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Comienza con una uropata obstructiva que es la presencia de un obstculo mecnico o funcional, al flujo de la orina en alguna parte del
aparato urinario, desde el rea cribosa papilar del rin hasta el exterior.
Etiologa
Cambios macroscpicos: Dilatacin ureteral y plvica, edema renal, perirrenal y periureteral, atrofia del parnquima renal. Cambios
microscpicos: Aplanamiento de papilas, dilatacin y luego atrofia de tbulos, disminucin del espesor medular, cambios en glomrulos,
Protena de Tamm-Horsfal (situada en el espacio de Bowman), patognommica de obstruccin (lo distingue de algunos casos de rechazo
Anatoma patolgica en trasplante), se produce en rama ascendente de asa de Henle y tbulos contorneados distales. Inversin filtrado.
Dolor renal, alteraciones del volmen urinario, anuria, oliguria, disminucin de la fuerza del chorro de orina, nicturia, urgencia e
incontinencia urinaria, prostatitis, uretritis.
Cuadro clnico
Diagnstico
Ciruga.
Tratamiento
NEFROPATIA INTERSTICIAL
El consumo de analgsicos En las biopsias renales predominan las Las nefropatas intersticiales
en grandes cantidades y lesiones de atroa tubular y brosis crnicas suelen presentar una
durante perodos de tiempo intersticial, siendo los focos de inltrados evolucin lenta y poco expresiva
prolongados (generalmente celulares intersticiales muchos ms aislados clnicamente. Los sntomas
ms de 5 aos y con que en las formas agudas. Segn va acostumbran a ser inespeccos
cantidades acumuladas de progresando la gravedad de las lesiones (astenia, anorexia), y slo la
ms de 3 kg tubulointersticiales, son ms frecuentes las deteccin de determinados datos
Txicos: plomo, cadmio, alteraciones glomerulares: brosis analticos orienta al diagnstico.
mercurio, cido periglomerular y glomerulosclerosis global. Un aspecto constante y
NEFROPATIA aristolquico (hierbas Los vasos presentan un engrosamiento relativamente precoz es la prdida
INTERSTICIAL chinas) brointimal progresivo. de la concentracin de la orina, lo
CRONICA Procesos neoplsicos: que se manifesta por poliuria,
mieloma, leucemias polidipsia y nicturia.
Alteraciones metablicas:
hipercalcemia,
hipopotasemia,
hiperuricemia,
hiperoxaluria, cistinosis.
ALTERACIONES EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y SU MANEJO
ALTERACIN MEDIDAS DIETA TX. FARMACOLOGICO
GENERALES
Se produce un aumento de la insulina Comenzar dilisis Reducir consume de Se sugiere inciar
plasmtica circulante tanto por peritoneal sodio y regular consumo tratamiento de la
disminucin de la excrecin como por (se dializan las toxinas de protenas y hipoglucemia con valores
aumento de la produccin urmicas que propician carbohidratos. superiores a 50 mg/dl
pancretica. la resistencia perifrica a Ingesta (entre 60-70 mg/dl):
La disminucin de la degradacin la accin de la insulina, recomendada de 1. Administrar una sola
renal de insulina y alteracin de su con lo que se favorece la macronutrientes en dosis de azcar simple,
catabolismo por la menor actividad de entrada de glucosa a la paciente predialisis: que puede ser un vaso de
la insulinasa renal por lo que aumenta clula y la normalizacin 35 Kcal/Kg/da. gaseosa corriente o un
su vida media (hipoglucemia). de la glucemia) Carbohidratos: 60%, vaso de agua con tres
Se observa, por otro lado, resistencia Chequeo peridico de sobre todo complejos. cucharadas de azcar o el
a la accin de la misma, este defecto glucosa. Grasas: 30% equivalente a 20-25 g de
se localiza a nivel postreceptor, ya Manejo con (saturadas <10%). glucosa
dentro de la clula. Esta resistencia hipoglucemiantes en En pacientes con
CARBOHIDRATOS
perifrica a la insulina se debe pacientes con dilisis: 2. Si la persona ha perdido
posiblemente a toxinas urmicas, hiperglucemia 35-40 Kcal/Kg/da el conocimiento o se
derivadas del metabolismo segn actividad. encuentra obnubilada y se
nitrogenado. Grasas: 30% del aporte niega a ingerir azcar se le
calrico total, administra un bolo I.V. de
(saturadas <10%). dextrosa de 25 g o se le
debe aplicar una ampolla
S.C. o I.M. de 1mg de
Glucagon.
Manejo con
hipoglucemiantes en
pacientes con
hiperglucemia.
En pacientes con IR avanzada se La restriccin proteica en Ingesta Dilisis peritoneal
observa dficit proteico. Este efecto se la insuficiencia renal recomendada en
produce a travs de dos mecanismos: moderada disminuye la pacientes predialisis: Reposcion de bicarbonato
aumento de la degradacin de la progresin de la >0,6 g/Kg/da (60% oral en pacientes con
protena muscular y por otro lado insuficiencia renal. de alto valor biolgico). HCO3 <22 mEq/L si no
disminuye la capacidad para limitar la 0,3 g/Kg/da ms 10- hay contraindicacin.
oxidacin de los aa esenciales, con lo En IR avanzada se debe 20 g de AA o (acidosis metablica).
PROTENAS que se aumenta tambin la aumentar la ingesta cetoanlogos
destruccin proteica. La acidosis proteica. esenciales.
promueve la degradacin proteica. 0 Ingesta de protena
Corregir acidosis en pacientes con
metablica. dialisis:
1-1,2 g/kg/da, (>50%
de alto valor biolgico).
1,4g/kg/da si se
quiere ms anabolismo
o dilisis incompatible.
En los pacientes con IR la alteracin La primera linea de Ingesta de Grasas: 30% Si no se ha conseguido el
lipdica mas constante es la tratamiento es la dieta, del aporte calrico total, objetivo ( LDL-colesterol
hipertrigliceridemia, que se produce perdida de peso y (saturadas <10%). <100 mg/dl y TG <500
por una disminucin de la actividad ejercicio. mg/dl ) tras dos meses de
del enzima lipoproteinlipasa y de la estas medidas, se
lipasa heptica utilizarn estatinas para
disminuir los niveles de
GRASAS LDL-colesterol o cido
nicotnico o fibratos para
bajar el ivel de
triglicridos por debajo de
500 mg/dl.
Los efectos renales adversos de una En este sentido, Predialisis: 1.500- En caso de presentar
insuficiente hidratacin podran estar una ingesta hdrica 3.000 ml/da (depende edema se suele indicar
mediados por el incremento de generosa, al menos para de diuresis). diurtico tiazidicos
vasopresina u hormona antidiurtica eliminar la carga Dialisis:
(ADH). osmtica, puede ayudar Restriccin a 1.000-
a preservar la funcin 1.500 cc. en
renal en pacientes con hemodilisis.
ERC que conservan la
capacidad de generar
alto volumen de orina. La
reduccin de los niveles
de ADH endgenos con
LIQUIDOS alta ingesta lquida
produce descenso de la
tensin arterial, de la
proteinuria, y potencial
beneficio sobre la funcin
renal.
El trastorno de la excrecin del sodio, Sodio: 1.000 mg/da Realizar en cada caso
hace que se retenga tanto sodio como Realizar en cada caso (depende de diuresis y unos estudios de balance
agua, dando lugar a una hiponatremia unos estudios de balance HTA) y ajustar la ingesta de sal
dilucional, pudiendo aparecer edema, y ajustar la ingesta de sal de modo individual.
SODIO hipertensin e insuficiencia cardiaca de modo individual. Sodio: 750-1000
congestiva mg/da (1.000-3.000 en
dilisis peritoneal).
Debido a que la capacidad renal para la La administracin Restriccin del Hipermagnesemia grave
eliminacin de Mg esta reducida, en la IRC exogena de diversos magnesio de la dieta con sintomatologa clnica
la absorcin intestinal de este in siempre frmacos que contienen (reduccin o eliminacin o alteraciones
exceder su excrecin renal, lo que
este cation, as de la dieta de alimentos electrocardiogrficas:
provoca hipermagnesemia. Cuando el Mg como los frutos secos,
encontramos
plasmtico est entre 2 y 3 mmol/l se los caracoles, el maz, el Administrar calcio
puede observar somnolencia, letargia y involucrados
medicamentos como chocolate, los intravenoso: Dosis: 100 a
reduccin de los reflejos tendinosos
anticidos, teofilina garbanzos, las lentejas 200 mgr de calcio (1
profundos.
MAGNESIO enemas, laxantes y sales y el pan integral entre ampolla de cloruro de 10
de Magnesio otros). ml clcico al 10% o 2 3
ampollas de 5 ml de
gluconato clcico al 10%)
administradas por va disueltos en 100 ml de
parenteral. suero fisiolgico.
Administrar 250 ml de
glucosado 30% con 25 UI
de insulina rpida que
promueven la penetracin
de magnesio en la clula.
Hemodilisis utilizando un
bao de dilisis bajo en
magnesio.
Hipermagnesemia leve o
moderada sin
sintomatologa:
Es suficiente una
restriccin del magnesio
de la dieta
La va renal la nica que tiene el Una administracin La produccin de El aspecto clave del
organismo para desprenderse de los diaria de unos dos hidrogeniones est en tratamiento reside
hidrogeniones de la ingesta diaria de gramos de bicarbonato parte determinada por en reconocer y tratar la
alimentos, no resulta extrao que la (unos 25 mEq) suele ser la dieta y depende del enfermedad causal,
aparicin de una acidosis suficiente para mantener cociente entre bloqueando la fuente de
metablica sea la consecuencia una situacin aceptable alimentos de origen produccin de cido.
lgica de la insuficiencia renal. de equilibrio cidobase animal y alimentos de
origen vegetal por lo La reposicin de
La acidosis renal suele aparecer (de todos modos bicarbonato debe ser
conviene individualizar que ser tanto mayor
cuando el filtrado glomerular cuanto mayor sea este muy cautelosa, aplicada
desciende por debajo de 20 ml/min. en cada caso). La slo en determinadas
ACIDO-BASE mayora de los enfermos cociente y variar al
La acidosis es a menudo de tipo mixto, modificarlo. Cada circunstancias
con hiato aninico moderadamente pueden tolerar un (hiperpotasemia extrema,
bicarbonato bajo gracias gramo de protena
elevado. catabolizada produce un descensos severos de pH),
a la adaptacin y siempre valorando los
respiratoria. miliequivalente de
Acidosis con Anin GAP hidrogenin. riesgos y beneficios. As,
aumentado: predomina la el bicarbonato diana en los
ganancia de cido (endgeno o clculos de reposicin ser
exgeno). Son las de 12-15 mEq/l.
acidosis normoclormicas. Es conveniente tratar la
Acidosis con Anin GAP acidosis renal, que
normal: predomina la prdida conducira a la larga a la
de HCO3- al exterior del desmineralizacin sea. El
tratamiento debe iniciarse
organismo. Se denominan con cifras de bicarbonato
acidosis hiperclormicas. < 20 mEq/l. Se utiliza
bicarbonato sdico en
dosis bajas (<1
mEq/kg/da).
-Vitamina C. Se ha El primer paso en el
La anemia suele ser de tipo El tratamiento especfico
recomendado como tratamiento de la anemia
normoctico y normocrmico, con un de la anemia renal es el coadyuvante al
recuento normal de reticulocitos. La empleo de AEE en asociada a ERC ser el
tratamiento con AEE, por
causa principal de la anemia asociada asociacin con aporte farmacolgico de
su capacidad para
a la ERC es la produccin inadecuada ferroterapia adecuada, hierro en caso de un ndice
movilizar el hierro desde
de eritropoyetina (EPO) por el rin, sin olvidar sus depsitos y como de saturacin de la
de modo que aunque los niveles compensar posibles agente antioxidante. La transferrina 30 % y una
sricos de esta hormona son similares deficiencias nutricionales dosis recomendada es de ferritina srica 500
HEMATOLOGIA a los de la poblacin general, estn que pueden aparecer 300 mg/i.v. post HD ng/ml. El tratamiento con
infundida en unos tres agentes estimuladores de
desproporcionadamente bajos para el como resultado de las
minutos. la eritropoyesis se
nivel de hemoglobina que presentan. restricciones dietticas, -Complementar la dieta
anorexia y prdidas en valorar con niveles de
diaria con cereales
dilisis. hemoglobina < 10 g/d
enriquecidos con hierro.
-Evitar el exceso de
alimentos integrales. Los
vegetales y cereales
integrales contienen cido
ftico que reacciona con
algunos minerales como el
hierro y el calcio formando
sales que impiden su
absorcin.
-Los alimentos ricos en
taninos como el caf o el t
tambin dificultan la
asimilacin de hierro por lo
que es mejor consumirlos
entre horas.
-Debe considerarse que los
suplementos o ingestas
elevadas de calcio pueden
producir disminucin de la
absorcin de hierro.
-Comer carne roja o
pescado, ya que estas
protenas mejoran la
asimilacin de hierro
procedente de las verduras
y los hidratos de carbono
de tu dieta.
La asociacin entre cido rico y Es muy recomendable, Restringir el consumo Alopurinol en
de alimentos con alto hiperuricemias leves, la
enfermedad renal es muy estrecha, ya que que el paciente busque contenido en purinas. dosis habitual de
el cido rico se elimina en sus 2/3 partes mantener un peso
por el rin, por lo que cuando cae el Aumentar la ingesta de
mantenimiento es de 100-
adecuado para su agua (para facilitar la
filtrado glomerular, los niveles de cido 200 mg (una vez al da),
rico aumentan.
estatura; de ser excrecin de cido
necesario, una reduccin rico) en las moderadamente
La hiperuricemia puede dar lugar a un gradual de peso, ya que Reducir el uso de sal graves, de 300-600 mg
espectro clnico variable: artritis gotosa
el sobrepeso, se (favorece la diuresis) (en dos tomas al da) y en
ACIDO URICO aguda debida a la precipitacin de cristales Evitar el consumo de las graves, entre 700 y
de urato monosdico a nivel de
relaciona tambin con
alcohol 900 mg al da (en ms de
articulaciones. una elevacin del cido
Realizar 4 comidas una toma al da).
rico en sangre. principales y 1 2
colaciones, para evitar
ayunos prolongados
Elegir alimentos bajos
en grasa
fundamentalmente
saturada y trans.
Cuando disminuye la funcin de los Ante un paciente con IRC Se debe prescribir una Terapia sustitutiva
los objetivos dieta controlada en
riones, comienzan a acumularse en
nutricionales son: protenas (0,75-1
el organismo productos
alcanzar un estado g/kg/da) en todos los
nitrogenados derivados de este
nutricional adecuado, pacientes con IRC. Las
metabolismo proteico, causando dietas bajas en
una hiperazoemia ayudar a controlar la
azoemia y sus efectos protenas (< 0,6
para mejorar la calidad g/kg/da) no estn
de vida, y retrasar la justificadas ya que la
UREA progresin de la mejora en el filtrado
insuficiencia renal glomerular es mnima y
la repercusin sobre la
Tratamiento basado en situacin nutricional lo
sintomatologa y desaconseja
preparcion del paciente
para terapia sustitutiva
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL
Contraindicaciones Cirrosis heptica Hiperpotasemia Cirrosis: puede originar Personas con Pueden mostrar
Insuficiencia renal severa (por hiperamonemia y anuria por reactividad cruzada
marginal desactivacin del encefalopata heptica nefropata grave en pacientes
sistema renina- Hemorragia sensibles a
Insuficiencia angiotensina) Acidosis intracraneal otras sulfonamidas
cardiaca Insuficiencia renal hiperclormica, activa Cirrosis heptica
crnica enfermedad Insuficiencia renal
Enfermedades obstructiva crnica marginal
hepticas: deterioro grave Insuficiencia
del metabolismo cardiaca
Indicaciones -Sobrecarga de volumen que no responde al tratamiento -Sobrecarga de volumen que no responde al tratamiento
con diurticos, hipercalemia no controlada por la con diurticos, hipercalemia no controlada por la
teraputica, acidosis metablica grave, episodio de teraputica, acidosis metablica grave, episodio de
sangrado masivo y de difcil control relacionado a uremia, sangrado masivo y de difcil control relacionado a uremia,
pericarditis urmica y taponamiento cardaco. pericarditis urmica y taponamiento cardaco.
Sepsis y peritonitis son dos principales motivos a El riesgo de muerte aumenta con la edad, antecedentes
Desventajas transferir a los pacientes de DP a HD. de diabetes o comorbilidad y el empleo de DP 12 meses
previo al inicio de hemodilisis
1.Cavidad peritoneal no til 1.Perdida o incapacidad de obtener un acceso vascular
funcional.
2.Neoplasia intra-abdominal
2.Insuficiencia heptica grave.
3. Endometriosis peritoneal
3.Enfermedad psiquitrica y/o retraso mental con riesgo
4.Estomas abdominales para realizacin de la hemodilisis.
14.Obesidad mrbida