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CHAPITRE II REVUE DE LITTERATURE

CHAPITRE II REVUE DE LITTERATURE


Table des matires

1. Les centres de contrle impliqus dans la rgulation de la posture et de la


marche
2. Les modalits sensorielles dans le contrle de la posture et de la marche : rle
et modifications provoques par le vieillissement
2.1 La vision
2.2 La proprioception
2.3 Le systme vestibulaire
2.4 Les rfrentiels exocentrique et gocentrique
3. Les ajustements posturaux anticips et de lamorce de la marche
3.1 Le contrle en boucle ouverte ou feedforward
4. Lamorce de la marche et ses caractristiques
4.1 Biomcanique de lamorce de la marche
4.2 Les synergies motrices et stratgies damorce de la marche
4.3 La variabilit et lamorce de la marche
4.4 Le vieillissement et lamorce de la marche
5. Le modle de Brenire et Collaborateurs
6. Les valuations cliniques et biomcaniques dans la dtection des risques de
chute

1. Les centres de contrle impliqus dans la rgulation de la


posture et de la marche
Les tudes sur lanimal ont grandement aid la comprhension du rle des structures
du systme nerveux central (SNC) dans la ralisation de plusieurs tches motrices. Elles
ont t le prlude lutilisation chez lhomme de limagerie crbrale (tomographie par
mission de positron ou PET) ou de la rsonance magntique.

Le cervelet est une structure essentielle dans la motricit. Celui-ci intervient dans laction
tonique facilitatrice, le rglage des gains rflexes, lorganisation temporelle et spatiale du
mouvement, ainsi que dans la coordination du mouvement (Gogaux & Chron, 1989). La
rgion du cervelet la plus implique dans le contrle de la posture et de la locomotion
est le vermis. Afin de connatre les structures les plus impliques dans le contrle de la
posture, une quipe japonaise (Ouchi & 1999) a examin lactivation crbrale chez
ladulte sous diffrentes contraintes posturales. Ils ont observ lactivation des diffrentes
rgions crbrales laide de limagerie crbrale. Il en rsulte que lors de la posture
rige, le lobe crbelleux antrieur et le cortex visuel droit (aires de Brodmann 18/19)
sont les plus activs. Lorsque les sujets se tiennent sur une jambe, le vermis antrieur
et le cortex latral du ct de la jambe de support sont les aires les plus actives. La
posture en tandem, active le cortex visuel associatif, le vermis et le tronc crbral.
Lorsque les yeux sont ferms, les aires de Brodman (8/9) sont les plus sollicites. Ces
rsultats rvlent que lactivit du cortex visuel intervient dans les tches dquilibre.
rsultats rvlent que lactivit du cortex visuel intervient dans les tches dquilibre.
Fukuyama & al., (1997) ont utilis la mme technique et ont montr que les aires les
plus impliques dans la locomotion sont les aires du cortex visuel, les ganglions de la
base et le cervelet. Selon Capaday & al., (1999), lactivation des flchisseurs et des
extenseurs plantaires de la cheville durant les cycles de marche ne dpend pas des
centres nerveux suprieurs, mais des connections cortico-spinales. Celles-ci contrlent
davantage les flchisseurs plantaires (tibial antrieur) que les extenseurs de la cheville.

Les structures corticales impliques dans le contrle de lamorce de la marche diffrent


de celles dun mouvement de flexion ou dextension de la cheville. Lactivation des aires
motrices supplmentaires jouerait un rle plus important dans lamorce de la marche que
lors dune flexion plantaire simple du pied (Yazawa & al., 1997).

Les zones du systme nerveux central impliques dans le contrle de la posture et de la


locomotion sont approvisionnes en permanence par les affrences et les raffrences
sensorielles impliques dans le maintien et la ralisation de ces tches. Par consquent,
il est utile didentifier quelles sont les entres sensorielles impliques dans le contrle de
la posture et de la locomotion.

2. Les modalits sensorielles dans le contrle de la posture et


de la marche : rle et modifications provoques par le
vieillissement
Le contrle de la posture et de la locomotion par les centres suprieurs dpend des
affrences et raffrences visuelles, proprioceptives et vestibulaires. Pour rvler la
contribution de chaque systme, ceux-ci ont t attnus ou supprims. Les tudes sur
la pathologie sont dun grand intrt car elles rvlent les adaptations ncessaires et la
redondance du systme quant lexcution des tches motrices. Ainsi les tudes sur les
chuteurs et les neuropathiques ont t dune grande utilit pour illustrer le rle des
informations sensorielles lors de la ralisation de tches simples comme la marche ou le
contrle de la posture. Cependant, lge, la pathologie et lenvironnement influencent
limplication relative de ces trois systmes sensoriels dans le maintien de lquilibre
postural et de lautonomie locomotrice. Lge est significativement associ une
diminution des fonctions visuelles, vestibulaires et sensori-motrices (Lord & al., 1996a).

2.1 La vision

Le rle du systme visuel a t plus tudi lors des tches de posture que lors de la
locomotion. En effet, il est plus simple de varier les affluences visuelles lors des tches
statiques que lors des tches dynamiques. Les informations visuelles renseignent sur la
position et les mouvements de la tte par rapport lenvironnement. Le systme visuel
permet galement dorienter le corps par rapport la verticale. Les informations visuelles
peuvent tre dordre priphrique ou centrale. Daprs la littrature, la vision
priphrique est plus sollicite lors du contrle de la posture. La contribution du systme
visuel varie galement avec lge.

2.1.1 La vision et le vieillissement

Les tudes faites sur le contrle postural ont permis de faire ressortir limportance de la
vision sur les tches aussi simples que le maintien de lquilibre en station debout. La
stabilit posturale diminue (augmentation des oscillations posturales) lorsque la vision est
supprime, aussi bien chez les jeunes adultes que chez les ans (Teasdale & al., 1991).
En effet, en fonction de lge, la dpendance face au systme visuel change. Il a t
dmontr que la vitesse et lamplitude des oscillations posturales des ans sont plus
dmontr que la vitesse et lamplitude des oscillations posturales des ans sont plus
importantes que celles des jeunes lorsque lancrage visuel est modifi (Simoneau & al.,
1999). Laffluence dinformations sensorielles peut engendrer une instabilit posturale
comme lont montr les tudes utilisant des transitions visuelles, non-vision/vision et
vision/non-vision/vision. Il a t observ que contrairement aux jeunes adultes, les ans
ont une dispersion du centre de pression plus importante au passage dune situation de
non-vision/vision plutt que lors de la transition vision/non-vision. Dans cette
exprimentation, laffluence des informations visuelles aprs la privation prolonge des
informations visuelles dstabilise les ans puisque la rintgration des informations
visuelles ncessite une nouvelle configuration du systme postural (Teasdale & al.,
1991;Teasdale & al., 1992).

La contribution relle de la vision dans la posture ne peut tre quantifie clairement car
la ralisation dune tche motrice ncessite lutilisation de tous les systmes sensoriels.
Cependant lorsque la contribution des systmes sensoriels est estime grce
lvaluation posturale chez des sujets neuropathiques et non neuropathiques, Simoneau
& al., (1992) rapportent une valeur de 30% comme contribution du systme visuel au
maintien de lquilibre postural. Cette tude donne une valeur approximative de la
contribution du systme visuel pour une catgorie dge variant entre 40 et 70 ans. Lord
& Ward (1994) ont galement tent de mettre en vidence la contribution du systme
visuel par la diminution des informations proprioceptives avec ou sans vision. Les
auteurs soulignent que jusqu' lge de 65 ans, la dpendance face au systme visuel
pour maintenir lquilibre est plus leve que chez les plus gs. Aprs 65 ans, la
contribution du systme visuel diminue. Plus rcemment, Lord & Menz (2000) ont essay
de dterminer si les capacits visuelles pouvaient prdire la stabilit en fonction de la
surface de support (dure ou molle) chez des ans de plus de 60 ans. Les rsultats
montrent que la vision stroscopique (capacit dtecter un objet en dehors de son
focus visuel) est un facteur de prdiction des oscillations posturales lorsque le sujet se
trouve sur une surface molle. A loppos, les oscillations sur une surface dure sont
associes la proprioception.

2.2 La proprioception

Les informations proprioceptives informent les centres nerveux suprieurs sur la position
et les dplacements du corps par rapport la surface de support. Ils renseignent aussi
sur ltat dun segment par rapport un autre ou par rapport au reste du corps. Les
rcepteurs somatosensoriels comprennent les rcepteurs musculaires, articulaires,
cutans, et les capteurs de pression.

Le systme musculaire code les informations de longueur, de vitesse et de position grce


aux fibres nerveuses Ia et II qui innervent les fuseaux musculaires. Les organes
tendineux de Golgi quant eux informent sur la tension et la raideur musculaire par
lintermdiaire des fibres Ib. Les rcepteurs articulaires Golgi renseignent sur la direction
du mouvement et la perception de la position de larticulation, la vitesse angulaire et la
direction du mouvement sont dtectes par les rcepteurs de Ruffini, et les capsules de
Pacini renseignent sur la dtection et les acclrations des mouvements.

Limportance des informations proprioceptives est rvle par des tudes faites sur des
patients souffrant de neuropathies dgnratives. La privation sensorielle par des
mthodes telles que lischmie, la vibration tendineuse ou lanesthsie permet galement
dexaminer limportance de la proprioception. La technique la plus utilise reste la
vibration tendineuse car elle prsente peu deffets secondaires, les effets de la priode
post vibratoire ne durent que 40 s (Ribot-Ciscar & al., 1998) . Son principe consiste
induire une illusion proprioceptive au niveau de la fibre musculaire ou au niveau du
induire une illusion proprioceptive au niveau de la fibre musculaire ou au niveau du
tendon du muscle. Lorsque la vibration est applique directement sur le muscle, la
rponse musculaire est similaire une rponse rflexe myotatique ou polysynaptique.
Cette activation rflexe du muscle vibr saccompagne dune inhibition du muscle
antagoniste et ne se produit que lorsque le muscle est en contraction isomtrique
(Quoniam & al., 1995). La flexion ou lextension du muscle en contraction isomtrique se
rsume par une sous-estimation de la cible en extension lorsque lagoniste est vibr et
inversement lorsque lantagoniste est vibr (Capaday & Cooke, 1981). Lorsque la
vibration est applique sur le tendon, lillusion est due une fausse perception de
llongation du fuseau neuro-musculaire de lagoniste ou de lantagoniste. La rponse
correctrice lillusion perceptive est une compensation par un dplacement du corps du
ct du tendon vibr (Quoniam & al., 1995). Ainsi la vibration du tibial antrieur produit
un dplacement du centre de pression vers lavant car le sujet peroit un dplacement
vers larrire caus par lillusion de llongation des fuseaux musculaires du tibial
antrieur.

La neuropathie est une maladie dgnrative souvent associe au diabte. Lvaluation


de la posture et de la marche chez les patients atteints de neuropathie a permis
dillustrer limportance de la proprioception lors de ces deux tches. Le modle de
neuropathie priphrique est plus prcis que la modification des surfaces de support ou
la vibration tendineuse, car la neurophapie peut tre quantifie alors que la modification
des affrences proprioceptives ne peut ltre.

Ltude de (Boucher & al., 1995) montre que la stabilit posturale des patients atteints
de polyneuropathie diabtique est altre; lamplitude et la vitesse des oscillations
posturales sont beaucoup plus importantes que celles des sujets de la mme catgorie
dge avec ou sans vision. Les auteurs concluent la prcarit de la stabilit posturale
chez ces patients et linterprtent comme une prdisposition au risque de chute.
Lvaluation posturale des patients atteints de neuropathie diabtique a permis dtablir
que la proprioception comptait pour 40% dans le contrle de la posture (Simoneau & al.,
1992). Dans cette tude, trois groupes (diabtique neuropathique, non neuropathique et
contrle) sont soumis diffrentes conditions posturales permettant dvaluer la
contribution de la proprioception, de la vision et du sens vestibulaire. Les seules
diffrences observes se retrouvent au niveau de lamplitude des dplacements du centre
de pression entre les neuropathiques et les autres groupes, attestant ainsi que leffet
obtenu nest pas d au diabte mais bien la neuropathie. Il faut noter que les auteurs
estiment que la contribution des diffrents systmes est sous estime cause des
conditions de slection des systmes sensoriels. Lestimation de 40% est galement
considrer comme une valeur approximative, car lge des sujets varie entre 40 et 70
ans.

Lorsque la sensibilit de la cheville est value chez les sujets diabtiques


neuropathiques, il est remarqu quil existe une perte de la perception du mouvement,
mais que celle-ci ne peut tre attribue la diminution de la sensibilit plantaire
(Simoneau & al., 1996). La diminution de la stabilit posturale serait plutt due un non
fonctionnement des rcepteurs priphriques sensoriels de la jambe, et des fuseaux
neuro-musculaires (van Deursen & Simoneau, 1999).

Au niveau de la marche, le modle de neuropathie priphrique a permis de montrer que


la diminution des informations proprioceptives affecte la marche, son contrle requiert
davantage de ressources cognitives (Courtemanche & al., 1996). Les paramtres spatio-
temporels affects sont: lamplitude des cycles, la vitesse, ainsi que les temps de double
et simple support. Ces paramtres sont plus importants chez les sujets diabtiques
atteints de neuropathie que dans une population de la mme catgorie dge ne
atteints de neuropathie que dans une population de la mme catgorie dge ne
souffrant pas de neuropathie.

2.2.1 Les effets de la vibration proprioceptive sur la fibre musculaire

La vibration tendineuse affecte particulirement la fibre nerveuse Ia. Cependant, la


dcharge de la fibre semble persister aprs larrt de la vibration (Gilhodes & al., 1992).
Certaines tudes ont suggr que la priode post-vibratoire pendant laquelle la fibre
nerveuse continue de dcharger peut durer quelques minutes (Rogers & al., 1985;
Wierzbicka & al., 1998). Mais rcemment, grce la microneurographie, il a t
dmontr que leffet de la vibration tendineuse sur la fibre Ia ne dure que 3 secondes
aprs larrt de la vibration. Dautre part, seulement une minorit des fibres continuent
de dcharger jusqu 20 secondes aprs la vibration, ces fibres ayant pour
caractristique de dcharger hautes frquences. Alors que la majorit des fibres
nerveuses Ia dchargent basses frquences, elles diminuent de faon progressive leur
activation et arrtent compltement de dcharger seulement aprs 40 secondes (Ribot-
Ciscar & al., 1998). La dure de leffet de la vibration tendineuse sur les fibres nerveuses
devrait tre explore plus amplement afin de constater si leffet post vibratoire de cette
technique affecte la performance motrice.

2.2.2 Les mcanorcepteurs plantaires

Le rle des informations somatosensorielles sur lquilibre postural et la perte de ces


informations chez les ans nest plus dmontrer. Il est clairement tabli que la surface
de support et la vision affectent lquilibre postural chez les ans (Teasdale & al., 1991;
Teasdale & al., 1992). Les tudes sur la modification des affrences cutanes ont permis
de montrer que la proprioception cutane plantaire participait au contrle de lquilibre
postural. Afin de dterminer plus spcifiquement limportance des informations cutanes
plantaires, plusieurs techniques ont t dveloppes.

Kavounoudias & al., (1998) utilisent des vibreurs lectromagntiques ayant une
frquence doscillation gale 100 Hz quils placent la surface de la plante et/ou du
talon du pied, tout en mesurant les dplacements du centre de pression. Cette technique
bien quintressante reste difficile raliser cause du matriel utilis. Les rsultats
obtenus illustrent que la direction de la rponse posturale est une rponse lillusion
proprioceptive cre par laugmentation de la pression sous la zone vibre. Lorsque les
talons sont vibrs, le centre de pression est dplac vers lavant. Inversement, lorsque la
plante des pieds est vibre, le centre de pression se dplace vers larrire. Les auteurs
en dduisent que le systme nerveux centrale traite les informations tactiles de la
surface plantaire de faon obtenir les informations spatiales relatives la direction et
lamplitude du dplacement du corps. Selon les auteurs, les mcanorcepteurs plantaires
participeraient llaboration dun rfrentiel gocentrique.

La privation des informations cutanes plantaires par lanesthsie permet galement une
approche valable pour comprendre leur contribution dans la rgulation de la posture et
de la marche. Dans ltude de Do & al., (1990), le nerf plantaire est anesthsi et les
modifications des synergies musculaires des membres contralatral et ipsilatral sont
observes. La quantification des synergies musculaires permettant dvaluer les effets de
lanesthsie sur le patron moteur impliqu dans lamorce de la marche. Suite aux
rsultats obtenus, les auteurs en dduisent que la diminution des affrences cutanes est
responsable des modifications de lamplitude et de lactivation des paramtres temporels
des synergies musculaires. La modification du patron moteur par la diminution des
informations sensorielles cutanes est soutenue par ltude de Do & Roby-Brami (1991).
Dans cette tude, la base de support du pied est rduite. Les sujets se tenaient debout
Dans cette tude, la base de support du pied est rduite. Les sujets se tenaient debout
sur une barre de bois. Les auteurs constatent que lexcution du premier pas se fait plus
rapidement et que lintgration de linformation se fait au niveau spinal. La contribution
des rcepteurs cutans plantaires dans la restauration de lquilibre a t examine par
Thoumie & Do (1996). Lactivit lectromyographique du tibial antrieur, du solaire,
ainsi que les variables spatio-temporels sont values lorsque la marche est amorce
partir dun angle de 15. Ce protocole exprimental a permis de mettre en vidence des
diffrences motrices entre des patients ayant perdu leur rflexe du tendon dAchille et
des sujets sains ayant subi une anesthsie du nerf plantaire ou une ischmie de la
jambe. Les rsultats obtenus rvlent que lactivit motrice est plus affecte par
labsence de proprioception (ischmie) que par la perte des sensations cutanes.

Les tudes de Maki & collaborateurs (1999b, 2000) prsentes ci-dessous confirment
galement limportance des mcanorcepteurs dans le contrle de la posture. Dans leurs
tudes, les sujets sont soumis une perturbation de la base de support les forant
effectuer un pas de rattrapage. Dans une de leurs tudes Maki & al., (1999b) rapportent
que laugmentation de la sensibilit plantaire amliore la stabilisation. En effet, suite
une perturbation de la plate-forme de force, le pourcentage de pas permettant une
restabilisation a diminu chez les individus portant une semelle stimulant les
mcanorecepteurs plantaires.

Actuellement les tudes sur la contribution relle des mcanorcepteurs plantaires dans
le rajustement postural soulignent limportance des rcepteurs de Pacini. Une technique
simple et peu coteuse est celle qui a t rapporte par quelques auteurs, dont Maki
(Perry, McIlroy & Maki, 2000), et qui repose sur le refroidissement de la surface plantaire
afin de diminuer la sensibilit tactile. Cette technique de refroidissement du pied a
permis dtablir que les corpuscules de Pacini sont des cellules tactiles adaptation
rapide permettant la dtection des vnements tels que la leve et le contact du pied
avec la surface de support. Leur seuil de dtection est autour de 100 Hz. Cependant, il
semble que dautres cellules, notamment les corpuscules de Merkel et de Ruffini soient
affectes par la technique de refroidissement de la surface plantaire. Ces cellules
serviraient ladaptation lente de la rgulation posturale, leur seuil de dtection tant
infrieur 5 Hz (Maki, Edmondstone, & McIlroy, 2000). La diminution de la sensation
tactile par lutilisation de bain glac pendant une priode de 15 minutes a permis de
dmontrer de la temprature de la surface plantaire baisse de 10 degrs, tandis que le
seuil de dtection des sensations tactiles augmente. Dautre part, le pourcentage de
rponse exigeant un pas de stabilisation aprs une perturbation de la plate forme de
force augmente mme avec la prsence de vision. Au niveau du centre de pression, les
dplacements arrires se trouvent accentus dans le cas dun pas de rattrapage arrire
aprs le refroidissement (Perry & al., 2000). Les auteurs mettent lhypothse que les
affrences cutanes plantaires participent la dtection de la position du centre de
masse par rapport aux limites de stabilit de la base de support. Daprs les auteurs, les
affrences cutanes plantaires participent la dtection de la pression plantaire afin de
contrler le transfert du poids contribuant aux rponses stabilisatrices du pas de
rattrapage suite une perturbation inattendue.

La diminution de la sensation tactile est associe la diminution de lquilibre postural et


mme au risque de chute. Malgr limportance des affrences des mcanorecepteurs
dans le contrle de la posture, leur contribution na pu tre rellement quantifie.
Ltude de Maki & al., (1999b) a toutefois montr quen augmentant les sensations
plantaires laide de semelles spcialises, les ans effectuaient beaucoup moins de pas
de rattrapage et utilisaient beaucoup moins les bras afin de se stabiliser suite une
perturbation. Chez les jeunes adultes, la proportion des pas de rattrapage est fortement
diminue la suite dune perturbation vers larrire de forte intensit. Le dplacement
diminue la suite dune perturbation vers larrire de forte intensit. Le dplacement
postrieur du centre de pression conscutif une perturbation vers larrire est moins
proche de la zone limite de la base de support chez les ans et les jeunes adultes. Les
auteurs suggrent suite ces rsultats que les mcanorecepteurs plantaires informent le
systme nerveux central concernant la position du centre de pression par rapport la
base de sustentation et ses limites. En effet, lanesthsie de la plante du pied (Maki &
al., 1999a) donne des rsultats inverses ceux obtenus aprs une augmentation de la
sensation cutane.

Plusieurs entres sensorielles (vision, proprioception, cutane, plantaire, vestibulaire)


participent aux rajustements posturaux et au contrle de la posture orthostatique. La
qualit et la quantit de ces entres sensorielles diminuent significativement avec le
vieillissement ( Simoneau & al., 1992; Teasdale & al., 1991 a et b; Simoneau & al.,
1999; Maki & al., 1999, 2000; Perry & al., 2000).

2.2.3 La proprioception et le vieillissement

La contribution des systmes sensoriels en fonction du vieillissement a t recense par


Hay (1996). La vibration du tendon du tibial antrieur ou du solaire afin dinduire un
dplacement est utilise afin dvaluer la contribution des entres proprioceptives dans le
maintien de lquilibre postural. Tel que mentionn la section 2.2, la rponse motrice
compensatrice suite la vibration est un acte involontaire qui va dans la direction du
tendon vibr. Les mcanismes responsables de cette rponse se situent au niveau des
centres nerveux suprieurs. En effet, le systme nerveux central utilise les affrences
relatives la position angulaire et la vitesse de dplacement pour raliser la
performance motrice (Cordo & al., 1994). Le dlai de la rponse posturale compensatrice
ne semble pas tre affect par lge, parce que le procd de rponse nest pas une
boucle rflexe. Cependant, avec le vieillissement, lamplitude et la vitesse de la rponse
diminuent. La diminution de la rponse correctrice est attribue la sous estimation du
transfert de linformation permettant destimer les limites relles de la base de support.
Dautre part, la rponse motrice la vibration du tibial antrieur est plus importante que
celle du solaire. Le pic de vitesse ne varie pas de faon significative avec l'ge. Ceci
implique donc que la tolrance une perturbation arrire est moins leve quune
perturbation antrieure due au recrutement plus rapide des informations lorsque la
perturbation est postrieure. Dautre part, la diminution des rponses correctrices chez
les ans ne dpend pas uniquement de la conduction nerveuse mais aussi de ltat
dactivation du muscle. Or, lactivit tonique mesure laide de llectromyographie au
niveau du solaire est plus importante que celle du tibial chez des ans
comparativement aux jeunes. Lactivit tonique musculaire plus importante des ans
pourrait expliquer leur difficult estimer lamplitude et la vitesse de la perturbation,
do une rponse la vibration moins importante. Lactivit tonique perturbe le systme
sensoriel en augmentant son niveau de sensibilit. La notion de bruit dans le systme est
introduite comme tant le facteur qui diminue la dtection sensorielle chez les personnes
ges. Ce facteur est responsable des dficits du contrle postural et du systme
sensoriel (Hay, 1996).

La quantification des moments de force articulaires permet de comprendre les


mcanismes de stabilisation. La rapidit de rpondre une perturbation posturale est
attribuable au moment gnr la cheville et la vitesse laquelle il est produit pour
excuter un pas de stabilisation, ainsi qu lestimation des dplacements du centre de
pression et du centre de masse par rapport aux limites de la base de sustentation. Chez
les ans, le temps pris pour gnrer un moment de force suffisant au niveau de la
cheville necessaire lexcution dun pas de stabilisation rapide aprs une perturbation
posturale est plus long que chez les jeunes adultes (Thelen & al., 1996b). On remarque
posturale est plus long que chez les jeunes adultes (Thelen & al., 1996b). On remarque
galement quavec lge, linclinaison initiale permettant de retrouver la stabilit par
lexcution dun pas est moins importante que chez les jeunes adultes (Thelen & al.,
1997). Plus linclinaison par rapport la verticale augmente et plus lamplitude articulaire
au niveau de la hanche et du genou augmente, et plus le moment de force dvelopp
la cheville est maximal chez les ans (Wojcik & al., 2001). Les ans prennent plus de
temps pour gnrer un moment quivalent celui des jeunes adultes pour contrer la
perturbation et excuter un pas de stabilisation. La diminution du temps requis pour
gnrer un torque suffisant chez les ans serait responsable de la diminution de
restabilisation chez cette population (Thelen & al., 1996b). Afin de cibler les mcanismes
responsables de cette diminution, les auteurs mesurent lactivit lectrique des muscles
responsables de la flexion plantaire et dorsale de la cheville lors de contractions
isomtrique et isocintique (Thelen & al., 1996a). Les diffrences observes entre adultes
et ans sont au niveau du dlai dactivation des muscles jumeaux. tant donn que le
temps requis pour dvelopper un moment de force suffisant pour se stabiliser aprs la
perturbation chez les ans est plus long que chez les jeunes adultes, et que seul le dlai
dactivation diffre, les auteurs attribuent ce dclin au dlai dactivation musculaire plutt
qu un processus de transmission de linformation ou une diffrence de stratgie de
recrutement musculaire. Cette interprtation concorde avec celle dautres auteurs qui
attribuent gnralement les mcanismes responsables de la diminution du moment
produit chez les personnes ges la dgradation du systme sensoriel (Hay, 1996).
Afin de dterminer le seuil de sensibilit au niveau des flexions plantaires et dorsales,
des jeunes adultes et des ans ont t soumis une rotation de la cheville laide
dune plate-forme servo-assiste (Thelen & al., 1998). Les rsultats de cette tude
montrent que les ans ont un seuil de dtection plus lev que les jeunes adultes tant
en flexion plantaire quen dorsiflexion.

2.3 Le systme vestibulaire

Les informations provenant du systme vestibulaire renseignent sur lorientation de la


tte dans lespace. Les affrences vestibulaires informent les centres nerveux suprieurs
sur la position et les mouvements de la tte par rapport la verticale. Ces affrences
sont fournies par deux types de rcepteurs; les canaux semi-circulaires qui codent
lacclration angulaire de la tte et les otholites, notamment lutricule et le saccule qui
signalent les variations de lacclration linaire.

Il est difficile de quantifier la contribution du systme vestibulaire, mais elle peut tre
attnue pour valuer sa participation dans lajustement de la posture et de la
locomotion. Dans une tude simple, Simoneau & al., (1992) ont tent dvaluer la
contribution des diffrents systmes. Pour minimiser la contribution du systme
vestibulaire, la tte tait positionne vers larrire. Les rsultats obtenus rvlent que la
contribution relative du systme vestibulaire participe peu au contrle postural
puisquelle est infrieure 5%. Cette valeur reste approximative car elle peut tre
influence par lge des sujets. Mme si les autres systmes sensoriels ont t attnus,
les affrences des autres systmes influencent la rponse posturale.

Pour valuer limportance du systme vestibulaire dans la locomotion, la stimulation


galvanique a t utilise car elle permet de modifier la perception de la verticale
subjective. La technique utilise cette fin est lapplication dun courant lectrique par
lintermdiaire dune anode et dune cathode places sur la prominence des deux
aphophyses mastodes et relies un systme de programmation des vnements et des
intensits. Le courant induit pouvant varier de 0.5 1.5 mA. Lillusion est apporte du
ct de lemplacement de lanode par un changement dorientation des cils des canaux
semi-circulaires. La rponse compensatrice est alors un dplacement du corps du ct de
semi-circulaires. La rponse compensatrice est alors un dplacement du corps du ct de
lanode.

Llaboration dun modle de stimulation galvanique et de la vibration tendineuse permet


de montrer que la perception de la verticalit du corps dans lespace dpend des
informations proprioceptives et vestibulaires (Hlavacka & al., 1996). Rcemment,
Fitzpatrick & al., (1999) ont montr que le systme vestibulaire sert galement donner
des informations sur la trajectoire lors des dplacements en fauteuil roulant et pendant la
marche. Le systme vestibulaire participe ainsi lorientation verticale et llaboration
de la trajectoire pour le maintien de lquilibre postural par rapport un rfrentiel
externe.

2.4 Les rfrentiels exocentrique et gocentrique

Le contrle de la posture inclus un contrle automatique et cognitif qui prend en compte


le rfrentiel spatial du corps.

La modification du rfrentiel gocentrique peut tre obtenue par la vibration tendineuse


du tibial antrieur ou de son antagoniste, les muscles jumeaux. En effet, lapplication
dune vibration de 30-80 Hertz sur le tendon dun muscle induit une sensation illusoire
de mouvement (Calvin-Figuiere & al., 1999), qui provoque une rponse compensatrice
exprime par un dplacement du corps du ct du muscle stimul (Kavounoudias & al.,
1999). Cette rponse lillusion proprioceptive est due au fait que les affrences
actives par la vibration tendineuse sont une source dinformation dynamique de position
et de vitesse permettant de coordonner le mouvement (Cordo & al., 1995). Plus
particulirement, les affrences des fuseaux neuro-musculaires constitueraient la base de
lillusion compense par le mouvement (Calvin-Figuiere & al., 1999). Ainsi la vibration
tendineuse ou celle du muscle induit une erreur dajustement. Comme le montre ltude
de Capaday & Cooke (1981), la vibration du muscle antagoniste du bras modifie la
position finale pendant un mouvement volontaire en extension.

Lutilisation simultane de la stimulation galvanique et de la vibration tendineuse modifie


ainsi la fois le rfrentiel gocentrique et exocentrique. Leffet de ces deux
modifications sur la rponse posturale permettrait de mieux intgrer linterprtation de
linformation provenant de chaque systme.

Hlavacka & al., (1995) ont montr que le systme vestibulaire et la proprioception jouent
un rle important dans lestimation de la verticale. Lapplication de la stimulation
galvanique avant ou aprs le dclenchement dun mouvement modifie lamplitude de la
rponse posturale car il existe un effet de sommation des composantes. Lapplication de
la stimulation galvanique qui est indpendante de la postion initiale et de la performance
du mouvement volontaire (Cauquil & Day, 1998). Il est tabli que la rponse posturale
est plus importante lorsque la stimulation galvanique est applique 0.5 sec avant la
translation de la plate forme de force. La rponse galvanique peut tre attnue par les
informations sensorielles (Hlavacka & al., 1999). Lorsque lerreur vestibulaire est proche
de lerreur somatosensorielle, ces deux informations sont traites comme tant une seule
et mme information et la rponse posturale dpasse ladjonction linaire de chaque
vnement. Le systme nerveux central utilise entre autre les informations vestibulaires
et proprioceptives pour dterminer la russite de la rponse posturale (Hlavacka & al.,
1999).

3. Les ajustements posturaux anticips et de lamorce de la


marche
3.1 Le contrle en boucle ouverte ou feedforward

Le contrle en boucle ouverte est le systme de contrle qui prcde tout mouvement. Il
dpend de toutes les informations envoyes au systme nerveux central pour prparer
lexcution dune nouvelle tche. Il est souvent illustr en montrant lactivation des
muscles posturaux avant lamorce des mouvements de lancer ou dlvation du membre
suprieur.

3.1.1 Les ajustements anticips du centre de masse et du centre de pression

Lamorce des mouvements volontaires est prcde de rponses posturales appeles


ajustements posturaux anticips (APA). Dans le cadre de la marche, ces ajustements
sont rvls par des synergies dactivations motrices qui prcdent le mouvement. Selon
le domaine dintrt, les APA sont exprims en terme de synergies dactivation
musculaires ou en terme de dplacement du centre de masse (CM) et/ou du centre de
pression (CP).

Ltude de Crenna & Frigo (1991) rsume bien les squences dactivations musculaires
pour lamorce de plusieurs mouvements, tels que se lever dune chaise, amorcer la
marche, se pencher vers lavant, lever les bras vers lavant et se tenir sur la pointe des
pieds. Toutes ces tches sont prcdes par linhibition du muscle solaire et lactivation
du muscle tibial antrieur. Dautre part, le premier vnement mcanique dtect est le
recul du centre de pression 100 200 ms aprs linhibition du solaire. Le pic du recul
du centre de pression devient maximal seulement aprs lactivation du tibial antrieur.
Les activations distinctes du solaire et du tibial antrieur ont galement permis de
dduire que les vnements mcaniques dcoulent de linhibition et de lactivation des
muscles solaire et tibial antrieur.

Ces APA, en terme dvnements mcaniques, permettent entre autre de dterminer les
phases dites anticipe et dexcution lors de lamorce de la marche. Brenire & al.,
(1987) dcrivent ces 2 phases de la faon suivante: a) La phase danticip ; les
acclrations antro-postrieures et mdio-latrales du CM sont diriges vers lavant et
vers la jambe de support. Le CP se dplace antrieurement et vers la jambe de support.
b) La phase dexcution dbute avec la leve du talon de la jambe de balancement et se
traduit par une diminution de lacclration latrale du CM et une augmentation de
lacclration antrieure du CM.

Les dplacements du centre de pression et du centre de masse lamorce de la marche


comme lors de la posture rige sont inversement synchrones. Ainsi, pour dcrire la
phase anticipe, on peut se baser simplement sur les dplacements antro-postrieur et
mdio-latral du CP. Dans ce sens, le premier dplacement du CP est latral vers la
jambe de balancement puis vers larrire de celle-ci avant de se dplacer nouveau
latralement vers la jambe de support afin de permettre la dcharge de la masse
corporelle (transfert de poids) de la jambe de balancement vers la jambe de support. La
figure 1 (Brenire & al., 1987) illustre la description faite plus haut de la phase
danticipation. Une fois la jambe de balancement allge, le CP se projette vers lavant et
du ct de la jambe de support afin de permettre la leve du talon de la jambe de
balancement. La leve du talon dtermine la fin de la phase danticipation et le dbut de
la phase dexcution de la marche. La figure 1 permet galement de souligner que le
patron damorce de la marche reste identique et indpendant de la vitesse damorce, par
contre, le recul du centre de pression dpend de la vitesse dexcution.

McIlroy & Maki, (1999) ont galement montr que les APA en terme dvnements
mcaniques du CM et du CP pouvaient tre observs selon leur dplacement latral
mcaniques du CM et du CP pouvaient tre observs selon leur dplacement latral
uniquement. Daprs les auteurs, les APA sont exprims lorsque la jambe de
balancement sallge de 1% de la masse corporelle. Trois conditions exprimentales
taient prsentes dans cette tude; 1) perturbation de la plate forme de force, 2)
excuter rapidement un pas de stabilisation la suite de la perturbation et 3) excuter
un pas aussi vite que possible au signal lumineux. Suite ces conditions exprimentales,
les dplacements du centre de pression et du centre de masse ont t analyss. Au
niveau du dplacement mdio-lattal du CP, les APA ne sexpriment que lorsque la
consigne est donne pour excuter un pas un stimulus lumineux ou aprs une
perturbation de la plate forme de force. Par contre, lorsquil faut excuter un pas de
rattrapage aprs une perturbation inatendue, les APA sont inexistants. On observe
galement que le dplacement latral du CP est plus important lorsquil sagit de la
jambe de transfert. Au niveau du CM, les APA dpendent de la tche. Lorsque le premier
pas est excut rapidement aprs le signal lumineux, le CM se dplace vers la jambe de
support avant la leve du talon. Cependant, lorsque le premier pas est excut avec ou
sans consigne aprs une perturbation de la plate forme, les dplacements du CM sont
dirigs vers la jambe de transfert.

Figure 1. Dplacement du centre de pression sous trois diffrentes


conditions de vitesse dexcution du premier pas. S, vitesse lente, N,
normale et F rapide. (Brenire & Bouisset, 1987).

4. Lamorce de la marche et ses caractristiques


Une description des phnomnes menant lamorce de la marche est faite dans cette
section. Par la suite, les mcanismes sous-jacents la ralisation de lamorce de la
section. Par la suite, les mcanismes sous-jacents la ralisation de lamorce de la
marche sont prsents. Suite ces descriptions, la notion de variabilit est introduite, et
les modifications de lamorce de la marche dcoulant du vieillissement seront mises en
vidence. Toutefois, il est important de noter que les sous-sections de cette section
traitent de la programmation du patron de marche sans en donner les fondements
thoriques car la question est aborde dans une autre section.

4.1 Biomcanique de lamorce de la marche

Lamorce de la marche est une transition entre la posture rige et la marche. Elle
combine donc une coordination entre le patron de marche et lquilibre postural. Des
tudes qui ont port sur la locomotion laissent supposer que la marche rvle un
programme moteur prtabli (Breniere & al., 1987; Couillandre & al., 2000; Do,
Breniere, & Brenguier, 1982; Do, Schneider, & Chong, 1999; Lepers, Breniere, & Maton,
1999; Crenna & Frigo, 1991). Lexploration de la maladie de Parkinson a permis de
rvler que la locomotion dpend des centres nerveux suprieurs car une atteinte de lun
de ces centres modifie le patron de marche et surtout son amorce. Les squences du
patron de marche obtenues par une analyse biomcanique descriptive, quantitative et
comparative ont permis de soutenir lide dun programme moteur.

Lexpression du patron moteur peut tre mesure de faon cinmatique par la mesure
des angles et des dplacements des diffrents segments, par la quantification de
lnergie mcanique dveloppe par le membre infrieur (cintique), mais aussi par la
mesure des facteurs spatio-temporels (longueur des pas, temps dexcution). La
description biomcanique de lamorce de la marche se rsume en 2 phases. La premire
phase est celle de la prparation et la seconde est celle de lexcution.

La premire phase de lamorce de la marche regroupe les dplacements du CP et du CM


afin de prparer lexcution du premier pas de marche. Lorsque le programme moteur
est enclench normalement, les dplacements du CP dans les plans sagittal et latral
montrent une courbe prsentant les trois phases de lamorce de la marche. Ces phases
sont ; 1) le recul du CP, 2) le transfert sur la jambe de support, et 3) la projection dans
le sens du dplacement. Le recul du CP peut varier avec lge et la pathologie. Ainsi les
Parkinsonniens et les ans ont un recul du centre de pression moins important que celui
des jeunes adultes. Dautre part, la projection du CP ltat en posture rige se
retrouve davantage en avant des chevilles chez les ans comparativement aux jeunes
adultes (Halliday & al., 1998). Les paramtres temporels de cette poursuite entre le CP
et le CM rvlent que plus la vitesse damorce de la marche est grande, plus le recul du
CP est important (Breniere & al., 1987). Ceci est illustr et mentionn la figure 1.

Une fois le centre de masse projet vers lavant, la rsultante de la force qui permet la
leve du talon permet de dvelopper un moment de force suffisant la cheville pour
effectuer le premier pas. Cette priode marque la fin de la phase de prparation et le
dbut de la phase dexcution. Ainsi, la vitesse obtenue par la suite et les paramtres
spatio-temporels de la marche dcoulent directement de la phase de prparation. Les
relations dinterdpendance entre les variables de la phase de prparation et dexcution
sont discutes ultrieurement.

4.2 Les synergies motrices et stratgies damorce de la marche

Chaque action motrice se droule selon une squence dactivation musculaire prtablie.
Ces squences peuvent tre modifes en fonction de lge et de la rapidit de laction.
Lors des situations de dstabilisation de la base de support, les stratgies motrices
devraient respecter les squences dactivation motrice. Crenna & Frigo (1991) ont
devraient respecter les squences dactivation motrice. Crenna & Frigo (1991) ont
montr que plusieurs tches damorce de mouvement prsentent des squences
dactivation motrice fixes. Lors de lamorce de la marche, avant que tout mouvement ne
soit dtect au niveau cinmatique (variation angulaire des chanes articulaires) ou
cintique (moments), une inhibition du muscle solaire suivie 100 ms plus tard dune
activation du tibial antrieur sont mesures par lectromyographie. Linhibition de
lantagoniste et lactivation de lagoniste est un phnomne ncessaire pour amorcer tout
mouvement volontaire. Cependant, le vieillissement induit une modification de
lexpression du programme moteur qui ne se manifeste pas toujours tel quobserv chez
les jeunes adultes. Dans une rcente tude, Thelen & al., (2000) ont mesur lactivit
lectrique des muscles des membres infrieurs lors de lexcution dun pas de rattrapage
aprs une augmentation de linclinaison avant du tronc. Les rsultats indiquent que les
jeunes effectuent un pas de stabilisation avec une inclinaison plus grande que celle des
ans, mais que les paramtres dactivation musculaire tels que le dlai dactivation ne
diffrent pas avec lge. La seule diffrence retrouve entre jeunes adultes et ans est
que linhibition des muscles de la jambe de support se fait aprs un dlai plus important.
Le dlai dactivation est plus important au niveau des flchisseurs de la hanche et des
extenseurs du genou avant et pendant la phase de balancement. Ainsi, les latences
temporelles dactivation et dinhibition des muscles expliqueraient les diffrences entre
jeunes et gs.

Outre lacte volontaire, lamorce de la marche peut tre provoque par une
dstabilisation. Il a t montr que lors de dstabilisations brusques impliquant des
rponses rflexes, les rponses motrices sont identifies comme tant des stratgies
(Horak & Nasher, 1986). Les plus utilises sont celles de la hanche, de la cheville, et
le(s) pas de rattrapage(s) respectivement lors de petite, grande ou trs grande
perturbation (Shumway-Cook & Woolllacott, 1995). Ces stratgies sont utilises pour
rtablir lquilibre suite une perturbation de la surface de support, ou pour prvenir les
perturbations internes du systme avant un mouvement volontaire (Horak & Nasher,
1986). Quelle que soit la stratgie motrice utilise pour retrouver lquilibre aprs une
perturbation de la base de support, il existe une squence dactivation musculaire
montrant une synergie motrice propre au sens de la perturbation (Horak & Nashner,
1986). Chez les ans, les stratgies peuvent tre combines ou inefficaces. Les
synergies motrices lamorce dun mouvement volontaire sexpriment moins souvent et
peuvent ne pas sexprimer (Polcyn & al., 1998). On peut alors supposer que les
stratgies qui rvlent des squences dactivations motrices peuvent tre non usuelles.

La stratgie du pas de ratrappage survient afin de ramener le centre de masse


lintrieur de la base de support. Cette dernire a t observe chez les ans ayant des
problmes de rajustement postural. Maki & collaborateurs (Maki & al., 2000; Maki &
McIlroy, 1999; Maki, McIlroy, & Perry, 1996; McIlroy & Maki, 1993; McIlroy & Maki,
1996; McIlroy & Maki, 1999) ont tabli un modle du pas de rattrapage, mais de toutes
leurs tudes, aucune ne dcrit les stratgies du pas de stabilisation en terme de synergie
motrice, mais plutt en terme dajustements posturaux. Les rsultats de leurs tudes ont
montr que le pas de stabilisation faisant suite une perturbation externe ne prsente
pas dajustements posturaux anticips prcdant le mouvement damorce de la marche
(McIlroy & Maki, 1993) contrairement lamorce de la marche volontaire (McIlroy &
Maki, 1999). Suite une perturbation de la base de support, la frquence des pas de
stabilisation est plus importante chez les ans que chez les jeunes adultes. La prsence
de plusieurs pas de stabilisation devrait tre considre comme un facteur prdictif de
chute (McIlroy & Maki, 1996). Les ans peuvent galement utiliser leurs bras et
effectuer des pas dit croiss pour contrer la perturbation (Maki & al., 2000). Dautre
part, lorsque la perturbation est applique dans le plan latral, le pied utilis pour
part, lorsque la perturbation est applique dans le plan latral, le pied utilis pour
effectuer le pas de stabilisation est celui supportant le moins de masse corporelle. Malgr
tout, des similarits existent entre adultes et ans quant lexcution du pas de
stabilisation, notamment au niveau des variables temporelles.

4.3 La variabilit et lamorce de la marche

La notion de variabilit dans le contrle moteur exprime lerreur du programme moteur


lors de lexcution de la tche. Le modle de Schmidt (Schmidt, 1988), rvle la relation
entre laugmentation de la force produite et laugmentation de lerreur variable. Dautre
part, lamplitude et le temps dexcution sont galement responsables de la variabilit.

En se basant sur ce modle, la locomotion devrait prsenter une faible variabilit puisque
la force ncessaire pour produire un pas de marche ne ncessite pas de forces
maximales. La mthode de calcul de variabilit de la marche prsente par Gabell &
Nayak (1984) permet dexprimer lerreur variable entre les diffrents cycles de marche.
Dans cette tude, il est constat que la variabilit est plus importante chez les personnes
ges comparativement aux jeunes. Cette mthode a t reprise par diffrents auteurs
pour prsenter la variabilit de lexpression du programme moteur dans la locomotion.
Chez des patients souffrant de la maladie dAlzheimer, on observe que laugmentation de
la variabilit de la longueur des pas est plus leve chez les patients de type snile
moyen que chez les dment lger (Nakamura, Meguro, & Sasaki, 1996). Il a galement
t observ que la vitesse de marche prfrentielle est celle qui prsente la plus petite
variabilit intra-sujet de la longueur des pas. La petite variabilit observe vitesse
prfrentielle est due au cot nergtique et donc au rendement conomique du systme
(Sekiya & al., 1997).

Maki (1997) a galement constat que lindice de variabilit de la longueur des cycles de
marche, de la vlocit et du double support augmente chez les personnes ges. Daprs
lanalyse de rgression utilise, la variabilit de la vitesse parat tre le meilleur facteur
prdictif de risque de chute.

Les tudes (Gabell & Nayak, 1984; Nakamura & al., 1996; Sekiya & al., 1997; Maki,
1997) ont montr que la variabilit des cycles de marche pouvait tre un indicateur du
risque de chute. Cependant dans la littrature, il ny a pas de valeur critre tablie sur
laquelle on peut se baser pour les populations vieillissantes.

4.4 Le vieillissement et lamorce de la marche

La description de la motricit des personnes ges implique une comprhension des


mcanismes du fonctionnement du corps. Le rle des diffrentes structures (nerveuses et
musculosquelettiques), leur intgration et les effets de leur dgradation sur le
fonctionnement du systme permet de cibler les problmes relis au vieillissement. Les
tudes sur lanimal et la comprhension du fonctionnement des diffrents systmes
permettent de comprendre les pathologies et dy trouver un remde. Ainsi, les
recherches sur le vieillissement ont pour but principal de cerner le contrle moteur, de
diminuer les frais encourus par les systmes de sant pour lassistance apporte aux
personnes ges lorsquelles sont en perte dautonomie, mais galement damliorer leur
qualit de vie.

Les caractristiques de lamorce de la marche permettent de diffrencier les patrons


damorce de la marche de sujets non pathologiques, pathologiques et gs. La position
du centre de pression lamorce de la marche est plus en avant des malloles
respectivement chez les sujets parkinsonniens et chez les ans compars aux jeunes
adultes. De plus, les dplacements mdio-latraux et antro-postrieurs sont moins
adultes. De plus, les dplacements mdio-latraux et antro-postrieurs sont moins
importants chez ces deux derniers groupes (Halliday & al., 1998). Lorsquon compare
lamorce de la marche chez les jeunes adultes et les Parkinsonniens, on relve que la
phase prparatoire damorce de la marche est plus longue alors que la phase dexcution
nest pas significativement diffrente (Gantchev & al., 1996). Avec le vieillissement, la
locomotion ncessite limplication du systme cognitif (Lajoie & al., 1992; Teasdale & al.,
1993; Lajoie & al., 1996). En plus de limplication du systme cognitif dans le
vieillissement, les tudes sur la dgnerescence du systme locomoteur ont permis de
trouver des facteurs de prdiction des chutes (Maki & al., 1996; Maki, 1997; Anacker &
Di Fabio, 1992). Les facteurs dterminants ressortis dans ces tudes ont permis de
dpartager les populations risque de celles qui le sont moins en se basant sur les
dgradations sensori-motrices. Les rsultats de ltudes de Maki & al., (1996) ont montr
que les consquences de la dgradation du systme sensoriel est souvent exprim par
lexcution de plusieurs pas de stabilisation suite une perturbation posturale. Cette
caractristique pourrait tre un facteur prdictif du risque de chute chez les ans.
Lexcution du pas ou des pas de rattrapage pour la stabilisation pourrait seffectuer dans
un plan autre quantro-postrieur (McIlroy & Maki, 1996).

La locomotion tant marque par des transitions posturales, les tudes sur la marche
permettent galement dillustrer que les problmes posturaux sont relatifs lge et/ou
la maladie. Avec la dgnrescence, lattention est plus sollicite, les temps de raction
sont plus lents, ce qui affecte lquilibre postural et la marche.

Lefficacit des mcanismes de dtection et de stabilisation suite une perturbation est


diminue avec lge. Ladaptation aux perturbations seffectue de moins en moins et la
coordination des synergies motrices sexprime peu (Stelmach & al., 1989). Le contrle
postural dpend de lvaluation et de lintgration des informations proprioceptives,
visuelles et vestibulaires. Ainsi, avec lge, lquilibre postural est altr d une
mauvaise intgration sensorielle. Cette explication concorde avec les rsultats prsents
par Teasdale & al., (1992). En effet dans cette tude, les sujets gs se rajustent
moins bien aprs une modification des informations visuelles par des transitions des
situations de non-vision vision. Dautre part, la position du centre de pression par
rapport la base de support affecte le temps de raction et lquilibre postural chez les
ans (Lajoie & al., 1992). Plus les informations sensorielles diminuent, plus le maintien
postural demande une grande capacit attentionnelle (Lajoie & al., 1996).

Lanalyse de la marche permet galement de mettre en valeur un certain recours un


traitement cognitif(Lajoie & al., 1992). Comparativement aux jeunes adultes, les ans
excutent leurs premiers pas de marche avec une base et un temps de support plus
variable (Gabell & Nayak, 1984). Plus rcemment, Polcyn & al., (1998) ont montr que la
frquence dexpression du programme moteur de lamorce de la marche i.e. lactivation
du muscle tibial antrieur et linhibition du muscle solaire etait moins souvent observe
chez les ans comparativement aux jeunes adultes. De plus, le moment de force requis
pour dplacer le centre de pression est moins important que chez les jeunes adultes.
Cette diffrence est due au fait que chez les ans le centre de masse est projet moins
loin en dehors de la base de sustentasion que les jeunes adultes cause de lactivation
leve des muscles tibial antrieur et jumeaux. Ces rsultats suggrent que quelque soit
lge, le systme nerveux central utilise les mmes mcanismes pour rguler la
locomotion et seules les modalits dexpression diffrent srement d une dficience
de lappareil musculo-squelettique.

Les diffrents stades de la maladie dAlzheimer modifient le patron de marche au niveau


de la vitesse, de la longueur des pas et de leur variabilit (Nakamura & al., 1996). Les
ans atteints de Parkinson prsentent galement une instabilit posturale qui affecte
ans atteints de Parkinson prsentent galement une instabilit posturale qui affecte
leur patron de marche (Halliday & al., 1998), leur centre de pression est plac en avant
de leurs chevilles et le dplacement lamorce s'effectue latralement et dans le sens de
la progression. Ces dplacements du centre de pression conduisent une phase
damorce de la marche plus longue, marque par un transfert de poids moins important
sur les jambes de balancement et de support. Dautre part, les facteurs spatio-temporels
i.e. la longueur du premier pas et le temps de la phase prparatoire restent infrieurs
ceux des ans sains. La modification des paramtres biomcaniques de la marche due
une degnrescence nerveuse montre que linstabilit posturale dcoule dune mauvaise
analyse des informations proprioceptives (Courtemanche & al., 1996). Les ans atteints
didiopathie (maladie neuromusculaire) prsentent un patron de locomotion caractris
par une succession de petits pas due laugmentation des forces verticales lors de la
phase de balancement. Ces perturbations seraient provoques par un manque de
synergie musculaire (Patchay, Gahery, & Serratrice, 1997). Ainsi le manque de
coordination dans les synergies musculaires appuierait lhypothse dun problme cognitif
puisque le programme moteur relve des centres nerveux suprieurs. Les synergies
dactivation motrice marquant le principe de patron moteur ne sexpriment pas chaque
amorce de mouvement chez les ans (Crenna & Frigo, 1991; Polcyn & al., 1998). Cette
constatation devrait tre explore plus amplement afin de donner une autre approche
pour expliquer les diffrences spatio-temporelles dans la locomotion des ans
comparativement aux jeunes adultes.

Les ans prsentent une rduction de labsorption de lnergie mcanique au niveau du


genou et une faible amplitude dactivation du quadriceps (Winter, 1991). Lorsque
lamorce de la marche est analyse sparment de la marche vitesse constante (
partir du troisime pas), il est observ que lexcution du premier pas ncessite un cot
mcanique plus lev que lors du passage dun cycle un autre (Miller & Verstraete,
1999). Les dplacements du centre de pression et du centre de masse prsentent une
poursuite qui apparat invariable dans le temps. Avec le vieillissement, le recul du centre
de pression nest pas assez important pour projeter le centre de gravit en avant et
amorcer la marche. Les analyses biomcaniques rvlent que le moment de force
dvelopp la cheville serait insuffisant pour accomplir ce transfert, la stratgie utilise
ce moment serait la flexion du segment tronc-tte et bras pour projeter le centre de
masse en avant de la base de support (Polcyn & al., 1998).

Cette section rsume les diffrences provoques par le vieillissement et/ou la pathologie
au niveau de lamorce de la marche. Ces changements sont bass pour la plupart sur la
supposition de lexistence dun programme moteur exclusif la locomotion.

5. Le modle de Brenire et Collaborateurs


La description biomcanique de lamorce de la marche a permis de comprendre la
dynamique du systme locomoteur. Cependant les fondements sous-jacents cette
mcanique restent complter par des modles bass sur des concepts
neurophysiologiques et mcaniques.

Lun des modles permettant dexpliquer lamorce de la marche a t propos par


Brenire et collaborateurs (1982; 1987; 1991; 1996). Ce modle est bas sur
linvariance des paramtres spatio-temporels et biomcaniques observs pour tablir
lide dun programme moteur qui gre la locomotion.

Dans une de leurs tudes paru en 1982 (Do & al., 1982), la description de lamorce de la
marche est prsente laide dune analyse biomcanique. La premire phase allant de
la prparation (inclinaison avant du tronc) au dbut du soulvement du talon. La
la prparation (inclinaison avant du tronc) au dbut du soulvement du talon. La
seconde phase tant caractrise par lexcution de la marche ; la phase de balancement
et de support (de la jambe damorce). Les rsultats de cette tude amnent les auteurs
supporter lhypothse de phnomnes invariants quant lamorce de la marche suite
une chute du tronc vers lavant (environ 15). En effet, le temps mis pour la ralisation
de la premire phase reste indpendant de linclinaison initiale chez les jeunes adultes.
Cette invariance est due au fait que le dlai mcanique et la chute du tronc vers lavant
sont provoqus par lactivation des synergies musculaires. Dautre part, il en ressort une
relation linaire entre linclinaison initiale et la vitesse de soulvement du talon, ainsi
quentre linclinaison et la longueur du premier pas. Les variables de la seconde phase
dite dexcution sont des variables dpendantes et sont ajustes en fonction de la phase
prparatoire. La description des paramtres de lamorce de la marche montre une
structure dun modle rigide qui se traduit par des facteurs constants dans le temps, ce
qui suppose lide dun programme moteur daprs les auteurs.

Dans cette tude, afin de valider lhypothse dinvariance lamorce de la marche, des
jeunes adultes amoraient la marche sous diffrentes vitesses (lente, normale, rapide).
Les rsultats de cette tude rvlent que la vitesse atteinte pendant la marche ne
dpend pas de la vitesse du premier pas mais plutt de la position du centre de masse
du sujet (Breniere & al., 1987). En effet, les ajustements entre le centre de masse et le
centre de pression dterminent la projection du centre de masse en dehors de la base de
support. Dautre part en supposant que le corps est similaire un pendule inverse
(Winter, 1991), et en imposant une longueur fixe pour le premier pas de la marche,
Brenire & Do (1991) ont suggr les points suivants : (a) La frquence dexcution du
premier pas est indpendante de la longueur de ce dernier, (b) la longueur du premier
pas et la vitesse de dplacement du centre de masse dpendent de la vitesse de la
marche et (c) la dure de la phase prparatoire mesure partir des dplacements du
centre de pression est indpendante de la longueur du premier pas. On peut ainsi
dduire que lamorce de la marche est programme pour ajuster la projection du centre
de pression et du centre de masse la vitesse de la marche.

Pour valider lhypothse selon laquelle la marche relve dun programme moteur fixe
prtabli, des tudes sur lamorce de la marche sous diffrentes conditions sont faites:
(a) Lorsque la marche est amorce aprs une course sur tapis roulant (Lepers & al.,
1999), les rsultats indiquent que les temps dexcution de la premire phase, de la
seconde phase, et la dure de la phase prparatoire restent inchangs indpendamment
de la vitesse de la marche quelle prcde ou fasse suite la course. Les facteurs
dpendants de ces conditions sont la longueur du premier pas et la dure de la phase de
double support. Cette tude amne les auteurs dire que linvariance des paramtres
spatio-temporels exprime la rigidit du programme moteur, et que les changements
posturaux et les variations de longueur du premier pas ne reprsentent quune
rorganisation du programme moteur. (b) Lorsque la marche est amorce avec une base
de support rduite sous trois vitesses diffrentes (normale, rapide et lente), il est
observ que la phase danticipation est plus longue afin de permettre aux sujets
datteindre une vitesse de mouvement prparatoire (ajustement posturaux anticips)
ncessaire lexcution du premier pas (Couillandre & al., 2000). Ces rsultats, daprs
les auteurs, confirment encore lexistence dun patron moteur prtabli qui sajuste aux
conditions posturales initiales (base de support rduite) pour raliser lamorce de la
marche.

Suite aux rsultats prsents ci-dessus, lexistence dun programme moteur et de ses
invariants est-elle tablie? Linvariance de lamorce de la marche vient de
linterdpendance entre les paramtres biomcaniques (position du centre de pression et
du centre de masse) et les paramtres spatio-temporels (longueur du pas, temps
du centre de masse) et les paramtres spatio-temporels (longueur du pas, temps
dinitialisation, temps dexcution, vitesse dexcution). Dautre part, lexistence dun
programme moteur est soutenue par des tudes comme celle de Crenna et Frigo (1991)
qui montrent que le patron dactivation musculaire prsente des synergies motrices
identiques dans le cas damorce de plusieurs tches (marche, leve dune chaise, se
pencher). Ces synergies motrices supportent lexistence dun programme moteur
venant plutt de la structure infrieure cest dire spinale (CPG).

Cependant, Maki & al., (1996) ont observ que la rduction du temps de la premire
phase et de la longueur du premier pas aprs dstabilisation taient provoque par une
perturbation latrale. Ceci laisse supposer que lun des facteurs temporels dcrit par
Brenire et collaborateur pourrait varier. Par la suite, la longueur du premier pas est
impose ou non sous diffrentes vitesses damorce et une inclinaison de dpart (Do &
al., 1999). Les rsultats ont montr que la latence dexcution dun pas suite une
dstabilisation proche dune situation relle (inclinaison de 35-40) est indpendante de
la programmation du pas (sa longueur), et que les paramtres spatio-temporels (vitesse
du centre de masse et dexcution du pas) ne permettent pas dexpliquer les variations
de la longueur du premier pas. Un nouveau paramtre, la dure de la phase pendulaire
semblerait tre un facteur explicatif de ces variations. Les rsultats de cette tude
montrent que le modle de Brenire & collaborateurs (1982; 1987; 1991; 1996) permet
dexpliquer lamorce de la marche lors des conditions normales et montre ses limites lors
des conditions inhabituelles cest dire lors des situations o le programme moteur nest
pas suffisamment labor pour viter la chute. Dautre part, lune des limites de ce
modle serait lexclusivit de lapproche biomcanique, il serait important dy inclure des
paramtres physiologiques et cinmatiques autres que ceux proposs dans le modle.

Lorsquon sait que la plupart des chutes surviennent pendant lamorce de la marche et
au moment des transitions posturales, le modle biomcanique reste insuffisant pour
expliquer et prvoir ces phnomnes car il ne sapplique que lors de situations o
lquilibre postural est contrl et ne risque pas de provoquer une chute. Le nombre de
chuteurs croit sans cesse, entre autre en raison de laugmentation de lesprance de vie
(Arcand-Hebert, 1997). Il parat impratif de trouver un modle qui pourrait expliquer le
phnomne des chutes chez les ans non pathologiques. Pour cela, la solution reste
peut tre la combinaison du modle biomcanique et des facteurs neuro-physiologiques
propres aux populations de chuteurs, surtout des ans en perte dautonomie
fonctionnelle. Il faut noter que les chutes surviennent de faon irrgulire et spontane,
do la difficult de cerner les facteurs impliqus. Ceci ressemble une approche multi-
factorielle comme celle applique par les griatres pour combattre les phnomnes de
chute dans les centres de grontologie.

La figure 2 permet de rsumer et de visualiser les paramtres dit invariants du modle


de Brenire et collaborateurs et permet galement de voir linterdpendance de ces
facteurs. Dans ce modle, les paramtres qui sont ajusts suite la programmation
influencent les variables dpendantes, sans que la relation entre ces 2 paramtres ne
soit claire. En ce sens, le modle apparat incomplet. Dautre part, les chutes ne peuvent
tre expliques par ce modle et les facteurs comme la variabilit observe chez l'an
restent inexpliqus. La ncessit de trouver des variables autres que celles observes
par Brenire et collaborateurs (1982; 1987; 1991; 1996) savre ncessaire pour
comprendre le phnomne de chute et amliorer le modle. Cette dernire thmatique
est lun des objectifs de recherche de ce travail.

Figure 2. Modle des invariants de lamorce de la marche (Brenire &


collaborateurs (1982; 1987; 1991; 1996))
collaborateurs (1982; 1987; 1991; 1996))

6. Les valuations cliniques et biomcaniques dans la


dtection des risques de chute
Plusieurs approches permettent de mettre en valeur les caractristiques des ans. Les
cliniciens utilisent une srie de tests, les plus courants tant le Get Up and Go
(Mathias & al., 1986), le Fonctionnal Reach (Duncan & al., 1990), le Tinetti (Tinetti,
1986; Tinetti & Ginter, 1988) et enfin lechelle dquilibre de de Berg (Berg & al., 1992).
A ces tests, existent des variantes frquemment utilises. Les tests cliniques couramment
utiliss doivent prsenter une marge de scurit pour le patient car il est demand au
sujet daccomplir des tches qui les dstabilisent. Ces tests valuent le contrle postural
et la ralisation des tches quotidiennes et renseignent le clinicien sur le niveau de
performance et dautonomie du patient compar une population critre. Ces tests
permettent destimer lhabilet garder une posture stable, les stratgies dapproches
utilises, et de faire ressortir les difficults motrices. Les rsultats de ces tests servent
cibler les programmes de rducation, sil y a lieu, ou tout simplement dinformer sur les
dtriorations et les amliorations du systme musculo-squelettique (adapter
lenvironnement du patient ses contraintes physiologiques).

Le Get Up And Go est un outil permettant de dtecter les problmes dquilibre chez
les personnes ges. Comme son nom lindique, ce test consiste se lever dune chaise,
marcher sur trois mtres, faire un tour et revenir la ligne de dpart. La performance,
i.e., la vitesse dexcution est note selon une chelle de 1 5 ; 1 tant normal et 5
tant trs anormal. Un score suprieur 3 marque un risque de chute. Une variante de
ce test est de leffectuer en chronomtrant la performance. Lorsquil est effectu en 30
sec ou plus, le sujet est catgoris comme prsentant un manque dautonomie. Le
Fonctional Reach est un autre test dquilibre, simple, qui ne ncessite quune rgle
gradue. Ce test permet de mesurer cliniquement les limites de la stabilit.Le Tinetti
permet de mettre en vidence les problmes dquilibre, de mobilit et de mettre en
vidence la probabilit des chutes. Il est spar en deux catgories. Les tests dquilibre
et les tests de marche qui sont chacun subdiviss en plusieurs tches. Les scores varient
de 0 20. Le Functional Balance Scale ou chelle dquilibre de Berg utilise 14 items
diffrents avec des scores variants de 0 4. Il est plus long et plus complet que les tests
prcdant. il est galement souvent utilis dans la littrature.
Les tests cliniques dcrits ci-dessus ont lavantage dtre simples et rapides, en plus de
prsenter un diagnostic dj tabli grce une taxonomie faite par les auteurs
respectifs. Ils sont fiables dun point de vue clinique et ne ncessitent quune certaine
pratique de lexaminateur. Cependant, ces diffrents tests cliniques ne permettent pas
dvaluer le patient dans un environnement changeant, ni de dterminer et de quantifier
la qualit des mouvements utiliss, et enfin ne renseignent pas sur les structures
responsables de la dtrioration de la performance motrice. Les limites des tests
cliniques poussent les chercheurs se diriger vers dautres approches. Cest pourquoi les
tests exprimentaux et lanalyse biomcanique permettant dapprofondir lanalyse
globale. L'approche biomcanique et neurophsychologique proposent des modles
permettant de mieux cibler la dtrioration des systmes de contrle. Lapproche
biomcanique parat plus complte pour dcrire de faon quantitative et qualitative la
performance posturale ou locomotrice, grce lutilisation des outils cinmatiques,
cintiques (plate forme de force), et lutilisation de llectromyographie. Les calculs des
diffrents paramtres spatio-temporels et lutilisation de modles (i.e. dplacement
segmentaire, dynamique inverse Winter (1991)); invariant de lamorce de la marche par
Brenire, Do & al., (1982; 1987; 1991; 1996; 1999; 2000); modle du pas de
rattrapagepar Maki, McIlroy & al. , (1996; 1999; 2000) permettent de fournir de plus
amples renseignements sur les caractristiques du vieillissement. Les approches dcrites
ci-dessus ont la particularit de tenir compte des proprits intrinsques du systme
mais aussi de leurs interactions avec lenvironnement.

Plusieurs auteurs (Berg & al., 1992; Sherrington & al., 1997; Lord & al., 1999) ont
combin les tests cliniques lanalyse biomcanique et /ou physiologiques afin de cibler
les variables responsable des chutes. Les tudes de Lord & collaborateurs (1994; 1996a;
1996b; 1999), de Clark & al.,(1993) et de Sherrington & al.,(1997) ont utilis la
combinaison des tests cliniques, des valuations physiologiques et des test
biomcaniques pour cibler les variables qui sont corrles la chute ou au risque de
chute. Lord & al., (1999) ont utilis une variante du test de la position en tandem
combine une mesure de proprioception, de la force et du temps de raction dans une
cohorte dans. Les rsultats obtenus montrent quavec lge, 1) la stabilit latrale
diminue, 2) la tendance effectuer un pas de stabilisation augmente chez les chuteurs,
3) la proprioception, lacuit visuelle, le temps de raction et la force du quadriceps sont
les variables les plus explicatives du manque de stabilit latrale.

La coordination value par le touch du nez ainsi que la marche et lquilibre postural
valus par le test de Romberg ont t mesurs chez des chuteurs (Lord & Ward, 1994).
Dans cette tude, les tests cliniques permettent de distinguer 80% les patients
chuteurs des non chuteurs. Lorsque la marche est value de faon biomcanique, et
que les systmes sensoriels sont valus, les rsultats permettent de montrer
linterdpendance de ces deux facteurs. Par exemple, les personnes ages ayant chutes
plus quune fois ont une cadence variable, un temps de raction et un temps de double
support plus lev (Lord & al., 1996a). De plus les variables sensorimotrices telles que la
vision, la proprioception, le vestibulaire, la force et le temps de raction sont des
paramtres dvaluation de la marche et sont associs la chute chez les parsonnes
ges (Lord & al., 1996a).

Dans cette tude de Lord & al., (1996a), leffet de lexercice a galement t combin
des valuations biomcaniques afin de vrifier si les risques de chutes taient diminus.
Chez les femmes ges de 60 85 ans, un programme dexercices physiques leur est
soumis. Les rsultats illustrent que la pratique dexercice physique diminue linstabilit
posturale, amliore le contrle neuro-musculaire et la force des membres infrieurs et
enfin diminue la frquence des chutes (Lord & al., 1995). Le mme protocole
enfin diminue la frquence des chutes (Lord & al., 1995). Le mme protocole
exprimental est repris pour mesurer leffet de lexercice sur la stabilit dynamique des
ans. Les rsultats obtenus rvlent que les ans pratiquant lexercice physique
amliorent leur stabilit et leur coordination contrairement au groupe contrle qui navait
pas de programme dacitivit physique (Lord & al., 1996b). Chez des sujets ayant subi
une arthroplastie de la hanche, la pratique de lexercice amliore la force de la jambe, le
transfert de masse corporelle et augmente leur vitesse de marche tout en rduisant le
risque de chute (Sherrington & Lord, 1997).

La combinaison des tests cliniques et des valuations biomcaniques permet dvaluer la


stabilit posturale, la locomotion et de cibler les dterminants du risque de chutes chez
les ans. La combinaison des tests cliniques et biomcaniques se complte. Les
modalits sensorielles sont values dans un cadre dfini du mouvement et non en
globalit. Les modles de prdiction devraient tre plus prcis et devraient permettre
llaboration de programmes de rhabilitation plus spcifiques.

Le chapitre suivant rsume lapproche aborde dans ce travail de recherche. Il dcrit les
techniques utilises et combines afin de cibler des paramtres qui pourraient tre des
dterminants du risque de chute associs lamorce de la marche chez les ans.

Ginette Mbourou Azizah, 2002

CHAPITRE I INTRODUCTION CHAPITRE III STEP LENGTH


GNRALE VARIABILITY AT GAIT INITIATION

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