INSTRUMENTO DE LITIASIS RENAL

EDAD:

SEXO: Masculino ( ) Femenino ( )

1. Tiempo de Enfermedad

< 10 aos ( )
> 10 aos ( )

2. Qu sntomas asociados a litiasis renal presenta?

a) Ardor al miccionar ( )
b) Hematuria ( )
c) Clicos renales ( )
d) Infecciones ( )
e) Dolor lumbar ( )
f) No presenta ( )

3. Con qu frecuencia se presenta los sntomas?

a) Muy Frecuente ( )
b) Frecuente ( )
c) A veces ( )
d) Muy pocas veces ( )

4. Padeci la enfermedad anteriormente?

a) S ( )
b) No ( )

5. Antecedentes familiares de la enfermedad?

a) Pap ( )
b) Mam ( )
c) Abuelos paternos ( )
d) Abuelos Maternos ( )
e) No presenta ( )

6. Tipos de litiasis renal

a) Oxalato clcico ( )
b) Fosfato clcico ( )
c) cido rico ( )
d) Estruvita ( )
e) Cistina ( )
 7. Tipo de dieta alimenticia que lleva
a) Hiposdica ( )
b) Hiper proteica ( )
c) Hipo proteica ( )
d) No recibe dieta para patologa ( )

8. Recibe algn tratamiento?

a) S
b) No

LEYENDA:
Pregunta 1: S es menor de 10 aos (1 pt); si es mayor de 10 aos (2 pt)

Pregunta 2: Si el encuestado presente sntoma (1); caso contrario (0)

Pregunta 3: Si el encuestado presenta:

Muy Frecuente 4 pts

Frecuente 3 pts
A veces 2 pts
Muy pocas veces 1 pts
Pregunta 4: Si el paciente padeci la enfermedad anteriormente
S 1 pt
No 0 pt

Pregunta 5: Si el paciente presenta antecedentes familiares

Presenta 1 pt
No presenta 0 pts

Pregunta 6: El tipo de litiasis renal, ser categorizado segn gravedad.

Oxalato clcico (LEVE)
Fosfato clcico (LEVE)
cido rico (MODERADO)
Estruvita (MODERADO)
Cistina (GRAVE)

Si es Leve 1 pt; S es moderado 2 pt; S es Grave 3 pt

Pregunta 7: Si el paciente presenta dieta alimenticia para patologa

Si presenta ( 1 pt)
No presenta ( 0 pt)
Pregunta 8: Si el paciente presenta tratamiento
Si presenta ( 1 pt)
No presenta ( 0 pt)

TIPO DE LITIASIS
LEVE 0 8 ptos.

MODERADO 9 11 ptos.

SEVERO 12 13 ptos.
 TIPO DE LITIASIS

Frecuencia Porcentaje

Leve 33 55,0
Moderado 22 36,7
Grave 5 8,3

Total 60 100,0

70
60
60

50

40
33
30
22
20

10 5

0
Leve Moderado Grave Total