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Angiol Cir Vasc.

2013;9(2):46-51
ISSN 1646-706X

ANGIOLOGIA
Volume 9 / Nmero 2
JUNHO 2013

ARTIGO DE REVISO
Leiomiomatose intravenosa: do tero ao corao
I. Ferraz de Oliveira, L. Mendes Pedro, . Nobre, J.P. Freire
e J. Fernandes e Fernandes

E CIRURGIA VASCULAR
ARTIGOS ORIGINAIS
Angioacesso autlogo: determinantes da funcionalidade
e permeabilidade
A. Ferreira, S. Sampaio, A. Cerqueira e J. Teixeira

A dilatao da aorta ascendente marcador de dilatao


da aorta abdominal?: relaes entre o dimetro da aorta
torcica avaliada por ecocardiografia e a aorta abdominal
estudada por ultrassonografia
J.M. Folgado Silva, A.S. Coelho Alves, A.J. Marques Pereira,
E.J. Abrantes Pereira e L. Mendes Pedro

Insuficincia renal induzida por contraste: estudo


prospectivo
L.F. Antunes, A. Baptista, J. Moreira, G. Anacleto, . Gonalves
e A. Matos

IMAGEM VASCULAR
Variaes anatmicas das artrias vertebrais
S. Figueiredo Braga, J. Ferreira, J. Vasconcelos, R. Gouveia, P. Pinto
Sousa, J. Campos, P. Brando e A. Guedes Vaz

www.revportpneumol.org
www.elsevier.pt/acv (www.elsevier.pt/acv)

ARTIGO ORIGINAL

Angioacesso autlogo: determinantes da funcionalidade


e permeabilidadeq
Ana Ferreira*, Srgio Sampaio, Alfredo Cerqueira e Jos Teixeira

Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar Hospital S. Joo, Porto, Portugal

Recebido a 13 de maro de 2013; aceite a 10 de abril de 2013

PALAVRAS-CHAVE Resumo
Fstula arteriovenosa; Objectivo: Identificao e quantificao do impacto dos factores determinantes de permea-
Permeabilidade bilidade e funcionalidade nos angioacessosautlogos.
acesso; Material e mtodos: Foram analisados os dados colhidos prospectivamente relativos a 94 acessos
Funcionalidade autlogos para hemodilise realizados em 88 doentes durante o ano de 2010. As taxas de
acesso; permeabilidade e funcionalidade foram estimadas pelo mtodo de Kaplan-Meier. O impacto dos
Factor risco potenciais factores determinantes foi avaliado pelo teste de log rank (variveis categricas) e
atravs da regresso de Cox (variveis contnuas).
Resultados: Os 88 doentes incluiam 39 (44%) mulheres e 49 (56%) homens. A idade mdia foi
de 68 anos (28-89). Cinquenta e um (53,3%) acessos foram construdos no punho, 8 (8,5%) no
antebrao e 19 (37,2%) no cotovelo.
A taxa de permeabilidade primria foi 75% aos 6 meses, 74% aos 12 meses tendo-se mantido na
ltima observao, aos 898 dias . Todos os doentes que iniciaram dilise pela fstula construda
mantiveram a funcionalidade at data de ltima observao. Vinte e quatro doentes foram
reeintervencionados: 4 angioplastia com balo, 18 novos acessos e 2 encerramentos por sn-
drome de roubo. Aos 898 dias a taxa de mortalidade foi 4,5%. No foi encontrada qualquer
varivel com impacto significativo na ocluso precoce ou tardia do acesso embora a ocluso de
um acesso prvio se tenha aproximado da significncia estatstica (p = 0,200).
Concluso: A maioria dos acessos construdos est de acordo com as ltimas recomendaes
da National Kidney Foundation-Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), sendo
maioritariamente localizada no punho, com taxas de permeabilidade e funcionalidade primria
sobreponveis s da literatura. A falncia primria verficou-se precocemente ao que se segue
uma estabilizao das curvas de permeabilidade.
2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos os direitos reservados.

q
Trabalho apresentado no XII Congresso Anual da SPACV (14-16 junho 2012).
*Autor para correspondncia.
Correio eletrnico: sofiamedster@gmail.com (A. Ferreira).

1646-706X/$ - see front matter 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos os direitos reservados.
Angioacesso autlogo: determinantes da funcionalidade e permeabilidade 47

KEYWORDS Autologous angioaccess: Determinants of functionality and patency


Arteriovenous fistula;
Vascular patency; Abstract
Vascular funcionality; Objective: Identification and quantification of impact permeability and funcionalitys
Risk factor determinants in hemodyalisis access.
Materials and methods: We analyzed retrospectively data from 94 autologous access for
hemodialysis performed in 88 patients in 2010. The permeability and functionality rates were
estimated by the Kaplan-Meier method. Impact of potential determinants was assessed by the
log rank test (categorical variables) and by Cox regression (continuous variables).
Results: The mean age was 68 years (28-89) and there were 39 (44%) women and 49 (56%) men.
Fifty-one (53.3%) fistulas were wrist located, 8 (8.5%) in the forearm and 19 (37.2%) in the
elbow.
Primary permeability rates were 75% at 6 months, 74% at 12 months and remained in the final
observation, at 780 days. All patients who started dialysis maintained functionality in the last
observation. Twenty-four patients were reintervencionated: 4 balloon angioplasty, 18 built a
new access and two closures for steal syndrome. At 898 days the mortality rate was 4.5%. None
of samples variables had a significant relationship in the early or late occlusion of access
although the existence of an occluded anterior fistula had p value close to statistical significance
(p = 0.200).
Conclusion: Most accesses are constructed according to the latest recommendations of the
National Kidney Foundation-Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), mostly
located in the wrist, with patency rates and primary functionality overlapping the literature.
The primary failure was noted in early periods of follow-up followed by the stabilization of
permeability curves.
2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier Espaa, S.L.
All rights reserved.

Introduo Material e mtodos

Segundo o registo da ERA-EDTA Registry Annual Repport Foram colhidos prospectivamente os dados de 94 acessos
20091, existem cerca de 10152 doentes no pas em programa autlogos realizados em 88 doentes no ano de 2010. Estes
regular de Hemodilise e 660 realizam dilise peritoneal, foram construdos no departamento de cirurgia de ambu-
existindo uma prevalncia aproximada de 75% de fstulas latrio. O tempo de follow-up variou de 365 dias a 898 dias.
arteriovenosas, 20% de catteres vensosos centrais e 5% Para efeitos de follow-up os doentes foram contactados
de acesso protsico. Num pas de reduzida dimenso como telefonicamente, caso esse contacto no fosse conseguido
o nosso, trata-se de um nmero muito considervel de eram utilizados os dados refrentes revisi dos processos.
doentes, implicando morbilidade, mortalidade e custos
sociais e econmicos muito elevados. 'HQLo}HV
A morbilidade e mortalidade associada aos acessos
vasculares, nomeadamente aos catteres de hemodilise, O tempo de permeabilidade primria foi definido como o
muito significativa2. Neste contexto surgiu a necessidade intervalo desde a construo do acesso at qualquer proce-
da criao de guidelines internacionais (KDOQUI, 1997)3 que dimento visando a manuteno da permeabilidade e/ou at
regulem a construo, uso e seguimento do angioacesso. trombose do acesso.
Um dos principais aspectos nelas referidos o uso O tempo de funcionalidade equipara-se ao intervalo
preferencial da fstula arteriovenosa (FAV) dada a sua menor desde a construo do acesso at primeira canulao
associao a co-morbilidades e mortalidade1-3. O angioacesso conceito do angioacesso com sucesso para a realizao de
deve ser construdo o mais distalmente possvel, sendo hemodilise6.
o dimetro interno da veia e artria superior a 2 mm, no Foram analisados os seguintes factores e o seu respectivo
membro superior no dominante, e com uso prioritrio de impacto na permeabilidade: idade, sexo, diabetes mellitus,
material autlogo5. doena arterial obstructiva perifrica, pacemaker/CDI,
Neste contexto, o estudo realizado pretendeu identificar cateter de hemodilise prvio e ocluso de acesso prvio.
e quantificar o impacto dos factores determinantes da A anlise estatstica foi realizada usando o programa SPSS
permeabilidade e funcionalidade dos angioacessos autlogos v20.0 sendo a permeabilidade e funcionalidade estimadas
primrios na cirurgia de ambulatrio, avaliar a taxa de com- pelo mtodo de Kaplan-Meier e o impacto dos factores
plicaes e calcular a taxa de mortalidade global atravs da determinantes avaliado pelo teste de log-Rank (variveis
curva de sobrevida. categricas) e regresso de Cox (variveis contnuas).
48 A. Ferreira et al

A maioria destes acessos (cerca de 80-90%) foram efec-


Tabela 1 Caractersticas demogrficas da populao
tuados por um mesmo cirugio vascular ou sob a superviso
n (%) deste.

Idade mdia: 68
Sexo F/M 39/49 44/56 Resultados
Diabetes 41 47
ICC avanada 7 8 Dos 88 doentes includos, 39 (44%) eram mulheres e 49 (56%)
DAP 8 9 homens. A idade mdia foi de 68 anos (28-89). Cinquenta e
Catter prvio um (53,3%) acessos foram construdos no punho, 8 (8,5%) no
Jugular direito 5 6 antebrao e 19 (37,2%) no cotovelo. As caractersticas demo-
Jugular esquerdo 1 2 grficas da amostra encontram-se na tabela 1, de ressalvar
DAP: doena arterial perifrica; F: feminino; ICC: insuficincia a elevada prevalncia de diabetes (47%).
cardaca congestiva; M: masculino. A taxa de permeabilidade primria foi de 75% aos 6 meses,
74% aos 12 meses tendo-se mantido na ltima observao,

1,00 1,00

0,80 0,80
Permeabilidade global

Permeabilidade
0,60 0,60

0,40 0,40

0,20 0,20 Diabetes


Permeabilidade de acesso No diabtico
Diabtico
Log rank: valor de p = 0,58
0,00 0,00 Log rank: valor de p = 0,44

0 200 400 600 800 0 200 400 600 800


Tempo (dias) Tempo (dias)

Figura 1 Curva de Kaplan Meier da permeabilidade global do Figura 3 Impacto da diabetes na permeabilidade.
angioacesso.

1,00 1,00

0,80 0,80
Permeabilidade do acesso

Permeabilidade

0,60 0,60

0,40 0,40

0,20 Localizao da fstula 0,20 Doena arterial perifrica


Punho No
Antebrao Sim
Cotovelo
0,00 0,00 Log rank: valor de p = 0,60

0 200 400 600 800 0 200 400 600 800


Tempo (dias) Tempo (dias)

Figura 2 Permeabilidade de acordo com a localizao do Figura 4 Impacto da DAP (Doena Arterial Perifrica) na per-
angioacesso. meabilidade.
Angioacesso autlogo: determinantes da funcionalidade e permeabilidade 49

aos 780 dias (fig. 1). Dezasseis doentes possuam uma fstula Vinte e quatro (27%) doentes foram reeintervencionados;
anterior data de construo (no funcionante). 3 acessos foram encerrados por sndrome de roubo sintom-
Nas FAVs do punho as taxas de permeabilidade foram tico, 4 doentes com estenose da FAV susceptveis de angio-
de 82,2% ao 1 ms, 76,0% para o 6 ms, mantendo-se plastia e 18 construram um novo acesso (por trombose).
na ltima observao. J no antebrao foram de 56,0%, A taxa de mortalidade foi de 4.5% aos 898 dias.
tendo-se mantido sempre estveis. As FAVs do cotovelo Todos os doentes que iniciaram dilise pelo angioacesso
registaram permeabilidade de 74.3% no 1 ms, 71,3% ao 6 mantiveram-no funcional na data da ltima observao.
ms, tendo-se mantido desde ento (fig. 2).
Os factores j referidos em Material e mtodos, com
impacto na permeabilidade foram analisados, encon- Discusso
trando-se representados graficamente (figs. 3-8) O seu
impacto foi avaliado pelo teste de log Rank sendo os valores Os angioacessos primrios construdos na nossa instituio
de p < 0,05 considerados significativos. Para todos os factores esto de acordo com as principais recomendaes das
estudados, o valor de p mais prximo da significncia foi de KDOQI sendo maioritariamente localizados no punho, com
0,20 (existncia de FAV anterior no funcionante). taxas de permeabilidade global aos 6 meses de 75% e no

1,00 1,0

0,80 0,8

Taxa de permeabilidade
Permeabilidade

0,60 0,6

0,40 0,4

0,20 ICC 0,2 Fstula anterior


No No
Sim Sim

0,00 Log rank: valor de p = 0,80 0,0 Log rank: valor de p = 0,20

0 200 400 600 800 0 200 400 600 800


Tempo (dias) Tempo (dias)

Figura 5 Impacto da ICC (Insuficincia Cardaca Congestiva) Figura 7 Impacto da existncia de acesso prvio na permea-
na permeabilidade. bilidade.

1,00 1,0

0,80 0,8
Taxa de permeabilidade
Permeabilidade

0,60 0,6

0,40 0,4

0,20 Catter de hemodilise 0,2 Sexo


No Feminino
Sim Masculino

0,00 Log rank: valor de p = 0,12 0,0 Log rank: valor de p = 0,44

0 200 400 600 800 0 200 400 600 800


Tempo (dias) Tempo (dias)

Figura 6 Impacto do cateter de hemodilise prvio na per- Figura 8 Impacto do sexo na permeabilidade.
meabilidade.
50 A. Ferreira et al

primeiro ano 74%, sendo estas sobreponveis s da literatura; constituir um dado interessante. No deixa de ser curiosa uma
Kazemzadeh7, (patncia aos 2 anos de 65%), Kalman8 (54% taxa de mortalidade relativamente baixa (4,5% aos 898 dias),
aos 2 anos) e Fokou (75% ao 1 ano)9. atendendo ao grupo de risco estudado, o que poder tradu-
A trombose do angioacesso ocorre em fases muito preco- zir uma referenciao precoce para construo do acesso,
ces do follow-up, havendo depois uma estabilizao das tal como recomendado pelas Guidelines.
curvas de permeabilidade. As ms condies anat micas
encontradas aliadas eventualmente a um perfil hemo din-
mico desfavorvel, podero justificar este facto. Concluso
A permeabilidade no punho foi de 82,2% no 1 ms e 76,0%
aos 6 meses e mantendo-se na data da ultima observao. Sendo assim, fundamental, a opo da fstula como
Numa metaanlise relativa a angioacessos do punho10, primeira opo de acesso. Na nossa instituio esta
publicada em 20047 com reviso de 30 estudos retrospectivos mostrou ser uma soluo com uma baixa taxa de com-
observou-se uma taxa de permeabilidade global de 62,5% plicaes, que poder ainda ser mais reduzida com a
(IC 95% 58,2-73,0%), tendo sido concluido que embora este instituio de protocolos mais rigorosos de follow-up,
acesso seja considerado de 1 escolha a falncia muito nomeadamente para os chamados grupos de risco. As
significativa. No foi encontrada nesta meta-analise diferen- taxas de permeabilidade obtidas so muito satisfatrias
a entre as permeabilidades encontradas nos estudos retros- e concordantes com a literatura13-15. Ser de considerar a
pectivos ou prospectivos. angioplastia dos acessos em fases passveis de interveno,
Quanto diferena notria de permeabilidades para muito precoces dado a curva de sobrevida com oclusao
o antebrao, esta explica-se pelo facto de constituir na nos primeiros dias, evitando a necessidade de partir para
maioria das vezes uma soluo de recurso em doentes com acessos mais diferenciados.
anatomia desfavorvel. No foi encontrado nenhum factor que afectasse negati-
A anlise estatstica por diferentes factores no eviden- vamente a permeabilidade, o que poderia ser alterado com o
ciou nenhum factor com valor impacto significativo na aumento da dimenso da amostra ou do tempo de follow-up,
permeabilidade. (p < 0,05). A literatura apresenta resultados pois havia tendencialmente menor permeabilidade nos
muito diversos relativo ao impacto de factores. Allon et al.11 determinantes descritos na literatura como associados a
e Kazemzadeh7 descrevem o sexo feminino como o nico mau prognstico (idade, sexo feminino, acesso prvio no
factor independente capaz de influenciar negativamente a funcionante, doena cardaca isqumica ou doenca arterial
permeabilidade, j Prischl12 et al no encontram qualquer perifrica).
relao, resultado concordante com a concluso da meta-
anlise. De salientar a existncia de uma percentagem muito
significativa de doentes diabticos (47%) bem superior
encontrada em muitos dos estudos retroespectivos revistos
o que poder ter uma influncia negativa na permebilidade.
%LEOLRJUDD
Dos doentes estudados houve 24 complicaes registadas,
1. Stel VS, Kramer A, Zoccali C, Jager KJ. The 2007 ERA-EDTA
uma percentagem mais elevada obtida por Fokou9, numa
Registry Annual Reporta Prcis. NDT Plus. 2009;2:514-21.
reviso recentemente publicada de 626 acessos em 8 anos 2. Woods JD, Port FK. The impact of vascular access for haemodia-
com uma taxa global de 16% contudo de realar que o referido lysis on patient morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant.
autor teve taxas de permeabilidade sobreponveis, 76% ao 1997;12:657-9.
1 ano e 51% aos 2 anos. A taxa de complicaes encontrada 3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recom-
relacionou-se maioritariamente com trombose do acesso, mendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. AJKD.
cuja interveno passou por um novo procedimento, 2007;50:901-1076.
recorrendo a um acesso temporrio caso o processo de 4. Xue JL, Dahl D, Ebben JP, Collins AJ. The association of initial
dilise fosse premente. Dos 4 doentes que efectuaram hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly
angioplastia, 3 deles mantiveram a permeabilidade na Medicare ESRD patients. Am J Kidney Dis. 2003;42:1013-9.
5. Cronenwett JL, Johnston W. Rutherfords vascular surgery,
ltima observao. Este poder ser um indicador para
2-volume set, 7th edition, online edition. Disponvel em:
apostar na permeabilidade primria assistida ao invs do
http:// www.vascularsurgerytext.com [consultado 11 Mar
investimento num novo acesso priori. 2012].
Quanto s limitaes deste estudo, a primeira assenta 6. Huijbregts HJ, Bots ML, Wittens CH, Schrama YC, Moll FL,
na seleco de doentes para construo de angioacesso ser Blankestijn PJ; CIMINO study group. Hemodialysis arteriovenous
feita maioritariamente por avaliao clnica, no recorrendo fistula patency revisited: Results of a prospective, multicenter
ao uso sistematizado do eco-doppler como recomendam initiative. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:714-9. Epub 2008
actualmente as guidelines. A amostra de reduzida dimenso, Feb 6.
no traduziu valores de prova significativos, embora, os 7. Kazemzadeh GH, Modaghegh MHS, Ravari H, Daliri M, Hoseini L,
factores conhecidos como desfavorveis (sexo feminino, Nateghi M. Primary patency rate of native AV fistula: long term
follow-up. Int J Clin Exp Med. 2012;5:173-8.
idade, diabetes, doena arterial perifrica e doena carda-
8. Kalman PG, Pope M, Bhola C, Richardson R, Sniderman KW.
ca) exibam de facto uma tendncia para a diminuio da
A practical approach to vascular access for hemodialysis and
permeabilidade que podendo esta ser significativa com o predictors of success. J Vasc Surg. 1999;30:727-33.
prolongar do tempo de follow-up e alargamento do tamanho 9. Fokou M, Teyang A, Ashuntantang G, Kaze F, Eyenga VC,
da amostra. Chichom Mefire A, et al. Complications of arteriovenous fistula
A taxa de permebilidade primria assistida no foi esti- for hemodialysis: an 8-year study. Ann Vasc Surg. 2012;26:
mada devido ao reduzido nmero de casos, embora pudesse 680-4. Epub 2012 Apr 24.
Angioacesso autlogo: determinantes da funcionalidade e permeabilidade 51

10. Rooijens PPMG, Tordoir JHM, Stijnen T, Burgmans JPJ, Smet 13. Field M, MacNamara K, Bailey G, Jaipersad A, Morgan RH,
AAEA, Yo TI. Radiocephalic wrist arteriovenous fistula for hemo- Pherwani AD. Primary patency rates of AV fistulas and the effect
dyalisis: Metanalysis indicates a high primary failure rate. Eur J of patient variables. J Vasc Access. 2008;9:45-50.
Vasc Endovasc Surg. 2004;28:583-9. 14. Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, Allon M, Jennings WC,
11. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, et Padberg FT Jr, et al.; Society for Vascular Surgery. The Society
al. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical
outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int. 2001;60:2013-20. placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis
12. Prischl FC, Kirchgatterer A, Brandsttter E, Wallner M, access. J Vasc Surg. 2008;48(Suppl 5):2s-25s.
Baldinger C, Roithinger FX, et al. Parameters of prognostic 15. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden
relevance to the patency of vascular access in hemodialysis DT, et al. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in
patients. J Am Soc Nephrol. 1995;6:1613-8. hemodialysis patients. Kidney Int. 1999;56:275-80.

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