BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian 15 juli 2017

1. Pengumpulan data

a. Identitas
Nama : By. T
Tgl. MRS : 15 juli 2017
Umur : 12 hari
Jenis kelamin : Laki
BB MRS : 2700 mg PB : 48 cm
Diagnosa : Hiperbilirubin
b. Identitas orang tua
Nama Ayah : Tn. H
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. K
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pasar Bunga Kayun 35 36 Surabaya

c. Keluhan utama
Klien dalam keadaan lemah dan post sepsis
d. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan Sebelumnya

a) Pre Natal : dan tidak pernah minum obat/jamu selain yang diberikan
dokter. Selama hamil tidak pernah ada keluhan yang berarti dari
kehamilannya
b) Natal : Lahir pada tanggal 12 Juli 2017 di IGD dengan SC. Letak
lintang. Ketuban pecah dini 1 jam 27 menit sebelum bayi lahir dengan
warna jernuh. Apgar Score 357, BBL = 2700 PB 48 cm, LK = 34 cm, LD
= 31 cm. Lahir dengan aspiksia berat dn ikterus
c) Post natal : bayi dikirm ke neonatology karena ikterus dan asfiksia berat.

2. Riwaat kesehatan saat ini

Saat ini dalam perawatan diruang neonatology , sedang dalam terapi sinar.
Reflek mengisap membaik, O2 terus terpasang 1 l/mnt,.Menangis kuat.
Bayi masih kelihatan lemah. Kuning diseluruh tubuh masih kleihatan. Bayi
dipasang infus D 10 % 250 cc/ 24 jam. Sementara dipuasakan

e. Pemeriksaan fisik

K/u :lemah, reflek menggenggam lemah, reflek mengisap kuat, reflek

menangis kuat, reflek moro ( +) Tonus otot cukup.

Tanda vital : Nadi : 140 x/mnt, RR = 44 x/mnt, suhu = 36 ,7 C

Kepala :Rambut hitam, tipis, chepal hematom (- ) Caput sedanium (-),

muka bentuk oval, simetris . Ikterus ( + )

Mata :Kemerahan (-) Iktrus (+) selama foto terapi mata ditutup dengan
kaca mata hitam

Hidung : Skret ( - ) , gerakan cuping hidung ( - ), terpasang O2 pernasal

Mulut :Bibir merah, lidah bersih, cianosis ( -) . Mengisap ( minum) kuat .

Menangis kuat. Moniliasis ( - )
Telinga : Tak dijumpai kelainan

Leher : Tak ditemukan kelainan

Dada : Bentuk simetris, Rhonci / wheezing ( - / - ). Retraksi (- ) , ikterus ( + )

kulit dada banyak mengelupas.

Abdomen :Talip usat belum kering, triplede diberikan ( + ) Kembung ( -)peristaltic (

+) gerakan seirama nafas, hepar tak teraba, ikterus ( + )

Genetalia :Tak ditemukan kelainan. Skrotum sudah turun, selam terapi sinar selalu di
tutup dengan BAK kekuningan 5-6 x/hari

Rectum :Tak ditemukan kelainan.

Ekstremitas :Reflek menggenggam lemah, reflek moro ( +) Tonus otot

cukup.Pergerakan lemah, iktrus ( + ). Akral hangat

Pemeriksaan neurologis: Kejang ( - ), epistotonus ( - )

Integumen :Turgor cukup, kelelmbaban cukup, lesi ( - ) ikterus ( + ) kremer 3

f. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

tgl 15 Juli 2017

- Bilirubin total = 22 mg mg%

- GDA = 70
- Hb = 18.4 mg %
- Leukosit = 74000
- SE =6
- Gol Darah =O
- CRP = 0,6 ( negatif)

Tgl 16 Juli 2017

- Bilirubin total = 18
Tgl 17 juli 2017
- Bilirubin total = 14
g. Terapi yang diperoleh

- Infus D 10 % 250 cc/24 jam

- Sementara dipuasakan
- O2 terpasang 1 ltr/mnt
- Head up kepala
- Fdoto terpi 24 jam
- Termoregulasi
- Meronem 3 x 30 mg iv
 2. Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB

1. S:- Foto terapi Resiko tinggi perubahan

suhu badan
O : Ikterus ( + ) Bil total 22 mg%

mulai jam 00 WIB dilakukan foto Pemajanan

terapi. Posisi terlentang. Suhu langsungpanas/sinar
badan 36.5 0 C. turgor cukup. BB
2650 gr.
Resiko Panas tubuh
meningkat

Melebihi batas normal

2 S:- Foto terapi Resiko injury

O : Ikterus ( + ) Bil total 22 mg%

mulai jam 00.00 WIB dilakukan Pemajanan

foto terapi. Posisi langsungpanas/sinar
terlentang. Kedua mata ditutup
dengan kaca mata hitam serta
kemaluan di kenakan popok. Suhu Cedera mata/genetlia
badan 36.5 0 C. turgor cukup. BB
2650 gr. Posisi tidakpernah
dirubah selama foto terapi
3 S;- Ikterus Phototerapi (bil. Resiko kerusakan
Kuilt ) intgeritas kulit
O : : Ikterus ( + ) Bil total 22 mg%

Suhu badan 36.5 0 C. turgor cukup. gatal kulit kering

BB 2650 gr. Kulit dada tampak
banyak mengelupas
Integritas berubah/rusak

4 S:- Foto therapy Resiko devisit volume

cairan tubuh
O : Sementara dipuasakan. Infus Pemajanan
d10% 250 cc/24 jam. Turgor langsungpanas/sinar
cukup. Tx Photo terapi I sedang matahari
berjalan dimulai jam 00.00 . Suhu
badan 36.7 C. Nadi 120 x/mnt

Peningkatan Penguapan

Kehilangan volume cairan

berlebihan

Intake tidak seimbang

(puasa)

Devisit volume cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Resiko terjadi injuri berhubungan dengan efek phototerapi, imaturyti hati

2) Resiko devisit volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan penguapan
sekunder foto terapi
3) Resiko perubahan suhu badan (Peningkatan suhu badan) berhubungan
dengan pemajanan sinar yang lama seknder foto terapi
4) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan denga peningkatan bilirubin dikulit dan
efek foto terapi

C. RENCANA KEPERAWATAN

Dx 1 : Resiko terjadi injuri berhubungan dengan efek phototerapi, imaturyti hati

Tujuan ; Tidak mengalami komplikasi dari phototerapi

Kriteria hasil :

- tidak memperlihatkan iritasi mata, dehidrasi, ketidakstabilan temperatur,

dan kerusakan kulit
- Organ vital bayi terlindung dari sumber cahaya

Intervensi

1) Pertahankan proteksi mata dan genetalia dengan fiksasi yang memadai

R/ kontak langsung mata dangenetalia dengan sinar ultra violet dalam jangka
panjang berakibat fatal
2) Chek mata bayi setiap shift (drainase dan iritasi)
R/ mencegah keterlambatan penanganan
3) Pastikan lampu dalam kondisi siap pakai
R/ Keruakan lampu (pecah, strum meneybar ke box) dapat menimbulkan cedera
baru pda bayi
4) Observasi tanda vital klien, tanda dehidrasi, tanda hypertermi
R/ peningkatan penguapan akibat pemaparan panas terus menerus dapat berakibat
dehidrasi dan hypertermi
Dx 2 : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemajanan sinar (panas)
yang lama sekunder foto terapi

Tujuan : selama tindakan foto terapi tidak terjadi kekurangan cairan

Kriteriahasil :

- Tidak ada tanda dehidrasi

- Turgor baik
- Kelembaban kulit baik
- Mata tidak cwong
- Mukosa tidak kering

Rencana intervensi

1) Observasi tanda dehidrasi setiap jam selama fototerapi

2) Observasi tanda vital
3) berikan minum PASI 8 x 40 cc/ 24 jam 9 k/p ekstra
4) Observasi intake cairan dar infus. Pertahankan kelancaranannya
5) Observasi output urine

Dx 3 : Resiko Perubahan suhu tubuh ( Peningkatan suhu badan) berhubungan dengan

pemajanan panas yang lama sekunder foto terapi

Tujuan ; Perubahan suhu dalam batas normal

Kriteria hasil :

- Suhu badan dalam batas 36.5 0 C 37.5 0 C

Intervensi

1) Kontrol / obsevasi suhu badan setiap jam selama foto terapi berlangsung
R/ Perubahan suhu dapat terjadi dengan cepat akibat pemaparan sinar yang
juga sebagi sumber panas.
2) Ubah posisi bayi setiap 2 jam
 R/ Pemajanan yang merata dan bergantian mengurangi resiko tidak efektifnya
pusat suhu badan
3) Hentikan/istirahatkan foto terapi bilashu diatas 38 C.
R/ Semakin lama pemajanan semakin tinggi kemungkinan perubahan suhu
banan
4) Kompres basah bila suhu meningkat
R/ Pemberian kompres mengurangi / sebagai media konduksi pembuangan
panas

5) Kolaborasi dokter bila panas tidak / sulit turun/ terlalu tinngi untuk
mendapatkanantipiretik

D. IMPLEMENTASI

Dx Tgl Jam Kegiatan

1,2 16/7/17 08.00 - Mengkaji gejala kardinal ( suhu 36 20 C, Nadi 124 x/mnt)

- Menyiapkan pemeriksaan bilirubin total ( H v/d B)

10.00 - Memberikan susu perspeen 40 cc habis

- Memberikan posisi terlentang

1,2,3 12.00 - Mengobservasi tanda dehidrasi

- Mempertahankan foto terapi

- Memperhatikan kelancaran cairan infus ( mengobservasi

tetes infus)

- Mengobservasi tanda vital ( suhu 370 C, Nadi 128 x/mnt)

1.,2 17/7/17 13.30 - Mengkaji gejala kardinal ( suhu 37 20 C, Nadi 120 x/mnt)

- Memberikan susu perspeen

- Mengatur posisi klien tengkurap

15.00 - Memperhatikan dan menjaga kelancaran cairan infus

- Memandikan bayi

- Memberikan injeksi meronem

18/7/17 15.00 Memandikan bayi dan mengganti baju

Observasi gejala kardinal

Membrikan susu per sepeen

Melepas infus

Sementara foto terapi stop/istirahat

E. EVALUASI

Catatan perkembangan

Tgl 17 juli 2017

S :-

O : Suhu : 36. 8 0C Nadi 124 x/mnt

A : Tidak terjadi peningkatan suhu badan diatas normal

P : planing dipertahankan

Tgl 17 juli 2017

S :-

O : suhu 36. 8 0C Nadi 124 x/mnt, tanda iritasi mata dan perubahan /tanda injury tak ada

A : Tidak terjadi injury selama foto terapi

P : planing dipertahankan

Tgl 17 juli 2017

S :-

O : Tak ditemukan tanda dehidrasi

Mukosa basah

Turgor cukup baik

Kelembaban cukup

BAK lancar 5 6 x/24 jam, tidak pekat, warna masih kuning

A : Tidak terjadi dehidrasi selama foto terapi

P : planing dipertahankan
Tgl 18 juli 2017

S :-

O : Suhu : 36. 8 0C Nadi 124 x/mnt

A : Tidak terjadi peningkatan suhu badan diatas normal

P : planing dipertahankan

Tgl 18 juli 2017

S :-

O : suhu 36. 8 0C Nadi 124 x/mnt, tanda iritasi mata dan perubahan /tanda injury tak ada

A : Tidak terjadi injury selama foto terapi

P : planing dipertahankan

Tgl 18 juli 2017

S :-

O : Tak ditemukan tanda dehidrasi

Mukosa basah

Turgor cukup baik

Kelembaban cukup

BAK lancar 5 6 x/24 jam, tidak pekat, warna masih kuning

A : Tidak terjadi dehidrasi selama foto terapi

P : Planing dipertahanka