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RMR-821; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS

Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxxxxx

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SRIE LES VOIES ARIENNES DISTALES DANS LA BPCO

Coordonne par D. Dusser et N. Roche

La kinsithrapie respiratoire du poumon

profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme
Chest physical therapy of the distal lung. Mechanical basis of a
new paradigm

G. Postiaux 1,

Groupe dtude pluridisciplinaire, service des soins intensifs site Notre-Dame (GHDC),
Haute cole Condorcet Hainaut, section kinsithrapie, Grand Hpital de Charleroi,
Charleroi, Belgique

Recu le 21 janvier 2013 ; accept le 25 novembre 2013

MOTS CLS Rsum La littrature mdicale rcente tmoigne dun regain dintrt pour les atteintes
Kinsithrapie ; des voies ariennes distales imbriques dans le tissu pulmonaire. Alors quelles reprsentent
Poumon profond ; llment prcoce des maladies pulmonaires broncho-scrtantes, les affections du poumon
Voies ariennes profond nont pas fait lobjet dune proposition kinsithrapeutique spcique. La classi-
distales ; cation fonctionnelle des techniques manuelles de kinsithrapie, rapporte dans un modle
Rsistance mono-alvolaire de larbre arien, permet, en dpassant leurs appellations images ou histo-
inspiratoire ; riques, dtablir la nomenclature des techniques de kinsithrapie et didentier leurs effets
Dcubitus latral aux quatre tages de lappareil respiratoire. Les limites des techniques expiratoires usuelles
dont les effets concernent les voies ariennes proximales et moyennes imposent une approche
diffrentielle pour le poumon profond qui doit devenir la cible prioritaire de la kinsithra-
pie respiratoire. Sur la base du comportement mcanique spcique du poumon profond, un
nouveau paradigme privilgiant une inspiration lente, rsiste et positionnelle est propos. Le
recueil de paramtres stthacoustiques objectifs constitue la pierre angulaire de la validation
et du suivi clinique de la kinsithrapie du poumon profond.
2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Cet article a donn lieu une communication au congrs de la SPLF, Lille, France, janvier 2010.
Boulevard Joseph II, no 4 bte 072, 6000 Charleroi, Belgique.
Adresse e-mail : guy.postiaux@gmail.com
1 Groupe dtude pluridisciplinaire stthacoustique.

0761-8425/$ see front matter 2014 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
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2 G. Postiaux

KEYWORDS Summary Recent medical literature has shown that there has been renewed interest focused
Chest physical on the small airways deep in the lung tissue. Although there is involvement of the distal airways
therapy; at an early stage in mucus secreting lung diseases, no specic chest physical therapy (CPT)
Deep lung; manoeuver has been proposed for small airways clearance. A four-tier classication of CPT has
Small airways; been established with identication of its benets at each level of a monoalveolar respiratory
Inspiratory tract model. The usual expiratory techniques directed towards the upper and middle respiratory
resistance; tract are not applicable to the small airways and new paradigm is proposed appropriate to their
Lateral position specic mechanical characteristics. This comprises a slow resistive inspiratory manoeuver in
the lateral position. Clinical auscultation of the lung is the cornerstone of the validation and
follow-up of the technique.
2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abrviations trouvent cependant leurs limites au niveau des VAD en attei-

gnant leur capacit la fermeture [13]. En outre, aucune
Avec leur correspondance francaise anglaise (appellation mthode classique de kinsithrapie des atteintes restric-
dorigine en italique) : tives comme les pneumopathies au stade de consolidation
na pu tre dmontre. Le dfaut dune mthodologie sp-
ACBT active cycle of breathing technique cique cette rgion de lappareil respiratoire constitue
AFE acclration, augmentation du ux expiratoire, donc encore le point lacunaire de la kinsithrapie. Le
IET : increased exhalation technique rcent regain dintrt de la littrature pour les VAD jus-
cCPT conventional chest physical therapy tie que la kinsithrapie sintresse nouveau au poumon
CMC clairance mucociliaire profond partir des lments mcaniques qui caractrisent
CPT chest physical therapy son comportement dynamique. Cela requiert que toutes les
DA drainage autogne, AD : autogenic drainage techniques et mthodes manuelles de kinsithrapie ainsi
DRR dsobstruction rhinopharynge rtrograde que leurs effets aux diffrents tages de lappareil respira-
EDIC exercice dbit inspiratoire contrl toire soient identis. Un inventaire historique contribue
ELTGOL expiration lente totale glotte ouverte en infra- cette classication.
latral, slow expiration glottis opened in lateral
position
ELPr expiration lente prolonge, PSE : prolonged slow Inventaire historique des techniques
expiration technique manuelles de kinsithrapie
FET forced expiration technique, TEF : technique de
lexpiration force Ce rappel historique nappelle en rfrences que les articles
IS incentive spirometry, SI : spiromtrie incitative princeps qui concernent chaque technique de kinsithra-
PD postural drainage, DP : drainage postural pie ; il na pas pour objet den apprcier le niveau de preuve.
PEP positive expiratory pressure, PEP : pression expira- Les premires publications scientiques relatives aux
toire positive techniques manuelles de dsobstruction bronchique appa-
PP poumon profond, Deep : peripheral Lung raissent en Nouvelle-Zlande au dbut des annes 1970
RIM resistive inspiratory maneuver partir dune proposition de Thompson et al. qui ont dcrit la
SL surface liquidienne des voies aeriennes forced expiration technique (FET) applique la mucovisci-
TBV toux bas volume pulmonaire dose [4]. La spiromtrie incitative (SI) (incentive spirometry
THV toux haut volume pulmonaire [IS]) pour traiter les atteintes restrictives postopratoires
TILA technique insufatoire de leve datlectasie abdominales apparat ensuite [5,6]. La FET se voit assor-
TP toux provoque, PC : provoked coughing tie de percussions/vibrations et de positions de drainage
VAD voies ariennes distales, small airways supposes faire appel la gravit pour faire migrer les
scrtions des VAD vers les troncs bronchiques proximaux
o la toux prend le relais [79]. Cette mthode compo-
Introduction site devient la conventional chest physical therapy (cCPT)
qui reste le gold standard du monde anglo-saxon. La cCPT
Au cours des dcennies 19601970, lobstruction des voies gagne lEurope continentale o elle est plus rarement pres-
ariennes distales (VAD) fut lobjet dune attention par- crite sous la forme de clapping et de drainage postural,
ticulire des physiopathologistes. Des kinsithrapeutes alors quaucun argument scientique ntaye cette mthode
partageaient cet intrt et leurs spculations aboutirent considre aujourdhui comme obsolte [10].
proposer les manuvres expiratoires lentes an dliminer La cCPT volue vers lappellation dactive cycle of brea-
les scrtions en excs de cette rgion cruciale du pou- thing techniques (ACBT) qui fait appel, au cours dune seule
mon. Les tudes de clairance mucociliaire (CMC) isotopique sance, tous les modes ventilatoires et continue dintgrer
identient leurs effets dans les bronches moyennes mais la position de drainage auquel les effets principaux de la

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Kinsithrapie du poumon profond
mthode sont attribus [11,12]. En ralit, cest la FET en procdant une analyse fonctionnelle des diffrentes
quil faut attribuer les effets principaux du protocole qui
concerne principalement larbre arien proximal [13]. Ainsi,
lorsque lon compare des protocoles dans lesquels la FET est
associe la position de drainage ou une pression expi-
ratoire positive (PEP), on observe que les deux protocoles
ont des effets identiques sur la clairance trachobronchique
[14]. La FET reste donc llment dterminant du traite-
ment, mais nentrane pas de rsultats sur le long terme
[15]. Il convient de rappeler que ce sont les rgions dpen-
dantes du poumon, cest--dire les plus basses donc les
plus compliantes, qui contribuent le plus llimination des
scrtions en vertu de la relation signicative qui lie la qua-
lit de la CMC limportance de la ventilation rgionale
[16,17]. Cette donne de la physiologie, conforte par des
mesures isotopiques, plaide donc pour une mobilisation des
scrtions contre la gravit linverse de la conception moyennes et quasi-absence de ux en priphrie .
commune anglo-saxonne de la cCPT et de lACBT. Ce fait est
galement vri chez le nourrisson [18].
Dautres manuvres viennent complter larsenal des
techniques : en France, lacclration du ux expiratoire
(AFE) (increased exhalation technique [IET]) [19] et la tech-
nique insufatoire de leve datlectasie (TILA) [20], en
Belgique, lexpiration lente totale glotte ouverte en infra-
latral (ELTGOL) (slow expiration glottis opened in lateral
decubitus) [21], lexpiration lente prolonge (ELPr) [22]
(prolonged slow expiration technique [PSE]), le drainage
autogne (DA) (autogenic drainage [AD]) [23], et lexercice
dbit inspiratoire contrl (EDIC) [24,25], en Angleterre plus
rcemment la resistive inspiratory maneuver (RIM) [26].
EDIC et RIM sont en fait des applications particulires de
la SI.
Toutes ces techniques sont assorties de toux haut (THV)
ou bas (TBV) volume pulmonaire, de toux dirige (TD) ou
provoque (TP) chez le nourrisson, de mobilisations tho-
raciques localises [27], de pressions positives expiratoires
(PEP) (jamais inspiratoires !), et de vibrations manuelles ou
instrumentales. Chez le nourrisson, la dsobstruction rhino-
pharynge rtrograde (DRR), qui est un reniement rexe, quatre modes ventilatoires sur la clairance des scrtions
est utilise de manire empirique pour permabiliser les
voies ariennes extrathoraciques.
Devant cet arsenal de techniques, comment composer
une nomenclature pdagogique autant quanalytique, pour
en prciser les modes et les lieux daction ? La confrence
de consensus de Lyon (1994) sest livre cet exercice mais
na pas pu dpasser le stade des appellations multiples
caractre historique et les recommandations qui sen sui-
virent sont restes peu prcises. Plusieurs techniques y sont
prsentes comme diffrentes alors quelles sont similaires,
dautres ont t amalgames alors quelles diffrent fonda-
mentalement sur le plan fonctionnel. Par exemple la toux,
la FET et lAFE ont t distingues alors quelles relvent du
mme mcanisme dexpiration force. Sur le plan fonction-
nel, toute expiration force se caractrise par lapparition
dun point dgale pression sur le trajet bronchique. En aval
de ce point, le calibre du segment dit ux limit se
rduit, donnant lieu un accroissement local de la vitesse
des gaz et des forces de friction (interaction gazliquide)
favorisant le dcrochage des scrtions [28]. On retrouve
cette confusion fonctionnelle entre AFE IET et ELPr PSE
dans une rcente revue Cochrane dont la conclusion est ds
lors critiquable [29]. Ces confusions peuvent tre vites
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paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
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techniques.
Classication fonctionnelle des techniques
de kinsithrapie
La fonction pulmonaire reconnat quatre modes ven-
tilatoires : des inspirations et des expirations, lentes
et forces, reconnaissables sur un spirogramme et une
courbe dbit/volume. Leurs effets aux diffrents tages
de lappareil respiratoire peuvent tre rapports dans un
modle mono-alvolaire du poumon, driv du modle
morphomtrique de Weibel [30] (Fig. 1A). Chaque tage
se caractrise par un type de ux, turbulent dans les
voies ariennes proximales, laminaire dans les bronches
Lanalyse de lensemble de la littrature contribue pr-
ciser cette localisation [31].
Il convient de remarquer que le modle mcanique
mono-alvolaire auquel il est fait rfrence est trs sim-
plicateur. En effet dans lacinus, les alvoles ne sont
pas que des bulles terminales des canaux alvolaires mais
des chambres latrales o les bres axiales stendent
lintrieur du compartiment alvolaire, ce qui confre
la qualit de tensegrity structure au poumon profond
(E. Weibel, communication personnelle, dcembre 2012).
De mme, quil est rducteur dafrmer que le ux est
absent en priphrie o la diffusion de loxygne est plus
rapide que le ux dair. Quoique trs faible, un ux existe
dans les canaux alvolaires mais il est trs faible dans les
alvoles (E. Weibel, communication personnelle, fvrier
2013) [32]. Au niveau alvolaire, le mouvement des gaz est
plutt de type brownien. Ce modle est nanmoins fcond
sur le plan mcanique car il permet dapprhender la notion
quadri-tage des effets de la kinsithrapie respiratoire
dans larbre naso-tracho-broncho-alvolaire.
On peut ainsi reporter dans ce modle les effets des
(Fig. 1B) :
les techniques expiratoires forces sont FET, TP, TD,
et AFE. Leur lieu daction dominant se situe dans les
voies ariennes proximales, soit dans les 4 5 premires
gnrations. Elles prennent le relais des techniques expi-
ratoires lentes lorsque les scrtions ont migr des
bronches moyennes vers les conduits bronchiques proxi-
maux ;
les techniques expiratoires lentes sont ELTGOL, ELPr, DA
qui obtiennent une action prfrentielle dans larbre
arien moyen et dont laction se situe principalement
au-del des bronches proximales et jusqu la 8-10e gn-
ration. Ces techniques prcdent chronologiquement les
techniques expiratoires forces ;
les techniques inspiratoires forces sont la DRR et le
reniement actif qui favorisent le dsencombrement des
voies ariennes extrathoraciques, nasopharynges ;
les techniques inspiratoires lentes sont : SI, EDIC et RIM qui
sadressent au poumon profond au-del de la 10e gnra-
tion (Fig. 1B).
Entre ces quatre modes ventilatoires standards
peuvent exister des valeurs de ux intermdiaires, moduls
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4 G. Postiaux

Figure 1. Nomenclature des techniques manuelles de kinsithrapie. A. Le modle morphomtrique de Weibel (1968, 2009) distingue les
zones de conduction et des changes. B. ce modle peut tre schmatiquement associ un modle physico-mathmatique mono-alvolaire
de lappareil respiratoire et de la kinsithrapie respiratoire qui est une application de lquation du mouvement du poumon. Quatre tages
et quatre groupes de manuvres peuvent tre identis en rapport au type local dcoulement gazeux. Les encadrs tracent les limites
du poumon profond et du lieu daction des inspirations lentes. Ppl : pression pleurale, V : volume, E : lastance, V : dbit, R : rsistance.
SI : spiromtrie incitative, EDIC : exercice dbit inspiratoire contrl, RIM : resistive inspiratory maneuver, ELTGOL : expiration lente
totale glotte ouverte en infra-latral, ELPr : expiration lente prolonge, DA : drainage autogne, FET : forced expiration technique, AFE :
acclration du ux expiratoire, TD : toux dirige, TP : toux provoque, DRR : dsobstruction rhinopharynge rtrograde.
Avec les permissions de Springer Science. Business Media-Verlag et de Erwan Weibel pour la partie A de la gure.

en quelque sorte. Cette classication fonctionnelle permet Techniques de kinsithrapie et

de dpasser les appellations historiques mais faut-il pour
autant les abolir ? Sans doute pas car elles participent
dun langage commun, prcisent des choix positionnels,
sappliquent de prfrence une tranche dge et pr-
sentent quelques variantes dapplications. Nanmoins,
quelle que soit la procdure, leur identit fonctionnelle
aide la comprhension de leur mcanisme daction et
permet une classication simplie intressante sur le plan
pdagogique.
mcanismes de dfense du poumon
Ces techniques doivent tre considres comme les tech-
niques principales de kinsithrapie et les techniques
instrumentales comme complmentaires ou adjuvantes
[33]. Les secondes ne peuvent en effet galer les premires
parce que celles-ci reproduisent des actes physiolo-
giques mis en place par lvolution dont elles ne sont
quune application ou une reproduction. Certains contextes

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Kinsithrapie du poumon profond 5

pathologiques font exception. Ainsi, dans les affections neu- mme mode danalyse peut tre appliqu toutes les
romusculaires, les techniques instrumentales comme les techniques composites comme le DA, lACBT, la cCPT.
aides la toux ou la ventilation mcanique jouent un rle
essentiel [3436].
Lappareil respiratoire est en effet la seule fonction de
lorganisme en contact direct avec lenvironnement et Les analyses fonctionnelle et mcanique rapportent
chaque mouvement ventilatoire, ltre humain inhale des les techniques manuelles de kinsithrapie aux
millions darocontaminants, substances exognes micro- quatre modes ventilatoires : des inspirations et
biologiques, organiques et inorganiques. Cependant, expirations, lentes ou forces.
partir de la 7e gnration, larbre arien est strile
grce des mcanismes de dfense particulirement ef-
Il convient de rappeler que les effets de la kinsi-
caces qui font appel des lments structuraux (cellules
thrapie se limitent aux atteintes rversibles causes par
cilies, cellules sreuses ou muqueuses, neuroscrtoires,
des scrtions ou exsudats muco-inammatoires dorigine
glandes bronchiques, surfactant. . .), des lments de
infectieuse. Les atteintes structurales dues notamment
souche hmatologique (tissus lymphodes, plasmocytes,
linammation chronique, au bronchospasme [41] ou
mastocytes, macrophages, leucocytes. . .), immunologiques,
encore aux atteintes anatomiques comme dans les maladies
enzymatiques, au systme phagocytaire et la prsence de
de systme relvent de traitements mdicaux spciques
surfactant.
[42].
La ventilation per se et ses divers modes constituent un
lment puratif essentiel en stimulant la CMC [3739].
La stase des secrtions observe en priode postopratoire
et chez les malades porteurs daffections neuromuscu- Le poumon profond cible prioritaire de la
laires est une illustration dune puration dcitaire lie kinsithrapie
linsufsance ventilatoire [40]. Ces processus ventilatoires
sont inns comme le fait de tousser, soupirer, renier, expi- Larborescence bronchique, de type dichotomique,
rer lvres pinces ou gmir comme le font spontanment comporte 23 gnrations. Les bronchioles terminales
les malades. La parole, le chant, les cris et les pleurs commencent la 810e gnration et jusqu la 1416e
chez le nourrisson produisent des vibrations et contribuent gnration auxquelles succdent, lentre de lacinus,
galement la clairance des scrtions. Lencombrement les bronchioles transitoires puis les bronchioles respira-
bronchopulmonaire peut donc tre vu comme la cons- toires qui contiennent des units alvolaires dans leur
quence de la dfaillance momentane ou dnitive des paroi. Plus prcisment, les bronchioles transitoires,
mcanismes de dfense dbords . Cette situation est cest--dire la premire bronchiole respiratoire qui suit
rencontre dans quatre circonstances : ce que lon appelle la bronchiole terminale, se situent
lorsque le volume des scrtions est trop important ; en moyenne dans la 14e gnration, mais avec une cer-
lorsque laltration des proprits rhologiques des scr- taine distribution entre 10 et 18 gnrations cause du
tions les rend trop adhrentes ; branchement irrgulier de larbre bronchique qui doit
en prsence dune altration de la fonction ciliaire ou distribuer lair dans tout le poumon de forme irrgulire
encore ; (E. Weibel, communication personnelle, dcembre 2012).
lorsque leffecteur musculaire est incomptent. Des lments de division apparaissent encore dans le
tissu pulmonaire jusqu la 23e division. Les VAD sont
habituellement dnies comme les voies ariennes dun
La kinsithrapie trouve alors sa justication mais elle diamtre interne infrieur ou gal 2 mm et elles sont
na dautre choix que de reproduire les vnements natu- dpourvues de cartilage [43,44]. Leur bance est assure
rels, de mimer la nature en quelque sorte, ce qui justie par la tension lastique du tissu environnant [45]. Elles se
encore de rednir les techniques de leurs points de vue caractrisent par leur collapsibilit et le tissu pulmonaire
fonctionnel et mcanique, ce qui permet didentier leurs par lhystrsis. Limbrication des lments breux des
effets sur la CMC. bronchioles avec ceux du parenchyme pulmonaire en un
Les pleurs du nourrisson en fournissent un exemple maillage interdpendant en font une entit anatomo-
composite : fonctionnelle unique dnie ici comme le poumon profond
ladduction des cordes vocales constitue un puissant frein o se situent les vnements majeurs de la fonction
qui allonge lexpiration et gnre des pressions intratho- respiratoire [46] (Fig. 1A, B). Chez le sujet sain, les VAD
raciques importantes, linstar dune pression positive prsentent une faible composante de la rsistance totale,
expiratoire. La bance bronchique distale rsultante tend au contraire des sujets malades chez qui elle est rpartie
galiser les constantes de temps des units pulmonaires de manire htrogne [47]. Elles constituent le point
qui rend lexpiration homogne favorable de meilleurs critique de la permabilit globale des voies ariennes
changes gazeux et contribue la mobilisation des scr- altre par des exsudats muco-inammatoires ou des
tions distales ; bouchons muqueux. Les VAD sont le point de dpart et le
les pleurs sont un phnomne sonore produisant des vibra- site principal de lobstruction de la plupart des maladies
tions mcaniques de grande amplitude transmises toute broncho-scrtantes [4853].
la structure thoracopulmonaire. Elles pourraient favoriser La permabilit des VAD peut tre apprcie au moyen
le transport mucociliaire par rsonance ciliaire et inter- de divers tests fonctionnels. La mesure de leur rsistance
action gazliquide en faisant osciller la colonne dair. Le requiert un plthysmographe ou, de manire invasive, la

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6 G. Postiaux
mesure de la pression sophagienne. La mesure du VR et
de son rapport la CPT permet dvaluer lhyperination
tmoignant dune fermeture prmature des VAD et de lair
emprisonn. Tandis que les mesures de lazote expir et du
volume de fermeture sont rserves aux laboratoires sp-
cialiss. La morphologie de la courbe dbit-volume (partie
droite concave en cas dobstruction) et la mesure des dbits
entre 25 et 75 % de la CVF peuvent tre plus aisment mesu-
res en routine.
Le poumon profond est galement le sige des
pathologies respiratoires restrictives, pneumopathies et
atlectasies. leur stade aigu de consolidation ne corres-
pond aucune proposition physio-technique, lexception
de quelques dmonstrations exploitant le positionnement
comme en ranimation nonatale. Les quelques rares tudes
qui concernent la kinsithrapie dans les consolidations
pulmonaires chez lenfant aussi bien que chez ladulte inva-
lident la kinsithrapie dans ces affections [54,55]. Cette
absence de rsultat dcoule de trois facteurs :
la solution physio-technique propose est classiquement
de type expiratoire et ne concerne donc que larbre tra-
chobronchique proximal ou moyen ;
les tests fonctionnels qui recueillent la bouche un signal
global ne rendent pas compte dune modication locor-
gionale obtenue lors dune sance de kinsithrapie ;
lobservation stthacoustique gographiquement plus
proche et plus slective est nglige.
Le rapport de proportionnalit rvle limportance rela-
tive des voies ariennes proximales et moyennes versus le
poumon profond. Les techniques usuelles, de type expi-
ratoire, ne concernent que la zone de conduction (lieu
des ux et de la rsistance), dont le volume total nest
que de 150 mL et la surface de 0,5 m2 , tandis que la zone
dchange (lieu des volumes et de la compliance) reprsente
un volume 20 fois suprieur denviron 3 000 mL et sa surface
est denviron 100 130 m2 [56]. Les scrtions bronchiques
sigeant dans les voies ariennes proximales ne sont souvent
que lmergence lointaine dune atteinte distale. Chez cer-
tains malades, cette migration peut durer plusieurs heures
voire plusieurs jours [57]. En cas dobstruction patholo-
gique des VAD, la ventilation des espaces ariens alvolaires
en amont du lieu de lobstruction peut tre quelque peu
conserve grce la ventilation collatrale assure par les
pores de Khn, les canaux de Lambert et de Martin. Le
jeune enfant en est dpourvu. Ce mcanisme de protec-
tion prvient ou retarde lapparition datlectasies [5860].
Quoique dun point de vue fonctionnel, latlectasie rtro-
obstructive et la consolidation pneumonique soient des
syndromes restrictifs, leur tiologie et leur tiopathog-
nie diffrent : la restriction atlectasique correspond une
rduction du volume alvolaire par affaissement des uni-
ts, la restriction pneumonique rsulte dune occupation
du volume alvolaire par des liquides et des matriaux
divers. Dun simple point de vue mcanique, il parat
donc logique de tenter dappeler lair dans les espaces
ariens priphriques quel quen soit le mcanisme causal.
Tel est le concept sur lequel devrait reposer le traite-
ment physique : le recrutement alvolaire inspiratoire,
sur la base de choix positionnels qui tiennent compte de
la localisation prcise de laffection. Le terme de dsen-
combrement bronchopulmonaire qui sadresse au poumon
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profond, plus spcique, doit tre prfr celui plus res-
trictif de dsobstruction qui ne concerne que larbre de
conduction.
Le poumon profond possde des caractristiques
particulires qui le dsignent comme la cible
prioritaire de la kinsithrapie :
les voies ariennes distales constituent le point
de dpart de la plupart des maladies broncho-
scrtantes,
les voies ariennes distales sont peu accessibles
aux techniques expiratoires usuelles qui trouvent
leurs limites dans leur capacit la fermeture,
lencombrement bronchique proximal nest que
lmergence lointaine dune atteinte distale,
latteinte des voies ariennes distales est
llment dominant de lobstruction,
le rapport de proportionnalit entre voies de
conduction et poumon profond attire lattention
sur limportance relativement faible des voies
ariennes versus le poumon profond.
Bases mcaniques de la kinsithrapie du
poumon profond
Les rfrences fonctionnelles les plus utiles la dmonstra-
tion sont lquation du mouvement du poumon appliqu un
modle mono-alvolaire, la notion dasynchronisme ventila-
toire, les notions de compliances rgionales diffrentielles,
la mcanique ventilatoire en dcubitus latral, le concept
de fractale appliqu au poumon et les effets des contraintes
mcaniques sur la CMC.
quation du mouvement du poumon applique
un modle mono-alvolaire
Ce modle (Fig. 1B) subit un ensemble de contraintes
mcaniques lors des manuvres de kinsithrapie qui modi-
ent le signal dentre du systme, la pression pleurale,
suivant la relation Ppl = E.Va + R.Vbr + I.V . Cest un sys-
tme mcanique linaire bas sur le concept thorique
dcrit par Rohrer en 1915 et par Otis en 1956 [61,62] o
Ppl reprsente la pression pleurale, E llastance dyna-
mique, Va le volume, R la rsistance, Vbr le dbit mesur
la bouche, I.V la composante inertielle (ngligeable)
[63,64]. Cette quation distingue la zone de convection
de la zone dchange. Ce modle a t prsent comme
un possible modle de rfrence pour la kinsithrapie
lors du congrs de lEuropean Respiratory Care Associa-
tion (Stresa, Italie 2009) [65,66]. Car toute manuvre de
kinsithrapie, inspiratoire ou expiratoire, lente, rapide,
saccade ou fractionne, active ou passive exploite ce prin-
cipe fondamental : il sagit toujours dappliquer au systme
des contraintes diffrentielles via les variations de pres-
sion pleurale motrice , pour produire dbits et volumes
pulmonaires. Les principes mcaniques des techniques des
atteintes obstructives et restrictives gurent dans cette
quation :
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Kinsithrapie du poumon profond
le premier lment de droite de lquation indique la
solution de la restriction : faire appel la distension pul-
monaire E pour rcuprer les volumes perdus Va, au
moyen de manuvres inspiratoires ;
le second lment de droite de lquation indique la
solution de lobstruction : les dbits bronchiques Vbr
sollicitent des forces de friction lies R (interaction
gaz-liquide) au moyen de manuvres expiratoires lentes
ou rapides.
On pourrait crire : le poumon profond est volume
inspiratoire-dpendant , larbre de conduction est dbit
expiratoire-dpendant . Ou encore, le poumon profond est
le lieu de la distension, larbre bronchique est le lieu des
frictions.
En lappliquant linspiration, lnonc serait : une dimi-
nution de la pression pleurale (Ppl) a pour but (signe =)
damener un certain volume dair dans les alvoles (indic
Va) qui dpend (signe X) de llasticit du tissu pulmonaire
(E ou de son inverse la compliance C) et pour ce faire doit
aussi (signe +) produire des dbits bronchiques (indics Vbr)
eux-mmes sous la dpendance (signe X) des rsistances
lcoulement (R).
Lquation du mouvement du poumon contient le
principe dune inspiration pour traiter les atteintes
du poumon profond.
On retrouve la somme dans llment de droite des deux
pressions, rsistive et lastique, que Ppl doit vaincre. Chez
le nourrisson par exemple, on peut dire que R sexprime au
dtriment de E et inversement. Cela signie que si une toi-
lette bronchique distale est recherche, on va privilgier les
expirations lentes sollicitant E pour obtenir V et minimi-
sant R (1). linverse, si lon veut expulser les scrtions
sigeant dans la trache, on aura recours une expiration
force sollicitant R pour obtenir un dbit au dtriment de
E par exemple au moyen de la toux provoque (2). Le choix
technique est donc toujours une comptition entre R et
E. On peut alors crire en comparant par exemple chez le
jeune enfant ELPr la FET ou la TP :
ELPr : Ppl = [VxR] () + [VxE] () pour
le drainage distal (1)
FET : Ppl = [VxR] () + [VxE] () pour le drainage proximal
(2)
Cependant, le nourrisson reprsente un cas particu-
lier : laction des expirations lentes est vraisemblablement
limite aux 4 ou 5 premires gnrations et nagit pas direc-
tement sur les petites bronches. De surcrot, une expiration
force aboutit rapidement au collapsus trachal en raison de
la compliance particulire des voies ariennes proximales
avec la squestration de lair et des scrtions rsultante
[67].
La rfrence un modle mcanique valid permet
galement dviter certaines erreurs techniques dont la
Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
7
Figure 2. Reprsentation du systme ventilatoire comme un cais-
son dformable deux compartiments, thoracique (Th) souple et
abdominal (Abd) liquidien. Les pressions manuelles (F1, F2) doivent
tre appliques simultanment sur les deux compartiments pour
viter les transferts intra-pulmonaires des gaz. Les manuvres
manuelles sont une application de lquation de la pression alvo-
laire : PA : pression alvolaire, Ppl : pression pleurale, Pl : pression
de recul lastique.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,
les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.
plus frquente consiste exercer des pressions manuelles
lectives sur la paroi thoracique antrieure ou latrale
pour aider la toux ou encore pour accompagner des
manuvres expiratoires forces ou lentes. La reprsenta-
tion mcanique du systme ventilatoire comme un caisson
dformable deux compartiments, thoracique souple, et
abdominal liquidien (incompressible), permet didentier
cette erreur technique (Fig. 2). Dun point de vue mca-
nique, on peut en effet considrer que les poumons
possdent deux sorties : la premire, physiologique,
emprunte la voie laryngo-trachale plus rsistive notam-
ment au niveau des cordes vocales ; la seconde, le
diaphragme, auquel correspond souvent une musculature
abdominale antagoniste peu tonique. Le nourrisson sain
en est un exemple. Lors de lapplication dune pression
thoracique isole, la protrusion de la masse viscrale vers
lavant correspond un volume pulmonaire quivalent
dtourn des sommets vers les bases. Grossirement,
une surface diaphragmatique de 2 dm2 qui sabaisse de
2 cm pousse vers les bases un volume dair de 400 mL. Ce
mcanisme de transfert apico-basal des gaz tait craint
chez ladulte lors des examens bronchographiques car il
comportait le risque de chasser le produit de contraste vers
les voies ariennes basales. Une pneumonie chimique par
bourrage alvolaire pouvait en rsulter. Lors de pressions
thoraciques exclusives, le risque thorique de favoriser la
migration dagents pathognes vers le poumon profond est
prsent. De plus, le volume dair ainsi dtourn ne participe
pas lvacuation des scrtions bronchiques par friction
(interaction gazliquide) vers la sortie physiologique
souhaite, cest--dire la trache, ce qui rduit lefcacit
de lintervention. On tente parfois de contourner cette
difcult par la pose dune sangle abdominale de conten-
tion. Mais lusage, on constate que ces sangles nexercent
Modele +
RMR-821; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS
8 G. Postiaux
quune contention statique et ne sont jamais sufsamment
rigides pour sopposer la descente diaphragmatique
qui, mme discrte mais porte au cube, correspond
un volume de gaz important. Les pressions thoraciques
expiratoires doivent donc sexercer simultanment sur les
deux compartiments, thoracique et abdominal.
Lasynchronisme ventilatoire
La distribution ingale de la ventilation, encore appe-
le asynchronisme ventilatoire, caractrise les atteintes
du poumon profond (Fig. 3). Sa reprsentation au moyen
dun modle bi-alvolaire permet den apprhender le
mcanisme. Lasynchronisme spatio-temporel est la cons-
quence des diffrences entre les constantes de temps des
units pulmonaires priphriques rsultant des rsistances
rparties de facon htrogne. La constante de temps
dune unit pulmonaire est le temps requis pour faire
varier son volume dans un systme o les lments pos-
sdent chacun leur propre compliance C et leur propre
rsistance R, places en srie. Elle est le produit dune
variation de pression rapporte au dbit (3) par une varia-
tion de volume rapporte la pression, et est donc bien un
temps (4).
R = P/V et (2) C = V/P de sorte que :
Cste Tps = R X C = (cmH2 O/1/s) X (1/cmH2 O) = sec
Une manire lgante de mesurer lasynchronisme
rsidait dans lanalyse de la morphologie des courbes
dgalisation des pressions alvolo-buccales, obtenues
par des interruptions itratives (10 et 100 ms) du dbit
arien [68]. Cette mesure tayait certaines manuvres
de kinsithrapie [69]. Lasynchronisme ventilatoire
dpend de la frquence respiratoire : une frquence
respiratoire leve laggrave, une frquence basse
lamliore.
Toute manuvre de kinsithrapie qui sadresse au pou-
mon profond devrait tenter de rduire lasynchronisme,
tout le moins de ne pas laggraver. On voit ici lintrt dune
inspiration lente suivie dune apne tl-inspiratoire qui
favorisent lgalisation des constantes de temps, assurent
la distribution homogne de lair inspir et tiennent compte
de lhystrsis. Une inspiration rapide exposerait les rgions
saines voisines des rgions malades des lsions par disten-
sion tissulaire soudaine.
Les notions dasynchronisme ventilatoire et
dhystrsis posent le principe dune inspiration
lente suivie dune apne tl-inspiratoire pour
obtenir une inspiration homogne favorable au
recrutement des units priphriques.
Compliances diffrentielles des voies
ariennes
La compliance bronchique nest pas identique sur tout
le tube respiratoire axial (Fig. 4). Le calibre des voies
ariennes proximales et moyennes, qui possdent une
armature cartilagineuse, varie dans une moindre mesure
Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
que celui des VAD dpourvues de cartilage. Leur compli-
ance est donc plus leve, aussi bien linspiration qu
lexpiration et les expose davantage au collapsus en n
dexpiration. Les PEP exploitent cette proprit. Elles favo-
risent lhomognit expiratoire en rduisant la rsistance
des VAD. Mais cest linspiration rsiste au moyen
dun frein buccal qui obtient la meilleure distension des
units priphriques et leur meilleur recrutement. En
effet, la plus importante dpression pleurale quimpose
linterposition dun frein buccal sexerce sur les gaz qui,
au contraire des liquides, sont expansibles. Cette distension
prfrentielle sexerce donc principalement sur les ter-
ritoires distaux, et le poumon profond. Cette explication
mcanique a chapp aux auteurs de la RIM (voir infra).
Le frein buccal inspiratoire contribue galement ralentir
linspiration.
Les compliances diffrentielles dans larbre
bronchique montrent lintrt dune rsistance
inspiratoire qui accentue la distension du poumon
profond.
(3)
La mcanique ventilatoire en dcubitus latral
(4)
Plus leffort inspiratoire est soutenu, cest--dire au plus
basse est la pression pleurale qui conditionne le remplis-
sage des units priphriques, plus on favorise lappel dair
dans les rgions obstrues. Les pressions pleurales statiques
les plus basses sont observes dans les rgions pulmo-
naires les plus leves, en raison de la gravit qui agit
sur le tissu pulmonaire : lapex en position rige, au
niveau des rgions postro-basales en dcubitus ventral,
au niveau du poumon suprieur (supra-latral) en dcubi-
tus latral [70]. Le dcubitus latral se prsente comme
une situation particulire o lination du poumon sup-
rieur est accentue par la plus grande largeur du thorax,
par la chute du mdiastin vers le plan dappui et par
la position inspiratoire de lhmi-diaphragme suprieur,
ce qui reprsente une situation unique des trois actions
conjointes (Fig. 5). Une inspiration lente et llvation
du gril costal homolatral augmentent lexpansion du pou-
mon suprieur (supra-latral) en largissant le diamtre
transversal du thorax et accentue la distension tissu-
laire. Le dcubitus latral devrait tre adopt lorsque une
action cible ou lective est recherche comme dans les
pneumopathies ou les atlectasies, lorsque le contexte cli-
nique lautorise. Dans les pathologies scrtantes comme
la mucoviscidose par exemple, on observe sur le plan
clinique quune plus grande quantit dexpectorations
est recueillie lorsque les techniques inspiratoires lentes
unilatrales prcdent les manuvres expiratoires. Des
mesures physico-acoustiques localises peuvent rvler ces
modications sur une rgion pulmonaire densie (voir
infra).
Le poumon est un objet fractal
Un objet fractal est un objet dont la structure est inva-
riante par changement dchelle [71,72]. Le poumon est
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RMR-821; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS
Kinsithrapie du poumon profond 9

Figure 3. Notion dasynchronisme ventilatoire. La partie I de la gure reprsente trois situations possibles de deux compartiments
pulmonaires distaux. A. Le modle comprend deux compartiments (1 et 2) dont les constantes de temps sont gales, leurs rsistance et
compliance propres sont identiques. En cas dinspiration lente ou rapide, cest--dire basse ou haute frquence respiratoire, les deux
compartiments vont afcher des temps de remplissage gaux (galit temporelle) et se remplir de quantits de gaz quivalentes (galit
spatiale). Dans cette situation, la ventilation est dite synchrone homogne. B. Le compartiment 2 du modle prsente une difcult au
passage de lair au niveau de la voie arienne qui lalimente, cest--dire qu compliance (lasticit) quivalente de chaque compartiment,
la rsistance au passage de lair en 2 est plus leve quen 1. La constante de temps du compartiment 2 va donc saccrotre et le processus
inspiratoire est celui dcrit en II, suivant que linspiration est rapide ou lente. La partie II de la gure reprsente le comportement du
modle affect par une rsistance augmente dans un secteur et soumis une inspiration rapide. Au dbut de linspiration (A), les deux
compartiments (1 et 2) commencent se remplir dair, mais la rsistance la pntration de lair en 2 est telle quen n dinspiration
(B), lunit 1 a ni de se remplir, dinspirer, alors que lunit 2 na pas termin son inspiration. Le retard de lunit 2 est dailleurs tel, ou
sa constante de temps est tellement allonge, quelle continue dinspirer alors mme que lunit 1 a dj commenc son expiration (C).
De lair issu de 1 peut pntrer dans 2, lappauvrir en oxygne et lenrichir en CO2 avec pour consquence une perturbation des changes
gazeux. En n dexpiration (D), lunit 1 sest vide dans le temps requis du volume dair correspondant une expiration normale alors que
2 continue expirer au point que son expiration peut ne pas tre acheve lorsque 1 recommence inspirer. Lunit 2 peut ce moment
expirer une partie de son air dans lunit 1 qui inspire alors un mlange appauvri en oxygne, enrichi en CO2 , ce qui aggrave davantage
le trouble des changes gazeux. On voit donc apparatre un dphasage dans les temps de remplissage et de vidage de certains territoires
pulmonaires par rapport dautres. Cest dans ce cas que la ventilation est dite asynchrone inhomogne pour cause daugmentation de
rsistance. Le processus dune ventilation inhomogne par modication de la compliance qui augmente par exemple dans lemphysme
nest pas envisag ici. Dans ce cas, la constante de temps du tissu pulmonaire est anormalement courte et lorigine dun trouble de
distribution diffrent. En cas dobstruction complte, la ventilation nest distribue qu lunit ouverte, mais le compartiment 2 peut tre
aliment par la ventilation collatrale condition que cette unit possde des canaux collatraux comme reprsent sur la Fig. 1C, ce qui
nest pas le cas du nourrisson et du jeune enfant. Comme on vient de le voir, lunit 2, partiellement obstrue est toujours en retard par
rapport aux units saines, continuant se remplir quand les units saines ont commenc se vider. Il en rsulte que le gaz pntre dans
cette rgion partir des units pulmonaires voisines. Ce phnomne de va-et-vient est dit de lair pendulaire . Lorsque la frquence
respiratoire augmente, le volume courant de lunit 2 partiellement obstrue, devient proportionnellement de plus en plus petit et participe

Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
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10 G. Postiaux

constitu dun labyrinthe de bifurcations auto similaires
sur des chelles de plus en plus petites, il est une frac-
tale naturelle [73,74] (Fig. 6). Cette structure a un but
doptimisation, dans le sens o, occupant peu de place dans
lorganisme, sa surface dchange est extrmement grande.
La notion de fractale rend bien compte de limbrication
des VAD dans le tissu pulmonaire environnant qui garan-
tit leur bance. Weibel la qualie de tensegrity structure,
locution quil propose de traduire par intgrit structu-
relle par tension (communication personnelle dcembre
2012). Cette architecture spatiale du poumon profond per-
met de proposer quen dcubitus latral une inspiration
lente rpartit lair dans toutes les rgions du poumon supra-
latral une vitesse quasi-identique, parce que toutes
les units alvolaires voisines de la plvre suprieure et
celles qui sont proches du hile sont la mme distance
de lentre du poumon. Le faible gradient de pression
pleuro-hilaire est ngligeable en raison de la courte dis-
tance qui spare la plvre sous-paritale de la rgion
para-hilaire. Lalvole proche du hile (Fig. 6A) se remplit
quasiment la mme vitesse quun alvole sous-pleural
(Fig. 6B), les chemins parcourir par lair inspir tant
quasi-identiques. Les alvoles A et B sont quidistants
du hile. Toutes les rgions du poumon suprieur sont
donc concernes par la mme inspiration lente, qui dis-
tend lensemble du poumon supra-latral quasi la mme
vitesse.
Contraintes mcaniques et clairance
mucociliaire
Des contraintes mcaniques induites par les mouvements
ventilatoires sexercent sur lpithlium des voies ariennes
et sur les cellules alvolaires qui produisent le surfactant.
Ces sollicitations mcaniques stimulent le transport muco-
ciliaire (Fig. 7).
La clairance mucociliaire est un important mcanisme
de protection du poumon lgard des aro-contaminants.
Elle suppose lintgration et la coordination du transfert
ionique, de la rgulation en eau des scrtions, de la scr-
tion de mucines, de laction des cils et de la toux. Dans
ce processus, lhydratation du mucus et ses proprits vis-
colastiques sont dterminantes. Deux couches de mucus
(phase sol-priciliaire uide et phase gel-supercielle vis-
queuse) forment la surface liquidienne des voies ariennes.
Son quilibre hydrique est sous la dpendance de rcepteurs
et de canaux rgulant les ux de chlore Cl et de sodium Na+
travers la membrane pithliale. Ces ux membranaires
sont rguls par le canal ENaC (absorption de uides) et
le rgulateur CFTR (scrtion de uides) [75]. Le rcepteur
P2Y2 activ par lATP favorise la sortie de chlore par le canal
CaCC. Le rcepteur A28 activ par lADO stimule le canal
CFTR galement responsable dune sortie dions chlore. Ces
deux canaux activs inhibent lentre de sodium par le canal
EnaC, permettant ainsi de maintenir lhydratation de la
surface des voies ariennes. Lpaisseur idale du liquide
priciliaire est denviron 7 m, de sorte que lextrmit
suprieure des cils soit au contact du versant infrieur de la
phase gel. La couche supercielle agit comme un rservoir
deau.
La ventilation per se et ses divers modes constituent
un lment puratif essentiel en stimulant la CMC [38,76].
De rcentes tudes mettent en vidence la relation entre
la physiologie du transport mucociliaire et les mouvements
alterns dinspiration et dexpiration durant la ventilation
de repos, associs des inspirations grand volume (sou-
pirs, billements). Ces mouvements alterns constituent
un facteur cl de protection et de bance alvolaire [77].
Il existe donc une relation entre les contraintes mca-
niques induites par les mouvements ventilatoires, surtout
inspiratoires, lhydratation de la couche muqueuse et la
qualit du transport mucociliaire via laction rgulatrice
de lATP. La production dATP par les cellules pithliales
est trs sensible aux variations de contraintes mcaniques.
Celles-ci interviennent ainsi dans la rgulation de lpaisseur
de la surface liquidienne, son hydratation, ses proprits
viscolastiques et sa clairance [78]. Ces contraintes mca-
niques induisent des gradients de pression transpithliaux
et transparitaux qui se font sentir tous les tages de
lappareil respiratoire.
Outre ses proprits tensio-actives et antimicrobiennes,
le surfactant participe galement au transport mucociliaire
[79,80]. Le surfactant est produit par les cellules alvolaires
de type II. Il est recycl au niveau alvolaire, mais une
partie gagne les voies ariennes o il participe la CMC :
il favorise le transport unidirectionnel des scrtions (effet
stop & go), agit comme lubriant en rduisant les forces
adhsives entre les phases sol et gel (effet anti-glue) et
modie la viscosit du liquide pri-ciliaire en prvenant
le transfert hydrique vers la phase sol par diffrence de
pression osmotique entre les deux phases [8183]. Les
perturbations de la fonction du surfactant contribuent
la physiopathologie du syndrome de dtresse respiratoire
aigu de ladulte [84]. Les inspirations profondes, de type
soupir, billements, hyperination et lamplication du

de moins en moins aux variations du volume courant total ; la compliance pulmonaire totale diminue. des frquences respiratoires basses,
ce phnomne peut tre masqu et la compliance parat normale. Augmenter la frquence respiratoire peut donc avoir pour consquence
de mettre en vidence une compliance pathologique grce la mesure de la compliance dynamique. On voit limportance de la frquence
respiratoire qui en slevant, aggrave le phnomne dasynchronisme. La partie III de la gure montre quune frquence respiratoire basse
contribue galiser les constantes de temps des units partiellement obstrues et des units saines. Une frquence respiratoire basse,
cest--dire en pratique la ralisation dune inspiration lente suivie dune apne tl-inspiratoire vont permettre aux constantes de temps
des diverses units saines et pathologiques de sgaliser : une inspiration lente (A) permet lunit 2 de se remplir quasi en mme temps
que lunit 1 ; en n dinspiration, alors que 1 a ni dinspirer, une apne tl-inspiratoire (B) permet 2 dachever son inspiration. la
n de lapne (C), lunit 1 et lunit 2 contiennent des volumes de gaz quivalents et lexpiration peut avoir lieu. Il semble quun temps
dapne de 5 s soit un temps optimal, surtout si lair doit sintroduire dans les rgions denses dune pneumopathie.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant, les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.

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Kinsithrapie du poumon profond 11

volume courant stimulent lexcrtion de surfactant par
distorsion des cellules alvolaires et favorisent la migration
de surfactant alvolaire vers le rseau bronchiolaire o les
cellules cilies sont moins nombreuses [85].
Proposition dun nouveau paradigme
La proposition dun nouveau paradigme physio-technique
sappuie sur des lments anatomiques, mcaniques et phy-
siologiques tablis. En revanche, et except pour la RIM ou
pour les techniques positionnelles utilises en soins inten-
sifs dans le traitement du syndrome de dtresse respiratoire
aigu ou en nonatologie pour rsoudre les atlectasies,
les lments ou indices de validation sont peu nombreux,
pars, anecdotiques et sans lien apparent. Cest prcis-
ment leur conjonction qui leur confre un sens commun
lappui de la prsente proposition. Celle-ci est ga-
lement alimente par de trs nombreuses observations
stthacoustiques et les publications relatives la gense
des bruits respiratoires. Linuence du dcubitus latral
dans lapparition prfrentielle des craquements au niveau
du poumon infra-latral fut un primum movens suivi par
dautres travaux portant notamment sur les pneumonies
[86].
Tandis que la convection assure le transport des gaz dans
larbre arien proximal et moyen, elle savre inoprante
dans le poumon profond o les ux sont faibles voire inexis-
tants et o le rincage de la CRF requiert plusieurs cycles
ventilatoires [87,88]. Le renouvellement de lair alvolaire
se fait principalement par diffusion ou mouvement brow-
nien des particules. Les techniques expiratoires, forces et
lentes y trouvent leurs limites. La kinsithrapie du pou-
mon profond requiert un autre paradigme qui peut tre
thoriquement tabli sur les bases nonces : la ralisation
dinspirations lentes rsistes et positionnelles, linstar
de la SI pour les syndromes restrictifs post-chirurgicaux,
de lEDIC en supra-latral ou mieux encore, de la RIM qui
satisfont cette recherche dune action cible distale.
Dans leur article princeps en 2004 [26], les auteurs ont
montr une trs signicative supriorit de la RIM en posi-
tion rige (la ralisation dune inspiration freine) sur
lACBT et le cCPT dans la mucoviscidose, mais ils nen
proposent pas lexplication mcanique. Celle-ci serait
rechercher dans les diffrences de compliances qui favo-
risent une plus grande distension du poumon profond lors
dune inspiration freine, par expansion des gaz (PxV tant
constant). Cet lment accentuerait la bance prfren-
tielle des VAD et la clairance des scrtions distales par
recrutement des units priphriques. La RIM gagnerait
en efcacit rgionale et pourrait voir largir ses indica-
tions aux condensations pulmonaires si elle tait pratique
en dcubitus latral. trangement, la RIM na pas retenu
lattention des kinsithrapeutes qui ny font jamais rf-
rence. tort.
Les techniques inspiratoires lentes, pratiques de pr-
frence en dcubitus latral, devraient prcder toutes
les techniques expiratoires qui en prennent le relais
aprs que les scrtions distales aient t dloges et
ramenes vers les conduits bronchiques de plus grand
calibre. Leur ralisation ne doit pas sexprimer nces-
sairement par une mission immdiate plus importante
dexpectorations, bien quelle ait t observe lors de la
RIM. La migration des scrtions de ces rgions lointaines
peut en effet prendre plusieurs heures, voire plusieurs jours
pour migrer vers les voies proximales [89]. En revanche,
lauscultation permet de dceler des modications imm-
diates des paramtres des bruits respiratoires (Fig. 8). En
revanche, chez le plus grand enfant atteint de pneumo-
pathie aigu et de mucoviscidose, dimportantes quantits
de scrtions peuvent tre mises en cours de sance
laide de cette seule technique, tant le volume liqui-
dien qui occupe les units pulmonaires distales peut tre
important, excdant le volume que peuvent contenir les

Figure 4. Reprsentation des compliances diffrentielles des quatre tages de larbre tracho-bronchopulmonaire. Les voies ariennes
(VA) proximales et moyennes sont moins compliantes que les voies ariennes distales dpourvues darmature cartilagineuse. Linterposition
dun frein buccal (1) impose un effort inspiratoire et une dpression pleurale plus importants (2) qui sexerce principalement sur les gaz
contenus dans les territoires distaux et le poumon profond (3). VA : voies ariennes, Gn br : gnration bronchique.

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12 G. Postiaux

Figure 6. Modle fractal de larbre bronchique. Tous les points

terminaux sont la mme distance de lorigine.
Daprs Benot Mandelbrot, plate 165 de Fractal Geometry of
Nature, et avec laimable autorisation de Mme Aliette Mandelbrot.

La notion dobjet fractal permet de considrer

toutes les parties du poumon supra-latral comme
homognes et synchrones.

lentes ELPr. Les auteurs suggrent que lexcitation du

rexe de Hering-Breuer en soit le responsable [90,91]. Ces
soupirs qui sinterposent entre les manuvres dELPr pour-
raient bien tre le principal principe actif du traitement
[92].

Figure 5. A. Clich thoracique dun adulte sain en dcubitus

latral droit (vue postrieure). La pesanteur sexerce sur le tissu
pulmonaire (1), sur le contenu abdominal (2), sur le mdiastin (3).
Ces trois forces concourent la meilleure dation compliance
du poumon infra-latral qui est le sige dune ventilation prfren-
tielle et contribue le plus la clairance mucociliaire. B. Le scanner
thoracique ralis en dcubitus latral droit montre lhyperination
du poumon supra-latral, la dation du poumon infra-latral et la
chute du mdiastin vers le plan dappui.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,
les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.

Le dcubitus latral est une position privilgie

qui accentue et cible les effets des manuvres
inspiratoires lentes et rsistes sur le poumon
profond supra-latral.

Figure 7. Mcanismes rgissant la surface liquidienne des voies

bronches. Chez le nourrisson, des manuvres inspira- ariennes : a : surface liquidienne normale des voies ariennes ; b :
toires actives ne peuvent tre obtenues. Mais une tude mcanismes responsables de la diminution de la clairance mucoci-
mcanique rcente a montr la prsence de soupirs (inspi- liaire lors de bronchiolite aigu virus respiratoire syncytial (VRS).
rations profondes) succdant aux manuvres expiratoires Daprs E. Sauvaget [75].

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Kinsithrapie du poumon profond
Figure 8. Objectivation stthacoustique des inspirations lentes
sur une consolidation pneumonique du poumon supra-latral.
I. Phonopneumographie temporelle dun cycle respiratoire enre-
gistr au niveau de la base gauche avant les manuvres.
A. Avant les manuvres, un seul craquement est dtect. B. Aprs
les manuvres, plusieurs craquements sont apparus tmoi-
gnant de rouvertures bronchiolaires (ches sur la gure).
II. Phonopneumographie spectrale. Paralllement lapparition de
craquements, le spectre des bruits respiratoires bronchiques sest
assombri (de A B), tmoignant dune interposition arienne qui trouvent leur place dans le modle du tube axial mono-
(recrutement alvolaire) entre le lieu de gense du craquement
et le capteur acoustique.
Reproduit de G. Postiaux. La kinsithrapie respiratoire de lenfant,
les techniques de soins guides par lauscultation pulmonaire. Ed De
Boeck univ. 2005. 353 pp.
Les contraintes mcaniques engendres par
les mouvements alterns de la ventilation et
plus particulirement les inspirations profondes
amliorent, via laction rgulatrice de lATP,
lhydratation de la surface liquide des voies
ariennes et augmentent lexcrtion de surfactant
et son transfert de lalvole vers les bronches.
La kinsithrapie respiratoire des atteintes du
poumon profond requiert un nouveau paradigme :
la ralisation dinspirations lentes, rsistes et
positionnelles.
Validation et suivi clinique
Les indications et les contre-indications de la kinsithra-
pie ne devraient jamais tre formules en termes dentits
diagnostiques mais partir dune valuation clinique du
Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
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degr dobstruction bronchopulmonaire. Llment dter-
minant prendre en compte est le caractre multifactoriel
de lobstruction bronchique, associant dme, spasme et
hyperscrtion des degrs divers, ce qui signie que des
agressions de nature diffrente ont une traduction clinique
similaire individuelle qui chappe la standardisation th-
rapeutique.
Pour poser lindication dune technique et assurer son
suivi clinique immdiat, lauscultation reste un outil pr-
cieux. Elle permet de dceler des atteintes locorgionales
distales et discrtes parfois rduites la surface dune
seule membrane de stthoscope et inaccessibles en rou-
tine aux autres investigations paracliniques. Les preuves
fonctionnelles, obtenues au moyen dun signal global capt
la bouche, sont trop peu slectives pour rendre compte
des atteintes locorgionales priphriques, de leur suivi en
cours et lissue dune sance de soins. Lchographie pul-
monaire reprsente une voie sensible et spcique du suivi
de la consolidation alvolaire la condition dune miniatu-
risation des systmes de mesure et de la rduction de son
cot pour son usage en routine (Guillaume Riffard, commu-
nication personnelle, janvier 2013) [93,94]. Lauscultation
permet dapprcier lvolution au cours dune mme sance
de soins. Lanalyse physico-acoustique des bruits respi-
ratoires normaux et adventices ouvre une nouvelle voie
dobjectivation la kinsithrapie, condition de sen
rfrer une nomenclature scientique et objective, qui
requiert encore un consensus, ce que tarde raliser le
monde mdical francophone [9597]. La proposition dune
nouvelle nomenclature est justie parce quelle se fonde
sur des phnomnes physiques mesurables. Les tudes ra-
lises au sein de lInternational Lung Sounds Association ont
permis de prciser les mcanismes de gense et de trans-
mission des bruits respiratoires normaux et pathologiques
alvolaire.
Les outils dobjectivation portables et peu coteux sont
disponibles et applicables en routine. Simples lusage,
ils souffrent encore dun manque de standardisation.
Les paramtres physico-acoustiques recueillis viendraient
enrichir le dossier du kinsithrapeute [98100]. Pour des
tudes plus systmatiques, on peut faire appel aux mesures
fonctionnelles et aux procds dimagerie recenss [101].
Conclusion
Les donnes anatomiques, mcaniques, fonctionnelles et
quelques lments de validation pars mais convergents
suggrent une base mthodologique la kinsithrapie
du poumon profond. Les inspirations lentes, rsistes et
positionnelles constituent le nouveau paradigme dun trai-
tement des atteintes du poumon profond. Les atteintes
distales sont accessibles aux mesures physico-acoustiques
des bruits respiratoires. Ce mode dobjectivation consti-
tue un vaste champ de recherche encore peu explor. En
pratique clinique de routine, le stthoscope reste cepen-
dant loutil ncessaire et sufsant pour poser lindication
des techniques de kinsithrapie et en assurer le suivi cli-
nique. Avec la mcanique ventilatoire, lenseignement de
lauscultation pulmonaire devient ainsi une pierre angulaire
de la formation des kinsithrapeutes.
Modele +
RMR-821; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS
14
POINTS FORTS
Au cours de la kinsithrapie respiratoire, les
techniques manuelles occupent le premier plan
dans les affections respiratoires rversibles, les
techniques instrumentales nayant quun rle
complmentaire ou adjuvant.
La ventilation est un lment puratif essentiel
des voies ariennes en stimulant la clairance
mucociliaire.
De nombreux facteurs contribuent majorer la
clairance des scrtions, comme la parole, le chant,
les cris et les pleurs chez le nourrisson, la toux, les
soupirs, le reniement, lexpiration lvres pinces,
les gmissements chez certains malades.
Les voies ariennes distales sont le point de dpart
et le site principal de lobstruction de la plupart des
maladies bronchoscrtantes.
La kinsithrapie respiratoire est inefcace dans les
consolidations pulmonaires, tant chez lenfant que
chez ladulte.
Les techniques classiques de kinsithrapie
respiratoire sont bien moins intressantes que
la kinsithrapie du poumon profond.
Toute manuvre de kinsithrapie doit induire des
variations de pression pleurale motrice , pour
engendrer des dbits et des volumes pulmonaires
distaux.
Plusieurs facteurs amliorent lefcacit de la
kinsithrapie du poumon profond : pressions
expiratoires exerces simultanment sur les
compartiments thoracique et abdominal, utilisation
dune inspiration lente suivie dune apne
tlinspiratoire, utilisation dun frein buccal
inspiratoire pour amliorer la distension des units
priphriques et leur recrutement et, si possible,
positionnement en dcubitus latral qui procure une
meilleure expansion du poumon suprieur dans les
atteintes localises.
Les techniques inspiratoires lentes, pratiques de
prfrence en dcubitus latral, visant dloger
et ramener les scrtions distales vers les conduits
bronchiques de plus grand calibre, devraient
prcder toutes les techniques expiratoires qui
viennent alors en relais.
Lauscultation reste un outil prcieux permettant de
dtecter de petites atteintes locorgionales distales,
de poser lindication dune technique et dapprcier
lvolution au cours de la sance.
Lanalyse physico-acoustique des bruits respiratoires
est prometteuse mais il manque encore un consensus
et une standardisation pour son utilisation.
Dclaration dintrts
Lauteur dclare ne pas avoir de conits dintrts en rela-
tion avec cet article.
Pour citer cet article : Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon profond. Bases mcaniques dun nouveau
paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
G. Postiaux
Remerciements
Lauteur remercie Ewald R. Weibel (Institut fr Anatomie,
Universitt CH 3000 Bern), de sa contribution aux dnitions
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