แบบบันทึกผูปวยและการใชยา

Patient profile
ผูปวยเพศ หญิง สถานภาพ สมรส อายุ 26 ป
น้ําหนัก 78.5 กิโลกรัม สวนสูง 168 เซนติเมตร
BMI 27.81kg/m2 BSA 1.93 m2
Ward แผนกสูติกรรม Hospital มิชชั่น Admitted date 03/05/2553

Allergies none
CC Tightness of chest with cannot sleep 1 week
PI G2P1 (ตั้งครรภที่สอง มีลูกแลว 1 คน),
Last menopause period: 15 Aug 09
Expected date of confinement: 22 May 10
Slight hypertension 2 weeks ago
Cannot sleep 1 week
PMH
2 years PTA G1P0 GA 38+ weeks
T° 98 °F P 90/min R 20/min
BP 146/90, 145/83 Urine Alb < 20 mg/dL
ไมบวม ไมซีด ไมพบดีซาน
Dx: Mild preeclampsia
Hx: c/s ทองแรก
09/02/2553 ปวดฟนซายลาง ซี่สุดทาย เห็นฟนงอกครึ่งซี่คลายฟนคุด
เหงือกแดงบวม แนะนําใหผูปวยพบทันตแพทย
Rx: Amoxicillin 500 mg qid 20 tab
Paracetamol 500 mg 2 tab prn q 6 h 20 tab
แนะนําใหปรึกษาทันตแพทย ถาอาการไมดีขึ้น
22/02/2553 F/U Rx: Obimin® 1 tab OD 30 tab
Calcium carbonate 835 mg 1 tab OD 30 tab
22/03/2553 F/U Rx: Obimin® 1 tab OD 30 tab
Calcium carbonate 835 mg 1 tab OD 30 tab
16/03/2553 ปวดหลัง ไปยังบริเวณสะโพกขวาและตนขาขวา
เวลาเดินปวดบริเวณเอวขวาและตนขาขวา เวลายืนอาการปวดมากขึ้น
ผูปวยไมไดยกของหนัก ไมมีอาการปวดตอนทองแรก
ใช Reparil® gel และรับประทาน Paracetamol อาการยังไมดีขึ้น
Dx: Muscle strain at low right back
แนะนําใหประคบน้ําอุนและทายาตอ
19/04/2553 U/S: visible female 34 weeks 4 days
NC PP ปกติ
PE
V/S
BP ครั้งที่1 140/90 mmHg
ครั้งที่ 2 160/90 mmHg
ครั้งที่ 3 170/90 mmHg Body °T 98.6 °F
Pulse 80 /min RR 26 /min
HEENT Normal
Heart Normal
Lung Normal
Abd Normal
Ext Normal
Neuro Deep tendon reflexes (DTR) +3
Others Fetal heart sound +ve เด็กดิ้นดี

Lab
Counter blood count (CBC)
Test Reference Unit Result
WBC 4 – 11 10^3 / mcL 5.7
% Neutrophil 40 – 74 % 71.0
% Lymphocyte 19 – 48 % 24.0
% Monocyte 3.4 – 9.0 % 5.0
% Eosinophils 0–7 % 0.0
% Basophils 0 – 1.5 % 0.0
RBC 4.2 - 5.4 10^6 / mcL 3.57
HGB 12 – 18 g/dL 10.4
Hct 37 – 52 % 29.9
MCV 81 – 99 fl 83.7
MCH 26 – 32 pg 29.3
MCHC 32 – 36 g/dL 35.0
Platelet 150 – 440 10^3/mcL 76
MPV 6.7 – 10.0 Fl 8.3
PLT smear

Chemistry
Test Reference Unit Result
BUN 7 – 21 mg/dL 15.5
SGOT (AST) 5 – 40 U/L 20
SGPT (ALT) 7 - 56 U/L 12

Urinalysis (U/A)
Test Reference Result
Color Yellow - Amber Yellow
Appearance Clear Slightly cloudy
Specific 1.030 1.015-1.020
PH 4.5 – 8.3 5.5
Glucose Negative Negative
Protein Negative 3+
Ketone Negative Negative
Blood Negative 3+
Leukocyte Negative Negative
Nitrite Negative Negative
Urobilinogen Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
RBC 0–5 Over 100 cell/HPF
WBC 0–5 3 – 5 cell/HPF
Squamous epithelium 0–5 3 – 5 cell/HPF
Bacteria Few

Coagulogram
Test Reference Unit Result
Prothrombin Time {PT}
PT 10.2 – 13.8 Sec. 11.0
PT control 10.2 – 13.8 Sec. 11.6
INR 1.00
% 78 – 100 % 100
Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
PTT 25 – 35 Sec. 23.5
PTT control 25 – 35 Sec. 24.0

Impression Intrauterine pregnancy 37+ weeks with severe preeclampsia

Drug
MgSO4
Morphine sulphate
Pethidine® (Meperidine HCl)
Plasil® (Metoclopramide HCl))
Pitocin® (Oxytocin)
Cef-3® (Ceftriaxone)
Paracetamol
Ampicillin
บันทึกการสั่งใชยา
Dosage regimen เหตุผลในการสั่งจายยา
4 gm IV in D5W 20 cc + 1 g in ปองกันและรักษาภาวะอาการชัก
SWFI - IV infustion; rate: 100
cc/hr
Followed by 10 gm in D5W
1,000 cc - continous IV infusion
over 24 h; rate: 1 g/hr
3 mg IV q 4 hr บรรเทาอาการปวดหลังผาตัดคลอด
20 mg IV q 6 hr prn ปองกัน Shivering จากการฉีดยา IV
10 mg IV q 6 hr prn ปองกันและบรรเทาอาการคลื่นไสอาเจียน
หลังผาตัดคลอด
10 U in D5/NS 1,000 mL กระตุนการคลอด และปองกัน
Postpartum bleeding
1 g q 12 hr IV ปองกันการติดเชื้อจากการผาตัด
2 tab q 6 hr prn บรรเทาอาการปวดที่ไมรุนแรง
500 mg IV q 6 hr ปองกันการติดเชื้อจากการผาตัด
 SOAP note
Problem list: Severe preeclampsia

Subjective data: Tightness of chest with cannot sleep 1 week

Objective data:

V/S BP ครั้งที่1 140/90 mmHg

ครั้งที่ 2 160/90 mmHg
ครั้งที่ 3 170/90 mmHg
RR 26 /min
Neuro Deep tendon reflexes (DTR) +3

Counter blood count (CBC)

Test Reference Unit Result
RBC 4.2 - 5.4 10^6 / mcL 3.57
HGB 12 – 18 g/dL 10.4
Hct 37 – 52 % 29.9
Platelet 150 – 440 10^3/mcL 76

Urinalysis (U/A)
Test Reference Result
Color Yellow - Amber Yellow
Appearance Clear Slightly cloudy
Specific 1.030 1.015-1.020
Glucose Negative Negative
Protein Negative 3+
Blood Negative 3+
RBC 0–5 Over 100 cell/HPF

Coaulogram
Test Reference Unit Result
Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)
PTT 25 – 35 Sec. 23.5
PTT control 25 – 35 Sec. 24.0

Assessment:
Preeclampsia หรือ “ครรภเปนพิษ” เปนภาวะผิดปกติในหญิงตั้งครรภ เนื่องจากการทํางานที่ผิดปกติของVascular
endothelium และการหดเกร็งของหลอดเลือด สวนใหญพบในครรภอายุ 20 สัปดาหขึ้นไป มีอาการแสดงทางคลินกิ ที่สําคัญ คือ ความ
ดันโลหิตสูง (Hypertension) และโปรตีนในปสสาวะ (Proteinuria) อุบัติการณทั่วโลกของภาวะดังกลาวอยูในชวง 5-14% ของ
กรณีการตั้งครรภทั้งหมด มีอัตราการตายของมารดาอยูที่ 790 รายตอการคลอดบุตร 100,000 กรณี ซึ่งมีสวนสัมพันธกับ Systemic
endothelial dysfunction, Vasospasm และ Small-vessel thrombosis ทําใหเกิดภาวะขาดเลือดของอวัยวะ ความผิดปกติ
ในระบบประสาทสวนกลาง เชน ภาวะชัก, Strokes และเลือดออกในสมอง นอกจากนี้ยังทําใหเกิด Acute tubular necrosis,
Coagulopathies และ Placental abruption
 โดยสิ่งผิดปกติที่สามารถพบจากการตรวจรางกาย มีดังนี้
* Increased BP เมื่อเทียบกับ baseline หรือ >140/90 mm Hg
* Altered mental status
มีอาการแสดง คือ ปวดศีรษะ
* Decreased vision
มีอาการแสดง คือ สายตามัว
* Papilledema
* Epigastric or RUQ abdominal tenderness
ผูปวยมีอาการปวดบริเวณใตลิ้นป
* Peripheral edema:
Edema สามารถพบตามปกติในสตรีตั้งครรภ
ถามีอาการเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็ว หรือพบการบวมบริเวณใบหนา จะเปนลักษณะบงบอกของ preeclampsia
* Pulmonary edema:
มีอาการแสดง คือ หายใจลําบาก
* Hyperreflexia หรือ clonus
* Seizures
* Focal neurologic deficit
* HELLP syndrome: Hemolysis of RBC, Elevated Liver enzymes และ Low Platelet count

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดความผิดปกติ แบงออกเปน 2 ประเภทหลัก คือ

1.) Pregnancy-associated risk factors

 Chromosomal abnormalities
 Hydatidiform mole
 Multifetal pregnancy
 Oocyte donation or donor insemination
 Urinary tract infection

2.) Maternal-specific risk factors

 Extremes of age
 Black race
 ประวัติการเกิด preeclampsia ในครอบครัว
 Nulliparity
 Preeclampsia ในการครั้งครรภครั้งกอน
 Inter-pregnancy interval < 2 ป
 น้ําหนักตัวเพิ่มมากกวาปกติระหวางตั้งครรภ
 Diabetes
 Obesity
 Chronic hypertension
 Renal disease
 Periodontal disease
 Non-smoking
 ความรุนแรงของโรคแบงออกเปนสองระดับตามสิ่งที่ตรวจพบ ดังนี้
สิ่งที่ตรวจพบ Mild preeclampsia Severe preeclampsia
BP > 140/90 mmHg แต < 160/110 > 160/110 mmHg
mmHg
Proteinuria < 2 mg/day > 2 mg/day
(Dipstick 1+ หรือ 2+) (Dipstick +3 หรือ +4)
Headache X √
Blurred vision X √
Hyperreflexia +3 +3
Epigastric or right upper X √
quadrant (RUQ) abdominal
pain
Oliguria (< 500 mL/24 hr) X √
Seizure X √
Serum creatinine ปกติ สูงผิดปกติ
Platelets ปกติ < 100,000 /mm3
Liver enzyme ผิดปกติเล็กนอย ผิดปกติชัดเจน (AST > 75 iu/L)
Fetal growth retardation X √
Pulmonary edema X √

เมื่อประเมินความรุนแรงผูปวยแรกรับ พบวา
- SBP > 160 mmHg จากสองในสามครั้งที่ทําการวัดความดันโลหิต
- โปรตีนในปสสาวะเทากับ +3 เมื่อวิเคราะหดวย Dipstick method
- มี DTR: +3 ซึ่งบงบอกภาวะ Hyperreflexia
- Platelet count < 100,000 /mm3
- มีอาการแนนหนาอก ซึ่งเปนสัญญาณของ Pulmonary edema
จากการประเมินผูปวยมีภาวะ Severe preeclampsia โดยมีปจจัยเสี่ยงรวมดังนี้:
- เคยมีภาวะ Mild preeclampsia เมื่อตัง้ ครรภครั้งแรก
- ชวงระยะของครรภแรกและครรภที่สองประมาณ 1 ปเศษ
- Urinary tract infection โดยพบเชื้อแบคทีเรียในปสสาวะจากผล U/A
- เคยมีประวัติเขารับการรักษาทางดานทันตกรรมเมื่อสองปกอน

การตรวจรางกายของผูปวยพบ DTR เทากับ +3 บงบอกถึงภาวะ Hyperreflexia ซึ่งมีการกระตุกของกลามเนื้อ (Clonus)

เปนอาการแสดงสําคัญ ถาไมไดรับการรักษาอยางเหมาะสม อาจทําใหเกิดพยาธิสภาพที่สมอง พัฒนาเปนภาวะชักได ในการรักษาเริ่มตน
โดย กอนผาตัดเริ่มให MgSO4 IV 4 g ใน D5/W 20 cc อยางชาๆ (อัตราเร็วไมเกิน 1 g/min เปนเวลาอยางนอย 10 -15 นาที)
เปน Loading dose ตามดวย MgSO4 1 g in D5/W แบบ IV infusion ดวยอัตราเร็ว 100 cc/hr หลังจากผาตัดจึงให
MgSO4 ตอในปริมาณ 10 g in D5/W 1,000 cc (ความเขมขน 100 mg/mL) แบบ IV infusion ดวยอัตราเร็ว 1g/hr จนครบ
24 ชั่วโมงหลังผาคลอด โดย Mg2+ ออกฤทธิ์ตานการเพิ่มระดับ Ca2+ ภายในเซลล ยับยั้งกระบวนการ Ca2+-dependent arterial
constriction ชวยบรรเทาการหดเกร็งของหลอดเลือดสมอง สงเสริมการปองกัน-รักษาภาวะชัก และลดโอกาสการเกิด Ecclampsia
ซึ่งเปนภาวะที่มารดาชักขณะตั้งครรภ โดยระดับ MgSO4 ในซีรัมสําหรับการรักษาควรอยูในชวง 4.8 – 8.4 mg/mL ขอควรรระวังใน
การบริหารสารละลายทาง IV infusion คือ ความเขมขนของยานอยกวา 20% (200 mg/mL) และควรใหยาในอัตราเร็วไมเกิน 2
g/hr เมื่อพิจารณาวิธีการบริหารสารละลาย MgSO4 พบวาความเขมขนของยา และอัตราเร็วในการใหยาเหมาะสม และเปนไปตามแนว
ทางการรักษา Sever preeclampsia อยางไรก็ตามเนื่องจาก MgSO4 เปนยาในกลุม High-alert drugs และถูกขับออกทาง
ปสสาวะ หาก Urine output ต่ํากวา 25 mL/hr (ไมต่ํากวา 100 mL/4 hr หรือ 600 mL/day) ระหวางการใหสารละลาย จะทํา
ให Mg2+ สะสมในเลือดสูง จนเกิด Magnesium toxicity ซึ่งกับขนาดยา อาการขางเคียงทั่วไปจากการใหยา คือ คลื่นไสอาเจียน,
หนาแดง และปวดศีรษะ หาก Serum Mg2+ สูงกวา 10 mg/mL จะทําใหเกิดภาวะสูญเสีย DTR, ความดันโลหิตต่ํา, ภาวะกดการ
หายใจ, ภาวะกดการทํางานของระบบระบบกลามเนื้อ, การเปลี่ยนแปลงการนําสงสัญญาณไฟฟาในหัวใจ จนกระทั่งอาจทําใหเกิด Heart
block ได จึงตองมีการประเมิน Urine output, ตรวจวัดระดับ Serum Mg2+, ประเมิน Blood pressure (BP), Respiratory
rate (RR), Heart rate (HR), Renal function และ DTRs ดวย อาจพิจารณาให Calcium gluconate 1 g (10 mL of
10% solution) IV over 2-3 min เพื่อแกไขภาวะ Heart block และภาวะกดการหายใจเนื่องจาก Magnesium toxicity
เนื่องจากผูปวยมีอายุครรภ 37 สัปดาห ซึ่งใกลกําหนดคลอด การผาตัดคลอดแบบ Caesarian section เปนวิธีการแกรักษาที่
จําเปนสําหรับผูปวยรายนี้ เพื่อรักษาชีวิตทั้งมารดาและทารก ซึ่งเปนไปตามแนวทางการรักษา Severe preeclampsia พิจารณาการใช
ยาระหวางการผาตัดคลอด แพทยสั่งจาย Morphine sulphate 3 mg ฉีดเขาหลอดเลือดดํา โดยใหทุก 4 ชั่วโมง เพื่อลดอาการปวด
หลังการผาตัด รวมกับ Pethidine (Meperidine HCl) 20 mg ฉีดเขาหลอดเลือดดํา โดยใหทุก 6 ชั่วโมงเมื่อจําเปน เพื่อปองกัน
Shivering ซึ่งเปนภาวะ Chills จากการบริหารยาฉีดแกผูปวย ยาทั้งสองตัวออกฤทธิ์เปน mu-agonists ตางมีประสิทธิภาพในการลด
อาการปวด ยาทั้งสองตัวมี rapid onset (Morphine: 5 min, Meperidine: 10 min) มีความเปนไปไดที่จะเสริมฤทธิ์กดระบบ
ประสาทสวนกลาง และระบบทางเดินหายใจ อันกอใหเกิดอาการไมพึงประสงค เชน hypotension, profound sedation และ coma
นอกจากนี้ Pethidine ถูกเปลี่ยนสภาพเปน Normeperidine ซึ่งเปน active metabolite จะมี half-life มากกวา 20 ชั่วโมง
เทียบกับ parent drug ที่ 3-6 ชั่วโมง ซึ่งยาวนานกวา Morphine ที่ 1.5 – 2 ชั่วโมง Pethidine จึงจัดเปนยาแกปวดออกฤทธิ์นาน
ซึ่งสามารถลดอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรงได ดังนั้นอาจตองปรับลดขนาด Pethidine ลง โดยพิจารณาขนาด 10 mg และใช
เมื่อจําเปน รวมกับติดตามผลการกดระบบประสาทสวนกลาง และระบบทางเดินหายใจอยางใกลชิด นอกจากนี้จํากัดการใช Morphine
ในกรณีที่อาการปวดมาก หากอาการปวดไมรุนแรง พิจารณาใช Paracetamol 500 mg 2 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมงเมื่อจําเปน
เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Thrombocytopenia โดยมี Platelet count เทากับ 76 x 103/µL และคา aPTT ทั้งคา
normal และ control ต่ํากวาปกติ ผูปวยมีแนวโนมที่จะเกิด Post-partum bleeding หลังจากการผาตัดคลอดแบบ Caesarian
section จึงมีการให Pitocin (Oxytocin) 10U แบบ IV infusion เพื่อปองกัน Bleeding นอกเหนือจากขอบงใชสําหรับ Labor
induction โดยเตรียมใน D5/NS 1,000 mL ใหไดความเขมขนเทากับ 10 mU/mL วิธีการบริหารยาดังที่กลาวนั้นเหมาะสม
อยางไรก็ตาม Oxytocin อาจทําใหเกิด Oliguria ในชวงแรก ซึ่งภาวะนี้พบไดทั่วไปในผูปวย Preeclampsia อีกทั้งผูปวยยังมีภาวะ
Pulmonary edema การเพิ่มปริมาณสารน้ําอยางไมเหมาะสมอาจเพิ่มโอกาสเสียชีวิตแกมารดาเนื่องจาก Pulmonary edema จึง
ควรประเมิน Fluid balance อยางใกลชิด เชนเดียวกับการบริหารสารละลาย MgSO4 รวมถึงพิจารณาจํากัดการใหสารน้ําแกผูปวย
จนกวาผูปวยมี Post-partum diuresis
สวน Plasil (Metoclopramide) ใชในการปองกันและรักษาภาวะคลื่นไสอาเจียนจากการผาตัด โดยใหทางหลอดเลือดดํา
ในขนาด 10 mg ทุก 6 ชั่วโมง ยาตัวนี้มี Milk:Plasma ratio ในชวง 0.543 – 4.062 สามารถขับออกทางน้ํานมมารดาได เนื่องยามี
คุณสมบัติ ion trapping จับกับนมได ปริมาณยาที่ทารกไดรับ ซึ่งคํานวณโดยใชปริมาณน้ํานมมารดาและความเขมขนของยาในน้ํานม
พบวาปริมาณยานอยกวา Therapeutic doses ที่ 500 mcg/kg/day ซึ่งเปนขนาดแนะนําในเด็กอยางมีนัยสําคัญ ยาตัวนี้ออกฤทธิ์
เปน DA antagonist อาจทําใหเกิดพิษตอทารกเนื่องจาก DA block จึงควรเลี่ยงการใหนมบุตร ระหวางการใชยานี้ และจํากัดการใช
ยานี้เมื่อมีอาการอาเจียนเทานั้น
 Ceftriaxone ใหขนาด 1 g ทุก 12 ชั่วโมงทางหลอดเลือดดํา ใชสําหรับปองกันการติดเชื้อจากการผาตัด โดยเริ่มใหครั้งแรก 2
ชั่วโมงกอน จากนั้นจึงใหทุก 12 ชั่วโมงหลังผาตัด วิธีการใหยาดังกลาวเหมาะสม
นอกจากนี้ แพทยยังสั่งจาย Ampicillin 500 mg IV in NS 100 mL ใหแบบ IV infusion ทุก 6 ชั่วโมง เพื่อเสริมการ
ปองกันการติดเชื้อหลังการผาตัด วิธีการบริหารยาเหมาะสม ขับออกทางน้ํานมในปริมาณต่ํา Milk to plasma ratio อยูในชวง 0.03
– 0.13 สามารถใชไดในผูปวยรายนี้ สิ่งที่ควรพิจารณาตอระหวางการใหยาทั้งสองตัวหลังการผาตัด คือ ตรวจวัดระดับเม็ดเลือดขาว โดย
ใหอยูระดับปกติ และวัด Body °T ใหอยูที่ 98.6 °F หรือต่ํากวา
พิจารณาอาการทางคลีนิคที่สําคัญของภาวะ Severe preeclampsia คือ Severe hypertension ผูปวยมี SBP >160
หรือ DBP > 110 mmHg หรือทั้งสองอยางรวมกัน ความดันโลหิตสามารถกลับสูป กติไดภายใน 3 เดือน โดยระหวางชวงเวลาดังกลา ว
จะตองคุม BP ไมใหเกิน 160/110 mmHg ผลการตรวจรางกายพบวา SBP ของผูปวยมีคาสูงสุดอยูที่ 170 mmHg จึงมีความ
จําเปนตองใหยาลดความดันโลหิตหลังการผาตัดคลอด เพราะความดันโลหิตหลังคลอดบุตรอาจเพิ่มขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง การใหยาลด
ความดันโลหิตสามารถปองกัน และลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซอน คือ ภาวะเลือดออกในสมอง (Cerebral hemorrhage) โดยตาม
แนวทางการรักษายาลดความดันโลหิตที่แนะนําใหใชมีดังนี้ Hydralazine, Methyldopa, Labetalol, Nifedipine, Captopril,
Enalapril

Hydralazine Methyldopa Labetalol Nifedipine Captopril Enalapril

Mechanis Vasodilator:  Stimulation β-adrenergic Reducing Inhibiting the
m of action Release of of central blocker and Ca2+ flux biosynthesis of
nitric oxide inhibitory α- vasodilating through the angiotensin II: Reduce
from drug or adrenergic effects by channel: levels of angiotensin II
endothelium receptors blocking α- Relax
 False adrenergic arterial
neurotrans- receptor. smooth
mission muscle
 Reduction
of plasma
renin activity
Dosage 5-10 mg IV 250–500 mg 50 – 100 mg immediate- Initial Initial
regimen ฉีดซ้ําทุก 20 นาที PO วันละ 2-4 IV ฉีดซ้ําไดทุก release dose: dose: 5.0
capsules: 12.5-25 mg OD
(ขนาดสูงสุด 60 ครั้ง 30 นาที (ขนาด
10-30 mg mg bid-tid Usual
mg/วัน) (ขนาดสูงสุด 2 g/ สูงสุด 300 mg/ PO tid (ขนาด Usual dose: 10 –
วัน) วัน) dose: 50 40 mg OD
สูงสุด 120 – mg bid-tid (ขนาดสูงสุด
180 mg/วัน) (ขนาดสูงสุด 40 mg/วัน)
Sustained- 150 – 450
release mg/วัน)
tablets:
30 – 60 mg
PO OD
(ขนาดสูงสุดไม
เกิน 90 – 120
mg/วัน)
Adverse  Headache  Somnolence  Hypotension  Flushing,  Hypotension,
reactions  Nausea,  Dizziness  Fatigue  Headache Hyperkalemia
 Anorexia,  Headache  Sleep  Flushing  Cough
  Palpitations  Hypotension disturbances  Periphe-  Renal insufficiency
 Sweating  Extrapyrami-  Depression ral edema  Angioedema (rare)
 Flushing dal effects  Bradycardia  Rash (for Captopril
use: 4-7%)
 Rebound  Hyperprolac-  Hyperlipide-
Hypertension tinemia mia
 Lupus-like  Hemolytic
syndrome anemia (1-5%)
(rare:dose-
related)
Milk  Minimal risk to the infant when used during breastfeeding
excretion  Too low concentration resulting in a pharmacologically significant dose to the infant

 Milk to  Milk to  Milk to  Milk to Milk to Milk to

Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal Maternal
Plasma Ratio Plasma Ratio Plasma Ratio Plasma Plasma Plasma
= 0.49 -1.4 = 0.19 – 0.34 = 0.2 -1.5 Ratio = 1.0 Ratio = Ratio =
0.012 0.021 –
0.031

จากยาลดความดันที่ระบุในตาราง มียาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานที่มีในโรงพยาบาล ไดแก Methyldopa,

Nifedipine และ Enalapril โดย Nifedipine มีเฉพาะรูปแบบ Sustained-release tablets สวน Hydralazine มีเฉพาะยา
รับประทาน โดยเริ่มรับประทานขนาด 10 mg วันละ 4 ครั้ง เปนระยะเวลา 2 – 4 วัน จึงคอยๆเพิ่มขนาดเปน 25 mg วันละ 4 ครั้ง
ในชวงเวลาที่เหลือของสัปดาหแรก ตอมาเพิ่มขนาดเปน 50 mg วันละ 4 ครั้งในสัปดาหถัดไป
สิ่งที่พิจารณาเปนอันดับแรกในการเลือกยาลดความดันโลหิต คือ ผล CBC ของผูปวยพบวามีผลตรวจเกี่ยวกับกับเลือดและเม็ด
เลือดแดง ต่ํากวาปกติ ดังเชนที่แสดงในสวนของ Subjective data และผล Urinalysis พบเลือดปนมากับปสสาวะ (Result:
Blood +3) แมยังไมมีผล Direct Coomb’s test ซึ่งชวยบงชี้ภาวะ Hemolytic anemia แตผลตรวจ CBC และ U/A บงชี้วา
ผูปวยอาจมีแนวโนมที่จะเกิดภาวะดังกลาว เนื่องจากภาวะนี้เปนสวนหนึ่งของ HELLP syndrome ซึ่งพบในผูปวย Severe
preeclampsia จึงไมควรใช Methyldopa ในผูปวยรายนี้ เนื่องจาก Hemolytic anemia เปนอาการไมพึงประสงคที่สามารถพบได
จากการใช Methyldopa
สําหรับ Hydralazine เปนยาที่มีคาครึ่งชีวิตสั้นเทากับ 1 ชั่วโมง แตระยะเวลาการออกฤทธิ์นานถึง 8 ชั่วโมง หากใหแบบ
multiple oral doses และสามารถออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตตามหลอดเลือดตามอวัยวะสวนปลายรวดเร็ว สิ่งที่ควรระวังคือ ตองปรับ
เพิ่ม – ลดขนาดยาใหเหมาะสม ไมปรับรวดเร็วเกินไป อาจทําใหผูปวยเกิด Rebound hypertension ได สวน Nifedipine ในรูป
extened-release tablets มีการออกฤทธิ์ที่คอนขางสม่ําเสมอ ระยะเวลาในการออกฤทธิ์นานถึง 24 ชั่วโมง แตสิ่งที่พึงระวัง คือ
Peripheral edema ซึ่งเกิดจากการคั่งของน้ําบริเวณแขนขา เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Pulmonary edema การใชยาตัวนี้ อาจทําให
เกิดน้ําคั่งสะสมตามสวนตางๆของรางกายมากขึ้น รวมถึงบริเวณปอด ทําใหอาการแยลงได หากพิจารณาใช Nifedipine จึงควรใหภาวะ
Pulmonary edema ของผูปวยดีขึ้นจนเปนปกติกอน จึงคอยพิจารณาขนาดที่เหมาะสมตอไป
สวน Enalapril กอใหเกิดอาการไมพึงประสงค คือ ความดันโลหิตต่ํา หากใชยานี้ควรเริ่มตนดวยขนาดยาที่ต่ําที่สุด คือ 5 mg
ฤทธิ์ยังยั้ง Renin activity ของยายังทําใหเกิด Hyperkalemia และ Renal insufficiency จากการใชยา หากใชยานี้ควรประเมิน
Renal function และ Serum K+ เปนระยะ นอกจากนี้ยังทําใหเกิดอาการไอ อาจทําใหรบกวนการดําเนินชีวิตประจําวัน และมีผลตอ
ความรวมมือในการใชยาของผูปวย สวน Angioedema พบไดนอยมาก อยางไรก็ตาม Enalapril มีขอดีในการลดการเกิด
Proteinuria โดยอาศัยฤทธิ์ยับยั้ง Renin activity ในการลด Filtration pressure ทําใหโปรตีนถูกกรองออกจากปสสาวะลดลง จึง
เปนทางเลือกสําหรับผูปวยรายนี้ ซึ่งมีผล Proteinuria เทากับ +3
จากที่ไดกลาวไป ยาลดความดันโลหิตที่พิจารณาใหเปนอันดับแรก คือ Enalapril โดยเริ่มใชเปนยาเดี่ยวกอน จากนั้นประเมิน
BP, Proteinuria, Serum K+, Renal function ใหความดันโลหิตไมเกิน 160/100 mmHg และ Proteinuria อยูที่ 0 หรือ
+1 จึงเริ่มใหควบคู Hydralazine หรือ Nifedipine กรณีภาวะ Pulmonary edema กลับสูปกติ ซึ่งประเมินโดยอัตราการหายใจ
อยูที่ 18 – 22 ครั้งตอนาที
สําหรับผลการตรวจเลือด ผูปวยมี RBC, HBG, HCT นอกจากนี้ผลวิเคราะหปสสาวะ พบเลือดปนออกมากับปสสาวะใน
ปริมาณสูง แมวาผูปวยยังไมไดทําการทดสอบ Direct Coomb’s test แตมีแนวโนมที่จะเกิด Hemolytic anemia ซึ่งเปนสวนหนึ่ง
ของ HELLP syndrome ที่สามารถพบไดในผูปวย Preeclampsia การรักษา Hemolytic anemia สามารถกระทําไดโดยให IV
Glucocorticosteroids เชน Dexamethasone, Prednisolone เพื่อปรับเปลี่ยนการตอบสนองของระบบภูมิคุมกัน เพื่อปองกัน
ยับยั้งการทําลายเม็ดเลือด อันนําไปสูภาวะโลหิตจางดังที่ไดกลาวไป อยางไรก็ตามเนื่องจากผูปวยมีการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ การ
ใหสเตียรอยดเปนการกดภูมิคุมกันตอการตานทานเชื้อ จะทําใหผูปวยมีโอกาสติดเชื้อซ้ําได จึงควรรักษาการติดเชื้อใหหายเปนปกติ แลว
พิจารณาใหสเตียรอยดภายหลัง โดยขณะระหวางนั้น ควรใหการรักษาภาวะโลหิตจากแบบประคับประคอง โดยการให supplements
เสริมธาตุเหล็กและกรดโฟลิก ซึ่งเปนสวนประกอบสําคัญในการสรางเม็ดเลือดแดง และมีขอบงใชในการรักษา Hemolytic anemia

Plan:
Goal
รักษาอาการ Severe preeclampsia ใหเปนปกติ
- ลดความดันโลหิตของผูปวยใหต่ํากวา 160/110 mmHg และกลับสูปกติโดยเร็วที่สุด
- ปองกันการเกิดภาวะชัก
- รักษาภาวะ Hemolytic anemia
- รักษาภาวะ Thrombocytopenia
- รักษาภาวะ Pulmonary edema
- รักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินปสสาวะ
- ลดการรั่วของโปรตีนและเลือดในปสสาวะ

Therapeutic plan
- ยาลดความดันโลหิตสําหรับผูปวยเมื่อเริ่มตนการรักษา
 Enalapril 5 mg OD pc เชา + Hydralazine 10 mg QID pc&hs
 สองถึงสามวันตอมา จึงคอยเริ่มปรับขนาด Hydralazine เปน 25 mg QID pc&hs
- ปองกันภาวะชักโดย
 ให MgSO4 4 mg แบบ IV อยางชา เปน Loading dose
 ตามดวยแบบ IV infusion ดวยอัตราเร็ว 1g/hr จนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด
- จํากัด Fluid intake ในชวงตน จนกระทั่งผูปวยมี Post-partum diuresis
- ให Ampicillin 500 mg IV q 6 h เพื่อรักษาการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะตอ
- เมื่อรักษาการติดเชื้อกลับสูปกติ (ผลตรวจปสสาวะไมพบเชื้อแบคทีเรีย) จึงพิจารณาให Corticosteroidse ทาง IV
เพื่อรักษา Hemolytic anemia
 - รักษา Hemolytic anemia แบบประคับประคองระหวางการรักษาการติดเชื้อในทางเดินปสสาวะ ดวย
supplements เสริมธาตุเหล็ก, กรดโฟลิก
 Ferrobcal 1x2 ac โดยเลี่ยงการรับประทานรวมกับนมหรือยาลดกรด
- หากมีอาการปวดมากหลังผาตัดให Morphine sulphate 3 mg IV q 4 hr prn
หากอาการปวดไมรุนแรงให Paracetamol 500 mg 2 tab q 4 – 6 hr prn
- หากผูปวยมีอาการคลื่นไสอาเจียนหลังผาตัด ให Metoclopramide 10 mg IV q 6 hr prn โดยงดการใหนม
บุตรระหวางการใชยา
- พิจารณาลดขนาด Meperidine HCl โดยใช 10 mg IV q 6 hr prn

Monitoring efficacy
- คา RBC, HBG, HCT, Platelet count และ aPTT อยูในเกณฑปกติ
- ปริมาณ WBC และวัด Body °T ระหวางการให Ceftriaxone และ Ampicillin หลังการผาตัด
- Deep tendon reflexes (DTRs) ระหวางการให MgSO4 แบบ IV ควรอยูในชวง 0 ถึง +1
- BP โดยตองไมเกิน 160/110 mmHg และคอยๆลดลงสูปกติ
- อัตราการหายใจ (RR) ใหอยูในชวงปกติ 18 – 22 ครั้ง/นาที
- มี Post-partum diuresis และน้ําหนักตัวผูปวยลดลง
ความถี่ในการประเมิน: RR, Body °T 3 ครั้ง/วัน
CBC, U/A, Diuresis, น้ําหนักตัว 1 ครั้ง/วัน
DTR ประเมินจนถึงวันที่ 3 หลังคลอดบุตร

Monitoring Safety
- Enalapril: Hyperkalemia, Renal insufficiency, Hypotension, Cough, Angioedema
* ประเมิน serum K+ (Normal range: 3.5 – 5.0 mEq/L),
* Renal function: BUN (Normal range: 7 – 21 mg/dL), SCr (Normal range: 0.6 – 1.5 mg/dL),
CrCl
* BP: ไมใหต่ํากวา 90/60 mmHg
พิจารณาการปรับลดขนาดยาในกรณี Hyperkalemia, Renal insufficiency, Hypotension
 พิจารณาการหยุดยาในกรณี Cough, Angioedema
- Hydralazine: ปวดหัว, คลื่นไสอาเจียน, เหงื่อออก, ใจสั่น, หนาแดง, Rebound hypertension, Lupus-like
syndrome
* ประเมิน BP ระหวางการให และปรับเพิ่มลดขนาดยา
 พิจารณาการปรับลดขนาดยาอยางชาๆ
- MgSO4: Loss of DTR, Arrthymia, Hypotension, Respiratory depression, Neuromascular
blockade (Magnesium toxicity)
* ประเมิน Deep tendon reflexes ใหอยูในชวง 0 ถึง +1 โดยดู Knee jerk reflex ทุก 4 ชั่วโมง ถาใหผลลบ ใหทํา
Bicep jerk reflex ถาผลยังเปนลบอยู พิจารณาหยุดใหยา
* ประเมิน BP ไมใหต่ํากวา 90/60 mmHg
* ประเมิน RR ใหอยูในชวง 18 – 22 ครั้งตอนาที
* ประเมิน HR ไมใหต่ํากวา 60 ครั้งตอนาที
 ประเมิน RR และ HR ทุก 15 นาที 2 ครั้ง และประเมินตอทุก 1 ชั่วโมง
 * ประเมิน Urine output ไมใหต่ํากวา 25 mL/hr (100 mL/4hr หรือ 600 mL/day)
* ประเมิน Serum Mg2+ หลังให Loading dose และระหวางใหยา โดยใหอยูในชวงการรักษาที่ 4.8 – 8.4 mg/mL
หลังจากภาวะชักกลับสูปกติ ประเมิน Serum Mg2+ ใหกลับสูปกติในชวง 1.7 – 2.2 mg/dL
 พิจารณาหยุดการให MgSO4 แบบ IV infusion หากมีอาการแสดงของ Magnesium toxicity
รวมถึงพิจารณาให Calcium gluconate 1 g (10 mL of 10% solution) IV over 2-3 min เพื่อแก
ไขภาวะ Heart block และภาวะกดการหายใจเนื่องจาก Magnesium toxicity
- Morphine sulphate: ทองผูก, ปสสาวะคั่ง, ภาวะกดการหายใจ
* ประเมินอัตราการหายใจ
* ประเมินการขับปสสาวะของผูปวย
 จํากัดการใชเมื่อมีอาการปวดมากเทานั้น
 หากปวดไมมาก พิจารณา Paracetamol 500 mg 2 tab q 4-6 hr prn
- Metoclopramide: Akathisia, Parkisonism, Acute dystonia, Neuroleptic malignant
syndrome
* สังเกตการณเคลื่อนไหวของใบหนา, แขน, ขาของผูปวย
 จํากัดการใชยาเมื่อผูปวยมีอาการคลื่นไสอาเจียนเทานั้น

Future plan
สิ่งที่ตองประเมินเพิ่มเติม เพื่อติดตามผล
- Complete Blood Count (CBC): ดู RBC, HBG, Hct, Platelet, WBC
- Activated Partial Thromboplastin time (aPTT): ดู PTT, PTTcontrol
- Monitoring BP:
 F/U: monitoring BP จนกระทั่งครบ 3 สัปดาหหลังคลอด ไมควรเกิน 160/110 mmHg
- U/A: Protein, Blood in urine
 F/U: หากพบ Persistent proteinuria & hypertension 6 สัปดาหหลังคลอด พิจารณาดู Renal
function อาจมีการดําเนินของโรคไต
- Post-partum diuresis, Fluid balance, Weight measurement
- ประเมินอาการเนื่องจากภาวะชัก หากยังไมสามารถควบคุมหลังจากใหสารละลาย MgSO4 พิจารณาเพิ่ม
Phenytoin หรือ Diazepam เขาไปในแผนการรักษาตอไป

Patient education
- อธิบายใหผูปวยทราบถึงความเสี่ยงที่ทําใหผูปวยมีภาวะ Preeclampsia ไดแก
 เคยมีภาวะ Mild preeclampsia เมื่อตั้งครรภครั้งแรก
 ชวงระยะของครรภแรกและครรภที่สองประมาณ 1 ปเศษ
- อธิบายใหผูปวยทราบถึงอาการแสดงสําคัญของ Preeclampsia ที่ผูปวยมี
 ความดันโลหิตสูงกวา 160/110 mmHg
 หายใจลําบาก
รวมถึงอาการแสดงสําคัญอื่นๆ ที่สามารถสังเกตได
 ปวดศีรษะ, ตามัว, คลื่นไสอาเจียน, ปวดบริเวณใตลิ้นป, บวมตามมือเทาและใบหนา
 เม็ดเลือดแดงแตก, เกร็ดเลือดต่ํา ผูปวยอาจเลือดออกไดงาย
 มีอาการชัก ซึ่งอาจเกิดกอนคลอด ขณะหรือหลังคลอด
 - แนะนําใหผูปวยควบคุมความดันโลหิต
 ใชยาลดความดันโลหิตตามแพทยสั่งอยางสม่ําเสมอ
 ควบคุมน้ําหนักตัวใหดัชนีมวลกายอยูในชวง 18.5 – 24.9 kg/m2
 รับประทานอาหารครบ 5 หมู เนนผักและผลไมมากขึ้น ลดเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง
 ออกกําลังกาย 30 – 60 นาทีตอวัน โดยออกกําลังกายอยางนอยสัปดาหละ 3 – 4 วัน
 ลดการกินอาหารรสเค็ม โดยรับประทานเกลือไดไมเกิน 6 g/วัน (คิดเปน 2 ชอนโตะตอวัน)
 หลีกเลี่ยงการดื่มสุรา เครื่องดื่มของมึนเมา และการสูบบุหรี่ รวมถึงหลีกเลี่ยงอยูในบริเวณที่มีการสูบบุหรี่
- อธิบายใหผูปวยเขาใจวา ความดันโลหิตสามารถลดลงกลับสูปกติไดภายในสามเดือน โดยผูปวยตองควบคุมความดัน
โลหิตในชวงระยะเวลาดังกลาวไมเกิน 160/110 mmHg แตหากตรวจพบความดันโลหิตและโปรตีนรั่วในปสสาวะในหก
สัปดาหหลังคลอดบุตร ใหติดตอแพทยเพื่อทําการรักษาเพิ่มเติม
- แนะนําใหผูปวยรับประทานยาตามแพทยสั่ง และพบแพทยตามนัดอยางสม่ําเสมอ
- หากผูปวยประสงคมีบุตรเพิ่ม แนะนําใหฝากครรภมาฝากครรภตั้งแตระยะแรกของการตั้งครรภ หมั่นชั่งน้ําหนัก วัด
ความดันโลหิตและตรวจปสสาวะ หากเกิดความผิดปกติ ควรไปพบแพทยเพื่อทําการตรวจรางกาย ระหวางนั้นควรสังเกตอาการปวดศีรษะ
ตามัว หรือการบวมบริเวณใบหนาหรือมือดวยตนเอง หากพบใหรีบมาพบแพทยกอนนัด
References

1.) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of sever pre-
eclampsia/eclampsia. [Online]. 2006 Mar [cited 2010 May 10];[11 screens]. Available from: URL:
http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-severe-pre-eclampsiaeclampsia-
green-top-10a
2.) Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society
of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis, evaluation, and management of the
hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can [Serial online] Mar 2008 [cited 2010 May
10] 30(3 Suppl 1):S16-23. Available from: URL:http://www.sogc.org/guidelines/
3.) Erogul M. Pregnancy, Preeclampsia: [Print] - eMedicine Emergency Medicine. [Online]. 2009 Dec 15
[cited 2010 May 10];[8 screens]. Available form: URL:http://emedicine.medscape.com/article/796690-
print
4.) Clinical Practice Guidelines: Management of Hypertension in Pregnanacy. [Online]. 2002 Nov [cited
2010 May 10];[9 screens]. Available from: URL:http://www.sk-hospital.com/~ob/cpg/sk_hospital/
5.) Preeclampsia: Common Obstetric Problems. [Online]. 2009 [cite 2010 May 10];[2 screens]. Available
form: URL: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/CPG1/CPG07_1.htm
6.) Schick P. Hemolytic Anemia: [Print] - eMedicine Hematology. [Online]. 2009 Apr 27 [cited 2010
May 14];[15 screens]. Available form: URL:http://emedicine.medscape.com/article/201066-print
7.) Kallen RJ, Arnold WC. Proteinuria: eMedicine Pediatrics: General Medicine. [Online]. 2008 Apr 21
[cited 2010 May 13];[6 screens]. Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/984289-
overview
8.) Ghanem FA, Movahed A. Use of Antihypertensive Drugs during Pregnancy and Lactation. Cardio
Drugs Rev [Serial online] 2008 Jun [cited 2010 May 12];26(1):38-39. Available from: URL:
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/120086746/HTMLSTART
9.) Bar-Oz B, Bulkowstein M, Benyamini L, Greenberg R, Soriano I, Zimmerman D, et al. Use of
antibiotic and analgesic drugs during lactation. Drug Safety 2003;26 (13):925-35.
10.) Subramanian A, Wickersham RM, Schweain SL, et al editors. Drug Facts and Comparisons 2009.
63rd ed. Baltimore (US): Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
11.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New York:
McGraw-Hill Medical; 2009.
12.) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of
therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
13.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New York:
McGraw-Hill Medical; 2009.
14.) Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 8th ed. Baltimore (US):
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
15.) Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, editors. Lexi-Comp's Drug information
handbook: A comprehensive resource for all clinicians and healthcare professionals. 17th ed. Hudson
(US): Lexi-Comp; 2008.
16.) Thomson Reuters: Micromedex® 1.0 (Healthcare series); 2010. [cited 2010 May 15]