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Cir Cardiov.

2017;24(2):97103

Formacin continuada cardiovascular

Aspectos perioperatorios: riesgo quirrgico y fragilidad,


condicionamiento isqumico remoto, umbral transfusional,
postoperatorio inmediato y vas de corta estancia
Javier Miguelena a, , Luis Gajate b , Claudia Gonzlez a , Ana Redondo a y Jos Lpez a
a
Servicio de Ciruga Cardiaca, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espana
b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Para asegurar unos buenos resultados en ciruga coronaria es fundamental, adems de una adecuada
Recibido el 30 de diciembre de 2016 tcnica quirrgica, un cuidadoso manejo perioperatorio.
Aceptado el 6 de enero de 2017 De esta manera, se deben optimizar todos los factores relacionados con la intervencin, desde el inicio
On-line el 24 de febrero de 2017
del proceso a la hora de la seleccin de los pacientes candidatos a revascularizacin miocrdica hasta el
tratamiento farmacolgico y las recomendaciones pautadas al alta hospitalaria. Son muchos los factores
Palabras clave: sobre los que podemos inuir para mejorar resultados quirrgicos, tanto a corto como a largo plazo.
Ciruga coronaria
En este artculo nos centraremos en algunos de ellos, como la estimacin del riesgo preoperatorio
Riesgo quirrgico
Transfusiones
teniendo en cuenta el concepto de fragilidad, el precondicionamiento isqumico, la transfusin de con-
Formacin de residentes centrados de hemates, el manejo inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos y una pequena aproximacin
a las vas de corta estancia.
2017 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Espanola de Ciruga
Toracica-Cardiovascular. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Perioperative management: Preoperative risk evaluation and frailty, ischemic


preconditioning, transfusional threshold, early postoperative management
and fast-track protocols

a b s t r a c t

Keywords: An exquisite perioperative management, besides an adequate surgical technique, is mandatory to obtain
Coronary artery bypass surgery good outcomes in coronary artery bypass grafting surgery (CABG).
Surgical risk So, all the steps related to the surgical procedure should be optimized, from the beginning of the process,
Transfusions
when surgical candidates are selected for CABG, to the recommendations and medications prescribed at
Resident training
Hospital discharge. There are several steps that can be modied to improve the early and late surgical
results.
In this review we will deal with some of this factors, such as preoperative risk estimation taking
into account the frailty of the patient, ischemic preconditioning, blood transfusions, intensive care unit
management and fast track protocols.
2017 Published by Elsevier Espana, S.L.U. on behalf of Sociedad Espanola de Ciruga
Toracica-Cardiovascular. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin score, tambin deberamos tener en cuenta otros conceptos menos


extendidos, como la fragilidad, la capacidad funcional y la calidad
Existen muchos factores perioperatorios cuya optimizacin es de vida preoperatoria.
fundamental para conseguir los excelentes resultados que son En el preoperatorio, debemos optimizar los factores que pue-
requeridos a la ciruga de revascularizacin coronaria. dan inuir en la evolucin. Por ejemplo, desde el punto de vista
Para empezar, a la hora de la seleccin de los pacientes, adems farmacolgico, se ha estudiado el benecio del tratamiento preope-
de apoyarnos en las escalas clsicas de estimacin del riesgo quirr- ratorio con betabloqueantes o frmacos como la amiodarona para
gico como el EuroSCORE, y otras escalas que tratan de cuanticar la la prolaxis de la brilacin auricular postoperatoria. Otras inter-
complejidad anatmica de las lesiones coronarias, como el SYNTAX venciones preoperatorias que se pueden tener en cuenta son la
optimizacin del nivel de hemoglobina mediante el tratamiento
con hierro o transfusiones sanguneas y otro tipo de maniobras
Autor para correspondencia. como el precondicionamiento isqumico remoto (PIR).
Correo electrnico: jmiguelena@hotmail.com (J. Miguelena).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2017.01.003
1134-0096/ 2017 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Espanola de Ciruga Toracica-Cardiovascular. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Durante la intervencin y en el postoperatorio inmediato, uno II y el STS score del 2,7 y el 2,0%, respectivamente. En la prctica cl-
de los puntos a tener en cuenta son el umbral transfusional de nica diaria, el cirujano corrige subjetivamente estas puntuaciones
concentrados de hemates y el benecio del uso del recuperador o de riesgo en funcin de factores no cuanticados, por ejemplo, si la
cell saber intraoperatorio. Adems, es fundamental un adecuado paciente es una persona activa, independiente para las actividades
manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con un cuida- bsicas e instrumentales de la vida diaria, le gusta viajar y hace nata-
doso control de la monitorizacin y de los frmacos vasoactivos. cin, probablemente la estimacin del riesgo que se le atribuya sea
De cara al alta hospitalaria, el tratamiento farmacolgico pau- ms cercana al 2% que al 11,6%. Sin embargo, si la paciente no sale
tado, las recomendaciones dietticas y un estilo de vida adecuado a caminar casi nunca, precisa ayuda domiciliaria y est diagnosti-
desempenarn un papel fundamental en los resultados a medio y cada de depresin con deterioro cognitivo incipiente, la estimacin
largo plazo. de riesgo que le atribuimos se acercar ms a la del EuroSCORE I.
Por otro lado, aunque todava su aplicacin en la prctica diaria
no est muy extendida, en los ltimos anos se han puesto en marcha El proceso de estimacin objetiva del riesgo quirrgico.
vas de corta estancia que buscan disminuir las complicaciones y EuroSCORE
los costes de la intervencin a travs una reduccin de la estancia
hospitalaria. La mayora de los sistemas de estimacin preoperatoria del
En este artculo nos centraremos en algunos de estos aspectos, riesgo quirrgico como el EuroSCORE estn basados en modelos
como son la estimacin del riesgo preoperatorio teniendo en cuenta de regresin. La regresin permite relacionar una variable depen-
el concepto de fragilidad, el precondicionamiento isqumico, la diente (resultado) con una o varias variables independientes. El tipo
transfusin de concentrados de hemates, el manejo inicial en la de regresin utilizado depender del outcome o resultado que
UCI y una pequena aproximacin a las vas de corta estancia. estemos midiendo:

Para respuestas binarias, que solo pueden adquirir valores s o


Estimacin del riesgo quirrgico. EuroSCORE. Fragilidad
no, como la mortalidad en los primeros 30 das postoperatorios,
se emplea la regresin logstica.
La utilidad de la estimacin preoperatoria del riesgo quirrgico
Para respuestas cuantitativas, como puede ser el nmero total
resulta evidente durante el proceso de decisin teraputica y para
de das postoperatorios o las horas de intubacin, se emplea la
ofrecer una informacin lo ms completa posible al paciente y fami-
regresin lineal.
liares. Objetivar este riesgo matemticamente, es decir, ofreciendo
un porcentaje aproximado de xito o fracaso tambin tiene utilidad
Para la construccin de un modelo de regresin, es necesario
desde otros puntos de vista:
disponer previamente de una base de datos, que deber conte-
ner un nmero de casos mayor conforme aumenta el nmero de
Es til como herramienta de monitorizacin y comparacin de la variables registradas. Estas variables pueden ser binarias, categri-
calidad, pudiendo analizar los resultados de cualquier institucin cas o cuantitativas, pero tienen que ser perfectamente medibles y
de forma estandarizada (mortalidad observada versus mortali- cuanticables.
dad esperada). A travs del anlisis de la base de datos mediante tcnicas esta-
Puede utilizarse como medidor objetivo de la complejidad de la dsticas, se pueden calcular diferentes modelos de regresin, es
poblacin que atendemos. decir, distintas combinaciones de variables que estiman un deter-
minado riesgo o una determinada prediccin para el outcome
En este sentido, las escalas de estimacin del riesgo preopera- que estamos explorando. De todos los posibles modelos de regre-
torio, como el EuroSCORE o el STS score, buscan hacer un clculo sin calculados, se debe elegir el que realice las predicciones ms
objetivo del riesgo quirrgico y son tiles desde la perspectiva de ajustadas y que, a su vez, sea lo ms parsimonioso posible, es decir,
los puntos anteriores. que no contenga un nmero excesivo de variables.
Por otro lado, adems de las anteriores escalas, a la hora de Una vez estimado el modelo de regresin ms adecuado, se debe
evaluar el riesgo de un paciente, el cirujano, basndose en su evaluar si sus predicciones son ables, es decir, si el modelo predice
experiencia y teniendo en cuenta factores como la edad, las comor- satisfactoriamente los datos obtenidos en otras muestras extradas
bilidades y otras variables menos cuanticables como la fragilidad de la poblacin de inters. Para ello, en el caso de los modelos de
percibida, la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente, regresin logstica como el EuroSCORE, se utilizan 2 conceptos que
inicialmente hace una estimacin subjetiva del riesgo individual de conviene conocer y distinguir: La calibracin y la discriminacin.
ese paciente en concreto.
En muchas ocasiones, la estimacin realizada subjetivamente no La calibracin valora la concordancia entre las probabilidades
es acorde con la objetivizacin del riesgo calculado con las escalas observadas en la muestra y las predichas por el modelo, es
clsicas. Esta falta de concordancia pone de maniesto la existencia decir, evala el acuerdo entre los outcomes observados y los
de variables distintas de las valoradas por sistemas como el EuroS- outcomes predichos por el modelo. La prueba estadstica que
CORE que probablemente puedan inuir en los resultados de la evala la calibracin es la de Hosmer-Lemeshow.
ciruga y que no sean tan fcilmente medibles o cuanticables. En La discriminacin evala el grado en que el modelo distingue
este sentido, conceptos como la fragilidad, la capacidad funcional y entre individuos que presentan o no la variable resultado. Como
la calidad de vida preoperatorias estn progresivamente perln- medida de discriminacin se utiliza el rea bajo la curva ROC, que
dose como importantes factores a tener en cuenta a la hora de una representa, para todos los posibles pares formados por un indivi-
valoracin ms exacta del riesgo quirrgico. duo en el que ocurri el evento y otro en el que no, la proporcin
Para ejemplicar esta situacin, podemos pensar en una de los que el modelo predice una mayor probabilidad para el que
paciente mujer de 80 anos con estenosis artica severa, hiperten- tuvo el evento. A partir de un rea de 0,7 la discriminacin del
sin arterial, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 50%, modelo se considera aceptable.
hipertensin pulmonar moderada, funcin renal normal y clase
funcional ii-iii de la New York Heart Association. La estimacin del El modelo ms utilizado en nuestro medio para la estimacin
riesgo es diferente segn el sistema que empleemos. El EuroSCORE del riesgo quirrgico ha sido el EuroSCORE. La base de datos sobre
I le atribuye una mortalidad del 11,6%, mientras que el EuroSCORE la que se estim el EuroSCORE I se concluy en 1995, por lo que
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este modelo sera representativo de una foto de la prctica de STS y EuroSCORE, y se realiz una evaluacin exhaustiva de la fragi-
la ciruga cardiaca de la dcada de los 90. De hecho, en su base de lidad utilizando una escala que incorpora la percepcin de prdida
datos hay una baja prevalencia de octogenarios (< 2%), una baja involuntaria de peso, sensacin de cansancio y de baja actividad,
prevalencia de ciruga valvular (< 30%) y un elevado nmero de evaluacin de la fuerza de agarre, el equilibrio, la velocidad de la
pacientes coronarios1 . Despus de muchos anos, el EuroSCORE I ha marcha, coordinacin y pruebas de laboratorio, incluyendo la espi-
perdido capacidad de calibracin, lo que se traduce generalmente rometra y una batera de parmetros bioqumicos. El EuroSCORE
en una sobreestimacin del riesgo quirrgico. logstico medio de esta cohorte de pacientes fue del 8,5%, y la pun-
Para la estimacin del modelo del EuroSCORE II se utiliz una tuacin STS mediana fue del 3,3%. Aunque la correlacin entre estos
base de datos en la que participaron 154 grupos de 43 pases en resultados y la medida fragilidad fue baja a moderada, la fragilidad
el mbito mundial. En total 22.381 pacientes. La recogida de datos predijo la mortalidad a los 30 das, con precisin cercana a la de
se llev a cabo entre mayo y julio del 2010 y el modelo se public las escalas habituales de clculo de riesgo quirrgico utilizadas en
en 2012. Se ha estudiado la validez del EuroSCORE II en nuestro ciruga cardiaca. Los autores concluyen que la combinacin de las
medio1 y, aunque tiene un valor predictivo adecuado en trminos escalas de fragilidad con las puntuaciones obtenidas con los sis-
de capacidad discriminatoria, su calibracin no es ptima. temas de clculo de riesgo en ciruga cardiaca puede aumentar la
Actualmente, las guas europeas de revascularizacin desacon- precisin de la prediccin del riesgo.
sejan el uso del EuroSCORE I como estimador del riesgo en ciruga Otro ejemplo es la revisin sistemtica que Sepehri et al. publi-
coronaria (grado de recomendacin iiiB), siendo los sistemas ms caron en 2014. Se incluy a 4.756 pacientes intervenidos de ciruga
adecuados para estimar el riesgo a corto plazo, el STS score y el cardiaca mayor6 y concluye que los pacientes frgiles tienen mayor
EuroSCORE III, con un grado de recomendacin i y iia, respectiva- probabilidad de mortalidad, morbilidad, deterioro de su capacidad
mente, segn estas mismas guas. funcional y aparicin de eventos cardiovasculares adversos tras la
ciruga.
Estimacin subjetiva del riesgo. Fragilidad Todo parece indicar que la fragilidad desempena un papel
importante a la hora de predecir el riesgo quirrgico, pero, sin
Como se ha mencionado anteriormente, independientemente embargo, no est aclarado cul es el mejor criterio para denir un
de la estimacin objetiva del riesgo mediante las anteriores esca- paciente como frgil. De hecho, cada uno de los anteriores estu-
las, el cirujano realiza una valoracin ms subjetiva del riesgo dios utiliza diferentes criterios para la clasicacin de los pacientes
quirrgico basndose principalmente en su experiencia previa y como frgiles o robustos.
teniendo en consideracin, adems de las variables utilizadas por el
EuroSCORE, otros factores menos cuanticables, como la fragilidad
Conclusiones
y la capacidad funcional del paciente (g. 1).
En general, puede considerarse la fragilidad como una medida
Como hemos visto, una de las posibles vas para mejorar la pre-
de la discordancia de mayor o menor grado entre la edad biolgica
diccin del riesgo quirrgico puede ser la valoracin objetiva de
y cronolgica en los pacientes anosos y se reconoce como un estado
la fragilidad preoperatoria de los pacientes para poder incluirla
siopatolgico resultado de un deterioro general de la reserva fun-
en modelos de regresin junto con el resto de variables de riesgo.
cional del organismo, reduciendo su capacidad para afrontar los
Mientras tanto, en la prctica clnica diaria, deberemos seguir utili-
factores estresantes y aumentando la vulnerabilidad a la aparicin
zando el STS Score y el EuroSCORE II como principales herramientas
de complicaciones. Bajo este concepto subyace la impresin subje-
de clculo del riesgo quirrgico.
tiva de que una parte de la poblacin de edad avanzada se encuentra
mucho mejor de manera general y demuestra menos edad de la
que realmente tiene y que, por el contrario, tambin existe gente Precondicionamiento isqumico remoto
con la misma edad que los anteriores que son ms vulnerables y
previsiblemente con ms facilidad para presentar complicaciones. El miocardio puede tolerar periodos de isquemia de hasta 15 min
El hecho de que los pacientes frgiles presentan una vulnerabi- de duracin sin que se produzca muerte celular. Periodos mayores
lidad individual aumentada a los diferentes factores estresantes y de isquemia lo lesionan, a lo que se suma el dano provocado por la
de que son ms susceptibles a varios resultados de salud adversos, reperfusin posterior. La combinacin de ambos procesos es lo que
incluyendo la muerte, discapacidad y hospitalizacin2,3 , ha desper- se conoce como lesin de isquemia-reperfusin.
tado el inters en la posibilidad de mejorar la estimacin del riesgo La idea de aplicar breves periodos de isquemia-reperfusin con
quirrgico teniendo en cuenta la fragilidad de los pacientes. el n de proteger al miocardio frente a posteriores periodos de
En este sentido, y en el campo de la ciruga cardiaca, Lee et al.4 isquemia ms prolongados fue presentada por primera vez en 1986
realizaron un anlisis prospectivo sobre 3.826 pacientes interve- por Murry et al.7 . Demostraron que el rea de infarto despus de
nidos de ciruga cardiaca con un rango de edad de entre 15 y 91 40 min de isquemia era menor si se aplicaban en la zona ciclos de
anos de edad. Se dividieron en las categoras de pacientes frgiles 5 min de isquemia-reperfusin previos. Este procedimiento se dio
(n = 157) y no frgiles (n = 3669) en funcin de la presencia de cual- a conocer como PIR.
quier deterioro. La fragilidad fue un factor de riesgo independiente Hoy en da se dene PIR como el fenmeno por el cual bre-
para la mortalidad hospitalaria (OR 1,8; IC del 95%: 1,1-3), la reduc- ves periodos de isquemia y reperfusin en un territorio vascular
cin a la mitad del periodo de supervivencia (RR 1,5; IC del 95%: alejado del rgano diana que sufrir el periodo prolongado de isque-
1,1-2,2) y el principal factor de riesgo para la atencin institucio- mia, protegen a este de los efectos adversos de la misma. Estos
nal prolongada (OR 6,3; IC del 95%: 4,2 a 9,4). Los autores, que no ciclos protegeran de la isquemia tanto si se realizan antes (pre-
incluyeron sistemas de estimacin de riesgo como el EuroSCORE condicionamiento), durante (pericondiconamiento) como despus
en su anlisis, concluyen que la fragilidad, independientemente de (postcondicionamiento) del periodo isqumico principal.
la edad, es predictiva de la mortalidad y la estancia hospitalaria
prolongada.
Usando un enfoque ligeramente diferente, Snderman et al.5 Mecanismos del condicionamiento isqumico
estudiaron a 400 pacientes con una edad media de 80,2 anos
sometidos a ciruga cardiaca. En el anlisis se incluyeron tambin No est denido el mecanismo por el cual se produce la protec-
procedimientos transcatter en 59 casos. Se calcul la puntuacin cin ante la isquemia, pero existen 2 teoras al respecto:
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Hiptesis humoral: mantiene que ciclos de isquemia-reperfusin o los betabloqueantes, que han demostrado su efecto cardioprotec-
remotos provocan la acumulacin y la liberacin a la circulacin tor en varios ensayos clnicos, enmascaren los efectos beneciosos
de mediadores humorales que alcanzan nalmente el corazn8 . del PIR. En cualquier caso, en un metaanlisis posterior llevado a
Cardioproteccin mediada neuralmente: postula que ciclos de cabo por dAscenzo et al. se observ una disminucin de los valores
isquemia-reperfusin en lugares perifricos alejados activan de troponina en el postoperatorio una vez controlados los posibles
reejos neuronales que proporcionan proteccin del miocardio factores confundidores, tales como el empleo de dichos anestsicos
ante un dano isqumico posterior ms prolongado9 . Algunos voltiles durante la ciruga13 .
estudios en humanos han mostrado la implicacin del sistema Parece claro que no existe una comprensin exacta del meca-
nervioso autnomo como el mecanismo que explicara el efecto nismo por el cual el PIR ofrece proteccin frente a episodios de
protector ante la isquemia10 . isquemia posteriores ms prolongados. La comprensin de estos
mecanismos sera crucial para determinar el tipo y la duracin de
Aplicacin clnica los ciclos de isquemia-reperfusin, el mejor lugar y momento de
aplicacin, el tipo de ciruga y aquellos pacientes que se podran
Despus de varios anos de publicaciones sobre el PIR en enfer- beneciar en mayor medida. En cualquier caso, por lo expuesto
mos sometidos a angioplastia percutnea, varios metaanlisis hasta el momento, parece que el PIR podra ser benecioso en algu-
recientes parecan demostrar la utilidad del PIR en la sala de nos enfermos, resultando un procedimiento de bajo coste y fcil
hemodinamia11 . Varios trabajos mostraban disminucin de even- realizacin, con mnimos o nulos efectos secundarios8 .
tos adversos cardiacos y cerebrales mayores a corto y largo plazo En el ano 2015 varios estudios sobre el tema adquieren una
cuando se aplicaba PIR antes de la angioplastia, aunque en otros relevancia especial, dando lugar a un acalorado debate y siendo
casos no se poda demostrar un aumento de la supervivencia en los motivo de varias editoriales en revistas internacionales de prestigio.
grupos tratados. La heterogeniciddad en el tipo y la duracin de los En JAMA aparece publicado un ensayo clnico que demuestra una
ciclos de isquemia-reperfusin, as como en los objetivos prima- reduccin de la incidencia de fracaso renal postoperatorio en enfer-
rios de los estudios, son probablemente la causa de las diferencias mos que reciben PIR respecto al grupo control (37,5 frente a 52,5%)
encontradas. Aunque el empleo de PIR est en auge en procedi- y una disminucin de la necesidad de terapia renal sustitutiva.
mientos electivos, su ecacia parece mayor en casos de angioplastia No obstante, no se encontraron diferencias en cuanto a mortali-
primaria de urgencia. dad y eventos adversos cerebrales y cardiovasculares (aunque no
Pero, aunque el PIR parece tener efectos beneciosos en la salas constituan el objetivo primario del ensayo)14 . Tambin en 2015 se
de hemodinamia, qu papel desempena en el caso de la revas- publican 2 ensayos clnicos clave, ambos en el New England Journal
cularizacin miocrdica quirrgica? En un estudio en cirugia de of Medicine. Se tratan del ensayo ERICCA15 y el ensayo RIPHeart16 .
revascularizacin miocrdica del ano 2007, 57 pacientes fueron El ensayo ERICCA, multicntrico sobre ms de 1.000 pacientes, no
aleatorizados a recibir o no ciclos de isquemia-reperfusin remota demostr diferencias en el objetivo primario (muerte, ictus, fracaso
despus de la induccin anestsica. Los resultados mostraron una renal agudo o infarto agudo de miocardio). Tampoco se encontraron
reduccin de los niveles de troponina a las 72 h en el grupo tratado diferencias en los anlisis de subgrupos ni en los objetivos secun-
respecto al grupo control12 . Otros ensayos han conrmado el efecto darios (valores de troponina, tiempos de estancia en la UCI y de
cardioprotector reejado en reducciones de los valores postopera- ventilacin mecnica, incidencia de delirio y brilacin auricular
torios de troponina T, I o CKMB. Sin embargo, no todos los ensayos de nueva aparicin). No se observaron efectos adversos en el grupo
han sido positivos al respecto y no conrman estos resultados. Es de intervencin15 . En el ensayo RIPHeart, multicntrico sobre ms
muy probable que el empleo rutinario de anestsicos inhalatorios de 1.600 pacientes, tampoco se encontraron diferencias en el obje-

Riesgo?

Ojo clnico Matemticas

Variables Variables Variables objetivas


Experiencia
objetivas subjetivas y cuantificables

Base de
datos
Fragilidad

Comorbilidad Capacidad Modelo de


funcional regresin

- EuroSCORE I
- EuroSCORE II
- STS score
- Etc.
Prediccin riesgo
Validez del modelo
- Discriminacin
- Calibracin

Resultados Generalizabilidad

Figura 1. Proceso de estimacin subjetiva (ojo clnico) y objetiva (matemticas) del riesgo quirrgico.
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tivo primario (muerte, infarto agudo de miocardio, necesidad de las intervenciones y reservarse para pacientes con alto riesgo de
revascularizacin o ictus), ni tampoco en los objetivos secundarios sangrado:
(elevacin de troponina, fracaso renal agudo, necesidad de inotro-
pos, duracin de estancia en la UCI y calidad de vida posterior al
Edad avanzada.
procedimiento).
Reintervencin quirrgica.
Enfermedad de pericardio, aorta o endocarditis, ciruga combi-
Conclusiones nada o multivalvular.
Pacientes con puntuaciones mayores de 10 en el EuroSCORE.
Los estudios sobre PIR, de diferente calidad y con distintos obje- Insuciencia renal o heptica asociadas.
tivos, parecen ofrecer al nal conclusiones similares en ciruga Anemia preoperatoria, trombocitopenia o terapia con antiagre-
cardiaca: el PIR parece ofrecer benecios en cuanto a la disminucin gantes.
de los valores de marcadores de lesin miocrdica y de inciden-
cia de dano renal en el postoperatorio inmediato, pero no parece
mejorar los resultados a corto y medio plazo cuando se analizan El empleo de recuperadores no es coste efectivo en pacientes de
la supervivencia y los efectos adversos cardiovasculares y cere- bajo riesgo y no disminuye la necesidad de transfusin18 .
brales. Quizs los frmacos cardioprotectores empleados de forma No obstante, algunos autores han encontrado una disminucin
rutinaria (anestsicos inhalatorios, cardiopleja, betabloqueantes, de las complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato
etc.) vienen siendo sucientes, sin que la isquemia remota aporte con el empleo de recuperadores intraoperatorios. Postulan que eli-
benecios adicionales. minara sustancias proinamatorias causantes de dano pulmonar
Tampoco queda sucientemente aclarado qu grupo de enfer- agudo despus de la ciruga19 .
mos sera el ms beneciado con la tcnica, cul es el mtodo ms Queda por determinar si el empleo del recuperador de sangre
apropiado para realizarla e incluso si carece o no de efectos adver- intraoperatorio es til y coste-efectivo en todos los pacientes o sola-
sos. mente en enfermos de alto riesgo. No olvidemos adems que la
sangre recuperada, aunque con un elevado hematocrito, no posee
ningn factor de coagulacin ni plaquetas, pudiendo contribuir al
Uso de hemoderivados
sangrado postoperatorio.

Umbral transfusional
Optimizacin del postoperatorio inmediato
Cul es la mejor estrategia transfusional en pacientes someti-
dos a ciruga cardiaca? Esta pregunta permanece sin contestar hasta Para monitorizar al paciente coronario en las UCI se suele utilizar
la fecha actual. lo que consideramos monitorizacin bsica que consta de: elec-
Las estrategias para disminuir la transfusin de hemoderivados trocardiograma, pulsioximetra, presin arterial invasiva continua,
en ciruga se pueden agrupar en 3: optimizar los niveles de hemo- presin venosa central, balance hdrico, temperatura y gasometra
globina preoperatoria, disminuir las prdidas intraoperatorias y, arterial.
por ltimo, ser tolerantes con la anemia. En aquellos pacientes en los que se considere necesario, se
Entre el 14 y el 20% de la sangre que se consume en los centros podrn utilizar adems otros monitores ms avanzados, como son:
hospitalarios lo hacen los pacientes sometidos a ciruga cardiaca. la ecocardiografa, el catter de arteria pulmonar o algunos siste-
La transfusin de hemoderivados puede aumentar la morbilidad mas que miden el gasto cardiaco a travs del anlisis del contorno
postoperatoria, disminuir la supervivencia y aumentar el coste del de la onda de pulso o de la termodilucin.
procedimiento. Nunca est exenta de efectos secundarios y siempre La terapia guiada por objetivos que se basa en estos ltimos
est sujeta a disponibilidad. Por otro lado, la anemia puede aumen- monitores no invasivos del gasto cardiaco parece reducir las com-
tar la incidencia de infarto agudo de miocardio, la incidencia de plicaciones postoperatorias, segn algunos metaanlisis20 .
ictus y de fracaso renal, y nalmente disminuir la supervivencia de En cuanto al manejo de algunos frmacos de uso habitual en
los pacientes. estos enfermos, se deben tener en cuenta las recomendaciones de
Por lo tanto, dnde se encuentra el valor ptimo de hemo- las ltimas guas clnicas:
globina en el que tenemos que transfundir a nuestros pacientes
sometidos a ciruga cardiaca? Esta pregunta carece de respuesta en
el escenario en el que nos encontramos. Mientras que parece claro El uso de los betabloqueantes debe limitarse a aquellos pacien-
que las estrategias restrictivas en pacientes crticos son ms bene- tes con un riesgo de mortalidad elevado que se vean sometidos
ciosas que las estrategias liberales, en pacientes sometidos a ciruga a un procedimiento quirrgico de alta complejidad21 . S que se
cardiaca no resulta tan evidente. deben mantener en aquellos pacientes que los tomen de manera
crnica, aunque su reintroduccin no debe hacerse el mismo da
de la intervencin.
El papel del recuperador de sangre intraoperatorio
La introduccin precoz de las estatinas en el postoperatorio inme-
diato parece tener un efecto benecioso claro sobre los pacientes.
El empleo de recuperadores intraoperatorios de sangre no
Los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y los
cuenta en la literatura con la suciente evidencia para su empleo
inhibidores de la angiotensina ii deberan mantenerse durante
rutinario en ciruga cardiaca. Segn la ltima revisin de la
el periodo perioperatorio y, en caso de ser retirados por su aso-
Cochrane del ano 2012, el uso de recuperadores de sangre intra-
ciacin con la hipotensin quirrgica, deben ser introducidos lo
operatorios disminuye las necesidades de transfusin de sangre
antes posible, segn la clnica de los pacientes.
alognica sin aumentar los efectos adversos, aunque no existen
ensayos de calidad suciente17 .
Sin embargo, es til para todos los casos? El coste derivado Principales complicaciones postoperatorias
de su empleo est justicado por el benecio obtenido? Y, por
ltimo, tiene o no tiene efectos adversos? Parece que el empleo Las complicaciones ms frecuentes observadas en el paciente
de recuperadores no debera hacerse de forma rutinaria en todas coronario durante su estancia en las UCI son:
102 J. Miguelena et al. / Cir Cardiov. 2017;24(2):97103

Sangrado postoperatorio: la incidencia vara en funcin de la La tcnica de fast-track o de recuperacin precoz es muy ecaz
denicin del mismo, entre un 5 y un 25%. En general, consi- cuando la seleccin de los pacientes es correcta, la tcnica anes-
deraremos un sangrado excesivo aquel superior a 200-300 ml a tsica se adapta para conseguir una recuperacin rpida de las
la hora. funciones vitales, la ciruga es resolutiva, y cuando el postoperato-
Sndrome de bajo gasto: cuya denicin incluye un ndice car- rio inmediato se realiza en unidades de reanimacin postanestsica
diaco menor de 2 l/min/m2 y presin arterial sistlica inferior a situadas dentro del rea quirrgica con personal de enfermera
90 mmHg, unidos a signos de hipoperfusin, en pacientes nor- especializado en este tipo de pacientes.
movolmicos. Por ltimo, y como no podra ser de otra manera, para asegurar
Hipertensin pulmonar y disfuncin del ventrculo derecho. el xito en la implantacin y la aplicacin de estos protocolos, es
Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (8-10%). fundamental el consenso y el trabajo en equipo entre los diferentes
Taponamiento cardiaco (0,5-8%). estamentos que intervienen en el proceso.
Infarto agudo de miocardio perioperatorio (2-4%), quedando de-
nido segn las ltimas guas, como22 : Responsabilidades ticas
Valores de troponina 10 veces superiores al percentil 99 del
lmite superior de referencia durante las primeras 48 h tras la Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que
ciruga, partiendo de un valor basal normal de la misma. para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres
Aparicin de nuevas ondas Q patolgicas o un nuevo bloqueo humanos ni en animales.
completo de rama izquierda del haz de His. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este
Reoclusin de una arteria coronaria nativa o del injerto, docu- artculo no aparecen datos de pacientes.
mentada angiogrcamente. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
Evidencia por imagen de nueva prdida de miocardio viable o autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacien-
aparicin de nuevas alteraciones de la contractilidad. tes.
Arritmias, siendo la brilacin auricular la ms frecuente y
pudindose presentar en un 20-40% de los pacientes interveni-
dos. Conicto de intereses
Dcits neurolgicos: se estima la incidencia de accidente cere-
brovascular agudo entre el 2 y el 5%. Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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Uno de los puntos clave en el desarrollo de estos protocolos es preconditioning for myocardial protection: Update on mechanisms and clinical
la adecuada seleccin de pacientes candidatos a entrar en la va cl- relevance. Mol Cell Biochem. 2015;402(1-2):419.
10. Loukogeorgakis SP, Panagiotidou AT, Broadhead MW, Donald A, Deaneld JE,
nica, ya que se ha visto que los errores en la seleccin son uno de los
MacAllister RJ. Remote ischemic preconditioning provides early and late pro-
indicadores de fracaso de estas vas24 . Un ejemplo de los criterios de tection against endothelial ischemia-reperfusion injury in humans: Role of the
inclusin para entrar en esa va podran ser los pacientes indepen- autonomic nervous system. J Am Coll Cardiol. 2005;46:4506.
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dientes para las actividades bsicas de la vida diaria, programados
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preoperatorias de manera ambulatoria para as poder ingresar el ischaemic preconditioning in coronary artery bypass surgery: A meta-analysis.
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pertar rpido con una extubacin precoz. Tambin se buscar lo 15. Hausenloy DJ, Candilio L, Evans R, Ariti C, Jenkins DP, Kolvekar S, et al., ERICCA
antes posible el alta de la UCI, el inicio de la tolerancia oral y la Trial Investigators. Remote ischemic preconditioning and outcomes of cardiac
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