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TORCH

EN EL
EMBARAZO

Jacqueline Vargas Denen

1
2

El sndrome TORCH,
es un acrnimo que
hace referencia a la
infeccin intrauterina
causada por una serie
de microorganismos
patgenos.
3 INFECCIONES TORCH
Toxoplasmosis
Rubeola
Citomegalovirus
Chagas
Herpes
TOXOPLASMOSIS

Es una enfermedad parasitaria


producida por toxoplasma gondii,
un protozoo intracelular.
5 Toxoplasma
Gondii

Forma Taquizoito o Quiste o


proliferativa Ooquiiste
Trofozoito bradizoito

Diseminacin MUSCULO y
Infeccin
TEJIDO
hematgena aguda NERVIOSO Forma infectante
DEPOSICIONES DEL
SANGRE, GATO
HECES,
SECRECIONES

Esporoquistes
TOXOPLASMOSIS

Ingestin de oocitos
Va Oral
(alimentos crudos)

Infectan placenta,
corion y decidua
Vas de Va
transmisin Transplacentaria
Toxoplasmosis
Congnita*
Va
transfusin
sangunea
TOXOPLASMOSIS

T. ADQUIRIDA T. EN LA GESTACIN
Forma seudogripal o el sndrome
mononucletico con: Aborto
Fiebre PARASITEMIA: Obito
Malestar general T.Congnita
Mialgias
Astenia
Odinofagia Cuando la madre se infecta
Exantema maculo- papular x 1ra vez durante el
Hepato y/o esplenomegalia. embarazo.
Linfadenopata La toxoplasmosis deja
Coriorretinitis, poco frecuente inmunidad
Raro: neumonitis, encefalitis permanente.
TOXOPLASMOSIS

Coriorretinitis En
inmunocompro
Eritema Leucograma metidos:
Linfadenopatas Cefalea
maculopapular Linfocitosis y
Fiebre Mialgias Compromiso
Hepatomegalia linfocitos
Malestar general Odinofagia pulmonar
Esplenomegalia Atpicos
Compromiso del
SNC
TOXOPLASMOSIS

a) PRIMOINFECCION b) INFECCION LATENTE


1er. Trimestre: RARA A partir del 4 mes, el feto
se afecta a partir de los
quistes del endometrio /
miometrio.

Casi 90% de las infecciones agudas por toxoplasmosis


en la mujer embarazada pasan inadvertidas(asintomtica)

RIESGO PERINATAL: ABORTO TARDIO OBITO FETAL


RIESGO CONGENITO:
Mas riesgo de infeccin en el ultimo trimestre
TOXOPLASMOSIS CONGNITA

10
TOXOPLASMOSIS CONGNITA

11
TOXOPLASMOSIS

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Anamnesis: .
Abortos previos espontneos, aborto
habitual
Partos pretrmino
Malformaciones fetales (?); disfunciones

Sospechar:
Antecedentes de fiebre y malestar general
Artralgias, mialgias
Exantema mculo-papular
Sntomas y signos cardacos
Transtornos del sensorio, encefalitis
TOXOPLASMOSIS

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INFECCIN AGUDA: El diagnstico serolgico de infeccin aguda se basa


en la seroconversin.
1. La presencia de IgA o IgM en sangre materna.
2. Elevacin al cudruplo de IgG.
DIAGNSTICO SEROLGICO
Anticuerpos IgG
Pruebas de sabin y feldman (prueba del colorante)
ELISA (inmunoensayo enzimtico)
10 UI=(-) 10-300=(pasada) >300 UI=Activa
IFA (inmunofluorescencia indirecta)
Prueba de aglutinacin directa modificada
Anticuerpos IgM :
MTODOS DIRECTOS: IFA, ELISA, o ISAGA
Inoculacin al ratn Anticuerpos IgA
Tcnicas de PCR Anticuerpos IgE
TOXOPLASMOSIS

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Dx en Infeccin fetal
PCR en LA,sangre, LCR

Estudio de LA(entre sem 20-26)

Serologa IgG, IgM e IgA

Ecografa: hidrocefalia, calcificaciones,


ascitis, RCIU, microcefalia,
hepatomegalia, hidrops fetal.
Se recomienda recin nacidos por ISAGA
(preferible)
ISAGA IgM
80% sensibilidad
ISAGA IgA
83% sensibilidad
ISAGA IgM - IgA
91.4% sensibilidad
ELISA de doble captura
TOXOPLASMOSIS

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EMBARAZADA:
Espiramicina 1 gr c/8 hrs
Pirimetamina: 1 mg/kg/ da(NO DAR EN 1
TRIMESTRE) EA: trombocitopenia y
leucopenia.
Sulfadiazina: 3-4 gr/d 50-100mg/k/d
por 21 das (4 dosis/da)
Acido flico 10-20mg/da

Pirimetamina 50 mg/d + sulfadiazina 3 g/d + cido folnico 15 mg/d.


Durante 3 semanas alternando con 3 semanas de espiramicina hasta el parto.

Pirimetamina, 1mg/K/d
Sulfadiazina :85 mg/kg/da/12h VO
Folnico:5mg/da/dosis VO, 3 das/semana
Alternarse espiramicina : 100
g/kg/da/12h,
F. ASINTOMATICA:
RN Tx durante 1 ao Espiramicina, 0.05 gr/K/d
TOXOPLASMOSIS

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Lvese bien las manos antes de comer.


Cuidados en relacin con los gatos:
Evitar alimentarlos con carne cruda.
Cuidado con materias fecales.
Control de ratas y ratones.

Higiene personal y familiar


Evitar la alimentacin con carne cruda
o mal cocida.
Lave los utensilios y superficies que
han estado en contacto con carne
cruda o vegetales sin lavar.
RUBOLA

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Es una enfermedad
exantemtica,contagiosa,
benigna en la gestante,
pero durante el embarazo
puede provocar graves
repercusiones.

ETIOLOGIA: Virus Rubeola > inmunidad permanente


Virus RNA
Genero: Rubivirus
Familia: Togaviridae
RUBOLA

18
RUBOLA

19

Madre: Durante su
infancia
desde 2 das antes hasta 7
das despus del inicio de la
erupcin cutnea.
Lactantes con rubola
congnita
Va transplacentaria

La probabilidad de infeccin y afectacin fetal est


en relacin inversa a la edad gestacional.
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Transmisin de Aborto (4-9%) Transmisin


85% Feto muerto 30%.
in utero (2-
3%).
9-12 20-23
8 semanas semanas semanas
RUBOLA

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Va respiratoria

Infeccin Contacto directo con secreciones


nasales o farngeas infectadas.
RUBELA

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Fiebre, Coriza, Malestar general


Estornudos, conjuntivitis leve
Exantema mculopapular en cara, tronco, extremidades
Paladar con manchas de aspecto petequial de forcheimer(ppulas*)
Adenitis retroauricular y occipital
COMPLICACIONES
Artralgias, mialgias
Encefalitis
Prpura trombocitopnica

Aborto depender de
RIESGO PERINATAL: Obito fetal la poca
Malformaciones gestacional
23
RUBOLA

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CLNICA: No es confiable.

Adenopata retroauricular

Adenopata Suboccipital y posterocervical


dolorosa.

Hemograma:
Leucopenia.
Linfopenia.
Aumento de clulas plasmticas.
Eosinfilos normal o leve aumento.
Plaquetopenia
Protegida por vacunacin o
por inmunizacin natural

Si presenta exclusivamente
IgG
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No hay riesgo de infeccin
congnita en el nio

a.- Seguimiento serolgico,


para demostrar
seroconversin

Determinacin de IgG e
IgM a la gestante b.- Estudio de la IgM por
Si presenta IgG e IgM otra metodologa, para
demostrar su especificidad

c.- Estudio de avidez de


IgG, para diferenciar
primoinfeccin de infeccin
antigua o reinfeccin.

Seguimiento serolgico
No presenta anticuerpos para demostrar
seroconversin
RUBOLA

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Anamnesis a la embarazada
Criterios de rubola congnita (CDC-1985)
a.- Deteccin al nacimiento de IgM especfica en sangre,
durante los primeros das de vida.

b.- Mantenimiento o refuerzo de los ttulos de IgG frente al


virus de la rubola, ms all de los 8 meses de vida.

c.- Deteccin de RNA del virus en una muestra significativa


del recin nacido mediante RT-PCR.
RUBOLA

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El cultivo no se utiliza para el


diagnstico.

Pruebas serolgicas

Deteccin de Ac: Inhibicin de hemaAglutinacin.


ELISA
Inhibicin de la hemaglutinacin y neutralizacin.
Determinacin de IgM antirubela
Ac <1/16 indica susceptibilidad a la infeccin.
Ig M (+) Infeccin reciente.
RUBOLA

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No hay tratamiento especifico


antiviral.
Considerar aborto teraputico???
Tratamiento sintomtico.
Encefalitis ( Tx de sostn)
Artritis (aspirina)

Prpura trombocitopnica severa


(esteroides y transfusin de
plaquetas.)
RUBOLA

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Eficacia
98 99 %

Duracin de la Inmunidad
Permanente
CITOMEGALOVIRUS

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Infeccin generalizada
limitada a humanos la
infeccin congnita ms
comn.

Familia = Herpesviridae
Virus de crecimiento lento (24
hrs)

Clulas de inclusin citomeglica grandes


con inclusiones intranucleares (ojos de bho)
CITOMEGALOVIRUS

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El riesgo de transmisin es
mayor en madres Vas de
primariamente infectadas transmisin
que en reactivadas.

Sangre, leche, etc.


Transplacentaria
rganos Contacto sexual
O durante el parto
Transplantados
CITOMEGALOVIRUS

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Infeccin diseminada a Inmunidad mediada por clulas:


Transmisin del virus a
todos los rganos (clulas
travs de secreciones NK, linfocitos T citotxicos frenan la infeccin
citomeglicas)

Replicacin en fibroblastos CMV puede destruir o Linfocitos infectados


placentarios, sincitiotrofoblastos y hacer parte del DNA atraviesan la placenta y
citotrofoblastos, entran a la celular al feto
circulacin fetal va vena umbilical.

CMV en el lq amnitico y Colonizacin de


Transmisin durante o
en lq deglutido por el orofaringe y tracto
despus del parto
feto genitourinario
CITOMEGALOVIRUS

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ENFERMEDAD AGUDA ADQUIRIDA


Signos y sntomas de Mononucleosis
infecciosa.
Inicio sbito: fiebre, artralgias,
mialgias, faringitis
Linfoadenopata general*
Hepato-esplenomegalia dolorosa,
bilirrubinemia
Neumona (en husped
inmunosuprimido)
Poliradiculitis
Alteraciones renales
34
CITOMEGALOVIRUS

35

Clnica : sntomas y signos


Cultivo: Clulas de inclusin,
Orina (por aos)
Jugo gstrico
L.C.R.

SEROLOGIA: P./F.C.: curva ascendente = infeccin reciente


IgM, +,++,+++ ,en el R.N.

ELISA.
BIOPSIA: de glndula partida o hgado
P. de Antigenemia: protenas especificas del virus pp65 IFI
P. Biolgica: detecta el acido nucleco viral: P.C.R.
AISLAR el virus en cultivos de; orina, leche, tejidos
CITOMEGALOVIRUS

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Prenatal - Madre
Serologa:
IgG (+) : Infeccin en algn
momento
IgG (-) IgG(+): Infeccin
primaria
Aumento de IgG en 4 veces:
Inf. primaria vs
reactivacin
IgM (+): Infeccin actual o
reciente.
CITOMEGALOVIRUS

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Amniocentesis
Solo en mujeres con alta sospecha
Despus de la veintiuna semanas de gestacin
Replicacin lenta (6 9 semanas)
Cultivo
PCR DNA

El Gold Estndar CULTIVO VIRAL


Hacer en las primeras 2 semanas de nacido
Cultivo de fibroblastos: Crece en 24 hrs

Shell vial: crece en 18 72 hrs

Orina o saliva
CITOMEGALOVIRUS

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No hay una droga efectiva en el tratamiento de la enfermedad,


aunque se ha postulado a la Vidaravina y al Ganciclovir.

MADRE RECIEN NACIDO

Ganciclovir La terapia antiviral


5 mg/kg c/12hrs, durante puede suprimir la
2-3 sem
No efectos
replicacin viral
teratognicos. temporalmente,
Requiere estudios pero no previene
controlados.
Inhibicin de la
secuelas a largo
replicacin viral? plazo.
CITOMEGALOVIRUS

39

No se contraindica la
vacunacin con virus
muertos o atenuados .
La mujer no gestante
debe evitar embarazarse
en los 3 meses siguientes
a la vacunacin con virus
vivos.
HERPES

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Familia = Herpesviridae
ADN bicatenario
Existen ms de 80 serotipos.
HERPES

Herpes virus
simple

VHS - 1 VHS -2

Por contacto x
Gingivo- Canal del
saliva Va sexual
estomatitis parto
infectada

41
HERPES

42

Inicio por contacto directo


y depende del tej.
Infectado
Los virus causan efecto
ltico directo.
HERPES

43
Infeccin asintomtica o sintomtica.

Gingivoestomatitis
Fiebre
Malestar general
Eritema farngeo
Adenopata submaxilar
bilateral
HERPES

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RIESGO PERINATAL
Fatal: por ser multiorgnica*
Aborto, RCIU, bito, trabajo de parto
prematuro, Anomalas fetales

RIESGO EN EL R.N.
Lesiones vasculares en piel y faringe
Conjuntivitis
Convulsiones
Anemia, trombocitopenia, petequias
Hepato-esplenomegalia
HERPES NEONATAL
45
HERPES

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Clnica: Dolor Eritema Vesculas


(cervix/vagina/cuello) - Disuria.

Laboratorios:
El cultivo es el gold standard diagnstico
Muestra: secreciones de lesiones infectadas
Deteccin de antgeno por IFD

Cultivo en lneas celulares

Identificacin: Ac monoclonales
Funcin heptica, recuento globular.
PCR: En LCR

ELISA para virus herpes simple.


HERPES

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EMBARAZOS CON EVIDENCIAS CLNICAS DE ENFERMEDAD


Controlar el curso natural del embarazo.
Conducta expectante.
Inducir la madurez pulmonar en embarazos < 34 semanas.
Tratamiento con ACICLOVIR (200 mg 5 veces /da x 10 das)
para disminuir la carga materna, contraindicada 1er trimestre.
Cesrea electiva para evitar complicaciones en el RN, con
vesculas latentes.

EMBARAZOS CON ENFERMEDAD RECURRENTE


Profilaxis con aciclovir a partir de la semana 36.
Indicar cesrea electiva.
Iniciar estudio especfico en el RN.
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Zoonosis parasitaria
producida por
Trypanosoma cruzi,
protozoario,
monoflagelado
hemoresidual,
perteneciente al
orden Kinetoplastida.
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CHAGAS

Agente
Reservorio Vector
causal

Tripanosoma
Cruzi
50

PANDO

Prevalencia :1 al 51% hasta


80% BENI

Transmisin congnita: LA PAZ

LA PAZ

18.6%, COCHABAMBA
COCHABAMBA

Prevalencia es de 16% SANTA


SANTA CRUZCRUZ

Transmisin de un 4%. ORURO

CHUQUISACA

CHUQUISACA
POTOSI
TARIJA
TARIJA
Por las heces
de la vinchuca
(80%)

De la madre
Por transfusin
infectada
de sangre
al recin nacido
Contaminada
(2 10%)
(5 20%)
51
52

1. A travs de la sangre
materna
2. A travs de la placenta
3. A travs de lquido amnitico
4. Durante el parto

La madre puede encontrarse en etapa aguda o


crnica de la enfermedad
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Manifestaciones grales:
Fiebre
Puerta de entrada Astenia
(aparente o inaparente)
Malestar general
Signo de Romaa Cefalea
Chagoma de inoculacin Edema subcutneo

RIESGO OBSTTRICO
Aborto
Partos pretrmino
Obitos
Chagas congnito
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Asintomtica
Sintomtica
Megacolon
Megaesfago
Cardiomegalia.

Taquicardia sinusal, bajo voltaje


del complejo QRS, alteracin
primaria de repolarizacin
ventricular y BAV de 1 grado.
55

Bajo peso para


la edad gestacional

Infeccin concomitante
(CMV)

Parto gemelar

Prematurez Bajo peso para


o la edad gestacional
Bajo peso para
la edad gestacional Dificultad
respiratoria
severa
Cochabamba, Hospital Materno Infantil
Germn Urquidi
56

Anamnesis
Procedencia del
paciente, contacto
con vinchucas, tipo de
vivienda, etc.
Manifestaciones
clsicas.
57

PRUEBAS SEROLGICAS
Hemaglutinacin indirecta (HAI),
La inmunofluorescencia indirecta (IFI)
tcnica inmunoenzimtica de ELISA
REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)

2 pruebas positivas = confirma el Dx ELISA + HAI


Discreta anemia ferrropriva.
Moderada leucocitosis con neutropenia, linfocitosis intensa
y eosinofilia.
VES aumentada,
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Chagas congnito= fase aguda (parasitemia)


Mtodos parasitolgicos antes de los 6 meses de edad:

Micromtodo:
movimiento ondulante
caracterstico de T. cruzi.

Control x Mtodos serolgicos


despus de los 6 meses de edad: HAI,
ELISA, IFI.
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Nifurtimox
10 - 15 mg/kilo/da en 3
tomas por 60 a 90 das
Benznidazol:
5-10 mgr/Kg/peso
c/12 hrs. Por30- 60 das.
Actividad sobre la forma
sangunea del parsito
(tripomastigota) y la
tisular (amastigota),
capaces por tanto de
Erradicar la infeccin.
Durante fase aguda
60

Benznidazol :
5 mg/kg/peso por
da, durante 30 das.
Realizar el control mdico
especial de la mujer
infectada, ampliando el
estudio a todos los hijos
nacidos de ella.

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