SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUTAMA ABDI HUSADA

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : ..
No. Register : ..
Dx Medis : ...

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : . Nama Suami : ..
Umur : . Umur : ..
Suku / Bangsa : . Suku / Bangsa : ..
Agama : . Agama : ..
Pendidikan : . Pendidikan : ..
Pekerjaan : . Pekerjaan : ..
Berapa kali kawin : . Alamat Kantor : ..
Berapa lama kawin : . ..
Alamat Rumah : .
..

II. ANAMNESA
Anamnesa pada tanggal : .. jam :
1. Keluhan utama :



2. Riwayat Penyakit/riwayat kehamilan dan persalinan sekarang :



3. Riwayat Obstetri :
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur . Th Teratur / tdk teratur : ..
Siklus : .. hari Lamanya : hari

Banyaknya : . HPHT :

Dismenorhea : . TP :

Askep Keperawatan pada Ibu Nifas

 B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Partus Anak
No Perkawinan Tgl / Th Hamil Jenis Placenta Nifas Ket
Ditolong BB PB AS
Partus

C. Riwayat Partus Sekarang :

1. Lamanya Persalinan
Kala I : jam .. menit
Kala II : jam .. menit

Kala III : jam .. menit

Jumlah : jam .. menit

2. Keadaan Ketuban
Pecah jam : ..
: ..
Warna air ketuban
: ..
Bau air ketuban
: ..
Banyaknya air ketuban
: ..
Lain lain
3. Keadaan Placenta
Lahir jam : WIB( lengkap/tidak lengkap )
: ..
Spontan / tindakan
: cm
Lebar
: cm
Tebal
: gram
Berat
: cm
Panjang tali pusat
: .
Insersi
:
Kelainan - kelaian
4. Keadaan Perineum : Intak / epis / ruptur
5. Jumlah Perdarahan : ............ cc
6. Pengobatan yang diberikan : .
7. Penyulit Persalinan : .

D. Riwayat Keadaan Bayi Sekarang

Askep Keperawatan pada Ibu Nifas
 1. Keadaan bayi :
Jenis kelamin : ..
Berat badan : .. gram
Panjang badan : .. cm
Hidup / mati :
Apgar Score :
Kelainan kelainan lain :
2. Riwayat KB :
..
..
..
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
..
..
..
4. Riwayat Kesehatan Psikososial :
..
..
..
5. Kebutuhan Dasar :
A. Keadaan gizi : .
B. Pola eliminasi : .
BAK : Hamil : .
Sekarang : .
BAB : Hamil : .
Sekarang : .
C. Pola aktivitas
Kegiatan sehari hari : .
Di Rumah Sakit : .
D. Pola tidur dan istirahat
Di rumah : .
Di Rumah Sakit : .
6. Pola Kebiasaan :
..
..
..
7. Data Spiritual :
..
..
..
8. Genogram :
Askep Keperawatan pada Ibu Nifas
III.DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )
1. Umum
A. Keadaan Umum : .
B. Tanda vital :
2. Khusus
A. Mata
Conjungtiva : .
Sclera : .
B. Leher
Bendungan vena jugularis : .
Lain - lain : .
C. Buah dada
Konsistensi : .
Puting susu : .
Asi / Colostrum : .
Kebersihan : .
Kelainan lain : .
D. Keadaan perut
Luka operasi : ya / tidak
Tanda tanda infeksi : ya / tidak
E. Uterus
Tinggi fundus uteri : .
Kontraksi uteri : .
F. Keadaan vulva
Odem : ya / tidak
Varises : ya / tidak
Nyeri : ya / tidak
G. Perineum : Intak / Robek / Odem

Askep Keperawatan pada Ibu Nifas

 H. Episiotomi : ya / tidak
Jenis : .
Jahitan : .
Tanda infeksi : .
I. Lochia
Warna : .
Bau : .
Jumlah : .
J. Keadaan anus
Hemoroid : .
Nyeri : .
K. Genetalia luar
Bartolinitis : .
Kelainan lain : .

IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu )

1. Laboratorium
A. Darah
Hb sahli / talquis : .
Golongan darah : .
Darah lengkap : .
B. Urien
Protein urine : .
Lain lain : .
2. Foto Rontgen :
..
..
..
3. U S G :
..
..
..

Mahasiswa

( __________________ )
NIM.

Askep Keperawatan pada Ibu Nifas