Vous êtes sur la page 1sur 2

Kuesioner K4 Desa ........................ Kecamatan ..........................

IDENTITAS RESPONDEN 7. Apakah anak terakhir anda berusia > 10 tahun ?


1. Tanggal Wawancara : .......................................... a. Ya b. Tidak
2. Nama Responden : ..........
3. Alamat : .......................................... 8. Apakah usia kehamilan anda > 32 minggu ?
4. Umur : .......... a. Ya, sebutkan...............................................................................
5. Tinggi badan : .......................................... b. Tidak
6. Kehamilan anak ke- : ..........................................
7. Jumlah anak : .......................................... 9. Apakah Anda mengetahui tanggal taksiran persalinan Anda ?
8. Pendidikan : .......................................... a. Ya, sebutkan ..............................................................................
9. Pekerjaan : .......................................... b. Tidak
10. Jumlah penghasilan/bulan : Rp ....................................
10. Apakah pernah terjadi kematian bayi/keguguran : (thn 2009- 2010)
UMUM a. Ya, penyebabnya: .......................................................................
1. Kepada siapa Anda memeriksakan kehamilan ? b. Tidak
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif) 11. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit (asma, kencing manis, tekanan darah
c. Lain-lain, sebutkan : ............................................................... tinggi, penyakit jantung) ?
a. Ya, sebutkan ...................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. Tidak
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ................ PERILAKU
b. 1-5 km d. > 10 km, ke ................ 12. Apakah pemeriksaan kehamilan pertama kali saat usia kehamilan <
20 minggu?
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Ya, sebutkan ............................................................................
a. Jalan kaki b. Tidak
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum 13. Apakah di keluarga Anda ada yang bersiaga saat persalinan ?
a. Ada, sebutkan ..........................................................................
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : b. Tidak ada
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak 14. Apakah akan ada yang mendampingi saat anda melahirkan ?
c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak a. Ada, sebutkan ..........................................................................
d. Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) : 1. Ya 2. Tidak b. Tidak ada

5. Kepemilikan KMS balita 15. Dimana rencana tempat Anda melahirkan?


a. Ya b. Tidak a. Rumah sakit c. dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri
6. Apakah anda mempunyai bayi (0-24 bulan) ?
a.Ya b.Tidak 16. Siapakah rencana penolong persalinan Anda?
39
Kuesioner K4 Desa ........................ Kecamatan ..........................

a. Dokter c. dukun
b. Bidan d. Sendiri/keluarga

17. Apakah di rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K?
a. Ya b. Tidak

18. Berapa kali Anda melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ?


a. Tidak pernah c. 2 4 kali
b. 1 2 kali d. > 4 kali

19. Apakah Anda mengalami gangguan kehamilan?


a. Ya, sebutkan: .............................................................................
b. Tidak

20. Apakah ada gangguan kehamilan pada kehamilan sebelumnya ?


a. Ada, sebutkan ............................................................................
b. Tidak ada

PENGETAHUAN
21. Apakah Anda mengetahui tanda kehamilan?
a. Ya, sebutkan ..............................................................................
b. Tidak
22. Apakah Anda mengetahui tanda persalinan?
a. Ya, sebutkan ..............................................................................
b. Tidak
23. Apakah Anda mengetahui tanda bahaya kehamilan & persalinan?
a. Ya, sebutkan ..............................................................................
b. Tidak
24. Apakah anda mengetahui faktor resiko yang mempengaruhi kehamilan ?
a. Ya, sebutkan...............................................................................
b. Tidak ..........................................................................................
25. Apakah menurut Anda penggunaan alat kontrasepsi itu penting untuk pasangan
suami istri ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :.............................................................................
26. Apakah Anda mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan?
a. Ya, sebutkan ..............................................................................
b. Tidak, alasan ..............................................................................

40