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Cir Cardiov.

2015;22(3):144151

Formacin continuada cardiovascular

Abordajes quirrgicos de aorta: visin prctica para residentes


Ivn Martn-Gonzlez , Alberto Domnech-Dolz, Mara Ascaso-Arbona, Cristina Rueda
y Antonio Garca-Valentn
Servicio de Ciruga Cardiovascular, Hospital Clnico Universitario de Valencia, Valencia, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El abordaje quirrgico adecuado es un aspecto esencial en la ciruga de aorta. Tras realizar mltiples
Recibido el 29 de septiembre de 2014 accesos quirrgicos en cadveres en fresco para un curso de formacin de residentes y revisar la literatura,
Aceptado el 2 de octubre de 2014 se desarrolla de forma didctica y prctica una visin anatmica y quirrgica de las diferentes vas de
On-line el 27 de febrero de 2015
acceso a la aorta.
2014 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.
Palabras clave:
Todos los derechos reservados.
Aorta
Abordaje
Ciruga
Cadver
Residentes

Surgical approaches of aorta: Practical view for residents

a b s t r a c t

Keywords: Appropriate surgical access is an essential aspect in aortic surgery. After performing multiple surgical
Aorta approaches in fresh frozen human cadavers for a training course, and reviewing the literature, an anato-
Approach mical and surgical review of the different approaches to aorta was developed for didactic and practical
Surgery
purposes.
Cadaver
Residents 2014 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All
rights reserved.

Introduccin Tronco arterial braquioceflico: porcin central de manubrio


hacia articulacin esternoclavicular derecha.
Con motivo de la celebracin de la XIX Reunin Anual de Arteria cartida comn izquierda (ACCI): porcin izquierda del
Mdicos Residentes de la Sociedad Espanola de Ciruga Torcica y manubrio buscando la articulacin esternoclavicular izquierda.
Cardiovascular, se realiz un taller prctico de abordajes quirrgi- Mamilas de varn: 4. espacio intercostal a nivel de lnea medio-
cos de aorta en cadveres en fresco. Esta herramienta didctica est clavicular.
signicativamente en alza en los ltimos anos a nivel internacional, El borde inferior del pectoral mayor en varones es marcador del
por la visin tan aproximada a la realidad quirrgica. trayecto de la 5.a costilla hacia la axila.
Este artculo pretende transmitir informacin prctica y sis- 6. cartlago costal: bifurcacin arteria mamaria interna en ramas
tematizada (por pasos) para el acceso quirrgico de la aorta en terminales.
cualquiera de sus reas, basado en la experiencia de diseccin en Cartlago costal 10. : marcador del borde inferior del margen
mltiples cadveres, la experiencia quirrgica propia y la revisin costal, estando a nivel de lnea axilar media.
de la literatura.
Consideraciones anatmicas adicionales
Referencias topogrcas
Diafragma
Se detallan algunas referencias topogrcas anatmicas tiles
de cara al acceso quirrgico artico1 (tabla 1 y g. 1). Vascularizacin: cara superior por arteria pericardiofrnica
(rama proximal de mamaria interna, junto a nervio frnico) y
Conuencias ygulo-subclavias: articulacin esternoclavicular. musculofrnica (rama terminal de la mamaria interna, junto a la
Aorta ascendente: porcin medial de 3.er cartlago costal epigstrica); cara inferior por las 2 frnicas inferiores (ramas de
izquierdo hasta la 2.a articulacin condroesternal derecha. aorta visceral o tronco celaco).
Hay 2 incisiones principales para preservar la funcin del
diafragma izquierdo en el contexto de los abordajes toraco-
Autor para correspondencia. abdominales de aorta: circunferencial (a 2 cm de la pared torcica)
Correo electrnico: ivan.martin@uv.es (I. Martn-Gonzlez). o radial parcial (porcin muscular entre el pericardio y la entrada

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.10.006
1134-0096/ 2014 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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LR

LA

ATD
PE
F VPII

VCI

Es

CF

ATD
VCI
Es
T8
REF

T10
2

TC
T12
AMS

ARI 3 1
2

Figura 2. Frenotomas preservadoras del nervio frnico.


Figura 1. Visin de trax izquierdo e hiatos diafragmticos. ATD: aorta torcica descendente; CF: centro frnico; Es: esfago; F: nervio frnico;
AMS: arteria mesentrica superior; ARI: arteria renal izquierda; ATD: aorta tor- PE: pericardio; REF: rama esternal frnica; VCI: vena cava inferior; 1: frenotoma
cica descendente; Es: esfago; F: nervio frnico; LA: ligamento arterioso; LR: nervio circunferencial; 2 + 2 : frenotoma radial parcial; 3: frenotoma lnea media.
larngeo recurrente; T: cuerpo vertebral torcico; TC: tronco celaco; V: nervio vago;
VCI: vena cava inferior; VPII: vena pulmonar inferior izquierda.

del nervio frnico en diafragma, aproximadamente 10 cm, solo trifurcacin clsica (25%), tronco hepatoesplnico con salida
lesionando la rama esternal del nervio frnico; as como apertura independiente de la gstrica izquierda (5%)4 . . .
Puede existir una arteria heptica izquierda con nacimiento
de crus diafragmtica izquierda) (g. 2).
La incisin del diafragma en la lnea media no origina ninguna desde la gstrica izquierda (10-25%) que cruce el epipln
repercusin2 , pero aplicable en casos excepcionales. menor.

Trax Tabla 1
Referencias topogrcas (nivel vertebral)

Variantes anatmicas del arco artico ms frecuentes: arco C7 pex pulmonar


bovino (salida conjunta de tronco braquioceflico y ACCI), T2 Escotadura supraesternal
nacimiento de arteria vertebral izquierda independiente (tpi- T4 ngulo de Louis. Insercin esternal 2.a costilla. Borde inferior arco
artico. Carina
camente entre ACCI y arteria subclavia izquierda [ASI]), arteria T5 Hilio pulmonar derecho
subclavia derecha aberrante (desde el istmo artico y cruzando T6 Hilio pulmonar izquierdo
lnea media, habitualmente retroesofgica)3 . Menos frecuentes T8 Hiato vena cava inferior (detrs del 6. cartlago costal derecho, a
son: arco derecho, doble arco o arco cervical. 2,5 cm de la lnea media, en el centro frnico)
T9 Unin xifo-esternal. Punta de escpula (borde inferior) sobre la 8.a
El esfago est a la derecha de la aorta torcica descendente
costilla
(ATD). La sonda nasogstrica o de ecografa transesofgica, faci- T10 Hiato esofgico (detrs del 7. cartlago costal izquierdo, 2,5 cm a la
litan su localizacin. izquierda de la lnea media)
T12 Hiato artico (aproximadamente, 9 cm por debajo de la unin
Abdomen xifo-esternal). Tronco celaco
L1 Arteria mesentrica superior. Plano transpilrico
L1/L2 Arterias renales
Las variantes anatmicas a nivel de los troncos viscerales son L2 Termina la mdula espinal
mltiples: L3 Arteria mesentrica inferior
A nivel del tronco celaco: origen de arteria frnica inferior del L4 Bifurcacin artica. Ombligo
L5 Bifurcacin vena cava inferior
tronco celaco (50%), arteria gstrica izquierda precoz desde
tronco celaco seguido de bifurcacin hepatoesplnica (50%), Nivel de cuerpo vertebral: C (cervical), L (lumbar), T (torcico).
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Tabla 2
Abordajes quirrgicos de aorta torcica (accesibilidad)

Accesos AoAs Arco ATDp-m ATDd

Esternotoma media + +
Esternotoma media + toracotoma ALI + + +
Hemi-Clamshell izquierdo + + +
Clamshell + + + +?
(limitado en tcnicas raz
complejas)
Toracotoma posterolateral izquierda AoAs distal (HCA) Arco prox (HCA) + +
Arco distal +

ALI: anterolateral izquierda en T; AoAs: aorta ascendente; ATDd: aorta torcica descendente distal; ATDp-m: aorta torcica descendente proximal y media; HCA: hypothermic
circulatory arrest; Prox: proximal.

Tabla 3
Accesos quirrgicos de aorta abdominal

Accesos Ventajas Desventajas

Transperitoneal Mejor acceso ilaco derecho Traccin mesos


Mejor acceso a arteria renal derecha Mayor prdida de lquidos
Visualizacin asas (perfusin) Mayor tasa de pancreatitis y lesin bazo si
Mattox
Prerrenal (retroperitoneal/Mattox) Mayor acceso a AMS, TC y ARD Mayor dicultad en encontrar plano respecto a
Cmodo si VRI retroartica retrorrenal
Incmodo si VRI preartica

AMS: arteria mesentrica superior; ARD: arteria renal derecha; TC: tronco celaco; VRI: vena renal izquierda.

La arteria renal a veces es doble o tiene una rama ms pequena En general, a nivel abdominal, no hay demostrado un mejor
(polar) adicional. Dado que la circulacin es terminal, el sacri- resultado de retroperitoneal vs. transperitoneal. Existen situa-
cio de alguna implica prdida de parnquima. ciones donde la va retroperitoneal puede ser ms ventajosa:
El conocimiento de la existencia de variantes de la vena cava infe- aneurisma inamatorio, aneurisma yuxta/suprarrenal, abdomen
rior (VCI) y la vena renal izquierda (VRI) es importante, de cara a hostil, ostomas, dilisis peritoneal, rinn en herradura, obesidad
evitar su lesin con riesgo de hemorragia severa. Entre ellas: VRI severa, ciruga artica previa transperitoneal5 . La va de eleccin es
retro-artica, VRI-collar, VCI doble y VCI izquierda. Prevalencia la izquierda, aunque en ciertas ocasiones la derecha es una alterna-
en general < 3%, aunque la VRI-collar es aproximadamente 10%. tiva (acceso ms limitado). La disposicin de la VCI puede dicultar
La vena ilaca comn izquierda en su origen cruza la arteria ilaca ms o menos el procedimiento (tabla 3).
comn derecha proximal.
El urter cruza los vasos ilacos en su bifurcacin.
La aorta abdominal, el tronco celaco y la mesentrica superior Desarrollo por abordaje de cadver
estn envueltas por tejido denso (linftico y nervioso auton-
mico) que diculta su diseccin. Se explican de manera didctica (por pasos), una serie de accesos
El plexo hipogstrico superior (simptico) frecuentemente es quirrgicos seleccionados que fueron realizados durante el taller
lesionado durante la exposicin/ciruga de aorta abdominal prctico en diferentes cadveres. Estos deben ser adaptados con
infrarrenal e ilaca comn izquierda proximal. La consecuencia modicaciones, como el nivel de entrada intercostal o incluso la
suele ser eyaculacin retrgrada en el varn. necesidad de ampliacin adicional en un paciente determinado.

Transperitoneal subcostal bilateral


Abordajes de aorta y sus ventajas

Diseccin por pasos


Aorta torcica
1. Posicin: decbito supino, brazos abiertos, Pillet lumbar.
2. Incisin cutnea 2 dedos por debajo de arcada costal, incluso
Los accesos anteriores facilitan las reconstrucciones a nivel
hasta lnea axilar posterior bilateral.
cervical, as como la canulacin de troncos supraarticos (especial-
3. Aponeurosis anterior recto-oblicuo externo. Msculo
mente la arteria axilar derecha) (tabla 2 y g. 3).
recto/aponeurosis posterior recto/peritoneo y lateralmente
oblicuo interno/transverso/peritoneo. Ligar/coagular ambas
Aorta toraco-abdominal o abdominal arterias epigstricas.
4. Ligadura ligamento redondo ligera liberacin de ligamento fal-
Los principales abordajes a este nivel son los siguientes: ciforme. Punto de jacin (seda) de la aponeurosis en pubis.

Toraco-abdominal: toracofrenolaparotoma (transperito- Acceso submesoclico = inframesoclico longitudinal a la aorta


neal/retroperitoneal) (g. 4). 1. Colon transverso hacia arriba, paquete de asas de delgado hacia
Abdominal Retroperitoneal: la derecha, sigma hacia la izquierda.
Lumbotoma. 2. Apertura del retroperitoneo sobre la aorta en su lado derecho
Pararrectal. (evitar arteria mesentrica inferior y sus ramas) y ligamento de
Abdominal transperitoneal: Treitz. Se puede ampliar en caudal a lo largo de la arteria ilaca
Laparotoma media. comn derecha. Valorar ligadura de vena mesentrica inferior
Laparotoma subcostal bilateral (Chevron). en caso de necesidad de mayor campo.
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Figura 3. Abordajes quirrgicos anteriores de aorta torcica.


A: esternotoma cervicotoma; B: Clamshell; C: esternotoma + toracotoma anterolateral izquierda en T; D: esternotoma + cervicotoma transversa en T; E: toracotoma
bilateral + esternotoma oblicua; F: hemi-Clamshell cervicotoma supraclavicular o trap-door.

3. Control de cuello artico, arterias ilacas comunes y origen de Si se combina con el acceso submesoclico, todo el paquete
arteria mesentrica inferior. intestinal va hacia arriba, teniendo amplio acceso a ambas arterias
4. Si hace falta ms diseccin proximal: movilizacin de VRI renales adems6 .
(ligadura de vena gonadal, adrenal renolumbar izquierda) vs.
seccin de VRI cercana a VCI.
5. Si hace falta llegar a la bifurcacin ilaca: control del urter.
Acceso hiato artico-pinzamiento supracelaco (g. 4)
En lado izquierdo, soltar el colon izquierdo del parietoclico
1. Liberacin del ligamento triangular izquierdo y ligamento coro-
izquierdo a nivel de fosa ilaca y vaco izquierdo.
nario heptico (cuidado con vena supraheptica izquierda si
realizamos mucha extensin hacia la derecha).
Rotacin medial visceral derecha (maniobra de Cattell-Braasch) 2. Descartar la existencia de una arteria heptica izquierda desde
1. Decolar colon derecho del parietoclico derecho. gstrica izquierda (intentar respetarla).
2. Maniobra Kocher (movilizar duodeno-cabeza de pncreas a 3. Traccin del estmago hacia abajo, lbulo heptico izquierdo
la izquierda). Identicar hilio heptico. Retraccin de todo el hacia la derecha. Apertura del epipln menor, visualizacin del
paquete intestinal hacia la izquierda. lbulo caudado. Esfago a la izquierda del paciente (orientarse
3. Exposicin de VCI infrarrenal e infraheptica, as como arteria con sonda nasogstrica).
renal derecha tras cruzar por detrs de VCI (justo por encima de 4. Apertura de crus diafragmtica (derecha izquierda). Apertura
vena renal derecha). Aorta yuxta/infrarrenal. Si se precisa pinzar accidental ocasional del cul-de-sac pleural (derecho, habitual-
supraarteria mesentrica superior, suele ser necesario seccionar mente). Liberacin de ambos lados de aorta y pinzamiento contra
el pilar diafragmtico derecho. columna.
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Acceso a aorta torcica descendente distal por Pericardio Posterior


(bypass aorta ascendente-aorta torcica descendente distal)
1. Sin circulacin extracorprea (uso de valva maleable en cara
inferior cardaca) o con circulacin extracorprea (+/ cardio-
pleja), segn tolerancia hemodinmica y acceso.
2. Apertura del pericardio posterior.
3. Sonda nasogstrica puede ser til (se deja en lado derecho).
Diseccin de ATD distal.

Opciones de ampliacin

Laparotoma supraumbilical (para acceso aorta supracelaca). til


para el bypass desde la aorta ascendente hasta la aorta abdominal
o los troncos viscerales, con tunelizacin transdiafragmtica.
Cervicotoma oblicua: mejora el campo en arco artico y el con-
trol de troncos supraarticos ms distal. A la vez que se ampla en
la piel anterior al esternocleidomastoideo, se seccionan los ms-
culos infrahiodeos (esternohioideo y esternotiroideo) del lado
elegido, e incluso omohioideo si fuera preciso. Lado izquierdo
es lo ms habitual.
Figura 4. Abordaje subcostal bilateral extensin vertical. Acceso aorta suprace-
Toracotoma anterolateral (en T). Si se necesita ms acceso a
laca (por epipln menor). la ATD, se puede ampliar por 3.er -6. espacio (a decidir). Ligar
CD: crus diafragmtica derecha; ET: estmago; EP: arteria esplnica; GI: arteria arteria mamaria izquierda. Preferiblemente, brazo izquierdo no
gstrica izquierda; HC: arteria heptica comn; HE: hiato esofgico; LHI: lbulo plegado.
heptico izquierdo rechazado hacia derecha; TC: tronco celaco.

Toracotoma posterolateral izquierda


Consideraciones
Diseccin por pasos
1. Maniobra de Cattell es til en abdomen bloqueado para acceso 1. Posicionar: 45-60 pelvis, 70-90 trax, rodillo.
submesoclico, as como un excelente acceso a la VCI. 2. Incisin cutnea curvilnea (relacin con escpula).
2. El Chevron, respecto a laparotoma media, mejora el campo a 3. Dorsal ancho y trapecio. Apertura fascia interserrata.
nivel del compartimento supramesoclico, as como las rota- 4. Recuento costillas: descendente desde 2.a costilla o si se fuerza
ciones viscerales mediales. Buen acceso a ilacas. Demora ms desde la primera; alternativamente ascendente, palpando desde
tiempo su realizacin (limitacin para emergencias vitales). el exterior (desde 12.a costilla).
3. Capacidad de estimulacin cardaca y/o masaje cardaco, 5. Serrato anterior y romboides.
abriendo el diafragma en su zona media de manera vertical (muy 6. Apertura del espacio intercostal (abrir ampliamente ms all de
fcil), para situaciones de urgencia que sea preciso. incisin cutnea) musculatura paraespinal. Valorar si proce-
4. Ampliable a incisin de Mercedes-Benz (con reseccin xifoi- den costotomas posteriores para mejorar apertura.
dea) para optimizar el campo a nivel de aorta supracelaca. 7. Abrir ligamento pulmonar inferior si procede (para canulacin
Incluso se puede ampliar a esternotoma parcial inferior (hasta de vena pulmonar inferior izquierda [VPII], o ms acceso a la
4. espacio) sin ser necesario abrir pericardio apertura vertical ATD distal).
del diafragma en la zona media y as ganar mayor acceso a ATD 8. Apertura pleura mediastnica (puntos de traccin). Identicacin
distal. de estructuras nerviosas (segn necesidades):
5. En el caso de la laparotoma media, se puede realizar la Nervio frnico proximal. Frnico distal se aprecia como una
misma ampliacin, o hacia el 6. espacio intercostal anterolate- cuerda de insercin en el diafragma ventral.
ral izquierdo, convirtindolo en abordaje toraco-abdominal para Nervio vago izquierdo entre ACCI y ASI, justo por detrs del
ms control de la ATD distal. ligamento arterioso, enva el nervio recurrente envolviendo
el arco. La apertura del pericardio a dicho nivel y la seccin
Esternotoma media del ligamento arterioso permiten una mayor movilizacin del
recurrente y del arco. El vago posrecurrencial desciende ante-
Es el acceso ms frecuente por nuestra especialidad y que rior a la aorta (es seccionable).
permite realizar de forma menos agresiva casi todo tipo de pro-
cedimientos en aorta ascendente y arco artico. Consideraciones

1. Antes de abrir la parte ms posterior de la toracotoma, vericar


Acceso arco-istmo artico la posicin de la aorta (riesgo lesin artica en aneurismas).
2. Frecuentes adherencias del aneurisma al pulmn (habitual-
1. Movilizar vena innominada (+/ seccin). Puede ser til ligar
mente, procede despegar para visualizar adecuadamente las
venas mamarias para mayor movilizacin. Control troncos
estructuras, intentando respetar la pleura visceral).
supraarticos proximales.
3. Si se realizan costotomas, resecar una porcin costal de 1 cm.
2. El uso de intubacin selectiva (pinzamiento pulmn izquierdo),
4. Riesgo de lesin del conducto torcico (quilotrax).
si no se utiliza circulacin extracorprea, y la apertura de la
pleura izquierda pueden mejorar la exposicin distal.
3. Control de nervio frnico (especialmente fcil de identicar al Apertura pericardio
abrir pleura), vago y recurrente. Desde pericardio, visualizacin Si procede. Se realiza de forma longitudinal preservando nervio
de ligamento arterioso (+/ seccin). frnico, y de forma orientativa tenemos las siguientes opciones:
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1. Retrofrnico. A nivel superior, es til para seccin del ligamento


arterioso. A nivel ms inferior, para canulacin de VPII intrape-
ricrdica o de aurcula izquierda.
2. Prefrnico. A nivel superior, para canulacin de aorta ascendente
o arteria pulmonar. A nivel inferior, para pex del ventrculo
izquierdo.

Nivel del espacio intercostal

1. El 6. espacio es muy verstil para ATD completa, asociando cos-


totoma/s posterior/es, e incluso apertura del margen costal en
anterior (ampliando el campo quirrgico signicativamente)7 .
La costotoma anterior tambin puede ser un recurso til.
2. La exresis de una de las costillas del espacio elegido mejora el
campo (si es necesario).
3. Es buena opcin: 4. /5. espacio para arco distal y ATD proximal,
o 7. /8. espacio para ATD distal.

Figura 5. Abordaje toraco-abdominal: extensin de incisiones segn el tipo de


Opciones alternativas
aneurisma toraco-abdominal (clasicacin de Sa).
1. Extensin anterior a esternotoma transversa/oblicua con mayor o
menor apertura de espacio intercostal derecho elegido. Permite
mayor acceso a la aorta ascendente y el corazn. Evitar, si es 5. La cara lateral izquierda de la aorta se puede disecar con disector
posible, la seccin de la mamaria derecha. y bistur elctrico (conviene hacer adecuada hemostasia).
2. Doble toracotoma (con una sola incisin cutnea): ampla el
acceso a toda la ATD. Aplicable tambin en abordajes toraco- Consideraciones
abdominales. Habitualmente, por 4. y 7. espacio.
1. Respecto a la posicin en abordajes toraco-abdominales:
Decbito lateral derecho (trax 60-90 , pelvis 30-60 ).
Toraco-abdominal retroperitoneal izquierdo (retrorrenal)
Cuanto ms en perpendicular (buscando los 90 ), ms fcil de
posicionar, pero el acceso femoral izquierdo es algo ms inc-
Los comentarios de la toracotoma posterolateral son aplicables
modo, y sobre todo diculta el acceso femoral y axilar derecho
para la porcin torcica de los abordajes toraco-abdominales.
o de esternotoma media en caso de necesidad (g. 5).
Se coloca el rodillo hinchable o se pliega la mesa en transi-
1. Posicionar. Incisin cutnea curvilnea (en relacin con la esc-
cin toraco-lumbar (kidney rest position). Alternativamente,
pula), con prolongacin abdominal pararrectal.
se puede utilizar un colchn de vaco (bean bag) que permite
2. Porcin torcica.
posicionar fcilmente al paciente donde queremos, colo-
cando un rodillo no (con una sbana) a nivel axilar derecho.
Porcin abdominal
El brazo izquierdo se coloca dependiendo de si queremos o
1. En posicin pararrectal: continuar seccionando el oblicuo no acceso a 3.a porcin de la axilar izquierda para canulacin.
externo. Oblicuo interno-transverso (sin abrir peritoneo). El brazo derecho se coloca a 90 respecto al cuerpo; si se qui-
2. Bsqueda del plano extraperitoneal. Visualizacin del psoas. siera disecar la arteria axilar derecha, se pondra a lo largo del
Mantener el plano hacia la cara posterolateral pegado a pared cuerpo.
abdominal, dejando el rinn en medial, es decir, hacia ade- 2. El uso de 2 separadores FastSystem Vascular Retractor System
lante (abordaje retroperitoneal retrorrenal). Urter izquierdo, en VF400 (Omni-Tract Surgical, St. Paul, EE. UU.) optimizan el
medial. campo signicativamente.
3. El espacio intercostal elegido es dependiente del nivel de la
Transicin toraco-abdominal patologa. En general, se suele tener un acceso bueno a toda la
1. Apertura margen costal (conviene resecar una porcin para evi- aorta descendente, con la exresis de la 6.a costilla y costotoma
tar que monten los extremos en el cierre). posterior de 5.a .
2. Frenotoma circunferencial desde anterior hacia posterior. A la 4. Si se accede bajo (8. o 9. espacio), solo identicaremos el
vez, se va liberando progresivamente el retroperitoneo del dia- dorsal ancho y el oblicuo externo sobre el trax.
fragma, facilitando el cierre. Es til marcar 3-5 zonas (con pinzas 5. Si se abre accidentalmente el peritoneo, puede ser til, pri-
o suturas) en ambos lados del diafragma para orientar el poste- mero, liberarlo con tijeras ms all del oricio antes de intentar
rior cierre. El pilar del diafragma frecuentemente no se cierra si suturarlo. El monolamento desgarra menos, aunque no es
es dicultoso. estrictamente necesario.
6. A veces, la incisin abdominal va a nivel de los rectos. Si al lle-
Diseccin de la aorta gar al abdomen se est a nivel de recto izquierdo, entonces se
1. Colocacin de separadores. Diseccin de estructuras relaciona- secciona la fascia anterior, se rechaza en medial el recto y se
das con la ATD. secciona la fascia posterior (sin abrir peritoneo). En esta zona,
2. Inmediatamente inferior a la crus diafragmtica izquierda, se entrar al plano extraperitoneal es dicultoso porque est muy
controla la arteria renal izquierda, e inmediatamente inferior a adherido el peritoneo a la pared, sin apenas grasa de separa-
la misma, se liga la vena renolumbar (si existe). cin; cuanto ms cercano a lnea media, ms difcil respetar el
3. Tras la apertura de la crus diafragmtica izquierda, se tiene peritoneo.
acceso al tronco celaco y la mesentrica superior. 7. Si hay dudas de rotura esplnica o isquemia intestinal, se puede
4. Las ramas viscerales de la aorta se pueden controlar endoluminal abrir el peritoneo y revisar la cavidad intraperitoneal, cerrn-
o externamente. dolo posteriormente.
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8. Si se canula la arteria ilaca comn izquierda (generalmente, 5. Aproximacin ligera de percostales. Anudar los puntos diafrag-
mediante injerto dacrn en T), disecar lo necesario solo para mticos ventrales.
pinzas. Riesgo de lesin de la vena ilaca izquierda al intentar 6. Anudar percostales (insuando pulmn). Cierre de 2.a capa abdo-
control con loop, a veces con sangrados severos y con difcil minal (oblicuo externo) y musculatura torcica.
reparacin.
9. Este abordaje modicado puede ser utilizado para la aorta
Toraco-abdominal transperitoneal izquierdo (con rotacin
abdominal con afectacin yuxta y suprarrenal, a nivel del 10. -
visceral medial izquierda prerrenal y preservacin diafragma)
11. espacio, sin realizar frenotoma reglada, tan solo abrir el
pilar diafragmtico izquierdo. En ocasiones, se puede ir incluso
Este abordaje es similar al previo; se comentan algunas de las
extrapleural. No se necesita intubacin traqueal selectiva.
diferencias:
10. Se puede exponer la arteria ilaca comn derecha proximal.
Si se precisa ms exposicin, se puede seccionar la arteria
mesentrica inferior en origen. Es frecuente realizar control 1. La incisin cutnea abdominal cruza el margen costal a buscar
endoluminal de la arteria ilaca comn derecha al abrir el aneu- el ombligo. Por tanto, se seccionar el recto anterior izquierdo
risma (sonda Foley). Llegar a la bifurcacin ilaca derecha o ms hasta llegar a la lnea alba, con posterior prolongacin caudal
distal es complejo si no se cruza la lnea media en la incisin o por la misma (si necesidad de exponer aorta infrarrenal).
se realiza una contraincisin en la fosa ilaca derecha. 2. Apertura parcial diafragma. En la porcin anterior, se abren unos
centmetros (aproximadamente, 8-10 cm) de forma radial entre
Cierre del abordaje el pericardio y el nervio frnico, sin llegar a porcin tendinosa.
Es laborioso y conviene hacerlo con paciencia tras una estricta 3. Tras la maniobra de Mattox, apertura de crus diafragmtica
hemostasia. Un orden que sistematiza el cierre puede ser: izquierda. Paso de algn elemento para traccionar del diafragma
preservado (tipo Penrose o gasa).
1. Cierre de diafragma desde posterior (excepto los ltimos 10 cm,
situados en anterior): sutura continua o con puntos en U con Rotacin visceral medial izquierda (maniobra de Mattox)
monolamento (n. 1). 1. Liberacin parietoclica izquierda y ligamento frenoclico.
2. Puntos en U en diafragma ms ventral, referenciados. A veces, es 2. Liberacin de mesogastrio posterior, rechazando hacia la dere-
til dejar algunos para anudar por fuera de la pared torcica. cha el bazo, el pncreas y el estmago.
3. Colocacin de drenajes. Paso de puntos percostales y del margen 3. Entrada retroperitoneal prerrenal. Puede ser til seguir el urter
costal (disponerlo para que no monten los bordes al cierre, la izquierdo de abajo hacia arriba, dejndolo en posterior (manio-
sutura metlica aqu es muy buena opcin). bra til para encontrar el plano que deja el rinn y la glndula
4. Cierre abdominal de 1.a capa (transverso + oblicuo interno). adrenal in situ). Ahora es cuando ya rechazamos todo el con-
Alternativamente: en monoplano. tenido visceral hacia la derecha, excepto el rinn y la adrenal

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U
PS

Figura 6. Rotacin visceral medial izquierda.


ARI: arteria renal izquierda; B: bazo; CI: crus diafragmtica izquierda; EM: epipln mayor; ET: estmago; PS: msculo psoas; RI: rinn izquierdo; U: urter izquierdo; VRI:
vena renal izquierda; VRL: vena reno-lumbar; 1: va prerrenal; 2: va retrorrenal.
I. Martn-Gonzlez et al / Cir Cardiov. 2015;22(3):144151 151

izquierda. Alternativamente, y ms sencilla, es la va retrorrenal Conicto de intereses


(g. 6).
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Clamshell
Agradecimientos
1. Posicin: cadera/hombro izquierdo a 30 . Brazos a lo largo del
tronco, de modo que permitan bajar las toracotomas lo su- Al Departamento de Anatoma de la Facultad Medicina de la Uni-
ciente, tener mejor acceso a la ATD y permitir la canulacin axilar versidad de Valencia, los profesores (J. Alcocer, A. Garca-Granero,
derecha; alternativamente, los 2 brazos en arm-rest o abiertos I. Snchez, F. Valera, A. Vzquez, J. Margarit, M. Prez, E. Bernabeu,
en cruz, o solo el izquierdo. S. Cnovas, M.A. Bruno, E.M. Borras), estudiantes de Medicina (A.
2. Incisin cutnea: lnea axilar anterior derecha hasta posterior Lzaro, I. Pellicer, J. Vano, A. Munoz, J. de Miguel, D. Gmez) y los
izquierda. Pectoral mayor y serrato anterior. Entrada intercostal: residentes (D. Fletcher, J. Valencia), por el esfuerzo desinteresado
4. o 5. espacio bilateral. en el desarrollo del Curso.
3. Ligadura de ambas mamarias internas y esternotoma trans-
versa. Dos retractores torcicos.
4. Liberar pleuras en la zona mediastnica anterior. Pericardiotoma Bibliografa
y puntos de traccin.
1. Netter FH. Atlas de anatoma humana. 2nd ed. Barcelona: Masson; 2002. p.
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Conclusiones
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