Accidents Lion 1999 FR

Sminaire IMPEL / Inspecteurs des ICPE
sur les accidents industriels
Lyon, les 27 et 28 avril 1999

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Remerciements
Nous tenons remercier les intervenants pour leur prsentation lors de la runion ainsi que
pour leur collaboration dans la validation de cette synthse.
Les noms qui apparaissent ci-dessous, suivent lordre des fiches du document joint.
- M. Paul FONTANILLE (DRIRE Rhne-Alpes)
- M. Michel CHAUGNY (DRIRE Rhne-Alpes)
- M. GUERRIN (DSV Ain)
- M. Patrick COUTURIER (DRIRE Midi-Pyrnes)
- M. Prosper CATS (DRIRE Midi-Pyrnes)
- M. DUCLOS (DSV Sane et Loire) Commandant MOREAU (SDIS Sane et Loire)
- M. Yves JOUOT (DRIRE Bourgogne)
- M. Patrice COURRET (DRIRE Aquitaine)
- M. Wim BOXSEM (RWS Pays-Bas)
- M. Philippe RENAUD (DRIRE Haute-Normandie)
- M. Karl WACHTER (Abteilung Wasserwirtschaft Autriche)
- M. Franois CHAMPEIX (DRIRE Provence Alpes Cte dAzur)
- M. Bruno BLANGERO (DRIRE Limousin)
- M. Mark HAILWOOD (Landesanstalt fr Umwelschutz Baden Wrttemberg)
Sommaire
Introduction : Les enjeux de retour dexprience (M.C. DUPUIS)
Explosion et incendie dans un atelier de production pharmaceutique

Hoechst Marion Roussel Neuville-sur-Sne (69)
Le 6 novembre 1998
Fuite et inflammation de tolune dans un atelier de production pharmaceutique

Orgamol St Vulbas (01)
Le 3 dcembre 1998
Violent incendie dans une charcuterie industrielle

Charcuterie du Bugey Ambrieu-en-Bugey (01)
Le 19 juin 1998
Fuite dammoniac dans une unit de production dure

Grande Paroisse Toulouse (31)
Le 27 mars 1998
Explosion et incendie dans une unit de fabrication de peintures

Peintures Maestria Pamiers (09)
Le 7 septembre 1998
Fuite dNH3 dans un abattoir

Bigard SA Cuiseaux (71)
Le 7 juin 1997
Fuite de chlore dans une usine chimique

Rhodia Clamecy (58)
Le 24 dcembre 1998
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Explosion dun silo de crales

Semabla Blaye (33)
Le 20 aot 1997
Naufrage et sauvetage dun bateau le KRONENBURG

Ijsselmeer prs de URK (Pays-Bas)
Le 5 mars 1999
Pollution atmosphrique gnre par une raffinerie

Couronnaise de raffinage Petit Couronne (76)
Le 16 septembre 1998
Pollution de la rivire ENNS suite une fuite dhydrocarbure sur un rservoir

Aval de la ville de Steyr (Autriche)
Le 31 mai 1998
Explosion et incendie dans un entrept contenant des produits phytosanitaires

Socit CAPL Sorgues (84)
Le 11 septembre 1998
Explosion dans un silo dcorces

Aussedat Rey Saillat sur Vienne (87)
Le 9 juin 1997
Fuite sur un stockage GPL implant dans une fabrique dasphalte

Baden Wrttemberg (Allemagne)
Le 26 janvier 1998
Les enjeux du retour d'exprience
Marie-Claude DUPUIS
Chef du service de lenvironnement industriel
Direction de la prvention des pollutions et des risques
Ministre de lamnagement du territoire et de lenvironnement
Je voudrais, tout d'abord, vous dire combien il m'est agrable d'ouvrir cette cinquime runion
annuelle consacre aux accidents et au retour dexprience. Cette anne, notre rflexion se
situera, de plus, dans le cadre du programme europen IMPEL. Cest pourquoi je suis trs
heureuse daccueillir nos collgues europens, qui nous font le plaisir de participer nos tra-
vaux et de nous faire part de leurs expriences. Nos dbats seront, jen suis certaine, trs ri-
ches denseignements pour chacun dentres-nous.
A lattention des inspecteurs franais, permettez-moi, tout dabord de prsenter rapidement le
programme IMPEL.
Le rseau IMPEL est, littralement, le Rseau de lUnion europenne pour lapplication et
le respect du droit de lenvironnement (the European Union Network for the IMPlementa-
tion and Enforcement of Environmental Law). Ce rseau a t cre, en 1992, afin
dencourager lchange dinformation et la comparaison des expriences, et de favoriser une
approche plus cohrente en matire de mise en uvre, dapplication et de contrle du droit
environnemental.
Ce rseau fonctionne avec deux runions plnires par an et des groupes de travail thmati-
que. Certains des travaux de ces groupes ont donn lieu des documents de synthse, notam-
ment sur la frquence des inspections, lauto-surveillance et les critres minimum de
linspection. Le document sur les critres minimum de linspection a dailleurs t repris par
le conseil europen qui veut en faire une recommandation, actuellement en cours de consulta-
tion et qui devrait tre adopte en juin prochain. Cet exemple illustre bien lorientation nou-
velle que prend actuellement IMPEL dont le Conseil europen souhaite quil joue un rle im-
portant dans les diffrentes tapes du processus rglementaire, notamment lorsque lapport
dexprience pratique est ncessaire.
Un exemple concret des changes raliss dans le cadre dIMPEL : la DRIRE Alsace a reu
en fvrier 4 inspecteurs europens expriments qui ont tudi pendant 2 semaines le fonc-
tionnement de notre inspection.
Cette information rapide sur IMPEL pourra, bien sr, tre complte par les changes qui, je
lespre, se dvelopperont avec nos collgues europens. Annick BONNEVILLE, qui a rem-
plac Pierre BEAUCHAUD au sein de mon service depuis quelques mois, est charge en par-
ticulier programme IMPEL Elle est toute dispose vous en parler plus en dtail, dautant
quil lui arrivera probablement de solliciter les uns ou les autres ce propos.
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Pour introduire nos discussions, je voudrais tout dabord insister sur quelques enjeux lis
une pratique rigoureuse et organise du retour d'exprience et ensuite, rappeler brivement le
dispositif franais mis en place dans ce domaine. Enfin, jvoquerai quelques difficults ren-
contres.
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Les enjeux que prsente le retour dexprience peuvent tre regroups autour de cinq thmes
principaux.
1 - L'amlioration des quipements de prvention et des organisations
Pour certaines activits, il est possible d'effectuer des tudes trs dtailles de la scurit. C'est
notamment le cas lorsque la valeur ajoute est trs forte (industries nuclaires et spatiales) ou
lorsqu'un grand nombre d'quipements identiques peut bnficier des tudes (aronautique,
armement). Mais, dans la majorit des cas d'installations industrielles classiques, des limites
conomiques et techniques apparaissent rapidement l'analyse systmatique de la scu-
rit. L'examen des accidents du pass est alors l'un des moyens privilgi pour dtermi-
ner les quipements les plus vulnrables, les oprations les plus dangereuses, les parades
les plus efficaces.
2 - L'valuation des consquences des accidents possibles
Les modles de diffusion des toxiques dans l'air ou dans l'eau, les traages en grandeur relle
ou sur maquette, les mthodes de prdiction des effets des explosions... offrent un panel de
possibilits sans cesse plus large pour l'valuation des consquences des accidents.
Cependant, les marges d'incertitude sont toujours importantes et il est souvent difficile de
fonder des dcisions impliquant de fortes contraintes conomiques sur les seuls modles tho-
riques de prvision. Les possibilits d'exprimenter en vraie grandeur sont gnralement res-
senties comme plus probantes, mais elles sont rarement possibles.
C'est pourquoi, malgr leur caractre ponctuel et souvent spcifique une installation, un
lieu, une situation mtorologique... les accidents fournissent de prcieux lments pour
l'apprciation des risques et le calage des thories.
3 - Les stratgies de lutte contre les sinistres
Comme en matire de prvision des consquences des accidents, les stratgies de lutte contre
les sinistres et les moyens thoriques ncessaires leur matrise, mritent d'tre en perma-
nence confronts aux situations relles. Les exercices, qui restent essentiels l'entrane-
ment des quipes d'intervention et l'amlioration des procdures, ne parviendront jamais
simuler le stress et les perturbations qui, fatalement, viendront limiter les performan-
ces de l'intervention lors du sinistre. Il est, l encore, utile de tirer tous les enseignements des
situations accidentelles qui se produisent.
4 - La dfinition des priorits et l'identification de nouvelles vulnrabilits
Les activits conomiques de production ou de transport comportent, le plus souvent, un ris-

que rsiduel dont on ne peut techniquement s'affranchir. Les moyens humains ou finan-
ciers qui peuvent tre consacrs la scurit par l'Etat, les entreprises, ou, de faon plus gn-
rale par la collectivit, ont des limites. Il faut donc mobiliser au mieux les moyens sur des
priorits dfinies le plus rationnellement possible.
Sauf cas trs rare, il n'est pas possible de faire une estimation srieuse de la probabilit
d'occurrence d'un accident technologique complexe : il comporte des causes multiples
dont la seule identification pose dj problme. C'est pourquoi, le recensement systmatique
des accidents, pollutions et incidents significatifs reste une approche pragmatique qui permet
d'amliorer la dfinition des priorits et la hirarchie des activits dangereuses.
Par ailleurs, le retour d'exprience permet la mise en vidence de "nouvelles vulnrabilits"
nes avec l'volution des technologies et des pratiques de production, ou rsultant de l'usage
de nouveaux matriaux ou produits chimiques.
5 - La prvision du cot des sinistres
L'valuation la meilleure possible du cot et de la probabilit d'occurrence des sinistres possi-

bles, ainsi que les rductions de risque pouvant raisonnablement tre attribues aux mesures
de prvention, sont des paramtres qui influent directement sur la stratgie des compa-
gnies d'assurance et sur les dcisions individuelles prises (cest dire, plus clairement, la
dtermination du montant des primes que lexploitant devra verser la compagnie pour
quelle couvre le risque). L'tude du cot des sinistres passs constitue sur ce plan un l-
ment essentiel, mme si le rassemblement des informations correspondantes est souvent diffi-
cile.
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Jen viens maintenant notre pratique franaise du retour dexprience pour les industries
classiques avec, en prliminaire, un petit retour sur lhistoire rcente.
Comme pour la plupart des pays occidentaux notre politique de prvention des risques tech-
nologiques a t marque du sceau de quelques grands accidents. Pour la France, ce fut en
particulier le cas avec lexplosion de deux sphres, survenue le 4 janvier 1966, quelques
kilomtres d'ici, la raffinerie de FEYZIN et qui provoqua la mort de 18 personnes.
C'est partir de cet vnement qu'une adaptation des rgles applicables aux installations p-
trolires a t engage. Les principaux enseignements tirs de cette catastrophe en matire de
conception des installations ou d'organisation des secours ont t introduits dans notre dispo-
sitif lgislatif et rglementaire en 1972.
Sur le plan de l'organisation des services de l'Etat, une profonde remise en cause des structu-
res de contrle des installations dangereuses a t entreprise ds 1968. Et c'est, mon sens,
l'enseignement le plus marquant tir de la catastrophe de FEYZIN puisque, sur ces bases, s'est
construit le service d'inspection des installations classes pour la protection de l'environne-
ment tel que nous le connaissons aujourd'hui.
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C'est aussi en grande partie sur la base de ces expriences malheureuses que s'est construite
une politique cohrente de prvention des risques technologiques et de protection de
lenvironnement qui devait dboucher sur la loi du 19 juillet 1976 sur les installations classes
pour la protection de lenvironnement qui constitue le socle principal de linspection.
Dans le cadre de cette politique, lanalyse des accidents importants tait bien sr effectue
mais le rassemblement des informations et leur traitement systmatique n'taient pas effec-
tus, contrairement la pratique de nos amis du HSE ou du TNO par exemple.
Cest seulement en janvier 1992 que nous avons cr le bureau d'analyse des risques et pollu-
tions industrielles, que la plupart d'entre-vous connaissent, mais dont je voudrais rappeler
brivement quelques caractristiques car, au sein de mon service, le BARPI a un rle essentiel
dans le domaine qui nous occupe aujourd'hui : le retour d'exprience.
Tout d'abord, en accord avec les principaux syndicats industriels concerns nous avons dli-
brment situ cette nouvelle structure au sein de notre dispositif d'inspection des installations
classes. C'est pourquoi, le BARPI est l'un des bureaux du service de l'environnement indus-
triel, service qui, au sein du ministre de lenvironnement, anime et conduit la politique de la
direction de la prvention des pollutions et des risques. Trois raisons principales ont conduit
cette dcision.
1. D'une part, les inspecteurs disposent de toute la lgitimit ncessaire puisque la loi
impose aux exploitants industriels d'informer sans dlai l'Inspection en cas d'accidents ou in-
cidents qui sont de nature porter atteinte la scurit ou la sant publiques ou l'environ-
nement. Sous rserve des limitations pouvant rsulter de l'enqute judiciaire, l'Inspection qui
mne l'enqute administrative dispose, cet effet, d'un trs large pouvoir d'investigation lui
permettant, en particulier, de faire prescrire par le Prfet les valuations et la mise en uvre
des remdes ncessaires.
2. D'autre part, ces prrogatives fortes de l'Inspection sont associes une comptence
collective et individuelle, une modration et une indpendance de jugement, qui sont
reconnues. Cette culture de linspection, conforte par les garanties fournies par la loi en
matire de prservation des secrets professionnels sont deux conditions essentielles la parti-
cipation effective des exploitants une vritable politique de retour d'exprience.
3. Enfin, l'inspection dispose d'une bonne implantation locale et sa connaissance du
milieu industriel, artisanal et agricole en font un acteur privilgi de la diffusion des en-
seignements tirs de l'analyse des accidents et pollutions. Le travail sur les projets et leur
analyse critique, llaboration des prescriptions techniques des arrts dautorisation, sont
autant doccasion de diffuser, souvent de faon informelle, les enseignements et recomman-
dation tirs du retour dexprience.
Sur ce dernier point, je voudrais indiquer que, pour lanne 1998, le BARPI a rpondu prs
de 500 consultations prsentes par des industriels ou des cabinets conseil dans le cadre
dtudes des dangers dinstallations nouvelles ou de modifications importantes.
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Pour terminer, je ferai deux observations sur la pratique volontariste et rigoureuse du retour
d'exprience que je souhaite poursuivre et si possible renforcer.
La premire remarque concerne la difficile mise en commun des informations.
Le rassemblement des informations relatives aux accidents, premire phase d'une politique
organise de retour d'exprience, est indiscutablement la cl de vote du dispositif. La qualit
des analyses qui seront ralises ultrieurement, la pertinence des recommandations qui en
dcouleront, dpendent directement de la qualit de cette premire phase de rassemblement
des donnes. Aussi, une couverture la plus large possible doit tre recherche, en particulier
pour les accidents majeurs qui, par nature, sont peu frquents. Cette ncessit est parfaitement
apparue dans les textes de porte internationale comme la convention dHelsinki sur les effets
transfrontires des accidents industriels signe le 17 mars 1992 et, bien sr, les directives
SEVESO 1 puis SEVESO 2 qui constituent le fondement de notre politique europenne en la
matire.
Je voudrais dailleurs souligner que la version 2 de la directive SEVESO va nous imposer une
augmentation trs sensible des accidents notifier la Commission. Il sagit dans la grande
majorit daccidents significatifs pour lesquels linspection mne une enqute, mais une ri-
gueur accrue dans nos procdures dinformation interne sera probablement ncessaire. Ainsi,
si SEVESO 2 a confirm les principes et obligations de base qui avaient dj t retenues
dans sa version 1, elle dfinit beaucoup plus explicitement dans son annexe VI les accidents
devant faire lobjet dune notification. En sinspirant largement de lchelle de gravit qui
avait t prpare en 1992 elle retient des seuils rendant la notification obligatoire pour 4 fa-
milles de critres : la nature et la quantit de substances impliques, les atteintes aux person-
nes ou aux biens, les atteintes immdiates lenvironnement, les dommages matriels.
La notification est aussi systmatiquement obligatoire pour les accidents impliquant directe-
ment une substance dangereuse lorigine deffet lextrieur du territoire de lEtat membre
concern.
Enfin, pour les accidents et quasi-accidents il appartient aux Etats membres dapprcier
lopportunit de notifier lvnement en fonction de lintrt technique quil prsente pour la
prvention.
En parallle aux procdures de notifications obligatoires, des procdures plus informelles et
volontaristes ont aussi t dveloppes, naturellement entre les divers gestionnaires des bases
de donnes des principaux pays occidentaux, mais aussi, au niveau de lOCDE dans le cadre
du programme sur les accidents chimiques. Elles se rvlent le plus souvent plus efficaces et
rapides que les procdures officielles et lon retrouve, dans cette approche, le fonctionne-
ment en rseau qui, me semble-il, a aussi inspir le programme IMPEL.
Si la ncessit dchanger des informations sur les causes, circonstances et consquences des
accidents est un objectif admis par tous les acteurs de la scurit, lobjectif se heurte quel-
ques difficults.
C'est, tout d'abord, un rflexe de protection qui peut mener les individus ou l'entreprise en
cause dissimuler tout ou partie des informations pour ne pas admettre l'erreur ou risquer une
mise en cause et d'ventuelles sanctions. Pour l'entreprise, la crainte de voir se ternir son
"image de marque" est frquemment l'origine d'une grande rserve. Je lai dj indiqu, un
minimum de confiance et de rgles sont ncessaires pour entraner ladhsion des entreprises
une dmarche active de retour dexprience.
Cest ensuite, pour les inspecteurs, la ncessit d'effectuer trs rapidement des constatations
sur l'tat des lieux, de rassembler des tmoignages, de mener des investigations techniques.
Cette ncessit nest pas toujours facile prendre prise en compte dans un emploi du temps
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surcharg et clat, dautant que les toutes premires informations dont on dispose sont sou-
vent trs incompltes et imprcises.
Pour les accidents graves, ayant entran des consquences humaines, (nous en traiterons
quelques-uns uns durant ces deux jours) l'ouverture de procdures judiciaires et les exigences
de l'instruction peuvent aussi priver linspection et lentreprise en cause d'informations pr-
cieuses pour la recherche des causes de l'accident et la dfinition des moyens de le prvenir.
Enfin, le secret qui entoure, le plus souvent, l'indemnisation des victimes par les assurances,
hors des procdures judiciaires, rend difficile une approche prcise du cot conomique des
accidents.
La seconde remarque porte sur la ncessaire vigilance dont nous devons faire
preuve.
Il n'est pas rare que, quelques mois d'intervalle, des accidents trs comparables se produisent
dans des installations identiques, voire dans la mme installation. Plus subtilement des "pres-
que accidents" ont pu prcder l'vnement accidentel constituant les "prcurseurs" qu'une
pratique rigoureuse du retour d'exprience aurait du dtecter et analyser. Face une telle si-
tuation il reste encore possible, pour un responsable, d'expliquer que les causes d'un premier
accident avaient bien t identifies mais que des difficults techniques, ou un cot lev,
n'avaient pas encore permis de prendre les mesures complmentaires ncessaires. En revan-
che, l'absence de pratique de retour d'exprience et de moyens consacrs l'analyse des acci-
dents du pass, sera un facteur aggravant de la crise sur le thme "rien n'a t fait pour viter
le renouvellement de l'accident", "aucune importance n'est accorde la scurit"... Cest no-
tre crdibilit collective qui est en jeu et nous devons veiller tout particulirement ce genre
de drives.
En conclusion, je voudrais tout particulirement remercier nos collgues trangers de leur

participation et nos inspecteurs franais qui ont accept de prendre sur un temps que je sais
prcieux, et compt, pour prparer la prsentation dun accident quil ont vcu.
Le retour dexprience cest dabord le partage de lexprience et, permettez moi dajouter, la
modestie laquelle nous sommes tous invits la lecture de la liste des accidents qui auraient
pu tre vits.
Marie-Claude DUPUIS
LYON le 27 avril 1999
Explosion et incendie dans un atelier de
production pharmaceutique
Hoechst Marion Roussel Neuville / Sane (69),
le 6 novembre 1998.
Lusine HOECHST MARION ROUSSEL, situe Neuville-sur-Sane au nord de Lyon et en

bord de Sane, synthtise des matires actives pharmaceutiques :
corticodes ( partir de la bile de buf jusquen 1998, par synthse partir des strols de
soja depuis),
antibiotiques (ktolide),
insecticides (deltamthrine).
Ltablissement emploie 1 000 personnes, il est vis par la directive SEVESO (2me amen-
dement). Dans son environnement, 2 zones de matrise de lurbanisation de 400 et 600 m ont
t mises en place en raison de la prsence dun stockage dammoniac et dun primtre de
PPI de 2 100 m.
L'ATELIER ET LA FABRICATION CONCERNES PAR L'ACCIDENT

Le btiment impliqu dans laccident a t utilis pour la synthse des corticodes partir de
bile de buf. Il est libr depuis 1988. Il accueille aujourdhui la synthse partielle dun anti-
biotique prometteur : le KETOLIDE. Les essais cliniques sur de petites quantits sont achevs
et le besoin de passer des essais de qualification du produit, obtenu partir dinstallations
industrielles, a justifi le ramnagement du btiment.
Le KETOLIDE est synthtis en 9 tapes auxquelles succde le traitement dun distillat pour
supprimer un compos odorant, le dimthylsulfure, avant conditionnement du rsidu pour
destruction. Ce traitement nentre pas dans le cycle de fabrication et lopration est ralise
dans un racteur (GG01) de 8 m3, en oxydant le dimthylsulfure par leau oxygne en milieu
acide. Sest dans ce racteur que se produira lexplosion. Lusine doit grer de nombreux pro-
blmes dodeurs, objets de plaintes des riverains.
L'ACCIDENT ET SES CONSEQUENCES

Le 6 novembre, le traitement du distillat riche en cyclohexane arrive presque son terme
aprs oxydation sous atmosphre dazote, neutralisation du milieu ractionnel, contrle final,
puis soufflage de la canalisation lazote. A 18h15, peu aprs louverture de la vanne dazote,
une explosion se produit. Celle-ci qui est entendue plusieurs kilomtres, brise les quipe-
ments (disque de rupture, collecteurs, etc.) du racteur, ainsi que les vitres de latelier de 500
m.
Le POI est dclench. Les pompiers internes matrisent un dpart de feu en 15 mn. Un opra-
teur grivement bless par la chute d'une armoire lectrique dcdera quelques heures plus
tard, 2 employs sont blesss (brlures aux chevilles et tympans) et 12 autres personnes non
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directement atteintes sont examines par prcaution. Hormis le bruit de lexplosion, aucune
consquence environnementale nest observe.
ORIGINE ET CIRCONSTANCES DE LACCIDENT

La mise en uvre dune nouvelle fabrication dans latelier existant a ncessit des modifica-
tions, ralises durant lt 1998, concernant essentiellement le branchement des appareils en
place sur les canalisations de fluides et notamment les rseaux dazote. Lusine dispose ce
titre de 2 rseaux, le premier sous 3,8 bars pour linertage des racteurs et, le second, dnom-
m azote de purge sous 3 bars. Cest ce dernier qui devait tre utilis, pour la 1re fois,
pour purger le racteur accident.
Lors de lexpertise judiciaire, lexpert en suivant les canalisations a dcouvert que le raccor-
dement navait pas t fait sur le rseau usine azote de purge , dispos sur un rack extrieur
latelier, mais sur le rseau air comprim.
L'accident se produit lors du rinage de la capacit contenant du cyclohexane (combustible),
aprs ouverture de la vanne de soufflage relie au rseau d'air comprim (comburant).
Lhypothse avance est que lnergie ncessaire lallumage a t apporte par lagitation
ou le transfert de 2 liquides non miscibles (cyclohexane et eau en loccurrence), dont lun est
inflammable et isolant, donc facilement chargeable en lectricit statique (exprience de
Klinkenberg).
SUITES DONNEES
Suites techniques
A la suite de cet accident, lexploitant a pris les mesures suivantes :

abandon du traitement de dsodorisation,
constitution dun groupe de travail pour dterminer les lacunes des procdures de qualifi-
cation et les amliorer,
meilleure identification des tuyauteries (toutes les canalisations de lusine sont peintes),
contrle analytique (oxymtre) de labsence doxygne.
Suites administratives
Les activits classes exerces dans la nouvelle fabrication taient identiques celles pour
lesquelles latelier tait dj autoris et les volumes impliqus sont semblables, voire inf-
rieurs. Sur le plan rglementaire, la nouvelle fabrication tait donc place sous le rgime de
larticle 20. Le jour de laccident, lexploitant navait pas achev son dossier de modification
qui ntait donc pas dpos en Prfecture. LInspection a dress procs-verbal. Le dossier est
dpos depuis et latelier a repris une activit en mars pour une production limite, sous cou-
vert dun arrt prfectoral complmentaire.
ENSEIGNEMENTS TIRES ET CONCLUSIONS

La bonne excution des travaux de modification raliss par une entreprise extrieure devait
tre vrifie au travers de 2 procdures :
La premire dite qualification des installations ou IQ consiste en une rception stati-
que vide, pour vrifier que la modification est conforme aux spcifications du dossier de
rfrence. Cette vrification a t faite par le sous-traitant qui na pas dtect lerreur de
branchement (tuyaux sur le rack non repr par une couleur).
La seconde dite de qualification oprationnelle en prsence des fluides qui seront
rellement utiliss ultrieurement. Cette vrification a t faite par lusine, en sassurant
que le branchement de lazote de purge sur le racteur est bien sous pression, mais sans
vrifier la nature du fluide.
Laccident est donc d une vrification insuffisante de la bonne excution des travaux.
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Fuite et inflammation de tolune dans

un atelier de production pharmaceutique
Orgamol St Vulbas (01),
le 3 dcembre 1998.
Lusine ORGAMOL est situe Saint Vulbas dans le dpartement de lAin et. Elle a t mise
en service en 1993 et a fait lobjet de 2 extensions depuis, elle synthtise des matires actives
pharmaceutiques et emploie 80 personnes.
Ltablissement qui est sous assurance qualit, exploite 2 ateliers de production abritant :
27 racteurs de 2 500 6 300 l,
22 appareils polyvalents dans lesquels sont effectues des ractions chimiques classiques
(estrification, hydrognation, amination, halognation, etc.),
5 racteurs affects des phosgnations,
une unit de production de phosgne (30 600 kg/h),
plusieurs stockages de produits dangereux (hydrogne, chlore, monoxyde de carbone, al-
cools, solvants, acides et bases, etc.).
LINSTALLATION CONCERNEE
L'installation qui est associe aux
racteurs de fabrication, comprend
une essoreuse (3 000 l) relie par une
tuyauterie avec garde hydraulique
un bac de rception des solvants de
300 l, en matire plastique et situe 2
m en contrebas dans un local dpour-
vu de rtention et dont les quipe-
ments lectriques sont ADF. Le bac
de rception, conu pour rsister
une pression de l'ordre de 45 mb, dis-
pose d'un couvercle (diamtre 60 70
cm) et d'un niveau haut auquel est
asservie une pompe de transfert. Le
solvant (eaux mres) ainsi rcupr
est stock dans un conteneur avant
vaporation et recyclage ou limina-
tion.
Les quipements, neufs, ont t r-
ceptionns 12 jours auparavant en
prsence des diffrents intervenants
(exploitant, constructeur, ingnierie,
etc.). Plusieurs anomalies sont dcouvertes lors de la procdure de qualification. Ainsi, lors
des tests des arrts durgence par manque de pression dinertage, des fuites sont constates au
niveau du couvercle fix par 4 boulons, la pression de 45 mb ne peut tre obtenue. Dcision
est prise dajouter 4 boulons supplmentaires.

Laccident se produit le 3 dcembre 9 h, alors que l'installation est en phase de nettoyage
avec du tolune. Le solvant (dont la temprature est proche de la temprature ambiante) rem-
pli le bac de rception et les canalisations (garde hydraulique compris), fuit au niveau du joint
du couvercle et senflamme. Le flash bien quaccompagn dune faible surpression provoque
louverture des portes de latelier. Lusine dclenche son POI. Une dizaine demploys pr-
sents sont lgrement brls, la personne la plus atteinte (3 jours d'arrt) tant au moment des
faits proximit du bac de rception.
ORIGINE, CAUSES ET CIRCONSTANCES DE LACCIDENT

Laccident se produit lors de la 1re fabrication. La pompe de vidange du bac en ne dmarrant
pas la suite d'un dfaut lectrique dans un bornier (cosse mal serre) a conduit au sur rem-
plissage du rservoir dont la tenue la pression hydrostatique tait insuffisante (couvercle non
tanche). Les vapeurs se sont ensuite sans doute auto-enflammes en raison des caractristi-
ques dilectriques du tolune.
L'unit qui vient d'tre rceptionne, prsente plusieurs dfauts de conception :
un bac de rception d'un volume trop faible par rapport celui de la centrifugeuse impli-
quant de nombreux dmarrage de pompe, dpourvu de rtention et dune rsistance trop
faible ne serait-ce que par rapport la charge hydraulique maximum ventuelle (150 g au
moins),
la prsence dun seul niveau haut (pas de redondance),
un choix contestable en ce qui concerne le matriaux constituant le bac et ses tuyauteries
(plastique peu adapt aux caractristiques dilectriques du tolune).
LInspection constate par ailleurs lors d'une visite des installations :
la prsente de 7 boulons au lieu des 4 prvus, l'emplacement d'un 8me boulon est prvu
mais ce dernier est remplac par un serre-joint. Le dispositif de fixation avait t modifi
lors de la rception (qualification) de l'installation. La pression de 45 mb ne pouvant tre
atteinte (fuites au niveau du couvercle du bac), l'essoreuse ne pouvait dmarrer ; la fixation
du couvercle a donc t renforce pour amliorer l'tanchit de l'ensemble (un boulon
manquant en magasin a t remplac par le serre-joint). La fabrication a ensuite t lance
12 jours plus tard en oubliant ce dpannage provisoire
des anomalies dans la conduite de l'unit. En effet, la procdure lors de l'accident prvoyait
la rdaction par l'oprateur d'un cahier journal du type (heure - action). Le journal est pr-
rempli jusqu' 10 h (essorage et prise d'chantillon considrs comme faits), alors que l'ac-
cident se produit 8 h.
LES SUITES
Les fabrications sont immdiatement interrompues (arrt durgence). A la demande de
lInspection, un tiers expert ralise un audit du site durant une quinzaine de jours et propose
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une cinquantaine de recommandations. En dehors de l'installation accidente, une remarque

gnrale porte sur le manque en quipements de mesure de niveaux sur les stockages, la ges-
tion des approvisionnement reposant sur un automate et la vigilance des oprateurs. La fai-
blesse de certaines tuyauteries au regard de la pression est galement souligne.
L'ingnieur environnement du site est licenci. Lexploitant corrige les anomalies constates :
changement de certaines portions de conduite,
tenue en pression et instrumentation des pots de vidange des essoreuses,
amlioration de la dtection datmosphre explosive,
prvention des dbordements lors des livraisons automatises de solvants via le parc
citerne,
by-pass de la vanne mobile de scurit sur lalimentation des racteurs.

L'accident illustre :
les dfauts de conception dune installation lis une analyse insuffisante des risques
(spcifications insuffisantes du pot de rception, un dtecteur de niveau comme unique
dispositif de scurit, absence de dtection datmosphre explosive dans le local),
des anomalies dans les conditions de mise en service dune unit potentiellement dange-
reuse lies un protocole de qualification insuffisamment rigoureux (uniquement orient
sur lquipement de production rceptionner, tanchit obtenue dans des conditions
prcaires),
la gestion inadapte des modifications (moyens de serrages provisoires du couvercle
maintenus lors de la mise en service, plans non actualiss),
une drive inacceptable dans lexploitation des installations (journal des oprations mal
tenu),
des modalits dalerte inadaptes (nombreux allers-retours de personnes plus ou moins
bien informes sur les lieux aprs constat de la fuite de tolune peu avant son inflamma-
tion, dcision dvacuation du local tardive, etc.) et le non-respect des consignes de pro-
tection individuelle,
une coopration aise de lInspection avec lexpert judiciaire (ncessit dun diagnostic
rapide en raison des enjeux commerciaux).
Violent incendie dans une charcuterie industrielle
Charcuterie du Bugey Ambrieu-en-Bugey (01)
le 19 juin 1998.
Les Charcuteries du Bugey sont implantes, proximit dhabitations, en Zone Industrielle et

dactivit commerciale Ambrieu en Bugey dans le dpartement de lAin depuis 1981.
Ltablissement qui a fait lobjet dune extension en 1986 et de modifications en 1992 et
1995-1996, a une capacit de production de 15 000 t/an ou 300 t/semaine et emploie 270 sala-
ris en 1996 lorsquil est repris par un grand groupe de lagroalimentaire. Lusine est restruc-
ture en 1997 et 1998 (2 x 4 MF), emploie depuis 140 personnes pour une production de
35t/jour et est en cours de rgularisation administrative.
LES INSTALLATIONS CONCERNEES PAR LACCIDENT

Ltablissement comprend un btiment sur 2 niveaux, bureaux et locaux de vie pour les em-
ploys, de 1 500 m. Un 2me btiment de 15 000 m est utilis pour la rception, le stockage,
la fabrication et lexpdition des matires premires ou des produits finis. Ce btiment est
constitu dune charpente mtallique, de poteaux et lments de support de charpente (en b-
ton arm jusquen 1992, mtalliques depuis) et de cloisons en panneaux isolant base de
mousse polyurthane. Des murs en parpaings isolent les btiments techniques et administra-
tifs, ainsi que certains locaux spcifiques (chaufferie, etc.). Une partie du toit est constitu de
bacs acier bitums et un 2me niveau existe dans certaines zones (salle des machines, salles
blanches, etc.).
LACCIDENT ET SES CONSEQUENCES

Le 19 juin vers 13h25, un feu se dclare dans la charcuterie. Lalerte est donne et les pre-
miers secours arrivent sur place 7 mn plus tard, mais
le sinistre sest dj largement gnralis. Lusine
sest embrase sur 4 000 m en 17 mn (panneaux
sandwich) et une fume abondante est mise.
Malgr les renforts qui affluent progressivement, les
15 000 m2 du btiment dexploitation et les units de
rfrigration (F22) seront dtruits en moins de 2 h.
Les secours confirment plusieurs enseignements qui
expliquent la rapidit de la propagation du sinistre et
les difficults dintervention :
Un retard dans le dclenchement des secours (ap-
pel du 18) en raison de labsence dalarme sonore, la
suite dune dcouverte tardive du sinistre (pause de
midi) et de moyens de communication inadapts (t-
lphone des locaux de travail sans accs extrieur,
standard ferm).
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Le principe de construction retenu, 1 bote (panneaux sandwich) dans une autre bote
(bardage et toits), sans exutoire de fume, entrane dans un premier temps le confinement de
la chaleur et du rayonnement dans la double enceinte
en empchant lvacuation des gaz chauds.
Un cloisonnement insuffisant, voir inexistant, en
prsence dune utilisation massive de panneaux
sandwich (paroi et plafond) base de mousse poly-
urthane. Ces panneaux classs M1, mais nayant plus
aucune tenue au-del de 300 C, accroissent la charge
thermique et gnrent des gaz dangereux et des mati-
res volatiles qui alimentent les flammes se propageant
dans les murs comme des chalumeaux .
Les lments mtalliques des charpentes
seffondrent au feu et lutilisation dune toiture bac
acier panneaux bitumeux conduit la fonte,
lcoulement et la combustion du bitume.
Des faux plafonds inaccessibles en certains lieux
isolant dimportants volumes sous toiture et des
chambres de conglation de trs grand volume sont
des facteurs aggravants.
Les charges calorifiques sont trs variables (matriaux de conditionnement, etc.) et
linflammation des marchandises congeles est favorise par le froid qui dessche le contenu.
Un taux de remplissage important laisse peu de place pour voluer et le gerbage des racks
cre un effet chemine .
Les fumes abondantes empchent la lo-
calisation prcise des foyers, mais les flui-
des rfrigrants, eau glycole et R22 en
loccurrence, sont sans rpercussion.
Par ailleurs, la destruction lors dun in-
cendie des descentes deaux pluviales en
plastique non renforces par un fourreau en
tube mtallique peut permettre un retour des
eaux dextinction directement dans la nappe
via le rseau EP lorsque celui-ci est reli
un puisard dinfiltration.
Malgr les renforts qui progressivement affluent, les 15 000 m2 du btiment dexploitation et
les units de rfrigration (F22) sont dtruits en moins de 2 h. Au gros de lattaque, 450 m3/h
deau sont ncessaires. Lincendie sera matris 15h50 et teint le lendemain 8h00. Les
oprations de secours se terminent le dimanche 15 h 00.
A la suite du sinistre, 3 morts (un intervenant extrieur, retrouv dans un couloir, effectuant
des travaux de soudure et 2 employs, en mezzanine au-dessus des chambres froides, pris-
sent asphyxis) et 8 blesss lgers sont dplorer. Un mur coupe-feu a prserv les locaux
administratifs, mais lusine est dtruite. Les dommages matriels sont valus plus de 40
MF et 120 employs sont licencis. La direction annoncera la fermeture dfinitive de
ltablissement un an plus tard.
Lorigine exacte du sinistre nest pas connue, mais les installations maintes fois remanies
taient en travaux le jour de laccident qui sest produit en priode dactivit rduite de
ltablissement (pause djeuner). Lampleur et la rapidit du sinistre et la crainte dmissions
toxiques ont compliqu la coordination des secours.
A la suite du sinistre et en raison notamment de la procdure judiciaire et des expertises ra-
liser, plusieurs jours seront ncessaires pour dgager et vacuer 500 t de viande ensevelies
sous les dcombres (odeurs perues longue distance, pullulation dinsectes et de rats, risque
de pollution de la nappe phratique, etc.).
Plusieurs mesures prventives ou curatives sont recommandes :
Au niveau de la conception de ltablissement
Intgrer la protection incendie ds la conception,
Compartimenter les diffrents espaces (murs sparatifs, panneaux M0 en laine de verre,
mousse de roche, etc.),
Isoler les locaux risques ou fort pouvoir calorifique (salle des machines, chaufferie,
stockages de combustibles, etc.),
Protger les installations lectriques (armoires rsistantes au feu, etc.), viter le passage de
conducteurs lectriques au travers des panneaux sandwich, isoler les cbles dans des gai-
nes, dcoller les luminaires des parois, etc.
Sprinkler les locaux sensibles,
Installer une dtection (hors chambre froide ngative).
Au niveau des matriaux utiliss et de lamnagement de ltablissement
Nombre et emplacement des RIA (pression suffisante),
Ossature et charpente porteuse stables au feu (bton arm ou fer ignifuge ) pour le b-
ton, enrobage des armatures (4 cm au minimum), murs extrieurs en bton cellulaire
ou bardage mtallique avec me isolante M0,
Exutoire de fume/chaleur + cantonnement de dsenfumage.
Vis--vis du personnel et du fonctionnement des ateliers
Sensibiliser, informer et former les employs (scurit comprise : exercices internes, avec
les secours, etc.),
Utiliser la procdure permis de feu lors de travaux.
Installer une alarme sonore et lumineuse (feux clats, etc.),
Permettre laccs direct des ateliers au 18 (appel des secours),
Mesures curatives
Favoriser lvacuation des personnes par le dclenchement prcoce de lalarme, faciliter
lvacuation des locaux usuels, ainsi que des gaines et faux plafonds (vers le toit lorsquil
est en bton ou vers le bas dans les autres cas),
Assurer des liens avec les secours (contact avec lofficier coordonnant les secours, plan
actualis des btiments avec emplacement des hydrants, RIA, etc.),
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Sauvegarder le milieu naturel (devenir des eaux dextinction, dcontamination rapide des
lieux sinistrs, etc.).
Fuite dammoniac dans une unit
de production dure
Grande Paroisse Toulouse (31) ,
le 27 mars 1998.
Lusine chimique Grande Paroisse de Toulouse (31), emploie 515 personnes et synthtise des
produits de base (ammoniac 1 000 t/j, acide nitrique 750 t /j) et dengrais (ammonitrates 800
t/j, ure 1 000 t/j, solution azote 600 t/j et nitrate dammonium industriel, en solution ou gra-
nul 2 250 t/j), ainsi que diverses autres substances (mlanine, acide cyanurique, rsines, col-
les, etc.). Ltablissement est class SEVESO pour lutilisation de chlore et le stockage
dammoniac, de nitrate dammonium et de divers produits chlors.

Dans la matine du 27 mars 1998, les Toulousains ressentent de fortes odeurs dammoniac
dans de nombreux quartiers de la ville. Les pompiers et la police enregistrent des plaintes ds
7h40, dautres organismes sont ensuite submergs dappels jusqu 9h30. Des conditions
mtorologiques trs dfavorables (vent faible et inversion de temprature) amplifient les ef-
fets ressentis. Les pompiers mesurent en plusieurs endroits de la cit des concentrations en
ammoniac proches du seuil olfactif (5 ppm). La population est invite ne pas circuler en
ville durant quelques heures jusqu' totale dispersion du nuage odorant.
La direction de lusine qui na conscience de la gravit de laccident qu partir de
lintervention des secours et suite de nombreux appels tlphoniques, tablit une cellule de
crise type POI 8h00 et effectue des recherches. Les hypothses probables de laccident ne
sont cernes qu partir de 10h30 : une fuite dammoniac a eu lieu entre 4h50 et 6h25 sur une
canalisation dammoniac liquide situe entre les stockages moyenne pression (315 t rparties
dans 7 rservoirs sous 12 bars) et latelier de synthse de lure. Un communiqu de presse est
publi 11 h. Lorigine exacte de la fuite, la rupture dun disque de scurit, nest confirme
qu 13h30. Lusine estime le jour mme avoir rejet dans lenvironnement 1 t dammoniac
durant 1h30 par lintermdiaire dune chemine de 100 m de hauteur. La quantit relle
mise, soit 10 t, ne sera connue que plusieurs jours plus tard.
ORIGINE, CAUSES ET CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT

A 4h50, une baisse du dbit dammoniac se produit sur lalimentation de lunit de synthse
dure la suite dune alarme sur les contacts de fermeture de 2 vannes GESTRA situe en
point bas des rservoirs dammoniac liquide basse pression. Aprs une rapide inspection, le
Chef de Quart dcide douvrir une vanne manuelle dalimentation directe pour rtablir le dbit
qui a atteint un niveau minimum 1 mn plus tard. Une nouvelle ronde 5 h, peu avant la fin du
poste de nuit, ne donne lieu aucun constat danomalie.
A 5h03, un battement du couvercle de la garde du rservoir (bac eau ammoniacale) collectant
les condensats en point bas de la chemine est entendu. Le bruit se renouvelle 4 reprises
jusqu 6h20. A 5h13, une alarme ammoniac qui se dclenche dans lusine durant 15 mn, est
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interprte comme la consquence dun dgardage du bac eau ammoniacale. Les autres d-
tecteurs dammoniac du site et dont ceux situs en limite de proprit ne seront jamais solli-
cits.
A 5h20, un rondier signale un givrage (signe dun passage dammoniac) en aval dune sou-
pape en sortie de la pompe alimentant en NH3 lunit de production dure, quipement situ
sur le collecteur dchappement commun aux diffrentes soupapes quipant les installations et
raccord au pied de la chemine. La fuite est juge lgre et conscutive au rtablissement du
circuit NH3 aprs ouverture des passages directs. Un rchauffage la vapeur est install sur la
soupape pour la dgivrer.
De 5h50 6h25, aprs larrive de lingnieur de permanence de
latelier et analyse de la situation montrant linefficacit du r-
chauffage de la soupape, lchangeur thermique situ en aval de
la pompe NH3 est isol avec sa soupape.
Lhypothse de la rupture dun disque de scurit a t envisage
un instant puis abandonne, lalimentation de lunit semblant
correcte, au profit du manque dtanchit dune soupape aprs
son ouverture la suite des perturbations emmenes par le fonc-
tionnement des clapets GESTRA.
LES SUITES
Lexploitant effectue une analyse technique approfondie de laccident et les installations sont
modifies (suppression du disque de rupture, mise en place de capteurs et de dispositifs de
mise en scurit automatiques). Une tude de dangers est ralise pour lensemble des circuits
ammoniac du site.
LInspection dresse un procs-verbal pour non-respect de larrt prfectoral dautorisation et
un arrt prfectoral de mise en demeure est pris lencontre de lexploitant. La DRIRE met
en place une nouvelle organisation et un dossier durgence loccasion de la coupe du monde
de football. La Prfecture dcide dactiver une cellule de crise lors de tout accident fort im-
pact mdiatique.

La fuite (10 t d'NH3 en 1h30) a lieu en marche stable de lunit, l'insu des oprateurs qui
interprtent mal plusieurs alarmes. Laccident rsulte dune succession de dfaillances mat-
rielles et humaines.
Dfauts dorganisation et dexploitation :
Prise de dcisions sans analyses, ni vrifications,
Manque de procdures crites (fermeture vannes de scurit),
Manque dinformations en salle de contrle,
Aucune procdure dalerte entre lindustriel et le rseau local de mesure de la qualit de
lair (ORAMIP).
Dfauts de conception et de fiabilit des matriels :
Aucune dtection de fuite dammoniac la chemine,
Manque de dtecteurs de dysfonctionnement,
Soupape dfaillante,
Mauvaise conception du disque de rupture et du circuit,
Mauvais rglage des vannes de scurit.
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Explosion et incendie dans une unit de fabrication de

peintures
Peintures Maestria Pamiers (09),
le 7 septembre 1998.
La socit LES PEINTURES MESTRIA de PAMIERS (09) est une entreprise familiale cre
en 1963 et employant 190 personnes. Elle est spcialise dans la fabrication de peintures
acryliques, polyurthane ou poxy en milieu solvants pour le btiment, de peinture anticorro-
sion ou pour les sols et les routes, ainsi que de revtements spciaux. Sa production est de 20
000 t/an, pour un chiffre daffaires de 190 MF (1997).
Ltablissement exploite des installations soumises autorisation (arrt prfectoral du
26/07/94) : stockage de liquides inflammables dont 300 t en arien et broyage de substances
vgtales.
LES INSTALLATIONS CONCERNEES PAR L'ACCIDENT

Les installations accidentes sont implantes dans latelier principal de fabrication des peintu-
res en grande quantit qui abrite galement un atelier de malaxage, une partie du stockage des
matires premires, ainsi que les laboratoires de recherche et de contrle. Linstallation di-
rectement concerne est une cuve de 2 600 l rotor amovible.

La fabrication dun nouveau lot de peinture
dmarre 6 h doit tre arrte par manque de
white-spirit. Lagitation du mlangeur qui
contient un mlange de minium (oxyde de
plomb) et de rsine glycrophtalique, est sus-
pendue 9h30 dans lattente de la livraison du
solvant. Lors dun contrle de routine, un
chauffement du racteur est observ 16 h ;
la cuve est refroidie par aspersion. A 20 h, la
paroi du mlangeur est revenue 40 C et des
consignes de surveillance spcifiques sont
donnes aux 2 personnes en poste de nuit.
Aucune autre anomalie n'est note jusqu' 23
h, heure laquelle une explosion se produit.
L'incendie qui suit, dtruit les ateliers et les
laboratoires entranant la mise en chmage
technique des employs.
Lintervention des pompiers a cependant li-
mit les consquences du sinistre dont
lextension aurait pu atteindre un dpt arien
de rsines glycrophtalique situ 15 de latelier principal. Une maison de retraite est gale-
ment situe 70 m des limites de ltablissement et 120 m de lincendie.
La mise en place de digues de sables autour de lusine et lobstruction des rseaux pluviaux
ont vit une pollution des eaux superficielles. Une socit spcialise vacue les eaux
dextinction confine sur le site le lendemain. Des infiltrations dans un puits perdu ont pollu
les eaux souterraines.
La fabrication des peintures est arrte, les btiments de production de lunit principale doi-
vent tre rass et reconstruits. Les dommages matriels sont valus 25 MF, les pertes en
matires premires 5 MF et la sous-traitance de certaines productions pour plusieurs mois
5 MF.

Laccident aurait pour origine une succession de ractions chimiques exothermiques lies la
composition de lempattage minium / rsine glycrophtalique.
Les huiles siccatives contenues dans la rsine auraient subi une oxydation sous laction de
lair de ventilation. La raction faiblement exothermique tait habituellement matrise par la
raction endothermique de dilution dans le white-spirit. En labsence de cette dilution,
lchauffement a gnr de petites quantits dacides gras qui ont favoris la formation de sel
de plomb, puissants catalyseurs doxydation des huiles. Larrt de lagitation a favoris la
poursuite de la raction doxydation en surface du mlange et une lvation locale de la tem-
prature.
Une seconde raction doxydation due aux proprits oxydante du minium a pu se dvelop-
per, formant des aldhydes volatils bas point dinflammation rests confins dans la cuve et
aspirs dans sa partie suprieure dans un premier temps.
Une raction brutale de ce dgagement aurait satur laspiration et favoris lchappement des
composs aldhydiques au travers du couvercle non tanche de la cuve. Le contact avec
loxygne de lair et un point chaud aurait provoqu la 1re explosion. Lincendie se serait
ensuite propag rapidement aux autres produits inflammables stocks dans le btiment.
LES SUITES DONNEES

A la suite de cet accident, un arrt prfectoral pris durgence (article 6 de la loi de 76) sus-
pend les activits de fabrication de peintures.
Lexploitant doit prendre toutes les dispositions ncessaires pour maintenir linstallation si-
nistre en scurit permanente, viter que les consquences de lincendie aient une rpercus-
sion sur lenvironnement et vacuer les dchets et les eaux pollues gnrs dans des installa-
tions autorises. A ce titre, les eaux de pluies lixiviant les dchets sont collectes dans un bas-
sin de rtention pour tre vacues dans des centres de traitement autoriss.
Larrt prcise en outre que la reprise des activits des ateliers non touchs par lincendie est
subordonne la remise dune tude comprenant une analyse des causes et circonstances
exactes du sinistre, les mesures prendre pour viter son renouvellement et poursuivre
lexploitation de lactivit dans de bonnes conditions de scurit, ainsi que dune tude de
scurit des btiments devant tre rutiliss et dune analyse de sret sur le fonctionnement
de lactivit avec la mise en place des mesures de scurit prconises. La remise en service
de latelier dtruit est conditionne au dpt du dossier complet.
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En complment de la ralisation des recommandations proposes dans ltude de scurit

lemploi de liquides extrmement inflammables est interdit dans latelier et la quantit de
liquides inflammables dans ce dernier est limite 8 m3,
avant fabrication, les stocks de matires premires ncessaires la production du jour de-
vront tre vrifis ligne par ligne. Un double contrle sera effectu sur ordre de loprateur,
les ttes de rotor devront tre conserves en position haute hors des cuves en fin
dutilisation des empatteurs-disperseurs,
seules seront utilises des cuves mobiles pour les fabrications. Celles-ci devront tre net-
toyes dans un poste extrieur spcifique aprs vacuation immdiate des produits finis,
lapprovisionnement ne devra tre assur que pour les matires premires ncessaires, les
produits tant identifis pour loprateur en termes de scurit, dinflammabilit et de rac-
tivit,
un refroidissement des cuves dont la temprature sera rgulirement contrle, devra tre
assur. Toute cuve avec lvation anormale de temprature sera refroidie et vacue,
des procdures devront tre tablies pour dfinir la qualification des oprateurs, le fonc-
tionnement des chariots de manutention, le maintien dune ventilation permanente et la
couverture des cuves en cours de finition,
un dbit minimal de ventilation doit tre prvu, la conformit des installations lectriques
vrifies et des moyens dextinction installs.

Laccident a pour origine le dfaut de matrise dun procd de fabrication au premier abord
relativement simple (mlange de divers produits), mais prsentant certains risques bien identi-
fis. Une nouvelle fabrication est lance puis laisse en attente par manque dune matire
premire. Le produit concern, un solvant en loccurrence, assure galement un rle important
dans le bilan thermique de lopration de mlange ; ce facteur est sous-estim le jour de
laccident.
Lchauffement du mlangeur est bien dtect et matris dans un premier temps par les op-
rateurs, mais la procdure de surveillance dfinie et communique lquipe de nuit ne per-
mettra pas de dviter une nouvelle drive de la fabrication reste en suspend.
Lexploitant doit renforcer la scurit de ses installations, ainsi qulaborer ou modifier les
consignes et procdures en vigueur dans son tablissement.
Fuite dNH3 dans un abattoir
Bigard SA Cuiseaux (71),
le 7 juin 1997.
Labattoir de la socit BIGARD Cuiseaux (71) est un tablissement de conception rcente,

partiellement mis en service en 1996. La dernire extension ralise, dont un stockage
dammoniac, est autorise le 9 janvier 1997. Les installations traitent 150 t/jour de viande
(abattage et production de viande sous vide, de steaks hachs surgels, de pices surgeles ou
fraches), soit une capacit dabattage de 450 500 bovins.
L'INSTALLATION CONCERNEE PAR L'ACCIDENT

Ltablissement utilise des installations de rfrigration utilisant de lammoniac comme fluide
frigorigne (froid ngatif) et une unit de production deau glycole refroidie par ce mme
fluide (froid positif).
Les installations directement ou indirectement impliques dans laccident ont t progressi-
vement mises en service, abattage / dcoupe et autres locaux en froid positif le 1er janvier
1997, chambre froide ngative le 1er mars et surglateurs steaks hachs le 1er mai.

Le 11 juin 1997 vers 12h30, une fuite dammoniac a lieu dans les combles techniques de
latelier abritant lunit de surglation des steaks hachs. Une odeur caractristique se rpand
dans le btiment qui est rapidement envahit par un nuage de gaz toxique. Des appels tlpho-
niques alertent les chefs datelier. Lquipe de maintenance coupe lalimentation lectrique.
Le personnel est vacu dans la panique gnrale.
Les pompiers sont appels 13h25, prs dune heure aprs le dbut de laccident. Un contrle
est effectu pour vrifier que plus aucune personne nest prsente dans les locaux. Une CMIC
est sur les lieux 14h20, lvacuation totale des locaux est de nouveau vrifie. Une vanne
dfaillante est isole 10 mn plus tard. Une vingtaine de pompiers abat le nuage toxique avec
un rideau deau.
Des concentrations en ammoniac suprieures 70 ppm sont mesures dans le btiment. A
17 h, les intervenants notent que cette concentration ne diminue pas, dcident de rtablir
lalimentation lectrique et active lextraction mcanique de latmosphre des locaux. Malgr
les mesures prises, aucune baisse de la concentration en ammoniac nest constate 2 h plus
tard. Les secours envisagent diffrentes hypothses (mauvaise extraction, seconde fuite ?) et
dcident 20h30 de ne pas redmarrer le circuit ammoniac, de fermer le site et de ventiler le
btiment toute la nuit.
Au plus fort de lintervention, 40 riverains se confineront dans un primtre de scurit de
500 m. Les locaux seront ventils 30 heures. Des odeurs dammoniac seront perues 1 km.
Un technicien incommod sera hospitalis.
Le lendemain 9 h, une faible diminution de la concentration en ammoniac est observe dans
certains locaux. Une extraction force complmentaire est mise en place. A 14 h, la concen-
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tration en gaz toxique diminue enfin et lvaluation de ltat des marchandises stockes peut
commencer.
Les dommages matriels (produits en contact avec lammoniac ou altrs par la rupture de la
chane du froid, frais de transport des congels, etc.) sont valus 3,9 MF et les pertes d'ex-
ploitation 0,6 MF.

La fuite qui est value 2,2 t dammoniac liquide durant 1h45, sest produite sur une lec-
trovanne du circuit dalimentation basse pression du surglateur steaks hachs mis en ser-
vice un mois auparavant. Lensemble de linstallation contient 8,5 t d'NH3. La vanne automa-
tique accidente (DN150) est sans embotement, joint plat et serr par 8 boulons. Au niveau
du joint rompu, des mesures ralises avec une cl dynamomtrique montrent que 2 boulons
ntaient pas convenablement serrs (mauvais serrage initial ou desserrage progressif la
suite de coups de blier ou li des variations de temprature et de pression ?) ; les experts
prconiseront un blocage du serrage au moyen de contre-crous. Le joint lui-mme, dun nou-
veau type, tait utilis la place dun joint en amiante dont lemploi est dsormais interdit.
Le fait initiateur du sinistre nest pas connu (vice cach, non-conformit, mauvaise excution
des oprations de conception ou de ralisation ?). Les expertises effectues relvent galement
que les alarmes ntaient pas asservies aux dtecteurs rgls sur 2 seuils (300 et 2 000 ppm),
ainsi quun manque de coordination au niveau de la matrise duvre.
La quantit dammoniac mise est importante malgr la prsence, en amont et en aval de la
vanne dfaillante, de vannes lectriques scurit positive, asservies la dtection mais pou-
vant tre forces manuellement en position ouverte ou ferme et qui auraient d se fermer lors
de la fuite. Si ces vannes avaient fonctionn normalement, la fuite d'ammoniac naurait d
correspondre au plus qu la quantit de frigorigne prsente dans Ie surglateur steaks ha-
chs, soit 450 kg. Les estimations effectues par les experts, trs suprieures mais cohrentes
avec la quantit d'ammoniac remise dans l'unit, soit 2,2 t indiquent que la fuite a t alimen-
te. Les experts envisagent lhypothse de louverture manuelle et avant laccident de la
vanne situe en amont, celle-ci naurait pas t entirement referme par la suite, limitant ain-
si l'effet de la scurit positive. Aucune explication nest avance quant louverture de cette
vanne qui ne doit tre manuvre que lors de la mise en service du circuit (opration ralise
dbut mai 97). Bien que lexploitant ne limagine pas, des manipulations ultrieures ne peu-
vent tre exclues.
Lenqute rvle enfin que les trappes dextraction permettant dvacuer lammoniac du b-
timent n'ont pas fonctionn la suite dun mauvais branchement lectrique. Un dbat contra-
dictoire entre les diffrents intervenants aborde le rle du matre d'uvre (la SOGELERG).
Celui-ci aurait propos plusieurs dates pour les ultimes essais qui auraient t sans cesse re-
pousss par le matre d'ouvrage (Bigard). De ce fait, le jour de laccident, ces essais navaient
toujours pas t effectus alors que les diffrentes parties du site avaient progressivement t
mises en service.
SUITES DONNEES
Plusieurs dispositions prvues dans larrt dautorisation du 9 janvier 1997 ntaient pas res-
pectes :
le plan de secours interne n'est pas valid par le SDIS et le projet existant ne comporte pas
de consignes crites pour la mise en uvre des moyens d'intervention, d'vacuation des per-
sonnes et d'appel des moyens de secours extrieurs,
l'alarme sonore gnrale n'est pas asservie aux dtecteurs NH3,
l'tude qui a dfini le nombre et l'emplacement des dtecteurs NH3 ne conduit pas un dis-
positif de dtection satisfaisant au regard de la scurit des personnes,
les quipements de protection individuels sont insuffisants,
la formation du personnel la scurit NH3 est insuffisante.
Le 18 juin 1997, un arrt prfectoral restreint lutilisation de lammoniac une seule zone de
ltablissement et impose une vrification complte du circuit NH3. Le site reprend ses acti-
vits 5 jours plus tard.
LES ENSEIGNEMENTS TIRES ET CONCLUSIONS

Cet accident apporte plusieurs enseignements sur le plan technique ou en matire
dorganisation :
ncessit dune installation fiable avec une bonne matrise duvre (dtecteurs en nombre
suffisant et judicieusement implants, alarme asservie aux dtecteurs, extracteurs fonc-
tionnels),
ncessit de disposer dun plan de secours interne fonctionnel (formation du personnel,
matriel de protection adapt et en nombre suffisant, matrialisation prcise des circuits et
des vannes, exercices dvacuation rpts pour mettre en place les automatismes nces-
saires, coordination des intervenants).
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Fuite de chlore dans une usine chimique

Rhodia Clamecy (58),
le 24 dcembre 1998
Lusine de la socit RHODIA CLAMECY (58), emploie 160 personnes et synthtise des
produits chimiques organiques de base (acides et anhydrides organiques divers).
L'usine est rglemente par un arrt prfectoral du 7/12/88. Elle utilise du chlore depuis 1930
et exploite un stockage de 52 t confin construit en 1980. Ce stockage soumis la directive
SEVESO a fait l'objet d'une tude de dangers en 1988 et d'un chancier de travaux.
LES INSTALLATIONS CONCERNEES

Le stockage confin abrite 3 rservoirs de 21 m3 (26 t) de capacit unitaire, un vaporiseur et
le compresseur de dpotage. Deux citernes sont en exploitation, la 3me est maintenue vide
sous vapeur de chlore pour tre utilise en secours. Le poste de dpotage rail, galement con-
fin, jouxte le dpt au Nord et une colonne de neutralisation au sud assure la scurit de l'en-
semble.
LACCIDENT
Laccident se produit le 24 dcembre lors de larrt annuel des installations chlore selon la
chronologie suivante :
08 h 00 Mise en route du dgazage du vaporiseur. Par un jeu de vanne, le chlore est dirig
vers la colonne d'abattage,
12 h 00 l'oprateur vrifie que l'opration se poursuit,
12 h 40 l'agent de matrise constate la prsence de chlore dans le local de confinement,
12 h 45 l'agent de matrise dclenche l'alarme interne par tlphone,
13 h 00 le rseau automatique d'alarme sur le chlore se dclenche (concentration de 2 ppm
dans le local),
13 h 10 fermeture dune vanne tlcommande (n 20) en sortie du rservoir et situe sur la
tuyauterie dalimentation du vaporisateur, ainsi que dune vanne manuelle de scu-
rit (vanne n 39) situe en amont du vaporiseur,
13 h 15 fuite de Cl2 l'atmosphre partir de la chemine de la colonne d'abattage. Les
secours externes sont alerts,
13 h 20 fin de l'mission de chlore l'atmosphre.

Le 24/12/98, seul l'atelier de rgnration des catalyseurs consomme du chlore. Les besoins
tant insuffisants pour vider l'vaporateur, le gaz est dirig sur la colonne d'abattage assurant
la scurit du dpt. Le dgazage des 100 kg de Cl2 contenus dans l'vaporateur doit durer 2 h
au maximum. L'oprateur ne ressent aucune inquitude bien que cette opration ne soit pas
termine 4 h plus tard.
A 12 h 45, les 1 500 kg de capacit de neutralisation de la colonne sont saturs. Un moussage
de la solution entrane une perte d'efficacit de l'aspirateur situ en sortie de colonne et du
chlore gazeux s'chappe dans le local de stockage par la tuyauterie daspiration des vapeurs.
L'oprateur a oubli de fermer la vanne tlcommande de sortie du chlore du rservoir n 2
(vanne n 20) et la vanne 38 tlcommande permettant disoler le vaporiseur ct chlore li-
quide s'avre fuyarde. Lors de la fermeture de la vanne manuelle n 39, en amont du vapori-
seur (qui double la vanne 38) et de la vanne n 20 ou simplement par reprise de l'aspiration
aprs une baisse du moussage, une partie du chlore s'chappe par la chemine.
De nombreuses anomalies sont observes :
une opration courante de dgazage s'est effectue sur un appareil destin la scurit,
l'oprateur ne vrifie, ni la fermeture des vannes partir d'une check-list, ni la cohrence
entre le volume prsent dans l'appareil et le temps de neutralisation,
les vannes pilotes sont du type sige plat, une impuret peut provoquer une absence
dtanchit (des vannes porte conique et effet couteau moins sensibles ce phno-
mne existent),
aucun clapet anti-retour nest install sur les tuyauteries d'aspiration dans le local de dpt
ou dans le stand de dpotage,
la colonne d'abattage ne dispose d'aucun systme de contrle d'efficacit avec alarme (pH
mtre sur la solution de soude, dtecteur Cl2 en sortie de chemine, etc.),
la solution neutralisante ne peut tre renouvele sans arrter la colonne.
A la suite de laccident, la situation des installations est examine au regard de larrt minis-
triel du 23 juillet 1997 relatif au stockage du chlore gazeux liqufi sous pression.
Lors des runions avec lInspection, l'exploitant prcise que linstallation dun dispositif de
mesure de la concentration en chlore en sortie de la colonne d'abattage, ainsi qu'une mesure
du dbit pour vrifier lencrassement devaient tre installs. Une actualisation de ltude des
dangers devait tre ralise dbut 1999 aprs ralisation de diverses modifications durant
larrt annuel estival :
changement de systme de contrle latmosphre du dpt,
mise en place d'un contrle de niveau de cuve par sonde gamma,
installation d'une mesure du taux du chlore en sortie de la tour d'abattage avec mis en scu-
rit.
Lors dune visite sur place quelques jours plus tard, lInspecteur note que le dpt est en tra-
vaux, que le rservoir n 1 est dgaz, bouchon enlev, et que le flotteur de niveau est gripp.
LES SUITES
En complment des mesures de mise en conformit avec l'arrt ministriel du 23 juillet 1997
prvues, lexploitant modifie ses installations et consignes dexploitation :
le dgazage des appareils sera ralis en conditions normales sur lun des racteurs de chlo-
ration de l'usine. La colonne d'abattage sera garde en scurit,
la vanne 37 ne pourra tre ouverte que si les vannes de dpart du stockage sont fermes,
une check-list des oprations effectuer sera mise en place,
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les vannes sige plat seront progressivement remplaces par des vannes cisaillement.
Pour prescrire des mesures complmentaires, lInspection attend l'tude de dangers impose
par l'AM du 23/07/97 et qui doit tre remise avant le 29/01/99.
CONCLUSIONS
L'accident est d une cascade de dfaillances : procdure inadapte (dgazage courant ef-
fectu sur un appareil ddi la scurit), dfauts de conception (prsence d'une vanne sige
pilote non tanche, absence de clapets anti-retours et d'quipements de contrle pH de la
solution sode dans la tour, Cl2 en sortie de chemine, soude ne pouvant tre renouvele sans
arrt de la tour, etc.) et erreurs humaines (vanne alimentant en Cl2 le vaporisateur reste ou-
verte, temps de dgazage largement dpass sans inquitude de la part de l'oprateur).
L'incident montre le bien fond des mesures prconises par l'AM du 23/07/97 concernant le
contrle des rejets de la tour d'abattage. Plusieurs recommandations peuvent tre formules :
contrle en continu du pH de la solution neutralisante avec seuil d'alarme
possibilit de renouveler cette solution sans arrter le fonctionnement de la tour,
mettre en place des dispositifs anti-retour sur les canalisations d'aspiration de la colonne et
viter ainsi le retour impromptu dans le local du dpt ou du poste de dchargement.
Explosion d'un silo de crales
Semabla Blaye (33),
le 20 aot 1997
NATURE DES INSTALLATIONS

Le site SEMABLA et son environnement
Les installations de la SEMABLA sont situes sur le domaine portuaire de la commune de

Blaye, en rive droite de l'estuaire de la Gironde et constituent l'un des plus importants com-
plexes de stockage de crales du dpartement de la Gironde. La capacit totale de stockage
est de 130 000 t de crales, 90 000 t en stockage plat dans des hangars et 40 000 t en silo
vertical. Le site employait 21 personnes.
L'entreprise la plus proche, la SCREG, dispose de bacs de stockage qui contiennent notam-
ment de la soude caustique, de l'huile aromatique et de la mlasse. La limite de proprit se
situe 25 m des cellules du silo, le bac le plus proche environ 40 m et les btiments admi-
nistratifs quelques 210 m. Les premires habitations se situent 230 m du silo.
Description des installations de la SEMABLA
La socit SEMABLA a comme principale activit la manutention et le stockage des crales

destines l'exportation maritime, la rception tant assure par camions de faon quasi ex-
clusive. Elle disposait, pour ce faire, d'un silo vertical et de magasins de stockage plat (han-
gars ossature mtallique).
Le silo vertical tait constitu de 44 cel-
lules, de section circulaire sur 3 ranges,
en bton arm, pour une capacit de
stockage de 47 240 m (37 200 tonnes en
bl).
Deux appendices verticaux en bton (53
m de hauteur) sont disposs chaque
extrmit du silo relis par une galerie
sur-cellules, parois bton ; au nord : la
tour de manutention, au sud : installs au
sommet des cellules, un calibreur et un
ensemble de deux nettoyeurs-sparateurs. En partie basse, l'ensemble des fts des cellules
sous musoirs constituait un espace sous-cellules.
Au sud du silo vertical quelques mtres des dernires cellules, une tour d'ossature mtallique
abrite des schoirs mas. Le stockage de crales pouvait se faire galement dans diffrents
hangars charpente mtallique rpartis sur le site. Un de ces hangars tait reli au silo vertical
par deux transporteurs bande.
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Un abri, construit au pied des cellules verticales du silo, ct Gironde, abritait des oprations
d'ensachage, spcialit de ce site (notamment pour des envois humanitaires).
Les locaux administratifs et techniques, abritant notamment la salle de contrle, sont situs au
nord, en grande partie dans le prolongement des cellules de stockage et de la tour de manu-
tention nord.
Description du silo vertical
Ce silo, compos de deux ensembles d'units de stockage verticales, construits successive-

ment en 1970 et 1974, formait un volume compact d'environ 100 m de long, 20 m de large et
40 m de haut. Chaque ensemble d'units de stockage, tait constitu de cellules verticales en
bton de section circulaire accoles sur trois ranges (diamtre intrieur de 6,20 m, hauteur de
stockage de 33 m. Les 2 files de parties vides entre les parois des cellules formaient des units
de stockage appeles boisseaux intercalaires (hauteur de stockage de 32 m et plus grande di-
mension diamtrale intrieure de 4,20 m).
La premire tranche tait constitue de 20 cellules et de 12 boisseaux intercalaires. La se-
conde tranche comportait 24 cellules et 14 boisseaux intercalaires.
Les deux boisseaux intercalaires situs la jonction des deux tranches n'taient pas utiliss
pour le stockage de crales. Ils taient ouverts, en partie basse, sur l'espace sous-cellules
mais obturs, en partie haute, par le plancher de la galerie sur-cellules.
Les cellules de la seconde tranche pouvaient tre ventiles par injection d'air en pied de cel-
lule par un extracteur d'air situ en partie haute ( l'exception toutefois de trois cellules situes
l'extrmit sud du silo) et disposaient d'une vanne de vidange commande pneumatique et
une autre commande manuelle.
La rception des crales en vrac se faisait par l'intermdiaire de deux fosses accoles. Une
galerie enterre, abritant des transporteurs chane, assurait la liaison entre ces fosses de r-
ception et la fosse des lvateurs situe tour de manutention nord.
La tour de manutention nord se situait dans la continuit des cellules verticales et s'appuyait
en partie sur ces dernires. Cette tour abritait notamment des moyens de manutention verticale
des crales (lvateurs godets) et des lments du circuit central de dpoussirage (venti-
lateur, groupe filtrant et rserve poussires). Les passages pour le matriel raliss dans les
planchers pouvaient mettre en communication les tages de cette tour qui ouvrait, en partie
haute, sur la galerie sur-cellules et en partie basse sur l'espace sous-cellules.
La tour sud abritait notamment un ensemble de deux nettoyeurs-sparateurs et un calibreur,
utiliss respectivement pour le mas vert et l'orge.
La galerie sur-cellules reliait la tour sud et la tour de manutention nord. Elle abritait principa-
lement des moyens de manutention horizontale des crales, c'est--dire 4 bandes transporteu-
ses (3 tapis d'ensilage et 1 de manutention assurant la liaison entre le silo vertical et un han-
gar).
L'espace sous-cellules abritait principalement les musoirs coniques des cellules, des moyens
de manutention horizontale (10 transporteurs de reprise chane ("redlers")) et les quipe-
ments du dispositif de soufflage d'air en pied des cellules de la 2me tranche.
A l'intrieur du silo, le dpoussirage tait assur en particulier par un rseau centralis assu-
rant une aspiration de l'air plusieurs endroits du circuit des crales au moyen d'un ventila-
teur situ en partie haute de la tour de manutention nord, en amont du filtre manches (non
capot), les poussires tant rcupres dans une rserve poussires.
Un systme de scrutation automatique assurait un contrle de la temprature dans toutes les
cellules. Les boisseaux intercalaires n'taient pas quips de ce dispositif.
Le silo n'tait pas quip de moyens de protection tels que dtecteurs d'incendie ou vents
d'explosion. Il n'y avait ni dispositif de dtection et de collecte de corps trangers, la rcep-
tion des produits, ni de dispositif magntique permettant de recueillir tout lment mtallique
dans le circuit des crales.
Situation administrative
Un arrt prfectoral du 12 juin 1984 a repris les dispositions de l'arrt ministriel du 11 aot
1983.
Deux arrts complmentaires ont t pris en octobre 1987 et en juillet 1990.
Un arrt du 20 septembre 1994 a autoris le fonctionnement d'un 2me schoir.
Par rapport l'arrt ministriel on peut noter :
l'antriorit de l'implantation par rapport au tiers,
la ralisation de contrles lectriques, mais pas de suite,
une propret juge correcte, mais constat d'pandage extrieur... ,
mesure des tempratures selon le minimum rglementaire,
l'absence d'vents, non exigible de part l'antriorit,
l'absence de contrainte pour l'loignement des personnels.
L'activit au moment du sinistre
L'explosion se produit le mercredi 20 aot 1997, 10 h 15.

Un camion benne avec remorque dchargeait du mas dans la fosse de rception la plus pro-
che des locaux administratifs et techniques.
Le camion prcdent avait dcharg du bl dans l'autre fosse de rception et venait de quitter
le site. La prsence d'un mlange d'orge et de bl dans un transporteur de liaison avec la fosse
des lvateurs laisse supposer que celui-ci tait vide au moment de l'accident et que l'opra-
tion de rception du bl tait termine.
Dans l'espace sous-cellules, 2 transporteurs chane fonctionnaient avec de l'orge. Un autre
transporteur effectuait vraisemblablement une vidange d'une cellule pour transiler l'orge vers
un hangar et un autre effectuait un transilage interne en vue de la mme opration.
De plus, 2 bandes transporteuses semblaient utilise une opration de dsilage, conduisant
transfrer de l'orge du silo vertical vers un hangar.
Le silo tait presque plein mais les units de stockage encore vides taient en majorit des
boisseaux intercalaires.
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DOMMAGES OBSERVS ET CONSTATS

L'enqute ralise a mobilis, pendant 8 mois, 2 agents plein temps de l'INERIS, mandat
par le ministre de l'environnement en appui de la DRIRE (1/3 d'quivalent temps plein d'un
inspecteur).
La mthode d'enqute a repos sur le recueil des tmoignages, les constatations sur les mat-
riels et les ruines (rendues difficiles par les destructions), l'analyses des produits rcuprs
(grains, poussires, calcinats) et des tudes par arbres des causes.
Bilan humain
Le bilan de l'accident s'tablit 11 morts (7 employs de la socit, 3 personnes dont l'activit

tait lie celle de la SEMABLA et un pcheur) et 1 bless.
Les corps de dix victimes ont t retrouvs dans les locaux administratifs et techniques im-
plants au pied du silo ou proximit immdiate de ceux-ci. Les personnes situes dans les
locaux ont t retrouves leur poste de travail, apparemment sans avoir eu le temps de ragir
(caractre soudain de l'accident et probable absence d'vnement prcurseur ou d'une situation
dgrade identifie).
La onzime victime, le pcheur, a t retrouve plusieurs jours aprs les autres victimes, en-
sevelie sous les dcombres, ct berges de la Gironde.
Dommages matriels
a) Dommages aux installations SEMABLA

Le silo vertical s'est effondr en partie centrale et en partie nord, cette partie ensevelissant les
bureaux. Seules 16 cellules sur 44 semblaient encore en grande partie en place aprs le sinis-
tre. Une caractristique de cet accident est d'avoir deux ensembles de cellules effondres : un
premier ensemble situ au nord et accol la tour de manutention ; un second ensemble dans
la partie centrale du silo (voir photo).
La tour de manutention nord, ainsi que les cellules immdiatement adjacentes, ont t quasi
totalement dtruites. Seule subsiste, sur environ la moiti de sa hauteur initiale, une partie du
demi-voile courbe de cette tour, dont les parties latrales formant parois des boisseaux inter-
calaires adjacents ont t plaques en arrire, sur le ft d'une cellule voisine. Ce constat t-
moigne d'une explosion dans la tour de manutention, qui se serait produite aprs d'ventuelles
explosions dans les units de stockages voisines.
La galerie sur-cellules a t totalement dtruite.
La tour sud s'est affaisse sur le sommet des cellules. Des lments des nettoyeurs sparateurs
(billes en caoutchouc des tamis) retrouvs calcins en surface tmoignent du passage d'une
flamme ou de l'expansion de gaz brls dans cette tour.
En partie nord du silo, l'espace sous cellules (principalement constitu par le ft des cellules
centrales) prsente peu de traces pouvant attester du passage d'une flamme ou de l'expansion
de gaz brls. En revanche, sous le bloc compact des 9 cellules encore en place dans la zone
sud du silo, de nombreuses traces de combustion ont pu tre observes (lments en matire
plastique fondus, dpts de poussires calcins,...), notamment sous les cellules centrales. De
plus, dans cette partie de l'installation, les gaines
de soufflage d'air en pied de cellules ont t
retrouves disloques, en grande majorit, avec
une projection dans le sens nord-sud. Ceci a mis
en vidence l'empoussirage du circuit.
Aucune trace de combustion n'a pu tre obser-
ve l'intrieur de la fosse des lvateurs, des
fosses de rception des crales et de la galerie
enterre de liaison.
En ce qui concerne les moyens de manutention
des crales, les tambours d'entranement des
lvateurs situs dans la tour de manutention ne prsentaient pas de traces de patinage, les
axes de ces lvateurs ne semblaient pas bloqus dans leurs paliers, les morceaux de gaines
mtalliques retrouvs n'taient ni gonfls ni clats et les tronons de sangles godets rcup-
rs ne prsentaient pas de traces de combustion. De nombreux capots suprieurs des caissons
abritant les transporteurs de reprise ont t souffls. Dans la partie nord du silo (1re tranche),
un transporteur prsentait des traces marques de frottement et de nombreuses ailettes de la
chane de convoyage taient manquantes.
Des quipements de l'installation, notamment des lments du circuit centralis de dpoussi-
rage qui, pour certains, taient de grandes dimensions, n'ont pas t retrouvs malgr les tra-
vaux de terrassement raliss et les oprations de dragage de la Gironde.
Certaines installations situes proximit du silo ont t dtruites (atelier d'entretien, atelier
d'ensachage, portique de chargement de bateaux), d'autres ont t endommages par la chute
ou la projection d'lments du silo (hangars et installations de schage).
B) Dommages aux tiers
La socit SCREG a subi les dommages les plus importants. De nombreux projectiles ont
atteint diffrents bacs de stockage. Des canalisations de transfert entre les bacs et l'apponte-
ment public ont t rompues.
Des dommages aux habitations, extrieures au site portuaire, ont t observs jusqu' une
distance de l'ordre de 500 m du silo, avec notamment des bris de vitres, chutes de pltres...
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Projectiles
Des projectiles significatifs en taille

(lments mtalliques, en bton ou en
verre) ont pu tre observs jusqu' 100 m
(2 fois la hauteur de la tour de manuten-
tion).
Des morceaux d'lments en bton de
dimensions mtriques ont t retrouvs
jusqu'environ 50 m du silo et des dbris
de petites dimensions (masse infrieure
au kilogramme) ont t projets jusqu'en-
viron 140 m.
SCNARIOS ENVISAGEABLES, RECHERCHE DES CAUSES
Contexte dexploitation du silo
Un 1er lvateur tait utilis avec du mas, l'unit de stockage de destination tant inconnue
mais vraisemblablement un boisseau intercalaire. Elle pouvait se situer aussi bien dans la
premire que dans la seconde tranche. Du fait de la manutention du mas, cette premire unit
de stockage tait ouverte sur la galerie sur-cellules. Dans la mesure o il s'agissait du premier
camion, elle peut tre considre comme quasiment vide.
Un 2me lvateur tait utilis, au moment mme de l'accident, pour effectuer la vidange d'une
cellule. Cette vidange ne semble justifie que pour une opration de transilage d'orge desti-
nation d'un hangar. Dans ce cas, la cellule de transit est de ce fait galement ouverte sur la
galerie sur-cellules.
Un 3me lvateur permettait l'opration de transilage destination d'un hangar. Il est plausible
de retenir qu'il tait aliment par la vidange d'une cellule et par jete directe de la cellule de
transit.
Enfin, l'opration d'ensilage du bl devait tout juste venir de se terminer. Dans ce cas, la
trappe d'accs la cellule en cours de chargement pouvait tre encore ouverte sur la galerie
sur-cellules. La localisation de la cellule de destination ne peut tre prcise. Celle-ci devait
tre cependant au 2/3 vide.
Ainsi 2 cellules, ventuellement et trs temporairement 3, permettaient une communication
entre le ciel d'units de stockage et la galerie sur-cellules, dont notamment la cellule de transit
(orge). Les deux autres units de stockage devaient tre quasiment vides ou au 2/3 vides res-
pectivement de mas et de bl.
Droulement du phnomne dexplosion
Les tmoignages recueillis permettent de dterminer que l'explosion initiale a pris naissance
dans la tour de manutention, hauteur de la rserve poussire. Celle-ci s'est propage au
sein de la galerie sur-cellules, jusqu' son extrmit sud, sans doute en raison de la remise en
suspension de poussires dposes.
Les flammes de cette explosion, probablement sous la forme de jet, ont pu dboucher dans les
units de stockage qui taient ouvertes. Celles-ci taient probablement au nombre de 2, ven-
tuellement de 3.
Le jet de flammes pntrant au sein des units de stockage, empoussires par les oprations
d'ensilage, a engendr une violente explosion. La gomtrie de ces units de stockage et en
particulier leur forme allonge ont, sans aucun doute, contribu au dveloppement des effets
de pression. Cette remarque s'applique tout particulirement au boisseau intercalaire dans le-
quel pouvait tre entrepos le mas. Pour mmoire, le rapport hauteur sur diamtre hydrauli-
que tant voisin de 10, il est possible que cet aspect, conjugu la ractivit du mas, expli-
que, en grande partie, les dommages constats dans la partie centrale du silo.
De plus, la destruction de la galerie sur-cellules et de son plancher en particulier, a rendu pos-
sible la communication entre cette galerie et l'espace sous-cellules au niveau des boisseaux
intercalaires situs la jonction des deux tranches du silo.
Une propagation de l'explosion par cette communication semble possible, ce volume n'ayant
jamais fait l'objet d'un nettoyage particulier. Des dpts de poussires sur les parois de ce vo-
lume sont donc probables.
Au niveau de la tour de manutention nord et de faon concomitante l'clatement de la cellule
de transit, l'explosion s'est dveloppe de haut en bas. Le niveau de pression atteint n'a pas pu
tre limit du fait de l'absence de surfaces d'vent. La tour de manutention nord a, de ce fait,
t dtruite. Le vecteur de propagation n'est ni les gaines des lvateurs, ni les conduites du
circuit centralis d'aspiration des poussires. Cette propagation se serait donc ralise dans le
volume mme de la tour de manutention. Cela suppose cependant la prsence d'un nuage in-
flammable dans ce volume. La prsence d'ventuels dpts peut raisonnablement tre exclue
du fait des nettoyages rguliers qui taient pratiqus. De ce fait, seul un mcanisme accidentel
d'pandage de poussires est de nature permettre la mise en suspension de ces poussires du
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haut en bas de la tour de manutention. Le seul processus envisageable, permettant de rpandre

une quantit significative de poussires de cette faon, rside dans une rupture en aval du
ventilateur d'aspiration des poussires (hypothse la plus probable : rupture de la rserve
poussires).
L'explosion a dbouch dans la partie sous-cellules, soit par le pied de la tour de manutention
soit plus probablement par les boisseaux intercalaires situs la jonction entre les deux tran-
ches. Dans cette seconde hypothse, la propagation de l'explosion via Ies boisseaux intercalai-
res est de nature permettre la flamme de s'acclrer notablement, du fait de leur configura-
tion gomtrique, en induisant d'importants effets de pression. Dans ces conditions, les ondes
de pression mises au dbouch infrieur des boisseaux intercalaires peuvent tre d'une inten-
sit largement suffisante pour dtruire les units de stockage adjacentes et, en grande partie, le
voile bton sparant la galerie sous-cellules de l'extrieur. Ces ouvertures au niveau de la ga-
lerie sous-cellules, peu avant le passage de la flamme, ont pu constituer autant de surfaces
d'vent, limitant de ce fait, le niveau de surpression atteint au sein mme de la galerie sous-
cellules.
La destruction des voiles bton de la galerie sous-cellules peut donc provenir des ondes de
pression engendres par la propagation de haut en bas de l'explosion ou de l'effondrement
mme des structures. Cet enchanement est cohrent avec le fait que la destruction des voiles
bton de l'espace sous-cellules intervient plutt vers la fin du processus d'explosion, comme
cela a t rapport par des tmoins. Une reprsentation trs schmatique du parcours suppos
de l'explosion est fournie sur la figure ci-aprs.
L'effondrement des structures a pu tre facilit par d'ventuelles fragilits structurelles (un
effondrement partiel de la paroi d'une cellule extrieure avait eu lieu en 1988 montrant une
insuffisance et un mauvais positionnement des armatures du bton sur de nombreuses cellu-
les). Celui-ci et la chute des quipements ont invitablement provoqu des courts-circuits et
en particulier au niveau du local du transformateur situ l'entresol des locaux administratifs
et techniques. Ceux-ci peuvent avoir t l'origine des incendies localiss conscutifs l'ex-
plosion.
De faon similaire, la propagation de la flamme et l'expansion des gaz brls a pu permettre
l'inflammation de matriaux combustibles ou des effets thermiques sur des matires plasti-
ques.
Les incendies de cellules, constats en particulier la surface suprieure du stockage, peuvent
avoir t engendrs par la chute de matriaux combustibles enflamms suite au passage de la
flamme.
Recherche des causes du sinistre
Les deux points clefs dans la dtermination des conditions de ce sinistre ont rsid dans la
recherche des conditions de formation d'une atmosphre explosive et dans l'identification de
la source d'inflammation.
Concernant la formation d'une atmosphre explosive, deux possibilits ont t envisages :
formation de gaz combustibles dans le ciel d'units de stockage, engendre par une situation
dgrade telle que, par exemple, un auto-chauffement, une fermentation ou un dbut d'in-
cendie,
mlange inflammable de poussires et d'air.
A la lumire des constats et tmoignages, la 1er possibilit peut tre raisonnablement ex-
clue.
La 2me possibilit correspond l'explosion d'un mlange de poussires et d'air pouvant
exister dans certaines parties de l'installation. Ce type d'explosion a couramment t rencontr
lors d'autres accidents. Sur la base de tmoignages et de constats effectus, l'explosion aurait
dbut soit dans le circuit de dpoussirage, soit au sein mme des volumes de la structure du
silo (une origine dans le circuit "produit" pouvant tre raisonnablement exclue). L'examen des
sources d'inflammation envisageables, repris ci-aprs, conduit retenir des sources d'inflam-
mation plausibles, internes au circuit de dpoussirage.
La recherche de la source d'inflammation a t plus dlicate mener dans la mesure o les
travaux par points chauds ont pu tre exclus relativement rapidement. Les catgories de sour-
ces d'inflammation restant envisageables taient les suivantes : tincelles ou chauffements
mcaniques, lectricit statique, tincelles lectriques, auto-inflammation d'un dpt de pous-
sires. Dans le cas prsent, les tincelles d'origine lectrostatique n'ont pas t retenues
comme source d'inflammation, compte tenu notamment de l'nergie minimale d'inflammation
relativement leve des poussires des crales en cause.
L'analyse des diffrentes possibilits, en raison de la disparition d'lments du systme de
collecte des poussires, conduit deux origines plausibles de l'inflammation gnratrice de
l'explosion :
soit des chocs ou frottements mcaniques au niveau du ventilateur du circuit centralis de
dpoussirage,
soit un dbut d'incendie par auto chauffement au niveau de la rserve poussires.
ENSEIGNEMENTS ISSUS DE L'ANALYSE DE L'ACCIDENT DE BLAYE

Une mission d'inspection spcialise de l'environnement, demande par la ministre de l'envi-
ronnement, a rendu, en mars 1998, un rapport concluant la ncessit de mettre jour la r-
glementation de 1983 pour l'appliquer aux silos construits antrieurement. Les prconisations
essentielles devant tre :
la ralisation d'tude de dangers sur les installations existantes,
l'loignement suffisant des locaux occups par des tiers,
la cration de surfaces d'vent,
l'loignement des personnels non indispensables par rapport aux silos.
L'INERIS, dans son rapport d'expertise, analyse le droulement de cet accident et en tenant
compte des incertitudes qui lui sont associes, en retire les principaux enseignements pour un
silo de structure analogue celle de Blaye. Ils concernent plusieurs domaines qui peuvent tre
organiss en suivant le processus mme d'une explosion et qui sont numrs ci-dessous, par
thme.
Ainsi la gravit de cet accident a conduit une ractualisation de l'arrt ministriel du
11 aot 1983 applicable ce type d'installation, qui s'est traduit par l'arrt ministriel du 29
juillet 1998. La rfrence aux articles de cet arrt est signale en regard des prconisations
correspondantes qui ont donc t reprises sous forme de prescriptions.
Prvention de la formation d'une atmosphre explosive :
surveiller la temprature au sein des boisseaux intercalaires (article 13) ;
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utiliser des moyens de vidosurveillance, coupls ou non des moyens de dtection ;

dterminer les limites de fonctionnement du systme d'aspiration des poussires, tout par-
ticulirement pour les systmes de type centralis (article 28) ;
surveiller en permanence l'efficacit d'aspiration d'un systme centralis de dpoussirage
par le biais, par exemple, d'une mesure de dpression (article 28) ;
assurer le capotage des manches filtrantes ou mettre en place tout dispositif quivalent
permettant de prvenir tout risque d'pandage de poussires dans des installations large-
ment closes. La mesure la plus adquate consisterait installer ces quipements hors de
toute installation largement close, c'est dire l'air libre (article 15) ;
isoler, dans la mesure du possible, les diffrentes parties du silo les unes des autres (le
terme "parties du silo "dsigne, par exemple, la tour de manutention, la galerie sur-cellules
ou l'espace sous-cellules) (article 11).
Suppression des sources d'inflammation :
installer, sur les principaux quipements, des dtecteurs d'tincelles ou tout dispositif
quivalent, commandant l'arrt de l'quipement (approche par articles 16, 17 et 18) ;
mettre en place un systme de dtection d'une augmentation anormale de temprature de
certains quipements (paliers du ventilateur du systme centralis de collecte des poussi-
res, par exemple).
Propagation de l'explosion :
sparer les diffrentes structures de faon limiter la propagation de l'explosion (ce qui
conduit aussi limiter les effets) (article 11) ;
installer les systmes centraliss de collecte des poussires, dans la mesure du possible,
hors de toute installation confine, c'est dire l'air libre (article 15).
Limitation des effets :
disposer des vents sur les structures abritant des quipements de manutention des cra-
les et sur les units de stockage (article 12) ;
dterminer les modalits et limites des calculs d'vent pour des structures allonges, lors
d'une inflammation par un jet de flammes (voir tude de danger) ;
interdire ou limiter l'usage de capacits dont le rapport longueur sur diamtre est lev
(c'est--dire suprieur 5) et en particulier les boisseaux intercalaires.
Limitation des consquences :
tudier au cas par cas la distance d'loignement des btiments occups par des tiers, la
valeur de 1,5 fois la hauteur du silo devant tre comprise comme tant une distance mini-
male (articles 7 et 8) ;
loigner du silo toutes personnes dont l'activit n'est pas utile au fonctionnement direct de
celui-ci (art.9).
Autres enseignements :
installer des dtecteurs d'incendie dans les zones o existe un risque d'incendie d des
matires combustibles autres que les crales (article 13),
nettoyer rgulirement les conduites du circuit de soufflage d'air en pied de cellules (arti-
cle 22) ;
adapter le seuil d'alarme de temprature de stockage aux conditions climatiques extrieu-
res, sous rserve de justification technique tenant compte notamment de la cintique du
phnomne d'auto-chauffement (article 13 et 24).
chaque silo doit faire l'objet d'une analyse des risques dans le cadre d'une tude des dan-
gers (article 2).
L'enjeu principal est l'application des prconisations aux installations existantes.
Pour cela l'arrt ministriel du 29 juillet 1998 dispose que les nouvelles prescriptions sont
applicables immdiatement aux modifications d'installations existantes et prvoie des dlais
de 1 mois 2 ans pour la mise en application dans les installations existantes.
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Naufrage et sauvetage dun bteau le

KRONENBURG
Ijsselmeer prs de URK (Pays bas)
le 5 mars 1999 ?
INSTALLATION ET ZONE CONCERNES :

Il sagit du sauvetage dun navire en difficult, le Kronenburg dans une zone sensible
constitue par une mer intrieure , la zone dIjsselmeer.
Le bateau, de 85 m de long, pouvait transporter 1 690 tonnes. Il faisait route entre Harlingen
au Pays Bas et Leverkussen en Allemagne. 76 personnes se trouvaient bord.
CIRCONSTANCES ET CONSQUENCES :
Le 5 mars en soire,
lquipage envoie un message
indiquant quil y a de leau en
salle des machines. Puis suit
un appel de dtresse.
Au cours de la nuit,
lquipage est secouru par un
organisme de secours priv.
Le navire fait naufrage la
mme nuit.
Les risques craints pour

lenvironnement sont essen-
tiellement relatifs la pollu-
tion de lenvironnement due
la perte dhydrocarbures de
la salle des machines dune
part et laugmentation de
chlorures dans leau, du fait
de la perte du chargement de
la barge, dautre part. Il con-
vient de noter quil y a une
station deau potable
proximit, Andijk, situe en
vis--vis de la zone concerne
par le naufrage.
Des oprations de dchargement du navire naufrag sont ralises du 6 au 8 mars . Puis il y a
interruption des interventions pendant 2 jours, du fait des mauvaises conditions mtorologi-
ques, la mer tant trs agite.
Dautres moyens sont alors utiliss partir du 09 : 2 barges tentent de renflouer le navire,
sous lautorit du RWS (Direction des travaux publics et de lamnagement de leau) et par
des inspecteurs de lenvironnement.
Il y a alors collaboration entre diffrents organismes, privs ou publics.
ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSIONS :
Cet accident , un peu diffrent des autres prsents
, permet dattirer lattention sur la ncessit dune
collaboration trs troite entre les diffrentes enti-
ts qui interviennent en situation de crise.
Lexemple pris est de ce point de vue trs caract-

ristique du fait de lorganisation territoriale des
Pays Bas : en effet, dans le cas rencontr, il y a 6
provinces concernes avec en consquence autant
dautorits locales, 10 brigades de pompiers rgio-
nales, 10 brigades de police rgionales, 41 autori-
ts locales.
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Pollution atmosphrique gnre par une raffinerie

Couronnaise de raffinage Petit Couronne (76)
le 16 septembre 1998
ACTIVITS ET LOCALISATION
La raffinerie de la Couronnaise de Raffinage (SCR) est localise sur la commune de PETIT-
COURONNE, dans la banlieue de ROUEN. Ce site assure la production dhuiles, bitumes,
carburants, fuel oil domestique (FOD) et gaz de ptrole liqufis (GPL). Il est organis en 3
centres autonomes de production. Leffectif global est de 590 personnes. La capacit de pro-
duction est actuellement de 7Mt de brut par an. La SCR appartient au groupe SHELL.
LES INSTALLATIONS CONCERNES PAR LACCIDENT

Lensemble des units sest trouv concern par laccident mais les installations les plus parti-
culirement impliques lorigine sont la centrale vapeur et son rseau dalimentation lectri-
que ainsi que lunit dhydrodsulfuration.
Centrale vapeur :
Cette installation gnre de la vapeur 46 bar et 450 C pour le reste de la raffinerie et no-
tamment lunit HDS (hydrodsulfuration). Elle se compose de 4 chaudires et du brleur de
CO du craqueur catalytique. Cette vapeur est ensuite transforme en vapeur 22 bar et vapeur
3 bar, en fonction des besoins des utilisateurs. Ainsi, de la vapeur 22 bar est utilise pour
la torche et pour l'jecteur de lunit HDS.
Lalimentation lectrique de la raffinerie comprend 2 lignes de 90 kV, transforme ensuite en
20 kV, puis 3 kV et enfin 380 V. La centrale vapeur est ainsi alimente par 2 lignes 380 V.
Elle dispose galement dun diesel en secours. A noter que les postes sont indpendants, non
coupls et ne sont pas utiliss simultanment, un seul tant requis. Le courant alimente les
tableaux des chaudires en 220 V.
Unit dhydrodsulfuration (HDS) :
Cette installation assure la dsulfuration des gazoles pour obtenir une teneur en soufre qui-
valente 0,05 %. La raction se produit en prsence dun catalyseur dans 2 racteurs en srie.
Le soufre contenu dans le gazoles est ainsi transform en H2S gazeux qui est rcupr et en-
voy vers lunit CLAUS SCOT. Les traces dH2S restant dans le gazole font lobjet dun
traitement complmentaire : un stripeur vapeur les spare du produit de base et un scheur
sous vide, avec un dispositif djecteur de vapeur, spare les gaz du gazole et contribue la
mise sous vide du dispositif.
LACCIDENT ET SES CONSQUENCES

Chronologie de laccident du 16 septembre:
10h15 Arrt des gnrateurs de vapeur de la centrale vapeur, la cause tant un dfaut
lectrique. Quasi simultanment, il y a mise en scurit des installations. Ceci con-
duit lenvoi des gaz prsents dans ces installations vers la torchre.
11h15 La socit prvient la DRIRE
11h30 La socit dclenche le POI et met en uvre son PC ex. Les sirnes sont actives
pour vacuation du personnel sur dtection dH2S.
A noter que le rseau de mesure de la pollution AIR NORMAND , contact par la DRIRE, ne
dtecte cet instant encore rien sur ses capteurs. Ce jour l, les vents sont de secteur ouest /
Nord ouest.
11h45 Les pompiers du SDIS sont prvenus et arri-
vent 12h00.
12h10 La teneur en H2S mesure sous le vent de
lunit HDS, lintrieur de la raffinerie, est
de lordre de 1 3 ppm.
12h40 Les capteurs situs lextrieur de la raffine-
rie ne dtectent toujours rien. Lmission la
torchre commence baisser.
13h00 Toujours rien au niveau des capteurs.
13h28 Redmarrage de la centrale vapeur
14h15 Niveau de pression de la vapeur haute pres-
sion permettant nouveau lenvoi de vapeur
la torche.
14h27 Fin de lalerte dvacuation.
18h00 Situation redevenue normale pour ce qui concerne la vapeur .
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Le lendemain, lensemble des installations fonctionnent nouveau.

Chronologie sur laspect communication entre les diffrents organismes :
11h15 La socit prvient la DRIRE
11h54 La DRIRE est informe du dclenchement du POI, de la mise en uvre du PC ex et
de lvacuation du personnel.
12h10 FR3 est sur place.
13h15 Fax de synthse la cellule de crise de la prfecture, active indpendamment pour
un exercice nuclaire.
13h33 Premier communiqu de presse de lexploitant.
15h30 Debriefing avec la direction du site, le personnel, les lus locaux de Petit-
Couronne, la DRIRE, les pompiers.
16h00 Second communiqu de presse de lexploitant.
17h00 Interviews par FR3 de lexploitant et de la DRIRE. Communiqu de la prfecture.
CONSQUENCES DE LACCIDENT
Des panaches de fumes taient trs visibles et trs spectaculaires.
Les estimations disponibles sont les sui-
vantes pour les rejets durant la totalit de
laccident :
Poussires = non estime
SO2 = 48 t sur les 3 jours (dont 50t/j le
16 ; 67t/j le 17 et 31t/j le 18)
H2S = 100 l
Pour mmoire, larrt dautorisation donne
pour le SO2 les valeurs maxi suivantes :
en moyenne = 45t/j
en valeur ponctuelle maximale = 70t/j.
ORIGINE ET CAUSES DE LACCIDENT

Lors dune manuvre programme sur le rseau 220 V, une coupure de quelques secondes
sest produite et a affect en cascade les crans de la conduite centralise. Les dispositifs de
dtection de flamme des chaudires ont galement t activs gnrant larrt de celles-ci et
donc un manque de vapeur sur lensemble du site. Le manque de vapeur a, quant lui, induit
larrt des installations du site.
En fait, la manuvre nentrane pas dordinaire de coupure, les tableaux tant secourus par
des ensembles batteries / onduleurs. Mais, le jour de laccident, un disjoncteur assurant la
continuit entre cet ensemble et le tableau a t trouv ouvert.
Il est noter que les automates de protection, disposant dalimentation autonome, nont pas
t impacts par cette coupure, ce qui a permis une mise en scurit des installations selon la
squence normale.
Par ailleurs, sur la partie HDS, du fait de labsence de vapeur deau sous pression au niveau
du stripeur et au niveau de ljecteur (celle-ci assure la mise sous vide de lensemble en situa-
tion normale), lensemble sest trouv en surpression et les gardes hydrauliques ont t chas-
ses. Ainsi, lH2S contenu dans la phase gazeuse sest chapp vers lextrieur.
Enfin, il est noter que les capteurs dAir Normand se situent au droit du site et vers lOuest
(Roumare, Val de la Haye) ou le Sud (Grand Couronne). Le panache tait plutt dirig vers le
Sud Est. Ceci explique labsence de dtection au niveau de ces capteurs.
ENSEIGNEMENTS TIRS ET CONCLUSIONS
Sur le plan technique
La procdure concernant la permutation des alimentations en 220 V a t modifie : elle

comprend la vrification de la position du disjoncteur (trouv anormalement en position
ouverte).
Une tude est en cours en vue de la modification des alimentations en 220 V.
La garde hydraulique a t recalcule et modifie (augmentation des diamtres de 2
4)
Un complment dtude des dangers relatifs aux risques lis lH2S pendant les phases
transitoires des units, des rseaux et des torches est en cours.
Sur laspect gestion de la crise :
Pour le personnel de ladministration, il est intressant dtre form la gestion de la crise

et au POI de lexploitant.
Il convient dtre prudent sur le choix des mots dans les communiqus de presse : dans le
cas prsent, une distorsion est apparue entre les faits et la faon dont ils ont t relats
dans les mdias.
Dans une raffinerie, mme les dispositifs connexes comme la centrale vapeur sont impor-
tants car ils constituent un mode commun de dfaillance pour lensemble des
linstallations.
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Pollution de la rivire ENNS suite une fuite

dhydrocarbure sur un rservoir
Aval de la ville de STEYR, (Autriche)
le 31 mai 1998
INSTALLATION ET ZONE CONCERNES :

Il sagit dun rservoir de forte capacit, situ sur le site dune socit de fabrication de mo-
teur, contenant des hydrocarbures destins au systme de chauffage.
Ce rservoir est en fait constitu de deux enveloppes comme lindique le schma ci-dessous.
Ainsi, le rservoir contenant le produit, en acier, se situe dans un autre rservoir . Lensemble
fait environ 22 m de haut et peut contenir environ 1 000 m.
Le site concern se situe en bordure de la rivire ENNS, affluent du DANUBE, en aval de la
ville de STEYR. En aval , on trouve le barrage de retenue de la centrale hydrolectrique de
STANING. Par ailleurs, dans cette mme zone, en rive gauche de la rivire, se situe une sta-
tion deaux potables comprenant bien sr des puits de prlvement dans ses abords immdiats
et alimentant environ 50 000 personnes.
Le rservoir est en situation de test :
lespace entre les deux parois est donc rem-
pli deau. A ce moment, le rservoir
intrieur contenant le fuel contient envi-
ron 700 m. Pendant toute la dure du test,
les rservoirs ne prsentent pas danomalie
en apparence.
Pendant la nuit, la vanne en pied de bac est
ouverte et leau du test scoule vers la ri-
vire travers la tuyauterie de purge de
lespace inter enveloppes.
Au matin, des pcheurs informent la police
dune pollution sur la rivire. La plus
grande partie de la pollution se situe dans le
lac de retenue du barrage de STANING,
proximit donc de la zone de prlvement
des eaux potables.
Pendant 3 jours et 3 nuits, la police de leau
et les pompiers sont intervenus pour mettre
en uvre des mesures conservatoires : pose
de barrages flottants, crmage de surface
pour rcuprer les hydrocarbu-
res, nettoyage de la surface et
des berges de la rivire, )
La longueur de la pollution a
atteint 35 km , affectant 3 barra-
ges hydrolectriques situs dans
cette zone.
Environ 9 semaines aprs
laccident, les puits deau pota-
ble ont prsent une pointe signi-
ficative de pollution par les hy-
drocarbures. Elle a toutefois t
de courte dure et de faible con-
centration.
Enfin, de nombreux puits ont t
contrls pendant les 6 mois sui-
vant laccident.
ORIGINE ET CAUSE
Pendant le test, personne na pu
dtecter la fissure prsente sur
une partie des soudures situes
sur le fond du rservoir princi-
pal, i.e. le rservoir contenant les
hydrocarbures. Ainsi, environ 70 m, peut-tre davantage, se sont couls dans la rivire.

Il sagit dun type de rservoirs un peu particulier. Toutefois, il convient de tirer les ensei-
gnements de ce type de situation .
le phnomne de vidange a t amplifi par le test de la capacit extrieure puisque leau en
svacuant entran dautant plus facilement les hydrocarbures.
La configuration de linstallation, avec une purge en liaison directe avec la rivire est inad-
quate.
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Explosion et incendie dans un entrepts contenant

des produits phytosanitaires.
Socit CAPL Sorgues (84),
le 11 septembre 1998
ACTIVITS ET LOCALISATION
La socit concerne est la CAPL ( Cooprative agricole de Provence Languedoc). Elle se
situe dans le centre de SORGUES . Divers produits y sont stocks :
1700 t de produits phytosanitaires,
17 t de produits trs toxiques,
150 t de produits toxiques,
des produits comburants,
Du fait de sa localisation, ltablissement est soumis servitudes et lurbanisation autour du
site est matrise par le POS : ainsi, des rayons de 100 et 200 m ont t dfinis autour du b-
timent stockant les phytosanitaires.
LES INSTALLATIONS CONCERNES PAR LACCIDENT

Le site se compose de 3 entrepts : cest le plus ancien qui a t lorigine de laccident. Il
contenait entre autres produits 26 t de chlorate de sodium.
LACCIDENT ET SES CONSQUENCES

Vers 18 h le 11 septembre, alors que ltablissement est ferm, un incendie se dclare dans un
des btiments . Environ 10 minutes plus tard une explosion violente, suivie dautres plus fai-
bles se produisent. Lincendie prend de lampleur : le panache atteint 50 m de hauteur .
Les pompiers interviennent rapidement, au bout de 15 minutes. Ils mettront 5 h pour matriser
le sinistre.
Les effets constats sur les installations
un mur a t souffl sur 20 m,
1 000 m de toiture ont t dtruits,
des vitres ont t brises sur 150 m,
des projections de bidons ont t observes jusqu 150 m.
Les effets sur lenvironnement
des toitures et cloisons internes ont t arra-
ches dans les habitations du personnel situes
proximit,
La population a galement t touche par
laccident : 20 personnes ont t choques tou-
tefois toutes sont rentres chez elles le jour
mme ou le lendemain, sauf une personne qui,
projete par terre par le souffle de lexplosion,
a souffert dune double fracture .
le dprissement de la vgtation environ-
nante et situe sous le vent a t observ sur
environ 700 m (A noter que depuis laccident,
la situation sest amliore sur ce point).
Pour ce qui concerne, outre les fumes, il est noter quune partie des eaux dincendie ont t
envoyes dans la nappe.
ORIGINE ET CAUSES
Le chlorate de sodium se trouve lorigine de lexplosion puisque une quantit importante
tait stocke dans lentrept. En revanche, la source dignition nest pas parfaitement connue .
Plusieurs pistes existent :
dchets non correctement stocks qui auraient ragi avec le chlorate de sodium,
incompatibilit du chlorate avec dautres produits.

Mesures immdiates :
Un arrt prfectoral durgence a t pris : il dfinissait en particulier la mise en scurit du
site, lvacuation des dchets conscutifs au sinistre, les contrles effectuer dans la nappe. Il
prvoyait galement la remise en conformit des autres entrepts du site. Un PV dinfraction a
t dress. En effet, les quantits stockes sur le site taient suprieures celles autorises
dans larrt.
Evaluation des consquences :
Lanalyse faite par lINERIS a tudi ce point et a conclu que les doses reues dans le cas le
plus dfavorable ne dpasse pas, selon leur estimation, 1% de la dose induisant des effets si-
gnificatifs pour les personnes situes lextrieur au moment de laccident. Le pourcentage
est de 0,01 pour les personnes situes lintrieur des logements.
Enseignements tirs :
le chlorate de sodium (soumis simplement dclaration entre 2t et 100t) peut tre une
source daccident majeur.
Les fumes taient les plus toxiques lors des phases les moins virulentes de lincendie.
Le dgagement calorifique favorise la dispersion des polluants en hauteur .
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La concentration maximale en produits toxiques apparat 400 500 m du sinistre.

Explosion dans un silo dcorces
Aussedat Rey Saillat sur Vienne (87),
le 9 juin 1997
ACTIVITS ET LOCALISATION :
La socit AUSSEDAT REY,

filiale de INTERNATIONAL
PAPER , leader europen sur le
march de la reprographie blan-
che et couleur, exploite le site de
SAILLAT-SUR-VIENNE. Cette
unit, cre initialement en 1894,
a t rnove en 1993. En fait,
cest quasiment une nouvelle
papeterie qui a t reconstruite
cette priode. La capacit de
production de pte est de 300
000 t/an et celle de papier de 200
000 t/an . Au total 750 personnes
travaillent sur le site.
LES INSTALLATIONS
CONCERNES PAR LACCIDENT :
Linstallation lorigine de
laccident est le silo de stockage
des corces, associ la chau-
dire de rcupration dnergie.
La zone bois de la papeterie
comprend dans les grandes lignes
les zones de stockage de la ma-
tire premire, le transfert vers le
tambour corceur et le broyeur
pour la transformation en co-
peaux, le stockage des copeaux,
le stockage des corces (cf.
schma ci-aprs).
Le stockage des corces se fait
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lair libre, en tas couvert par une toiture en tle. A partir de ce tas, une vis tournante alimente
par lintermdiaire dun convoyeur bande un silo de 100 m, qui lui-mme alimente la
chaudire laide de 3 vis dextraction.
LACCIDENT ET SES CONSQUENCES :

Un arrt de la vis situ au niveau du tas lair libre est programm le 09 juin de 8h 17h.
La chronologie de laccident intervenu durant cette journe est la suivante :
5h lenvoi dcorces via le convoyeur bande est arrt et 5h30 les diffrents con-
voyeurs bande, silos et quipements associs sont vides.
8h 14h une entreprise extrieure intervient sur la vis rparer au niveau du stockage lair
libre.
17h05 linstallation redmarre.
17h16 lalarme de niveau haut dans le silo apparat et aussitt, 1 minute aprs,
lalimentation en corces sarrte. A ce moment l, un oprateur intervient pour
nettoyer la cellule du capteur de niveau (situe en partie haute du silo,
lextrieur). Il indique par talkie-walkie aux oprateurs du poste de contrle que
lalimentation en corces peut reprendre.
17h24 le silo explose
30 aprs les sprinklers du convoyeur se sont enclenchs suite la dtection de lincendie.
Les consquences humaines ont t lourdes puisquune personne, loprateur intervenu sur le
silo, est dcde.
Pour ce qui concerne laspect matriel, les effets observs ont t les suivants :
toit du silo soulev en 3 endroits,
chelle tordue,
caillebotis soulevs diffrents endroits
tles arraches au niveau du capotage du convoyeur bande,
cbles lectriques et convoyeur partiellement dtruits par les flammes une extrmit.
Latelier bois a t hors dusage pendant 6 jours.
Origines et causes :
LINERIS a effectu une analyse de cet

accident : la cause probable ayant con-
duit laccident serait davantage due
la ractivit des poussires, suite leur
auto chauffement en prsence dune
entre dair chaud, qu linflammation
partir dune tincelle. Les donnes
chiffres figurent en dtail dans ltude
remise et situent de manire chiffre les
concentrations de poussires et nergie
dinflammation du nuage dans diffrentes configurations.
La squence possible serait ainsi la suivante :
un dpt de poussires saccroche aux parois du silo,
une remonte dair chaud provenant de la chaudire permet lauto-chauffement de ce
dpt,
Suite la ralimentation du silo en corces, le capteur de niveau sencrasse et
lalimentation en corces se trouve automatiquement stoppe.
Loprateur qui sest rendu prs du capteur de niveau sapprte redescendre par
lchelle
Le dpt de poussires se dtache brusquement, crant un nuage de poussires enflam-
mes qui explose.
ENSEIGNEMENTS TIRS ET CONCLUSIONS :

Mesures immdiates :
Suite linspection de la DRIRE et la visite de lINERIS, les premires conclusions ont
permis de prescrire les mesures durgence et les modifications mettre en place et ce dans les
jours qui suivaient laccident.
Les modifications :
Elles consistaient en la mise en place:
dvents de 2,4m , donc plus grands que ceux existants (sur le silo),
dun dtecteur de CO (sur le silo),
de 2 piquages dinertage la vapeur deau (sur le silo),
de double clapets anti-retour sur le tronon entre les vis dextraction du silo et la chau-
dire,
de 2 sondes de temprature sur ce mme tronon, de part et dautre des clapets anti-retour,
dun capteur de niveau non perturb par une atmosphre charge en poussires,
dun cran mtallique susceptible de protger un ventuel oprateur,
dune consigne interdisant laccs au toit du silo pendant son remplissage.
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Fuite sur un stockage GPL implant

dans une fabrique dasphalte
Baden Wrttemberg (Allemagne),
le 26 janvier 1998
INSTALLATION CONCERNE PAR LACCIDENT :

Il sagit dun rservoir implant dans une installation fabrication dasphalte. Le GPL prsent
dans le rservoir est du butane et sert au dispositif de chauffage des bitumes au cours de la
fabrication, dans les stockages ou les mlangeurs.
Le rservoir est quip dune vanne de contrle de pression. Elle se situe sur un tronon de
canalisation entre le rservoir et le brleur. Lexcs de gaz passe par la soupape et retourne
dans le rservoir.
Le tronon avait fait lobjet dune remise en tat en juillet 1997. La soupape avait dailleurs
t mise en place cette occasion.
Le fonctionnement de la soupape est indpendant du capteur de pression. La pression de ta-
rage de la soupape est fixe laide dun volant manuel comprimant un ressort. Lenveloppe
qui entoure le ressort de rglage communique avec lair extrieur.
La vanne est une vanne soufflet selon le schma ci-contre.
Laccident est dtect environ 5h30 du matin par le propritaire dune installation voisine. Il
remarque , aux alentours de la fabrique dasphalte, une forte odeur de gaz. Il suppose que le
rservoir a t rempli le matin mme. Devant la persistance de lodeur, il sapproche du rser-
voir avec une torche lectrique et voit le GPL scouler de la soupape. La temprature ext-
rieure tait de 5C.
La police est prvenue aussitt, vers 6h45. Celle-ci, accompagne des pompiers, coupe la cir-
culation sur la route connexe linstallation et il est procd des mesures de lair ambiant.
Lalimentation lectrique du secteur est galement coupe du fait de limportant risque
dexplosion.
La soupape est isole , lintervention est ralise par un agent dune entreprise spcialise
dans la manipulation du GPL. Le gaz encore prsent dans le rservoir est brl via une tor-
chre.
A travers la fissure, une quantit denviron 150 l de butane, soit 90 kg, sest coule. Du fait
de la localisation de lusine, isole, et de la temprature particulirement basse ce jour-l, il
ny a pas eu de bless srieux, ni de dommage.
ORIGINES ET CAUSES :
Dans le cas de laccident, la fuite provenait dune fissure dans le soufflet. Ainsi, il y avait
communication entre la partie charge de GPL de la soupape et la partie relie latmosphre
(enveloppe du ressort).
Selon ltude du TV, lensemble des causes qui ont pu pro-
voquer la fissure sont les suivantes :
surpression locale au niveau du soufflet,
dfaut de fabrication du soufflet ou des soudures asso-
cies ,
surcharge de contrainte mcanique due la rptition
doprations cycliques,
corrosion,
dformation du soufflet due la pntration deau , de
pluie ou de condensation par exemple, dans le corps de la sou-
pape, au niveau du soufflet.
Sur cette base, linspection locale a men des investigations
supplmentaires pour arriver la conclusion que le dfaut ob-
serv tait conscutif la formation de glace en partie basse du soufflet. Lobservation de la
pice montre quil a flamb et subi des contraintes trs fortes (estimes de 80 100 bar).
Le scnario qui a pu se drouler est donc le suivant :
le soufflet se remplit deau (comme on la vu en provenance de lextrieur ou de la con-
densation) : laccs de leau vers le soufflet tait rendu possible par la conception de ce type
de vanne.
Le temps particulirement froid a conduit au gel du soufflet et donc laugmentation du
volume de leau emprisonne lintrieur denviron 10%. La contrainte ainsi gnre sur le
mtal a provoqu une dformation plastique du soufflet. Aprs une priode de dgel, le ph-
nomne a pu se reproduire, ce qui a conduit une dformation de plus en plus marque des
diffrentes parties du soufflet jusqu produire une fissure.
ENSEIGNEMENTS TIRS ET CONCLUSIONS :

Ds quil est apparu que la vanne tait clairement mise en cause, un programme dinspections
a t mis en uvre par le Ministre de lenvironnement et des transports du land concern.
Dans le cadre de ce programme, les inspecteurs des installations concernes taient tenus
didentifier les installations qui taient potentiellement concernes. Il a t demand aux ex-
ploitants de ce type dinstallation de prendre des mesures correctives immdiates comme la
modification de la vanne ou son remplacement.
Le syndicat professionnel du GPL a t inform de ce programme et a contribu aussi au re-
tour dexprience en demandant aux exploitants concerns de mener les inspections ncessai-
res . Ainsi, dans le Land du Baden-Wrttemberg, 55 vannes ont t identifies comme devant
tre changes ou modifies. Par ailleurs, de son ct, les exploitants de GPL se sont montrs
actifs et ont repr puis remplac des organes dficients avant que les autorits ne le deman-
dent.
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En conclusions, ce type de vanne nest pas appropri pour des stockages de produits dange-
reux. En particulier, les vannes ou soupapes de contrle de la pression doivent tre de
meilleure qualit.
Dans le cas de lAllemagne, le programme dinspection est le moyen pour les autorits de
rpondre un cas particulier dincident. A travers ce type daction, des mesures cibles peu-
vent tre prises de manire prvenir la rptition daccidents ou de situations dangereuses.

Accidents Lion 1999 FR

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