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Parte I
Escolaridade: _________________
Pai:
Nome: ________________________________________________
Profisso: ______________________________________________
Me:
Nome: ________________________________________________
Profisso: ______________________________________________
Residncia: _______________________________________________
- Me ..............................................................
- Pai ................................................................
- Quais? _____________
Av .........................................................
- Empregada ............................................
-
nunca ......................................................................
- Andar ..............................................................
- Moradia ..........................................................
- Barraca ...........................................................
6. Dorme em:
-
cama individual ......................................
Parte II
- Calada .........................................
- Turbulenta ................................
- faladora .....................................
preferencialmente:
- me ..............................................................
- ao pai ..............................................................
- sozinha ......................................................................
10. Com qual dos familiares adultos a criana gosta mais de conversar?
-
Pai ..............................................................
- Me ............................................................
11. Com qual dos familiares adultos a criana gosta mais de conversar?
-
Pai .............................................................
- Me ..........................................................
12. Com qual dos familiares adultos a criana gosta mais de estudar?
-
Pai .............................................................
- Me ...........................................................
-
Pai ..........................................................
- Me ........................................................
- Sim ..........................................................
- No .........................................................
- s refeies ....................................................
- depois de jantar ............................................
-
o pai ................................................
- a me ..............................................
- o pai ...............................................
- a me .............................................
- o pai ...............................................
- a me .............................................
- ningum .........................................
Parte III
-
Rosada .............................................
- Arroxeada ......................................
- Amarelada ......................................
Pesava_________ Kg
22. O parto foi:
- Normal .......................................................
- Cesariana ...................................................
- a termo .......................................................
- prematura ..................................................
- Planeada ...................................................
- Acidental .................................................
-
calma ...................................................
- nervosa ...............................................
- Sim ...............................................
- No ..............................................
- se sim, em que altura e porqu? ________________________
__________________________________________________
27. A criana:
- dormia bem ....................................................
- tinha sono agitado ........................................
- Sim ...............................................
- No ..............................................
- Sim ...............................................
- No ..............................................
Se sim:
- de dia aos _____________ meses
- de noite aos ____________ meses
- Sim ...............................................
- No ..............................................
Se sim:
- de dia aos _____________ meses
- de noite aos ____________ meses
32. A criana tinha um boneco ou objecto ( ponta de fralda, almofada,
- Sim ...............................................
- No ..............................................
- Sim ...............................................
- No ..............................................
- Nunca .................................................
- uns dias ..............................................
- um ms ...............................................
- um ano ................................................
- Sim ...............................
- No ...............................
37. A criana tem tendncia para utilizar:
-
a mo direita ...............................................
- a mo esquerda ...........................................
- no frequentou .........................
- Sim ...............................................
- No ..............................................
- Matemtica ......................................
- Escrita ...............................................
- Outras ...............................................
Parte IV
43. A criana:
-
todos os dias ......................................................
- ao amanhecer .................................................................................
- no sei ..............................................................................................
* 46. Quando faz xi-xi na cama urina bastante mais do que quando vai
casa de banho?
- Sim ...............................................
- No ..............................................
-
estava a sonhar .................................................
- ri-se ...................................................................
* 50. Quando ela faz xi-xi na cama, como que a famlia costuma reagir?
- bate-lhe ........................................................................................
- ralha-lhe .......................................................................................
-
isola-se ..........................................................
* 54. Quando v que a criana fez xi-xi na cama pensa que isso aconteceu
porque ela:
- se enervou ...................................
- se distraiu ...................................
- se descontrolou ..........................
- se assustou ..................................
- Sim ...............................................
- No ..............................................
Se sim, quais?_________________________________________
58. A criana:
- chupa no dedo ...............................................................
- ri as unhas ...................................................................
-
nunca .....................................................................
- Sim ...............................................
- No ...............................................
- Sim ...............................................
- No ...............................................
Se sim,
- de forma regular durante o dia ...................................
- sobretudo antes de se deitar ......................................
63. Durante o dia, vai muitas vezes ao quarto de banho fazer xi-xi?
- Sim ...............................................
- No ...............................................
- Sim ...............................................
- No ...............................................
-
ao deitar ................................................................................
- Me ...........................................
- Primos ......................................
Grau de Parentesco___________________