleficentes o dainas. Sin embargo, se pueden establecer
tres causas principales por la cual no existen datos sobre el tema.
La causa ms importante es la negacin del incidente por parte la familia
que, en ocasiones, llega a ser negado inclusive por la sociedad. Por ello es im-
portante que el adulto mayor denuncie todo maltrato de la gente que lo cuida.
Es aqu donde el papel del mdico familiar se convierte pieza clave para la
orientacin y hacer ver al adulto mayor que existen otras opciones diferentes
al silencio. 10
Se han descrito diferentes formas de maltrato, al respecto conocer cules
son las formas de maltrato mas frecuentes puede ser til para detectarlas a
tiempo:
l. Maltrato fsico se conoce con la presencia de lesiones fisicas (golpes,
heridas, zonas quemadas, etc.), y puede llegar hasta la desfiguracin de
algunas reas, abuso sexual y1o muerte.
2. Maltrato psicolgico es toda tipo de agresin que de manera directa o
indirecta produce cambios en las condiciones que causen dao mental
o emocional que suelen ser resultado de agresiones verbales, intimi-
dacin, chantajes, humillacin o conductas degradantes.
3. Violacin de derecho. Incluye la explotacin financiera, aislamiento
442
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR
(tenerlos en casa por la pensin que cobran o quitrsela) y la exclusin
de la asistencia sanitaria y la convivencia familiar.
4. Abandono o negligencia. Se pueden presentar con la falta de vigilancia
por el cuidador en aspectos de nutricin, hidratacin e higiene, cuida-
dos de la enfermedad y la asistencia social inadecuada.
El medico familiar no debe olvidar que algunas de estas manifestaciones
de maltrato pueden estar aceptadas por el adulto mayor y ser inclusive bien
vistas en el entorno social. Por eso el mdico de primer nivel debe tener siem-
pre en la mente la posibilidad de estos casos y encontrar la estrategia ade-
cuada para la deteccin y orientacin de los adultos mayores, de la misma
manera identificar y manejar todos los factores de riesgo que facilitaran la
presencia del maltrato. 6
Algunos de estos riesgos por parte del adulto serian pobreza, dependen-
cia, inutilidad, problemas familiares con los hijos o con su pareja anteriores
al curso de la enfermedad entre otros. Y por parte del cuidador obligacin
no deseada, imposicin moral y social, edad de los hijos, modo de vida de la
familia, situacin laboral y econmica.
Al identificar estos factores el mdico familiar, personal de salud as como
la familia y la sociedad, tienen el deber moral e inclusive la obligacin legal
de no ser maleficentes con los ancianos, esto es, de no causarles ningn tipo
maltrato. Slo con el respeto a la dignidad del adulto mayor puede realizarse
una asistencia mdica geritrica plenamente tica. Cualquier violacin de esta
dignidad llevar al rechazo, al abuso y al desprecio del adulto mayor.
El mdico familiar como mdico de primer contacto cuenta, en el mo-
mento de la consulta, con la oportunidad para realizar acciones de deteccin,
orientacin e informacin respecto a temas relacionados con el maltrato al
adulto mayor y poder brindar atencin adecuada y completa acorde con las
condiciones de salud de los adultos mayores.
Valoracin mdica del adulto mayor
La valoracin mdica del adulto mayor puede definirse como un proceso
multidimensional y dinmico, cuya caracterstica principal es ser multidisci-
plinario; el objetivo fundamental es minimizar los riesgos y al mismo tiempo
cuantificar todos los atributos y alteraciones del mbito mdico, funcional,
mental y social del adulto mayor.
443
RivERA. GARCA. SJ".CHEZ y COLS.
Para ello se deben recopilar los antecedentes fisiolgicos y patolgicos del
individuo, realizar una exploracin fisica y algunas exploraciones complemen-
tarias para determinar el estado de salud del paciente y descubrir patologas
que pudieran requerir precauciones especiles. 11
Como todo mdico familiar, sabemos que la historia clnica es fundamen-
tal para el inicio de la valoracin del adulto mayor, pero en la mayora de los
casos la dificultad y laboriosidad del interrogatorio ser mucho mayor
La principal barrera est en los dficit sensoriales que con frecuencia pre-
sentan estos pacientes, tales como dficit auditivos, visuales, alteraciones de
la comprensin, dificultad en la expresin, afasia, disartria y alteraciones cog-
nitivas que, en su momento, pueden dificultar la comunicacin con el adulto
mayor y, a su vez, estas limitaciones hacen, por lo general, imprescindible, la
colaboracin de un familiar para completar la informacin.
Siempre es conveniente que el familiar que colabore sea el que habitual-
mente convive con el paciente y est al tanto de los sntomas, frmacos que
consume, hbitos alimenticios y toda informacin que en su momento resulta
til. Es importante tambin facilitar la comunicacin y la confianza del pa-
ciente en un entorno de silencio o iluminacin adecuada, expresarnos clara-
mente y con palabras entendibles. 13
ANTECEDENTES PERSONALES
Con el transcurso de la vida, estos pacientes han padecido numerosas
enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la actualidad, as como
antecedentes quirrgicos y tratamientos que han condicionado secuelas que
influirn en la sintomatologa presente e inclusive en la determinacin de
exmenes complementarios.
Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos im-
portancia ya que la influencia en determinadas patologas se habr presen-
tado previamente. No obstante se enfatizarn determinados aspectos como
endocrinopatas, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares,
entre otras. 14
HISTORIA FARMACOLGICA
La historia farmacolgica puede resultar de suma importancia por la
444
LA MEDICINA FAMJlJAR y EL ADULTO MAYOR
posibilidad de indicaciones errneas que se pueden presentar en este grupo
de edad y los frecuentes efectos secundarios, debidos fundamentalmente a la
polifarmacia y a las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, con
modificacin de la composicin corporal que condicionan variaciones de la
fraccin libre de los frmacos, as como a dficit en el metabolismo heptico
y la eliminacin renaL 15
Aunque sabemos que todos los medicamentos pueden producir efectos se-
cundarios no trataremos de enumerar los grupos farmacolgicos que con mayor
frecuencia estn implicados en esta problemtica por su mayor consumo:
l. Diurticos. Este grupo de medicamentos a dosis no indicadas pueden
producir: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia,
hiperglucemia, hiperuricemia e hipotensin.
2. Antihipertensivos. Por la alta prevalencia de hipertensin su utilizacin
equivocada puede producir. hipotensin ortosttica, sncopes, depre-
sin e insuficiencia cardiaca.
3. Digitlicos. Los principales sntomas de su mal uso son alteraciones
gastrointestinales, arritmias y confusin.
4. Antidepresivos: Efectos anticolinrgicos, confusin, insuficiencia car-
diaca.
5. Neurolpticos y sedantes. Depresin respiratoria, cadas, hipotensin,
sndromes disquinticos, delirium, inmovilidad.
Esta informacin nicamente es para mostrar la importancia que debe
darse al conocimiento y sospecha de los mltiples efectos secundarios que
determinados medicamentos o las interacciones derivados de la polifarma-
cia, pueden provocar y, por tanto, recalcar el importante papel que la historia
farmacolgica tiene en estos pacientes, sin omitir que se necesita un estudio a
profundidad de cada uno de ellos.
ANAMNESIS
El interrogatorio debe recopilar datos de antecedentes de patologa
cardiovascular, pulmonar y metablica; sintomatologa actual; problemas
ortopdicos; medicacin crnica; alergias; consumo de caf, tabaco, alcohol
u otras drogas; actividad fisica habitual; antecedentes familiares de enferme-
dad cardiovascular, pulmonar y metablica y de muerte sbita.
Puede ser frecuente la ausencia del sntoma principal que nos facilite la
integracin de un diagnostico. En otros casos, el sntoma principal suele estar
445
RIVERA. GARCA. SNCHEZ y COLS.
sustituido por sntomas inespedficos de las patologas habituales del adulto
mayor, o simplemente puede no referir ninguna sintomatologa aunque el
problema exista. 16
Tambin contamos con la posibilidad de una presentacin atpica de pa-
tologas de suma importancia para el adulto mayor; de stas las ms frecuentes
podran ser:
l. El infarto de miocardio suele ser una entidad que en la mayora de los
casos puede ser indoloro, hasta en un tercio de los adultos mayores o
50% cuando se presenta en pacientes diabticos, de los datos que suelen
prevalecer es la disnea y los sncopes.
2. En el caso de la insuficiencia cardiaca generalmente se presenta con
menos disnea, quiz por inmovilidad, con frecuencia se presentan sn-
drome confusional, anorexia y astenia.
3. Los casos de abdomen agudo por apendicitis, perforacin o isquemia,
pueden presentarse sin dolor e inclusive con abdomen blando.
4. Son frecuentes las infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, pero s puede
haber presencia de confusin.
5. Las neumonas en el adulto mayor se puede presentar sin tos, expecto-
racin, fiebre y, en ocasiones, nicamente se observa taquipnea.
6. En estos pacientes la diabetes se puede presentar con mayor frecuencia
que en el resto de la poblacin sin triada clsica ni cetoacidosis.
Si analizamos los casos anteriores podemos descubrir que son fundamen-
talmente la fiebre y dolor los que con frecuencia estn ausentes y, opuesto a
esta situacin, es frecuente la presentaCin de un sndrome confusional agu-
do o delirium como nica manifestacin sintomtica de mltiples cuadros
orgnicos.
ANAMNESIS POR APARATOS
Como hemos visto, los adultos mayores suelen no presentar alguna mani-
festacin especfica que nos pueda orientar a un diagnstico determinado. Por
esta razn, nuestro interrogatorio debe ser ms dirigido a la bsqueda de esas
situaciones que aumentan los riesgos de padecer enfermedades que cambien
su forma de presentacin debido al envejecimiento mismo.
A continuacin presentamos una opcin con los datos que no deben
faltar en el interrogatorio del adulto mayor porque nos permiten y facilitan
detectar factores de riesgo en estos pacientes. 16
446
LA MEDICINA FAMTLIA.R Y EL ADULTO MAYOR
l. General: Anorexia, astenia, situacin anmica y prdida de familiares
reciente.
2. Cardiovascular. Disnea, disnea sbita, sncopes, mareos, parestesias o
frialdad de extremidad, edemas de dolor o en su caso opresin precor-
dial y palpitaciones.
3. Gastrointestinal: Disfagia, atragantamientos (importante por la frecuen-
cia y complicaciones), dolor epigstrico, pirosis, regurgitacin, fre-
cuencia de evacuaciones, color y consistencia de las mismas.
4. Genitourinario. Frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad
para la miccin, hematuria. En la mujer nodulaciones mamarias, pro-
lapsos, exudados vaginales.
5. Msculoesqueltico. Debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal,
fracturas recientes, cadas, dolores articulares, alteraciones de la mar-
cha, dolores dorsales.
6. Neurolgico. Prdida de conciencia, mareos, confusin, rigidez, tem-
blor, alteraciones de la memoria y funcin cognitiva, dficit motor re-
ciente.
7. Endocrinolgico: Sed, diuresis, palpitaciones, fro, cambios de peso.
8. rganos de los sentidos: Visin, audicin en todos sus aspectos.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fiSica del adulto mayor tiene ms importancia que en el
adulto, por eso debe ser dirigida y minuciosa. Con ella podremos minimizar
las deficiencias producidas en la historia clnica. Uno de los motivos por lo
que sta es ms difcil es la falta de colaboracin del paciente.
Como en toda exploracin se debe iniciar con la inspeccin general del
paciente, cuidado, aseo, utilizacin de catteres vesicales, paales para incon-
tinencia. Al realizar estas actividades podemos valorar qu tanto podr el pa-
ciente ayudarnos para hacer fcil la exploracin. 17
SIGNOS VITALES
Temperatura. Es factible la presencia de hipotermia que se presenta en el
adulto mayor como resultado del envejecimiento, pero al encontrar fiebre alta
orienta a una mayor gravedad que en el adulto. 18
Tensin arterial. Con la presencia del envejecimiento podramos encon-
trar rigidez de la pared arterial, que nos llevara al inicio de una elevacin de
447
RIVERA GARCA SNCHEZ y COLS.
la tensin arterial, la cual se sospechar, si es posible palpar la arteria radial,
tras insuflar el manguito por encima de la presin sistlica (signo de Osler).
Hacer diversas tomas de la tensin arterial en decbito y bipedestacin para
determinar hipotensin ortosttica. Especial significado tiene en estos ancia-
nos la hipertensin sistlica aislada, situacin que debe tratarse por sus altos
riesgos.
Frecuencia cardiaca. Bsqueda de arritmias, insuficiencia cardiaca, hi-
pertiroidismo, bloqueos o sncopes. Estas alteraciones pueden no tener gran
importancia porque sus modificaciones son menores.
Frecuencia respiratoria. Este es uno de los datos ms valiosos. Cuando
se registra ms de 25 respiraciones por minuto es importante dirigir la bsque-
da de afecciones de las vas respiratorias, infarto de miocardio y embolismos
pulmonares.
Un sntoma fundamental en el adulto mayor en toda valoracin es el do-
lor, sobre todo el crnico. Al respecto, la OMS aconseja que debiera incluirse
en las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia.
La exploracin fisica en el adulto mayor no cambia en el orden clsi-
co para su realizacin, sin embargo, existen puntos de mayor nfasis que no
podemos omitir. 18
Cabeza. En esta parte es importante realizar evaluacin de agudeza vi-
sual y capacidad auditiva, con visualizacin del conducto auditivo externo,
evaluacin de arterias temporales, descartando endurecimiento o la presencia
de dolor. Tambin es importante evaluar los pares craneales, en su conjunto.
Cavidad oral. Al evaluarla, el interrogatorio anteriormente realizado
nos puede orientar sobre cules serian los efectos secundarios que se po-
dran buscar en esta regin, como consecuencia de las enfermedades que el
paciente padezca o por la medicacin que recibe. Las afecciones que con
mayor frecuencia se pueden presentar son: alteraciones del estado dentario,
prtesis (cuidado y consecuencias de las mismas), ulceraciones, traumatismos,
patologas tumorales, enfermedades de origen infeccioso, caries, micosis y
enfermedades periodontales.
Ojos. Presencia de entropin, ectropin, cataratas o presencia de glaucoma.
Cuello. Bsqueda de datos que nos hagan sospechar de bocio, ade-
nopatas, ingurgitacin yugular, latidos y soplos carotdeos, rigidez cervicaL
448
LA MEDICINA FMffiJAR Y EL ADULTO MAYOR
Trax. Es de suma importancia valorar deformidades de la columna
como es el caso de escoliosis, que puede limitar la funcin ventilatoria. Otra
alteracin ventilatoria es la presencia de taquipnea secundaria de manera ge-
neral a afecciones respiratorias y cardiacas, as como en estados acidticos.
En reas pulmonares la audicin de crepitancias bsales podran no
tener significado patolgica, debido a encarnamientos o secuelas de procesos
antiguos.
La valoracin del rea cardiaca nos obliga a la bsqueda de tonos cardia-
cos los cuales suelen estar ms apagados que en el adulto. Los soplos de escle-
rosis son frecuentes, sobre todo en la esclerosis artica. Hay que dar mayor
importancia a los de aparicin reciente.
En mujeres es obligada la palpacin de las mamas para descartar tumora-
ciones que sern ms apreciables por disminucin del tejido graso.
Abdomen. Hay que recordar que frecuentemente las patologas de esta
regin se presentan sin dolor localizado y menos signos de posible afectacin
de peritoneo.
En el adulto mayor es importante la bsqueda intencionada de masas puls-
tiles que orientan a sospecha de aneurisma que comprobaremos con otros m-
todos, ya que la palpacin no permite apreciar su extensin lateral. Hay que
descartar la presencia de hernias. Por otra parte, la realizacin de tacto rectal
es una prctica aconsejable ya que nos informa de presencia de tumoraciones,
impactaciones, as como de las caractersticas de la prstata.
Extremidades. Condiciones musculares y vasculares, presencia de pulsos
perifricos, existencia de edemas, signos de insuficiencia venosa, valorar las
deformidades y limitaciones articulares.
Neurolgico. Es importante evaluar rigidez, acinesia, temblor, equilibrio,
dinmico con la marcha y en bipedestacin, coordinacin de movimientos,
tono muscular, sensibilidad.
Existe la posibilidad de que los reflejos aquleos estn disminuidos
despus de los 75 aos as como los abdominales. El cutneo plantar puede
resultar positivo sin afeccin neurolgica despus de los 90 aos.
Bsqueda intencionada de afasia o disartria o dficit motor dada la
gran prevalencia de patologas cerebrovasculares agudas o crnicas que se
pueden presentar en adultos mayores.
449
RIVERA. GARCA. SNCHEZ y COLS.
Piel. Valoracin minuciosa para detectar lesiones dermicas, lceras de
presin o vasculares, tumoraciones malignas o signos de isquemia para preve-
nir graves problemas ulteriores. 10
Los pies deben ser especialmente observados en adultos mayores. Si el
paciente tiene antecedentes de diabetes la bsqueda debe ser ms minuciosa.
CONSIDERACIONES PARA PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS
Es importante que el mdico familiar realice una correcta prescripcin de
frmacos en adultos mayores, ya que en este grupo etreo es frecuente la exis-
tencia de polifarmacia, automedicacin, reacciones adversas y prescripcin
por diferentes mdicos.
Datos mostrados por la OMS revelan que de 65 a 90% de los adultos
mayores consumen al menos un medicamento, con excepciones, como es el
caso de pases como Inglaterra, donde se ha demostrado que los adultos ma-
yores consumen el doble de medicamentos al ser comparados con el resto de
la poblacin mundial, con mayor porcentaje de errores relacionados con la
prescripcin.
Existen factores asociados al envejecimiento que suelen ser determinantes
en la respuesta de los frmacos, mismos que se pueden agrupar en no farma-
colgicos y farmacolgicos.
Para identificar los factores no farmacolgicos es importante reconocer:
la necesidad de atencin real por parte del paciente o sus cuidadores, presen-
taciones atpicas de enfermedades, omisin de sntomas, quejas mltiples y
vagas para poder priorizar cada una de ellas, presencia de diferentes enferme-
dades (fisicas y psicolgicas) que interactan y dificultan el diagnstico, falta
de apego al tratamiento, alteraciones cognitivas, falta de cumplimiento de
la prescripcin por factores culturales y econmicos, presencia de polifarma-
cia, automedicacin.
Debemos tener presente que algunos adultos mayores modifican las dosis
de frmacos de acuerdo con sus sntomas. Cada uno de estos aspectos se modi-
fican por las caractersticas propias del individuo y el entorno donde habita.
De la misma manera es importante identificar los factores farmacolgi-
cos, dado que en este aspecto se consideran las modificaciones farmacoci-
nticas y farmacodinmicas asociadas al proceso de envejecimiento.
450
LA MEDICINA FA.l\fiLIAR Y EL ADULTO MAYOR
FARMACOCINTICA
La absorcin es una de las modificaciones farmacocinticas que menos
cambios importantes sufren con el paso del tiempo, sin que esto reste importan-
cia para su anlisis. De los cambios asociados a dicha situacin se encuentra:
a) Menor acidez gstrica
b) Disminucin de la superficie de absorcin
e) Retardo en el vaciamiento gstrico
d) Movilidad intestinal disminuida
e) Presencia de frmacos concomitantes que interfieren en su absorcin
Se ha demostrado que la distribucin se ve directamente afectada por los
diversos cambios en la composicin corporal en el adulto mayor, afectando la
reparticin de frmacos en los distintos compartimientos del organismo:
Modificaciones en la composicin corporal
Reduccin de la masa magra
Aumento del tejido adiposo
Reduccin del agua corporal total
Disminucin de la sntesis de albmina
Esto demuestra que frmacos liposolubles, como diazepam y clorodia-
zepxido, tendrn mayor volumen de distribucin. Por el contrario, los hidro-
solubles como digoxina, tendrn un volumen de distribucin reducido. Otro
factor importante son los niveles de albmina plasmtica que, al reducirse,
condicionan un aumento de la fraccin libre de frmacos tales como ci-
metidina y furosemida. Esta misma situacin ocurre con los frmacos que se
unen a protenas donde los lmites de intoxicacin se afectan. 19
El aclaramiento renal est determinado por diversos cambios que se pre-
sentan en este rgano entre los que estn: la disminucin del flujo sanguneo,
filtracin glomerular y excrecin tubular. Se ha demostrado una disminucin
variable de la velocidad de filtracin glomerular entre 35 a 40% a los 70 aos
respecto a individuos de 20 aos. Estos hechos adquieren relevancia en la uti-
lizacin de frmacos de margen teraputico estrecho entre ellos estn los ami-
noglucsidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina entre muchos otros, donde
la dosificacin debe ajustarse estrictamente.
Otro de los rganos que sufre cambios fisiolgicos es el hgado, donde
el paso de la edad impacta en disminucin del flujo sanguneo, disminucin
451
RIVERA. GARCA. SNCfiEZ y COLS.
del nmero de clulas, disminucin de la cantidad de enzimas microsomales .
oxidantes, con los que se puede afectar las reacciones Fase I (xido- reduccin
e hidrlisis). En cambio, las reacciones Fase II (conjugacin con glucornido,
sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se tra-
ducen en alteraciones del metabolismo de algunos frmacos y del efecto de
primer paso.
Dentro de los frmacos que resultan afectados y con los que debe tenerse
mayor precaucin son: benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepxido, alpra-
zolam), quinidina, propranolol, carbamazepina, teofilina, tolbutamida.
FARMACODINAMIA
Los cambios en la farmacodinamia han demostrado que la respuesta a
frmacos entre jvenes y ancianos es muy variada y esto no slo tiene relacin
con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos, sino tam-
bin con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostticos
del individuo.
Como ejemplo los frmacos con accin sobre el sistema nervioso central
tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postura! y
favorecer la ocurrencia de cadas.
En aspectos de afinidad y sensibilidad de receptores se ha sealado la
disminucin de respuesta de receptores Beta, tanto frente a frmacos agonistas
(isoproterenol) y antagonistas (propranolol).
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS
Es importante recordar al menos dos tipos de reacciones adversas:
Tipo A: Por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por
lo tanto, predecible y relacionada con la dosis.
Tipo B: Idiosincrsicas, es decir, no predecibles, sin relacin con la do-
sis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes
que las reacciones tipo A. 10
En el adulto mayor las reacciones adversas se pueden observar median-
te la exhibicin de un patrn diferente, atpico e inespecfico, con en los
452
LA MEDICINA FAMILlAR Y EL ADULTO MAYOR
siguientes casos:
Incontinencia urinaria
a) Depresin
b) Intranquilidad
e) Confusin
d) Sntomas extrapiramidales
e) Constipacin
f) Cadas
Se debe considerar siempre como posible reaccin adversa la aparicin de
sntomas o cambios en el curso de una enfermedad no atribuibles claramente
a algo previsto. Dentro de los factores ms comunes de atribucin estn la
edad, representar otra enfermedad. En estos casos, el mdico puede indicar
frmacos para tratarlas, con esto aumenta los riesgos del paciente ("cascada
de prescripciones").
RECOMENDACIONES PARA USAR PSICOFRMACOS EN EL
ADULTO MAYOR
Se ha demostrado que los frmacos psicotrpicos (antidepresivos, antip-
sicticos, sedantes e hipnticos) se encuentran entre los ms y peor utilizados
en los adultos mayores.
Como mdicos familiares antes de atribuir un sntoma psicolgico a una
enfermedad psiquitrica hay que considerar la existencia de enfermedades sis-
tmicas que los causen. Lo anterior obliga a una evaluacin mdica cuidadosa
antes de prescribir un psicotrpico.
Por otra parte, hay que evaluar la posibilidad de una interaccin inapro-
piada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el compor-
tamiento aparentemente anormal, En este caso debe prioridad la intervencin
ambiental no farmacolgica dirigida a modificar los factores causales de la
alteracin, por ejemplo la educacin de los cuidadores. Hay que considerar
la presentacin atpica de las enfermedades psiquitricas en el adulto mayor,
tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresin. Esto hace
aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del
caso lo requiera.
Especificar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farma-
colgico por medio de cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de
apoyo, ergoterapia, entre otras.
453
RIVERA. GARCA SNCfiEZ y COLS.
Es indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos por uti-
lizar, considerando cuidadosamente las caractersticas del paciente (fragilidad)
y los riesgos del frmaco, realizar una evaluacin de la respuesta al tratamien-
to de manera cuidadosa a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos
y evitar as reacciones adversas y dao en la funcionalidad y calidad de vida
del paciente. Para finalizar es importante iniciar los tratamientos con las dosis
mnimas tiles e incrementarlas progresivamente si es necesario.
AuroMEDICACiN
Se entiende como el consumo de medicamentos, hierbas y remedios ca-
seros por propia iniciativa o por consejo de otras personas, sin consultar al
mdico. Para entenderla es importante reconocer los factores que la estimulan
y stos pueden ser diversos, pero fundamentalmente se concentran en patrones
culturales constantemente promovidos por nuestra sociedad de consumo. Otro
factor es la presin constante de nuestras familias al ofrecernos o recomendar-
nos la ingestin o aplicacin de diversos medicamentos cuando nos quejamos
de alguna dolencia fsica o un trastorno.
De los aspectos negativos a tomar en cuenta de la automedicacin se
encuentran los efectos txicos indeseables, por desconocer la prescripcin y
vigilancia en cuanto a dosis, horario, duracin, restricciones, etc.
Autoadministrarse dos o ms medicamentos de manera irresponsable,
se toma el riesgo de producir interacciones inhibitorias o potencializadoras y
efectos colaterales, como hemorragia, somnolencia, etctera.
Con la ingesta de medicamentos se puede provocar retraso y dificultad en
el diagnstico, porque se modifican o modifican los signos y sntomas inicia-
les, esto se ha de demostrado en estudios realizados en los cuales 70% de las
personas que acuden a Urgencias ya han sido automedicados.
De los medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan para la auto-
medicacin son los analgsicos y aquellos para controlar la fiebre, tos, cefalea,
fatiga, depresin y medicamentos tpicos.
Puede ser frecuente que de manera secundaria a dicha automedicacin se
presenten intoxicacin que generalmente origina cuadros severos de nuseas,
vmitos, gastritis, visin borrosa, insomnio, dao heptico, etc. De la misma realizar una limpieza de forma suave en encas que cubren el reborde alveolar
manera se generan dependencia qumica o adiccin, son ms frecuentes en los
inhibidores del sistema nervioso central.
454
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO l\tlAYOR
Uno de los aspectos por considerar en la automedicacin es el recono-
cimiento de las patologas reales con las que se cuentan y si stas en verdad
requieren de tratamiento farmacolgico. Ya determinado esto, saber cul es el
medicamentos ms seguro, eficaz as como la informacin actualizada de las
consecuencias y beneficios de su ingesta (dosis, horario, restricciones y cuidados
secundarios), la existencia de antecedentes de alergia u otras enfermedades que
contraindiquen el uso de medicamentos por interacciones, como suspender el
medicamento cuando aparezcan estos efectos negativos, puedo conducir un
vehculo o maquinaria peligrosa, qu efectos se pueden presentar con la ingesta
de alcohol y finalmente cmo valorar el xito o el fracaso del medicamento
que se autoadministr.
Cuando el paciente no pueda dar contestar estas preguntas lo mejor es
que se presente a solicitar ayuda ante un medico o personal especializado que
oriente mejor la decisin de cmo tratar los sntomas y signos presentados.
CUIDADOS BUCODENTALES
Los cuidados bucodentales del adulto mayor deben estar direccionados al
enfoque preventivo como en cualquier entidad sistmica. Para lograr este fin
es importante orientar tanto al paciente como a los familiares encargados del
mismo sobre el control deteccin y manejo de la placa bacteriana, cuidado y
utilizacin de prtesis dentales, uso y aplicacin de fluor adems de la detec-
cin oportuna de problemas como el cncer orofacial.
Dentro de las funciones por capacitar estn:
a) Cepillado dental con cepillos de mango ancho y cerdas suaves
b) Uso de pasta dental fluorada
e) Uso de enjuagues bucales preferentemente diario
d) Segn sea el caso uso de hilos dentales, cepillos interdentales
e) Control odontolgico por lo menos una vez al ao
Si el adulto mayor usa prtesis dentales removibles, es recomendable que
un odontlogo las limpie mediante con ultrasonido y las pula por lo menos
cada seis meses. El paciente debe realizar limpieza tres veces al da, adems de
una desinfeccin semanal.
Cuando el paciente ya perdi todas las piezas dentarias es importante
por lo menos tres veces al da para eliminar residuos de grasa y alimentos.
455
RIVERA. GARCA. Sl"{CHEZ y COLS.
Con la presencia de xerostomia en adultos mayores es recomendable uti-
lizar estimuladores de secrecin salival, como chicles sin azcar o inclusive
medicamentos sialogogos, como la pilocarpina y neostigmina tomando en
cuenta sus efectos secundarios. Segn ef caso, tambin se puede recurrir a
soluciones sustitutas de la saliva, como mucinas o glucoprotenas, con el nico
beneficio de humedecer y lubricar la mucosa oral.
En este apartado hemos comentado la necesidad de una vigilancia anual
como parte de la rutina en los cuidados del adulto mayor pero tambin es
importante que el mdico familiar identifique las causas por las que se debe
referir al paciente con el odontlogo, los motivos pueden variar de la sospecha
de una caries hasta problemas con mayor complejidad.
a) Sospecha de caries (dolor dentario espontneo o al ingerir alimentos,
aumento en la sensibilidad, cambios de coloracin dental.
b) Obturaciones fracturadas.
e) Encas rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar.
d) Halitosis y sangrados.
e) Movilidad o desplazamiento de los dientes.
f) Aparicin de abscesos.
g) Alteraciones de oclusin.
h) Exposicin de la raz dental.
i) Xerostomia.
j) Prdida de simetra facial.
Algunos autores han comentado que el control de una dentadura sana es
muy variable y depende de las acciones en el autocuidado del individuo, por lo
que las visitas al dentistas pueden variar de cada seis meses hasta la necesidad
de visitar al odontlogo cada tres aos cuando as se requiera.
CAMBIOS EN LA ALIMENTACIN
El tema de la alimentacin puede resultar de gran importancia en el cui-
dado del adulto mayor, dejando claro que las necesidades de nutrientes no
cambian, a no ser que se tengan otras patologas anteriores. Las personas ma-
yores de 60 aos necesitan energa, nutrientes y alimentos especiales. Aunque
existen pautas generales para orientar estos aspectos, cada adulto mayor tiene
su propia manera de envejecer, sus dolencias y sus patologas y de reconocerse
adulto mayor. 20
456
LA MEDICINA FAMILIAR Y Et ADULTO MAYOR
Con el envejecimiento se reduce la cantidad de energa que el cuerpo
necesita porque disminuye la tasa metablica basal, se reduce el tejido muscu-
lar y la actividad fiska. Es recomendable consumir diariamente entre 2000 y
1800 kilocaloras diarias para garantizar la cantidad necesaria de energas. 21
Para que el adulto mayor cubra 60% de sus necesidades de energa
necesita consumir alimentos que son fuente de carbohidratos complejos como
cereales y derivados, preferiblemente integrales ricos en fibra soluble como la
avena y otros como arroz, maz, centeno y trigo.
Otro grupo de alimentos considerados fuentes de energa son las legu-
minosas como: soya, frijol, lenteja, garbanzos, habas, que, adems de aportar
protenas de origen vegetal, aportan energa. Estos dos grupos de alimentos,
cereales y leguminosas, se recomienda consumirlos juntos en las comidas
para complementar los aminocidos en las comidas.
Otros alimentos fuentes de carbohidratos son los tubrculos como: papa,
yuca y pltanos en sus diferentes variedades.
Se les recomienda disminuir el consumo de carbohidratos simples como:
azcar y chocolate, entre otros alimentos que los contengan, dado que el an-
ciano es ms susceptible a hipoglucemia temporal y a la hiperglucemia que
puede llevarlo hasta una diabetes tipo 2.
Por otra parte, es recomendable consumir un gramo de protena por kilo-
gramo de peso al da. Aunque las necesidades de protenas de los adultos
mayores sanos son menores que las de los adultos jvenes, la recomendacin
es similar para proporcionar un mejor balance de nitrgeno y proteger la fun-
cin inmunolgica.
Las protenas se encuentran en alimentos de origen animal como: leche
y sus derivados, carne, pollo, pescado y huevo, en las leguminosas y en las
mezclas vegetales como la bienestarina. A las personas de la tercera edad se
les recomienda consumir de 2 a 2 112 porciones de leche y derivados diarios,
preferiblemente semidescremados, y libres de lactosa o fermentados. Cuando
el adulto mayor manifieste intolerancia a la lactosa generalmente manifestada
por la presencia de flatulencia, clicos o diarrea secundario a la disminucin
de la lactasa. Tambin se puede recomendar consumir leche de soya, que es
bien tolerada por algunos adultos mayores. De los otros alimentos fuentes de
protenas se recomiendan entre dos o tres porciones medianas diarias, tenien-
do en cuenta evitar consumir la grasa visible de la carne y la piel del pollo. 22
457
RivERA. GARCA. SNCH.EZ y COLS.
Las necesidades de protenas en los adultos mayores aumentan cuando
enferman. El incremento de las cantidades depende de la duracin y gravedad
del caso, as como del estrs que pueden inducir a un balance negativo de ni-
trgeno y dar lugar a mayor riesgo de enfermedad y muerte.
Durante el envejecimiento de los seres humanos la densidad sea dis-
minuye progresivamente, lo que causa cambios entre los que destacan la re-
duccin del tamao de la columna vertebral, lo que ocasiona prdida de la
estatura y aumento en el riesgo de osteoporosis especialmente en mujeres.
Por esta razn, entre muchas otras, es importante que el mdico familiar
reconozca que con esta disminucin de la masa sea y la desmineralizacin
de los huesos, se pueden presentar dolores osteoarticulares y fracturas fre-
cuentes secundario a la disminucin en la absorcin del calcio, reduccin de
la actividad fisica y cambios hormonales que se suceden en ellas.13
El cinc es otro de los minerales que puede estar deficiente en el adulto
mayor, esta deficiencia puede estar asociada con alteraciones de la funcin in-
munolgica, anorexia, cicatrizacin retardada de las heridas, y presencia de l-
ceras en los pacientes que estn enfermos y en cama, pero en la mayora de
los alimentos fuentes de protenas tambin son fuente de este mineral por lo
que no se requiere en la mayora de los casos de un suplemento especial del
mismo.
La anemia puede ser muy frecuente en los adultos mayores, secundaria a
la deficiencia de hierro en la alimentacin, y en otros casos debida a la prdida
de sangre del sistema gastrointestinal, de las mejores fuentes de hierro se en-
cuentran las vsceras de origen animal, dejando claro que tambin son fuente
de colesterol por eso su recomendacin debe darse de acuerdo a la circunstan-
cia de cada adulto mayor.
Otros alimentos que contienen hierro son las carnes, el huevo, el pollo, el
pescado, las leguminosas, los cereales integrales, las mezclas vegetales como
la bienestarina. Y en menor cantidad en algunas hortalizas como la espinaca,
acelga, aceitunas, alcaparras y habichuela.
Para los adultos mayores se recomienda consumir diariamente dos por-
ciones de hortalizas y tres a cuatro porciones de frutas variadas de acuerdo
con sus gustos, a las cosechas y a sus posibilidades econmicas, con el objetivo
de cubrir la necesidad de vitaminas y minerales.
Otra de las modificaciones que se presentan durante el envejecimiento es
la prdida para el control de la sed, por lo que la necesidad de agua no se hace
458
LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR
manifiesta aumentando el riego de una deshidratacin, este riesgo aumenta
con la presencia de sntomas y signos de enfermedades, como la fiebre, diarrea
e incontinencia. Si a estos cambios agregamos la menor ingesta de lquidos y
la disminucin de la conservacin del agua por parte de los riones, estamos
integrando los factores ms importantes que contribuyen a las alteraciones
hidroelectrolticas. Se recomienda que el anciano sano tome 3 o 4 vasos de
agua durante el da, y si realiza alguna actividad fsica adicional se hidrate,
antes, durante y despus de la misma. 24
Despus de analizar estos aspectos concluimos que despus de los 60
aos de edad y alpresentarse el desarrollo del envejecimiento es importante
tener una vida sana por lo se aconseja llevar una alimentacin equilibrada y
adecuada a las caractersticas de cada paciente y sus enfermedades de fondo,
en este aspecto el mdico familiar es el indicado para brindar el apoyo que
permita lograr este fin, para ello es importante una valoracin que nos permita
identificar aspectos del paciente que deberan ser tomar en cuenta para mejo-
rar las condiciones de los adultos mayores.
EJERCICIO
La mayora de las personas deberan estar incluidas en un programa de
ejercicio moderado. Una buena orientacin puede favorecer el xito para el
inicio de esta actividad, por lo que el medico familiar necesita saber identi-
ficar aquellas condiciones que el paciente debe tomar en cuanta para lograr
un mejor resultado, sobre todo si se cuenta con patologas que condicionan
el tipo de ejercicio que las personas pudieran realizar como problemas con su
corazn, presin alta o artritis, o si se siente mareado a menudo o tiene dolor
de pecho. 25
En los adultos mayores la actividad fisica puede dar una mejor calidad de
vida y una mejora en las condiciones de salud. El ejercicio ayuda a prevenir
las enfermedades del corazn entre muchos otros problemas, adems el ejerci-
cio aumenta la fuerza, le da ms energa y puede ayudar a reducir la ansiedad
y tensin. 26
Es importante contar con un programas de ejercicios supervisados para el
adulto mayor que permita reducir los riesgos de lesiones, dolores, accidentes
y hasta muerte secundaria a una mala practica, el ejercicio excesivamente in-
tenso o prolongado puede conducir a una fatiga extrema, un cansancio y una
convalecencia que retarde los beneficios esperados.
459
RivERA GARCA SNCHEZ y COLS.
Se recomienda una actividad fisica regular de tres hasta cuatro veces por
semana con una duracin entre 20 y hasta 30 minutos, adems de una in-
tensidad suficiente para obtener efectos de acondicionamiento, minimizando
los riesgos. Diferentes estudios han investigado los efectos de la caminata, el
trote y la bicicleta sobre la fuerza, la velocidad, la flexibilidad y el equilibrio
de personas de 60 aos y ms encontrndolos como lm ms indicados en este
grupo de edad. 27
Tomando en cuenta las diferencias de la poblacin mayor de 60 aos,
el Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda un programa de
entrenamiento con lineamientos bsicos de prescripcin de la frecuencia,
intensidad, duracin y tipo de actividad para un adulto sano, pudiendo ser
diferente en su aplicacin dadas las patologas presentes. Un adulto mayor
es diferente y tiene mayores limitaciones fisica-mdicas que un participante
de edad mediana, por esto la intensidad del programa es menor mientras la
frecuencia y duracin se incrementan. El tipo de entrenamiento debe evitar las
actividades de alto impacto, adems debe permitir progresiones ms graduales y
mantener una intensidad de 40% hasta 85% de la frecuencia cardiaca mxima.
Es tambin importante incluir en el programa un entrenamiento para conservar
la tonicidad y resistencia de los grandes grupos de musculares. 28
Con ejercicios aerbicos adecuados, aunque estos se empiezan a la edad
de 60 aos, se puede incrementar de uno a dos aos la esperanza de vida,
la independencia funcional y ayudar a prevenir enfermedades. Se ha encon-
trado que las dos tercera parte de las personas con ms de 60 aos practican
de manera irregular alguna actividad fisica o son totalmente sedentarios. Por
causa de la inactividad aparecen los riesgos de enfermedades crnicas como:
cardiovasculares, hipertensin, diabetes, osteoporosis y depresin. 29 30
Los sistemas ms susceptibles al cambio con el ejercicio son:
El cardiovascular (modulando la variabilidad de la frecuencia cardiaca
con ejercicio aerbico)
El respiratorio
El inmunolgico;
Adems se ven beneficiados:
La masa metablica activa
Los huesos
Los msculo
Los riones
Los receptores sensoriales.
460
LA MEDICINA FAJ\fiLIAR Y EL ADULTO MAYOR
Una vez que son tomados en cuenta estos aspectos el mdico familiar
podr ser capaz de brindar a los adultos mayores una orientacin con los be-
neficios y consecuencias del ejercicio en las condiciones de salud y calidad de
vida de los pacientes. 31
VALORACIN SOCIAL
El mdico familiar necesita de la valoracin integral del adulto mayor y
sta slo puede estar completa cuando se integra informacin bsica sobre sus
condiciones sociales ya que las situaciones sociales desfavorables pueden al-
terar severamente el curso de una enfermedad, como es el caso de las crnico
degenerativas y consecutivamente condicionar las decisiones sobre que tipo de
tratamiento puede ser utilizado, qu necesidades de apoyos sociales se requie-
ren o incluso, cul puede ser contexto ms adecuado para cada paciente. Se ha
demostrado que la integracin y el soporte social son elementos clave para la
estabilidad y recuperacin de enfermedades propias de este grupo de edad, de
manera contraria, el aislamiento social se considera un factor de riesgo para la
mortalidad y morbilidad de estos pacientes, porque los convierte en personas
frgiles. 32
Para una buena valoracin social no todos los datos son relevantes, pero s
resulta interesante el soporte humano y material adecuado que permita cubrir
las necesidades fiSicas y emocionales del adulto mayor as como de la misma
manera identificar las situaciones ambientales y socioeconmicas adecuadas
para favorecer las condiciones funcionales de los pacientes. 33
En la mayora de los casos se puede utilizar una entrevista semiestructu-
rada en la que se interrogue de manera conjunta y de ser necesaria de forma
separada al adulto mayor y familiar sobre las distintas reas sociales.
Si el paciente se encuentra con cierto grado de dependencia es importante
conocer las caractersticas de la convivencia, por ejemplo, con quin vive o si
existe la disponibilidad de apoyo por parte de la familia, de esta manera saber
cul es el mejor lugar que permita mejor bienestar al adulto mayor. 34
Es de trascendencia identificar la figura del cuidador principal, que la
mayora de las veces resulta ser del sexo femenino, as como la existencia de
cuidadores de apoyo.
Las caractersticas de la vivienda que nos permitan identificar la existen-
cia de barreras arquitectnicas, as como el nivel socioeconmico de la familia
y del paciente.
461
RIVERA GARCA SNCHEZ y COLS.
Otro aspecto por identificar es el gado de cobertura de necesidades del
paciente por medio de la valoracin de redes de apoyo en las que se encuen-
tran la red familiar y social con aspectos estructurales y funcionales, aunque es
importante aclarar que la existencia de estas redes no significa que el paciente
se encuentre en estado de bienestar o que sus necesidades estn cubiertas. Este
aspecto es fundamental ya que se ha demostrado que los adultos mayores con
la presencia de redes de apoyo estn en mejores condiciones fisicas y funcio-
nales.35
La mayora de cuestionarios que abordan la funcin social en su totali-
dad suelen ser complejos, por lo que pueden tener una escasa utilidad en la
prctica cotidiana, sin embargo, resulta de gran importancia identificar las
condiciones sociales y presencia de redes de apoyo para poder brindar una
atencin completa al adulto mayor con el nico fin de favorecer su integridad
y adaptabilidad social.
Despus de los 50 aos es importante llevar una vida sana, por lo que
se hace necesario evitar todo tipo de adicciones, como fumar o ingerir con
exceso bebidas alcohlicas, realizar actividad fisica diaria, consumir una ali-
mentacin saludable, mantener un peso adecuado, apego a los tratamientos y
asistir con frecuencia a controles mdicos. Por otra parte, los familiares suelen
ser los cuidadores de los adultos mayores convirtindose en la primera red de
apoyo, aunque existe la posibilidad de que esta caracterstica disminuya pro-
gresivamente como consecuencia de cambos sociales, econmicos, culturales
y demogrficos.
El mdico familiar debe ser pionero de un enfoque de atencin distinto
para los adultos mayores, con el que se retrase la desvinculacin de la familia,
adulto mayor y equipo de salud. Esta atencin radica en brindar nuevas opor-
tunidades de aprender, de establecer una adecuada interaccin, mantener un
mejor conocimiento del contexto, con mejor comprensin del significado para
los pacientes de su salud, con la finalidad de elevar los niveles de participacin
de los mismos, sin olvidar el enfoque preventivo caracterstico de la atencin
primaria y mejores sistemas de apoyo a favor del adulto mayor. Esta aten-
cin requiere de una mejor semiologa que cubra con los mnimos estndares
que hagan mejorar la calidad de la atencin. Es importante dejar claro que el
envejecimiento tambin se puede ver como la expresin de un contexto, por
lo que nuestros esfuerzos nos deben conducir a colocar al adulto mayor en el
centro de la atencin y al mdico familiar como socio, asesor y defensor de
sus intereses, procurando que ste entienda su salud, utilizando sus creencias,
pero verificando que lo ha entendido.
462
LA MEDICINA FA~llLIAR Y EL ADULTO MAYOR
La lucha debe ser constante, ya que slo as lograremos impactar en la
salud de una poblacin en envejecimiento como la nuestra, de tal manera que
permita hacer mucho con pocos recursos, con estrategias que aborden el m-
bito preventivo y sea capaz de solucionar eventos agudos del adulto mayor
minimizando las repercusiones familiares y sociales, por esto el mdico fami-
liar resulta ser el ideal para atender esta demanda social.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Csar A, Roberto H. Funcionalidad y salud: una tipologa del envejecimiento en Mxico.
Salud Pblica de Mxico 1 vol.49, suplemento 4 de 2007.
2. Rebeca W, Mnica E, Alberto P. Adultos mayores mexicanos en contexto socioeconmico
amplo: salud y envejecimiento. Salud Pblica de Mx. 2007;49 suplemento 4:S436-
S447.
3. INSERSO. La persona mayor. Gua aplicada de evaluacin psicolgica. Madrid
1994. 184 pp.
4. Fernndez R. Evaluacin e intervencin psicolgica en la vejez. Martnez Roca. 1992.
5. Katia G, Lus D, Lizbeth C, Malaquias L. Factores asociados con las dimensiones de
calidad de vida del adulto mayor en Morelos. Rev. de Investigacin Clnica V.66 nm. 3,
260-299.
6. J Alberto , Katherine G, Hlene P. Medicin de las capacidades fsicas de adultos ma-
yores de Quebec: un anlisis secundario del estudio NuAge Salud Pblica de Mxico
1 vol.48, no.6, noviembre-diciembre, 2006.
7. SAS. Gua de Atencin a la Salud del Anciano. Junta de Andaluca. 1992
8. <;:arstensen LL y Barry AE. El envejecimiento y sus trastornos. Martnez Roca, 1989
9. Belsky JK. Psicologa del envejecimiento. MASSON 1996. 459 pg.
1O. Alberto S, J Ignacio G, M Teresa A. Fundamentos prcticos de la asistencia del anciano.
2a. ed. Espaa: Masson, p 35-74.
11. Jane E, Philip M, Pia K, Tim J, Michelle K. A review of the psychometric properties
of the Health of the Nation. Health and Quality of Life Outcomes 2005, 3:76 doi:
10.118611477-7525-3-76.
12. Fernndez R. et al. Evaluacin e intervencin psicolgica en la vejez. Martnez Roca.
Barcelona, 1992. 259 pp.
13. Abel B, Silvia M, Luis G. Dolor en adultos mayores de 50 aos: prevalencia y factores
asociados. Salud Pblica de Mxico 1 vol.49, suplemento 4 de 2007.
14. Teodoro J. Uso inadecuado de medicamentos. An Fsc Med Lima 2005;66(1)
15. A Mateo, H., Esparza R, Valencia, M. Antropmetra y Composicn Corporal en perso-
nas mayores de 60 aos. Importancia de la Actividad Fsica.. Rev. Salud Pblica de
Mex. VoL 41 (4) Jul-Ag. 1999.
16. Rosalia R, J Jos M, Jaime E, Z Gloria T, Carlos D. Geriatra Mxico: Me GrawHill.
Jnteramericana; 1996; 249 -03.
17. Chumlea, W Anthropometric Assesment of Nutritional Status in the Elderly. In Anthro-
pometric Assesment of Nutritional Status. 399-418. A John Wiley & Sons Inc.
Publication. New York 199.
463
RIVERA. GARCA. SNCHEZ y COLS.

18. Rosalia R, J Jos M, Jaime E, Z Gloria T, Carlos D. Geriatra Mxico: Me GrawHill.

Interamericacana; 1996; 249-03.
19. Timiras PS. Bases fisiolgicas del envejecimiento humano. Masson S.A., 1997. Barce-
lona.
20. Rodrguez G. Principios bsicos de alimentacin y nutricin aplicada. la. ed. Bogot:
Editorial Kimpres Ltda.; 1999.
21. Shuman J. Nutricin en la vejez. Nutricin y dietoterapia de Krause. 4a ed. Mxico:
Me GrawHill Interamericacana; 1996; 249-03.
22. Organizacin Mundial de la Salud. Instituto Internacional de Ciencias de la Vida.
Conocimientos actuales de nutricin. Washington: OMS; 1993.
23. Via J, Satre J, Asenci M, Garca J. Nutricin y envejecimiento. En: Hernndez, R.
Sastre, G. Tratado de nutricin. Espaa: 1999.
24. Shuman J. Nutricin en la vejez. Nutricin y dietoterapia de Krause. 4a ed. Mxico:
Me GrawHill Interamericacana; 1996; 249-03.
25. Braith RW Moderate and high intensity exercises lowers blood pressure in normo-
tensive subjects 60 to 79 years of age. In American Journal Cardiol. Jun. 73(15):
1124-8.
Seccin Cuarta
26. Albamonte A. Ejercicios para la Tercera Edad. Ed. Albatros, Argentina.
27. Barboza R, Alvarado D. Beneficios del Ejercicio y la Actividad Fsica en la Tercera
Edad. EnlaRevistaEducacin, 1991, 11(2):99-103.
28. Bouchard C, et al. E:xercise, Fitness and Health; a consensus of current knowledge.
Human Kinetics Publishers.
29. Brown M, Holloszy JO. Effects of walking, jogging and cycling on strength, flexibility,
LA EDUCACIN COMO
speed and balance in 60 to 72 years old. In Aging Milano. Dec. 5(6): 427-34.
30. Choi PY, et al. (1993) Mood changes in women after an aerobics class: a preliminary study.
En Health Care Women Int. 1993, 14(2): 1677, Mar-Apr.
INSTRUMENTO DE TRABAJO
31. Barry H, Eathorne SW Exercise and aging. Issues for the practitioner. Med. Clin. North. DEL MDICO FAMILIAR
Am. 78(2): 357-76, March.
32. Ashford B, Biddle S, Goudas M. Participation in community sports centres: motives
and predictors of enjoyment. En Journal of Sports, Health and Exercise, Staffordshire
University. 11(3): 249-56, Jun.
33. Dawe D, Curran-Smith J. Going through the motions. Can. Nurse. 90(1): 31-3, Jan.
34. Cecilia F, Gran H, Ingalill R, et al. Feeling hindered by health problems and functional
capacity at 60 years and above. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2006, Issue:
June 30.
35. Silvia M, Alejandro M, Antonio V, et al. Deterioro cognoscitivo y factores asociados en
adultos mayores en Mxico Salud Pblica de Mxico 1 vol.49, suplemento 4 de 2007.

464
 18
Educacin para la salud:
marco terico y metodolgico
Dr. Jorge Ral Snchez Fa vela, Dra. Virsl Nerisa Snchez Rodrguez

La modificacin de la conducta individual para reducir el riesgo de enfer-

mar, o de mejorar la salud y el bienestar, es el objetivo comn de las diferentes
concepciones de la salud y de las prcticas en la atencin primaria de sta;
destaca entre ellas la Medicina Familiar.

La medicina familiar, cuyo recurso humano fundamental es el mdico

de familia y un equipo multidisciplinario, en donde sobresalen la enfermera
y la trabajadora social de atencin primaria, asumen un enfoque hacia las
necesidades y demandas del individuo y su familia. Estos profesionales necesi-
tan nuevos conocimientos para desarrollar una educacin para la salud ms
efectiva y creativa. La adopcin de comportamientos saludables debe tomar
en cuenta que las personas necesitan informacin sobre qu hacer y cmo
hacerlo. La informacin cientfica es necesaria para fomentar la aparicin de
nuevas creencias, as como para mezclarse con las tradiciones culturales de
los grupos humanos. 1 El valor que la salud tiene para los individuos, en sus
comportamientos saludables que muestran, se relaciona con el incremento de
su motivacin hacia el autocuidado y en su autorresponsabilidad respecto a
la salud.

Si se toma en cuenta esta realidad y conociendo que, por tradicin, los

programas de educacin para la salud se han centrado preferentemente en
trasmitir informacin, 2 los objetivos de este trabajo son proveer un marco
terico y metodolgico especfico al mdico familiar, de tal manera que le
SNcHEz FAVELA SNcHEz RoDRGUEZ
permita mejorar la efectividad de las estrategias educativas en salud y optimi-
zar el proceso de comunicacin en la educacin para la salud dirigida hacia el
individuo, la familia y la comunidad, e identificar estrategias y procedimien-
tos metodolgicos que propicien la adquisicin de conductas protectoras y la
modificacin de comportamientos no saludables.
ENFOQUES TERICOS DE LA EDUCACIN PARA LA SALUD
Para proponer un concepto de educacin para la salud, en principio,
es conveniente ubicar a la educacin en general como una dimensin de
la vida humana, es decir, todos somos sujetos de la educacin, consciente
o inconscientemente, voluntaria o involuntariamente; sin embargo, cuando
la educacin se sistematiza y conscientemente tiene una intencionalidad y
adems la organizamos para lograr la intencin propuesta, estamos hablando
de la educacin como un proceso sistematizado, organizado e intencionado.
Por tanto, la educacin para la salud se concibe como un proceso organizado y
sistematizado, con la firme intencin de lograr cambios en los comportamien-
tos que influyen en la salud individual, familiar o en la comunidad.
La educacin, como parte de las ciencias sociales y como elemento fun-
damental en el desarrollo de la sociedad, ha venido a dar brillo a la opaca
imagen que sta ha mantenido con la salud, permitiendo, por lo tanto, un
nuevo horizonte de trabajo conjunto, especialmente en el terreno de la aten-
cin primaria. 3
Una disciplina que recientemente ha dado mayor .impulso a la atencin
primaria a la salud ha sido la educacin para la salud, la cual plantea que
mediante la creacin de una conciencia crtica, reflexiva y participativa de la
comunidad, la atencin a la problemtica sanitaria y de otra ndole se podr
realizar si se buscan mejores alternativas de solucin. Trabajar en el mbito
de la educacin para la salud, considerndola como un recurso que no slo
afecta aspectos pedaggicos sino sociales, econmicos y polticos, considera
una perspectiva de bsqueda participativa y espera obtener con ello no slo
un desarrollo nacional o comunitario automtico ni un cambio brusco en el
panorama de salud-enfermedad, sino la conciencia y participacin colectiva,
ligada a procesos de transformacin individual, familiar y comunitaria. Par-
ticipando como educador y educando en procesos transformadores ligados a
acciones y objetivos concretos como es la salud.
La salud no es tarea exclusiva de los profesionales, su repercusin, protec-
cin y fomento, es responsabilidad de todos los individuos que integran una
468
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
sociedad tanto en forma colectiva como en lo individual. Propiciar que se
asuma la responsabilidad ante la salud es una tarea educativa, pero no de una
educacin para la salud pasiva y vertical, sino de una educacin para la salud
que posibilite la toma de conciencia, que atienda no slo a las enfermedades,
sino que se~ ocupe tambin de las condiciones y calidad de vida. Esta nueva
forma de hacer educacin para la salud debe tomar en cuenta a todos los sec-
tores de la poblacin.
La educacin para la salud es un proceso que aborda no solamente la
transmisin de la informacin en salud, sino tambin el fomento de la mo-
tivacin, las habilidades personales y la autoestima necesarios para adoptar
medidas destinadas a mejorar la salud; en ello se incluye la informacin que
se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, as como su
contraparte. La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas
incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia,
mejorarla.
A partir de la dcada de 1960, desde el modelo desarrollista que se desple-
g en toda Amrica Latina, impulsado por la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), se cre el concepto de educacin para la salud como parte
de un proceso que abarc todos los mbitos del pensamiento de la poca. El
principio del que se parte es que existe un saber K\rerdadero", producido y cus-
todiado por la comunidad cientfica que debe ser "inculcado" a la comunidad
ignorante. Este modelo tiene implcito en su visin las asimetras entre unos
y otros, as como la utopa de la posibilidad de las poblaciones de evolucionar
linealmente desde el subdesarrollo hacia el desarrollo. La concepcin desar-
rollista de la educacin para el progreso; de los individuos y las poblaciones
hacia el reconocimiento social como horno consumens es trasladada al concepto
de saber sobre la salud. De esta manera se imponen conceptos como el de
bienestar, calidad de vida, progreso, atencin mdica, etc., propios de otras
sociedades y esquemas econmicos.
Del mismo modo que en la pedagoga tradicional, en la educacin para
la salud se fomenta una fuerte separacin entre el educador y el educando,
dando al primero un rol activo y transformador; en cuanto al segundo, se le
considera como un receptor pasivo del saber. Esta ecuacin se reproduce en
el concepto de educacin para la salud en las figuras del mdico y el paciente.
Paciente que, adems de ignorar, suma a su malestar la "culpa" de la respon-
sabilidad de su situacin. Estas ideas, que se replicaron desde los organismos
internacionales y locales en todos y cada uno de los programas especficos so-
bre enfermedades, han tenido la misma suerte para la salud que los programas
econmicos; lejos de disminuir las brechas existentes y la inequidad entre ricos
469
SNCHEZ FAVELA. SNCHEZ RODRGUEZ
y pobres, las profundiz. De la misma manera, la educacin para la salud con-
siderada como la transmisin de un saber verdadero empuado por un agente
"activo" del sistema hacia las poblaciones pobres y desconocedoras del qu
hacer para prevenirse de las enfermedades: lejos de reducir sus padecimientos,
las ha aumentado. El impacto esperado por el despliegue de las estrategias de
educacin para la salud no ha sido el planificado, y no fue por la ignorancia
de la poblacin, sino por un error formal en la consideracin de los grupos
humanos como agentes pasivos, donde no se valora su experiencia como actor
social. En este marco, las estrategias de educacin para la salud reprodujeron
la estructura hospitalaria marcada por la descontextualizacin entre el saber
requerido y la informacin transmitida, en el que se traslad el rol de educa-
dor del mdico a la enfermera.
Desde la dcada de 1980, fruto de las crticas y las evaluaciones del fra-
caso de estos enunciados, nace desde la pedagoga crtica el reconocimiento
de las diferencias culturales y las propuestas de encuentro de saberes como
una superacin de los modelos anteriores, donde unos tienen todo por ense-
ar y otros todo por aprender. Esta propuesta de encuentro no slo hace al
reconocimiento del otro, sino a la construccin de problemticas diferentes
que muestran las prcticas y representaciones de cada grupo social. Esto es
lo que se ha dado en llamar educacin en salud. Esta nueva concepcin no es
nicamente un cambio en la preposicin, sino que da significado a las carac-
tersticas y tradiciones de los grupos sociales involucrados. De esta manera,
cobran sentido el reconocimiento de los problemas, sus determinantes, las
representaciones y prcticas implcitas, y as se hace posible la transformacin
mediante la construccin colectiva de estrategias, acciones, imponiendo una
direccionalidad y permitiendo una evaluacin colectiva. 4
La salud, o lo que se entienda por ella, de este modo no queda definida
a travs de una abstraccin, tampoco por un continuo que asocia necesaria-
mente los estadios ms altos de la vida con la enfermedad. Salud es el re-
sultado de decisiones que la comunidad debe tomar respecto a su realidad
biolgica y social, con o sin el asesoramiento profesional. Desde este lugar, la
educacin en salud, ms que transmitir informacin, debe ser el instrumento de
creacin de las condiciones de posibilidad para que se pueda dar un encuen-
tro entre los saberes en juego, a partir de los cuales sea posible intervenir en
los problemas concretos que conspiran contra la salud, es decir, con la adap-
tacin a la vida y al ambiente, la bsqueda de felicidad y una morbimortalidad
que posibilite la consecucin de los ideales comunes de una comunidad y sus
proyectos singulares.
Para poder cumplir con este rol, los futuros educadores en salud deben
470
EDUCACIN PARA LA SALUD: !\-1A.RCO TERICO Y METODOLGICO
encarnar estas nuevas perspectivas tericas, pero tambin convertirlas en ha-
bilidades que tienen que ver con romper con la dicotoma asimtrica entre
docente y alumno, lo cual conlleva un proceso pedaggico participativo, de
reconocimiento del saber del otro para operar en la construccin colectiva
de la necesidad y las estrategias para apropiarse de los satisfactores. 5
Sabemos que la salud es un producto social, resultado de la interrelacin
entre el hombre y su ambiente, integrante del plan para el desarrollo social y
econmico de cualquier nacin y componente de la calidad de vida. Al seguir
estos conceptos, se reafirma que la educacin para la salud es condicin esen-
cial para toda accin en salud.
La educacin fundamentada en una pedagoga participativa, constituye
. una estrategia til para promover comportamientos y estilos de vida saludable.
Esta pedagoga, muy inspirada en el pensamiento de Paulo Freire, y desarro-
llada y perfeccionada en Amrica Latina por educadores populares, tericos y
prcticos, tiene como principios orientadores los siguientes:
nfasis en el desarrollo de capacidades, competencias y criterios: ini-
ciativa y recursividad, creatividad e imaginacin, solidaridad y habilidad para
analizar y resolver problemas. Este nfasis explica el entendimiento de que la
entrega de conocimientos, en el proceso educativo, debe instrumentar trans-
formaciones profundas en los sujetos, desdibujando as el sentido del cono-
cimiento por el conocimiento.
Recuperacin de la experiencia concreta de la gente, de sus saberes,
actitudes y conductas, de sus percepciones e interpretaciones sobre los fen-
menos, como punto de partida del proceso educativo y como insumas para la
reflexin. El cambio de comportamientos y prcticas de salud no se logra por
el simple contacto con el conocimiento cientfico, pues la gente no remplaza
mecnicamente unos conocimientos por otros, ni altera necesariamente un
comportamiento por efecto de un nuevo saber. Por eso, es importante develar,
ante todo, la lgica y sentido de las representaciones sobre conductas particu-
lares y ubicar el conocimiento nuevo dentro de la trama de racionalizaciones
que tiene la gente.
Propensin a crear ambientes ldicos para realizar los eventos educa-
tivos, de manera tal que se faciliten las manifestaciones espontneas y la ex-
presividad natural, culturalmente determinadas. La didctica debe favorecer
la recreacin de una visin enriquecida de los problemas, en casos donde los
participantes puedan desarrollar su inventiva para solucionarlos.
471
SNCHEZ FAVELA SNCIJEZ RoDRGUEZ
Horizontalidad en la relacin pedaggica que implica redefinir el papel
del maestro para entenderlo como un facilitador del aprendizaje. Esto supone
que el maestro establezca relaciones simtricas y de dilogo, de confianza y
enriquecimiento mutuo, evitando a la vez la dispersin temtica.
Reconocimiento y uso de diferentes caminos para acceder al cono-
cimiento. En la realidad cotidiana el aprendizaje sensorial tiene una importan-
cia innegable, como lo. tiene el aprendizaje desde lo concreto. Lo importante
es avanzar, a partir de esas formas de captar la realidad, hacia explicaciones y
racionalizaciones que permitan internalizar el significado de lo que se aprende.
Predileccin por el aprendizaje centrado en problemas, como referentes
obligados para propiciar su anlisis y bsqueda participativa de solucin. Es
en ese proceso reflexivo donde se desarrolla la creatividad, el sentido de tra-
bajo en equipo y la capacidad para analizar y solucionar problemas.
Preferencia por tcnicas dialgicas, grupales y activas. Dialgicas, por dables, y no a la actuacin sobre la inmediatez de los procesos patolgicos.
cuanto se trata de una pedagoga de la pregunta y porque el dilogo permite
desatar la palabra, paso inicial y obligado en un proceso creativo de partici-
pacin; grupales, por cuanto se trata de fortalecer la solidaridad y la capacidad
de trabajar en grupo.
Validacin del aprendizaje adquirido, no en trminos de cosas memo-
rizadas, sino de cambios de comportamientos y estilos de vida. 6
Favorecer una visin colectiva y compartida de lo que aspiramos en la
salud de la poblacin, y de cun mayores son las posibilidades para lograrla
con conductas saludables en lo individual y en lo social, enmarca gran parte,
si no todo, el contenido y las acciones de la educacin para la salud. Vista sta
como sistema, sus diferentes componentes deben interrelacionarse en funcin
de sus fines para conductas saludables y abandono de hbitos con riesgos o
daos para la salud.
La divulgacin de temas y mensajes por los medios de comunicacin es un
componente, pero necesariamente se requiere de acciones educativas directas
por parte de los trabajadores de la salud, en especial de mdicos, enfermeras,
estomatlogos, psiclogos, entre otros profesionales. Toda accin educativa,
cualquiera que sea su campo u objeto, debe prepararse convenientemente para
su adecuada ejecucin y mejores efectos; as tambin en la educacin para la
salud. En las "acciones educativas directas" recordemos que se debe tener en
cuenta a quines van dirigidas, para evitar la pasividad de los receptores. 7
472
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
En la prctica, en relacin con la educacin para la salud, muchos pro-
fesionales se muestran reacios o poco interesados, aunque el mdico familiar,
por lo general, muestra ms inters y ocupacin. Entre las causas que pueden
explicar esta situacin est la falta de preparacin para llevar a cabo esas ac-
ctones.
Educacin en salud reclama un reconocimiento conceptual que implica
la incorporacin de nuevos valores de intervencin social, relacionados con la
promocin de la salud, que en todas las propuestas, desde Hipcrates hasta
nuestros das, la sitan antes que los procesos patolgicos se inicien. La hori-
zontalidad entre los diferentes actores involucrados, el reconocimiento de las
diferencias culturales, la diversidad de saberes y la posibilidad de elaborar los
problemas desde diferentes miradas que llevan aparejadas diversas estrategias
debe marcar el sentido de las acciones. Por lo tanto, cuando hablamos de edu-
cacin en salud nos referimos a un proceso de construccin pedaggico con-
tinuo y extendido en el tiempo, que adopte comportamientos y hbitos salu-
Desde esta perspectiva, la institucin educacin toma una dimensin
que traspasa los intramuros y pone en juego la idea de comunidad educativa
para abarcar a la comunidad en general; pero, para acceder a la comunidad,
tambin es necesario un conocimiento del territorio, de ese espacio que a lo
largo de la historia se ha conformado, con sus movimientos y con sus marcas,
sus claros y sus oscuros. El territorio en el que la comunidad despliega su
vida cotidiana va tomando las caractersticas de la interaccin social, donde
cobran importancia la historia, las representaciones sociales, los valores, las
estratificaciones. Elementos sobre los cuales posteriormente, en un proceso de
integracin de saberes, se deben crear las estrategias de educacin en salud. 8
Un tema importante por considerar en las propuestas de educacin en
salud es el tiempo, que habitualmente en todo proyecto, se mide a priori. Los
periodos de construccin y apropiacin de las nuevas representaciones para
verlas expresadas en prcticas requieren tiempos vivenciales, que en cada gru-
po humano tendrn dimensiones diferentes. Este tiempo humano es el de la
comunidad, el cual necesita ser reconocido tambin por las instituciones que
intentan llevar adelante la educacin en salud para abordar la problemtica
que ellas presentan. 9
Aun tomando en cuenta todo lo desarrollado, hace falta un paso ms, y es
considerar en cada uno de los acontecimientos la multidimensin y compleji-
dad que implica a toda problemtica social. Realidad que supera ampliamente
el mbito local y reclama un posicionamiento que considere el contexto ms
473
SNCHEZ FAVELA SANcHEz RoDRiGUEZ
global; ya que perder de vista las realidades que delimitan nuestro presente
llevara nuevamente a repetir las limitaciones anteriores, ya no por el descono-
cimiento de lo particular, sino por la negacin de la trascendencia de los deter-
minantes ms universales. -
El desafio de la educacin en salud, an con escaso desarrollo, reclama
dos actividades complementarias: una, la de deponer las modalidades a que
han llevado los conceptos arcaicos a travs de una nueva mirada de la salud,
la salud pblica, la participacin social en salud, el desarrolloyl~ educacin
para la salud; la otra actividad es crear las condiciones de pos1bih~~d, do~de
los nuevos conceptos encuentren terreno frtil para la transformac10n social,
considerando la tensin existente entre la adaptacin a la vida y al ambiente,
la bsqueda de felicidad y una morbimortalidad que permita lograr los ideales
de una comunidad y sus proyectos personales. 10
Proponemos la educacin para la salud como un proceso de formacin,
de responsabilizacin del individuo, a fin de que adquiera los conocimientos,
las actitudes y los hbitos bsicos para la defensa y la promocin de la salud
individual y colectiva.
Para contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin, la estrategia
aborda necesariamente un amplio rango de factores determinantes de la salud,
que por su enfoque y diseo, debe llegar a toda la poblacin. Esto de.fine la
importancia y la necesidad de perfeccionar la educacin para la salud, sm aco-
modarnos a lo mucho que se haya hecho o que se viene haciendo.
El paso del concepto negativo de la salud a una visin positiva h~ co~~~
cido a un movimiento ideolgico, segn el cual, las acciones deben Ir dmgi-
das a fomentar estilos de vida sanos, frente al enfoque preventivo que haba
prevalecido hasta entonces. Paralelamente, se ha producido un camb5o termi-
nolgico: de la tradicional denominacin de "educacin sanitaria" ah actual
"educacin para la salud" (EPS). 11
La EPS, que tiene como objetivo mejorar la-salud de las personas, puede
considerarse desde dos perspectivas:
Preventiva: capacitando a las personas para evitar los problemas de
salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo, o evitando
sus posibles consecuencias.
De promocin de la salud: capacitando a la poblacin para que pueda
adoptar formas de vida saludable. 12
474
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
EDUCACIN PARA LA SALUD EN TRANSICIONES Y ETAPAS
VULNERABLES
Desde el nacimiento y a lo largo de las diferentes etapas vitales (niez,
adolescencia, juventud, madurez y senectud) las personas experimentan un
sinfn de situaciones, actividades y acontecimientos que producen sentimien-
tos positivos, satisfaccin y bienestar junto a otros que provocan sentimientos
negativos, tensin, estrs y malestar. Se denominan transiciones o crisis psi-
cosociales (maternidad/paternidad, prdida del trabajo o jubilacin, duelo,
enfermedad o incapacidad en miembros cercanos a la familia, etc.) al conjunto
de acontecimientos vitales que requieren, por parte de la persona, elaboracin
emocional, cambios significativos de su forma de vida e incluso de su propia
identidad, adaptacin a un nuevo periodo o fase de su ciclo vital, etctera.
Dependiendo de muy diversos factores personales y sociales, cada per-
sona los afronta de distintas maneras. Estas transiciones o crisis psicosocia-
les pueden producir reacciones y trastornos emocionales. Manifestaciones de
tipo fsico (cefalea, dorsalgia..... ) o psicolgico (depresin, ansiedad, etc.), se
acompaan de un aumento del riesgo de trastorno mental, y son causa y mo-
tivo muy frecuente de consulta al mdico familiar.
La educacin para la salud constituye una herramienta fundamental en
la atencin a estos periodos de crisis, centrndose por una parte en la prepara-
cin anticipada, es decir, en capacitar previamente a las personas para afron-
tar los cambios, y por otra durante la transicin, en la elaboracin y manejo
de la propia situacin, as como en la capacitacin en autocuidados fsicos
y emocionales. La falta de preparacin previa dificulta la elaboracin de las
consecuencias. 13
EDUCACIN PARA LA SALUD EN ESTILOS DE VIDA
En la actualidad, en nuestra comunidad, las principales enfermedades
y problemas de salud {diabetes mellitus, cardiovasculares, algunos cnceres,
VIH/SIDA, accidentes, etc.), se relacionan con determinados estilos de vida
y comportamientos (consumo de tabaco, alimentacin desequilibrada, seden-
tarismo, consumo excesivo de alcohol, prcticas sexuales de riesgo, conduc-
cin arriesgada, relacin negativa con una o con uno mismo y con la vida,
etc.) que son accesibles a la prevencin y al control a travs de la educacin
para la salud y otras medidas. La disminucin y el control de factores de riesgo
en ciertos sectores de la poblacin y en personas concretas, pueden proporcio-
475
SNCHEZ FAVELA. SNCHEZ RODRGUEZ
nar enormes beneficios en trminos de promocin de salud y prevencin de
enfermedades. 14
Capacitar a las personas para hacer elecCiones acertadas en sus estilos de
vida y desarrollar autocuidados constituye una estrategia fundamental, y para
ello la educacin para la salud es un elemento imprescindible.
EDUCACIN PARA LA SALUD EN ADULTOS
Adems de las oportunidades de aprendizaje que ofrecen las institucio-
nes formales, las personas adultas tambin adquieren conocimientos sobre la
salud en grupos locales de autoayuda, en grupos comunitarios, en el trabajo
y en organizaciones no formales. Tambin obtienen informacin -de manera
informal- a travs de la televisin o anuncios publicitarios, o a travs de sus
padres y amigos.
La educacin es factor determinante en la salud; quienes estn ms pre-
dispuestos a tener mala salud no son nicamente los ms pobres, sino los que
tienen el menor nivel de educacin. Es ms, la experiencia adquirida tanto en
pases centrales, como en pases dependientes, indica que la alfabetizacin y
los programas de educacin no formal pueden conducir a mejorar la salud y el
bienestar general de modo significativo.
Contexto de la EPS en adultos
Desde que la Declaracin de Alma Ata sobre Atencin Primaria de la
Salud (1978) y la Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud (Ottawa 1986)
identificaron el papel esencial de la educacin para la salud, ha habido un pro-
greso considerable en el mejoramiento de la salud mundial. Han disminuido
las enfermedades infecciosas y la mortalidad infantil. Ms personas estn me-
jor nutridas. Se tiene ms acceso al agua limpia y la gente vive ms tiempo
que antes, pero estos beneficios no se han repartido de manera uniforme. Han
estado acompaados de enormes retrasos en muchos sectores de la poblacin.
La mayora de los habitantes del mundo sigue viviendo en la pobreza; su situa-
cin habitacional es pobre, en condiciones desfavorables para la salud. Mucha
gente sigue sin tener acceso a los servicios bsicos de salud. A pesar del pro-
greso en el control de ciertas enfermedades, siguen aumentando otras que son
contagiosas como el paludismo. De manera simultnea estn surgiendo nuevas
enfermedades epidmicas. Las grandes desigualdades existentes en el acceso
al tratamiento de ciertas enfermedades tienen consecuencias fatales, especial-
mente para la gente con VIH/SIDA. En pases industrializados, el incremento
476
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
de las enfermedades no transmisibles, tales como el cncer, y el incremento de
los problemas crnicos de salud, del estrs y del consumo abusivo de dro-
gas, han frenado el progreso hacia la meta de "salud para todos''. Los pases
dependientes tambin estn experimentando un incremento de problemas de
salud relacionados con el estilo de vida, aunados al ya alto ndice de enferme-
dades infecciosas.
....
Las enfermedades relacionadas. con el estilo de vida son la causa de 70
a 80% de las muertes en pases desarrollados, y de aproximadamente 40% en
pases en desarrollo. 15
La situacin exige no slo inversiones sostenibles en la infraestructura de
la salud pblica, tambin requiere de nuevos enfoques de prevencin y pro-
mocin de la salud, mismos que incluyen el brindar acceso a la informacin
sobre la salud, estimular la participacin en el control de medidas para la salud
y apoyar a las comunidades en el desarrollo de sus propios sistemas de salud.
Todas estas estrategias dependen mucho de la educacin de personas adultas.
Sin embargo, a pesar de la urgente necesidad de desarrollar tales estrate-
gias para continuar la lucha por la "salud para todos", existe falta de volun-
tad para invertir en la infraestructura de la asistencia pblica, en los servicios
bsicos de prevencin sanitaria y en la educacin. Los pases industrializados
estn recortando considerablemente sus presupuestos en el campo de la salud,
y sus sistemas de salud se estn privatizando cada vez ms, dificultando an
ms el acceso a la asistencia pblica a grandes sectores de la poblacin. En
pases en desarrollo, los servicios de salud y de educacin han visto afectados
negativamente por la crisis econmica, los programas de ajuste estructural y
la reduccin de ayuda del extranjero.
Lo que se define como salud o enfermedad, como bienestar o malestar,
depende no slo de factores individuales y biolgicos, sino del entorno social
y cultural dentro del cual vivimos, trabajamos y nos relacionamos. Las dife-
rentes -culturas y subculturas tienen su propia manera de interpretar lo que es
la salud y lo que es la enfermedad.
Hoy en da, gran parte de la educacin de adultos en el rea de la salud
surge de una creciente concientizacin de las limitaciones de la medicina
alpata y del inters por la medicina alternativa. La gente ya no acepta sin
cuestionar el predominio de un solo modelo, ni la funcin del experto mdico
como nica fuente de sabidura y conocimientos; cada vez ms seguido so-
licita informacin sobre enfermedades especficas y manifiesta el deseo de ob-
tener datos acerca de las diferentes opciones teraputicas.
477
SNCHEZ FAVELA. SNCHEZ RODRGUEZ
Si la salud es una estructura y un proceso social, los factores mdicos
nicamente no pueden explicar qu nos enferma, ni qu nos cura. El medio
ambiente fisico y social en el que vivimos es igual de importante, si no es que
ms. Dentro de los requisitos bsicos estn Cl acceso a agua limpia, vivienda y
vveres. Otros factores, tales como los recursos econmicos, la situacin social
y la participacin poltica son igualmente importantes.
De lo anterior se deduce que los problemas de salud no pueden resolverSe
nicamente por intervencin mdica o por un cambio de comportamiento. Es
decisivo que la educacin para la salud tome en cuenta los factores sociales,
ambientales y econmicos que determinan la salud de la gente. La educacin
para la salud necesita capacitar a las personas para que cambien estas condi-
ciones. Desde este punto de vista, la educacin para la salud es un proceso
social y poltico imprescindible, as como un elemento bsico de desarrollo
humano. En este sentido, el concepto de la educacin para la salud abarca un
concepto ms amplio: el de promocin de la salud con nfasis en la preven-
cin, y se concentra cada vez ms en el aprendizaje y en el proceso de forta-
lecimiento de la autonoma.
El autocuidado y la autoayuda
Los problemas de salud que presenta el adulto y el anciano dependen
de su propia historia personal, por lo que en un sentido ideal, la prevencin
de estos problemas debera iniciarse desde la niez y continuarse durante las
siguientes etapas de la vida, por tanto, el autocuidado se aprende a lo largo
de la historia del individuo, por lo que el equipo de salud debe establecer pro-
gramas permanentes de educacin para la salud, cuyo papel en las acciones
preventivas y curativas es fundamental, ya que establece entre sus metas pro-
pugnar por la elaboracin de conocimientos y actitudes relacionadas con la
promocin y restauracin de la salud del individuo en coparticipacin con la
familia, la comunidad y el equipo de salud. En este sentido es importante se-
alar que se deben superar diversos problemas para lograr dichas metas, tales
como: heterogeneidad en las estrategias educativas, desigualdades evidentes
en el nivel socioeconmico, mitos, creencias y actitudes errneas del individuo
en relacin con su salud.
El autocuidado es indispensable para conservar la salud, de ah que, tanto
el adulto como el senecto, deben poseer por lo menos cinco aptitudes individu-
ales muy especficas, las cuales son:
l. Aptitudes simples para el diagnstico: evaluacin del estado de salud a
478
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
travs de la medicin de signos vitales y autoexamen para la deteccin
oportuna de diversos padecimientos.
2. Aptitudes para el manejo de padecimientos agudos sencillos: remedios
caseros, automedicacin, aplicacin de primeros auxilios.
3. Aptitudes para la atencin de enfermedades crnicas: control de hiper-
tensin arterial, diabetes mellitus, artropatas y osteoporosis.
4. Aptitudes para prevenir enfermedades y la promocin de la salud: ejer-
cicio, dieta, higiene corporal, evitar el alcohol y tabaco, estilo de vida
socialmente activo.
5. Aptitudes relacionadas con la informacin sobre la salud: qu hacer an-
tes de procurar atencin mdica, cmo obtener informacin sanitaria y
cmo obtener acceso a la atencin formal.
Desde el punto de vista operativo el autocuidado consiste en:
Las personas deben cuidar de s mismas.
Las familias deben asistirse unas a otras.
Los vecinos, amigos y comunidades deben proporcionar respaldo y ser-
vicios a quienes los necesitan.
Las sociedades deben elaborar polticas de mejoramiento de la salud
que reduzcan las causas de las enfermedades y estimulen a los indi-
viduos a que asuman mayor responsabilidad.
Los profesionales de la atencin de la salud deben ayudar y alentar a los
individuos, a los integrantes de las familias y a otras personas a coope-
rar con ellos para fomentar la salud. 16
Por lo anterior, el proceso educativo se convierte en el elemento bsico e
indispensable para el desarrollo de las potencialidades de las personas en tr-
minos de salud, para lo cual se debe considerar el sistema de valores, la cultura
y la motivacin que tenganlos individuos y las comunidades respecto de
la salud. En este sentido, uno de los modelos ms conocidos y utilizados en la
educacin para la salud, es el de las creencias relativas a la salud, en el que se
plantea que una persona inicia acciones para evitar enfermedades, defenderse
de ellas o controlarlas cuando se percibe susceptible a ellas y cree que pueden
producirle consecuencias serias, y adems puede evitarlas.
Aunque la accin comunitaria implica que las comunidades deben asumir
la responsabilidad de su propia salud, esto no quiere decir que se est dejando
479
SNCHEZ FAVELA SNCHEZ RODRGUEZ
de exigir la atencin del nivel poltico y del sector sanitario profesional. La
intercesin y la presin a favor del mejoramiento de la salud y de las polticas
para la salud eficaces son uno de los objetivos principales de la promocin de
la salud. La educacin para la salud pblica es responsabilidad del Estado.
Modelo andraggico
Se acepta que el ser humano tiene la posibilidad de aprender indepen-
dientemente de la edad. El aprendizaje est modulado por su experiencia
reflexionada, su participacin activa y su autocontrol que debe tener de su
proceso de aprendizaje. La bsqueda voluntaria de informacin para elaborar
su propio conocimiento con la posibilidad de ponerlo en prctica, permite. al
adulto mantener la automotivacin, la autogestin y la autoevaluacin de su
propio aprendizaje. 17
Una didctica para adultos es aquella que a partir de la prctica educativa,
se derive la transformacin de la realidad, donde la bsqueda y la creatividad
tengan un papel centraL Ti~ne como sustento la necesidad de cambiar un saber
acrtico y alienado a un saber sinttico, organizado y flexible, con la partici-
pacin activa del educando en la vida social, reemplazando la recepcin pa-
siva de contenidos por una recepcin dinmica que interprete lo cotidiano
para superar las circunstancias. 18
En el modelo andraggico, la relacin profesor-alumno debe ser de reci-
procidad, igualdad y democracia, y la experiencia de vida de la persona cons-
tituye el eje sobre el cual gira el proceso. El modelo andraggico se sustenta en
los siguientes postulados. 19
1) Tener conciencia de la necesidad de conocer y aprender.
2) Autoconcepto del que aprende: los educandos deben participar en el
diseo de planes de accin.
3) La experiencia del que aprende: se debe evitar que la experiencia del
educando se convierta en una barrera.
4) Disposicin para aprender: los educandos estn dispuestos a aprender
lo que les sea de utilidad prctica.
5) Orientacin para aprender: los educandos aprendern si el material de
aprendizaje se presenta dentro del contexto de aplicacin de su vida
real.
6) La motivacin constituye el elemento determinante del aprendizaje de
los adultos.
480
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
PROCESO DE COMUNICACIN Y LA EDUCACIN PARA LA
SALUD
La comunicacin es un proceso en el que diferentes actores sociales e
institucionales (pblicos y privados), teniendo como eje a la comunidad, diag-
nostican, planifican, producen, difunden y evalan mensajes que proporcionen
conocimientos, forjan actitudes y provocan prcticas favorables al cuidado de
la salud compatibles con las aspiraciones de la comunidad.
La comunicacin y educacin en salud se constituyen en pilares funda-
mentales de las acciones de promocin y prevencin en salud. Su alianza tiene
como finalidad lograr conocimientos, actitudes, comportamientos y estilos de
vida saludables en la poblacin. Para maximizar sus resultados, se les vincula
con el uso de las tecnologas de la comunicacin y la informacin (TIC) y
de los medios de comunicacin, desde una perspectiva interdisciplinaria, am-
plindose as las posibilidades educativas y de difusin.
La comunicacin, la educacin y la salud coinciden, y se encuentran en
la persona, la comunicacin favoreciendo el desarrollo de comportamientos y
estilos de vida saludables a travs de los medios de comunicacin y la comu-
nicacin interpersonal; la educacin activando sus capacidades para el desa-
rrollo de las mismas y su ejercicio en la vida social, productiva, reproductiva,
poltica, creativa, cultural, etc.; y la salud creando las condiciones fisicas, men-
tales, sociales y ambientales para que esa persona pueda serlo y actuar como
tai.2
El contexto de la comunicacin masiva y la educacin en salud
Es importante reflexionar sobre algunas caractersticas que dominan en
el campo de los programas de educacin para la salud y los procesos de comu-
nicacin; podramos comenzar por una comparacin entre los programas de
salud y los programas de comunicacin. El diagnstico, la planificacin y la
ejecucin en los programas de salud suelen ser procesos unidireccionales y
verticales. En un extremo estn las organizaciones y los sistemas que generan
las acciones preventivas o correctivas, y en otro extremo los "receptores", los
"destinatarios" de esas acciones. Si trasladamos esto al terreno comunicacio-
nal, constatamos que hay algo que no anda bien: tenemos un polo generador
de decisiones o mensajes, y por otra parte un polo receptor, aparentemente
pasivo.
Sin embargo, el nuevo paradigma del desarrollo econmico y social de los
ltimos aos -al menos en los textos de las grandes agencias de cooperacin
481
SNCHEZ FAVELA SNCHEZ RoDRGUEZ
internacional- es que las comunidades deben ser protagonistas y gestoras de los
cambios que las afectan. Si es as, debieran del mismo modo ser responsables
del manejo de su salud. Y en consecuenc~a, de su propia comunicacin.
Ningn programa de salud que pretenda abarcar a sectores sociales cada
vez ms amplios puede siquiera pensarse al margen de la comunicacin. La
comunicacin es imprescindible para ganarle tiempo al tiempo, para recuperar
el tiempo perdido, para resolver a contrarreloj la gravsima situacin que se
vive -y se muere- en el terreno de la salud materno-infantil, de la salud rural,
de la salud en poblaciones urbanas marginales.
El tipo de comunicacin que ms hemos empleado en los programas de
salud en los pases latinoamericanos -y en el Tercer Mundo en general- es
la comunicacin masiva, o ms bien, la informacin masiva, puesto que se
produce en un solo sentido y no considera una reaccin o retorno de parte del
receptor (concebido como un destinatario terminal, pasivo e inactivo).
El uso de los medios de informacin masiva (y pasiva) responde al sen-
timiento de urgencia que nos embarga. El acceso a la televisin, a la radio o
a la prensa nacional aparece como una necesidad absoluta cuando se trata de
realizar, por ejemplo, grandes campaas de vacunacin o de prevencin del
SIDA. El poder de convocatoria de los medios de informacin nos hace, de
algn modo, sustituir las necesidades de la educacin para la salud y pensar
en la comunicacin en trminos a corto plazo, y no a mediano Y largo plazo,
como debiera ser. Si pretendemos resolver en el futuro los problemas que hoy
nos afligen, no es suficiente la eficiencia para convocar, reunir o provocar
grandes concentraciones de nios y madres que nos permitan aplicar "sobre"
ellos algunas medidas que sabemos necesarias y urgentes. Es imprescindible
lograr, ms all de esas grandes fiestas de vacunacin de los das domingo, un
compromiso consciente de las comunidades y de las organizaciones sociales.
El compromiso de las comunidades implica por una parte la participacin
de stas en todo el proceso de diagnstico, planificacin y ejecucin de los
programas, y por otra, el fortalecimiento de las organizaciones sociales, de
modo que se constituyan en interlocutores vlidos y con poder suficiente para
convertirse en parte activa en la planificacin e implantacin de la estrategia
de salud. 21
Los objetivos de participacin y de fortalecimiento organizativo no pue-
den alcanzarse si no se ponen en prctica acciones creativas. Si encaramos la
participacin y la organizacin como procesos, debemos pensar en la comuni-
cacin tambin como un proceso interactivo.
482
EDUCACIN PARA LA SALUD: l'vlARCO TERICO Y METODOLGICO
La comunicacin es un proceso que tiene su especificidad propia, que la
distingue de la informacin, cuyos objetivos son puntuales e inmediatos.
En la perspectiva de la participacin comunitaria es fundamental dife-
renciar las acciones de difusin de la informacin relativa a la problemtica
de salud, de las de educacin, que es imprescindible emprender en la tarea de
estimular un definitivo crecimiento de la conciencia popular sobre el tema.
La difusin de la informacin y la comunicacin educativa no son exclu-
yentes, sino actividades complementarias en el trabajo comunicacional, de tal
modo que las acciones que tiendan a dar prioridad a la primera sobre la se-
gunda adolecern de las limitaciones que se han constatado en aos recientes
en el marco de los programas y campaas de salud.
Existe la tentacin de sobrevalorar el impacto de las acciones de difusin
a travs de los medios de comunicacin, porque ese impacto se mide en trmi-
nos cuantitativos y en una perspectiva coyuntural. Sin embargo, si la intencin
es fortalecer la capacidad de las propias comunidades en el manejo de su salud,
deberamos equiparar los recursos invertidos en las actividades de difusin
masiva, a los que se invierten en los niveles comunitarios: comunicacin par-
ticipativa, comunicacin horizontal, comunicacin dialgica, comunicacin
comunitaria, comunicacin popular o comunicacin alternativa. No importa
el nombre a condicin de que comprendamos sobre su pertenencia al campo
comunitario. Los resultados de los programas de comunicacin participativa
no pueden ser medidos en .el corto plazo porque las evaluaciones tendran
como eje factores cualitativos y no solamente cuantitativos.
Hay diferencias sustanciales de procedimiento entre las actividades de
difusin y las de comunicacin alternativa. Estas diferencias implican el empleo
de recursos distintos o por lo menos en diferentes proporciones y en distinta
direccin. Las actividades de difusin dependen en mayor medida de los recur-
sos econmicos, mientras que las acciones de comunicacin educativa impli-
can fundamentalmente la inversin en recursos humanos. En las campaas de
difusin y diseminacin, la tecnologa tiene un rol preponderante, mientras
que en los procesos de comunicacin alternativa la tecnologa es secundaria.
En los niveles comunitarios las nuevas tecnologas de informacin no son
suficientes por s solas para motivar, generar el crecimiento de la conciencia
crtica y producir cambios de comportamiento duraderos. Otras prcticas
innovadoras intervienen, entre las que es importante mencionar los micro-
medios de comunicacin alternativa: los audiovisuales, el peridico mural, el
rotafolio, las actividades ldicas, el foro-casete, y otras tcnicas de apoyo -que
483

SNCHEZ FAVELA SNCHEZ RoDRGUEZ
no deben ni absolutizarse ni mitificarse- intervienen en procesos de capacit-
acin de lderes naturales y dirigentes comunitarios. Estas acciones culminan
cuando las propias organizaciones sociales_o comunitarias desarrollan capa-
cidades bsicas de expresin y comunicacin acerca de los problemas que las
afligen, en este caso en el campo de la salud.
Desde esa perspectiva, la comunicacin para la salud deja de ser una
responsabilidad concentrada en las instancias del gobierno o de los organis-
mos internacionales especializados. Se enriquece la pluridireccionalidad de la
comunicacin, y naturalmente de los contenidos, mediante la participacin de
organizaciones sindicales, grupos de base, instituciones no gubernamentales y
las comunidades urbanas y rurales mismas.
El desarrollo de la actividad comunicacional alternativa tiene, entre otras
ventajas, la posibilidad de responder mejor a los contextos culturales espe-
cficos que, con frecuencia, no son tomados en cuenta por las campaas de
informacin que se organizan a partir de los centros urbanos. Estas campaas
estn, en muchos casos, ms cerca de la publicidad que de las necesidades de
educacin.
La comunicacin interpersonal
Existen varios conceptos de la comunicacin; para fines educativos es
conveniente entender a la comunicacin como el proceso mediante el cual
los seres humanos condicionan recprocamente sus conductas en la relacin
interpersonal_22 Es evidente que en este proceso tiene un papel importante el
lenguaje. Tambin es conveniente entender a la comunicacin como el pro-
ceso de interaccin social que se produce como parte de la actividad humana
y puede ser definida as: 23 "Es una negociacin entre dos personas, un acto
creativo. No se mide por el hecho de que el otro entienda exactamente lo que
uno dice, sino porque l tambin contribuya con su parte, ambos cambien con
la accin. Y cuando se comunican realmente, lo que forman es un sistema de
interaccin y reaccin bien integrado".
Algunos autores24 ofrecen sugerencias tiles para hacer ms eficaz la co-
municacin interpersonal (cara a cara) que se utiliza en las consultas mdicas,
en las visitas de terreno, en las dinmicas familiares, etctera. stas son: comu-
nicacin clara y directa, mirar a los ojos de quien nos habla, prestar atencin
al otro, explicar a los interlocutores el porqu se desea que hagan lo que se les
pide y abrirle espacio para expresarse a todos los participantes en la comuni-
cacin. La adecuada comunicacin requiere ambiente tranquilo y agradable,
con privacidad suficiente y disponibilidad de tiempo.
484
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
La educacin se puede realizar en forma individual y grupal, nunca una
forma excluye a la otra, son complementarias; dentro del mbito de la edu-
cacin para la salud se emplea educacin por medio de la comunicacin indi-
vidual en el c?n~ultorio ~urante la e~trevista mdico-paciente, donde se adapta
a las caractensttcas prop1as del paciente, .enfermedad, contexto y familia.
. En e~te tipo de comunicacin se refuerza la interaccin mdico-paciente,
siendo ast una educacin eficaz pues se realiza una evaluacin de las necesi-
dades de aprendizaje del paciente y de la familia. Esta evaluacin determina
no slo aquello que hay que aprender, sino tambin la mejor manera de ob-
tener _ese aprendi:aje. El apre~dizaje es ms eficaz cuando se adapta a las
neces~dades espectficas del paciente, a sus valores religiosos y culturales, a la
capactdad de lectura y de lenguaje, y cuando se produce en el momento ade-
cuado del proceso de atencin. 25
Entonces al realizar una asesora personalizada estructurada en el consul-
torio d~ medicina ~amiliar se explota la facilidad de la comprensin por parte
del paciente, constituye un momento para informarle sobre las implicaciones
de ~u padecer, jerarquizando los requerimientos teraputicos, y motivndo al
paCiente a que elija la mejor decisin para asumir con responsabilidad su cui-
~ado diario; cre~r la bidireccional para que el paciente no slo sea receptor,
smo que pueda mterrumpir y opinar en cualquier momento, entonces as la
educacin por medio de la comunicacin interpersonal (cara a cara) toma un
lugar prioritario y protagnico en la atencin integral del paciente dentro del
consultorio de medicina familiar.
La educacin mediante la comunicacin masiva (ECM) se trasmite de
manera indirecta, y no incluye una respuesta o reaccin por parte del recep-
tor, pueden estar unidos por medios tecnolgicos: televisin, radio, peridico,
carteles, Internet, telfono, en un espacio y un tiempo no determinado Esta
educacin por medio dela pasividad ha tratado de sustituir a la comunicacin
educativa individual, dado que es ms econmica, de corta duracin, de fcil
acceso y masiva. Sin embargo, por si sola, no es suficiente para crear un cam-
bio, tomar decisiones propias basadas en una mentalidad crtica y tampoco
produce cambios duraderos.
En cu~nt? ~la comunicacin grupal, sta se da dentro de grupos de apoyo
donde los mdtv~duos comparten una misma enfermedad y mismos objetivos,
con contextos diferentes. Donde intervienen personajes capacitados en el rea
de la salud, tratando de crear una comunidad participativa.
Para que la comunicacin en la educacin tenga xito se deber iniciar
485
SANCHEZ FAVELA SNCHEZ RODRGUEZ
con la educacin individual para generar una conciencia critica para que el pa-
ciente tome las decisiones ms apropiadas, y mantenerla reforzada por medio
de la comunicacin grupal y masiva.
Estrategias para facilitar la comprensin y el recuerdo de los
mensajes de salud
La memoria es "un proceso socialmente condicionado de acumulacin,
conservacin y reproduccin de experiencias y conocimientos," 26 por lo que
la retencin y reproduccin de los mensajes de salud est condicionado por la
postura del individuo, sus intereses y las caractersticas que presente la infor-
macin.
Es condicin esencial para la retencin en la memoria la comprensin
del mensaje y el inters por el mismo. A. Petrovski27 plantea una serie de re-
comendaciones para disminuir el olvido de un material: lograr buena moti-
vacin hacia el material, al pasar de un material a otro, es necesario hacer una
pequea pausa; la parte importante del mensaje no debe ubicarse en el medio
de l, para evitar influencia interferente de la inhibicin proactiva y retroactiva
y calidad de retencin del mensaje, que est determinada por nivel de partici-
pacin de la persona en la tarea.
Tambin hay condiciones cuya observacin se constituye en estrategia
para facilitar la comprensin y el cumplimiento de los mensajes de salud.28
Presentar el mensaje de manera inteligible, evitando la "jerga" tcnica.
Dar nociones elementales de salud.
Ilustrar la informacin con ejemplos cercanos al individuo, a la gente
que se dirige los mensajes.
Comprobar si los mensajes son entendidos a travs de preguntas.
Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por el indi-
viduo o los grupos a que va dirigido.
Usar palabras y frases cortas.
Utilizar categoras explcitas y claras.
Repetir.
Dar normas especficas y concretas de cmo llevar a cabo las conductas
de salud.
Mostrar una actitud amistosa y cercana.
Utilizar mtodos educativos bidireccionales que enfaticen el carcter de
dilogo y acuerdo.
486
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
Estas condiciones permiten adoptar, fortalecer, enriquecer o modificar
positivamente, en forma consciente e informada, conocimientos, actitudes y1
o comportamientos con el propsito de establecer estilos de vida saludable.
Este proceso puede ser interpersonal, grupal o masivo.
El consejo en la consulta de medicina familiar
La labor de aconsejar se basa ante todo en la capacidad para comunicar y
establecer relaciones, ayudar a las personas a comprender lo que pueden hacer
por medio de sus propios esfuerzos, para mejorar su modo de vivir y para
evitar la enfermedad. 29
Mediante los consejos se impulsa a las personas a pensar en sus pro-
blemas y llegar as a un mayor conocimiento de sus causas y tomar medidas
de solucin. Sus principales caractersticas son:
l. Dar consejo significa dar a elegir, y no forzar a las personas.
2. Los consejeros muestran preocupacin y actitud comprensiva.
3. Tratar de comprender el problema tal como lo ve la persona afectada, y
escucharlo atentamente.
4. Los consejeros deben desarrollar empata (comprensin-aceptacin)
por los sentimientos de una persona, y no pena o piedad.
5. Los consejeros ayudan a las personas a pensar en todos los factores
que intervienen en sus problemas, y las animan a elegir la solucin ms
apropiada en su situacin.
6. Todos pueden ser consejeros, lo importante es que estn dispuestos a es-
cuchar con atencin, y a animar a las personas a que asuman la mayor
responsabilidad posible en la solucin de sus propios problemas.
El consejo es una modalidad con la que se puede promover la salud y la
prevencin de enfermedades, para lo cual no debemos olvidar recomendacio-
nes metodolgicas tales como, asegurar que las personas entiendan la relacin
entre comportamiento y salud, implicar a los sujetos en la identificacin de los
factores de riesgo y de proteccin, ser modelo adecuado de comportamiento,
realizar un seguimiento continuo de los progresos del sujeto e implicar emo-
cionalmente al resto del personal del equipo de salud.
AsPECTos METODOLGicos
La instrumentacin metodolgica del proceso educativo se subordina al
enfoque terico que sobre educacin, conocimiento y aprendizaje asuma el
487
St'l"CHEZ FAVELA SNCH.EZ RODRGUEZ
profesional de la salud y deber respaldarla, al menos desde las siguientes
cuatro dimensiones de trabajo. 30
l. Tipos de intervencin
2. reas de intervencin
3. Contenidos por trabajar
4. Metodologa de trabajo
Tipos de intervencin en educacin para la salud
En los ltimos aos se ha avanzado en la clasificacin y sistematizacin
de los diferentes tipos de intervenciones en este campo. Los cuatro tipos ms
frecuentes de intervencin desde la atencin primaria de salud son:
Consejo/informacin: es una intervencin breve que se dirige a usua-
rios, aprovechando una consulta profesional, de demanda o programada.
Educacin individual: serie organizada de consultas educativas pro-
gramadas y pactadas entre profesional y usuario.
Educacin grupal o colectiva: serie de sesiones programadas, dirigidas
a un grupo de pacientes, usuarios o colectivos, con la finalidad de mejorar sus
capacidades para abordar determinado problema o tema de salud. Tambin se
incluyen intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad para aumentar
su conciencia sobre factores sociales, polticos y ambientales que influyen en
la salud.
Promocin de salud: aborda las capacidades de las personas y tambin
su entorno social e influye en el tema de salud de que se trate. Adems de la
educacin para la salud, incluye otros tipos de estrategias: informacin y co-
municacin a travs de los medios de comunicacin sociaL accin social y
medidas polticas, tcnicas o econmicas.
Areas de intervencin
Poco a poco tambin se han sistematizado y ampliado las reas de inter-
vencin. Las tres reas de intervencin ms frecuentes en educacin y promo-
cin de salud son:
Problemas de salud: especialmente procesos crnicos, como diabetes,
EPOC, o enfermedades cardiovasculares o artrosis, pero tambin procesos
agudos o de media duracin, como lumbalgias.
488
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
Estilos de vida: como alimentacin, ejercicio fisico, manejo del estrs,
gestin de riesgos y otros.
Transiciones vitales: como la infancia y adolescencia, maternidad opa-
rentalidad, menopausia/ madurez, envejecimiento, etctera.
En el documento de la Unin Internacional de Educacin y Promocin
de Salud (UIPHES) los puntos destacados de evidencia en intervenciones de
promocin de salud son: envejecimiento, salud mental, grupos excluidos, en-
fermedad cardiaca, tabaco, alcohol, drogas, alimentacin y lesiones y acciden-
tes. En el mismo documento se citan los casos prioritarios de intervencin: los
centros de enseanza, los servicios de salud y los lugares de trabajo.
Contenidos por trabajar
Es evidente el avance en el modelo biopsicosocial, tanto a la hora de ana-
lizar las necesidades como de intervenir en educacin y promocin de salud.
Se ha pasado de trabajar contenidos exclusivamente informativos (p. ej., qu
es la diabetes, sntomas, diagnstico y tratamiento) a incluir distintos aspec-
tos psicosociales relacionados con la toma de decisiones, la aceptacin de la
enfermedad o el apoyo social. Los siguientes puntos tienen como propsito
profundizar en los contenidos con un enfoque holstico:
Desarrollar una nueva visin del tema en su globalidad: nombres de
proyectos que indican esta mejora: de "Conocimientos y cuidados en la dia-
betes" a uVivir con la diabetes", de "La menopausia" a "Mujeres en la ma-
durez", de u Preparacin para el parto" a "Educacin maternal", de "Cuidar"
a "Cuidar y cuidarse", etctera.
Ampliar los bloques de contenidos por trabajar sobre cada tema: requiere
profundizar en los temas que ya se vienen trabajando (medidas teraputicas y
de autocuidado, cambios en el estilo de vida, etc.) y generalizar el trabajo sobre
otros bloques de contenido que an se trabajan en menor medida (aceptacin de
la enfermedad, prepararse para el cambio, esta etapa de mi vida, etc.). Posibles
bloques de contenido para cada rea de intervencin podran ser:
Bloques de contenidos en educacin para la salud grupal:
Problemas de salud
Aceptacin de la enfermedad.
Manejo de las medidas del tratamiento.
Planificar y llevar a cabo su propio plan.
489
SNCHEZ FAVELA. SNCHEZ RODRGUEZ
Estilos de vida
El propio estilo de vida y posibles cambios.
Preparase, planificar y llevar a cabo el cambio.
Consolidar el cambio.
Transiciones vitales
La etapa vital: elaborar y asumir esta etapa.
Recursos y medidas para afrontarla.
Un plan hacia delante.
Profundizar ms en los contenidos psicosociales, incluyendo conteni-
dos de desarrollo personal: cuando nos referimos a la capacitacin de las per-
sonas en educacin para la salud para afrontar problemas de salud, hablamos
de desarrollo personal: planteamiento educativo del desarrollo personal, o sea,
se trata del aprendizaje y potenciacin de recursos y habilidades personales
para afrontar la vida. Algunos aspectos del desarrollo personal necesarios para
el enfrentamiento de problemas o temas de salud constan de:
Aspectos sociales
Modelos socioculturales.
Recursos y servicios.
Apoyo social.
Entorno prximo.
Aspectos personales
Identidad personal, etapa vital y proyecto de vida.
Habilidades personales: manejo de emociones y toma de decisiones.
Actitudes, valmes y creencias respecto al tema.
Relaciones interpersonales.
Habilidades sociales: comunicacin y manejo de conflictos.
Metodologa de trabajo
La metodologa de trabajo en la educacin grupal ha mejorado mucho en
aos recientes. De un planteamiento de educacin igual a informacin, que
podramos sintetizar en el modelo charla, se est avanzando a un modelo de
educacin participativa, que incluye diferentes sesiones educativas, en las que
se pretenden y logran resultados no slo cognitivos, sino de aptitudes prcti-
cas. El enfoque participativo, basado en las teoras del aprendizaje autnomo,
que entendemos comparte claves con otros enfoques pedaggicos o ms so-
cioeducativos, o ms psicoeducativos; algunas caractersticas de este enfoque
son:
490
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
De informar a educar: se trata de profundizar en la reflexin sobre el
concepto de educacin. Educar no es informar y tampoco persuadir. Su fi-
nalidad no es que se lleven a cabo comportamientos definidos y prescritos
por el "experto", sino facilitar que las personas desarrollen aptitudes, que les
permitan tomar decisiones conscientes y autnomas sobre su propia salud,
abordando los factores relacionados con los comportamientos en salud.
De ensear a aprender: se trata de avanzar o profundizar en el logro de
aprendizajes con sentido o significativos: la persona aprende desde su propia
experiencia, sus vivencias, motivaciones, preconceptos y modelos cognitivos,
elaborando nuevos conocimientos o reorganizndolos y modificndolos ante
las nuevas informaciones o experiencias que se producen en el proceso de
enseanza/ aprendizaje.
De la charla a las tcnicas educativas grupales activas y participativas:
avanzar en este punto requiere profundizar en la combinacin de diferentes
tipos de tcnicas tiles a los propsitos educativos, estilos de aprendizaje y
participacin de las personas del grupo.
El educador o la educadora: de rol de experto a rol de ayuda: esto supone
desarrollar ms reflexiones, actitudes y habilidades para profundizar en un
rol de facilitacin, de ayuda y apoyo. Para ello, son tiles algunas actitudes
bsicas (congruencia, aceptacin, valoracin positiva o estima por las otras
personas y empata) y otras ms concretas que se relacionan con un clima
tolerante, ms que defensivo, en aula.
Las habilidades tiles incluyen tambin algunas que son ms generales
y otras ms concretas. Entre las primeras destacan: comprensin emptica,
escucha activa, asertividad, comunicacin interpersonal, autocontrol emocio-
nal, manejo de conflictos y negociacin. Entre las segundas se podran re-
sear: resumir y devolver al grupo los cuestionamientos con el propsito
de problematizarlos, ayudar a pensar, conduccin de reuniones, conduccin de
grupos, manejo de discusiones y distintos tipos de tcnicas educativas, recur-
sos y materiales educativos. Las actitudes y habilidades de quien educa, as
como las tcnicas utilizadas, deben adaptarse a la dinmica y etapas de evolu-
cin del grupo (inseguridad, exposicin, confrontacin, pertenencia). 31
Del trabajo incidental al trabajo programado: programar detllada-
mente cada una de las etapas del proceso educativo, ello permitir obtener
mejores resultados y utilizar los recursos de manera ms adecuada,
491
SNCHEZ FAVELA. SNCHEZ RODRGUEZ
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO

Las etapas de la programacin educativa son:

La educacin busca el desarrollo de las capacidades humanas para for-
mar una persona plena. Este desarrollo adquiere un doble movimiento, el de
Anlisis de la situacin.
extraer, sacar, desplegar del interior de la persona sus grandes potencialidades
Propsitos y contenidos.
y el de conducirlas para lograr una personalidad completa en sus diversas di-
Metodologa.
mensiones humanas.
Evaluacin.
Mario Kapln 33 agrupa los modelos educativos de acuerdo con tres
A veces se pueden detectar mejor las necesidades educativas biopsico-
perspectivas pedaggicas: pedagoga transmisora, pedagoga persuasiva con-
sociales en el anlisis de la situacin. En general, no se trata de realizar una
ductista y pedagoga problematizadora o cogestionaria. Dicho de otro modo
costosa investigacin que proporcione informacin exhaustiva, sino de un
se definen como pedagoga que pone nfasis en los contenidos, en los efectos
diagnstico inicial que sirva de base para la programacin educativa. Hay que
y en el proceso educativo. Las dos primeras se llaman exgenas, es decir, que
tener en cuenta que la utilizacin de una metodologa problematizadora y
est fuera del sujeto educando, externo a l; la ltima, en cambio, es calificada
participativa durante el proceso educativo proporciona una informacin con-
como endgena y est planteada desde y a partir del sujeto educando.
tinua sobre las necesidades, demandas, problemas, motivaciones, intereses y
comportamientos del grupo y de los factores relacionados. El anlisis de la
La pedagoga transmisora es la que pone nfasis en los contenidos y corres-
situacin est, por tanto, reelaborndose da a da, y la programacin debe ser
ponde a la educacin bancaria. Esta pedagoga plantea una educaci~ en la
lo suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades del grupo en cada
cual los conocimientos transmitidos por el educador deben ser memonzados
momento. Otras veces, se trata de ampliar los propsitos de aprendizaje para
y aprendidos por el alumno. ''Los ejes del mtodo son el profesor y el texto,
abordar esas necesidades y profundizar en el abordaje biopsicosocial de los
los programas de estudio son amplios y basados en los conceptos que la fuente
contenidos. En otras ocasiones el avance consiste en disear precisamente las
emisora considera importantes. Se da muy poca importancia al dilogo y la
sesiones educativas para alcanzar los propsitos, partiendo de su experiencia
participacin y se premia la buena retencin de los contenidos". En este caso
y combinando un abanico de distintos tipos de tcnicas educativas y recursos
el educando es situado como objeto depositario de informacin.
didcticos para atender a los diferentes objetivos y estilos de aprendizaje. Se
puede tambin avanzar en definir instrumentos para evaluar los resultados, el
La pedagoga persuasiva conductista o del adiestramiento, es la que pone
proceso y estructura. En todo caso, en este planteamiento metodolgico, la
nfasis en los efectos. Su principal objetivo es moldear la conducta de los edu-
programacin inicial es slo una hiptesis de trabajo. Tras la programacin ini-
candos, segn cnones preestablecidos. El alumno debe responder a las con-
cial se trata de reprogramar y ajustar al grupo en el transcurso de las sesiones.
ductas deseadas por el educador. El objetivo es que el educando lo haga, y al
ser establecidos los objetivos de manera especfica y rgida por el programador,
el educando se acostumbra a ser guiado por otros; el mtodo no favorece el
INSTRUMENTACIN DIDCTICA desarrollo del raciocinio, slo valora los resultados, no se promueve la partici-
pacin, la autogestin y la toma autnoma de decisiones.
Las reflexiones que aqu se plantean tienen como base un enfoque de
la educacin capaz de incidir en las condiciones de la gente para su propia La pedagoga problematizadora pone nfasis en el proceso educativo.
transformacin. Esta pedagoga no se preocupa tanto en la materia por comunicar, ni en los
efectos en trminos de comportamiento. El objetivo principal es ms bien que
La educacin es un derecho para todas las personas, hombres y mujeres, el educando piense por s mismo y que a partir de ese pensar parta la ac-
de todas las edades. La educacin es capaz de ayudar a garantizar un mundo cin transformadora de su realidad, destacando la importancia del proceso
ms seguro, ms sano, ms prspero y ambientalmente ms puro, y que simul- de transformacin de la persona y de las comunidades. "La educacin pro-
tneamente contribuye al progreso social, econmico y culturaL La educacin blematizadora, ya no puede ser el acto de depositar, de narrar, de transferir o
es una condicin indispensable, aunque no suficiente, para el desarrollo per- de transmitir conocimientos y valores a los educandos, meros objetos, como lo
sonal y el mejoramiento social. hace la educacin bancaria, sino ser un acto cognoscente. "34

492
493
 SNCHEZ FAVELA SNCHEZ RODRGUEZ
La educacin para la salud designa las ocasiones de aprendizaje delibe-
radamente puestas en marcha para facilitar los cambios de comportamiento
con vistas a alcanzar un objetivo determinado con anticipacin. Tal proceso
ayuda a los individuos y a los grupos a tomar conciencia de los problemas que
pueden constituir una amenaza a su calidad de vida y los incita a crear y a
reivindicar condiciones favorables a su salud.
Adems "la educacin para la salud es un proceso planificado y sistemti-
co de comunicacin y de enseanza-aprendizaje orientado a facilitar la adqui-
sicin, eleccin y mantenimiento de las prcticas saludables y dificultar las
prcticas de riesgo". 35
En este contexto la educacin para la salud es una estrategia fundamental
para la p omocin de la salud y, especficamente, para promover comporta-
mientos y, por tanto, estilos de vida saludables en la poblacin. En un sentido
amplio "la educacin para la salud es toda actividad libremente elegida que
participa en un aprendizaje de la salud o de la enfermedad, es decir, es un
cambio relativamente permanente de las disposiciones o de las capacidades
del sujeto. Una educacin para la salud, eficaz, puede as producir cambios
a nivel de los conocimientos, de la comprensin o de las maneras de pensar;
puede influir o clarificar los valores; puede determinar cambios de actitudes
y de creencias; puede facilitar la adqui~icin de competencias; incluso puede
producir cambios de comportamientos o de modos de vida. 36
El aprendizaje es concebido como un proceso de reflexin-accin por
parte del alumno al interior del colectivo. Las relaciones entre profesor-alumno
son concertadas, as como los deberes y derechos compartidos. Los conteni-
dos deben ser dinmicos y cambiantes, el mtodo por utilizar es participativo,
Ylo ms importante que produzca cambios mesurables en sus comportamien-
tos saludables en el grupo y1o comunidad de intervencin.
Antes de iniciar cualquier intervencin de tipo pedaggico en una in-
distinta poblacin, debemos entender la concepcin terica de los elementos
didcticos que la sustentan; para que de una u otra manera sepamos intervenir
adecuadamente.
La didctica ha tenido muchos autores que han tratado de definirla, pero
para nuestro caso, es conveniente procurar de entenderla claramente y con una
visin global, como la estructura y la dinmica de los sistemas de enseanza-
aprendizaje institucionalizados, en sus diferentes niveles de organizacin, y
atendiendo al conjunto de dimensiones y variables que se manifiestan en ellos.
Que a su vez se puede complementar como la disciplina que explica los pro-
494
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
cesos de enseanza y aprendizaje para proponer su realizacin consecuente
con las finalidades educativas.
En otras palabras, la didctica es la disciplina que nos va a ayudar a in-
tervenir en un determinado grupo en diferentes esferas, dimensiones, procesos
y niveles de organizacin, y donde se plantea una estructura de enseanza-
aprendizaje para su consecucin, como principal elemento de la misma.
La didctica se va a centrar en las relaciones del profesor con el alumno
a todo nivel y, para nuestro caso, las relaciones de los profesionales de la salud
con la poblacin, en un contexto de intervencin clara, donde vamos a pro-
ponerles elementos con el propsito de que elaboren conocimientos saludables
y consecuentemente mejorar su calidad de vida. En este contexto y de acuerdo
con la experiencia planteamos las siguientes reflexiones de orden operativo,
tratando de dar respuesta a la interrogante de cmo elaborar un curso o ms
bien, qu elementos se deben considerar en el planeamiento de cualquier cur-
so o programa educativo, partiendo de la premisa fundamental de que lo ms
importante desde nuestra perspectiva es lo que el alumno hace para elaborar
de manera autnoma su propio conocimiento, por lo que el papel central del
profesor no es ensear, sino propiciar que los alumnos aprendan, es decir,
crear las mejores condiciones materiales para que el alumno reflexione sobre
su propia experiencia y elabore conocimientos en torno a la salud.
Como primer paso de la planeacin didctica de un curso, se necesita tener
la mayor cantidad de informacin posible para poder adaptar el curso (con-
tenidos y metodologa de trabajo) a las caractersticas concretas del grupo. 37
l. Aspectos a considerar para la ubicacin del curso:
Conocimiento previo de los participantes.
Ubicacin del curso dentro de un plan de estudios ms general.
Conocimiento de los objetivos que pretenden los que solicitan el
curso.
Informes sobre los aspectos operativos y administrativos del curso.
2. Definicin de los objetivos: los cuales pueden ser objetivos temticos o
no temticos, los primeros se refieren a los aprendizajes que se preten-
den lograr y son de dos tipos:
Conocimiento y manejo de determinados contenidos, bsicos o
complementarios.
495
Sl'iCHEZ FAVELA. SNCHEZ RODRGUEZ
Aprendizaje de determinados vnculos con los contenidos que se
manejan: habilidades, destrezas y actitudes.
En cuanto a los objetivos no temticos son aprendizajes que no tienen
relacin directa con la temtica propia del curso.
3. Contenidos del curso:
Definir los contenidos bsicos e indispensables.
Definir los contenidos complementarios.
Jerarquizarlos en orden lgico, segn grado de dificultad.
Establecer dos o tres unidades temticas, cada una de las cuales agru-
par aquellos contenidos que giren alrededor de un mismo conjunto
de ideas.
4. Seleccin de la informacin: al seleccionar la informacin hay que con-
siderar:
Un mismo contenido puede ser estudiado desde diferentes puntos de
vista.
Cada libro tiene ciertas caractersticas; algunos son ms sencillos y
otros ms complicados, unos ms analticos y otros ms sintticos,
unos ms superficiales y otros ms profundos, unos utilizan un len-
guaje especializado y otros un lenguaje cotidiano.
Acceso a la bibliografia por parte del educando.
Distinguir entre la bibliografia bsica y la complementaria.
5. Diseo de medios y actividades para transmitir la informacin: certifi-
car que la informacin llegue a los alumnos de manera clara, eficiente
y a un nivel asequible, para lo cual hay que contestar a las siguientes
preguntas:
Cmo graduar la informacin?
Qu temas presentar primero y cules despus?
Cmo hacerles llegar la informacin?
Cmo saber si el grupo va entendiendo la informi;cin?
6. Diseo de actividades para elaborar la informacin: el propsito de es-
tas actividades es doble; darle significado y sentido a la informacin
y permitir un trabajo de elaboracin tanto individual como grupal de
dicha informacin, por lo tanto las actividades deben tener ciertas ca-
ractersticas; en concreto se trata de que estas actividades:
496
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERlCO Y METODOLGICO
Relacionen la informacin recibida con la realidad concreta de los
educandos.
Sean cuestionadoras y problematizadoras, que motive la bsqueda
de respuestas por parte de los educandos.
Que sean interesantes al grupo, ni demasiado simples ni demasiado
complicadas.
Que propicien la participacin y la actividad tanto individual como
grupal.
Que combinen tanto el trabajo individual con el trabajo en grupos
pequeos y en el plenario.
Las actividades diseadas en funcin de los objetivos de aprendizaje
que se pretenden.
7. Diseo de actividades de evaluacin: la evaluacin es el momento de
recuperar los aprendizajes y al mismo tiempo como un momento ms
de aprendizaje, es decir, la evaluacin es una reflexin sobre los apren-
dizajes logrados, y sobre el proceso seguido para llegar a ellos; puede
ser parcial o final:
Evaluacin parcial sobre aprendizajes logrados, al final de una uni-
dad de contenidos.
Evaluacin parcial sobre el proceso de aprendizaje, en diferentes mo-
mentos.
Evaluacin final, al trmino del curso, incluye tanto aprendizajes lo-
grados como el proceso seguido.
8. Definir criterios y mecanismos para calificacin y acreditacin:
La acreditacin se refiere al hecho de aprobar el curso o no.
La calificacin se refiere a la asignacin de un nmero o una letra de
acuerdo con una escala.
Los criterios de acreditacin se pueden establecer proporcionalmente
de acuerdo con las asistencias al curso, participacin, presentacin
de trabajos, etctera.
Los criterios de calificacin se pueden establecer con base en la cali-
dad de la participacin y de trabajos parciales o finales.
9. Redactar el programa para los alumnos: una vez llegado a este punto
del proceso el profesor est en condiciones de redactar el programa
para los alumnos, sobre el cual se trabajar con ellos en las primeras
sesiones de encuadre del curso. Los aspectos que se deben esclarecer en
el programa son los siguientes:
497
SNCHEZ FAVELA SA.NCHEZ RoDRGUEZ
Ubicacin del curso dentro de un plan ms generaL
Objetivo general o tarea del curso.
Temtica generaL
Contenidos particulares y tiempo que se dedicar a cada uno de
ellos.
Metodologa de trabajo, en la que hay que especificar si se trata de un
curso, taller laboratorio, seminario, etctera.
Responsabilidades y funciones tanto de los participantes como del
profesor.
Tipo de evaluacin y manera de realizarla.
Criterios y mecanismos para calificacin y acreditacin.
Si se va a pedir un trabajo final, especificar sus caractersticas.
Bibliografia del curso, dividida en bsica y complementaria.
Sea cual fuere la metodologa que el profesor elija, es necesario que
dedique las primeras sesiones a esclarecer las principales caractersticas de di-
cha metodologa, por lo que deber de realizar el encuadre mediante el cual
se establece un contrato simblico con los alumnos tanto de la forma como de
fondo del trabajo, o del esfuerzo que realizarn tanto el coordinador como los
participantes, el encuadre pasa por tres momentos:
1) Momento de presentacin de la propuesta metodolgica.
2) Momento de discutirla, analizarla y confrontarla con las expectativas
de los alumnos.
3) El grupo propone aportaciones a la propuesta del profesor y ste debe
de dar una respuesta inmediata, realizando los ajustes pertinentes.
Como conclusin se ha presentado una propuesta metodolgica que per-
mita elaborar estrategias de aprendizaje; en esta propuesta prevalece que la fun-
cin central y prioritaria del profesor no es "ensear", sino generar las mejores
condiciones para que los educandos elaboren su propio conocimiento, tradu-
cido en aprendizajes con significado y con sentido. Al hablar de "experiencias
de aprendizaje" se hace referencia a la necesidad de abordar la configuracin
del comportamiento desde la experiencia de diversas situaciones de aprendizaje.
De este modo se hace posible la integracin en la educacin para la salud de
los aspectos cognitivos (conocimientos), los afectivos (actitudes y valores) los
1 resolucin de conflictos; que incidan en la responsabilidad en la toma de deci-
psicomotores (habilidades personales) y los sociales (capacidades de relacin),
del comportamiento que se pretende poner en prctica.
498
EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO
La funcin de "facilitar" implica las caractersticas que ha de tener el
papel del educador, considerando a ste como un facilitador de los cambios
voluntarios de comportamiento, es decir, entendiendo la naturaleza de la tarea
educativa para la salud como una relacin de ayuda y apoyo, no impositiva, y
en la que el elemento fundamental de la reladn educativa es el que aprende.
Considerar que los cambios de comportamiento que pretende lograr
la educacin para la salud han de ser "voluntarios" implica una percepcin
antropolgica de que todo individuo tiene un modo de vida propio que est
condicionado por su herencia, su desarrollo, su cultura y su entorno y que,
por tanto, cada persona tiene su propia manera de comportarse, sus actitudes,
sus valores, sus experiencias y sus conocimientos especficos. Pero, al mismo
tiempo, supone una concepcin de la educacin para la salud como proceso
facilitador de cambios en los estilos de vida de los sujetos, que stos podrn
asumir o no, sin ejercer ningn tipo de manipulacin conductual sobre ellos.
Los comportamientos saludables que se pretende lograr con los proyectos
educativos para la salud son los que permiten mejorar el estado de salud. Con
ello se alude no slo al resultado de las actividades educativas sino tambin a
la influencia de las acciones emanadas de diversas instancias sobre la salud,
esto es, sobre las condiciones de vida, ambientales o de servicios prestados a
la poblacin.
Para aplicar la educacin para la salud es necesario aplicar una metodologa
adecuada que incorpore mtodos de aprendizaje activos, dirigidos hacia las
influencias sociales y la de los medios de comunicacin, que refuercen los
valores individuales y las normas grupales, que promuevan el desarrollo de
habilidades sociales fundamentalmente.
Una estrategia especialmente efectiva es el trabajo en grupo de iguales.
Sus principales ventajas son: mayor adecuacin de los contenidos y estrategias,
mayor motivacin y crdito de la informacin. Los adolescentes conceden
mucho mayor valor a la informacin obtenida en el grupo que a la suminis-
trada desde arriba. El alumno debe llegar a hacer suya la actividad de apren-
dizaje, y el educador debe tomar el papel de facilitador del aprendizaje. En este
sentido, hay que procurar siempre usar mtodos participativos que potencien
la adquisicin de habilidades sociales, la competencia en la comunicacin, la
siones y que faciliten la prctica de las habilidades aprendidas.
499
SNCHEZ FAVELA SNCHEZ RODRGUEZ EDUCACIN PARA LA SALUD: MARCO TERICO Y METODOLGICO

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 27. Predvechni GP, Sherkovin YA. Psicologa social. La Habana: Editora Poltica,
186:43.
l. Prez-Masa B. La educacin para la salud y la estratega de salud de la poblacin. Rev 28. Petrovski AV. Psicologa general. Mosc: Progreso 1980:93-8.
Cubana Salud Pblica, 2007;33(2). 29. Guilbert-Reyes W, Grau-Abalo J, Prendes-Labrada M. Rev Cubana Med Gen In-
2. Costa M, Lpez E. Salud comunitaria. Barcelona: Martnez Roca, 1988: 17-28 tegr. La Habana 1999;15(15)
3. San Martn H, Pastor V. Salud comunitaria. Teora prctica. Madrid: Editorial Daz 30. OMS. Educacin para la salud. Ginebra: OM, 1989:23-24.
de Santos. 1988. 31. Fortuny M. El contenido transversal de la educacin para la salud: diseo de la actividad
4. Graciela E, Claudio S. Revista de Ciencias Sociales, UAEM, Mxico, 2005;8:335. pedaggica. Revista de Ciencias de la Educacin: Madrid, 1994.
5. Instituto Latinoamericano de Comunicacin Educativa, Organizacin de los Esta- 32. Vargas L. Tcnicas participativas para la educacin popular. San Jos: Alforja, 1984.
dos Americanos. Maestra en tecnologa educativa: las teoras criticas latinameri- 33. Garca R, Surez R. Eficacia de un seguimiento a largo plazo con educacin interactiva en
canas. Mxico: ILCE-OEA 1991. diabticos tipo l. Rev Cubana Endocrinol, 2006; 17(3).
6. Gustavo IR. Educ Med Salud, 1999;28(2). 34. Kaplun M. Una pedagoga de la comunicacin. Ediciones De la Torre: Madrid, 1998.
7. Wilfredo G, Jorge G, Abalo y Marianela PL. Rev Cubana Med Gen Integr, 35. Freire P. Pedagoga del oprimido. Ediciones San Santiago, Santiago, 1970.
1999;5(2): 176-83. 36. Gmez-Zamudio M. Teora y gua prctica para la promocin de la salud. Montreal:
8. Freire P. La educacin como prctica de la libertad. Buenos Aires: Siglo XXI. 1986. Editorial Universidad Montreal, 1998.
9. Ricoeur P. Tiempo y narracin. Configuracin del tiempo en el relato histrico. Mxico: 37. Garca-Martnez A y cols. Educacin para la salud: una apuesta por la calidad de vida.
Siglo XXI, 1995. Ediciones ARAN: Madrid, 2000.
10. Souza-Bravo M, y cols. Participacin popular en salud. En Salud comunitaria y pro- 38. Zarzar-Charur C. Diseo de estrategias para el aprendizaje grupal. Rev Perfiles Educati-
mocin de desarroll. Per: CELATS, 1991;3. vos. CISE UNAM, Mxico, 1983;1:34-
ll. Franco S. Orientacin biosocial de la educacin y salud en la sociedad. Educ Med Salud,
1990;24: 103-114.
12. Sitio de Internet http://www.xtec.cat/ ~imarias/index.html.
13. <OJO FALTA ESTA REFERENCIA> http://www.cfnavarra.es/isp/ actividades/
TRANSICIONES.HTM#Presentacin.
14. Sitio de Internet http:! /www.cfnavarra.es/isp/actividades/TRANSICIONES.
HTM#Presentacin
15. Sitio de Internet http:/ /www. cfnavarra.es/isp/actividades/ESTILOSVIDA.
HTM
16. Sitio de Internet http:/ /www.unesco.org/education/uie
17 Mendoza-Nez VM, Correa-Muoz E, Snchez-Rodriguez M, Retana-Uglde R.
Modelo de atencin comunitaria de ncleosgerontolgicos. Rev Geritrica, 1996;2( l 0):44 7-
453.
18. Santamaria-Galvn S y cols. Educacin mdica continua. Mecanograma no publi-
cado presentado en Reunin Nacional de Educacin Mdica de IMSS, Mxico.
1995.
19. Monclus A. Educacin de adultos. FCE, Mxico. 1990.
20. Len A. Psicopedagoga de los adultos. 6a ed. Madrid: Siglo XXI Editores, 1985.
21. Sitio de Internet http:! /www.comminit.com/en/node/150405
22. Sitio de Internet http:/ /www.geocities.com/ agumucio/
23. Bleguer J. La comunicacin. En Psicologa de la conducta. Buenos Aires: Pados,
1975:110-2.
24. Davis E La comunicacin no verbal. Madrid: Alianza, 1981:54.
25. Fernndez R, Rodrguez M, Torres M. La comunicacin, una herramienta imprescin-
dible en el trabajo diario. La Habana: Pueblo y Educacin, 1996:3-7.
26. Sitio de lnternet http:/ /www.cem.itesm.mx/dacs/publicaciones/logos/anterio-
res/ n25 /lmoreno.html

500 501
Seccin Quinta

LA INVESTIGACIN COMO
INSTRUMENTO DE TRABAJO
DEL MDICO FAMILIAR
 19
Uso de informacin en salud
Dr. Ricardo Prez Cuevas, Dr. Onofre Muoz Hernndez

Actualmente, en Mxico, la evolucin de la medicina clnica est en la in-

terseccin del uso de tecnologa de informacin, la innovacin en servicios
de. salud, y la medicina basada en evidencia. La convergencia de distintas
disciplinas ha hecho posible esta situacin cuyo lazo comn es la mejora de
la atencin a la salud y del desempeo de los servicios de salud. El avance
en el desarrollo y uso de tecnologas de informacin en salud es evidente en
la diversidad de sus aplicaciones: docencia, investigacin, atencin mdica,
telemedicina, gestin directiva, contabilidad, planeacin, evaluacin y segui-
miento de programas, y en nuestro pas la utilizacin de estas tecnologas est
cada vez ms difundida.

El mdico y el directivo son usuarios y, a la vez, generan informacin en

salud. Sin embargo, en el contexto nacional actual, esta funcin dual requiere
mayor definicin en el mbito del consultorio, de la clnica, del hospital o de
la institucin. Por ejemplo, el mdico familiar genera gran cantidad de infor-
macin clnica y epidemiolgica desde su consultorio. No obstante rara vez
recibe retroalimentacin de su quehacer. El directivo, dependiendo su nivel
jerrquico, tiene acceso a la informacin, ya sea de carcter local, estatal o
nacional. Sus decisiones se reflejan en estos mbitos, no obstante, la retroali-
mentacin que recibe, por ejemplo, a travs del avance de planes y programas,
no necesariamente es oportuna y no siempre se utiliza para tomar decisiones
o para la planeacin estratgica.

Adicionalmente, los escenarios que enfrentan tanto el mdico como el

directivo son dinmicos y requieren de respuestas {decisiones] de distinta com-
PREZ CUEVAS. MUOZ HERNNDEZ
plejidad las cuales deben ser oportunas, eficientes y efectivas cuyo sustento es
la informacin en salud. Adems, ambos usuarios deben contar con elementos
conceptuales y prcticos que les permitan analizar y utilizar la informacin
apropiadamente.
Existen distintas tcnicas para establecer las consecuencias de las decisio-
nes clnicas o gerenciales, lo cual es producto de la complejidad de la atencin
mdica que, a su vez, en el mbito institucional, es un componente ms y que
en conjunto con la gestin (financiamiento, direccin y administracin), edu-
cacin e investigacin forman parte de la arquitectura de un sistema de salud
cuya finalidad ltima es mantener o mejorar la salud de los poblacin bajo su
responsabilidad. 1
La evaluacin econmica, 2 de la calidad y seguridad de la atencin, 3 el
desempeo, 4 la equidad y los resultados en salud son slo algunos de los cam-
pos en los cuales se establecen las consecuencias de las decisiones mdicas y
gerenciales en el mbito, individual y colectivo.
El propsito de este artculo es dar al mdico y al directivo una visin informacin que se produce en las clnicas de medicina familiar.
prctica acerca de la importancia del uso efectivo de la informacin en salud
para la toma de decisiones clnicas y gerenciales y tambin de las perspectivas
del avance de este campo en el escenario actual de la medicina familiar en
Mxico.
SITUACIN ACTUAL DE LA INFORMACIN EN SALUD EN
MEDICINA FAMILIAR
En Mxico, el desarrollo de tecnologa de informacin en salud para
apoyar al mdico familiar en la toma de decisiones clnicas es incipiente. El
primer paso ya se dio en algunas instituciones de Salud, al contar con un expe-
diente mdico electrnico y con la definicin de guas de prctica clnica. 5 No la provisin de incapacidades y prescripcin de recetas. Esta funcionalidad
obstante, es indispensable mantener el paso en cuanto al avance tecnolgico y
promover la diversificacin de las habilidades y competencias de los mdicos
familiares para utilizar la informacin.
La experiencia documentada ms reciente acerca de la introduccin de
tecnologa de informacin en salud a gran escala es la del Instituto Mexicano
del Seguro Social.6 Esta institucin, con el apoyo de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, dise el sistema de informacin de medicina familiar
cuya columna vertebral es el expediente mdico electrnico para el primer
nivel de atencin.
506
Uso DE INFORMACIN EN SALUD
En el diseo y desarrollo del expediente se utilizaron tcnicas de inves-
tigacin operativa y pruebas piloto en unidades de medicina familiar. Los
resultados de la prueba piloto se tradujeron en una primera versin del expe-
diente electrnico y en la decisin de extenderlo gradualmente a todo el siste-
ma mdico familiar del IMSS. Paralelamente, se dise e implant un programa
de capacitacin dirigido al personal de salud que utilizara el expediente.
Para lograr la primera versin operativa del expediente participaron mdi-
cos, enfermeras, tcnicos de laboratorio, etc., adscritos a distintas unidades de
medicina familiar. El propsito fue que el expediente fuera congruente con
las condiciones y necesidades operativas reales. Asimismo, el expediente de-
ba tener los atributos de funcionalidad e interoperabilidad con otras platafor-
mas institucionales, a la vez que se consider el imperativo de cumplir con
estndares internacionales.
La implantacin del expediente electrnico gener un cambio de actitud
del personal de salud en cuanto a promover el uso de equipos de cmputo para
la provisin diaria de los servicios y ha permitido un flujo ms dinmico de la
Su diseo es de carcter espiral, esto es, un desarrollo incremental. Se
inicia con una primera versin, despus, cada asa de la espiral constituye la
adicin o mejora de las funciones. Para ello se cumple con las fases de anlisis
del requerimiento, definicin de las especificaciones, diseo, implantacin y
validacin de las nuevas aplicaciones.
Actualmente, de acuerdo con la etapa de desarrollo en que se encuentra,
el expediente electrnico es un receptor de informacin en salud. Sus aplica-
ciones permiten al mdico familiar acceder rpidamente a la informacin
diagnstica, clnica y de tratamiento de los pacientes atendidos y, adems,
tiene aplicaciones para las acciones preventivas en el mbito individual, para
puede resultar apropiada para la introduccin de los datos mdicos, pero
todava debe evolucionar para apoyar en la toma de decisiones clnicas y con-
vertirse en un elemento interactivo que contribuya a mejorar la calidad de la
atencin en medicina familiar.
LA TOMA DE DECISIONES CLNICAS
El mdico familiar interpreta la informacin clnica a travs de un marco
especfico, cuya base es la semiologa. Con los datos clnicos genera hiptesis
507
PREZ CUEVAS MUOZ HERNNDEZ
especficas de diagnstico y tratamiento; en la medida que tiene ms infor-
macin puede generar y descartar ms hiptesis. Sin embargo, se trata de una
actividad subjetiva que se torna ms objetiva en tanto exista informacin ms
precisa y confiable. La tecnologa de inforniacin en salud contribuye a que el
mdico tenga informacin clnica cada vez ms abundante. No obstante, esto
no necesariamente garantiza que sta sea de calidad, y en cambio exige que
el mdico adquiera ms habilidades para analizarla crticamente y utilizarla
de manera apropiada. Por ejemplo, saber estimar el valor diagnstico de una
prueba, calcular la sensibilidad y especificidad y los valores predictivos, son
elementos muy valosos para desarrollar una estrategia diagnstica slida. 7 Se
han propuesto tres pasos para una decisin mdica: 8
l. Identificacin del problema que, a su vez, consiste en las posibles alter-
nativas diagnsticas, esto es, el anlisis primario de los datos y la selec-
cin de informacin importante.
2. Estructura del problema: desarrollo de una estrategia de anlisis de
acuerdo con la frecuencia de las enfermedades y bsqueda de datos
relacionados, lo cual permite establecer hiptesis diagnsticas.
3. Eleccin de la solucin: evaluacin comparativa de las distintas hipte-
sis, sntesis y eleccin del o los tratamientos adecuados.
Los tres pasos antes mencionados son una actividad cotidiana para el
mdico. El papel de los pacientes es tambin muy importante dado que no son
receptores pasivos de las decisiones del mdico, sino actores principales del
proceso y en quienes finalmente, desde un punto de vista individual, se pueden
observar los resultados en salud como consecuencia de las decisiones clnicas.
Con esta perspectiva es posible proponer que la decisiJ:?, clnica consiste en
las medidas y acciones diagnsticas, teraputicas o de procedimientos que los
mdicos Io el personal de salud] realizan o indican a los pacientes y que deben
ser congruentes con las condiciones de salud del paciente, pero tambin con
sus valores y preferencias.
Un concepto todava ms avanzado se refiere a la toma de decisiones com-
partidas en el cual, se incluye a los pacientes como participantes activos con el
mdico, de manera que se clarifican las opciones aceptables y se elige conjun-
tamente el curso de la atencin clnica.
Desde el punto de vista de los pacientes, en la mayora de los casos las
decisiones de los mdicos tienen credibilidad y certidumbre; Sin embargo, en
la realidad, los mdicos tomamos decisiones en condiciones de informacin
508
Uso DE INFORMACIN EN SALUD
inadecuada, incompleta y con alto grado de incertidumbre. 10 En un mismo
padecimiento las condiciones clnicas de los pacientes son distintas, los resul-
tados de las pruebas diagnsticas varan en cuanto a su sensibilidad y especifi-
cidad, la experiencia clnica es diversa y la disponibilidad de recursos tambin
influye en las decisiones, todo lo cual genera incertidumbre en cuanto al diag-
nstico, tratamiento o resultados en salud esperados.
ANLISIS DE DECISIN CLNICA
Para entender mejor las consecuencias de la toma de decisiones en condi-
ciones de incertidumbre y para reducir sta, se realiza el anlisis de decisin
clnica cuyo abordaje es explicito, cuantitativo y sistemtico. 11 Este anlisis
se basa en teoras de probabilidad y permite expresar y cuantificar la incer-
tidumbre de manera ms rigurosa que el lenguaje normal e intenta reducir la
incertidumbre mediante la estandarizacin de la recoleccin e interpretacin
de los datos clnicos, 12 lo cual permite balancear los riesgos y beneficios al
comparar distintas posibilidades diagnsticas o evaluar los beneficios de una
terapia mdica o quirrgica y tambin considera los resultados en salud, prin-
cipalmente los relacionados con trnsito de los pacientes por las distintas fases
de la enfermedad. 13
En la prctica, el anlisis de decisin combina datos clnicos (probabili-
dades) y valores humanos (utilidades) para determinar el curso de las accio-
nes. La probabilidad mide las consecuencias potenciales de las acciones, en
tanto que la utilidad se refiere a la manera en que cada consecuencia potencial
proporciona una solucin satisfactoria para el problema de que se trate. Ha-
bitualmente se selecciona la estrategia que ofrece mayor utilidad.
Existe un creciente cuerpo de conocimientos que trata la metodologa de
la toma de decisiones clnicas. La mayor parte de la literatura aborda cmo la
toma de decisiones clnicas se utiliza en los campos de tecnologa de infor-
macin en salud, desarrollo de software y medicina en su amplia variedad de
disciplinas, desde patologa, 14 hasta medicina clnica, 15 incluyendo economa
de la salud.
El anlisis de decisin consiste en los siguientes pasos: 16
l. Elaboracin de una pregunta explcita y precisa.
2. Estructura del problema en forma de rbol de decisiones, que debe con-
tener: selecciones, eventos, probabilidades y resultados.
3. Estimacin de la probabilidad de que ocurra cada evento.
509
PREZ CUEVAS MUOZ HERN.j'iDEZ
4. Establecimiento de los posibles resultados en una escala nica que per-
mita calificar la utilidad
5. Clculo de la mejor estrategia, la cual generalmente se refiere a la que
logra la utilidad esperada ms alta.
6. Realizacin de un anlisis de sensibilidad
7. Interpretacin de resultados
Existe gran variedad de situaciones clnicas en las cuales se puede utilizar
el anlisis de decisin. La tcnica se puede aplicar a un paciente individual o a
un grupo de pacientes, lo que representa que es posible realizarla con pacien-
tes "del mundo real" y en el ambiente clnico en que la mayora de los mdicos
toman decisiones.
Los SISTEMAS DE APOYO PARA LA DECISIN CLNICA
Avanzando con la innovacin en informacin, se han creado los siste-
mas de apoyo para la decisin clnica, los cuales asisten a los mdicos para
la toma de decisiones especficas. 17 stos pueden referirse al componente de
diagnstico o al componente del tratamiento. Ambos estn ligados y no puede
existir uno sin el otro. Existen apoyos pasivos, por ejemplo el mdico plantea
algo especfico al programa y espera por la respuesta; apoyos semiactivos: el
sistema acta en situaciones especficas: los recordatorios automticos o la
vigilancia en la dosificacin de los medicamentos o la alarma ante distintas
condiciones clnicas del paciente - por ejemplo, elevacin de la glucosa san-
gunea por arriba de ciertos niveles- pertenecen a esta categora, y los sistemas
activos, los cuales, con base en las condiciones clnicas de los pacientes pro-
porcionan recomendaciones o realizan intervenciones especficas.
En el mbito de la medicina familiar existen distintos ejemplos: sistemas
computarizados que contienen recordatorios para los mdicos; .por ejemplo,
cuando un paciente necesita ciertas acciones preventivas o de monitoreo de
su enfermedad; sistemas de prescripcin que no nicamente emiten la receta,
sino que emiten recomendaciones especficas de acuerdo con las condiciones
clnicas de los pacientes. Se ha demostrado que este tipo de sistemas de apoyo
para la decisin clnica mejora las prcticas prescriptivas, reduce errores en el
uso de medicamentos, promueve la provisin de servicos preventivos y me-
jora el ajego a estndares recomendados. En general, han mostrado ser efecti-
vos y sus efectos se reflejan en mejoras de la calidad de la atencin.
Es importante puntualizar que estos sistemas son nicamente un soporte
y que no se deben percibir como una imposicin o interferencia en las deci-
510
Uso DE INFORMACIN EN SALUD
siones del mdico, quien es, en ltima instancia , responsable del tratamiento.
Generalmente se recomiendan los sistemas de apoyo para situaciones en las
cuales el conocimiento o las recomendaciones estn bien establecidos y no
existe controversia al respecto. Por ejemplo, los recordatorios para realizar ac-
ciones preventivas provienen de criterios ya establecidos.
LA TOMA DE DECISIONES GERENCIALES
En cuanto a la gerencia de los servicios de salud, sta gradualmente ha
evolucionado de un proceso basado en experiencia, intuitivo y subjetivo
hacia uno sistematizado, objetivo, basado en informacin y conocimiento. Sin
embargo, se trata de un campo muy incipiente en nuestro pas, el cual se ha di-
versificado enormemente y para el que se requieren aptitudes y competencias
claramente definidas.
La tendencia actual es hacia la toma de decisiones basadas en evidencia. 18
Los gerentes o directivos, toman decisiones cuyo sustento proviene de infor-
macin y conocimiento de distintos campos: factores polticos, requerimientos
legislativos, cambios demogrficos, influencias econmicas, contexto institu-
cional y tambin, slo hasta recientemente, utilizando la evidencia derivada
de la investigacin y la innovacin tecnolgica. A esta lista podemos agregar
que tambin las condiciones de la industria o el mercado privado y en algunos
casos, los factores ecolgicos, influyen de manera importante. 19 Asimismo, las
decisiones de los gerentes o directivos, tienen un efecto en estos mismos cam-
pos, para lo cual es indispensable contar con instrumentos y mtodos que per-
mitan medir las consecuencias de dichas decisiones. La informacin en salud
entonces se constituye en un elemento crtico tanto para entender la situacin
actual, como para estimar el alcance de la toma de decisiones.
Es posible, y en realidad indispensable, vincular la informacin disponible
en medicina familiar con la toma de decisiones gerenciales en este mbito. Se
han propuesto distintos usos derivados de la informacin clinica20 y los cuales,
adaptados a medicina familiar, pudieran considerarse como un primer paso
para fortalecer la toma de decisiones gerenciales, entre estos podemos men-
cionar los siguientes:
Calidad de atencin
Acceso a la atencin
Costos y costo-efectividad
Efecto de los programas de salud pblica
511
PREZ CUEVAS. MUOZ HERNNDEZ
Calidad de atencin
Existen distintas definiciones de cali~d, el Institute of Medicine de Es-
tados Unidos considera que calidad es el grado en que los servicios de salud
para los individuos y las poblaciones, incrementa la probabilidad de que se
obtengan los resultados de salud deseados y que son congruentes con el cono-
cimiento profesional actual y que satisface las expectativas de los usuarios. 21
Los estudios de calidad permiten evaluar el desempeo [tcnico] del personal
de salud; determinar los factores que influyen en la calidad de atencin; vigilar
la calidad de atencin entre la poblacin y evaluar el efecto de intervenciones
especficas. Es posible abordar las evaluaciones desde el punto de vista del
proceso (incluyendo, por ejemplo, lo apropiado de laprescripcin"demedica.-
mentos) y de resultado en salud; la proporcin de pacientes con diabetes con
buen control metablico es un modelo til de anlisis.
La experiencia publicada en medicina familiar referente a la calidad de
atencin proviene de estudios de investigacin22 de evaluaciones realizadas
despus de realizar programas de capacitacin dirigidos a mdicos familiares,
las cuales se pueden considerar como evaluaciones de procesos. 2324 En el di-
seo de estas evaluaciones se consideraron los criterios establecidos por las
guas de prctica clnica, despus se definieron y validaron indicadores y fi-
nalmente se recopil informacin a partir del expediente clnico y se compar
dicha informacin con los indicadores establecidos. Esto permiti medir la
calidad en seis motivos de consulta: diabetes tipo 2, hipertensin, infecciones
respiratorias agudas, atencin prenatal, crvico-vaginitis, programa del nio
sano. En trminos generales se observ que los indicadores de calidad tcnica
se incrementaron despus de que los mdicos familiares haban participado en
las actividades educativas.
Acceso a la atencin
Existen mltiples definiciones y conceptos relacionados con el acceso y
la accesibilidad. 25 Su evaluacin consiste en analizar si todos los integrantes
de una poblacin obtienen los servicios de salud disponibles. Es el grado de
ajuste entre las caractersticas de los recursos de atencin a la salud y las de la
poblacin, en el proceso de bsqueda y obtencin de la atencin. Esto obe-
dece a una relacin funcional entre el conjunto de obstculos a la bsqueda y
obtencin de la atencin (resistencia) y las capacidades correspondientes de la
poblacin para superar tales obstculos (poder de utilizacin).
512
Uso DE INFORMACIN EN SALUD
El ejemplo ms reciente en medicina familiar y cuyas consecuencias pue-
den ser muy positivas, tanto desde el punto de vista de mejorar la salud de la
poblacin, como de su impacto econmico, es la implantacin de los servicios
de rehabilitacin en Unidades de Medicina Familiar del IMSS. 26 El acerca-
miento de estos servicios principalmente a pacientes con accidentes de trabajo
y a pacientes con enfermedades crnico-degenerativas puede representar una
mejora en los potenciales resultados en salud derivados de la atencin de reha-
bilitacin proporcionada de manera ms oportuna.
Como parte del diseo de estos servicios tambin se dise un programa
de cmputo para el mdulo de rehabilitacin, el cual se hizo compatible con
el expediente mdico electrnico y por otro lado, la medicin del impacto
econmico de estos servicios se puede observar mediante la expedicin de cer-
tificados de incapacidad, cuya duracin es menor en comparacin con los pa-
cientes atendidos en servicios de rehabilitacin localizados en los hospitales.
Costos y Costo-efectividad
La estimacin de los costos y el clculo del costo-efectividad de las in~
tervenciones son temas poco familiares para el mdico de atencin primaria,
sin embargo, cada vez es ms comn que se realice este tipo de anlisis en el
entorno de la medicina familiar. Esto se debe principalmente a que el primer
nivel de atencin es la base de la provisin de servicios y las consecuencias de
las decisiones de los mdicos familiares se observan en la salud de los pacien-
tes y en la necesidad de que stos utilicen los servicios hospitalarios, los cuales
representan un costo mayor.
Michael Drummond define la evaluacin econmica como el anlisis
comparativo de las acciones alternativas en trminos de sus costos y conse-
cuencias. 27 Para ello es indispensable identificar, cuantificar, valorar y com-
parar los costos y consecuencias de las alternativas consideradas.
En medicina familiar se han evaluado los costos que represent implantar
el expediente electrnico, los costos de la capacitacin a mdicos familiares,
los costos que representan la atencin de los padecimientos ms frecuentes: dia-
betes, hipertensin, infecciones respiratorias, etc., y tambin lo que representa
el presupuesto asignado a este nivel de atencin en el IMSS. Estos datos estn
disponibles en las fuentes institucionales habituales de informacin. No obs-
tante, se necesita que existan estudios orientados a establecer si las interven-
ciones o programas son costo-efectivos, lo cual indudablemente tendra un
efecto positivo para la toma de decisiones.
513
PREZ CUEVAS Ml1Noz IIERNNDEZ
Evaluacin de los programas de salud pblica
sta adquiere cada vez mayor import-ncia dado su efecto positivo en la
salud de la poblacin general. La experiencia nacional ms importante se ha
observado en el IMSS a travs de la implantacin y evaluacin minuciosa de
la estrategia PREVENIMSS. Dicha estrategia reorganiz la provisin de servi-
cios preventivos por grupos de edad, moderniz las cartillas de salud y gener
cambios en la manera de evaluar las actividades preventivas, modificndose de
la evaluacin de productividad por la evaluacin de coberturas e impactos.
En cuanto al sistema de informacin, se automatizaron los registros de
las acciones preventivas, se crearon aplicaciones que existen en el expediente
mdico electrnico, se automatizaron los sistemas de vigilancia epidemiolgi-
ca y se generaron reportes que consideraban el mbito local, estatal y nacio-
nal, lo cual gener informacin acerca de los programas y de su impacto en la
salud de la poblacin .Asimismo, se realizaron cuatro encuestas nacionales en
2003-2006, que permitieron comparar la calidad de la informacin obtenida
por los sistemas institucionales de informacin en salud y la obtenida me-
diante las encuestas en lo referente a las coberturas por grupo de edad. 28
El seguimiento permanente de las acciones de salud pblica permiti es-
tablecer tambin el anlisis comparativo entre las delegaciones del IMSS en
los estados y disear e implantar estrategias y programas para apoyar a las
delegaciones que tenan el mayor rezago.
La utilizacin de la informacin en salud para tomar decisiones clnicas
y gerenciales tiene mltiples facetas y distintas etapas de desarrollo en el con-
texto de la medicina familiar.
En el caso de la toma de decisiones clnicas, es conveniente insistir en que
la informacin del expediente clnico electrnico no slo se convierta en un
elemento de anlisis y evaluacin constantes del quehacer del mdico familiar
y tambin en una elemento que no nicamente almacene informacin, sino
que retroalimente y apoye al mdico. Para ello ser indispensable considerar
estos aspectos como parte de la evolucin de la tecnologa informtica dis-
ponible y que se incorporen los cambios de manera gradua1 pero quiz ms
1
importante, es que los mdicos familiares sean capacitados para el manejo de
estas nuevas aplicaciones como es el caso del anlisis de decisin clnica y de los
sistemas de apoyo.
En cuanto a la toma de decisiones gerenciales en medicina familiar, es im-
portante recordar que este nivel de atencin es un sistema de salud en s, que
514
Uso DE I.J.'4FORMACIN EN SALUD
est vinculado por un lado a la comunidad y, por otro, al entorno hospitalario
para cuyo desempeo se necesita de personal actualizado, disponibilidad de
recursos y de planes y programas de mejora permanente. Este sistema otorga
la mayor parte de servicios curativos y prcticamente todos los servicios pre-
ventivos en las instituciones, lo cual pone de manifiesto la necesidad de que la
informacin en salud se utilice para evaluar el acceso, la calidad, el desempeo
y las polticas de salud, cuyos efectos son medibles principalmente en el m-
bito de la atencin primaria.
REFERENCIAS BIDLIOGRFICAS
l. Organizacin Mundial de la Salud. Por qu son importantes los sistemas de salud? En:
OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeo de los
sistemas de salud. Ginebra: OMS, 2000: 3-21.
2. Drummond M, Stoddart G, Torrance G. Methods for the economic evaluation in health
care programs. Oxford University Press. Oxford, UK 1987.
3. Donabedian A. Garanta y monitora de calidad de la atencin mdica. Mxico, D.F.:
Instituto Nacional de Salud Pblica, 1990.
4. Frenk J, Gonzlez-Pier E, Gmez-Dants O y cols. Reforma integral para mejorar
el desempeo del sistema de salud en Mxico. Salud Pblica Mex 2007; 49 supl I: S23-
S36.
5. Reyes H, Trejo JA, Prez-euevas R. Guas de Prctica Clnica para Medicina Familiar.
Editorial El Manual Moderno. Mxico 2003.
6. Derbez del Pino M, Martnez e, Garca Y, Garca H. The Electronic Record and the
Family Medicine lnformation System. En: Family Medicine at the Dawn of the 21st
century. Instituto Mexicano del Seguro SociaL Mxico 2006; 109-32
7. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH et al. Clnica! epidemiology. A basic science for
clnica! medicine. Little, Brown and eompany. 2a. ed, 1991.
8. Degoulet P, Fieshi M. Introduction to clinical informatics. Springer-Verlag; New York
1997; 49-64.
9. Stevenson FA. Doctor-patient communication about drugs: the evidencefor shared decision
making'. Social Sci Med, 2000; 50: 829-40.
10. Sox H, Blatt M, Higgins M, et al. Medica! decision making. Butterworth-Heinemann.
Newton Ma, 1988: 1-7
11. Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, et al. Prevention effectiveness. Oxford University Press
1996: 27-45
12. Stiell L Clnica! decision rules in the emergency department. eMAJ 2000; 163(11): 1465-
66.
13. Sarasin F. Decision analysis and its application in clnica! medicine. Eur J Obstet Gyn R
B2001;94:172-79.
14. Marchevsky A, Wick M. Evidencelbased medicine, medica! decision analysis and patho-
logy. Hurri Pathol2004; 35:1179-88.
15. Kwok Y, Kim e, Heidenreich P. Medica! therapy or coronary artery bypass graft surgery
for chronic stable angina: an update using decision analysis. Am J Med 2001; 111:89-95.
515
PREZ CUEVAS Muoz IlERNNDEZ

16. Sarasin F. Decision analysis and its application in clinical medicine. Eur J Obstet Gyn R
B 2001; 94:172-79.
17. Kawamoto K, Houlihan C, Balas E, et aL lmproving clinical practice using dinical deci-
sion support systems: a systematic review of trials. to identify features critica! to success. BMJ,
doi: l O.ll36/bmj.38398.500764.8F (published 14 2005).
18. Walshe K, Rundall T.G. Evidence-based Management: From Tl:leory to Practice in
Health Care Milbank Quarterly, 2001; 79(3): 29457
19. Iles V, Kim S. Organizational Change. A review for health care managers, professionals
and researchers. NHS, NCCSDO. London School of Hygiene & Tropical Medicine.
UK, 2001.
20. Kerr E, McGlynn E, Damberg Ch. Developing and using clinical information system.
En: McGlynn E, Damberg Ch, Kerr E, et aL. Health Information Systems. Design
issues and analytic applications. Rand Health, Santa Mnica CA. 1998; 141-87.
21. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Institute of Medicine; Washington
DC2001.
22. Prez-Cuevas R, Reyes-Morales H, et al. Efecto de una gua de prctica clnica para el
Seccin Sexta
manejo de la diabetes tipo 2. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 353-60.
23. Castro A, Reyes-Morales H, Prez-Cuevas R. Evaluacin de un programa de educacin
mdica continua en atencin primaria para la prescripcin de hipoglucemiantes en diabetes
mellitus tipo 2. Salud (datos no publicados).
24. Castro R, Coria I, Mould J, et al. Evaluation of the Family Medicine lmprovement Pro-
cess. En: Family Medicine at the Dawn of the 21st century. Instituto Mexicano del
Seguro Social. Mxico 2006: 253-76. EL EJERCICIO PROFESIONAL
25. Frenk J. El concepto y la medicin de accesibilidad. Salud Pblica Mex 1985;27(5): 438-
53. DEL MDICO FAMILIAR
26. Guzmn J, Hernndez B, Lpez V, et al. Rehabilitation services in famify medicine units.
En : Family Medicine at the Dawn of the 21st century. Instituto Mexicano del Se-
guro Social. Mxico 2006; 239-51.
27. Coyle D, Davies L. How to access cost-effectiveness: elements of a sound economic evalua-
tion. En:Drummond M, Maynard A, eds. Purchasing and providing cost-effective
health care. Edinburg: Churchill Livingstone, 1993: 66-79.
28. Gutirrez G, Acosta B, Prez L, et al. ENCO Encuesta Nacional de Coberturas. Pro-
gramas Integrados de Salud 2003, 2004, 2005, 2006. Instituto Mexicano del Seguro So-
cial, 2006.

516
20
El desarrollo organizacional, calidad de
la atencin mdica y mejora continua en
Medicina Familiar

Dr. Gilberto Borrego Verdn, Dr. Miguel B. Romero Tllez

DESARROLLO ORGANIZACIONAL

Las instituciones de salud tienen en la actualidad como una de sus priori-

dades la bsqueda de alternativas pertinentes y sustentables, para mejorar la
calidad de la atencin que se otorga en las unidades del primer nivel de aten-
cin, donde se da respuesta a la mayor parte de las necesidades y demandas
de la poblacin usuaria.

En la actualidad, el ejercicio de la medicina familiar se encuentra cada

vez ms bajo el constante escrutinio de la sociedad, y las instituciones de salud
no son ajenas a este juicio. La demanda social ms importante es que las insti-
tuciones sean ms sensibles a sus necesidades y que otorgue servicios de salud
con calidad.

El Desarrollo Organizacional (DO) se ha constituido en el instrumento

por excelencia para el cambio en busca del logro de una mayor eficiencia or-
ganizacional, condicin indispensable en el mundo actual, caracterizado por
la intensa competencia a nivel nacional e internacionaL En estos tiempos cam-
biantes en que los valores evolucionan rpidamente y los recursos se vuelven
escasos, cada vez es ms necesario comprender aquello que influye sobre el
rendimiento de los individuos en el trabajo. A continuacin revisaremos algu-
nos conceptos de esta estrategia.
BoRREGO VERDN RoMERO TLLEZ
Definicin
El DO tiene diferentes significados para diferentes personas. No existe
una definicin que complazca a todos. Diversos autores y profesionistas han
presentado diferentes definiciones, algunas idnticas otras muy distintas.
Beckard (1969) define el DO como ''un esfuerzo planeado que abarca
toda la organizacin, administrado desde arriba, para aumentar la eficacia y la
salud de la organizacin, a travs de intervenciones planeadas en los procesos
organizacionales, usando conocimientos de la ciencia del comportamiento".
De acuerdo con Schumuck y Miles (1971) el DO se puede defmir como
"un esfuerzo planeado y sustentado para aplicar la ciencia del comportamien-
to al perfeccionamiento de un sistema, utilizando mtodos auto analticos y
de reflexin".
Una definicin formal del DO sera: actividades a largo plazo, respalda-
das por la alta direccin, para mejorar los procesos de solucin de problemas
y renovacin de la organizacin, en particular por medio de un diagnstico y
una administracin de la cultura organizacional, ms eficaces y colaborativos,
haciendo hincapi en el trabajo formal en equipo, los equipos temporales y la
cultura intergrupal.
Esta definicin incluye una serie de conceptos importantes. El proceso
para resolver problemas se refiere a los mtodos que usa la organizacin para
enfrentar las amenazas y las oportunidades de su ambiente, mientras que el
proceso de renovacin se refiere a la forma mediante la cual los gerentes adap-
tan al ambiente los procesos para resolver problemas. Uno de los propsitos
del DO consiste en mejorar el proceso de autorrenovacin de la organizacin,
de tal suerte que los gerentes puedan adaptar, sin tardanza, su estilo adminis-
trativo a los nuevos problemas y oportunidades.
Por qu se requiere un cambio planeado?
Est claro que toda organizacin efecta cambios estructurales menores
cuando reacciona ante los cambios del ambiente, sean de accin directa o
indirecta. Lo que distingue a los cambios planeados de los cambios rutinarios
es su alcance y magnitud. Los cambios planeados pretenden preparar a la or-
ganizacin entera, o a una parte importante de la misma, para que se adapte a
cambios significativos en las metas y en la direccin de la organizacin. Una
definicin detallada de cambio planeado seria ~'disear y aplicar, en forma
520
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
deliberada, una innovacin de estructura, una poltica o nuevas metas o un
cambio de la filosofia, el clima o el estilo de operar.
En la actualidad, los programas de cambio son una necesidad debida,
precisamente, al cambio de las relaciones y del tiempo que hemos observado
en todo el mundo de las organizaciones. La sofisticacin de la tecnologa para
procesar informacin, sumada a la mayor globalizacin de las organizaciones,
significa que los gerentes estn sujetos a un bombardeo de ideas, productos y
desafios nuevos ms grandes que nunca antes. Los administradores para poder
manejar este aumento de informacin que est acompaado de una dismi-
nucin del tiempo que pueden dedicar a la toma de decisiones, deben mejorar
su capacidad para manejar el cambio.
Modelo del proceso de cambio
Aunque son muchas las fuerzas que llevan a las organizaciones a cam-
biar, es importante reconocer que existen fuerzas encontradas que actan para
mantener a la organizacin en un estado de equilibrio. A su vez, estas fuer-
zas contrarias sostienen la estabilidad o statu quo. Para entender su funciona-
miento, analicemos un modelo de cambio fundamentado en la obra de Kurt
Lewin.
Segn la teora de los campos de fuerza de Kurt Lewin (Figura 20.1),
toda conducta es resultado del equilibrio entre las fuerzas impulsoras y las
restrictivas. Las fuerzas impulsoras empujan en un sentido, las restrictivas lo
hacen en sentido contrario. El resultado consecuente es la conciliacin de estas
dos series de fuerzas. El incremento de las fuerzas impulsoras puede mejorar
los resultados, pero tambin puede aumentar las fuerzas restrictivas.
El Modelo de Lewin nos recuerda que se deben buscar las diversas causas
de una conducta y no de una sola. Los programas para el cambio planeado,
basados en las ideas de Lewin, en primer lugar buscan eliminar o debilitar
las fuerzas restrictivas y, despus, crear o reforzar las fuerzas impulsoras que
existen en las organizaciones (Figura 20.1).
Las fuerzas restrictivas - las que mantienen la estabilidad en la orga-
nizacin - merecen especial atencin, pues representan posibles fuentes de
resistencia al cambio planeado. Si los Directores logran cambiar estas fuerzas
o atacar sus fundamentos bsicos, tendrn muchas mas posibilidades de lograr
el cambio planeado. Para hacerlo ms sencillo, agruparemos estas fuentes de
resistencia en tres categoras generales: la cultura organizacional, los intereses
521
BORREGO VERDN ROMERO TLLEZ
Fuerzas para el cambio Fuerzas para conservar el status quo
Tecnologa nueva
Materias primas de. ms calidad
Competencia de otros grupos Temor al cambio
Coniplace11cia de los colegas
~
Presiones de los directores
Nivel presente
de los resultados
Nota. La longitud de la flecha es igual a la cantidad de fuerza
personales y la percepcin personal de las metas, as como las estrategias de
la organizacin.
La cultura organizacional es de las tres fuerzas, la ms importante para
dar forma a la identidad de la organizacin y para conservarla. La cultura
es la fuerza bsica que gua la conducta de los individuos. Por lo general los
individuos permanecen en una organizacin porque el trabajo les permite al-
canzar las metas de su existencia y porque su personalidad, actitud y creencias
encajan en la cultura organizacional. De hecho, muchos individuos se identifi-
can con la organizacin y toman sus prdidas y ganancias como una cuestin
personal. En consecuencia, quiz se sientan amenazados por las actividades
que pretenden efectuar cambios radicales en la cultura organizacional y "la
manera de hacer las cosas".
En cuanto a los intereses personales, aunque las personas se pueden iden-
tificar con sus organizaciones y de hecho lo hacen, tambin se interesan por
su persona. A cambio de realizar un buen trabajo, esperan una remuneracin
adecuada, condiciones laborales satisfactorias, seguridad del empleo y cierta
cantidad de aprecio, poder y prestigio. Cuando se operan cambios, los indi-
viduos enfrentan un periodo de ajuste, posiblemente incmodo, mientras se
adaptan a la nueva estructura de la organizacin o del trabajo rediseado.
522
EL DESARROLLO ORGAl'ITZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
La percepcin de las metas y estrategias de la organizacin son muy im-
portantes para organizar y coordinar las actividades de toda organizacin. De
hecho, la definicin de la misin, puede dirigir los actos de los individuos en
ausencia de polticas y procedimientos formales. Empero, esta potente fuerza
de la estabilidad puede entorpecer el cambio. En ocasiones, los individuos no
entienden que se necesita una meta nueva, porque no cuentan con la misma
informacin que manejan sus directores. Adems, quizs aoren los "viejos
tiempos". 1
Lewin tambin estudi el proceso para producir cambios efectivos. En su
opinin, la mayor parte de las actividades para cambiar fracasan por dos moti-
vos: en primer lugar, la gente no est dispuesta a (o no puede) alterar actitudes
y conductas establecidas de tiempo atrs. Dgale a un director que debe apren-
der una tcnica analtica nueva y, con toda seguridad, el director aceptar la
Mayor nivel
sugerencia. Dgale al mismo director que es demasiado agresivo e irnico en su
de resultados
trato con los dems y quiz se moleste y se oponga al cambio.
Lewin crea que, tras un breve lapso de tratar de hacer las cosas de otra
manera, cuando se deja a solas a las personas, stas tienden a volver a sus
patrones conductuales acostumbrados. Con el objeto de superar obstculos de
este tipo, Lewin elabor un modelo de tres pasos consecutivos para el proceso
de cambio. Este modelo fue perfeccionado ms adelante por Edgar H. Schein
y otros, se puede aplicar, por igual, a personas, a grupos o a organizaciones
enteras. Se trata de "descongelar" el patrn presente de conducta, de "cam-
biar" o desarrollar un patrn nuevo de conducta y, despus, de "recongelar" o
reforzar la nueva conducta.
l. Descongelar implica hacer que la necesidad de cambiar resulte tan evi-
dente, que la persona, el grupo o la organizacin la puedan ver con fa-
cilidad y aceptarla.
2. Cambiar implica descubrir y adoptar actitudes, valores y conducta
nuevos. Un agente de cambio especializado dirige a las personas, los
grupos o la organizacin entera a lo largo del proceso. Durante el
mismo, el agente de cambio propiciar valores, actitudes y conductas
nuevos, por medio de los procesos de identificacin y de interiorizacin.
Los miembros de la organizacin se identifican con los valores, acti-
tudes y conductas del agente, interiorizndolos, cuando han percibido
su eficacia para los resultados.
3. Recongelar significa asegurar el nuevo patrn de conducta en su lugar,
por medio de mecanismos de apoyo o refuerzo, de tal manera que pase
a ser la norma nueva. 2
523
BoRREGO VERDN RoMERO TLLEZ
Caractersticas del desarrollo organizacional
En base a lo anterior, se pueden identificar las siguientes caractersticas
del DO:
El DO es un proceso de cambio planificado. El objetivo del cambio
es la organizacin y el desarrollo individual; como el trmino lo sugiere, el
desarrollo organizacional se refiere al desarrollo de las organizaciones, pero
tambin se refiere al desarrollo de los individuos: Este doble enfoque es una
caracterstica distintiva del DO.
El DO es una secuencia activa y permanente a largo plazo. Es necesario
ensearle a las personas nuevas habilidades y al mismo tiempo hacerle olvidar
las anteriores, por lo tanto esto no se logra en poco tiempo. Lleva de dos a tres
aos, para que se efecte cualquier cambio y se mantenga.
El DO es un proceso que se enfoca en la cultura, los procesos orga-
nizacionales y la estructura de la organizacin, utilizando una perspectiva
total del sistema. Un poderoso descubrimiento en la prctica del DO es que
algunos aspectos de la organizacin son ms importantes que otros como las
fuentes de eficacia de la organizacin. Especficamente la cultura, los procesos
y las estructuras de la organizacin.
El DO emplea un planteamiento de sistemas. En este sentido el especia-
lista sabe que es imposible transformar una parte de la organizacin sin influir
en las otras. Se trata de un efecto mltiple, donde un cambio logrado en los
individuos afectan al grupo, y a su vez los cambios en el grupo influyen en la
organizacin, un cambio en la estrategia requerir cambios en otros elementos
como estructura, los procesos y la cultura.
El DO se basa en la experiencia. Se considera que la mejor forma de
que la gente aprenda cosas, es hacindolas. Por ello en lugar de aprender en
problemas hipotticos, las intervenciones se enfocan a problemas reales de la
organizacin.
El DO fomenta el perfeccionamiento de la capacidad de la organizacin,
de renovarse por s misma. Es decir, su meta es crear organizaciones de apren-
dizaje que sean capaces de resolver sus problemas por s mismas, mediante
la enseanza de habilidades y el conocimiento del aprendizaje continuo por
medio de mtodos autoanalticos. Esta es la base para que cualquier cambio
se mantenga.
524
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
El DO se enfoca hacia grupos de trabajo. Una creencia fundamental
en el DO es que los equipos de trabajo son los bloques de construccin de las
organizaciones. Si observamos la mayor parte de las actividades de la orga-
nizacin se desarrollan a travs de equipos de trabajo. Una de las formas ms
seguras de lograr mejoramientos permanentes y duraderos es por ende dando
nueva forma a las organizaciones, los procesos y la cultura de esos grupos.
Esto en el marco del pensamiento de que gran parte de la conducta individual
se basa en los valores y las normas socioculturales del equipo de trabajo. Por lo
tanto si se trabaja con ellos y se mejora su funcionamiento se lograr tambin
que los miembros individuales mejoren su propia eficacia.
El DO se concentra primordialmente en el lado humano de las orga-
nizaciones. Al hacerlo, interviene tambin en los aspectos tecnolgicos Yes-
tructurales.3 Una de las bases ms importantes del DO es el empleo de un
modelo de participacin y delegacin de la autoridad. La participacin no
est restringida a las lites o a las personas en los niveles ms altos; se extiende
ampliamente a toda la organizacin.
Fases del proceso de desarrollo organzacional
Los programas de DO siguen una progresin lgica de los acontecimien-
tos, una serie de fases que se despliega a lo largo del tiempo. Aqu las separa-
mos para facilitar su anlisis pero en la prctica se traslapan mucho Yse ven
como un proceso evolutivo no lineal. Las fases son las siguientes:
l. Diagnstico
2. Retroalimentacin y planificacin del cambio
3. Accin: intervenciones
4. Evaluacin
Diagnstico . . .
Es la fase donde se recopila informacin y se analiZa. Consiste en rn-
vestigar el estado del sistema en lo concerniente al foco de inters de la or-
ganizacin. Cules son sus puntos fuertes? Cules son_ sus reas p~o?!ema?
Cules son sus oportunidades? Existe una discrepancia entre la VISion del
futuro deseado y la situacin actual?
El requerimiento de las actividades de diagnstico (un tipo de actividades
diseadas para realizar un relato fiel del estado de las cosas, tal y como son
en la realidad), se deriva de dos necesidades: la primera es conocer el estado de
las cosas o ''lo que es"; la segunda es conocer los efectos o las consecuencias
de las acciones.
525
 BORREGO VERDN ROMERO TLLEZ
Diagnstico del Sistema total o los diferentes subsistemas. Esto significa evaluar
a la entidad total, e incluso si es pertinente, a organizaciones o grupos de ex-
trasistemas, como clientes, proveedores, y reglamentaciones gubernamentales
o bien a los subsistemas, con ello nos referimos a niveles jerrquicos, funciones
ubicaciones geogrficas, pueden ser equipos de trabajo formales, dadas, tradas'
individuos y roles. Con frecuencia la estrategia de mejoramiento requier~
concentrarse en diferentes objetivos en una secuencia planificada.
Diagnstico de los procesos organizacionales internos. Estos incluyen a la toma
de decisiones, el aprendizaje organizacional, la negociacin, la administracin
estratgica, los patrones, estilos y flujos de comunicacin, las relaciones entre
grupos, las relaciones superior-subordinado, el manejo del conflicto, el esta-
blecimiento de metas y los mtodos de planificacin.
En la. prctica se trabaja simultneamente en ambos diagnsticos,
aunq~e se mteresa en algn grupo objetivo y en la informacin de ese grupo,
tambten se basa en los procesos, el qu y en el cmo de la organizacin. Estos
diagnsticos se realizan por medio de entrevistas, observaciones cuestiona-
rios y la informacin de la organizacin, etc. ' fijacin de objetivos y cursos de capacitacin en mejora continua, dejando de
Retroalimentacin y planificacin del cambio
.Luego de analizar la informacin que recab durante el diagnstico, se
analizan los datos con la alta direccin y deciden cules son los pasos que de-
ben seguir para la accin, partiendo de la informacin que acaban de conocer.
Se exploran las distintas alternativas y se seleccionan y desarrollan planes para
la accin, es decir, se formula una estrategia de cambio.
Accin - intervenciones
Es el paso en donde se desarrollan los planes de accin para corregir
los problemas, aprovechar las oportunidades y conservar las reas de puntos
fuertes. Estos planes de accin se manifiestan a travs de las intervenciones del
DO especficamente diseadas para cada caso.
Evaluacin
Consiste en descubrir hechos concernientes a los resultados de .las ac-
ciones que se tomaron, es decir los efectos del programa de DO. Tuvo xito?
Qu cambios ocurrieron? Cules fueron los mecanismos causales? Estamos
satisf~ch~s con lo logrado? Las acciones tuvieron los efectos deseados? Se
soluct?no el problema o se aprovech la oportunidad? Si la respuesta es s,
los miembros de la organizacin avanzan hacia problemas y oportunidades
nu~~as y ~iferente~; si la repuesta es no, los miembros inician nuevos planes de
accron e mtervencrones para resolver el problema.
526
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
A menudo, cuando los problemas siguen sin resolverse despus de una
intervencin inicial, se realiza una redefinicin y una nueva conceptualizacin
de las reas problema. Los pasos adicionales son repeticiones de la secuencia
lgica de diagnstico-accin-evaluacin-accin.
Existe una necesidad apremiante de combinar las habilidades del DO con
el creciente nmero de vastas intervenciones estructurales y, adems, concep-
tuar dichas integraciones e investigar acerca de ellas. Nos referimos en par-
ticular a las estrategias de administracin de calidad total (TQM), calidad de
vida en el trabajo (CVT) y reingeniera (BPR). El nfasis en los equipos dentro
de los programas de TQM y CVT hace que el DO sea una pareja natural en
estos esfuerzos. Este es un aspecto no mencionado en el xito que numero-
sas organizaciones han tenido y tienen en la implementacin de TQM. Creer
que con slo implementar el Control estadstico por procesos, ensear las
herramientas de gestin, conformar crculos de calidad e instaurar el sistema
de medicin, basta para lograr la excelencia y un ptimo nivel en materia de
calidad, es un grave error lamentablemente cometido por una gran cantidad
de organizaciones, las cuales slo atinan a implantar sistemas de medicin,
lado al factor primordial que son los seres humanos en su comportamiento
tanto psicolgico, como sociolgico y antropolgico.
Tomar una ms clara conciencia de la naturaleza, tanto del ser humano
individual como de los grupos, es fundamental a la hora de querer modificar
paradigmas, gestionar el cambio, implantar la mejora continua como una dis-
ciplina de trabajo, modificar comportamientos, motivar y dirigir al personal
por nuevas sendas de creatividad y servicio. Es justamente la falta de com-
prensin de estos factores lo que ha llevado a muchas empresas a fracasar
rotundamente a la hora de implementar sistemas como el TQM.
CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
En las ltimas dcadas, tanto en el contexto mundial como en el na-
cional, la exigencia de productos y servicios de calidad se ha convertido en
una caracterstica del mercado y en un modo de relacin en la sociedad. Los
ciudadanos, convertidos en clientes o usuarios de algn servicio o producto,
tienen cada vez ms informacin y mayores expectativas y exigencias sobre
lo que adquieren y reciben; esto a su vez va determinando, en un mercado de
competencia, la sobrevivencia, desarrollo y permanencia de organizaciones
proveedoras de productos o servicios, sean pblicas o privadas.
527
BORREGO VERDN ROMERO TLLEZ
En la prctica profesional del mdico familiar, sea sta en el mbito to critico de la historia de la calidad la experiencia que se document en el
pblico o en el consultorio privado, es cada vez ms comn la exigencia de ca-
lidad en los servicios que otorga como mdico especialista de primer contacto.
Durante todo e( proceso de atencin, en dnde intervienen diversos actores,
nuestros pacientes van demandando algo ms que solamente ser atendidos, es
ah donde con el concepto de calidad de la atencin confluyen la efectividad,
la eficacia, la calidez y los valores ticos. 5
A continuacin podr usted revisar y reflexionar sobre algunos conceptos
que le permitirn:
a) Identificar las tendencias en los enfoques del concepto y prctica de la
calidad.
b) Diferenciar los conceptos de calidad en la industria y calidad en salud.
e) Adoptar una definicin de calidad para su prctica como mdico fami-
liar.
d) Conocer las principales estrategias para evaluar y mejorar la calidad de
la atencin mdica para aplicar ese conocimiento en su prctica como
mdico especialista en medicina familiar.
Tendencias en los enfoques de calidad
La calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una
organizacin: el producto o el servicio, el proceso, la produccin o sistema de
prestacin del servicio o bien, entenderse como una corriente de pensamiento
que impregna toda una organizacin o empresa. El concepto de calidad ha
evolucionado a lo largo de los aos y dado lugar a que tanto lo referente a su
funcin como su mbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros das,
cuando la calidad se configura como un modelo de gestin y un estilo de direc-
cin implantado en las empresas lderes.
Segn la Real Academia Espaola, la calidad es "la propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, me-
jor o peor que las restantes de su misma especie". Esta definicin muestra dos
caractersticas, por un lado la subjetividad de su valoracin y por otro su rela-
tividad. No es una cualidad absoluta que posee o no posee, sino un atributo
relativo: se tiene ms o menos calidad.
El marco referencial que actualmente existe para conocer acerca del con-
cepto y prcticas orientadas a evaluar y mejorar la calidad, nos lleva a concluir
que las principales aportaciones provienen de la experiencia en la industria
de la manufactura; casi todos los estudiosos del tema identifican como pun-
528
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
proceso de reconstruccin de Japn posterior a la segunda guerra mundial y
en la que influyeron un grupo de estadounidenses, entre los que destacan W
Edward Deming y Joseph Juran, quienes contribuyeron de manera esencial
en el xito de las nuevas empresas japoneses. Ambos aportaron en Japn las
tcnicas para el control estadstico de procesos de produccin que, paradjica-
mente, no eran consideradas de utilidad en las fbricas de Estados Unidos. 6
Deming impuls la idea de que los trabajadores operativos podan aportar
muchas de las soluciones para problemas que el control estadstico de procesos
identificaba, siempre y cuando la gerencia les proporcionara los conocimien-
tos y el apoyo necesario; estableci un sistema de 14 puntos para que gerentes
y trabajadores desarrollaran conductas orientadas a la produccin de bienes y
servicios de calidad. Por su parte, Joseph Jurn tambin aport al desarrollo
del control estadstico de procesos para lograr calidad y aunque sus ideas eran
muy parecidas a las de Deming, ste propona cambios muy radicales en las
organizaciones para poder lograr la calidad, y Jurn pensaba que esos cambios
podan ser menos drsticos y seguir el ritmo de otros cambios en las empresas;
propuso una triloga de la calidad: Planificacin de la calidad, Control de la
calidad y Mejoramiento de la calidad.
Kaoru Ishikawa representa a los lderes japoneses que complementaron
las aportaciones de los estadounidenses en la reconstruccin de la economa
japonesa a travs de una mayor productividad y calidad de sus empresas; a
partir de la cultura ancestral japonesa, Ishikawa contribuy al surgimiento
de los crculos de calidad en los que se renen los trabajadores para discutir
sugerencias y lograr mejoras que eran respetadas por los gerentes. Otra apor-
tacin trascendente lo fue el concepto de orientacin al cliente externo y la
organizacin del proceso de produccin como cadenas de clientes internos.
stas ideas pioneras desarrolladas en Japn de la postguerra fueron evo-
lucionado y con ello se ha ido modificando el enfoque del concepto y prctica
de la calidad (Cuadro 20.1), buscando siempre mayor competitividad de las
empresas. En el cuadro abajo descrito puede usted consultar un resumen de
esa tendencia, y si requiere profundizar en estos conceptos puede consultar el
material sugerido en el apartado de Bibliografia recomendada.
Calidad en salud: un enfoque diferente
El proceso de atencin en salud es un proceso complejo, no lineal
Como se pudo ver en el apartado previo, los conceptos, terminologa,
metodologas, instrumentos y referencias para estudio (bibliografia), en mate-
529
 EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
BoRREGo VERDN RoMERO TLLEZ

En cambio en un sistema de salud, y particularmente en la atencin

mdica, nos enfrentamos a procesos complejos, no lineales, donde la va-
Etapas Caractensticas pnncrpales riacin y la incertidumbre son las caractersticas que predominan. Segn sea
-
su circunstancia, usted puede reflexionar en un ejercicio de introspeccin o de
la. Generacin: La calidad se orienta al producto te~minado.
controLde calidad Los departamentos de calidad inspeccionan y discusin con sus compaeros mdicos familiares o con su grupo de residentes
por inspeccin desechan productos defectuosos: de medicina familiar, acerca de los siguientes ejemplos que hacen de la prc-
Enfoque correctivo~ tica mdica una actividad inmersa en la complejidad, la variacin y frecuen-
temente en la incertidumbre:
2a. Generacin: La calidad se orienta a los procesos productivos.
aseguramiento Para asegurar que los productos consistentemente
de la calidad cumplan con las especificaciones predeterminadas. La compleja dinmica del proceso salud-enfermedad.
Control estadstico de procesos. Control de variacin. La influencia de los determinantes de la salud: sociales, ambientales.
Enfoque preventivo. Los mecanismos homeostticos mltiples, y a su vez cambiantes, en el
. - .

mismo paciente y diferentes entre cada paciente.

3a~ Gf!neraCin: La calidad se orienta al cliente. La variacin en los mecanismos e intensidad de la respuesta a la misma
el proceso de La calidad es una estrategia de la organizacin y no
calidad total . slo a funcin de undeparta.mento. - teraputica en cada paciente.
La definicin de calidad. la da el diente. La inestabilidad y gran variacin en los procesos de apoyo administra-
.

- . tivo a nuestro quehacer mdico (disponibilidad de insumas, equipos de

4a~ ()-ener~cin: La Calidad se orienta~ 11?-ejor~r <;ontipuamente y a trabajo incompletos, etc.).
Los procesos de MeJora . optimizar todas las activiqad~s de 1~ empresa hacia el Variacin en la demanda de servicios (entradas a nuestros procesos
;mtinua de Calidad: diente externo.
Importancia de la gente _que trabaja en el proceso. de atencin), tanto en el nmero de pacientes como en los motivos de
... . consulta.
5a. Generacin: La calidad se orienta aredisear l empresa por pro- La consulta mdica se desarrolla en el marco de un sistema de inter-
reingenieray cesos completos con valor hacia el cliente, accin humana con las variaciones propias de la naturaleza humana;
calidad total. Se pretende el desarrollo humano-pero se buscan re- atendemos seres humanos con problemas y somos tambin seres
ducciones drsticas de costos.
humanos a menudo con nuestros propios problemas, en entornos
6a~ Generacin: Creacin de un mercado de asesoras, evaluacin y institucionales u organizacionales tambin con problemas.
las certificaciones certificacin de modelos degestin de c:alidad estan- El conocimiento mdico cientfico es variable tambin y con vigencia
internaciop.;les darizados. temporal.

La complejidad del proceso de atencin mdica hace necesario construir

ria de calidad, nos vienen de la experiencia en la industria de la manufactura,
sin embargo estos conceptos no son totalmente aplicables cuando de calidad
en salud se trata.
J.
El problema radica en que las premisas que soportan ese marco concep-
tual son la linealidad de los procesos productivos, la supuesta estabilidad de
los mismos y la certidumbre y previsibilidad de resultados como consecuencia
de esa estabilidad; de esa manera el enemigo a vencer para lograr calidad es la
variacin en los resultados o salidas de un proceso, y esto es razonablemente
posible, pues generalmente se trata de bienes objetivos y materiales que se
producen a travs de procesos lineales y generalmente mecnicos, de all las
expectativas de "cero defectos", "excelencia", ~'justo a tiempo", "calidad to-
tal", etc.
y utilizar un enfoque diferente en el campo de la calidad, ya que, insistimos, lo
aplicable en la industria de manufactura no necesariamente es til para mejo-
rar la calidad en nuestra prctica como mdicos familiares. En el Cuadro 20.2
se enuncian algunas diferencias entre ambos enfoques:
Definiendo calidad en salud
Establecer una defrnicin de calidad en salud es un interesante desafio que
es importante que el mdico familiar resuelva, ya que al adoptar una defini-
cin y compartirla con su equipo de trabajo, sus directivos e, incluso, acordarla
con sus propios pacientes, es el primer paso para evaluar, medir y mejorar
la calidad de su desempeo como mdico especialista. Con el propsito de

530 531
BORREGO VERDN ROl\fERO TLLEZ EL DESARROLLO ORGAJ~IZACIONAL EN MEDICINA FA.MlLIAR

Calidad en Industria Manufactura
Orientacin a Productividad
"Cero defectos"
La variacin es el "enemigo"
Calidad en Salud
Orientacin a salud y satisfaccin de las
personas.
Salud: Un Sistema complejo, no lineal.
Intervenciones en salud: resultados
difcilmente predecibles.
manera que rinda el mximo de beneficios para la salud sin aumentar con ello
sus riesgos; otro aspecto se refiere al uso de los recursos (financieros, equipo,
material y tiempo). Cuando stos se desaprovechan, disminuye la calidad de la
atencin proporcionada, pues no se est produciendo el mximo de beneficios
posibles. Por otra parte, el abuso de dichos recursos (por ejemplo, exmenes
de laboratorio que podran obviarse, medicamentos que no debieron haberse
indicado), tambin disminuye la calidad, puesto que adems del desperdicio
que esto representa, es posible que se est sometiendo a los usuarios a riesgos
innecesarios.

Los trabajadores: un "recurso" Personas atendiendo personas 2. Dimensin interpersonal

Concepto de "cliente" Concepto capital humano
Clientes vs. pacientes-usuarios
El nfasis en el mtodo nfasis en las personas
Gestin predominantemente adminis-
La gestin administrativa:. complemen-
trativa de la calidad to de la gestin clnica de la calidad
que usted tenga elementos para lograr lo anterior, a continuacin se enuncian
las aportaciones de algunos autores:
Lee y Jorres en 1933 sealaban que: "La atencin mdica es la prcti-
ca de una medicina racional, basada en las ciencias mdicas, que enfatiza la
prevencin, requiere la cooperacin inteligente entre la poblacin y profesio-
nales, trata al individuo como un todo integrado; incluye el mantenimiento
de una relacin estrecha entre el mdico y el paciente, se coordina con otras
actividades de bienestar social, integra todos los tipos de servicios mdicos e
implica la. aplicacin de todos los servicios necesarios de la medicina cientfica
a las necesidades de la poblacin." 7
El Dr. Avedis Donabedian, tal vez el autor ms prolfico en el campo de
calidad en salud, identific tres dimensiones en las que se desarrolla el que-
hacer mdico y que son tiles para clarificar una definicin conceptual muy
prctica de calidad de la atencin mdica; estas dimensiones son:
l. Dimensin tcnica de la calidad
Se refiere a la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de la medicina y
de las otras ciencias de la salud, al manejo de un problema personal de salud.
Este autor considera que la calidad, en cuanto a esta dimensin tcnica, po-
dra definirse como la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica, de una
Se trata de la dime~sin de c~lidad ~ue. es percibida por los pa~ientes y
1
sus familiares. Es a traves de esta dnnens10n mterpersonal que el pactente C(])-
munica la informacin necesaria para llegar a un diagnstico y a tomar 1Js
mejores decisiones teraputicas; tambin a travs de este intercambio el mdico
informa acerca de la naturaleza de la enfermedad, los beneficios y riesgos de
la teraputica, as como motiva al paciente a que participe activamente en el
tratamiento; una adecuada relacin interpersonal es el vehculo para el xito de
la calidad tcnica. Citando al propio Dr. Donabedian: ''La discrecin, la intimi-
dad, la eleccin informada, el cuidado, la empata, la honestidad, el tacto y la
sensibilidad constituyen, entre otras, las virtudes de la relacin interpersonal" .8
3. El entorno o amenidades
Entendidas como las cualidades necesarias en los consultorios y unidades
mdicas donde se proporciona la asistencia e incluyen la conveniencia, el con-
fort, la tranquilidad y la intimidad, como escenario en el que se desarrollan
las dimensiones tcnica e interpersonal del acto mdico. La responsabilidad
de lograr lo anterior recae en el propio mdico cuando se trata del consultorio
privado, y en la prctica institucional esta responsabilidad es de los propie-
tarios y gerentes de la institucin.
Una manera prctica de integrar esta propuesta conceptual del Dr. Do-
nabedian sera definir calidad en la destreza del mdico familiar, como "hacer
las cosas bien, y de buena manera en un entorno confortable para el paciente y
el mdico". Es importante considerar que, en la prctica cotidiana del mdico,
las dimensiones tcnica e interpersonal de la calidad se dan simultneamente,
e incluso se influyen recprocamente, por lo que el mdico al adoptar esta
definicin conceptual de calidad deber identificar en cul de ellas requiere
mayor atencin para lograr un equilibrio entre el xito teraputico y la satis-
faccin del paciente y su familia.
Por otra parte, el Dr. Enrique Ruelas Barajas9 ha aportado para la defi-

532 533

BoRREGO VERDN RoMERO TLLEZ
nicin, el considerar que la calidad es un atributo de la atencin mdica que
puede darse en diversos grados. La define como el logro de los mayores bene-
ficios posibles de la atencin mdica con los menores riegos para el paciente.
Estos mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en funcin de lo al-
canzable de acuerdo a los recursos con que se cuenta para proporcionar la
atencin y los valores sociales imperantes. La calidad, implica, por definicin,
resultados de la atencin, evaluados como la mejora esperada en la salud
atribuible a la atencin misma.
El Dr. Hctor G. Aguirre Gas propone la siguiente definicin: "otorgar
atencin mdica al usuario, con oportunidad, conforme a los conocimientos
mdicos y principios ticos vigentes, con satisfaccin de sus necesidades de salud
y de sus expectativas, las del prestador de servicios y las de la institucin". 10
Segn la OMS la Calidad de la asistencia mdica es "asegurar que cada
paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos mas ade-
cuados para conseguir una atencin medica ptima, teniendo en cuenta todos
los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr
el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima
satisfaccin del paciente con el proceso". 11
Estrategias para mejorar la calidad en salud. En nuestro pas existe una
interesante historia de esfuerzos buscando definir, evaluar y mejorar la calidad
en los servicios de salud; esta historia parece iniciarse en 1959 cuando en el
Instituto Mexicano del Seguro Social se constituy la auditora mdica, sen-
tndose formalmente las bases para evaluar la calidad de la atencin a travs
de la revisin del expediente clnico. A partir de entonces han sido muchas las
instituciones de salud tanto pblicas como privadas que han ensayado inter-
venciones para mejorar la calidad; lamentablemente la mayora de los esfuer-
zos fueron aislados e inconclusos ocasionando, por esa razn, desaliento en
los trabajadores de la salud que participaban en esos intentos; a partir del ao
2001 se establece una estrategia nacional que pretende coordinar esos esfuer-
zos y que recupera las experiencias y esfuerzos previos. 12
Evaluar y mejorar la calidad de los servicios que el mdico familiar, y su
equipo de trabajo, otorgan a sus pacientes y sus familias parece tratarse de un
imperativo tico y una responsabilidad profesional. Este noble y conveniente
propsito se facilita cuando el esfuerzo se realiza en el marco de una poltica
clara, definida y apoyada por los directivos de la institucin en la que el mdi-
co se desempea; sin embargo an en ausencia de una poltica institucional,
un buen especialista en medicina familiar se distingue por una actitud siempre
a favor de atender a sus pacientes con calidad tcnica e interpersonal aun en
534
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR
contra de disposiciones administrativas y burocrticas que pudieran obstacu-
lizar su propsito.
Desde una manera general se puede identificar que para lograr una me-
jora consistente de la calidad en salud, se requieren tres elementos:
a) Una poltica (querer mejorar),
b) Una estrategia (saber cmo mejorar), y
e) Evaluar los resultados de la estrategia (retroinformacin y ajuste).
Existen dos grandes estrategias para mejorar la calidad en la atencin a la
salud: regulacin de la calidad y gestin de la calidad.
Regulacin de la calidad. Se opera a travs de la vigilancia y cumplimiento
de las normas oficiales mexicanas establecidas, precisamente para garantizar
que las instalaciones mdicas, los equipos, el perfil del personal, los insumos
y los procedimientos de atencin sean los ms seguros para los pacientes;
en Mxico existen tambin intervenciones incluidas en esta estrategia, que
pudieran considerarse como de autorregulacin, y algunas de ellas son: la
certificacin de unidades mdicas, la certificacin de competencias de los pro-
fesionales de la salud por sus pares a travs de los consejos correspondientes,
la participacin en premios de calidad en salud, etc.
Gestin de calidad. En salud se aplica cuando existe una brecha entre
las condiciones ideales y las reales en que se otorga la atencin mdica. En el
siguiente apartado de este captulo el lector podr revisar el concepto de "Me-
jora continua" aportado por Edward Deming, y que sirve de marco de referen-
cia para la mayora de las organizaciones con polticas y modelos de gestin
de calidad establecidas; en ese mismo contenido del captulo podr conocer la
adaptacin de esos conceptos al mbito de salud incorporados en el "Ciclo de
gestin de calidad en salud".
De manera general se puede afirmar que para hacer gestin de calidad
hay que identificar un problema, medirlo, analizar para identificar sus causas,
actuar para mejorar y evaluar para aprender de lo realizado; en otras palabras:
definir una medicin basal, intervenir y evaluar el impacto de la intervencin
lo que orienta a que la gestin de calidad es un terreno de la investigacin opera-
tiva en servicios de salud.
Ahora bien, el mdico familiar puede decidir en compaa de su equipo
de trabajo abordar algn problema de calidad en su consulta, y al hacerlo
conviene identificar algunas diferencias entre la gestin de mejora de calidad
segn se trate de la dimensin tcnica o la interpersonal:
535
BoRREGO VERDJ"\f RorvrnRo TLLEZ
En la Gestin de Calidad para problemas de la dimensin interpersonal,
el enfoque est orientado a satisfacer y superar expectativas de los usuarios; pre-
dominantemente se gestiona con datos que se obtienen de encuestas realizadas
a los pacientes y1o sus familiares para conocer su percepcin; las decisiones
para la mejorar esa percepcin son predominantemente administrativas, y
cuando se logra una gestin exitosa se genera atractividad del servicio.
En cambio en la Gestin de Calidad para problemas de la dimensin
tcnica, el enfoque se orienta a impactos en salud y seguridad de los pa-
cientes y personal de salud; predominantemente se gestiona con datos que
se obtienen de los registros clnicos (expedientes o formatos establecidos ex
profeso); las decisiones para la mejora se toman entre los clnicos con apoyos
administrativos, y cuando se logra una gestin exitosa se genera salud en los
pacientes, prestigio del mdico y la institucin as como control de costos a
la organizacin y al propio paciente. sta es propiamente la gestin mdica
de la calidad y con ella se pretende generalmente identificar y modificar
aptitudes clnicas nD convenientes para los pacientes; las principales interven-
ciones para lograr esa modificacin y mejora del quehacer mdico son:
a) Elaboracin, consenso y aplicacin de guas de pr~actica clnica y1o
protocolos de manejo;
b) Incentivos econmicos a las buenas prcticas;
e) Monitoreo de indicadores de calidad y retroinformacin al grupo
mdico, y
d) Opinin e influencia de los lderes mdicos respetados por el grupo
mdico.
Si hemos considerado que el proceso de atencin a la salud, y ms an a
la salud familiar, es un proceso complejo, habr que aceptar que la gran varia-
bilidad clnica seguramente no nos permitir lograr lo que en la visin
industrial de la calidad se aspira como "cero defectos", ya que la posibilidad
del error mdico siempre estar presente, sin embargo debemos tambin estar
siempre atentos al resultado de nuestras decisiones mdicas y desarrollar una
actitud de humildad clnica aceptando que la incertidumbre y la complejidad
de nuestro quehacer obliga moral y profesionalmente a evaluar y gestionar la
mejora de la calidad tcnica con que atendemos a nuestros pacientes.
Evaluando y mejorando la calidad de la atencin en medicina
familiar
Un elemento crucial para evaluar los servicios de salud es establecer cri-
terios con los cuales se puedan comparar servicios prestados. Si no existen
536
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICI!~A FAMILIAR
criterios formales, es imposible efectuar una evaluacin y un anlisis objetivo.
Sin embargo, la determinacin de dichos criterios entraa en s el riesgo de
encerrar a la profesin mdica en una modalidad de prctica rgida.
Las evaluaciones tienen tres objetivos: respaldar la buena prctica de la
medicina mediante la evaluacin de los elementos eficaces y eficientes; indicar
las reas de atencin que deben ser mejorados y brindar al personal enseanza
constante acerca de su propia prctica.
Cualquier intento de medicin de los servicios de salud debe tener en
cuenta el gran nmero de factores que influyen en la atencin de los usuarios;
lo que nos obliga a definir lo que vamos a medir. Donabedian, 13 propone tres
maneras de enfocar la evaluacin: la estructura, el proceso y los resultados. La
estructura comprende caractersticas relativamente estables de los proveedores
de la atencin mdica, entre ellos estn los instrumentos y recursos que se
tienen al alcance y los lugares fisicos donde se trabaja, los recursos humanos
con que se cuenta, su distribucin, su capacitacin profesional, la organizacin
fmmal e informal de la prestacin de los servicios.
El proceso son las interacciones entre los profesionales y sus usuarios
acerca de las cuales se puede emitir un juicio de su bondad, tanto con la ob-
servacin directa como mediante el anlisis de la informacin registrada. En
el anlisis del proceso cabe el estudio de las dos dimensiones de la calidad,
tcnica e interpersonal, ya revisadas previamente en ste captulo.
El resultado: es el cambio, atribuible a la actuacin mdica, que se pro-
duce en el estado actual y futuro de la salud del paciente. Se incluyen en l la
mejora de la funcin social y psicolgica, las nuevas actitudes del paciente,
el conocimiento adquirido sobre la salud y la modificacin de los hbitos
de vida, as como el cambio positivo en la percepcin que tiene acerca del
servicio recibido particularmente en lo relacionado con la oportunidad con
1
que fue atendido, el trato recibido, la claridad de la informacin que se le
proporcion y su percepcin con las comodidades del entorno de la consulta
mdica.
Entre los tres componentes de la atencin mdica - estructura, proceso y
resultados-, Donabedian establece una relacin funcional: considera que una
buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso, y que un buen
proceso aumenta las posibilidades de un buen resultado (Cuadro 20.3).
En lo que respecta a la mejora de la Calidad a partir del ao 1950, y en
repetidas oportunidades durante las. dos dcadas siguientes, Deming emple
537
BoRREGO VERDN Ro.MERO TLLEZ
EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICrNA FAMILIAR

el Ciclo PHVA (PDCA Cycle) como introduccin a todas y cada una de las De all hasta la fecha, este ciclo (desarrollado por Shewhart), ha recorrido
capacitaciones que brind a la alta direccin de las empresas japonesas. el mundo como smbolo indiscutido de la mejora continua. Las normas ISO
9000:2000 basan en el Ciclo PHVA su esquema de la Mejora Continua del
Sistema de Gestin de la Calidad (Figura 20.2).
Proceso
Estructura Dimensin Resultado
interpersonal Dimensin tcnica

Adecuacin de Usuarios satisfechos Atencin prenatal Usuarios satisfechos

Determinar acciones Determinr acciones
las instalaciones y con el tiempo de Expedientes de control prenatal con registro de: con el trato recibido sistemticas que den con concretas, identificar
equipos espera peso de la embarazada en la unidad mdica continuidad y profundidad necesidades y definir
tensin arterial de la embarazada al proceso de mejora indicaciones, metas y fechas
Capacitacin del Usuarios a los que foco fetal en la embar~ada . Me"ora en la salud
examen general de onna de la embarazada J , . ,
mdico familiar y1o el mdico les per- Referencia a hospital de segundo nivel, de (cur~~on, -~eJona,
asistente o enfer- miti hablar sobre pacientes embarazadas con hipertensin estabilizacion,
mera su estado de salud detectada a partir del segundo trimestre de empeoramiento y
gestacin. muerte)
Organizacin de la Usuarios a los
consulta que el mdico les Enfermedad diarreiCa Tasa de mortalidad
explic sobre su Expedientes con registro de:
evaluacin clnica del estado de hidrata-
Polticas estado de salud cin del menor Co_n?cimiento _ad-
(diagnstico)
Obtener informacin de
prescripcin de un esquema de hidratacin qumdo de paciente
Limpieza y orden del menor de su enfermedad
resultados, verificar, Realizar las actividades
Usuarios a los indicacin de Continuar eon la alimenta- analizar y evaluar contra determinadas de acuerdo
que el mdico les cin habitual del menor Actitudes y hbitos metas programadas a la programacin definida
explic sobre su orientacin al cuidador del menor sobre de salud adquiridos
tratamiento signos de alarma y1o referencia por el paciente

Infeccin respiratoria aguda en el menor

Usuarios a los
deS aos Planear: este es el primer paso del ciclo de mejora continua. Aqu es
que el mdico les Expedientes con registro de:
explic sobre los evaluacin de la frecuencia respiratoria necesario seleccionar un problema que se convertir en el proyecto; para se-
cuidados que deben del menor.
seguir bsqueda de signos clnicos de infeccin
leccionar el problema es conveniente establecer la diferencia entre el estado
respiratoria baja actual y el estado deseado, para esto debe analizarse el comportamiento de
Usuarios que con- orientacin al cuidador del menor para alguno de los indicadores antes mencionados, pueden ser indicadores de la
sideraron .clara la identificar oportunamente la dificultad
.informacin que
respiratoria y/o signos de alarma dimensin tcnica o la interpersonal, que no se apeguen a lo esperado. Una
Atencin al paciente diabtico
les proporcion el. 1
vez que se tienen el comportamiento de los indicadores se debern anali-
fildico Expedientes ciJn registrO de: zar los hechos y datos para aislar las causas raz. Para eliminar realmente
peso corporal. del paciente diabtieo el problema, se necesita realizar un anlisis profundo del proceso para aislar
Promedio de tiempo control de la tensin arterial dd paciente
de espera en minuc diabtico las causas raz que originan el mal resultado. El anlisis se basa fuertemente
tos para, recibir glucemia de 140 mg. o menos en los lti- en las experiencias y en los hechos y datos que describen la situacin actual.
lta mos 3 meses del paciente diabtico
consu revisin de pies en los ltimos 3 meses del Existen causas probables, causas potenciales y causas raz, como se muestra
paciente diabtico
en la Figura 20.3.
Atencin al paciente hipertenso
Eipedientes con registr di: Las causas probables son fcilmente observables. Se consideran las cau-
~ pe5o crporal dcl pacientehiprienso
tensin arterial del paciente hipertenso sas que probablemente estn causando el problema motivo del proyecto. Es
tensin arterial por debajo de 140/90 mm
de Mercurio en los _(dtirnos 3 meses del
importante tener muy presente que ste es el nivel ms superficial del anlisis
paciente hipertenso causal, y que es necesario ir ms al fondo para encontrar las verdaderas causas
del problema. Las causas potenciales son las que emergen de la identificacin

538
539
BORREGO VERDN ROMERO TLLEZ
Efecto del Iceberg
{'::;'\.--------- ;:;:les
/'j\f\
t---S_n_to_m_a___,....t-------- ~~=iales
Causa
Causas
- 4 - - - - - - Raz
~-------~
de las posibles causas de los elementos de un proceso como son el equipo, la
organizacin, las tcnicas, el ambiente, las personas (mdico, asistente, pa-
ciente). Las causas raz resultan del anlisis de las conexiones de las causas
potenciales profundizando de manera suficiente hasta encontrar la causa ori-
ginal y verdadera del problema.
Para hacer este anlisis de causas pueden utilizarse algunas herramien-
tas como son los diagramas de flujo, diagrama de pareto, diagrama de causa
-efecto (diagrama de Ishikawua).
El siguiente paso dentro de esta etapa es establecer acciones para eliminar
las causas raz. Consiste en evaluar alternativas diseando soluciones y con-
troles, estableciendo medidas correctivas. Una vez identificadas la(s) causa(s)
raz se toma la decisin de qu se va a hacer para disminuir, eliminar o con-
trarrestar la(s) causa(s) y lograr soluciones correctivas permanentes. En snte-
sis es necesario elaborar un plan de accin.
Hacer: consiste en llevar a cabo la prueba de eficacia efectuando las me-
didas correctivas (manos a la obra) propuestas para solucionar el problema
(acciones), en una primera instancia "pilotendolas" y posteriormente con-
forme a resultados implantndolas.
Para realizar esta etapa en necesario comunicar las acciones elegidas a
quien se crea conveniente, puede ser la asistente mdica, la enfermera, el pa-
ciente etc., incluso entrenar si es necesario a quien participe en las acciones,
tambin se recomienda registrar la informacin que surja de la ejecucin de
las acciones.
540
EL DESARROLLO ORGANlZACIONAL EN MEDICINA FAiviiLIAR
Verificar: en este paso se evalan los resultados finales de las acciones que
se llevarn a cabo y se identifican los efectos, positivos o negativos que generan.
Para realizarlo es necesario: analizar los resultados parciales obtenidos, se cons-
tatan los efectos de las medidas respecto a lo planeado, para verificar la vala y
efectos intrnsecos de stas, conforme a la (s) meta (s) determinadas. Posterior-
mente se comparan los resultados finales contra la meta, se pueden emplear
instrumentos tales como: grficas, tablas, mtodos estadsticos, etc. Comparar el
antes con el despus, en este punto verificaremos que el resultado obtenido sea
estadsticamente significativo, se pueden aplicar algunas pruebas estadsticas.
Actuar: se refiere a las medidas tomadas con base en los resultados ob-
tenidos en el tercer paso (verificar):
Adoptar medidas remediables si alguna operacin se desva de los es-
tndares establecidos.
Analizar, identificar y eliminar las causas de resultados anormales.
Adoptar medidas para que no se repita el problema en el futuro, por las
mismas causas.
Adoptar medidas para mejorar el proceso completo de control (los 4
segmentos).
Para el caso de la mejora en procesos de atencin a la salud, en aos
recientes una gran cantidad de directivos y trabajadores operativos del sistema
de Salud en Mxico han utilizado, con xito, una herramienta denominada
"Ciclo de Gestin de Calidad", 14 que proporciona una metodologa formal
para la identificacin de problemas de calidad en salud, su medicin y diag-
nstico, facilitando las decisiones para su mejora as como la evaluacin del
impacto de dichas decisiones. Este ciclo de gestin consiste en desarrollar seis
fases que se suceden en forma concatenada y son:
l. Definicin del problema o tema de mejora: es el elemento central y
surge de aquella caracterstica o atributo de calidad deseable no cumplido o
situacin indeseable presente, tanto en la dimensin tcnica como en la nter-
personal de la calidad.
2. Medicin, que consiste en asignar valores numricos al problema iden-
tificado y que se desea mejorar, para este efecto se utilizan indicadores de
calidad ya existentes o se procede a construir el indicador cuando en la biblio-
grafia no se localice.
3. Anlisis, consiste en identificar las causas posibles del problema y para
lo cual la discusin con el equipo de trabajo es indispensable.
541
BoRREGO VERDN RoMERO TLLEZ EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN J\.ffiDICINA FAMILIAR

4. Toma de decisiones, tambin con la participacin del equipo y que 14. Secretara de Salud, Gua para la Gestin y Mejora de la Calidad en los Servicios de Salud,
debe derivar en un plan de accin concreto para neutralizar las causas identi- la. Edicin, Mxico, 2005.
ficadas en la etapa previa del ciclo.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
5. Implementacin del plan de accin, buscando evitar que todo el es-
Deming WE. Improvement of quality and productivity through accin by manage-
fuerzo previo invertido en el ciclo quede solo en intenciones, y
ment, National Productivity review 1; 1982, 12-22.
Deming WE, Quality, productivity and competitive position, Cambridge, 1982.
6. Evaluacin, que compara los logros alcanzados utilizando el mismo Juran J. M. The quality trilogy. Quality progress, 1986, 19 - 24.
sistema de medicin establecido en la etapa 2 del ciclo y comparando tambin Monogrfico sobre la obra del profesor Avedis Donabedian, Rev Calidad Asisten-
acciones realizadas contra programadas para identificar que s funcion y que cial, Sociedad Espaola de Calidad Asistencial, Suplemento No.1 200 l.
no; es la etapa de desarrollo y aprendizaje del equipo de trabajo. Ruelas E. Calidad, productividad y costos. Salud Pblica de Mxico No. 35, 298
-304.
En sntesis: el mdico familiar requiere incorporar actividades de mejora Ruelas E. De la cantidad a la calidad y de la evaluacin la garanta. Salud pblica
continua en su quehacer profesional, autoevaluando las dimensiones tcnica e de Mxico, 1990; 32: 108-09.
interpersonal de la atencin mdica, para as dar respuestas a las exigencias de Ruelas E. Hacia una estrategia de garanta de calidad. De los conceptos a las ac-
la sociedad de brindar servicios con un alto nivel de calidad. ciones. Salud Pblica de Mxico, 1992, 34; 29 - 45.
Ruelas E. Sobre la garanta de calidad: conceptos, acciones y reflexiones. Gaceta
Mdica de Mxico, 1994; 130; 218-30.
Reyes H, Melndez VM, Vidal LM. Programa de garanta de calidad en el primer
REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
nivel de atencin. Salud Pblica de Mxico, 1990; 32: 232 - 42.
Duran L, Frenk J, Becerra J. La calidad de la conducta prescriptiva en atencin
l. Stoner JA. Administracin. Sexta edicin. Mxico: Prentice Hall Hispanoameri-
primaria. Salud Pblica de Mxico, 1990; 32: 181 - 91.
cana, 1996; 450- 75.
Secretara de Salud, 1er. Foro Nacional por la calidad en Salud Memorias. Mxico,
2. Lewicki. Desarrollo Organizacional. Editorial Limusa, 1994.
3. Chiavenato L Introduccin a la Teora General de la Administracin. McGraw-Hill/ 2003.
Secretara de Salud, 2do. Foro Nacional por la calidad en Salud Memorias. Mxi-
Interamericana de Mxico. Tercera Edicin, Mxico; 1989.
4. Gordon JR. Comportamiento Organizacional. Prentice Hall. 1997. co, 2004.
Secretara de Salud, 3er. Foro Nacional por la calidad en Salud Memorias. Mxico,
5. Rodrguez LA. Horizonte Sanitario. 4(1). UniversidadJurez Autnoma de Tabasco.
mayo-agosto 2005. 2005.
6. Stoner JA, Freeman RE, Gilbert DR. Administracin, 6a. Mxico: Ed. Prentice
Hall, 1996; 226:41.
7. Lee RI, Jones LW The fundamentals of medica/ care. Chicago: The University of
Chicago Press, 1933.
8. Donabedian A. La calidad de la asistencia. Cmo podra ser evaluada? Rev. Calidad
asistencial2001; 16: S80-7.
9. Ruelas E, Querol J. Calidad y eficiencia en las organizaciones de atencin a la salud. Fun-
dacin mexicana para la salud; Mxico, 1994.
10. Aguirre HG. Calidad de la Atencin Mdica, 3a. Ed., CIESS 2002; 58:59.
11. World Health Organization. Regional Office for Europe. The principies of quality
assurance, reporto on a WHO meeting. Copenhagen: OMSS, 1985. (Euro Reports and
Studies Series: No. 94)
12. Secretara de Salud, Programa de Accin: Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servidos de Salud, la. Edicin, Mxico, 2002.
13. Donabedian A. La calidad de la atencin mdica. Ediciones cientficas en la prensa
mdica mexicana, Mxico, 1984.

542 543
21
Gestin clnica y auditora mdica
en la prctica diaria del mdico familiar
Dr. Ricardo Len Anzures Carro, Dra. Luisa Estela Gil Velzquez

LA GESTIN CLNICA Y LA AUDITORA MDICA EN LA

PRCTICA DIARIA DEL MDICO FAMILIAR

E1 presente captulo tiene el objetivo de proporcionar al mdico en ejercicio

cotidiano de la medicina familiar, al directivo, al educador de la especialidad
y -por supuesto- al estudiante de las disciplinas de la salud; un modelo de re-
ferencia de gestin clnica, que le permita el conocimiento de la teora y de lo
que lo sustenta, y facilite su aplicacin en la prctica de la clnica y a la vez in-
nove la organizacin de su trabajo para una mejor atencin de los individuos
y sus familias.

El tema reviste una singular importancia en el ejercicio de la clnica de

hoy en da, constituye el pilar para la modernizacin y reforma de los sistemas
de salud. La gestin clnica slo se ha desarrollado en algunas reas hospitala-
rias, es un tema poco difundido en nuestro medio particularmente en medici-
na familiar. El artculo es polmico y trata de aportar argumentos que faciliten
la reflexin y la accin, que incentive el inters a adentrarse en un modelo que
ofrece oportunidades para el desarrollo del trabajo del clnico.

RAZONES DE LA GESTIN Y LA GESTIN CLNICA

Partiremos del reconocimiento de que el tema es producto de la con-

fluencia de diversas corrientes del pensamiento actual acerca del hombre, y
fu\IWRES CARRO GIL VELZQUEZ
de las sociedades en las que vive; es necesario comprender que la era de la
globalizacin, cuyo inicio tiene causas fundamentalmente econmicas, ex-
tiende la propuesta de conjuntar esfuerzos productivos y de minimizar barre-
ras econmicas mediante la apertura de fronteras que permita el intercambio
libre de bienes y servicios, con regulaciones homogneas entre los pases de
carcter generaL
La finalidad es crear una economa mundial uniforme de mercado abier-
to. Este fenmeno se ha extendido gradualmente a otras reas de la vida social
obligando a replantear los paradigmas de desarrollo en cada uno de los pases,
donde prevalecen escenarios de conflictivos intereses polticos, econmicos y
sociales; pero an as, han implicado ajustes de tipo: econmico, legislativos,
tecnolgicos, educativos y en el mbito de la salud.
En los sistemas de salud la transferencia de tecnologa, el comercio de
biolgicos, de medicamentos, equipos, exige adecuarse a la competitividad del
aparato productivo, con servicios de salud ms eficientes y humanos. El reto
para el mdico demanda un trabajo con conciencia social.
La gestin clnica es una estrategia que pretende involucrar paulatinamente
en un papel ms protagnico de responsabilidad, al mdico, para una mejor
y ms eficiente utilizacin de los recursos, dando voz a los pacientes, descen-
tralizando la gestin y con incentivos de mercado.
Esta frmula est siendo desarrollada desde hace ms de una dcada en
varios pases del mundo, principalmente en Europa. La Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) coinciden al identificar a
sta, como una de las tres reas de inters que configuran la columna vertebral
de las reformas sanitarias europeas y que podran ser tiles a los pases latino-
americanos en sus esfuerzos de reforma; otra rea combina la solidaridad con
la sostenibilidad financiera, y la tercera es la introduccin mesurada de incen-
tivos de mercado, pero manteniendo un claro papel rector del Estado. 1
Escenarios contemporneos de la gestin clnica
Conviene contemporizar algunos de los principales precedentes que ex-
plican esta forma de organizacin de los sistemas de salud, con esto se pre-
tende que el clnico adquiera una visin no slo tcnica, sino una postura de
crtica social. Enseguida se describen algunos de ellos:
546
GESTIN CLNlCA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF
El desarrollo social
Tiene un significado para los pases, que incluye el aumento en la capaci-
dad productiva y las transformaciones bsicas en sus estructuras econmicas
y sociales; en ellas es frecuente que los adelantos tecnolgicos y sociales acre-
cienten el contraste entre los sectores modernos y los atrasados, y con ellos la
agudizacin de la desigualdad social. En razn de lo anterior en su propuesta
para el segundo decenio de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD, reali-
zado en Copenhague, en el ao de 1994, introdujo por vez primera el concepto
de "desarrollo humano", el cual plantea un nuevo paradigma de desarrollo
social que atiende ms que al bienestar material de las personas, al grado de
potenciacin en la sociedad concreta de todas las dimensiones del desarrollo
humano, destacndose que si el proceso de desarrollo no crea las instituciones
que apoyen plenamente los derechos, y con ello el desarrollo de las personas,
no puede ser sostenible a largo plazo. A partir de este concepto las Naciones
Unidas acordaron 10 compromisos, de los cuales mencionaremos slo cuatro
de ellos, dada su relacin con el tema:
"El 4, promueve la integracin social fomentado sociedades estables,
seguras, justas y basadas en la proteccin y promocin de los derechos huma-
nos, as como en la no discriminacin, la tolerancia el respeto a la diversidad,
la igualdad de oportunidades, la solidaridad, la seguridad y la participacin
de todas las personas, incluidos los grupos y personas desfavorecidas y vul-
nerables. El 5, promover el pleno respeto de la dignidad humana y lograr la
igualdad y equidad entre hombres y mujeres. El 7, promover y lograr el acceso
universal y equitativo a una educacin de calidad, al nivel ms alto posible de
salud fisica y mental, el acceso universal a la atencin primaria de la salud, sin
distincin de raza. EllO, aumentar y hacer un uso ms racional y eficiente de
todos los recursos asignados al desarrollo social".
El actual concepto de desarrollo, propone la mejora del bienestar indivi-
dual y ofrece beneficios para todos, incorporando la referencia a la educacin,
la salud, el medio ambiente, la vivienda, y en general a la dignidad humana.
Estos preceptos han evolucionado y rebasan el que se refera al creci-
miento econmico y la tesis que mide el desarrollo slo a travs del ingreso
per cpita.
Es importante mencionar algunos de los indicadores que a nivel interna-
cional se miden para valorar el grado de desarrollo social alcanzado por un
pas, entre otros tenemos: la baja de los ndices de mortalidad, la reduccin de
la fecundidad, los cambios en la estructura y tamao de la familia, la mejora
547
ANWRES CARRO GIL VELZQUEZ GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF

en los niveles de escolaridad y en las condiciones de la vivienda, el incre-

mento en el consumo calrico por habitante, la elevacin de la esperanza de
vida, la distribucin del ingreso ms equitativo y el mayor acceso a la cultura, ~structura burocrtica y lenta Estructuras reducidas y uso de tec-
Cadenas de mando jerrquicas nologa
como algunos de los mas representativos. - Poder al empleado (autoridad)
ES.trl!CturaeJ:l organigrama con man-
dos pirami4ales a .partir del vrtice Estructura en organigrama con mandos
~s antecedentes mencionados dan apertura a las polticas pblicas de S incentiva lacobertura y burocracia invertidos, en el vrtice se encuentra .el
los servicios de salud, y sealan la directriz: "proporcionar servicios que con- Elsalao .es igual "haga lo que haga" "cliente"
tribuyan a mejorar los niveles de vida de la poblacin". La meta es gastar todo el presupuesto Se incentivanlos resultados
Coznpetencia ausente . Gana ms quien ms hace
~Mide; gastos La meta es hacer ms con los mismos
La administracin moderna Nonna."como. hacer algo" recursos y el excedente se reinvierte en
Ad.triinisttacin por objetivos y metas e incentivos al personal
Las polticas de Reforma de la Constitucin Poltica de los Estados Uni- incidente critico Competencia presente
Ofrece servicios Mide resultados
dos Mexicanos de los aos 90', proponen un Estado rector y promotor de Norma "que quiere que se haga"
Monopolio
la economa, pero no agente competidor; se desprende del proteccionismo y "(]ie~te" :cautivo de la empresa Plan estratgico: Misin y Visin. Pla-
ubica al ciudadano en condicin de elegir, adems de entrar de lleno a la glo- "Clieiite11 sin posibilidad de elegir neacin prospectiva
balizacin, la interdependencia y competitividad; es el redimensionamiento Pradigma rgido Amplia y diversifiCa servicios
de lo estatal, tendiente hacia la mezcla de lo pblico y lo privado. Las nuevas Indicadores de: Planeacin, ejecucin Libre competencia
yevaluacin La empresa c.ompite por el "cliente"
tesis marcan el fin del "nacionalismo excluyente", el de pensar en nosotros El "cliente" elige al prov~edor
y excluir lo extranjero se hace insostenible, ante el valor de la internaciona- Paradigma entransformacin
lizacin. Indicadores de: Productividad, rentabi-
lidad, calidad, cobertura e impacto
Con estas reformas se argumenta que se toma en cuenta la fuerza de la
"raza csmica", la "raza de bronce" es racista, no articula con la Nacin, que
debe ser un espacio para todos y respeto para las minoras; la pluralidad de lo
mexicano debe aceptarse y encontrarse en armona con el todo. En esto se
funda el "pilar de la identidad del Mxico del prximo Siglo" .2 Estas refor- Tesis de la administracin moderna
mas detonan los cambios polticos y econmicos ms radicales desde la Revo-
lucin Mexicana, pues el ingreso a la Organizacin Mundial de Comercio El ''Empowerment" 6 describe las acciones que las organizaciones deben
(OMC), y el Tratado de Libre Comercio con Amrica del Norte (TLC}, forz seguir.
a la industria mexicana a la competencia interna de los productos nacionales
contra los importados. La administracin recibe las indicaciones econmicas l. Orientacin hacia los "clientes".
y los nuevos paradigmas administrativos alternativos. 3-5 Este enfoque se mues- 2. Eficiencia en costos.
tra en el siguiente cuadro: 3. Rapidez y flexibilidad.
4. Mejora continua.
-_-- - Ad~i~strac!nTradicio~al -- ~- -- ----- xm~i~i;t~di,;M-iii;;~:.-~~---~~
- ~ - - - ~ - ~- ~ - 1- -- - ~ ..,__ ..~ ... .,. --- -~~-- .._., _ _,_ ._,__ __ -- ,._ .. - -~~~ .... - ......... _._,_.. _ _._ ....:""

- . .. ' ' .
.- . Reglas del "empowerment" (se traduce como otorgar autoridad o facul-
Autori&dcenttruista Autoridad descentralizada tad al empleado):
~ Regulacin exceso. en De5regul~cin de funciones "
~ Normativictad rgida Normatividad flexible
Enfoque a regiarn.~tos. :" ~ Enfoqu,e a la calidad
a) Compartir informacin para actuar con responsabilidad.
La.figtlra.'~~liep,te existe . . . no ~ El ''cliente" es el principal b) Autonoma con fronteras, se acota el esfuerzo con normas y visin.
~ La org~iZacin se hac~ (!iitorp. al . La organizacin se hace en torno. al e) Reemplazar la jerarqua por el equipo autodirigido.
directivo . .. >' ''cliente"

548 549
 ANzUREs CARRo GIL VELZQUEZ
El desarrollo organizacional (DO)
El DO propone que el cambio en una organizacin slo es posible cuando
su personal es participativo y est facultado para tomar decisiones de mejora-
miento; donde el papel de la Direccin se centra fundamentalmente en coordinar
esfuerzos, proveer recursos y emitir normas y polticas que faciliten un trabajo
en equipo orientado a reconocer que su personal es el activo ms importante.
Esta es la herramienta para lograr involucrar al personal de salud (emplea-
dos), que implica orgullo y sentido de propiedad para su trabajo, dedicacin
y valoracin de lo que hacen y como lo hacen, lo que significa aprender un
lenguaje y comportamiento nuevo, para asumir el compromiso de, en nuestro
caso, la mejora continua en la calidad de la atencin mdica.
La premisa de facultar se conceptualiza en el estmulo a la motivacin del
personal de salud de las unidades mdicas, para que su experiencia y cono-
cimientos se desarrollen al mximo de sus potencialidades para el anlisis y
mejoramiento de los procesos de trabajo en que participan.
En este proceso es necesario en primer trmino que el personal tenga la
mayor informacin posible acerca de lo que es la gestin clnica y cules son
sus propsitos1 las razones que explican su necesaria implementacin y lo que
se pretende lograr, as daremos el primer paso para procurar dar participacin
a (los) empleados que otorgan servicio. 7
La descentralizacin de los servicios de salud
Este tema es ineludible para la comprensin de las razones que explican
la necesidad del Estado, y el nuestro no es la excepcin, para incorporar a la
gestin pblica la descentralizacin -tema clave en los discursos de moder-
nizacin del Estado-, aunque la historia lo describe como propuestas que
datan de 1830, aplicadas en los Estados Unidos de Amrica y Francia.s
La d.cscentralizacin ofrece la eficiencia de los servicios y est ntima-
mente vinculada a los procesos de democratizacin, el argumento es que pro-
porciona igualdad poltica: "La sociedad intenta as, gobernar el Estado por el
cual est gobernada". 9
En Mxico el centralismo ha sido el signo caracterstico de nuestras
polticas de Estado, desde la etapa Precolombina y pasando por el Virreinato,
aunque la Constitucin Poltica, desde su surgimiento, profesa el federalismo,
pero en los hechos se comporta semicentralista.
550
ESTlN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF
En los servicios de Salud, en 1983 la Reforma Constitucional distribuye
la responsabilidad de la Salud entre la Federacin y las entidades federati-
vas. En 1987 la Secretara de Salud inicia la descentralizacin, conservando
facultades normativas y de coordinacin, otorgando a los Estados facultad
para organizar e integrar su Sistema Estatal de Salud; as entrega las unidades
mdicas, administrativas y recursos financieros para que sean administradas
por los Estados de la Repblica, con la premisa de que se hiciesen autosufi-
cientes en su operacin del nivel central.
En la administracin pblica dos son los argumentos que destacan para
provocar la descentralizacin:
l. Estimular la participacin poltica y social.
2. Hacer ms eficiente el aparato del Estado.
Los organismos pblicos, todos, enfrentan con esta nueva poltica pro-
blemas de gran magnitud, conflictivos y complejos, que les obliga a construir
y estructurar conceptos tericos que guen la intervencin y supere los escol-
los; entre otros el problema que esta misma poltica genera al abrir espacio a
la mezcla pblico-privada. Sucede que los rganos privados suelen convertir en
pblicos los problemas que ocasionan. 10 La responsabilidad y el compromiso
social es una de las grandes debilidades de los servicios que en la actualidad
surgen de esta tesis; en el terreno de los servicios de Salud no son la excepcin.
Las reformas a los sistemas de Salud se han basado en principios de
universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, continuidad, participacin
social y sistema de informacin; 11 quiz la expresin organizacional ms uti-
lizada en los nuevos modelos de atencin a la salud son los llamados Sistemas
Locales de Salud (Silos), de los cuales destaca lo que en el cuadro siguiente se
describe:
Acciones de atencin ala enfermedad Acciones pr~ el'dsa1rollo~d Ii salud.
en relacin con los serVicios de Salud- (Estrategia . de_~rom9Cn'-onnf:3;8s
(prevencin,.rCUpera<:in;rehabilita- en la-.tran8formacin 4<!\los ~determi
cin) nantes de citli4add~yicla...> -
l. Utilizacin de servicios 1. ConstrUccin y ~es:iqolio de actores
socia.les -
2. Colaboracin con los programas de 2. Crecin :y desarrollo de espacios de
los servici9s, . - negociacion ydeliberacin.>4~ conflictos
551
ANZURES CARRO GIL VELZQUEZ
3. Autonom/autogestin 3. Desarrollo.de procesos part~ipativos
4. Cogestin/coadministracin de ser-
vicios
.
Los desafios para el sistema de salud
Thomas Bodenheimer, Director de la Universidad Americana de Mdi-
cos, advirti recientemente que: "la atencin primaria, columna vertebral del
sistema de Salud del pas, est en grave riesgo de colapsarse". Y, en efecto, la
atencin de primer contacto est enfrentando una convergencia de factores
que podran convertirse en desastre. Incrementa el nmero de pacientes que
no estn satisfechos con su servicio y con la dificultad de acceder en un tiempo
razonable con un mdico familiar.
Muchos mdicos del servicio de Salud bsico, por otra parte, no estn con-
tentos con el trabajo que desempean, mientras enfrentan tareas complicadsi-
mas, la calidad del cuidado es desproporcionada, la retribucin econmica no
es buena, y cada vez menos estudiantes en los Estados Unidos estn eligiendo
entrar en este campo. 13
Problemas similares ocurren en nuestro medio, pero al ver la literatura
encontramos tambin descontento entre los mdicos de naciones europeas
y americanas. Existe una gran discordancia entre la planificacin de gestin
financiera y la prctica clnica, ambas son legtimas, pero a veces parecen in-
compatibles.
Otra de las amenazas es el temor de los mdicos a la gestin, lo cual es
debido a varias razones:
La prdida de poder. Los mdicos temen que se les usurpe su indepen-
dencia profesional e incluso su libertad clnica.
Prdida de valores. Los mdicos a menudo consideran las discusiones
sobre los recursos como algo impropio, y que puede entrar en conflicto
con su responsabilidad con cada paciente.
Diferencias culturales. Los mdicos estn acostumbrados a trabajar con
objetivos a corto plazo y no suelen recibir ningn tipo de preparacin
sobre gestin u organizacin, por lo que tienden a utilizar y respetar
poco los procedimientos y estructuras de gestin. 14
552
GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARlA DEL MF
A pesar de todo hoy da la realidad muestra que muy pocos mdicos o
gestores encajan exactamente en el modelo descrito. Hay muchos mdicos
cuyo punto de vista sobre la gestin es constructivo y comprensivo y, a su vez,
muchos gestores respetan la posicin de los mdicos. Tanto mdicos como
gestores aspiran a eliminar las barreras y recelos existentes entre s.
La prctica de la medicina clnica
Los antecedentes hasta ahora descritos conforman la mayor presin que
ha tenido la prctica de la medicina clnica, pues el riesgo -dice el Dr. Alberto
Lifshitz- es sucumbir en la batalla contra la tecnologa emergente, donde la
clnica tradicional parece subjetiva, ineficiente e incapaz de homogeneizar los
procedimientos diagnsticos, hacindole poco costo-efectivos. Lo actual es
que las decisiones clnicas se fundamenten en informacin vlida y confiable,
no hacerlo es ir en contra del progreso, y sostener paradigmas tradicionales.
El buen clnico utiliza diferentes estrategias en la relacin mdico pa-
ciente, entendidas stas como la serie de actividades encaminadas a lograr un
objetivo: el diagnstico y el tratamiento.
Durante la prctica del interrogatorio, la inspeccin, palpacin, percusin,
auscultacin... , el mdico ante el paciente no se atiene a una sola estrategia,
sino que las adapta segn sea lo que demande el caso y las circunstancias del
mismo. Lo comn es que use una combinacin de estrategias; desde el punto
de vista de la teora del conocimiento, este es uno de los pilares que explican
el mtodo clnico.
Estrategias diagnsticas
Revisaremos brevemente algunas de sus caractersticas distintivas, y slo
nos referiremos a las relevantes:
a) Estrategia por analoga. Se fundamenta en la semejanza entre dos
objetos, entre un modelo terico con la realidad objetiva. De la similitud que
exista entre el padecimiento real que afecta al paciente, y su coincidencia con
el cuadro clnico, o sea, con los patrones previamente aprendidos de la en-
fermedad. Esta estrategia tiene la limitante de "no hay enfermedades sino
enfermos".
b) Estrategia exhaustiva. La sistematizacin es su tcnica principaL Se
usa principalmente para iniciar en el aprendizaje de la clnica, para llevar al
aprendiz a una fase de experto. Sus pasos proponen primero recoger todos los
553
ANZURES CARRO. GIL VELZQUEZ
datos clnicos del paciente, considerarlos todos sin juzgar apriorsticamente,
seguido de un anlisis que incluya todas las posibilidades diagnsticas. Esta
estrategia le resulta muy til al clnico experto ante casos ''raros pero p~ra
1
';
lo cotidiano ste va armando su hiptesis diagnstica temprana en la medtda
que avanza en el interrogatorio y la exploracin, para que al final de. ella arme
el diagnstico definitivo. El mdico familiar conoce la importancia del uso
eficiente del tiempo.
e) Estrategia secuencial o algortmica o de ramificaciones. Se fundamen-
ta en que las decisiones se van tomando conforme se ac~mula la ,in~orm~ci.n,
en nuestro medio est muy difundida a travs de las gmas de practica chmca,
ya que mediante "diagramas de flujo" se seala el camino a seguir confo~me
segn ocurran determinadas circunstancias. Tericamente ofrece una eficren-
cia en el procedimiento clnico, pero en la prctica cotidiana prolonga en ex-
ceso el periodo de estudio y vuelve excesivamente mecnica la conducta del
mdico. La construccin de estos algoritmos tiene la fortaleza de sustentarse
en la medicina basada en evidencias y son de mucha utilidad para la pronta
actualizacin porque son especficos para cada problema de salud y pro~onen
1 comn, indispensables para la comprensin de los conceptos de gestin en las
criterios secuenciados para el diagnstico y el tratamiento. En la prctica el
mdico familiar decide una primera accin y espera el resultado de sta para
tomar la segunda, el camino no est trazado "a priori", sino que se construye
conforme cuenta con ms informacin y no necesariamente est previamente
1 mas sanitarios del mundo para comunicarse y explicar la premisa bsica: es
graficada.
d) Estrategia hipottico-deductiva. Estrategia que pretende incorpo-
rar el razonamiento diagnstico al pensamiento cientfico experimental. Se
basa en el planteamiento de hiptesis que se ponen a prueba con distintos
procedimientos. El clnico experto hace hiptesis tempranas, an antes del
interrogatorio y slo basadas en la inspeccin; a medida que avanza en el pro-
cedimiento clnico formula otras hiptesis ms refmadas, porque las refuta
o reafirma con los datos de informacin que la "apoyen". Esta estrategia es
confusa para el aprendiz, ya que se contrapone a la estrategia exhaustiva,
porque es con la que se inici en el arte de la clnica.
e) Estrategia Bayesiana. Se sustenta en el teorema matemtico de Bayes,
cuando se utiliza sin rigidez es valioso e indispensable en lo cotidiano. El diag-
nstico requiere un criterio probabilstiC01 es decir1 la probabilidad de que un
paciente tenga esta u otra enfermedad. Esta probabilidad ta~~~n depende ~e
condiciones, como la prevalencia de la enfermedad y la asoctacwn con los stg-
nos y sntomas observados en el paciente as como la frecuencia de la enfer-
1 protocolos clnicOS la descentralizacin de la gestin, la integracin funcional
medad en la poblacin. Muchos programas de diagnstico por computadora
estn basados en esta estrategia.
554
GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF
f) Estrategia por exclusin. Para llegar al diagnstico se basa en la elimi-
nacin razonable de hiptesis alternativas, se usa bsicamente cuando una
hiptesis no puede ser probada en forma directa. Aunque se considera de poca
jerarqua tiene un valor en la prctica sobre todo cuando preocupa no someter
1
al paciente o la institucin a gastos o riesgos poco sustentados.
g) Estrategia exadjuvantibus. Se basa en la posibilidad de establecer un
diagnstico basado en la efectividad de la eficacia teraputica. Representa la
llamada "prueba teraputica". La mejor ubicacin de esta estrategia est en
la consideracin de la corroboracin diagnstica y ayuda a apoyar o refutar
hiptesis. 15
GESTIN CLNICA
Conceptos bsicos
Enseguida se describen algunos de los elementos bsicos del lenguaje
instituciones.
La gestin clnica es un concepto a travs del cual. se refieren los siste-
una necesidad implicar a los mdicos en la utilizacin de los recursos, ellos
son considerados el principal motor del cambio esperado en las reformas. En
coherencia con este cambio, el producto del quehacer asistencial debe ser
medido a travs de indicadores clnicos, es decir, con significado para el mdi-
co, que permita una toma de decisiones tendientes a influir en el proceso de
atencin mdica. 16 Este tipo de gestin ha venido a desplazar a otras, como es
el ~aso de la contencin de costOS la planificacin el gerencialismo, o bien se
1 1
han sumado a algunos de los instrumentos de mercado, que se consideraban
paradigmas de los aos 90'. Una de las principales luchas que han tenido que
vencerse es hacer comprender a los financieroS que los sistemas de Salud no
1
se comportan de igual manera que otras organizaciones productoras de servi-
cios, y, sobre todo que el llamado costo-beneficio debe considerar los valores
ticos, por encima de los econmicos. 17
Apoyar innovaciones en la organizacin y produccin de servicios es un
componente de la gestin clnica, que incluye reas de particular importan-
cia: la evaluacin de tecnologas, el control de la calidad, las directrices y los
1
entre los distintos niveles de atencin, el aumento de la capacidad resolutiva
en medicina familiar y las estrategias de recursos humanos.
555
ANZURES CARRO GIL VELZQUEZ GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF

Gestin. Es una funcin bsica del mdico, que "emprende" lo mismo el

puailro i.?; ~d~l~ -~ fl~J~[s: ~i l~ eitructura ~rg~~iza~~na~ ' _- .~~- ~_:;:
operativo que el directivo, utilizando un conjunto de reglas, procedimientos o ~
,_

instrumentos operativos, ya sea para planificar, organizar, incentivar ejecutar Actividades a Procedimiento o
Componente Variable supervisar fuente
o controlar el proceso con la intencin de alcanzar los objetivos planteados o
deseables. Organigrama Lneas jerrquicas Estructural y funcio-
claras entre niveles nal, conocido por
todo el personal
La gestin en servicios de Salud es el acto de emprender acciones en
beneficio de la salud, coordinando esfuerzos, facilitando recursos; compro- Insumos Insumos surtidos Preestablecidos
metindose para conseguir los objetivos y metas, asumiendo la responsabi- mensualmente contra
los solicitados
lidad del logro y sus repercusiones. Para conseguir una adecuada gestin es
necesario cumplir con dos premisas: Cartera de servicios Actividades especfi- Cumplimiento de
cas por servidos actividades sin dupli-
cidad en funciones
Un sistema de informacin que permita medir numricamente lo con-
seguido para compararlo con lo que se pretende conseguir. Sistemas de Desempeo, impacto Preestablecidos
Disponer de capacidad de decisin, consistente en tener autoridad tan- informacin en salud, costo, efec-
tividad, satisfaccin
to legal, conferida o delegada, como moral o aceptada por quienes hay del usuario y del
que mandar: adems, debe ser equilibrada con la responsabilidad .. Esta prestador de servicio
premisa implica al concepto de autonoma de gestin. 13
Estructura Control Pruebas selectivas de Continuo
Organiiacional monitoreo basadas en
13 18
La gestin de los servicios de salud se estructura en tres niveles: el sistema de infor-
macin
Macrogestin: comprende la gestin en el vrtice estratgico de los Descentralizacin Autonoma de gestin Evaluacin del
sistemas de salud, est relacionada con las funciones de financiacin, asegu- cumplimiento
ramiento, planificacin y regulacin del sistema y derecho a las prestaciones.
Divisin del trabajo Asignacin de activi- Evaluacin de
Este enfoque es propio de la gestin por procesos. dades redefinidas cumplimiento de
actividades.
Mesogestin: comprende la gestin y administracin de las unidades
Normatividad Protocolos de aten- Evaluacin del
mdicas, implica la coordinacin e incentivos para la motivacin de los traba- cin. cumplimiento
jadores, y enfatiza la vinculacin interna entre servicios y externa entre niveles
de atencin, este enfoque es propio de la gestin por procesos, pero tambin de Coordinacin Ejercicio de liderazgo Cumplimiento de
metas u objetivos
gestin clnica. Como en el ejemplo del cuadro 21.1, se muestran las diferentes
variables que intervienen en la gestin por procesos y gestin clnica. Comunicacin Incentivar y retroin- Evaluacin del
formacin del lder cumplimiento
Microgestin:.relacionada directamente con la actuacin de los profe-
sionales y la participacin de los pacientes; sta es considerada propiamente cada una tiene un papel especfico dentro de la gestin por procesos y que le
como la gestin clnica, misma que se ubica en unidad de atencin mdica o da el carcter de sistema.
bien en un consultorio.
Los conceptos de gestin clnica tienen tpicos y enfoques diferentes,
En la prctica de la gestin, esta estructuracin debiese funcionar como ello depende de la intencionalidad que a cada sistema interese y no por ello
una unidad, de cuya coherencia vertical y horizontal depende el logro de los deja de ser gestin, veamos los tres siguientes:
objetivos y metas que se propongan, esto sin menoscabo de considerar que
l. "Gestin clnica es una estrategia de mejora que permite sistematizar

556 557
ANZURES CARRO. GIL VELZQUEZ
y ordenar los procesos de atencin mdica, sustentados en la mejor eviden-
cia cientfica del momento, con la participacin del equipo de salud en la toma
de decisiones. El fin es procurar atencin mdica efectiva, eficiente y de alta
calidad con miras a lograr resultados positi~os desde la perspectiva individual
y social, as como procurar una mayor equidad y accesibilidad a los servicios
de salud". 19
2. "Por Gestin clnica se suele entender el proceso de toma de decisiones
en la prctica clnica, orientada a cons~guir el mximo beneficio para el pacien-
te, y su objeto es mejorar la calidad del servicio sanitario implicando a todos
los profesionales que participan en su realizacin" .20
3. "Gestin clnica: Utilizacin adecuada de los recursos para la mejor
atencin de los pacientes; su desarrollo requiere: un sistema de informacin e
implica la participacin del personal de salud en las decisiones de la atencin
mdica que se orientan por procesos al paciente, a la autoevaluacin y la me-
jora continua". 21
En las tres definiciones se identifican un mismo fin proporcionar aten-
cin mdica al paciente con calidad; el primero y el tercero se sustentan en la
informacin, aunque este ltimo menciona al "sistema" que a nuestro juicio
es ms realista; los tres reconocen la participacin del equipo, sin hablar del
"empowerment" que implica. Finalmente el tercero seala un enfoque que le
da mayor soporte a la gestin clnica, la auditora mdica, motivo del ttulo de
este captulo.
LA AUDITORA MDICA
La auditora mdica es un procedimiento de control clnico, que consiste
en realizar una medicin retrospectiva de un expediente clnico, con criterios
previamente definidos, a partir de los cuales se hace una evaluacin por parte
de quien evala.
La evaluacin puede hacerla un externo al proceso, es decir, por un audi-
tor, o bien por el propio profesional mdico responsable de la informacin que
contiene el expediente.
La auditora compara una situacin real con parmetros previamente
definidos y que se consideran como deseables, esto permite identificar pro-
blemas y el grado en que lo real, est separado de lo ideal. El objetivo principal
es el de identificar desviaciones en los procedimientos ocurridos en la prctica
558
GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL Mf
clnica o durante su gestin, lo cual permite especificar cules son las estrate-
gias de cambio que permitan corregir las deficiencias detectadas.
Otro objetivo que actualmente se usa como estrategia educativa es el de
identificar necesidades de capacitacin especfica para mdicos en ejercicio, o
bien -en el caso de estudiantes- sirve para calificar sus niveles de competencia
respecto al tema, y para ellos mismos como retroinformacin formativa.
Actualmente los Consejos de Certificacin de Especialidades Mdicas
ya utilizan a la auditora mdica como parte de su evaluacin, para la certifi-
cacin de mdicos especialistas.
El uso de este instrumento ha contribuido a que los profesionales realicen
el ejercicio de la medicina con una visin susceptible de ser mejorada da con
da, con mas conciencia de que lo que hacen no es perfecto y requiere ser au-
toevaluado para mejorarle.
En la autoevaluacin es el mismo profesional el que elige los criterios a
comparar, los cuales pueden ser de ndole normativo, por ejemplo con la Nor-
ma Oficial Mexicana de alguna situacin de Salud, o bien con algn algoritmo
de medicina basada en evidencias. En este hecho se encuentra el mejor es-
tmulo a la motivacin del clnico profesional, que tendr como consecuencia
una modificacin de conducta.
Sostenemos que esta estrategia aplicada en un mdulo de mdicos fa-
miliares, ya sea por el jefe de servicio (mesogestin) o bien el propio mdico
familiar (microgestin), ser el eje del cambio y herramienta fundamental de
la gestin clnica. 22
Epstein, propone una prctica profesional reflexiva como base para la
mejora continua de la competencia. En un documento sobre "la buena prc-
tica mdica de los mdicos de familia", publicado por el Royal College en
2002, se propone que todos los profesionales de la Salud deberan realizar de
forma regular y sistemtica, auditoras clnicas, solos o con otros profesionales
de su equipo, y comprometerse en la bsqueda de soluciones para mejorar su
prctica cuando sea necesario. 23
La estrategia de auditora mdica tiene ya un lugar preponderante en
la educacin mdica, pues por s sola apoya en el desarrollo de capacidades
necesarias, para alcanzar mejores competencias profesionales a mejorar sus
estrategias diagnsticas, a fin de que optimice sus formas de recabar e integrar
informacin; as como el impulso al aprendizaje autodirigido .que tiene su
559
ANZURES CARRO. GIL VELZQUEZ GESTIN CLNlCA Y AUDITORA MDICA EN LA PRACTICA DIARIA DEL MF

simiente en los propios errores; en fin, a incorporar conocimientos tericos y

metodolgicos en beneficio de su prctica profesional. En sntesis, esta estrate-
i~:;i~-~~:: _':.~;:~~~;~~~~:::.e,:.~. ~~~~~~-~~:-~~:~!i_fic~~~~~~~~;i~!1iYt~~~i:~:~~~C:~~;: ~.~~;;;.;:~}~~~~~
Indicador
gia permite la evaluacin del acto mdico.
Tipo Criterio Frmula Estndar Fuente Periodicidad Responsable

La auditora permite comparar, identificar desviaciones, proponer in- Estructura Plantilla de No. de 9()11{ Plantilla de Registro y Director, jefe
personal personal personal anlisis de de servicio,
tervenciones de mejoramiento y corregirlas, para ello es complementario suficiente autorizado autorizado reporte diario, jefedeper-
mencionar otras herramientas facilitadoras de este ejercicio continuo de por servicio semanal o sonal.
anlisis-sntesis y elaboracin de "juicios de valor", proceso conocido como - - xlOO mensual.
Total de
evaluacin. A continuacin mencionemos estas "herramientas": personal
asistente por
servicio
Benchmarking. Procedimiento que consiste en observar quien realiza
Proceso Promedio Total de Promedio de Expediente Registro men- Jefe de Serv-
mejores prcticas y cmo lo hace, con el fin de adoptarlas. En Salud se suele de consultas atenciones a 5 atenciones clnico sual y anlisis cioymdico
utilizar para la comparacin de resultados de una organizacin o de una ex- prenatales por emb~ada subsecuentes en forma familiar
embarazada - - X lOO por embaraza- mensual
periencia de xito, obtenida entre los mejores sistemas del mismo tipo, para Total de da
adoptar sus estrategias e incorporarles a otro. atenciones
de la. vez a
embarazada
Incentivos. Son aquellos estmulos que las organizaciones utilizan para
Proceso Estudios de Total de 90%de Expediente Mensual Jefe de servi-
incitar determinados comportamientos del personal en busca de lograr alguna imagenologa embarazadas ultrasonidos clnico y cio, mdico
(s) metas u objetivos que la institucin considera valiosos. Actualmente los solicitados atendidas. realizados bitcora del familiar,
porem- - - x 100 servicio de enfermera
ms usados son los econmicos y lo mas comn es que se indexen a los in- bara2:ada Total de imagenologa
dicadores. ultrasonidos
realizados

Indicador. Son referentes empricos de la realidad, en general representan Resultado Tasa de Nmero Cero muertes Certificado de Mensual Epidemilogo
mortalidad de muertes maternas defuncin y jefe de
variables del objeto de estudio; constituyen algunos rasgos, que contribuyen a materna maternas servicio
la comprensin y representacin de un proceso, se construyen identificando - - xlOO
Total de
variables que, a juicio del evaluador considera esenciales de un proceso. La embarazadas
OMS seala que son variables que sirven para medir los cambios, tambin, atendidas
se considera una medida cuantitativa que puede usarse para monitorear la
calidad de funciones del gobierno y administracin, clnicas y de apoyo que
afectan los resultados del paciente. 24 Los indicadores son los i:t;1strumentos ms para dar forma a lo que se le conoce como Conjunto Mnimo Bsico de Datos
utilizados para el control, es decir: medir, monitorear uri- proceso, iden- (CMBD). Otro de los elementos bsicos es utilizar un sistema de clasificacin
tificar aciertos o desaciertos de una intervencin a travs de la supervisin, de pacientes estandarizados, con el inters de que permita predecir el compor-
realizar asesora especfica y evaluar. En el cuadro 21.2 se describen algunos tamiento de otros semejantes, as como los recursos requeridos para su aten-
ejemplos de indicadores de gestin clnica. cin. ''Constituyen el fundamento de los sistemas de 'case mix' orientados al
procedimiento de pago por proceso" .25 El algoritmo de los GRD se construye:
Grupos relacionados con el diagnstico (GRD). Son otra herramienta segn el diagnstico principal; en subgrupos mdicos que se subclasifican por
utilizada principalmente en el rea hospitalaria, sistema diseado a principios intensidad de consumo de recursos, o subgrupos quirrgicos, que se subclasifi-
de los aos ochenta por Robert B. Fetter y colaboradores de la Universidad de can conforme al tipo de diagnstico principal; y segn subclase a partir de la
Yale, los cuales han desarrollado sistemas de informacin basados en produc- edad y la presencia o ausencia de complicaciones. 13
tos clnicos, como soporte para la toma de decisiones de gestin clnica. En la
actualidad la informacin que usa la gesti~n clnica se realiza a partir de la re- La EVALUACIN permite conocer el resultado de los esfuerzos realiza-
coleccin o registro sistematizado y cotidiano del proceso de atencin mdica, dos y requiere se consideren los requisitos siguientes:

560 561
A.t'!ZURES CARRo GIL VELZQUEZ GESTIN CLNJCA Y AUDfTORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF

l. Debe ser objetiva, es decir, para evidenciar lo que se desea conocer En los sistemas privados este tipo de intervenciones raramente pueden
acerca del objeto de estudio, en nuestro caso el expediente clnico o los obje- ser pagados por pacientes con ingresos bajos. En los sistemas de tipo pblico,
tivos de aprendizaje; se requiere definir preyiamente los parmetros a medir y tiene que priorizarse de acuerdo a la magnitud de los problemas que enfren-
evaluar. Esto demanda de instrumentos de medicin como las listas de cotejo, ten, si esto fuera abordado de una manera amplia para todos los pacientes y
los indicadores clnicos entre otros, instrumentos que deben ser capaces de los diferentes tipos de padecimientos, la fuerza laboral del servicio mdico de
percibir aspectos esenciales del proceso de la atencin mdica, sin caer en la primer nivel sera insuficiente para atender a toda la poblacin.
tentacin de querer evaluar todo, porque hay que recordar esto tiene un costo
y si es exhaustivo, probablemente se deseche por inoperante. La evaluacin es A continuacin se propone una lista de cotejo que reconocemos es
comparativa con estndares establecidos previamente. exhaustiva, pero debido a las evidencias actuales de este problema considera-
mos importante que el clnico haga una reflexin de su prctica diaria.
2. La evaluacin debe ser permanente, requiere de observaciones con-
tinuas, ordenadas y sistemticas. En la gestin del directivo o del jefe de ser- Cdula de auditora mdica al proceso de atencin del paciente con
vicio (mesogestin), es indudable que en este principio de la evaluacin es diagnstico de diabetes mellitus. 26-31
indispensable su cumplimiento y forma parte de la gestin clnica, aunque
muchas veces los parmetros que se evalen se refieran ms a la medicin de
las actividades de apoyo, tambin conocidas como "adjetivas" o de recursos. ACTIVIDADES PARA APLICAR LA GESTIN CLNICA EN
MEDICINA FAMILIAR
3. Otro requisito de la evaluacin, en la mesogestin y microgestin, es
aquella que implica que se realice con la participacin del grupo involucrado
En seguida se describen las diferentes actividades que deben cumplirse
en el proceso a evaluar. La evaluacin as vista es una responsabilidad copar-
para aplicar la gestin clnica en un(os) servicio(s) o en un consultorio de
ticipativa.
medicina familiar. En primer lugar aparecen los objetivos estratgicos que se
recomienda realizar, en un segundo momento se describen las tcnicas y pro-
Porqu gestin clnica y auditora mdica? cedimientos que permitirn implementarla. Se agrega un ejemplo de un caso
de gestin por procesos y gestin clnica.
Es una realidad de los sistemas de salud pblicos y privados, de todo el
mundo, que el mdico familiar no tiene tiempo para proveer todo el cuidado
anticipatorio, preventivo, curativo y rehabilitatorio. a los pacientes y sus fa-
Objetivos estratgicos
milias con enfermedades crnicas, que adems tengan sustento en los sistemas
La aplicacin de la gestin clnica en las actividades cotidianas de un con-
disponibles de informacin, en la medicina basada en evidencias, o incluso
sultorio mdico familiar, o en un grupo de consultorios, o bien en una unidad
slo en la informacin descrita en el expediente clnico; pero que adems sean
mdica, requiere considerar dos objetivos estratgicos: 32
percibidas con satisfaccin por los pacientes y los propios mdicos, y si a esto
le agregamos que las acciones tengan un impacto positivo en la salud, estamos
1) Involucrar a los mdicos familiares y al personal de salud en la gestin
exigidos a buscar nuevas alternativas.
de los recursos de la unidad mdica, para la mejor atencin de los pacientes y
familia, esto hace necesario cumplir con tres premisas:
Una solucin ms realista concienzuda para las limitaciones de tiempo
de los mdicos, requiere una combinacin de cuidado en equipo y mayor
Descentralizacin en la toma de decisiones (autonoma de gestin}.
comunicacin por la va electrnica y telefnica. Equipos de personal multi-
disciplinario trabajando en red, enfermeras especialistas en medicina de familia, Utilizar indicadores o estndares de desempeo.
que pueden desarrollar funciones de cuidado preventivo de rutina, as como Exigencia de corresponsabilidad.
controlar y manejar problemas sencillos de tratamiento crnico, e incluso con-
2) Impulsar una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin por
trol de pacientes "delicados" pero con supervisin mdica; la intencin es
atender con enfoque holstico o procesal. procesos, a la autoevaluacin y a la mejora continua de los mismos.

562 563
ANZUREs CARRo GIL VELZQUEZ GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF

FICHA DE IDENTIFICACIN
'"~'lenst"onarreruu' 120-139180-89

nrll>ftnl
Ocupacin
V t;-1 140190
1
Escolaridad
1 Estado civil 1Sobrepeso
!MC25 r29
ANTECEDENTES
1 Obesidad

: :> l02cm. en
'. .
1 Cardiopata
1
Ceguera EXPWRACINFSICA:
(verificar si se evalu)
. . .
!Dilisis
Peso

, Ojos
1Agudeza visual.
Fondo de ojo
rmdnd M'nl
!Higiene
Tnarxnn
~gudas "
ln<;ufidmda : pctluu.,u Caries
Insuficiencia c~a
Cuello
1 Nefropata
(Jarglios
1 Neuropata diabtica ;//mnuln tirninP<
Q~ad abiJo}1l_ifEJ
:o lesiones en vies
Retinor1ata Trax

Sobrepeso
Otro (s)
!Abdomen
FACTORES D RIESGO
1 Sensibilidad .

...
: .

Giordano

~v ~. -~
}:'~'-~:>o
....
4kgs
hijo mn
,{;,,,
. . ,. .. ...::.'.' ...

' r:.sm rura ae1 pie . .

..
.
(padres, abudos)
; ,....
. .
i Estrs . .. . . . . .. . . .. .. .
IDomr . .

Tmpirtii:ra . -. .. . .

564 565
ANZUREs CARRo GiL VELZQUEZ GESTIN CLNICA Y AUDITORA l\i!DICA EN LA PRCTICA DIARIA DEL MF

Las condiciones que se deben dar para avanzar en el logro de los objetivos
estratgicos es el liderazgo de la direccin y de las jefaturas de servicio (esto en
el caso de la mesogestin). Formar equipos de trabajo efectivo, interrelaciona-
-+ . 1 1 .

dos con un sentido de pertenencia y responsabilidad que les lleve a desempear Desempeo
.___ _ ___. Momtoreo .___....,..!_ ____, Momtoreo .___ _,--__.
acciones por consenso para realizar actividades que permitan lograr objetivos
y metas, previamente definidas; ejemplos indicadores de vigilancia prenatal;
(medicin) f (medicin)

\
indicadores de control metablico y de integracin a grupos de autoayuda en
diabetes mellitus e hipertensin arterial; indicadores de vigilancia y crecimiento
\
\
Evaluacin a travs de indicadores
de: ---1,__A_n_lis_is__,
del nio; indicadores de referencia y contrarreferencia, entre otros.

Involucrar al paciente y su familia en el reconocimiento del problema y 1

1
1
)
1
Desempeo
Impacto en salud
Costo efectividad
Satisfaccin del usuario
!
las decisiones a seguir en las acciones que mejoren su salud, con la partici- 1 Satisfaccin del prestador del
pacin del mdico y el personal de salud, en donde el mdico familiar tiene
la responsabilidad de ser el coordinador y utilizar indicadores o estndares de ,------'-~-,, 4
Polticas de salud
..1-se_rv_i-ci-o- - - - - - .----=-:--:-:----. /..
~
desempeo (deber ser). (financiamiento) '

En gestin clnica requerimos hacer protocolos de atencin de los pro-
cesos asistenciales, utilizacin de sistemas de clasificacin de pacientes y el
desarrollo constante de los sistemas de informacin.
La mejora continua esta inmersa en todas las etapas del proceso adminis-
trativo: la planeacin, organizacin, integracin, ejecucin y control; es decir
entre todos analizan o evalan el proceso, identifican problemas o desviaciones,
acuerdan la (s) mejores intervenciones y las implementan, volviendo a observar
como se comporta el proceso despus de esta intervencin. (Esquema l)
Tcnicas y procedimientos para el desarrollo de la gestin clnica
Las principales tcnicas que proponemos para implementar la gestin
clnica son tres, las cuales se encuentran interrelacionadas, son interdepen-
dientes pero tambin pueden ser autnomas:
l. Sistema de informacin.
Est basado en el mtodo clnico, epidemiolgico, o incluso en los m-
todos de las ciencias sociales y mtodo administrativo, entre otros; a partir
de stos se construyen instrumentos especficos que pueden tener dos fun-
ciones: a) recabar informacin, y b) como instrumento de auditora; como se
mencion en la cdula de auditora. Otra forma de obtenerla es conociendo
el diagnstico de salud del consultorio o unidad mdica o muy especfica de
algunos problemas de salud.
Medio ambiente
2. Gestin por procesos.
Actividades:
2.1 Identificacin de los procesos clave
2.2 Establecimiento de objetivos estratgicos
2.3 Criterios de eleccin del rea de gestin clnica:
Definir un plan de mejora con acciones factibles y evaluables
2.4 Anlisis del proceso. Se puede hacer utilizando la matriz FAOR o la
espina de Ishikahua. Este anlisis nos permite:
Definir a dnde queremos llegar
Jerarquizar prioridades
Definir un plan de mejora con acciones factibles y evaluables
2.5 Redefinicin de tareas y responsabilidades del equipo de salud de
acuerdo al problema del proceso clave.
2.6 Actualizacin de protocolos, esto significa la utilizacin de guas de
prctica clnica, normas oficiales de atencin mdica, entre otras.
3. Autoevaluacin y mejora continua.
La gestin por procesos, implica a la gestin clnica y la gestin por com-
petencias, la primera introduce un modelo de gestin a los servicios de salud
ms descentralizado e involucra mayor responsabilidad de los profesionales en
lo que se refiere a una utilizacin ms eficiente de los recursos y, la segunda,
permite caracterizar las aptitudes, necesarias.para realizar una prctica clnica
de calidad y faculta un diseo de una adecuada ruta de desarrollo profesional.

566 567
ANZURES CARRO GIL VELZQUEZ
Ejemplo de un caso de gestin por procesos y de gestin clnica en
medicina familiar
Identificacin del proceso clave en el que se aplicar la gestin
clnica
Objetivo estratgico.
Incrementar la eficiencia y calidad de la prestacin de servicios mdicos
en medicina familiar.
Objetivos operativos:
l. Desarrollo de un modelo de organizacin que gire en torno al pa-
ciente.
2. Implementacin de una forma de trabajo enfocada hacia la gestin de
los procesos, la autoevaluacin y la mejora continua.
3. Participacin de los integrantes del equipo de salud en la gestin de los
recursos del rea que integran.
Criterios de eleccin del rea de gestin clnica:
l. Los servicios implicados tienen que mostrar una clara voluntad de co-
laboracin.
2. El rea debe abarcar un amplio espectro de distintos aspectos de la
atencin en medicina familiar.
Estructura y funcionamiento
Organigrama del rea de consulta de medicina familiar
Descripcin de las funciones de los rganos que conforman el organi-
grama:
Coordinador del rea: Es nombrado por la direccin de la unidad, su fun-
cin es coordinar el proyecto, al rgano directivo y a las distintas unidades y
servicios que conforman el rea, as como representarla ante el rgano opera-
tivo, el comit directivo de otros niveles de atencin y ante terceras personas.
rgano directivo. Es el rgano responsable del rea; gestiona y se re-
sponsabiliza progresivamente de la actividad clnica desarrollada, gestin
de recursos humanos y gestin presupuestaria; est integrado por los jefes de
servicio, directamente implicados. Los pilares fundamentales del rea son:
568
GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDtCA EN LA PRCTiCA DIARIA DEL MF
Coordinador rea
rgano Directivo
Epidemilogo
Jefe de
Enfermeras
Jefe de
Trabajo Social
l. Protocolizacin de los procesos. Debe establecerse un sistema dinmi-
co de actuacin-comparacin con lo establecido previamente, que permita por
un lado garantizar la calidad del servicio y, por otro, enriquecerse incorporan-
do al quehacer diario la experiencia ya contrastada. Es preciso, protocolizar
detalladamente los procesos clnicos del rea. Los protocolos han de contar
con cuatro componentes bsicos:
a) Contenido. El protocolo tiene que contemplar el proceso de la consulta
de forma integral.
b) Sistema de evaluacin. Debe permitir conocer de forma gil y continua
su grado de cumplimiento.
e) Elaboracin. Debe ser elaborado por los propios miembros de las uni-
dades mdicas implicadas, en consonancia con las lneas generales
establecidas por las instituciones de salud, las sociedades cientficas,
experiencias clnicas, comits de expertos, normas oficiales, etc.
d) Papel del usuario. El usuario ha de adquirir un papel protagonista, no
slo como receptor de servicios, sino como creador de opinin sobre al-
gunos aspectos relacionados con los mismos: organizacin del mtodo
569
ANZURES CARRO GIL VELZQUEZ
de informacin al paciente, asistencia social, elaboracin de documen-
tos relativos al consentimiento informado, etc.
2. Planeacin de los sistemas de informacin. El enfoque de gestin clni-
ca exige disponer de sistemas de informacin adaptados a las nuevas nece-
sidades, con el objeto de proveer a los clnicos de la informacin necesaria
para responder a las necesidades de los usuarios y gestionar eficientemente los
recursos a travs de la autoevaluacin y la mejora continua.
Autoevaluacin
Se efecta un anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin,
incluyendo los procedimientos utilizados en el diagnstico y el tratamiento, el
uso de los recursos y los resultados clnicos.
Los instrumentos fundamentales para desarrollar la autonoma de gestin
son dos:
l. La gestin de recursos humanos y materiales del rea. Para conseguir
los objetivos es imprescindible contar con un equipo humano capaz de traba-
jar unido y motivado, poniendo sus capacidades al servicio del fin comn de
mejora de la calidad de la atencin mdica. El rgano directivo del rea dis-
pondr de una progresiva autonoma para planificar y organizar sus propios
recursos humanos.
2. Gestin de presupuesto clnico. Tiene tres componentes cuyos par-
metros y cuantificacin, en trminos de resultados, deben quedar perfectamente
especificados. Dichos componentes son:
Asistencial
l. Actividad { Docente
Investigacin
2. Calidad
3. Costos
Para finalizar una reflexin:
La gestin por procesos debe de tener una visin integral y continua de
los mismos, la cual incorpora una visin horizontal de la organizacin, me-
diante el anlisis de los flujos de trabajo que intervienen en el desarrollo de los
mismos, y debe orientarse a las personas usuarias, las que esperan resolucin
a sus problemas. Este proceso es un continuo que entraa una gran compleji-
570
GESTIN CLNICA Y AUDITORA MDICA EN LA PRCTlCA DIARIA DEL MF
dad, ya que en su transcurrir intervienen mltiples profesionales, en diferentes
escenarios y en diversos momentos del tiempo que, adems, tienen o deben
tener una secuencia lgica.
Definir quin, dnde, cmo, cundo y con qu hacerlo desde el punto de
vista de los profesionales, con soporte de la administracin que se requiera,
puede permitir que la gestin por procesos se convierta en una herramienta
adecuada y potente para disminuir la variabilidad en la prctica clnica, ubi-
cando los recursos donde realmente se requieran, aumentando su capacidad
resolutiva a travs de la reubicacin o acceso a: algunas tecnologas, otras
pruebas diagnsticas, medicamentos, sistemas de informacin, soportes docu-
mentales clnicos manuales o digitales, as como a las comunicaciones (inter-
net), o a consultas. de segundo o tercer nivel de atencin. El abordaje integral
de los procesos permite una visin menos reduccionista y ms integradora del
proceso de salud-enfermedad. 33
Indiscutiblemente esta reorganizacin necesita de un firme compromiso
de cooperacin entre los diferentes profesionales que actan en los procesos,
y de una gran capacidad y voluntad de asumir un mayor grado de autonoma y
responsabilidad en la gestin de los recursos que utilizan en su prctica clnica,
por lo que son los mdicos familiares los motores del cambio a travs de accio-
nes de cooperacin y consenso en torno a los procesos de atencin mdica.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
l. Figueras J, Musgrove P, Carrin G, Durn A. Retos para los sistemas sanitarios de Lati-
noamrica: qu puede aprenderse de la experiencia europea? Gac Sanit 2002; 16(1): 5-
17.
2. Cordoba Montoya J. La Reforma econmica de Mxico en Bazdresch, Carlso y Nora
(EDS). Mxico auge, crisis y ajuste. Mxico: Ed. FCE, 1993.
3. Kras ES, Administracin Mexicana. Mxico: Ed. Iberoamrica, 2001; 5-18.
4. Miklos T, Tello M,. Planeacin prospectiva. Mxico: Ed. Limusa, 1998.
5. Osborne D, Gaebier T, Un nuevo modelo de gobierno. Mxico: Ed. Gernika, 1994.
6. Blanchard K, Carlos J, Randolph W. Empowerment. California: Ed. Norma, 1996;
11-115.
7. Anzures CR, Hernndez EE. La Educacin como Estrategia de Cambio Organizacional,
en La Medicina Familiar en los Albores del siglo XXI. Mxico: Ed. IMSS-CISS-
CAMS, 2006; 161-88.
8. Siedentop L. Tocqueville, Oxford University Press. Nueva York.1994: 11-13. Citado
por Lalander R, en Lxico de la Poltica. Mxico: Ed. FCE-CONACyT, FLACSO,
2000; 180-6.
9. Hadenius A. Institutions and Democratic Citizen-shp manuscrito. Paper Comparative
Politics. Uppsala University. 1997: l. Citado por Lalander R, en Lxico de la Polti-
571
ANZURES CARRO GIL VELZQUEZ GESTIN CLNICA Y AUDITORA l'l'lDICA EN LA PRCTICA DIARJA DEL l\1F

ca. Mxico: Ed. FCE-CONACyT, FLACSO 2000: 180-6. X Disponible en www.aace.com.

lO. Aguilar VL. La definicin de los problemas pblicos en el estudio de las polticas pblicas. 29. Serrano Ros M. The Metabolic Sndrome in Spain. El sndrome metablico en su
Mxico: Ed. Porra. 1992; 15-74. 80o. aniversario. Actas 2o. Simposio cientfico. Madrid 2002.
11. Caja Costarricense de Seguro Social. Hacia 1m nuevo modelo de atencin integral de 30. Gonzlez Chavez A, Lavalle Gonzlez FJ, Ros Gonzles JJ, Sndrome Metablico y
salud, Costa Rica: 1998; 21-39. Enfermedad Cardiovasuclar. Mxico: Ed. Intersistemas, 2004: 1-6.
12. Organizacin Panamericana de la Salud. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas 31. Martnez de Morentin BE, Rodrguez MC, Martnez JA. Sndrome Metablico, resis-
locales de Salud. HSS/SILOS-26. Washinton, D. C. E.U.A.: 1993. tencia a la insulina y metabolismo tisular. Endocrino! Nutr 2003; 50(8): 324-33.
13. Bodenheimer Thomas, MD. Primary Care- Will it Survive? Perspective N Engl J Med 32. Castro BA, Escudero PJ, Juffe AS, y cols. El Area del Corazn del Complejo Hospi-
355; 9 agosto 2006. talario Juan Canaleja. Una forma de Gestin Clnica. Rev Esp Cardiol 1998; 51:
14. De la Merced L. La Gestin clnica como orientadora general de la gestin en el mundo 611-19.
sanitario. En: Curso de Gestin de Servicios Sanitarios, septiembre 2004. Orga- 33. Torres OA. La gestin por procesos asistenciales integrales: una estrategia necesaria. Aten
nizacin Panamericana de la Salud-Agencia Espaola de Cooperacin Internacio- Primaria2003; 31(9): 561-3.
nal.
15. Lifshitz A. La prctica de la medicina clnica en la era tecnolgica. Ed. Universidad Na-
cional Autnoma de Mxico/Facultad de Medicina/Instituto Mexicano del Se-
guro Social, Mxico: 1997; 7-25.
16. Tomas R, Suol R, Delgado R, y cols. Indicadores de calidad asistencial y GRD: un
sistema de informacin basado en el CMBD de hospitalizacin. Rev Calidad Asis-
tencial1999; 14: 15-21.
17. Italia M, Palavecino S, Biomdica para una salud pblica con responsabilidad social.
Acta bioeth.V.II n.l Santiago: 2005; 11(1).
18. Martn AS, Garca Encabo M, Alonso Durn B. Una forma de entender y desarrollar
la Gestin Clnica: "hacer correctamente las cosas correctas en una relacin transpa-
rente e informada entre profesional y usuario" o , "cmo potenciar el desarrollo de
la Atencin Primaria". Medicina de Familia 2000; 1(2): 186-194.
19. IMSS, Coordinacin de Planeacin y Desarrollo. Fundamentos de la Gestin Clnica,
en Fascculos de Apoyo a la Gestin. 2004; 1: 5-7.
20. Sevilla PF. Gestin Clnica: la gestin de lo esencial como una estrategia de reforma en el
Sistema Nacional de Salud. Rev. Administracin Sanitaria. 2000; l3(IV): 2.
21. IMSS, Coordinacin de Areas Mdicas. Norma que establece las Disposiciones para la
Prestacin de la Atencin Mdica en las Unidades de Medicina Familiar. Mxico;
2007: 1-9.
22. Ezquerra LM. La Auditora Mdica. Rev Aten Primaria. 2005; 35(3): 121.
23. Epstein RM. Mindfol practice. JAMA. 1999; 282: 833-9.
24. Reyes Z, Monitoreo y evaluacin de servicios de salud basados en indicadores de
calidad. Gestin y mercadotecnia en salud. Curso a distancia. CIES, Mxico: 2001;
251-9. .\
25. Tomas R, Suol R, Delgado R, y cols. Ramos J, Casas M. Indicadores de calidad asis-
tencial y GRD: un sistema de informacin basado en el CMBD de hospitalizacin.
Rev Calidad Asistenciall999; 14: 15-21.
26. American Diabetes Association. Standards of Medica! Care In Diabetes. Diabetes
Care 2007; 30: S4-S41.
27. Executive Summary of the Thid Sport of The Nacional Colesterol Education Pro-
gram (NCEP). Expert Panel on Detection. Evaluation, and treatment of High
Cholesterol In Adults Human (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285-97.
28. American Asociation of Clnica! Endocrinologists. Code for Dysmetabolic Syndrome

572 573
22
El mdico familiar como
coordinador del equipo de salud
Dr. Sergio Mario Pastrana Gonzlez

EL MDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR E INTEGRADOR DEL EQUIPO DE SALUD;

LA VINCULACIN CON OTROS NIVELES DE ATENCIN; LA CORRESPONSABILIDAD DEL
PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA ATENCIN A LA SALUD.

Nadie puede hacerlo todo solo

pero todos pueden hacer algo
y si todos hacen algo
entonces todos pueden hacerlo todo
JOS VASCONCELOS

La interrelacin de factores como la globalizacin, la transicin epide-

miolgica y sociodemogrfica, los cambios sociales, culturales, polticos y
econmicos, los avances tecnolgicos y los medios de informacin han propi-
ciado modificaciones importantes en el contexto de la salud a nivel mundial.
Mxico se encuentra inmerso en estos cambios, situacin que ha obligado a
las autoridades sanitarias y al personal de salud a establecer nuevas estrategias
y a utilizar todos los recursos disponibles para realizar su labor de manera
eficiente.

El incremento de la poblacin adulta mayor y el aumento de su esperanza

de vida, la presencia cada vez mayor de enfermedades crnico-degenerativas,
la insuficiente infraestructura de los servicios sanitarios y la carencia de per-
sonal de salud, son algunos de los desafios para las instituciones que requieren
PASTRANA GONZLEZ
atencin inmediata, ya que impactan negativamente en la prestacin de los
servicios mdicos.
Este captulo tiene como finalidad que se reconozca al equipo de salud
como una alternativa eficaz para satisfacer las necesidades de atencin de los
pacientes. Asimismo, pretende ofrecer algunos elementos que fortalezcan la
vinculacin entre los profesionales de la salud y valorar la importancia que
actualmente tiene la participacin de la familia en la preservacin de su estado
de salud.
A continuacin se presentan algunos datos relevantes que pueden servir
para concienciar al especialista en medicina familiar sobre la necesidad de
apoyarse en el equipo de salud, a fin de realizar su labor con mayor eficiencia.
En los ltimos 5 aos el nmero de adultos mayores en Mxico ha aumentado
en aproximadamente 1.5 millones ms que el reportado en el ao 2002. 1 La
vida media de los mexicanos ascendi de 73.9 aos en el ao 2000 a 74.8 aos
en el2006. 2
Se estima que la proporcin de adultos mayores respecto a la poblacin
general aumentar en 12.5% en el ao 2020, y 28% en el2050, ao en que se
calcula que habr 166.5 adultos mayores por cada 100 nios. 3 Muchos de estos
adultos mayores hoy en da acuden a consulta porque presentan padecimien-
tos crnico-degenerativos. 4
Por otro lado, es innegable la carencia de profesionales de la salud, en
especial de mdicos. En el ao 2006 la Organizacin Mundial de la Salud es-
tim una carencia de 2.4 millones de trabajadores de las salud en 57 de los 193
pases que la conforman. En el ao 2008 en el Instituto Mexicano del Seguro
Social se anuncia la jubilacin de alrededor de 11325 mdicos. 5-7 La calidad del
servicio que otorga el especialista en medicina familiar est directamente rela-
cionada con el nmero de pacientes que tiene bajo su responsabilidad,8 por lo
que la escasez de este personal traer como consecuencia efectos negativos en
la atencin mdica. 910
Ante esta situacin surgen diversas interrogantes: El equipo de salud en
realidad trabaja como tal, o su comportamiento es el de un grupo de personas
que se esfuerzan por conseguir metas distintas? El especialista en medicina
familiar asume su responsabilidad como coordinador del equipo de salud? En
realidad existe vinculacin entre los diferentes niveles de atencin? La familia
es corresponsable con el equipo de salud para mantenerse sana?
Para responder estas preguntas se debern considerar algunos conceptos
576
EL MDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
que si bien no estn relacionados directamente con la consulta mdica, da a
da adquieren mayor relevancia sobre todo si se pretende brindar un servicio
de calidad. Dichos conceptos son: equipo, grupo, trabajo en equipo, equipo de
trabajo, salud, liderazgo y comunicacin.
Es importante diferenciar entre un equipo y un grupo. Al equipo se le
define como un determinado nmero de personas que se organizan para rea-
lizar una investigacin o un servicio determinado, que persiguen un objetivo
comn y que se necesitan entre ellas para actuar. El grupo es un conjunto de
personas que se renen ocasionalmente para compartir algo que tienen en
comn. 11
El equipo de trabajo se define como un conjunto de personas asignadas
o autoasignadas con competencias especficas para cumplir determinados ob-
jetivos, siempre bajo la conduccin de un coordinador. 12 El especialista en
medicina familiar tiene la capacidad de llevar a cabo esa coordinacin debido
a que durante su formacin adquiri los conocimientos y la destreza necesaria
para coordinar al equipo de salud. 13
Segn Peter Senge, trabajar en equipo demanda de sus integrantes ciertas
caractersticas que, al llevarlas a la prctica de manera adecuada, habitualmente
asegurarn el xito de cualquier proyecto_ Destaca -entre otras- el compro-
miso con el objetivo a lograr, la disposicin para trabajar con otras personas,
la capacidad de adjudicarse roles en un clima de respeto mutuo, as como
asumir responsabilidades personales y grupales. De estas ltimas resaltan la
lealtad consigo mismo y con los dems, tener espritu de autocrtica, ser pro-
activo, asumir el sentido de responsabilidad para cumplir con los objetivos
propuestos, la capacidad de autodeterminacin, el optimismo, la iniciativa, la
tenacidad, la creatividad y la inquietud por superarse.
Trabajar en equipo resulta ser una herramienta valiosa para diversas acti-
vidades realizadas por el ser humano, ya que su nico propsito es lograr fines
exitosos. Implica poner en prctica una serie de estrategias y metodologas
l para lograr las metas propuestas.
l
Esto trae consigo diversos beneficios a sus integrantes: disminuye la carga
de trabajo, se obtienen mejores resultados a plazos ms cortos, se desarrolla
el respeto y la capacidad de escuchar, permite organizarse de una manera efi-
ciente1 mejora la calidad de los servicios y disminuye el riesgo al fracaso.
Por su sola presencia y la presin moral que ejerce un equipo que trabaja
como tal, desempea entre otras funciones un poderoso papel de educador.
577
PASTRANA GoNZtEZ
En un equipo los intereses particulares deben subordinarse a los intereses co-
lectivos. No es lo mismo equipo de trabajo que trabajo en equipo. Trabajar en
equipo y crear armona dentro del mismo ~s un arte. Todos los equipos son
grupos pero no todos los grupos trabajan como equipo. 14
Por otro lado, cabe destacar que la salud puede valorarse desde dos aspec-
tos diametralmente opuestos y a la vez complementarios entre s, el primero
est orientado a la atencin biologicista del individuo, concibe a la salud como
el buen funcionamiento biolgico del organismo y la ausencia de enferme-
dades, y el segundo -que rebasa ampliamente el aspecto individual-, pretende
alcanzar un estado completo de bienestar fisico, mental y social.
En Mxico es bien aceptada la definicin propuesta por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), la cual a la letra dice: {La salud] "No slo es la
ausencia de enfermedad, sino un estado de completo bienestar fisico y men-
tal, inmerso en un contexto ecolgico-social propicio para su sustento y
desarrollo" .15 16
De lo anteriormente expuesto puede deducirse entonces que un equipo
de salud es un grupo de profesionales de la salud, con disciplinas afines que
interactan entre s, y cuya misin es la de contribuir a mantener y fomentar
el bienestar fisico y mental de los pacientes bajo su cuidado y de sus familias,
siempre tomando en cuenta el entorno en el stas se desenvuelven.
Para que el equipo de salud alcance el xito en cualquier proyecto, es
necesario que uno de sus integrantes coordine las actividades y motive a los
dems, para que se convenzan plenamente de su labor para alcanzar la meta
establecida.
Conforme al criterio establecido en el Instituto Mexicano del Seguro
Social los integrantes del equipo de salud son el especialista en medicina fa-
miliar, la asistente mdica, la trabajadora social, la nutricionista-dietista, la
enfermera, el estomatlogo, el jefe de los servicios de medicina familiar y el
director de la unidad mdica. 17
El especiaJista en medicina familiar es el indicado para dirigir las acti-
vidades del equipo de salud ya que, adems de aplicar los conocimientos y
experiencia adquirida durante su formacin, cuenta con la capacidad para
desarrollar ciertas caractersticas entre las que destaca el liderazgo. Pero, qu
es el liderazgo?
578
EL MDlCO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
Liderazgo es la habilidad de dirigir a las personas para alcanzar las metas
deseadas. Para ser un buen lder se requiere tener carisma, inteligencia, poder
de convencimiento, sensibilidad, integridad, arrojo, imparcialidad, iniciativa y
buen juicio para convencer a un grupo de personas. Un aspecto relevante que
el lder debe promover es precisamente que su grupo trabaje como equipo.
Cmo puede un lder lograr que se trabaje en equipo? Qu debe hacer
para que todos los miembros del equipo persigan la misma meta? Ante todo,
debe conocer a sus colaboradores, sus gustos, preferencias, expectativas y ha-
bilidades. La unin de sus cualidades facilitar lograr los objetivos propuestos.
Asimismo, debe fomentar la comunicacin entre los integrantes del equipo
para se conozcan e interrelacionen entre s. La comunicacin tanto formal
como informal juega un papel vital dentro del equipo. Es muy importante que
todos cuenten con la misma informacin y que se les permita expresar libre-
mente su opinin y sus puntos de vista.
El lder debe ser capaz de observar las conductas o actitudes negativas
que no son evidentes para todos y que pueden afectar el buen desempeo del
grupo. Para ello requiere organizar sesiones de trabajo en donde se analicen
dichas conductas y as garantizar la consecucin de la meta establecida. Por
otro lado, debe permitir a los integrantes del grupo planear sus propias estrate-
gias para que todos se involucren en el proyecto. Tambin debe procurar, a
pesar de ser una dificil tarea, que se den las condiciones ms adecuadas para
conseguir que los miembros de su equipo trabajen en armona. 18
El equipo de salud tendr que vincular acciones ocasionalmente con
especialistas de diversas unidades hospitalarias y con otros profesionistas
como son los relacionados con la salud pblica y la medicina interna, 1920
as como con organizaciones e instituciones con objetivos afines a los del
equipo. El objetivo de esta vinculacin es asegurar la continuidad y capacidad
de respuesta de los servicios de salud.
La prestacin de los servicios mdicos en Mxico se ha organizado en
tres niveles de atencin de acuerdo a la complejidad del padecimiento y a los
recurs.os disponibles en las unidades mdicas. En el primer nivel se resuel-
ven el 85% o ms de los problemas de salud, mientras que entre 10% y 12%
requerirn de la atencin coordinada con otros especialistas ubicados en el
segundo nivel de atencin y solamente del 3 al 5% requerirn exclusivamente
de atencin especializada del tercer nivel.
579

p ASTRANA GONZLEZ
QU ACTIVIDADES SE LLEVAN A CABO EN DICHOS NIVELES
DE ATENCIN?
En el primer nivel se desarr-ollan principalmente actividades especficas
de promocin y proteccin de la salud, diagnstico precoz y tratamiento opor-
tuno de las necesidades de salud ms frecuentes. Estos servicios usualmente se
otorgan en las unidades de medicina familiar, centros de salud, etc.
En el segundo nivel se atienden necesidades de salud de complejidad in-
termedia en hospitales generales u hospitales regionales. En este nivel puede
accederse a especialidades como medicina interna, pediatra, ginecologa y
ciruga general.
En el tercer nivel se atienden habitualmente pacientes referidos de los
hospitales de segundo nivel y se caracteriza por contar con recursos ms so-
fisticados que permiten diagnosticar y atender casos de alta complejidad.
Esta organizacin ha propiciado que la vinculacin tambin est pre- mantener su salud. En la medicina familiar esta comunicacin debe darse
sente entre los profesionales de la salud que laboran en dichos niveles de
atencin. Un ejemplo de dicha vinculacin es el sistema de "referencia
- contrarreferencia", el cual consiste bsicamente en que el especialista en
medicina familiar, cuando ve rebasada su capacidad de resolucin, remite a
los pacientes con otro especialista ubicado en un nivel de mayor complejidad
para solicitar de manera formal su opinin y a la vez, para el seguimiento del
caso del paciente, recibir sus sugerencias sobre el diagnstico y el tratamiento
respectivo. 21 22
Los objetivos que persigue el sistema de "referencia - contrarreferencia"
son: garantizar la calidad, continuidad y seguimiento de los servicios, asegu-
rar la satisfaccin tanto de los pacientes como del personal de salud as como
controlar los costos y el uso de los recursos.
Para que este sistema funcione adecuadamente se requiere de la partici-
pacin de todos los involucrados en el equipo de salud, quienes debern conocer
en mayor o menor medida cmo est integrada la red de servicios de salud.
Asimismo, contar con una cartera de servicios que especifique claramente los
recursos sanitarios disponibles en los tres niveles de atencin, establecer, con
el consenso de los mdicos,_ criterios de referencia y contrarreferencia susten-
tados en la mejor evidencia disponible, contar con sistemas de informacin, de
supervisin y de evaluacin eficientes en los que participen todos sus integran-
tes y promover un sistema de incentivos que beneficie a los involucrados. 23
580
EL MDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
El sistema requiere que los diferentes niveles se mantengan en constante
comunicacin, contar con una infraestructura adecuada que permita agilizar
los trmites administrativos y tener los recursos f1Sicos y materiales necesa-
rios para cumplir con los objetiv-os enunciados previamente. 24 Tambin deber
hacer frente a los obstculos que se presenten, muchos de ellos generados por
los mismos profesionales de la salud. 25
En relacin con la corresponsabilidad de la familia de preservar su salud,
me permito citar el siguiente aforismo que define la capacidad de sus integran-
tes para participar activamente en el cuidado de su salud: "... no me trates como
a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sino que despus de ilstrarme
primero de la causa, me tendrs as presto para obedecer... ". Aristteles.
Lo anterior se relaciona con la equidad en el trato hacia las personas, con
la obligacin de comunicar y la capacidad de respuesta de los individuos.
En la medida en que los integrantes del equipo de salud se comuniquen
con los pacientes y sus familiares, estos sern corresponsables de cuidar y
tanto en el consultorio como en el domicilio de los pacientes. Esta es una de
las caractersticas que distingue a esa especialidad de otras.
Para que el proceso de comunicacin sea exitoso se requiere que el equi-
po de salud invierta tiempo para capacitarse para aplicar los conocimientos
aprendidos, para evaluar constantemente su desempeo y para poner en prc-
tica experiencias exitosas de otros equipos de salud. 26 27
La comunicacin del equipo de salud con los pacientes y sus familias
permitir que estos tomen conciencia de sus propias necesidades y adquieran
responsabilidad con respecto a su propio bienestar contribuyendo constructi-
vamente a su desarrollo.
La Organizacin Mundial de la Salud plante desde hace 20 aos que los
individuos deben responsabilizarse de su propia salud. A pesar de esta premisa
y de que la Ley General de Salud de Mxico en su captulo rv, artculos 57 y
58 destaca la participacin de la comunidad en los programas de salud, 28 en
nuestro pas se contina brindando una atencin de tipo paternalista. Conside-
rando lo anterior, es necesario que el equipo de salud propicie la participacin
activa y consciente de los pacientes y sus familias para preservar su salud. 29
La comunicacin con los pacientes y sus familias implica darles la capa-
cidad para tomar sus propias decisiones y por lo tanto hacerlos partcipes del
581
pASTRA.t'l"A GONZLEZ
cuidado de su salud. Esta situacin redundar entre otras cosas en un mayor
ap~go al plan de manejo mdico, en la disminucin de la morbilidad y la mor-
t~hdad, en mayor satisfaccin por la atencin recibida, en mejor calidad de
vtda y en la optimizacin de los costos de atencin. 3o
~~ equip~ d~ ~alud no debe olvidar que la comunicacin debe cumplir
~~n aertos pnnCiptos que bien pudiesen quedar plasmados en su cdigo de
ettca en donde se r~salte la individualidad, la confidencialidad y el respeto a
los valores del paciente y su familia, independientemente de las diferencias
polticas, religiosas, sexuales y raciales y del medio ambiente en el que se
desenvuelve. 31
~~ra muy gratificante que los integrantes del equipo de salud consideren
de utilidad el contenido de este captulo para ofrecer una mejor atencin a la
poblacin bajo su cuidado, lo cual seguramente les generar gran satisfaccin
por el esfuerzo realizado.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Poblacin total 2007. Sistema Nacional de informacin en salud. Publicacin en
lne~. Secretara de Salud. http:/ /sinais.salud.gob.mx/poblacion/
2. Part1da ~.: S~:uacin ,demogrfica en Mxico. Situacin demogrfica nacional y es-
tatal. Pubhcacwn en lmea. Consejo Nacional de Poblacin. 2006: pag. 13 http:/
www.conapo.gob.mx/
3. Situacin demogrfica de Mxico: Proyecciones de Poblacin 2000-2050. Publicacin
en lnea. Consejo Nacional de Poblacin. Pag.22-23 http:/ /www.conapo.gob.mx/
4. Pacheco RA, Herrera-EB, Snchez RA, y cols. Utilizacin de los servicios de salud por
poblacin anciana. Rev. Fac. Med. UNAM. 2001; 44(6): 240-1.
5 Ruiz JA, Malina J, Nigenda G. Mdicos y mercado de trabajo en Mxico. Caleidoscopio
de la Salud. 2003; 4: 115-4.
6. Colaboremos por la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2006. Publicacin en
lnea. Organizacin Mundial de la Salud. http:/ /www.who.int/es
7. Comunicado de la Coordinacin de Comunicacin Social. Instituto Mexicano del
Seguro Social. 2007: 383.
8. Bro~~an M, Castro R, Ziga E, y col. Hacemos lo que podemos: los prestadores de
~tczos frente al problema de la utilizacin. Salud Pblica de Mxico. 1997; 39(6): I-
9. Bodenheimer T, Yoshio LB. The Teamlet Model of Primary Care. Ann Fam Med.
2007; 5: 457-61.
10. Ceitlin J. La medicina familiar en Amrica Latina. Atencin Primaria 2006 38(9)
511-4. ' o
11. Hayes N. Direccin de Equipos de Trabajo. Thompson Editores Spain Paraninfo S A
Espaa 2002: 23-46. '
582
EL MDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD
12. Wilf G. Trabajo en equipo. Jornada Mdica del Sindicato Mdico del Uruguay-
2006-2007. Publicacin en lnea. giswilf@adinet.com.uy
13. Distribucin de contenidos por ao y trimestre del Programa de Especializacin
Semipresencial del IMSS. Coordinacin de Evaluacin. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
14. Senge P. Aprendizaje en equipo. La Quinta Disciplina. Ediciones Granica Mxico,
S.A. 2005: 293-335.
15. Pardo A. Qu es !a salud? Revista de Medicina de la Universidad de Navarra. 1997;
41(2): 4-9.
16. Moreno AL. Reflexiones sobre el trayecto salud-padecimiento-enfermedad-atencin. Salud
Pblica de Mxico. 2007; 49:63-70.
17. Michaus RF, Villa CS, Anzures CR, et al. Integrated health care and the health team.
En: Garca PC, Muoz O, Durn L, et aL Family medicine at the dawn of the 21st
Century. Themes and arguments. IMSS. Mxico 2005: 182-185.
18. Hayes N. Direccin de Equipos de Trabajo. Thompson Editores Spain Paraninfo, S.A.
Espaa 2002: 73-95.
19. Garca PE La Medicina familiar y la Salud Pblica: dos disciplinas complementarias.
Atencin Familiar. 2007; 14(2): 25-6.
20. Mold JW, Green LA, Fryer GE. General internista and Family phisicians. Partners in
Geriatric Medicine? Ann. Int. Med. 2003; 139(7): 594-6.
21. Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33.
22. Reichman M. Optimizing Referral & Consults with a Standardized Process. Family Prac-
tice Management. Nov-Dec 2007: 38-42.
23. Bitran M. Sistema de Referencia y Contrarreferencia en los Sistemas de Salud. Resumen
ejecutivo. Partners for Health Reform Plus. Agosto 2004: 1-16. Publicacin en lnea
www.phrplus.org
24. Garca TC. Sistema de referencia y contrarreferencia Un va crucis? Sociedad Colom-
biana de Anestesia y Recuperacin. 1998: 1-4 Publicacin en lnea. http:/ /www.
fepasde.org.co
25. Sans SE La referencia y la contrarreferencia como expresin de la interrelacin policlnica-
hospital. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2002; 18(3): l-6.
26. Sans SF, Aguilera MC, Alonso GP, y coL LacomunicacinenMedicinafamiliar. Rev
Cub Med Gen Integr 2006; 22: (4).
27. Gandul SL. La integracin y el poder de la informacin y la comunicacin en la poblacin.
Rev Cub Med Gen Integr 2006; 22(4): 1-5.
28. Ley General de Salud en Mxico. Diario Oficial de la Federacin. 15 de mayo de 2003.
Publicacin en lnea. www.salud.gob.mx
29. Figueroa P. Participacin Comunitaria y Salud. Revista de Salud Pblica y Nutricin.
2002; 3(2): 1-8.
30. Moore P, Rivera MS, Corbaln PJ. Cmo transmitir la evidencia a los pacientes: el mdi-
co como comunicador de riesgo. Rev. Med. de Chile. 2006; 134(3): 1-6.
31. Cdigo de tica para el Equipo de Salud. Asociacin Mdica Argentina. 2001: 44-5.
Publicacin en lnea: www.ama-med.org.ar
583
23
Adherencia teraputica
farmacolgica y no farmacolgica:
implicaciones para el mdico familiar

Dra. Hortensia Reyes Morales, Dr. Amilcar Espinosa Aguilar

La prctica del mdico familiar est plena de retos por vencer para cumplir
la misin de preservar y mantener la salud de la poblacin bajo su respon-
sabilidad. Corno lder de un equipo rnultidisciplinario de salud, cuenta con los
elementos necesarios que le ofrecen un enorme potencial para la atencin in-
tegral, que incluye el anlisis individual, familiar y del entorno comunitario
para comprender las condiciones de salud en las esferas biolgica, psicolgica
y social.

Para ello, se necesita que en coordinacin con su equipo trabaje para inte-
grar una visin de la atencin centrada en el paciente, mediante la aplicacin
de la evidencia cientfica en todo el espectro de la atencin desde la preven-
cin primaria, el diagnstico y tratamiento oportunos hasta la rehabilitacin.
Para lograr un verdadero impacto tambin es necesaria la participacin de
cada paciente para que, como un integrante ms del equipo de salud, participe
activamente en su propia atencin, de la que uno de los aspectos clave es la
adherencia al tratamiento.

Este captulo tiene como propsito analizar la adherencia teraputica en

el contexto de la medicina familiar corno parte del proceso de atencin, las
tcnicas empleadas para su medicin y las principales estrategias para mejo-
rarla con el propsito de ubicar este fenmeno en el conjunto de la compleja
relacin mdicos - pacientes, intentar un acercamiento a su comprensin,
identificar su importancia y ofrecer alternativas para favorecer mejores resul-
tados en salud.
REYEs MoRALES EsPINOSA AGUJLAR
CoNCEPTO GENERAL
El trmino adherencia se ha empleado como sinnimo de "cumplimien-
to"' aunque existen diferencias que merecen ser destacadas para comprender
mejor el concepto. ~'Cumplimiento teraputico" fue creado en la dcada de
1960 para designar "el grado en el que la conducta del paciente coincide con
la prescripcin del mdico o del profesional de salud en cuanto a indicaciones
del consumo de medicamentos, seguimiento de regmenes de alimentacin o
mantenimiento de estilos de vida". 1 Como puede observarse, este concepto
lleva implcito un sentido de pasividad del paciente, que lo limita a obedecer
las indicaciones; es unilateral y excluyente de cualquier cuestionamiento que
se aparte de tal obediencia.
Posteriormente, al aumentar la comprensin del fenmeno y aceptarse
que el paciente es participativo y voluntario en las decisiones respecto a su
salud, tratamiento y seguimiento de sus condiciones, se prefiri, sobre todo
para aplicarlo a los tratamientos en enfermedades crnicas, el uso del concep-
to de adherencia, con la intencin de lograr una visin ms integradora; desde
dicha perspectiva, se defini como "un involucramiento activo, voluntario
y colaborativo del paciente en el seguimiento de una conducta mutuamente
aceptada (mdico y paciente) para obtener un resultado teraputico" .2 Sin em-
bargo, a la fecha ambos conceptos siguen en uso; algunos autores han sugerido
que es preferible la redefinicin de cumplimiento como concepto socialmente
creado por pacientes y mdicos en conjunto, apartndose del enfoque que lo
contemplaba como una caracterstica estrictamente individual del paciente. 3
En este documento se utilizar el trmino adherencia debido al inters de ofre-
cer una visin amplia del concepto, pero que al mismo tiempo sea aplicable a
la prctica clnica.
MAGNITUD DE LA FALTA DE ADHERENCIA
La importancia de la adherencia al tratamiento para el control o cura-
cin de las enfermedades es indudable; aun en las condiciones ideales del
proceso de la atencin, en el que se establezca un diagnstico basado en la
mejor evidencia cientfica, se efecte la planeacin cuidadosa de los mejores
esquemas teraputicos para beneficio del paciente y se prescriba apropiada-
mente, la falla en este aspecto invalida los esfuerzos para lograr resultados
favorables en salud. Esto mismo puede ser extensivo a las medidas preventivas,
en las que la adherencia puede ser primordial para esquemas que requieren
periodicidad como inmunizaciones o actividades que implican cambio de
ciertos estilos de vida.
586
ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGfCA
Por desgracia, los innumerables estudios que han documentado la falta
t~tal. o parcial de adherencia han revelado que su frecuencia es alta, aunque es
dificil conocerla con precisin ya que las estimaciones varan de acuerdo con
ti.po de poblacin, el padecimiento (agudo o crnico), sitio de atencin (pa-
cientes ambulatorios u hospitalizados, atencin primaria o consulta externa de
especialidades), indicaciones que se evalen (citas, tratamientos preventivos
o curativos) y tambin del mtodo utilizado para dicha evaluacin. Por ejem-
plo, se ha considerado que "los pacientes cumplen aproximadamente 75% de
las citas que solicitan, pero slo alrededor de la mitad de las que el mdico les
otorga para seguimiento de su problema de salud; en las citas para asistencia
a pro~ramas de deteccin oportuna, el cumplimiento es tan bajo como 35%,
per~ Siempre y cuando se efecte recordatorio de la cita ya que, en caso con-
trano, este porcentaje se reduce todava ms". 1
. En padecimientos agudos, existen datos de Mxico para pacientes que
asiste~ a consulta de medicina familiar en instituciones de salud, lo que puede
ser onentador del problema: la adherencia para los tratamientos con antibiti-
cos para padecimientos comunes en la prctica diaria se ha reportado menor
4
a 50%, mientras que en hipertensin arterial, una de las enfermedades crni-
cas ms frecuentes en la consulta de atencin primaria ha sido discretamente
superior (56%). 5 Si se comparan estas cifras con lo reportado en otros pases
se encuentran resultados similares, lo que demuestra que el problema no de-
pen?e de ~na caracterstica particular o de una sociedad y que se trata de un
fenomeno mherente a la prctica de los mdicos en todo el mundo. 6
La pregunta que surge ante esta situacin es entonces: De qu depende
que al~nos pacientes se adhieran a un tratamiento o recomendacin por parte
del medico Yotros no? Para tratar de contestarla, ser necesario analizar varios
aspectos que nos acerquen a entender las posibles causas del problema.
UN ACERCAMIENTO A LA COMPRENSIN DEL PROBLEMA
.Tratar ~e entender los aspectos que influyen en la adherencia teraputica
ha, s.Ido motivo d.e una enorme cantidad de estudios tanto empricos como
teoncos, que han mtentado explicar desde diferentes perspectivas el fenmeno
Yhan generado modelos predictivos, con el objetivo de identificar situaciones
s~s.~eptibl~s de estrategias especficas para mejorarla. Por ejemplo, en una re-
Vl~ton reciente de. 50 aos de investigacin en el tema en la que se incluyeron
mas de 500 estudws, se encontr que la gravedad de la enfermedad no tiene
rel~ci~~ con el grado de ~dherencia a tratamientos, aunque s puede haber
vanacwn de acuerdo con tipo de enfermedad ya que es mejor en pacientes con
587
REYEs MoRALES EsPINosA AGUILAR
VIH, artritis, enfermedades gastrointestinales y cncer que en enfermedades
pulmonares, diabetes y trastornos del sueo, lo que se ha interpretado como
posiblemente debido a variaciones en la percepcin de la eficacia esperada del
tratamiento.
La edad tambin es un aspecto importante porque en esta extensa revisin
los adultos, pero sobre todo los adolescentes, siguieron menos sus tratamientos
que los nios (en este ltimo caso habra que considerar que refleja la con-
ducta de los padres, quienes son responsables de la atencin de los pequeos).
Un dato interesante fue el hallazgo de la asociacin entre el mayor nivel de
escolaridad con una mejor adherencia sobre todo en enfermedades crnicas;
por ltimo, en adultos el ingreso econmico ms alto influy positivamente
en este aspecto. 6
La informacin actual acerca de los posibles factores que afectan la ad-
herencia, de la cual lo anterior es un ejemplo, abundan en la literatura; es
resultado de un enorme trabajo de mltiples grupos de investigacin en el
transcurso medio siglo, lo que, sin duda, aporta evidencia acerca de ciertas
condiciones que hacen ms probable que se presente el problema. Aun as,
este cmulo de datos es insuficiente para entender las razones, motivaciones o
percepciones de los pacientes para tomar decisiones respecto de lo que consi-
deran las mejores alternativas de tratamiento para sus problemas de salud.
Para comprender mejor el fenmeno es necesario considerar la influencia
de aspectos psicolgicos de cada persona, como auto-percepcin de la grave-
dad de su mal, de la posibilidad de complicaciones al seguir o suspender el
tratamiento y de la efectividad del mismo; condiciones particulares como:
ansiedad, depresin o trastornos de la alimentacin as como situaciones
familiares como grado de apoyo, conflictos o estrs y tipo de organizacin fa-
miliar son importantes para definir un comportamiento determinado hacia
un rgimen de tratamiento. 2 Por ltimo, no debe olvidarse el papel del propio
rgimen teraputico en la decisin de su seguimiento. Se ha demostrado que
los tratamientos ms complejos, es decir, con mayor nmero de dosis diarias,
mayor cantidad de medicamentos, combinaciones de stos o mayor duracin
de los esquemas tambin disminuyen la adherencia. 4
Lo anterior refleja el papel fundamental que los pacientes tienen en el
resultado final de su proceso de atencin.. No es exagerado decir que ellos
tienen el "control" de su tratamiento, independientemente de lo minuciosas
que sean las recomendaciones del mdico; de acuerdo con sus prioridades de-
rivadas de condiciones particulares de vida, deciden lo que comen, el ejercicio
que hacen y los medicamentos que consumen; es decir, definen sus propios
588
ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGICA
estilos de vida y viven sus consecuencias. 7 Ante tal panorama, surge entonces
con toda claridad un aspecto crucial, que es la relacin mdico-paciente; se
ha demostrado que los pacientes que se sienten satisfechos de la atencin que
reciben de su mdico se adhieren mejor a las recomendaciones y prescripcin
que quienes no lo estn.
Esta relacin satisfactoria depende principalmente de una adecuada co-
municacin en la que, paciente y mdico, sean capaces de analizar conjunta-
mente las ventajas y posibles incidentes adversos del tratamiento, establecer
si el beneficio del mismo es mayor que el riesgo y tomar la mejor opcin. 3
Posiblemente algunos mdicos consideren que es una inversin demasiado
costosa en tiempo y esfuerzo, ya que en la mayora de las veces, sobre todo en
la prctica de la medicina institucional, el tiempo es una limitante en la con-
sulta; por tanto, es conveniente considerar el valor de unos cuantos minutos
adicionales si de ellos depende finalmente un buen resultado en salud. 8
Y .. CMO MEDIR LA ADHERENCIA?
Un primer aspecto por considerar es qu tanto los mdicos piensan en la
adherencia de sus pacientes cuando prescriben un tratamiento. Es pmbable
que se suponga que ste se seguir, sin duda; de acuerdo con lo que comen-
tado en prrafos anteriores, esta visin es tan optimista como irreal, por lo
que es necesario considerar seriamente que una proporcin, que puede ser tan
alta como la mitad de todos los pacientes, no seguirn todas las recomenda-
ciones acordadas en la consulta. Tambin es posible que el mdico emita un
juicio acerca de cada caso de manera individual y con base en ste decida
el tratamiento.
Por ejemplo, qu tan aceptable o factible es un esquema teraputico en tr-
minos de va de administracin, frecuencia de dosis y cantidad de medicamen-
tos, as como su duracin. Esto puede variar por las caractersticas del paciente
y del mdico; por lo tanto, las estimaciones tienen alto grado de subjetividad y
en consecuencia, de error. Algunos estudios han encontrado que los mdicos
consideran que el seguimiento a sus recomendaciones depende de la "moti-
vacin" propia .de cada paciente, ms que de su intervencin, por lo que reac-
cionan con frustracin. 9 Tambin persiste el paradigma de ((cumplimiento" en
su significado autoritario y se califica al paciente de acuerdo con conceptos de
"obediencia, negligencia, rechazo o poco cooperador". 3
Independientemente de la perspectiva del mdico, se ha demostrado que
el juicio del clnico como estimador de adherencia al tratamiento es muy poco
589.
REYEs MoRALES EsPINOSA AGUILAR
confiable. Muchos mdicos se guan por algunas caractersticas como edad
o sexo, que generalmente no coinciden con la conducta del paciente 10 y casi
siempre sobreestiman el seguimiento de sus recomendaciones, lo que hace
ms dificil que se detecte cuando hay realmente problema en este aspecto. 11
Se ha mencionado que el criterio del mdico para predecir adherencia no es
mejor que lanzar una moneda al aire. 1
Ante tal situacin, es evidente que se necesiten otras estrategias para me-
dir la adherencia. Una de ellas ha sido tomar como referente el cumplimiento
de las citas por parte del paciente o el logro del resultado en salud deseado
(curacin en enfermedades agudas o control en el caso de las crnicas) bajo
el supuesto de que stos son buenos estimadores. En el primer caso, cuando el
paciente no acude a la consulta pudiera pensarse que lo ms probable es que
no haya seguido el tratamiento. Sin embargo, salvo en situaciones especficas
como inmunizaciones o tratamientos supervisados como en la tuberculosis,
en los que se puede garantizar que la asistencia a las citas equivale a adheren-
cia, en el resto de los esquemas de tratamiento es dificil precisarla y sobre todo
identificar su magnitud, ya que la falta de asistencia a consulta no necesaria-
mente implica abandono del tratamiento. Por el contrario, cumplir con la cita
mdica no garantiza el seguimiento al mismo, aunque podra ser un indicador
de la importancia que el paciente da a su problema de salud.
En cuanto a la medicin a travs de los resultados en salud, aunque se
esperara que un resultado favorable en las condiciones de la enfermedad para
la que se indic el tratamiento sera derivado del efecto del mismo y por lo
tanto de una adherencia adecuada, es necesario considerar la probabilidad
de fracaso teraputico, por lo que pese a que el tratamiento se haya seguido
correctamente, la condicin clnica puede persistir sin modificacin. Por otro
lado, pueden existir remisiones y exacerbaciones espontneas del padecimien-
to, por lo que aun en casos de abandono total puede haber mejora o inclusive
curacin; por ello, este ltimo mtodo de medicin no es recomendable que se
siga como nica gua para su estimacin.
Cabra pensar entonces que es mejor sencillamente preguntar al paciente
y de esa manera evaluar este aspecto. La primera duda que surge es qu tanto
la respuesta sera confiable, ya que con frecuencia los pacientes no comunican
al mdico sus verdaderas acciones, sobre todo cuando se ha disminuido o sus-
pendido el rgimen teraputico por decisin propia, ya sea por poca confian-
za en su efectividad, por algn efecto secundario, por dificultad para seguir
el esquema en casos de varias dosis al da o simplemente por olvido. Se ha
encontrado que con esta tcnica se puede sobreestimar la adherencia en casi
20%, pero lo interesante es que aproximadamente 90% de quienes aceptan no
590
ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGICA
haber seguido su tratamiento efectivamente dicen la verdad; por lo tanto, sta
pareciera ser una alternativa aceptable sobre todo por su sencillez y aplicacin
en la consulta diaria. 12
Otra estrategia que ha sido muy difundida y utilizada en tratamientos de
enfermedades crnicas por considerarse precisa, ha sido contar las tabletas
sobrantes cuando el paciente regresa a la consulta a control; el procedimiento
consiste en solicitarle que traiga consigo su medicamento sobrante y calcular
la proporcin de adherencia de acuerdo con la cantidad que debera haber
consumido entre las dos consultas y el remanente observado. Sin embargo,
este mtodo enfrenta varios problemas, entre ellos que en ocasiones se desco-
noce la cantidad exacta de medicamento que el paciente recibi o adquiri
en la farmacia, que frecuentemente olvida llevar el sobrante a la consulta de
control o refiere que lo dej en otro sitio y a veces se comparte el medicamento
con alguien ms, lo que hace dificil la estimacin.
Nuestro grupo de investigacin ha encontrado personas quienes en la
consulta de control muestran mayor cantidad de medicamento que el prescrito
un mes atrs, lo que explican por haberlo mezclado con el de algn familiar
(esposo/a o padre/madre) que padece la misma enfermedad y ha quien han
indicado el mismo medicamento. Con la finalidad de facilitar la obtencin
de informacin a travs del conteo de tabletas, se han diseado una variedad de
envases que incluyen dispositivos especiales que efectan cuenta automtica
de las tabletas que se sacan del frasco. Estos envases tan modernos se han
utilizado principalmente con fines de investigacin y, al parecer, han tenido
xito, 13 aunque no existen reportes de su uso en la prctica diaria, quiz por
su poca disponibilidad y costo que tal dispositivo implica. Adems, aun si se
tuviera la medicin exacta del nmero de tabletas sacadas del envase sera
imposible determinar si el paciente efectivamente consumi el medica~ento
o si lo hizo segn el horario establecido. Por lo tanto, no obstante que muchos
autores han considerado el mtodo de cuenta de tabletas como el ms reco-
mendable para la medicin de adherencia, es necesario reconocer sus limita-
ciones.14
Por ltimo, cada vez existen ms mtodos modernos de laboratorio para
determinaciones precisas tanto cualitativas como cuantitativas de niveles en
orina, sangre, saliva e inclusive aliento. Estos mtodos son muy precisos y
se ha supuesto que son los ms confiables, porque miden efectivamente los
niveles del medicamento. Sin embargo, tambin tienen limitaciones dignas
de considerarse, como que slo tienen permiten determinar el medicamento
circulante de acuerdo con su vida media. Por ello, su utilidad se restringe a fr-
macos con vida media prolongada que cubre de 3 a 7 das, pero es imposible
591
REYEs MoRALES EsPINOSA AGUILAR ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGICA

medir el intervalo de las dosis; en medicamentos con vida media corta slo :: .>:~ .-~ ~~- --~-, :~c~Tj.~~-23~'ifv~~t~iaiF~;;;;'t~d?~;;y~ i~;iif~di;lie~ iifi~YiJs~ .~- \ -~.::: .~.~
podra determinarse la el seguimiento a la ltima dosis. Uno de los principales _~,.~/ ~- ~ ... ~ pt;lra:{a.tiJedtctoniieadltereJZctctterap~ttea ,::.. ,, ~
,...... ..:..:..::J..:,_'~:h_2:~~-.- -~-.:..~:~_._,::~~ -~- --~: ,_- :,..
-'<.> '-- ~~ -~~<A\',-~~ ~:'1.: '~- -- ,,.\C

problemas de este mtodo es que frecuentemente se presenta el fenmeno de

Mtodo Ventajas Limitaciones
la "bata blanca", lo que significa que, debido a que el paciente sabe que se le
tomar muestra de laboratorio, consume los medicamentos dos o tres das Juicio clnico. El mdico Se establece en el mo- No mejor que el azar
antes, por lo que es muy fcil sobreestimar la adherencia. 15 A todos estos predice mento de la consulta
inconvenientes se agrega su alto costo y, con frecuencia, la poca disponibilidad mdica
de contar con la infraestructura para este tipo de estudios.
Cumplimiento de citas. Fcil de seguir Poco preciso; aplicable
Como indicador indirecto slo a ciertos tratamien-
En resumen, no existe un mtodo ideal para la medicin de adherencia tos (inmunizaciones,
(Cuadro 23. l). El juicio clnico no es mejor que el azar, el control o curacin tratamientos supervisa-
de la enfermedad o el cumplimiento de las citas mdicas como estimadores dos)
puede llevar a errores y el conteo de tabletas (mediante visita a domicilio) y la
Resultados en salud. Se Es objetivo: mejora, Fracaso teraputico a
determinacin bioqumica de los niveles sricos, urinarios o de otros fluidos supone que a mejor resul- curaci~, control en pa- pesar de buena adheren-
son mtodos que pueden ser precisos, pero son costosos y pocas veces dis- tado, mayor adherencia decimientos crnicos cia o remisin espontnea
ponibles para su realizacin como parte de la prctica clnica diaria; adems a pesar de no adherencia
slo son tile~ para los tratamientos farmacolgicos, pero no resolveran la
evaluacin para otro tipo de indicaciones como estilos de vida. Auto-reporte. Se pre- Fcil de obtener, en el Sobreestima adherencia
gunta al paciente si ha mo~ento deJa consulta
seguido el tratamiento mdica.
Un abordaje que se ha sugerido para el mdico familiar como herramien- Confiable para quienes
ta para para la medicin y que adems combina precisin con factibilidad aceptan falta de adhe-
es: a) identificar a los pacientes que frecuentemente faltan a sus citas (con rencia
frecuencia en este grupo hay baja adherencia al tratamiento); b) enfocarse en
Conteo de tabletas. Precisin aceptable Dificil de seguir
los pacientes quienes pese a un tratamiento con el que se esperara buen efecto, Comparacin de la can- Costoso y poco disponi-
no mejoran su condicin; e) en quienes renan las caractersticas anteriores, tidad prescrita con el ble si se usan dispositivos
efectuar una entrevista que no se perciba como "amenazadora" o en casos de sobrante a la siguiente automatizados
tratamiento farmacolgico, si es factible, contar los medicamentos sobrantes consulta
de la consulta anterior. 1 Mediciones bioqumicas. Precisin excelente Aplicable slo para cier-
Determinacin en labora- tos medicamentos de vida
torio de niveles sricos de media prolongada
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPUTICA medicamentos Costoso ypoco dis-
ponible
Fenmeno de "bata
Despus que se han desplegado acciones y el mdico tiene una idea blanca"
aproximada de los pacientes que no se adhieren al tratamiento, es lgico que
surja la siguiente pregunta: cmo establecer las medidas necesarias y cules
son stas, para que se complete el proceso de la atencin mediante el segui-
miento correcto del esquema teraputico, que es un componente fundamental derados como premisas lgicas y ticas que son indispensables para justificar
para el resultado en salud esperado despus de que se ha efectuado un diag- cualquier estrategia. Estos requisitos son: 1
nstico y defmido el tratamiento?
1) El diagnstico debe ser correcto; en caso contrario, sera mejor que el
paciente no siguiera las indicaciones, ante el riesgo de efectos adversos
Sin embargo, antes de contestar esta pregunta es necesario detenerse un
derivados del consumo de medicamentos innecesarios, el tiempo des-
momento, ya que primero debe verificarse que se cumplan requisitos consi-

592 593
REYES MORALES ESPINOSA AGUILAR
aprovechado con un tratamiento no indicado .para la condicin clnica
y el desperdicio econmico.
2) La enfermedad debe no ser trivial; en-padecimientos cuya historia natu-
ral es de resolucin espontnea, corta duracin y sntomas leves sera farmacolgicos, en los que es indispensable una adecuada comunicacin para
irrelevante el esfuerzo de mdico y paciente para seguir estrictamente
un tratamiento.
3) El esquema teraputico debe estar bien indicado y ser eficaz. Este es
un punto clave y una de las principales responsabilidades del mdico,
sobre todo en una poca actual en que casi siempre existen varias alter-
nativas de tratamiento entre las que no es fcil decidir la mejor opcin
para cada paciente.
4) El paciente debe ser informado y estar de acuerdo con el plan de trata-
miento propuesto por el mdico, as como expresar voluntad para ad-
herirse a dicho plan. No debe olvidarse que el proceso de atencin, para
que funcione apropiadamente, requiere una adecuada comunicacin y
es un trabajo de colaboracin entre mdico y paciente. Adems, ste
tiene la libertad de rechazar un tratamiento y manifestarlo as al mdico
para lograr decidir en forma conjunta las mejores opciones. 16 El ltimo
requisito es el siguiente:
5) La intervencin seleccionada debe ser eficaz. Este punto se revisa a
continuacin en detalle, con lo que se intentar presentar los elementos
necesarios para contestar la pregunta que se formul anteriormente a
la cual el mdico se enfrenta cuando desea mejorar la adherencia a sus
tratamientos: Cmo y con qu estrategias?
l. Consejo mdico. Aunque es ampliamente reconocida la importancia
que tiene la adecuada relacin mdico-paciente para la aceptacin de recomen-
daciones y consejos, an no est completamente entendido el fundamento para
lograrla y, sobre todo, los mecanismos efectivos (si es que hay algunos aplicables
universalmente) que puedan utilizarse para lograr este objetivo. Existe evidencia
de que las recomendaciones mejor aceptadas y seguidas son las que el paciente
percibe como personalizadas y elaboradas especficamente para su problema
de salud, por lo que le son particularmente importantes. 17 Para ello, el mdico
tiene que explicar de manera comprensible los puntos principales en cuanto al
padecimiento y su tratamiento y. no suponer que el paciente los conoce.
Debe tambin identificar las potenciales dificultades para la adherencia
a un esquema en particular, sobre todo si ste incluye recomendaciones adi-
594
ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGICA
cionales al tratamiento con medicamentos, ya sea en cambios de estilos de
vida como ejercicio o alimentacin, modificacin de actividades habituales
como horas de sueo o aspectos ms complicados de cambiar, como hbitos
de tabaquismo o consumo de alcohol. Lo mismo ocurre con los esquemas
comprender y aceptar tipo y nmero de medicamentos, horarios de consumo,
va de administracin y duracin del tratamiento; en la medida que se logre un
acuerdo en todos estos aspectos, los resultados pueden ser mejores.
2. Recordatorios escritos. Esta estrategia ha sido recomendada por
considerarse que uno de los principales motivos de falta de adherencia es el
olvido en el consumo de los medicamentos, ya sea atribuible al paciente como
distraccin o demasiadas ocupaciones en su vida diaria o por esquemas com-
plejos con varios medicamentos o varias dosis diarias, as como cuando se
modifica un esquema. Los recordatorios usualmente incluyen la hora del da
de cada dosis, la cantidad de medicamento por tomar y, en el caso de esque-
mas cortos, el nmero de das del tratamiento. En el caso de otro tipo de
recomendaciones, tambin pueden elaborarse recordatorios especficos (para
alimentos, actividad fisica, etc.). Estudios que han analizado sus resultados en
esquemas prolongados (un mes o ms) han mostrado un promedio en la me-
jora de adherencia de 11%, lo que debe considerarse como un apoyo dada la
sencillez del procedimiento, aunque el impacto no parece ser espectacular. 18
3. Material educativo. Es innumerable el material que se ha elaborado
como herramientas educativas basado en diferentes modelos. Se pueden en-
contrar ejemplos para una amplia gama de padecimientos; con ellos, se pre-
tende fortalecer la comunicacin a travs de imgenes o textos clave. Aunque
los folletos y otros materiales educativos impresos no han mostrado ser efecti-
vos, 19 si adicionalmente a la recomendacin mdica se incluye como parte de
la consulta algn material escrito, es ms probable que se recuerde la recomen-
dacin hecha, por lo que pueden considerarse como medios de apoyo. 20
4. Modelos colaborativos para autocuidado. Este mtodo se ha pro-
puesto principalmente como respuesta a la dificultad para la adherencia en
enfermedades crnicas, en las que el autocuidado es un concepto fundamental
para lograr el control. La propuesta principal de los modelos colaborativos
consiste en que el mdico modifique el enfoque tradicional dirigido a lograr
que el paciente "cumpla" sus indicaciones, a un apoyo que permita la au-
tonoma de ste en la toma de decisiones adecuada para.el cuidado exitoso de
su padecimiento a travs del tiempo y de manera permanente. Para ello se re-
quiere el reconocimiento de la responsabilidad del paciente en su autocuidado
y una nueva fDrma de relacin para lograr el objetivo del control. 2
595
REYEs MoRALEs EsPINOSA AGUILAR
Los modelos colaborativos incorporan un paradigma de "sociedad entre
el mdico y el paciente" en el que ambos participan en el cuidado y donde la
educacin para el auto-cuidado es esencial; a diferencia del modelo de aten-
cin tradicional que educa a los pacientes en habilidades tcnicas para la
atencin de ciertos aspectos de la enfermedad (como auto-vigilancia de cifras
de glucemia en diabticos o de presin arterial en hipertensos), la educacin
en autocuidado se dirige a ensear habilidades para solucionar problemas.
Se supone que aunque el mdico es experto en la enfermedad, el paciente lo
es en sus condiciones de vida, de tal manera que mediante la educacin en
aspectos clave del cuidado (por ejemplo, ciertos estilos de vida), el paciente
adquiere confianza para llevar a cabo modificaciones factibles, no impuestas
por el mdico, que permitan mejorar sus condiciones de salud. 7
5. Intervenciones mltiples. Ante la evidencia de la baja efectividad
de las intervenciones con una sola estrategia para mejorar la adherencia y
an ms, para obtener un buen resultado en salud, se han evaluado diferentes
intervenciones que han incluido varias de las estrategias antes descritas en
combinacin. Los resultados han mostrado que para padecimientos agudos,
el consejo mdico junto con recordatorios escritos o por telfono son recomen-
dables. Sin embargo, los efectos en enfermedades crnicas han sido mucho
ms dificiles de lograr y sobre todo de mantener; las intervenciones aisladas y
las combinaciones sencillas no han mostrado resultados y slo algunas com-
binaciones complejas parecieran ser efectivas. Algunas de las combinaciones
han incluido consejera mdica, recordatorios, autovigilancia, seguimiento
telefnico, terapia familiar o psicolgica, intervenciones en crisis y otras mo-
dalidades de atencin y supervisin; en todas ellas aun en las ms exitosas,
los efectos han sido modestos. 21 La revisin anterior demuestra la dificultad
para establecer intervenciones efectivas, aun en el mbito de la investigacin
en el que es posible contar con situaciones controladas como un tiempo apro-
piado para realizar la intervencin, personal capacitado, seguimiento de los
pacientes y otras condiciones que no son factibles en la prctica diaria del
mdico. En padecimientos agudos, la comunicacin clara con el paciente y
una explicacin suficiente son posiblemente los mejores y ms sencillos me-
canismos para ello. Sin embargo, esta dificultad es mayor en padecimientos
crnicos en los que es necesario que la adherencia se mantenga por periodos
prolongados. 22
Para este tipo de pacientes es indispensable combinar diferentes tcnicas
si se desea tener algn grado de xito lo que parece de acuerdo con la eviden-
cia, que es poco probable de predecir y requiere un esfuerzo demandante de
tiempo durante la consulta.
596
ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGICA
Una estrategia que se ha recomendado para sistematizar este esfuerzo es
negociar con el paciente sus prioridades y la factibilidad del tratamiento pro-
puesto y establecer la combinacin de un esquema lo ms simple posible (por
ejemplo, indicar medicamentos que requieran menor nmero de dosis diarias
y a horarios razonables o en el caso de esquemas no farmacolgicos asegurar
que es posible para el paciente llevar a cabo la recomendacin). Asimismo,
es importante dar instrucciones claras, recordar las citas, dar seguimiento a
quienes no han asistido y reforzar en cada consulta la importancia del segui-
miento de las recomendaciones para controlar su padecimiento. Un aspecto
muy importante es lograr la participacin de la familia para apoyar al paciente
en el logro de sus objetivos de tratamiento, aunque esta decisin siempre debe
tomarse con permiso del paciente, que es, adems, quien mejor puede selec-
cionar a sus familiares con quienes cuenta para esta tarea. 23
Aunque la decisin final de las estrategias para cada paciente en particu-
lar tiene necesariamente que ser individualizada, en el cuadro 23.2 se presenta
un ejemplo con la finalidad de orientar en los puntos clave que deben identifi-
carse para definir la conducta por seguir.
Presentacill del. caso.
Paciente masCulino de 62 aos de edad, fumador, con diabetes. tipo) d 15 ~os
de evolucin e hipertensin arterial desde los 56 aos; en consl,llt:i$ ,previas se le
ha diagnosticdo obesidad; dislipidernia y sus cifras ~e glucemia ~nJos .Itimos 6
meses han variado .entre 11Oy 250 mg/ dL; en dos examnes de onna previos se ha
reportado proteinuria leve. .. . . .
Su esquemateraputico incluye alimentacin baja en sal, en carbolridratos y gra-
sas,. ejercicio leve,. enalaprill tableta dos. veces -~ da, dortalid~na ~ ;~leta po~ }a
maa11a, .metformin 3 tableta~ al.~4~ y pravasffi.tma 1 tab!e~ p:or 1~ n~~e; taiilb~(!n
sele haindicado-quedebedejardefrimar. . .. . . . y> ...- .
.El paCiente menciona que no ha logrado. bajar de pe50 a pesar.dehaber disml-
nuidolos carbohidratos y gras~ de su (llitnentacin yca~<lPtp:xll:nagam~nte un
kilmetro .una o dos yece~ a !a :semana~ Al pregt~nt~ sihato.~4R~~ med,ic~wen
to$ en ia forrmijndlcada niendonirque posiblemente ha,ya_()lvi~adoilgun(Jdran.te
los fines de sema11a . cuando e~:ocasim:es sale con s~{amilia a~gt111a reuni~n o
.pase;:~ esasremi~nes freCuentemente fuma aunquftta#:de-~?~acerlo eriforjria
eotidiarta. Tainbiri.comenta.ql!.ha.estado tpinandoj~o d ciruela envasado. entre
IV-t#i() Jitro YJin'liJ) :4i<irip. q11~ Je re<=ornelldaron -~oll!() e~ct;JH~Y ~f P~evenir
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globinagluQsilidi ~e 1J;8%, creatinina sri~ 1.5;mg/d.Lt$;C>I<!~~erl:2.~P ~~~y
tnglicridos 200 nig/dL.
597

REYES MoRALES EsPINOSA AGUILAR
Anlisis de la situacin.
Se identifican problemas en la adherencia al rgimen de alimentacin y de activi-
dad fsica, as como a las recomendaciones para dejar de fumar y el mdico sospecha
que deja de consumir sus medicamentos ms frecuentemente de lo que reconoce.
Los puntos que fundamentan esa sospecha son que el paciente sigue con el mismo
peso e inclusive ha aumentado 3 kg en los itimos meses,. el auto-reporte de poca
actividad fsica y que ha reconocido haber olvidado dosisde sus medicamentos, as
como continuar fumando. Asimismo, las cifras de descontrol. metablico y en la
presin arterial apoyan la conclusin de falta de adherencia.
Es. importante reconocer que este paciente ha sido sometido a un esquema tera-
putico que aunque en general es apropiado, incluye siete medicamentos diarios en
diferentes dosis y horarios, lo que es complicado seguir; adems,. pareciera que las
recomendaciones de estilos de vida no hansido suficientes para una comprensin
de la alimentacin o ejercicio que debe seguir, lo que est manifestado por la canti-
dad de jugo con alto contenido energtico y de carbohidratos que est tomando por
iniciativa propia y por creer que la escasa actividad fsica que realiza puede serie
benfica.
Estrategia para mejorar la adherencia.
Primero, debe establecerse una adecuada comunicacin con el paciente en trmi-
nos de sus prioridades .Y posibilidades d~.realizar un adecu,adoseguimiento del trata-
miento. Una exploracin Iasredesfamilia.resysocilesesrecomendable,conla
finalidad de lograr ayuda de algn familiar para recordar horarios de medicamentos
y apoyo para el acompaamiento del plan de mOdificacin enlos hbitos. Elaborar
un plan de alimentacin factible entre. el mdico y elpaciente y proporcionar mate-
rial educativo escrito a travs de opciones de alimentacin es tarea conjunta con el
servicio de nutricin; ser necesario identificar posibilidades de ejercicio frecuente
de acuerdo con las opciones .del paciente para mejorar. este aspecto. Elaborar un
recordatorio escrito de los medicamentos indicados es tambin recomendable y, por
ltimo, el estmulo al paciente al reconocer su esfuerzo, compartir sus dificultades y
apoyarlo en la toma de decisiones es fundamental.
B.asado en un caso de: Haynes RB, McDonaldHP, Garg AX~ Hdping patients follow
prescnbed treatment. Clinical applications. JAMA 2002; 288:2880-83. .
La falta de adherencia teraputica es un problema inherente a la prctica
clnica. El mdico debe recordar que la evaluacin de este aspecto necesaria-
mente debe formar parte de la consulta, porque de su identificacin depende
tambin la interpretacin de la efectividad del tratamiento que el paciente
ha recibido. Aunque obvio, no sobra insistir que los beneficios de un esquema
teraputico slo pueden obtenerse si ste se sigue. Se ha considerado que la
adherencia es el principal mediador entre el proceso de atencin y el resultado
en salud, 24 por lo que todo esfuerzo que se realice para lograrla vale la pena.
Asimismo, es importante reconocer que no existe un mtodo ideal para
medirla, por lo que nicamente el juicio del mdico no debe considerarse con-
598
ADHERENCIA TERAPUTICA FARMACOLGICA Y NO FARMACOLGICA
fiable para ello. Es conveniente apoyarse en, por lo menos, otro crite~io adicio-
nal como la entrevista al paciente o, si es posible, la cuenta de medicamentos
sobrantes en el caso de tratamientos farmacolgicos. Cuando se haya identi-
ficado la existencia este problema, la mejor estrategia depende de la decisin
compartida entre el mdico y el paciente, bajo una perspectiva de atencin
centrada en ste ltimo y de acuerdo con sus prioridades, necesidades y posi-
bilidades de llevarla a cabo.
Por ltimo, no debe olvidarse que la adherencia no slo concierne a los
pacientes; el seguimiento por parte del mdico de tratamientos acordes con la
evidencia cientfica y sustentados en ella es fundamental para que el esfuerzo
que implica la prctica clnica tenga como resultado el beneficio esperado en
la salud.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Helping patients follow the treatments you
prescribe. En: Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Little,
Brown and Company. 2a. Ed, 1991.249-81.
2. Delamater AM. lmproving patient's adherence. Clinical Diabetes 2006; 24(2): 71-7.
3. Lutfey KE, Wishner WJ. Beyond "complance" is "adherence". Improving the prospect
of diabetes care. Diabetes Care 1999; 22(4):635-9.
4. Reyes H, Guiscafr H, Muoz O, et al. Antibiotic noncompliance and waste in acute
respiratory infections and acute diarrhea. J Clin Epidemiol1997; 50(11); 1297-1304.
S. Mino-Len D, Reyes-Morales H, Galvn-Plata et al. Drug treatment of hypertension:
compliance and adverse reactions in a cohort of hypertensive patients in a primary care set-
ting. Rev Invest Clin 2007(59); 1:8-14.
6. DiMatteo MR. Variations in Patients' Adherence to Medica! Recommendations: A Quan-
titative Review of 50 Years of Research. Medical Care 2004; 42(3 ):200-09.
7. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patent se!fmanagement of chronic disease
in pn'rnary care. JAMA 2002; 288:2469-7 5.
8. Mears R, Sweeney KA. Prelmnary study of the decision-making process within general
practice. Fam Pract 2000; 17(5): 428-29.
9. Wens J, Vermeire E, Van Royen P, et al. GPs' perspectives of type 2 diabetes patients' ad-
herence to treatment: A qualtative analysis of barriers and solutions. BMC Family Prac-
tice 2005; 6(1):20.
10. Lutfey KE, Ketcham JD. Patient and provider assessments of adherence and the sources
of disparities: Evidence of diabetes care. Health Serv Res 2005; 40:1803-17.
11. Miller L, Liu H, Hays RD,. et al.. How well do clinicians estmate patients' adherence to
.combination antiretroviral therapy? J Gen Intern Med 2002; 17: 1-11.
12. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, et al. Can simple clnica! measurements detect
patent non-compliance? Hypertension 1980; 2(6):757-64.
13. Andrejak M, Genes N, Vaur L, et al. Electronic pill-boxes in the evaluatwn of antihyper-
tensive treatment compliance: comparison of once daily versus twice daily regimen. Am J
599
REYES MORALES ESPINOSA AGUILAR

Hypertens 2000; 13(2):184-90.

14. Weltzels WEC, Nelemans PJ, Schouten, et al. Al! that glisters is not gold: a comparson
of electronic monitoring versusfilled prescriptions- an observational study. BMC Health
Serv Res 2006; 6:8.
15. Urquhart J. Role of patient compliance in clinical pharmacokinetics. A review of recent
research. Clin Pharmacokinet 1994; 27(3):202-15.
24
16. Stevenson FA, Gerret D, Rivers P, et al. GPs' recognition of, and response to, injluences on
patients' medicine takng: the mplications for communication. Fam Pract 2000; 17(2): 119-
23.
17. Kreuter Mw, Chheda SG, Bull FC. How does physician advice influence patient beha- El mdico familiar en el contexto legal,
vior? Evidence of a priming effect. Arch Fam Med 2000;9:426-33.
18. Heneghan CJ, Glasziou P, Perera R. Reminder packagingfor improving adherence to
self-administered long-term medications. Cochrane Database of Systematic Reviews
biotico y acadmico
2006, Issue l. Art. No.: CD005025. DOI: IOJ002/1465l858.CD005025.pub2.
19. Guilera M, Fuentes M, Grifols M, et al. OPTIMA study investigators. Does an edu- Dr. Sergio Arturo Jurez Mrquez,
cationalleajlet improve self-reported adherence to therapy in osteoporosis? The OPTIMA
study. Osteoporos Int 2006; 17(5):664-71.
Dra. Nora Guadalupe Barrios Martnez Rojas
20. Peveler R, George Ch, Kinmonth A, et al. Effect of antidepressant drug counselling
and information leajlets on adherence to drug treatment in primary care: randornised con-
trolled trial. BMJ 1999; 319;612-15. SUSTENTO DEL COMPORTAMIENTO PROFESIONAL DEL
21. Haynes RB, Yao X, Degani A, et al. Interventions for enhancing medication adherence.
MDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL, BIOTICO Y
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD00001l.
DOI: lO.l002!14651858.CDOOOOll.pub2. ACADMICO
22. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. lnterventions to enhance patient adherence to
medication prescriptions. Scientific review. JAMA 2002; 288:2868-79. La sociedad en el curso de su evolucin ha enfrentado necesidades que re-
23. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment. quieren de organizacin y normas para su funcionamiento. En respuesta al
Clinical applications. JAMA 2002;288:2880-83. primer rubro gener instituciones: familia, gobierno, educativas, para estruc-
24. Kravitz RL, Melnikow J. Medica! adherence research. Time for a change in direction? turarse y tener responsables para identificar y afrontar sus necesidades.
Med Care 2004; 42(3):197-99.
El otro reto fue generar las reglas de funcionamiento de estas estructu-
ras, en nuestra sociedad la concordancia entre estructura y funcionamiento
siempre ser un punto de discusin, pues alguna de las dos tendr rezago en
relacin a la otra en funcin de la evolucin de la sociedad.

Una estructura que ha tenido la funcin de cubrir las necesidades de salud

de la sociedad en Mxico ha sido el denominado sistema de salud, el cual ha
enfrentado cambios de diferentes tipos en los ltimos aos.

Los cambios que se han generado por las transiciones demogrfica y epi-
demiolgica -adems de los provocados por el avance cientfico y tecnolgico-,
han obligado a la medicina a fraccionar su campo de conocimiento en diversas
disciplinas, cada una con una responsabilidad y abordaje propios en relacin
al proceso salud enfermedad.

600
JuREZ ~RQUEZ BARRIOS MARTNEZ
La intencin del presente trabajo es generar una perspectiva de cmo la
medicina familiar deber enfrentar esta responsabilidad, no pretende ser una
propuesta dogmtica para ser seguida por obligacin, sino una que nos per-
mita un proceso de anlisis, reflexin y auioevaluacin para poder responder
a la necesidad de la sociedad de recibir una atencin del proceso salud-enfer-
medad con un enfoque de familia. Una responsabilidad que al cumplirla nos
gratifique lo suficiente para considerar nuestra disciplina como un valor social
durante mucho tiempo.
Como integrantes del Sector Salud debemos estar atentos a las condicio-
nantes pasadas o presentes del proceso salud enfermedad, y tener en perspec-
tiva los cambios futuros que tendr en funcin de la interaccin de las diferentes
condicionantes que le afectan, incluidos los cambios en los estilos de vida tan
promovidos en la actualidad. 1
Como todo profesionista el mdico tiene tres reas en las que se puede o
se debe desarrollar: servicio, docencia e investigacin, y para cada una de ellas
ha generado estructuras y reglamentaciones propias a las que abordaremos en
forma independiente y slo con fmes de este trabajo, pues en el ejercicio diario
es comn y necesario hacerlo en forma simultnea.
FUNDAMENTO LEGAL
Este mbito se ha definido histricamente de diversas formas, segn sea
el desarrollo de la sociedad en que se da la prctica mdica. En la antigua Gre-
cia la prctica de la medicina sigui dos tendencias divergentes: la mstica
sacerdotal de Asclepios y la racional cientfica de Hipcrates." Estas tenden-
cias han sobrevivido hasta hoy y frecuentemente se tienen combinadas, el gran
mdico que se apega al apostolado y se erige como un personaje omnipotente
y con gran reconocimiento social cuando aplica los valores y principios que
se reflejan en el Juramente Hipocrtico, el cual a pesar de una gran sencillez
gener desacuerdos en su aplicacin. 2
En el proceso de formacin se ha identificado que el mdico incorpora
poco los aspectos legales que le confieren una responsabilidad legal, pues
este es un aspecto que se aborda aisladamente, slo se seala su importancia
en el mercado de trabajo, independientemente del sector en el que se desem-
pee, y estos aspectos adquieren valor cuando se enfrenta a la amenaza o
la vivencia de una demanda, que se acompaa del deterioro de la relacin
mdico paciente.
602
EL MDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
Histricamente en Mxico los fundamentos legales del ejercicio han exis-
tido desde el protomedicato, que marcaba como una de las posibles sanciones
la suspensin del derecho de ejercer la profesin. 3
Durante mucho tiempo, despus de la colonia, el mdico interactuaba
con las familias que recurran a l como mdico de cabecera y era un persona-
je importante para la familia, por su enfoque humanista. Era consultado por
todos los problemas de salud o enfermedad, lo que se perdi por el fracciona-
miento del conocimiento mdico que dividi a la familia segn la especiali-
dad. Este cambio favoreci una nueva generacin de mdicos frecuentemente
calificada de deshumanizada, y que el Dr. Archiga comenta: "Ni la sociedad
ni la medicina se han resignado ni deben resignarse a la prdida del rostro
humano del mdico".4
Estas nuevas generaciones de mdicos ha debido ajustarse a las pautas
de ejercicio que se generan en este nuevo escenario, primero aprende desde su
formacin, como mdico general, que el mdico se encuentra inserto en un
grupo de instituciones denominada Sector Salud
Este sector es la estructura que controla el ejercicio de la medicina en
Mxico y por lo tanto de la especialidad de Medicina Familiar a travs de
la normatividad que emite, para poder cubrir los retos de equidad, calidad y
proteccin financiera.
Este sector ha sufrido una serie de cambios de estructura y normatividad,
en diferentes momentos, que el doctor Sobern califica de revolucionarios, y
que son:
l.Durante la dcada de los 40's la institucionalizacin de la Atencin
Mdica, a travs de la fundacin de la Secretaria de Salubridad y Asistencia
(SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y los institutos nacio-
nales de Salud (INS) con dos hospitales: el Hospital Infantil de Mxico y el
Instituto Nacional de Cardiologa.
2.De 1983-1988 se logra la constitucionalizacin del Derecho de Protec-
cin a la Salud, y se emite la Ley General de Salud.
3. En 1995 se culmina en la SSA la descentralizacin con la formulacin
de un paquete de l3 intervenciones en poblacin rural, y se acuerda la cer-
tificacin de hospitales y escuelas de medicina, y en el IMSS se implanta la
nueva ley y el sistema de retiro manejado por las Administradoras del Fondo
de Retiro (AFORES).s
603
JUREZ MRQUEZ. BARRIOS MARTNEZ
Este sector Salud es el que actualmente rige el ejercicio mdico y que debe
vigilar la atencin de tres poblaciones, la que tiene algn tipo de aseguramien-
to, los que no disponen de un sistema de aseguramiento y los que se atienden
en el sector privado, y para esto se identifica a la Secretara de Salud como
la encargada de actualizar la normatividad, controlar la regulacin sanitaria,
evaluar la prestacin de los servicios mdicos y operar el sistema nacional de
vigilancia epidemiolgica. 6
En el caso del mdico familiar que labora en alguna institucin del Sec-
tor Salud, est claramente aceptado que el rea de gerencia debe tener alguna
herramienta de trabajo para evaluar el desempeo del sistema o la evolucin
de un proceso.
Los indicadores son la herramienta que puede dar una idea de la situa-
cin, que deben concebirse como un instrumento de vigilancia y evaluacin,
para un proceso bien definido, de observancia nacional, regional y local.
Las caractersticas de un indicador bien utilizado son: la aplicacin y
anlisis sistematizados para evaluar peridicamente, un procedimiento o un
sistema y facilitar y sustentar la toma de decisiones.
Tradicionalmente el directivo es quien hace este proceso y la pregunta es:
debe el mdico familiar usar indicadores para autoevaluarse?, o debes esperar
a que el directivo lo evale. 7 Y en el caso del ejercicio privado: Cmo nos
evaluaremos?
Los integrantes del sector salud deberemos ser cautos en nuestro ejerci-
cio, pues el reto de manejar el proceso salud enfermedad nos involucra con
la inequidad y la pobreza, que son condicionantes innegables de la salud-en-
fermedad de nuestra poblacin y en nuestro ejercicio podemos validarlas y
aun perpetuarlas. Lo que en la actualidad ser identificable fcilmente por
la corriente de vigilancia de los derechos humanos por lo que deberemos ser
crticos de nuestro ejercicio para buscar fortalecer las estructuras y normas que
permitan consolidar esta corriente. 8
Para lograr todo esto requiere de una serie de normas que existen, como
se mencion previamente, desde los albores de la medicina. En la actualidad se
debe de considerar que la funcin principal de las normas es establecer lmites
de permisibilidad (lo que debo o no hacer), que inevitablemente va asociado a
los deberes u obligaciones y a la sancin de los que contravengan el mandato
implcito en la normatividad. 9
604
EL MDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
Es importante sealar que desde la conquista hemos tenido reglas que
cumplir, que han permitido un reconocimiento del ejercicio mdico y han evo-
lucionado conjuntamente con nuestra sociedad, actl!-almente podemos iden-
tificar todo el fundamento legal y normativo que controla nuestra disciplina y
podemos sealar los siguientes elementos o fuentes:
l Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos
El instrumento que por tradicin fundamenta los principios legales rec-
tores de los pases y estados en el mundo es la Constitucin Poltica de los
Estados Unidos Mexicanos vigente, consta de nueve ttulos, divididos en cap-
tulos y estos en artculos. El ttulo primero captulo primero, que trata de las
garantas individuales, menciona en el artculo cuarto:
"El varn y la mujer son iguales ante la ley. Esta proteger la organizacin
y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera
libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos.
Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las
bases y modalidades para el acceso a los servicios de Salud y establecer
la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo
73 de esta Constitucin. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente
adecuado para su desarrollo y bienestar. Toda familia tiene derecho a disfrutar
de vivienda digna y decorosa. La ley establecer los instrumentos y apoyos
necesarios a fin de alcanzar tal objetivo. Los nios y las nias tienen derecho a
la satisfaccin de sus necesidades de alimentacin, salud, educacin y sano es-
parcimiento para su desarrollo integral. Los ascendientes, tutores y custodios
tienen el deber de preservar estos derechos. El Estado proveer lo necesario
para propiciar el respeto a la dignidad de la niez y el ejercicio pleno de sus
derechos. El Estado otorgar facilidades a los particulares para que coadyuven
al cumplimiento de los derechos de la niez".
Este artculo al contemplar el derecho a la Salud obliga al gobierno (Eje-
cutivo y Legislativo) en el nivel federal y estatal, a la operacionalizacin de
este derecho en los niveles correspondientes.
Se identifica que la presencia del derecho en la Constitucin se debe abor-
dar en dos vertientes, ambas con un enfoque que puede ser hacia el individuo
o a la poblacin, la primera que es de carcter.restrictivo y que se orienta a
sealar las acciones o actividades que deben ser evitadas para beneficio del
proceso salud-enfermedad, y la segunda, la que promueve acciones que bene-
fician el estado de salud. Desde este punto de vista podemos identificar que
605
JUREZ MRQUEZ. BARRIOS MARTNEZ EL MDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL

existen personas involucradas en la conceptualizacin desde el punto de vista VIII Prevencin y Control de Enfermedades y Accidentes
legal, que permiten llevar la legislacin a terrenos ms operativos. Se identifica IX Asistencia Social, Prevencin de Invalidez y Rehabilitacin de
que la complejidad del proceso salud enfem_1edad y la multicausalidad de los Invlidos
eventos de inters para la salud incrementan la dificultad, existiendo postu- X Accin Extraordinaria en Materia de Salubridad General
ras que slo manifiestan acciones encaminadas a la prestacin de servicios, XI Programas Contra las Adicciones
como si atender enfermos o prevenir enfermedades fuera la respuesta para el XII Control Sanitario de Productos y Servicios y de su Importacin
derecho a la Salud. No hay que olvidar que existen mltiples factores que de y Exportacin
forma indirecta modifican este derecho: la .x breza, la inequidad, la agresin XIII Publicidad
al medio ambiente, los aspectos de riesgo laboral y enfermedad profesional, XIV Donacin, transplantes y prdida de la vida
por mencionar slo algunos. 1011 XV Sanidad Internacional
XVI Autorizaciones y Certificados
Es importante, como mdico, percibir la implicaciones que tiene el proceso XVII Vigilancia Sanitaria
de garantizar el derecho a la salud y poder identificar las incongruencias de XVIII Medidas de Seguridad, Sanciones y Delitos
nuestro actuar y de la legislacin. Por lo anterior deberemos tener claro que .: Un ttulo Transitorio
desde esta perspectiva existe la posibilidad de denunciar estas incongruencias
a travs del uso de la tribuna en el poder Legislativo o como controversia Estos ttulos integran 73 captulos y 472 artculos, estos ltimos han su-
constitucional. 1213 frido modificaciones a partir de la creacin de la ley y aparecen en el Diario
Oficial de la Federacin de junio 19 de 2007, 14 esta informacin se puede
Ambos recursos se utilizan ocasionalmente, pero hacen evidente la gran obtener de las pginas de la Cmara de Diputados, del Diario Oficial de la
dificultad para legislar en nuestro pas y seguramente en todos aquellos en que Federacin y de la Secretara de Salud.
la pluralidad ideolgica est presente. Slo deberemos recordar que en nuestra
actividad diaria debemos evitar actos que lesionen el derecho constitucional Evidentemente todo profesional de la salud debe conocer la ley para iden-
a la salud de un individuo o poblacin y generar acciones que garanticen que tificar el contexto legal del pas en el que se desarrolla e identificar las prohibi-
este derecho se fortalezca en el proceso del como hacerlo llegar a los indi- ciones y obligaciones que las autoridades le imponen y cuyo cumplimiento es
viduos y sus comunidades. obligatorio y motiva sanciones por parte de la autoridad sanitaria, que puede
tener implicaciones penales en caso que se constituya un delito.
JI Ley General de Salud
III Normas oficiales mexicanas
La Ley General de Salud es el resultado de la operacionalizacin que
hace el Consejo General de Salud del artculo constitucional cuarto, y est El fundamento de las normas oficiales mexicanas en materia de Salud
enfocada principalmente a los aspectos de organizacin, funcionamiento y se sustenta en la Ley General de Salud en el Titulo II; Sistema Nacional de
actividades del Sistema de Salud. sta se compone de 20 ttulos que tratan Salud, en su Captulo II: La Distribucin de Competencias y dicta:
sobre:
Artculo 13.- La competencia entre la Federacin y las entidades federativas en
I Disposiciones Generales materia de salubridad general quedar distribuida conforme a lo siguiente:
II Sistema Nacional de Salud
III Prestacin de los Servicios de Salud A. Corresponde al Ejecutivo Federal, por condudo de la Secretara de Salud:
III bis De la Proteccin Social en Salud
IV Recursos Humanos para los Servicios de la Salud L Dictar las normas oficiales mexicanas a que quedar sujeta la prestacin, en
V Investigacin para la Salud todo el territorio nacional, de servicios de Salud en las materias de salubridad general y
VI Informacin para la Salud verificar su cumplimiento;
VII PromoCin de la Salud

606 607
JUREZ MRQUEZ BARRIOS MARTNEZ
EL J\.fDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
La regulacin de la normatividad de Mxico corresponde a la Secretara
Educacin Pblica, por el cual se seala que el mdico debe registrar su ttulo
de Economa, a travs de la COFEMER, que es un rgano desconcentrado,
de especialista ante la Direccin:
cuyo propsito es garantizar la transpar~ncia en la elaboracin y aplicacin
de las regulaciones, y que stas generen beneficios mayores a sus costos para
la sociedad. 15 "La Ley General de Salud, reglamentaria del artculo 4 Constitucional,
establece en el artculo 17 bis las facultades de la Secretara de Salud, mis-
mas que ejerce a travs de la COFEPRIS, para la regulacin, el control y el
Este organismo dentro de su marco jurdico contempla la Ley Federal
fomento sanitarios en materia de: establecimientos de salud... " a travs de
sobre Metrologa y Normalizacin, que conceptualiza, seala procedimientos
diversos reglamentos: El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
y regula la creacin de las normas oficiales mexicanas. Hi
de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, que tiene por objeto proveer,
en la esfera administrativa, el cumplimiento de la Ley General de Salud, en lo
Cada organismo dependiente del Poder Ejecutivo debe participar en el
que se refiere a la prestacin de servicios de atencin mdica. 20
mbito de su responsabilidad, y la Secretara de Salud es la responsable de
los procedimientos para generar los lineamientos necesarios para la emisin
Hasta este punto se identifica una normatividad de tipo universal que el
de las normas oficiales mexicanas relacionadas con la Salud. La Secretara de
mdico familiar comparte con todo el personal de salud, independientemente
Salud, en su pgina reporta 200 normas oficiales vigentes, 17 las cuales tambin
de su ejercicio institucional o privado
se pueden consultar en el Diario Oficial de la Federacin. 18
Los mdicos familiares estn inmersos en la prctica institucional por lo
Es importante sealar que en el proceso docente se contempla la medic-
que debern conocer los reglamentos respectivos de la institucin en la cual
ina basada en evidencias, como una herramienta que posibilita poder alcan-
laboran, y que en general se apegan a la normatividad emanada de la Ley Ge-
zar un nivel de actualizacin ptimo. Este nivel de actualizacin no se refleja
neral de Salud, y slo se adicionan con una serie de reglamentos que sealan
en las normas oficiales mexicanas cuyo propsito es el de homologar crite-
o describen los procedimientos o actividades que cada institucin ha creado,
rios de prevencin, diagnstico y manejo de problemas de salud del pas, que
para dar cumplimiento a la normatividad vigente y los programas especfic~s
tienen una perspectiva holstica e interrelacin entre ellas; que si bien tienen
de cada institucin. As tenernos que el Instituto Mexicano del Seguro SoCial
un carcter de obligatoriedad enfrentan problemas serios como el de la escasa
tiene el Reglamento de la Direccin de Prestaciones Mdicas, 21 el ISSSTE
divulgacin. 19
el Manual de la Subdireccin General Mdica, 22 por mencionar algunos. Es
responsabilidad de cada una de las instituciones el que los m~di~os ~am~liares
La Norma Oficial Mexicana es una gua para que el mdico pueda identi-
que laboran en ellas identifiquen y analicen el marco normativo mstltucwnal.
ficar el fundamento jurdico de la normatividad vigente e identifique los mni-
mos que debe de cumplir cuando presta el servicio de atencin mdica.
Cumplir lo anterior no es fcil para una persona que desea hacerlo, pero
seguramente ser ms dificil ante la ignorancia de su existencia o la percep-
Las normas generadas se relacionan con los problemas identificados en
cin de sometimiento bajo la inminente amenaza de ser sancionado. Describir
el cuidado de la salud, riesgos a la salud o con programas de atencin mdica
el contexto legal slo tiene como propsito invitar al anlisis de esta serie de
ante eventos o padecimientos especficos.
compromisos legales adquiridos al elegir la especialidad.
IV. Reglamentos
FUNDAMENTO BIOTICO
El ejercicio mdico, como especialista en medicina familiar, est nor-
mado por algunos reglamentos surgidos de alguna ley que indican acciones
Durante los ltimos aos los sistemas de Salud en todo el mundo han
inherentes a la prctica mdica como son:
procurado generar una cultura que se base en los principios de la biotica, en
respuesta a las necesidades identificadas en los usuarios los servicios de Salud.
Reglamento de la Direccin General de Profesiones de la Secretara de
A diferencia de los aos previos, el inters para que el paciente reciba, en la
interaccin cotidiana de paciente con el mdico, un trato que combine los

608
609
J UREZ MRQUEZ BARRIOS MARTNEZ
avances tecnolgico-cientficos sin perder la perspectiva de ser otorgados con
alto sentido humano, ha sido una demanda social que se apoya en la corriente
encaminada al respeto a los derechos dd paciente, que frecuentemente son
olvidados o violados durante el proceso de atencin. 23 A toda la comunidad
mdica interesa el desenlace de los dilemas que tienen que ver con las decisio-
nes que implican un alto grado de dificultad en torno a la vida y la muerte de
un sujeto. En estos dilemas se centra la atencin y se aplica el conocimiento
en forma estricta y con alto profesionalismo, pues los que deben tomar la de-
cisin se ~ncuentran bajo la escrutadora mirada de la sociedad a travs de sus
diferentes instituciones. La dificultad se encuentra en el actuar diario en el que
por la alta frecuencia de las actividades se puede perder este cuidado en la toma
de decisiones.
En el desarrollo de la biotica han intervenido tres factores importantes:
l. Los avances cientfico-mdicos de la medicina,
2. La conciencia y el desarrollo de los derechos de los pacientes, y
3. La organizacin sanitaria con sus nuevos modelos sociales.
Esta disciplina debe enfrentar dificultades relacionadas con:
a) una perspectiva simplista del proceso de atencin,
b) la demanda de menor volumen de trabajo en la consulta, y
e) la creencia de que el paciente no debe tener toda la informacin de su
padecimiento, sobre todo cuando esto puede ocasionarle sufrimiento o
a su familia. 24
Es innegable que la sociedad demanda la creacin de lineamientos que
permitan un proceso de atencin mdica que respete desde la perspectiva del
paciente el cuidado de sus derechos (informacin, confidencialidad, respeto, por
mencionar algunos), y desde la perspectiva del equipo de Salud -en el caso que
nos ocupa, del mdico familiar- el respeto a los derechos del mdico como per-
sona, y que describa claramente las obligaciones de l y del paciente.
La Secretaria de Salud ante esta necesidad intenta responder a esta de-
manda con la creacin de dos instituciones:
l. La Comisin Nacional de Biotica
Esta comisin aparece en el escenario en julio de 1993, dependiente del
Consejo de Salubridad General, y en su reglamento interno describe las carac-
tersticas y funciones de los integrantes y plantea 9 objetivos, entre los que
610
EL MDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
destaca Regular positivamente la tica mdica.25 Este organismo no se con-
solida, como se mencion previamente, por las limitaciones en la divulgacin
de su creacin y la ambigedad de sus funciones, que concuerda con el bajo
conocimiento de los postulados de la biotica. 26
Es hasta el23 de octubre de 2000 que se publica en el Diario Oficial de la
Federacin el Acuerdo para la Creacin de la Comisin Nacional de Biotica
con carcter de permanente, el cual a su vez es abrogado mediante la publi-
cacin el 7 de septiembre de 2005 del Decreto por el que se crea el rgano
desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica, la cual cuenta
con personalidad jurdica, patrimonio propio, presupuesto, una nueva estruc-
tura y un objetivo ms definido y evaluable: "promover la creacin de una cultura
biotica en Mxico, fomentar una actitud de reflexin, deliberacin y discusin multidi-
ciplinaria y multisectorial de los temas vinculados con la salud humana, y desarrollar
normas ticas para la atencin, la investigacin y la docencia en salud''_2 7
Con estos elementos la Comisin enfrenta los retos de generar una cul-
tura y organizacin para en beneficio de la sociedad.
Una de las primeras acciones fue la reproduccin, a nivel estatal, de la
Comisin Nacional con la creacin de las comisiones estatales, todos estos
organismos han generado una serie de lineamientos que cada mdico familiar,
segn su lugar de residencia, deber buscar en la Secretara de Salud corres-
pondiente, para conocerlos ms ampliamente.
Estos lineamientos son parmetros que pretenden guiar el desempeo del
mdico y que tambin incluyen al paciente con sus derechos y obligaciones.
Algunas instituciones, como el IMSS, se han dado a la tarea de generar los
comits de tica Clnica, 28 con el objeto que toda la normatividad generada sea
adaptada a sus procesos de atencin; en general el proceso de divulgacin ha
mejorado, pero an se encuentra lejos de alcanzar el ptimo de divulgacin
y sobre todo de aplicacin. Esta tarea debe ser respaldada por todos los inte-
grantes del equipo de salud, y la vigencia de su participacin es permanente y
requiere de un compromiso profesional que slo podrn evidenciar los que se
encuentren comprometidos con su disciplina.
2. La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Esta es la otra instancia que se involucra en el proceso de promocin y
vigilancia de la buena prctica mdica y que funge como rgano consultor de
conciliacin ante los problemas derivados de la atencin entre el paciente
611

JUREZ MRQUEZ BARRIOS MARTNEZ
y el prestador de servicios. La comisin se crea en 1996 como "un rgano
desconcentrado de la Secretaria de Salud, con plena autonoma tcnica para
emitir sus opiniones, acuerdos y laudos"; y tiene como objetivo principal
"contribuir a resolver los conflictos suscitados entre los usuarios de los
servicios mdicos y los prestadores de dichos servicios". 29
La actividad de la Comisin se ubica en el fuero civil y su principal activi-
dad es la de conciliacin; ante eventos que se constituyen como delitos debe
derivar a las autoridades competentes el caso en cuestin.
La divulgacin de lineamientos y artculos relacionados al mbito de la
comisin se encuentran en lnea y ofrece enlaces con otros sitios.
Estas dos ltimas instancias si bien no tienen un fundamento que
pudisemos considerar como legal, interactan y trastocan todas las leyes y
reglamentos vigentes, y en base a su dominio generan acciones encaminadas a
la resolucin de los conflictos generados, a su prevencin y a la difusin de las
normas y lineamientos de la buena prctica mdica; y como todo, el proceso
de normatizacin est interrelacionado y se vincula con el resto de las institu-
ciones participantes en el proceso de atencin mdica.
FUNDAMENTO ACADMICO
Para poder hablar del sustento del comportamiento profesional del
mdico familiar en el entorno acadmico, se requiere hacer algunas consi-
deraciones:
La primera tiene que ver con lo que consideramos como "acadmico",
este trmino se utiliza comnmente para referirse a todas las actividades edu-
cativas que se desarrollan en una unidad de atencin mdica, y entonces ha-
bra que acercarnos al concepto de educacin. En su acepcin ms amplia la
educacin se refiere a la dimensin de la vida humana que nos permite hacer
la lectura de la realidad en cualquier contexto histrico social. 30
De esta forma se comprende que la educacin est presente a lo largo de
toda nuestra vida y el proceso enseanza aprendizaje es un continuo. La edu-
cacin informal se refiere a todas las experiencias de vida que nos permiten
incorporar un conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas y valores cul-
turales para desenvolvernos socialmente. La educacin formal es aquella que se
planea, desarrolla y evala con la intencin explcita de elaborar el conocimiento
y adquirir aptitudes y competencias necesarias para el desarrollo profesional.
fi12
EL MEDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL
Podemos decir que bajo este contexto las actividades acadmicas que
suceden dentro de la institucin se dividen en: formativas, que son aquellas
encaminadas a desarrollar competencias profesionales acordes al perfil pro-
fesional de carrera o de especializacin, segn sea el caso; 31 y las actividades
de educacin continua, que tienen que ver con la actualizacin, capacitacin
y formacin permanente de los profesionales de las categoras del rea de la
salud.
Desde el punto de vista de la formacin de especialistas el programa aca-
dmico del curso de especializacin en Medicina Familiar incluye desde sus
orgenes contenidos temticos de Educacin, Investigacin y Administracin,
y si bien no se puede garantizar el abordaje en su totalidad en todos los espe-
cialistas formados, se hacen manifiestos en el programa acadmico del curso
por ser necesario incorporarlos. 32 Los contenidos tericos que se refiere a Edu-
cacin, tiene que ver con la necesidad de identificar, planear, ejecutar y evaluar
actividades educativas en torno a su prctica cotidiana, y stas pueden estar
dirigidas al paciente y a grupos como podran ser las familias o sus compae-
ros de la unidad de atencin.
Este sustento terico se complementacon el aprendizaje tutorial en donde
el tutor, en el terreno del deber ser, adoptar el rol de facilitador y promotor
de las competencias necesarias e indispensables en el desarrollo del especialista
en Medicina Familiar; asimismo se espera que el mdico residente comprenda
que debe de ser guiado, orientado, aconsejado y supervisado por sus tutores,
y que esta interaccin debe estar basada en la confianza y respetoY
La expectativa al trmino de la especialidad es que el egresado llegue a
incorporarse a un grupo de especialistas con una prctica congruente con su
formacin, en donde coexista la prctica clnica, las actividades acadmicas y
la investigacin. El egresado debe considerar valioso este tipo de prctica, tan
valioso como para defenderlo y no continuar perpetuando y ensanchando la
distancia entre la teora y la praxis de la Medicina Familiar.
Otra perspectiva interesante de comentar -y no menos importante- es
el espacio de enseanza-aprendizaje que el mdico familiar debe establecer
con su paciente, de manera individual o con el ncleo familiar. Toda con-
sulta mdica debe contener cierta dosis de educacin para la salud, dirigida
al individuo o a la familia consultante, estas actividades pueden ir desde la
informacin general para la prevencin, la enfermedad o su tratamiento, hasta
la cita del grupo familiar o a grupos de pacientes con cierta patologa para el
desarrollar procesos de enseanza-aprendizaje. 34
613
JUREZ MRQUEZ. BARRIOS MA.RTNEZ
El valor pedaggico de la consulta mdica radica primero en tener este
significado para el mdico que la otorga, pues en la mayora de los pacientes es
una necesidad pocas veces expresada y en algunas otras ocasiones pocas veces
atendida por el mdico familiar.
Cabe destacar los esfuerzos que se ha realizado en los ltimos tiempos
para fortalecer la educacin continua y multiplicar las actividades acadmicas
del mdico familiar, algunas obligadas ante la carencia de mdicos familiares
y otras como alternativas a resultados poco favorables en impactos a la salud
de la poblacin usuaria del IMSS.
Algunas cifras refieren que 50% de los mdicos familiares formados se
encontraban en un consultorio de medicina familiar, y el otro 50% se encon-
traba realizando actividades administrativas y de investigacin, lo que origi-
n la formacin de mdicos familiares con una modalidad semipresencial,
que cuenta con el reconocimiento acadmico de la Universidad Autnoma
de Mxico. 35
Esta actividad acadmica ha sido socialmente acepada por muchos pa-
cientes, que aguardan el retorno de los mdicos que estn preparndose para
poder brindarles una mejor atencin; por otra parte para el mdico de uni-
dades alejadas representa una oportunidad muy valiosa, principalmente cuan-
do el hacer una especialidad haba dejado de ser una expectativa real.
Otra de las estrategias innovadoras en pro de la educacin permanente es
el programa de Mejora Continua de Medicina Familiar, en donde uno de los
objetivos principales es la actualizacin en las causas ms frecuentes de deman-
da, a travs de la estrategia educativa denominada visita de profesor. Esta mo-
dalidad educativa ha reportado grandes beneficios, entre ellos la elaboracin
de guas de prctica clnica, retomar el proceso de enseanza-aprendizaje ante
el paciente; lo que satisface no slo el aprendizaje clnico del mdico fami-
liar, sino tambin modifica la percepcin del derecho habiente al sentirse mejor
atendido. Se puede mencionar como producto de esta estrategia y como una
ganancia secundaria el fortalecimiento de la interaccin entre especialistas del
segundo y primer nivel de atencin, a travs de la comprensin y respeto de
105 mdicos del hospital al quehacer del mdico familiar al entrar en contacto
con su escenario. 36
Sin duda otro aspecto a evaluar es el impacto a la salud que esta interven-
cin educativa produce cuando el mdico familiar aplica las guas de prctica
clnica, como consecuencia del aprendizaje adquirido, algunos resultados re-
portan la disminucin de la hemoglobina glucosilada as como la reduccin
614
EL J'viDICO FAMllJAR EN Et CONTEXTO LEGAL
de la ingesta calrica diaria en pacientes diabticos atendidos por mdicos
familiares participantes en esta estrategia educativa. 37
Estas estrategias abrieron espacios educativos muy valiosos en las uni-
dades de medicina familiar, el reto ahora para los mdicos familiares y direc-
tivos es conservarlos como parte importante de la vida acadmica del primer
nivel de atencin.
La educacin a distancia, el aprendizaje autnomo, el fortalecimiento
de estrategias educativas semipresenciales, basadas en tendencias como desa-
rrollo de competencias, el aprendizaje centrado en el alumno y la formacin
situada en la prctica constituyen perspectivas que sin duda enriquecern el
sustento acadmico que influya positivamente en la practica de la Medicina
Familiar.
REFERENCIAS BffiLIOGRFICAS
l. Muoz-Hernndez O, Garduo-Espinosa J, Prez-Cuevas R. Los sistemas de salud,
un producto de la evolucin social. Rev Med IMSS 2005; 43 (5): 411-7.
2. Montoya Cabrera MA El juramento hipocrtico, an vigente ? Rev Med IMSS 2000;
38 (2): 85-87.
3. Dohler LIF. La responsabilidad del mdico en su ejercicio profesional. Rev Med IMSS
2000; 38(3): 169-70.
4. Archiga-Urtuzustegui H. Tiempos hubo en que toda la medicina foe familiar. Arch
Med Fam 2003; 5(4): lOl-2.
5. Sobern G, Frenk J, Levy S, y cols. La reforma de la salud en Mxico. Gac Med Mex
2001; 137(5): 419-43.
6. Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud, Orga-
nizacin Panamericana de la Salud. Servicios de Salud, Mxico; 2a. Edicin, Abril
2002.
7. Gonzlez-Lara CD, Arias-Gmez J. Valor del anlisis de un indicador mdico. Rev
Med IMSS 2006; 44 (3): 193-194.
8. Hamui-Sutton A, Irigoyen-Coria A, Fernndez-Ortega MA. Pobreza, inequidad y
poder. la salud como derecho humano. Rev Med IMSS 2006; 44(5): 393-5.
9. Velsquez DG, Vargas FH. Regulacin y normatividad de los servicios de salud en Mxi-
co. Rev Med IMSS 2000; 38(4): 253-5.
10. De la Torre TRM. El Derecho a la Salud. En Cienfuegos SD. Homenaje a Marcia
Muoz de Alba Medrano, Mxico, IIJ-UNAM, 2006 Consulta electrnica www.
bibliojuridica.org/libros/ 5/2253116. pdf
11. Snchez-Cordero de Garca Villegas O. El derecho constitucional a la proteccin a la
salud. En: Snchez-Cordero de Garca Villegas Oiga. Magistratura constitucional
en Mxico. Elementos de juicio. Instituto de investigaciones jurdicas, UNAM,
Mxico 2005; 268-82. Consulta electrnica http:/ /www.bibliojuridica.org/libros/
libro.htm?l= 1661
615
JuAREz MRQUEZ BARRios MARTNEZ EL MDrCO FAMIUAR EN EL CONTEXTO LEGAL

12. Cant NIP. El derecho a la salud en el Mxico actual. Rev Transicin. marzo 1988, 29. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Decreto para la creacin. Consulta elec-
consulta electrnica http:l /www.cetrade.org/v2/revista_transicion/1998/ revista_ trnica. http:/ /www.conamed.gob.mx/
13_salud_publica_realidades/ cantu_najera 30. Mercado MR. Didctica tradicional y modelos educativos alternativos. Licenciatura en
13. Cardona V El rostro de la controversia constitucional interpuesta por Molcaxac. consulta Pedagoga. Mxico. Facultad de FilosOfia y Letras. UNAM; 1998: 1-9.
electrnica http:/ /www.imagenmedica.com.rnx/ datos/ modules.php?name= New 31. Procedimiento para la planeacin, desarrollo, control y evaluacin de los procesos educativos
s&file=article&sid=273 de pregrado. Direccin de Prestaciones Mdicas. Mxico: Unidad de Investigacin,
14. Cmara de Diputados del H. Congreso de la Unin, Secretara General, Secretara Educacin y Polticas en Salud. IMSS; 2006: l-8.
de Servicios Parlamentarios; Centro de Documentacin, Informacin y Anlisis 32. Morales LH, Irigoyen CA. El primer programa acadmico de la residencia de medicina
Ley General de Salud, ltima Reforma, DOF 19-06-2007 consulta electrnica familiar en Mxico. Arch Med Fam 2003; 5(4): 117-8.
http:/ /www.diputados.gob.rnx/LeyesBiblio/ref/lgs.htm 33. Ponce RR, Landgrave IS, Gonzlez SC, et al. Formacin de Investigadores en Medicina
15. Secretaria de Economa COFEMER Consulta electrnica http:/ /www.cofemer. Familiar. La tutorizacion en investigacin y la relacin tutor-residente. (Segunda
gob.rnx/index.asp?tipo_nav_bar= l&contenido=2&menu_id= l&content_id=7 parte). Arch Med Fam 2002; 4(3): 113-7.
16. Secretaria de Economa COFEMER Ley Federal sobre Metrologa y Normal- 34. Rubinstein A. Bases y fUndamentos de la prctica de la medicina familiar. En: Rubistein
izacin Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el lo de julio de 1992. A. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria Argentina: Panamericana; 2001 3-
ltima reforma publicada DOF 28-07-2006. Consulta electrnica: http:/ /www. 22.
cofemer.gob.rnx/ documentos/ marcojuridico /LEYES/lfmn.pdf 35. Chvez AV Especializacin en Medicina Familiar, modalidad semipresencial en el!M88.
17. Secretara de Salud de Mxico; Normas oficiales mexicanas en materia de Salud; Rev Med IMSS 2005; 43(2): 175-80.
Consulta electrnica. http:/ /bibliotecas.salud.gob.rnx/cgi-bin/library?e=q-000- 36. Anzures CR, Elizarrars HEM. La educacin como estrategia de cambio organizacional.
00--0nomssa--00-1-0--0prompt-1 0-DC--4------0-ll--l-es-50---20-about-embarazo-- En: Garcla PC, Munoz O, Durn L, y col. La medicina familiar en los albores del
00031-00 1-l-OutfZz-8-00&a=d&cl=CLl sigloXXI. Mxico: IMSS 2006; 161-88.
18. http:! 1diariooficial.segob.gob.rnx/ normasoficiales.php 37. Prez C, Reyes MH, Flores HS y col. Efecto del uso de una gua de prctica clnica para
19. Dohler Lpez IF. Las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la salud Rev Med el manejo de la diabetes tipo 2. Rev Med IMSS 2007; 45(4): 353-60.
IMSS 2001; 39(4): 227-79.
20. Secretara de Salubridad y Asistencia. Comisin Federal para la Proteccin contraRies-
gos Sanitarios. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin
de Servicios de Atencin Mdica. Consulta electrnica: http:/ /www.cofepris.gob.
rnx/ mj 1documentos/ reg.htm
21. Instituto Mexicano del Seguro Social. Reglamento de Prestaciones Mdicas del Instituto
Mexicano del Seguro Social, Diario Oficial de la Federacin, jueves 30 de noviembre
de 2006.
22. Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado. Subdirec-
cin General Mdica Manual de Organizacin de la Subdireccin General Mdica.
Diario Oficial de la Federacin, viernes 8 de diciembre de 2006.
23. Castro R, Erviti J. Violation of reproductive rights during hospital births in Mxico.
Healt and Human Rights. November (2003), vol. 7, No. 1: 90-110.
24. Altisent R. Biotica y atencin primaria: una relacin de mutuas aportaciones. Arch Med
Fam 2006; 8(1): 63-73.
25. Secretaria de Salubridad y Asistencia. Consejo General de Salubridad. Reglamento
de la Comisin Nacional de Biotica. Julio 1993.
26. Ponce de Len S. Un reto para la biotica actual: divulgar sus postulados. Colegio de
Biotica AC. Consulta electrnica: http:/ /www.colbio.org.rnx/ editoriales/ diciem-
bre.htm
27. Brena SI. La nueva Comisin Nacional de Biotica. Colegio de Biotica AC. Editorial
agosto. Consulta electrnica: http: 1/www.colbio.org.rnx/ editoriales/ agosto.htm
28. Valdz ME, Bedolla M. Comits de tica clnica en Mxico: su desarrollo en el IMSS.
Rev Med IMSS 2007; 45(3): 265-8.

616 617
 ndice alfabtico
A modelos, 133
Adulterio, 47 Atencin mdica, niveles, 134-135
Adulto mayor Atencin mdica primaria, organizacin,
automedicacin, 454 94-ll4
ejercicio, 459 Atencin primaria de salud
exploracin fisica, 44 7 continuidad, 136-13 7
familia, 439 coordinacin con el equipo de salud,
maltrato, 442 137-138
medicina familiar, 437-463 principios, 135-136
prescripcin de medicamentos, 450
psicofrmacos, 453 B
valoracin mdica, 443 Bacilo de Koch, 25
Allport, G.W, 71 Becker, G., 69
Amor caballeresco, 47 Burguesa, 67
Anlisis, unidad, 21
Antropologa, 59, 62 e
social, 59 Calidad en salud, 531
concepto de familia, 59-65 Certificados de incapacidad, expedicin,
Aprender 513
a aprender, 158-159, 161 Ciclo de gestin de calidad, 541
a hacer, 160 Ciclo de vida, 194
a pensar, 159-160 enfoque, 198
a ser, 161 familiar, 196, 209,211
la tarea, 160 Ciencia social, 290
Aprendizaje Ciark, A. C., 36
grupal, principos, 15 8-161 Clnica, anlisis de decisin, 509
significativo, 160 Competencias, estudios por, 123
Aquino, T. 66 Comunicacin, 174
Aristteles, 66, 71 familia, 173-183
Atencin teora, 219
acceso, 512 interaccional, 239
calidad, 512 Comunicacional
Atencin integrada, 107 flujo, 179
medicina familiar, 108-111 ruido, 179
Atencin Integrada de las Enfermedades ruptura, 179
Prevalentes de la Infancia, 107 Condicionamiento operante, 71
Atencin integral a la salud Conductismo, 72
dimensin Congitivismo, 72
axiolgica, 132 Construccin social, 53
observacin, 132
docencia-investigacin-servicio, D
132 Darwin, Ch., 42
predictiva, 132 De Vries, H., 42
NDICE ALFABTICO
MEDICINA FAMILIAR
Decisin clnica diabetes, 345
Anlisis, 510 hipertensin arterial, 341 antropologa social, 59-65 enfocado al problema, 298
sistemas de apoyo, 510 nio, 336 como unidad de anlisis, 147-150 estructural, 297
Demografia, 67 obesidad, 338 comunicacin, 173-183 Miln, 300
Derechos sexuales y reproductivos osteoartrosis, 348 consangunea, 44,227 narrativo, 301
(DSR), 191 Enfermedad terminal, 385 conyugal, 227 reflexivos, 300
Descartes, R., 86 causas, 386 conyugal moderna, 227 Familias disfuncionales, 323
Desnutricin Washiorkor, 24 Enfermedad, padecimiento/ afeccin, 64 definicin, 51, 207 Familiograma, 221
Diabetes, 345 Enfermedad, psimdinamismos de la diagnstico estructural y funcional, Feed-back
complicaciones, 346 ciclo vital de la familia, 312 205-225 negativo, 78
diagnstico, 346 comunicacin, 315 economa, 68-70 positivo, 78
epidemiologa, 345 crisis familiares, 310 enfermedad crnico degenerativa, Fisiocraia, 66
factores de riesgo, 346 dinmica familiar, 313 333-351 Freud, S., 72
prevencin, 348 estructua familiar, 316 evolucin histrica, 19-142
tratamiento, 34 7 Enfermo terminal, 385 funciones, 216 G
Didctica, 494 mbito familiar, 40 l manejo en medicina familiar, 285- General Practiconier, 88
instrumentacin, 492 anorexia, 397 463 Gramtica, 177
Doctrina holstica, 293 apoyo espiritual, 405 marketing, 68
apoyo tanatolgico, 406 mdico, 223 H
E aspectos legales, 404 modelos de funcionamiento, 229 Hipertensin, 341
Economa cuidados, 391, 393 monogmica, 46 clasificacin, 341
clsica, 67 diarrea, 398 origen, 229 diagnstico, 342
familia, 68-70 disnea, 399 padecimientos terminales, 383-407 epidemiologa, 341
keynesiana, 68 dolor, 395 patriarcal monogmica, 227 prevencin, 345
marxista, 67 estreimiento, 397 psicodinamismos de la enfermedad, tratamiento, 343
neoclsica, 67 hipo, 400 307-329 Historia Natural de Enfermedades, 27
Econmico, escuelas de pensamiento, 66 insomio, 400 punala, 45 Holstico, 302
ECRO, concepto, 164 nusea y vmito, 398 salud-enfermedad, 307 Hombre primitivo, dogma, 48
Edipo, complejo, 73 tos, 400 sexualidad, 185-204 Horno erectus, 40
Educacin para la salud (EPS), 467-501 tratamiento mdico, 395 sindismica, 45-46 Homosexual, modelo de familia, 61
adultos, 476 Engels, F., 67 sistema, 77-78
autocuidado, 478 Envejecimiento cronolgico, 438 sistmico, 75-78 1
comunicacin masiva, 481 Epidemiologa, 63 tipologa, 215 Idealismo, 125
estilos de vida, 475 Equifinalidad, 296 unidad de anlisis, 51-52 Identidad, 208
intervencin, 488 Espiral dialctica, 159 Familia, enfoque de estudio Inconsciente, 72
objetivo, 474 Estmulo iatrotrpico, 322 antropolgico, 59-66 Indgena, resurgimiento del mundo, 56
proceso de comunicacin, 481 Exogamia, 206 eonmico, 66-70 Individuo, contexto familiar, 73
transiciones, 475 mdico familiar, 78-80 Ingreso
Educacin sanitaria. Vase Educacin F psicoanaltico, 72-75 permanente, 68
para la salud (EPS). Factibilidad, reflexiones, 79-80 psicolgico, 70-72 transitorio, 68
El origen de las especies por medio de la Familia disfuncional, 411-434 sociolgico, 53-59 Instrumentos de atencin integral a la
seleccin natural, 42 APGAR familiar, 424 Familia, padecimientos agudos, 355-377 familia, 243-246
Electrnico, expediente mdico, 506 diabtica, 429 casos clnicos, 361, 363, 367, 375 APGAR familiar, 253, 254
Empowerment, 549 diferencias entre familia funcional y, cefalea aguda, 366 FACES, 255
reglas, 549 419 ciclo de vida, 361 Integral, momento
Endogamia, 206 Familia funcional, 416 estrs, 358 diagnstico, 150
Enfermedad crnico degenerativa, APGAR familiar, 424 problema del diagnstico, 366 manejo, 151
familia, 333-351 diferencias entre familia disfuncional reglas prcticas, 371 pronstico, 151
adolescente, 336 y, 419 Familiar, estructura, 413 Integralidad, 145
adulto, 337 Familia, 48, 49, 66, 147, 205 Familiares, terapias (modelos) Interdisciplinariedad, 121
anciano, 337 adulto mayor, 439 conversacional, 302 Introspeccin, 71
enfocado a la solucin, 299
620
621
l'I'DICE ALFABTICO 1\tlEDi.ClNA FAMILIAR

K principios, 11 7-140 o Prostitucin, 47

Kikapes, 56 prioridades sanitarias, 1O1-106 Obesidad, 338 Psicoanlisis, 72, 73, 127
recomendaciones, 58, 65, 70 clasificacin, 338 Psicologa, 70
L -Secretara de Salud, 111 diagnstico, 340 humanstica, 72, 74
La Repblica, 66 sistema de informacin, 506 epidemiologa, 339 origen, 71
Leech, E.R., 59 Medicina familiar, historia etiologa, 339 Psicolgicas, escuelas, 71
Lenguaje, 174, 75 en el mundo, 85-90 prevencin, 341 conductistas 71
funcin, 174 Estados Unidos, 89 tratamiento, 340 funcionalismo, 71
significacin, 177 Mxico, 90-114 Organizacional, desarrollo gestltica, 71
tesis, 175 Mdico familar caractersticas, 524 humanstica, 71
verbal, 175 adherencia teraputica, 585-599 definicin, 520 Psicopatologa, 73
mbito de trabajo, 56 fases, 525 Psicosociologa, 127
M atencin integral, 131-133 Osteoartrosis, 348 Psicoterapia familar, 324
Macrosociologa, 127 como coordinador, 575-582 diagnstico, 350
Malinowski, B., 59 desarrollo organizacional, 550 epidemiologa, 349 R
Marginacin, esquema conceptual, 128 educacin, 465-501 etiologa, 349 Radcliffe-Brown, A., 59
Marx, K., 67 estrategias diagnsticas, 553 prevencin, 350 Relacin, individuo, 178
Maslow, A., 71 fenmenos sociales, 55-58 tratamiento, 350 Retroalimentacin (feedback), 296
Materialismo, 125 fundamento acadmico, 612 Roger, C., 71
Matrimonio, 48, 207 fundamento biotico, 609 p Role playing, 165
Mdica, atencin, basada en la familia, fundamento legal, 602 Palabras, 182
328 investigacin, 503-515 significado, 182 S
Mdica, prctica, enfermedad en la prctica, l39 Paliativos Salud, 186
famila, 325 principios de psicoterapia familiar, cuida.dos, 387 autoatencin, 63
Medicina 287-304 medicina, 388 autocuidado, 63
era antimicrobiana, 62 unidad de anlisis, 127-131 Pedagoga equipo multidisciplinario, 122
objeto de estudio, 21 Mdico familiar, auditora mdica, 558- persuasiva conductista, 493 equipo, primer nivel, 138
veterinaria, objeto de estudio, 21 563 problematizadora, 493 funciones, 189
Medicina familiar (MF), 88, 121, 140 benchmarking, 560 transmisora, 493 sexual y reproductiva (SSR), 187, 190
accesibilidad, 139-140 incentivos, 560 Pensamiento tecnologa de informacin, 508
adulto mayor, 437-463 indicador, 56 antiguo, 66 uso de informacin, 505-515
antropologa, 62 Mdico familiar, gestin clnica, 545-558 econmico, escuelas, 66 Salud-enfermedad (S-E)
atencin integrada, 108-111 administracin moderna, 548 medieval, 66 aspectos bio-psico-sociales, 146-147
atencin primaria de salud, 135-136 conceptos bsicos, 555 organsmico, 357 objeto de estudio, 125-127
calidad de la atencin mdica, 527- desarrollo social, 547 Pensamiento sociolgico, corrientes, 53-4 Salud-enfermedad (S-E), proceso
535 escenarios, 546 fenomenolgica, 53 concepciones a travs de la historia,
conceptos, 117-140 macrogestin, 556 positivista, 53 23-30
desarrollo organizacional (DO), 519- mesogestin, 556 Piaget, J., 72 condicionantes, 21-33
527 microgestin, 556 Platn, 71 determinantes, 21-33
eje disciplinar, 121 razones, 545 Plusvala, 67 familia, 30-32
eje metodolgico, 121 tcnicas, 566 Poliandria, 206 Salud, educacin para la (EPS), 467-501
eje sociohumanista,121 Mdico general, obligaciones, 93-94 Poliginia, 206 adultos, 476
equidad, 139 Mendel, G., 42 Pragmtica, 177 autocuidado, 4 78
especialidad, 120-125 Mercantilismo, 66 Prehistoria comunicacin masiva, 481
estudio de la familia, 143-283 Microsociolgico, 128 estadios de la evolucin humana, estilos de vida, 475
evolucin histrica, 19-142 Migratorio, fenmeno, 56 43-44 intervencin, 488
ISSSTE, 111 Momento pronstico, 157 evolucin de la familia, 44 objetivo, 474
manejo de la familia, 285-463 Monogamia, 47 PREVENIMSS, 109,514 proceso de comunicacin, 481
modelo de atencin de salud, 106- Pritchard, E., 59 transiciones, 475
108 N Proletariado, 67 Salud familiar, abordaje integral, 145-170
origen, 88 Nido vaco, 213 Promiscuidad sexual, 35 diagnstico

622 623
 NDICE ALFABTICO

familiar asist~ncial, 155-156 cognitiva, 291

familiar docente, 156 Gestalt, 292
individual asistencial, 151-153 psicoanaltica, 290
individual docente, 153-154 reco-nstructiva, 289
individual de investigacin, 154 reeducativa, 289
institucional asistencial, 156 sexual, 290
institucional de investigacin, 157 sistmica, 293
institucional docente, 156 Tierra, etapas de la vida, 3843
manejo integral157 Cenozoica, 41
modelo metodolgico, 150-151 Cuaternario, 41
pronstico integral, 157 Neoltico, 40,41
Salud familiar, estudio, 327 Paleoltico, 40
Self, 292 Pleistoceno, 41
Sexologa, 290 Trabajo, metodologa del, 490
moderna, 291 Transdisciplinariedad, 121
Sexual, terapia, 291 Transparencia subjetiva, 182
Sexualidad, 72,187, 290 Tratado sobre la familia, 69
familia, 185-204
salud reproductiva, 185 V
Sickess, 65 Vivienda, 49
Sintaxis, 177
Sistema w
definicin, 76 Watchful waiting, 369
equifinalidad, 76, 77 Wissenschaft, 290
famiia, 77-78 Wundt, W, 71
propiedades, 76
totalidad, 76
Sistema mdico familiar (SMF), 94-95
manual, 96
modelo de medicina familiar, 97-101
subespecialidad, 95
Skiner, B.F., 71
Smith, A., 67
Sociales, incremento de desigualdades,
56
Socializacin, 49
Socioantropologa, 127
Sociologa
contempornea, 53
profesiones, de las, 55
Sueos, interpretacin, 72

T
Temor, 49
Teora del valor y de la distribucin, 67
Teora explicativa, 173
Teraputica(o)
adherencia, 586-599
cumplimento, 586
Terapia
apoyo,de,288