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* La correspondencia Info:
El Dr. SafiyaImtiaz profesor
Shaikh y HOD
Departamento de Anestesiologa
Instituto de Ciencias Mdicas de Karnataka, Hubli, India E-mail: ssafiya11@yahoo.com
Abstracto
El asma es un trastorno crnico de las vas respiratorias caracterizada por hipersensibilidad a una variedad de factores desencadenantes. Con un
potencial de causar un desastre anestsico durante perodo perioperatorio, episodio agudo de asma puede llevar a complicaciones que amenazan la vida. Es
importante para un anestesilogo para hacer una diferencia positiva en el resultado de la paciente asmtico por pre enfoque progresivo, peri y post
operativamente.
Este examen se tiene la perspectiva de que el anestesista para discutir el enfoque para el asma, las prcticas de seguridad y las
consideraciones especiales que deben seguirse en los asmticos. Este artculo se centra en la fisiopatologa, la farmacoterapia y el manejo
perioperatorio en el asma bronquial aguda.
palabras clave: El asma bronquial, la anestesia, manejo anestsico, broncoespasmo perioperatoria
1. Introduccin
El asma es un problema importante de salud pblica con el tratamiento son cruciales para un resultado sin incidentes paciente.
tasas cada vez mayores de prevalencia [1] y un aumento concomitante de broncoespasmo perioperatoria (es decir, el
la morbilidad y la mortalidad. [2] Los estudios han demostrado que la expresin clnica de la reactividad de las vas respiratorias subyacente
prevalencia de vida de asma entre los adultos es de 11% [3] y es incluso exacerbado) puede estar asociado con el tipo de inmunoglobulina E (IgE)
mayor entre los nios. [4] Estos datos contribuyen a hacer que los mediada por la anafilaxia o puede ocurrir como una entidad clnica
acontecimientos adversos difciles debido al asma. independiente, provocada por cualquiera de los factores farmacolgicos
- El asma es un trastorno crnico de las vas respiratorias en las circunstancias clnicas, diferentes factores
la que muchas clulas y elementos celulares desempean un papel. La desencadenantes se identifican en la incidencia de broncoespasmo
inflamacin crnica de las vas respiratorias se asocia con la durante la induccin. [6] Por lo tanto, con el fin de evitar que
hipersensibilidad que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, aumente el riesgo de complicaciones perioperatorias, una buena
disnea, opresin en el pecho y tos, especialmente por la noche o por la comprensin de la fisiopatologa del asma, una evaluacin
maana temprano. Estos episodios se asocian generalmente con preoperatoria adecuada y optimizacin de la condicin del paciente,
obstruccin del flujo areo generalizada, pero variable dentro del pulmn aliado con el mejor enfoque farmacolgico y tcnica son
que a menudo es reversible espontneamente o con treatment. [5] imprescindibles.
anestsico. De acuerdo con ello, el reconocimiento inmediato y adecuado cronicidad, la persistencia y la respuesta al tratamiento. La gravedad del
a la gravedad de la inflamacin de las vas respiratorias, que regula tiempo, disminucin de la potencia y considerablemente mayores efectos
resultados Broncoconstriccin de la contraccin del msculo De accin prolongada agonistas 2-selectiva, tales como
liso bronquial inducida por una mirada de estmulos posibles, incluyendo arformoterol, formoterol, y salmeterol, (12
los factores intrnsecos, alrgenos, ejercicio, estrs, o aire fro. factores g / blister cada 12 h) proporcionar broncodilatacin para 12 h y
vagales y simpticos modulan directamente tono de las vas respiratorias. son en gran parte libre de efectos secundarios. Los agentes
edema inflamatorio y tapones de moco exacerbar la limitacin del flujo longacting no suprimen la inflamacin y no se deben utilizar sin
areo y deteriorar progresivamente la respuesta al broncodilatador tratamiento anti-inflamatorio para el control del asma. [12]
Historically, medications for asthma have been hiperglucemia y la retencin de lquidos son complicaciones comunes de
classified according to mechanism and target. More recently, a la terapia prolongada. Sin embargo, la curacin de heridas retardada y el
short- vs. long-term relief schema has become popular, aumento de la infeccin no se han observado en pacientes asmticos
3.1 Quick-acting drugs sistmicos durante> 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben ser
agonists provided by metered-dose inhalers (MDIs) are enfermedad aguda grave, traumatismo o ciruga mayor. [12]
albuterol (salbutamol- 1.25 to 5 mg in 3ml saline Q 4-8hr) and 10mg), zafirlukast (40 mg por da) y zileuton (2400 mg por da), inhiben la
1,25 mg Q 4-8hr). Su inicio de accin se produce dentro de 5 min, efecto evidencia de su efecto beneficioso sobre la inflamacin es contradictoria.
pico est dentro de 1 h, y su duracin de accin es de 4-6 horas. Los Ellos no son tiles para el tratamiento agudo de broncoespasmo. Los
pacientes con una mala tcnica de inhalacin deben utilizar una cmara de modificadores de leucotrienos son de segunda lnea a los esteroides en el
retencin con vlvula (espaciador). Se recomienda slo para el alivio a corto tratamiento del asma crnica. [12]
ejercicio. Los efectos secundarios tales como temblor, ansiedad, broncodilatadores anticolinrgicos tales como ipratropio
palpitaciones y taquicardia ocurren pero no son comunes en dosis estndar (0,5 mg Q 20 minutos para tres dosis) tienen un papel ms limitado en
[10]. La administracin parenteral de 2-agonistas de accin corta se la terapia de broncoespasmo agudo asmtico que los agonistas
desaconseja debido inicio lento 2-selectivo. Las indicaciones para su uso incluyen, como implcitas,
los pacientes
con EPOC, pero tambin pacientes que son intolerantes de los agonistas beta 6. Investigaciones
2 selectivo, o que estn gravemente asmtico, o Las pruebas de laboratorio no se requieren de forma rutinaria. Sin
tener broncoespasmo -bloqueante inducida. [15] Los agentes embargo, en la enfermedad ms grave una habitacin de gases en sangre
anticolinrgicos se secan las secreciones de las vas respiratorias. Aunque arterial de aire puede ser til en la determinacin de la oxigenacin de lnea de
existe controversia en cuanto a si esto mejora o empeora la inflamacin base, la retencin de dixido de carbono, y el estado cido-base. clnicas
espesamiento, ciertamente disminuye la hiperreactividad de las vas preoperatorios casi universalmente tienen pulsioximetra disponible, que puede
respiratorias, una consideracin importante para el anestesista. [12] servir como sustituto razonable para gases en sangre arterial en la
UN completo historia y fsico areo. mediciones de flujo mximo son recomendados por la Asociacin
examen proporciona al anestesilogo con informacin que permite la Americana del Pulmn de automonitorizacin de la enfermedad y se realizan
identificacin apropiada de nivel de la enfermedad, el grado de control de fcilmente a pie de cama. La sugerido -zones (verde = 80% o mayor de lo
los sntomas y la estratificacin del riesgo anestsico. Revisin de la habitual, amarillo = 50-80% de costumbre, rojo <50% de costumbre) pacientes
esencial. rgimen de medicacin del paciente debe ser revisado y Spirometric tests can be ordered to assess the forced expiratory
proporciona pistas importantes en cuanto al nivel de gravedad de la volume (FEV1), which reflects the degree of airway obstruction.
enfermedad. Los pacientes deben ser consultados en cuanto a nuevos The forced oscillation technique is an emerging tool for
medicamentos, los recientes cambios en la frecuencia o la dosis de los assessing bronchial obstruction and reactivity. It seems
medicamentos y el nivel de control de la enfermedad en sus regmenes particularly useful in children or other patients who may not be
de medicamentos actuales. Esta revisin a fondo de la historia de un able to actively participate in spirometry.[23] Recently, the
asmtico y los preparativos preoperatorios apropiados puede reducir fraction of expired nitric oxide (FeNO) has been evaluated as
significativamente el riesgo de resultados adversos. [16] measure of asthma control.[24] Further study is necessary
determine how FeNO should be used along with clinical and
spirometric evaluation for managing asthma.[25]Objective
testing, physical exam and a careful history need to be
El riesgo de broncoespasmo intraoperatoria, una de synthesized into an overall picture of the patients current level of
las complicaciones ms temidas de asma, se puede aumentar disease severity and control so that they can be effectively
por la presencia de atopia, eccema, rinitis alrgica, y otras managed perioperatively.
condiciones de inflamacin crnica. [17] Una historia familiar de
asma y atopia debe buscarse y tambin es un marcador de
mayor perioperatoria 6.1The Anesthetic Plan
riesgo. [18] fumar o El plan de anestesia debe equilibrar la supresin y la
la exposicin al humo de segunda mano contribuye a un mal control del prevencin del broncoespasmo con los objetivos habituales de la
asma y tambin es un factor de riesgo independiente para eventos seguridad del paciente, la comodidad, y un campo quirrgico tranquila.
respiratorios adversos bajo anestesia general. [19] Si el tiempo lo Eleccin del mtodo anestsico debe adaptarse al paciente,
permite, el paciente debe aconsejar a dejar de fumar durante 2 meses el procedimiento, clnica
antes de la ciruga electiva. [ 20] evaluacin y las preferencias de todos los involucrados. No hay
evidencia definitiva muestra que un mtodo es generalmente
superior a otro. Parece prudente evitar la instrumentacin directa
El examen fsico debe incluir los signos vitales y anestesia regional (nervio perifrico o bloqueo espinal) podra
respirar, el uso de los msculos accesorios y hora de caducidad evidente que los casos de mayor riesgo son aquellos en los que
prolongada sugieren asma mal controlada. Sibilancias en la la va area en s es el tema de la ciruga, o ciruga en el trax o
sibilante se nota en las fases del ciclo respiratorio que no sea intubacin no puede ser
yo. Broncoespasmo debe tratarse con inhalado ventilar. [27] Es extremadamente importante que el paciente
2-agonistas. est en un nivel profundo de la anestesia antes de la
ii. Si un paciente est en riesgo de complicaciones,
instrumentacin de la va area, como la intubacin traqueal
tratamiento preoperatorio con 40-60 mg de prednisoneper da
durante los niveles de luz de la anestesia puede precipitar
o hidrocortisona 100 mg cada 8 horas se sugiere por va
broncoespasmo. tcnicas anestsicas regionales deben ser
intravenosa. Cualquier persona con apreoperative FEV1
<80% del predicho debe recibir esteroides. considerados cuando sea apropiado; para evitar la
instrumentacin de las vas respiratorias [28]. La lidocana
iii. Infecciones deben ser erradicados uso de antibiticos. intravenosa se ha utilizado con xito para disminuir la
iv. Fluidos y los desequilibrios de electrolitos deben ser irritabilidad de las vas respiratorias [29]. El propofol es el
corregidos, dado que altas dosis de agonistas 2 Puede provocar
agente de induccin de eleccin en el paciente
hipopotasemia, hiperglucemia y
hemodinmicamente estable debido a su capacidad para
hipomagnesemia. Adems de que el desequilibrio, puede haber una
disminucin de la respuesta a los agonistas 2 y predisposicin a
atenuar la respuesta a la intubacin broncoespstica tanto en
arritmias cardacas. los asmticos y no asthmatics.Thiopental o etomidato tambin
v. tratamiento profilctico cromolyn para prevenir puede ser utilizado como agentes de induccin, pero carecen
degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores de las propiedades broncodilatadores de propofol y en el caso
debe continuarse. de tiopental, puede conducir a la liberacin de histamina
VI. La fisioterapia respiratoria mejora la eliminacin del esputo
perjudicial.
y el drenaje bronquial.
vii. Otras condiciones tales como cor pulmonale debe
ser tratado.
viii. El paciente debe dejar de fumar al menos dos
meses antes de la ciruga con el fin de reducir los niveles de Los anestsicos voltiles son excelente opcin para la
carboxihemoglobina y la recuperacin de la eliminacin del moco anestesia general, ya que deprimen los reflejos y producen
ciliar endobronquial.
broncodilatacin directa. profundidad inadecuada de la anestesia en
6.3Premedication
cualquier punto puede permitir broncoespasmo a ser precipitada. El
Una premedicacin ptima alivia la ansiedad, mejora el
mantenimiento anestsico con un agente voltil, tal como isoflurano o
trabajo de la respiracin, y posiblemente evita la induccin del
sevoflurano confiere broncodilatacin protectora. Sin embargo, hay
broncoespasmo, mientras evitando ms de sedacin y depresin
evidencia
respiratoria. No existe una combinacin ideal de frmacos o drogas para
ese desflurano provoca
esto. La dexmedetomidina agonista -2 tiene un perfil favorable,
broncoconstriccin en los fumadores. Halotano ha sido favorecido en el
incluyendo ansiolisis, simpaticlisis, y el secado de las secreciones y sin
pasado, pero ahora no es como disponibles, es ms sangre soluble que
depresin respiratoria. Mediante secado de las secreciones y supresin
lleva a tiempos de induccin ms largos, y en el entorno de hipoxemia
de las respuestas, agentes anticolinrgicos de la va area superior
o acidemia podra potenciar arritmias. [12]
vagal
como atropina o
, gases humidificados calientes deben proporcionar en todo
glicopirrolato puede disminuir la reactividad de las vas respiratorias y se debe
momento. secuencia rpida o de induccin estndar deben realizarse como se
considerar. [12]
indica, siempre y cuando una anestesia adecuada est asegurada. [12]
6.4 Monitoreo
Eleccin de monitoreo debe estar orientada a la evaluacin de la
Succinylcholine, which releases low levels of
mecnica de las vas respiratorias (volmenes, presiones, flujos de las vas
histamine, has been used safely in asthmatics with little
respiratorias, relacin I: E, el cumplimiento, las formas de onda respiratorias si
morbidity.[21] Depending on which type of muscarinic receptor
estn disponibles). Es muy til para aumentar el control de CO2 al final de las
is stimulated, increased or
mareas con una forma de onda visible de modo que el aplanamiento de la
decreased bronchial tone and reactivity can be expected. It has
capnograma se puede utilizar como un ndice de flujo de las vas respiratorias
been shown that muscle relaxants which affect M2 receptors
espiratoria. Sin embargo, como broncoespasmo empeora, el CO2 espiratorio final
more than M3 receptors (gallamin, pipecuronium, and
al gradiente de la PaCO2 se ensancha. Consideracin siempre se debe dar a la
rapacuronium) can cause and enhance bronchoconstriction.
colocacin de una lnea arterial en los casos de alto riesgo para facilitar la
Otherwise, muscle relaxants which seem to bind M3 receptors
medicin ABG. [12]
more or at least the same way as M2 receptors do not induce
bronchospasm. Among those, vecuronium, rocuronium,
6.5 gestin intraoperatoria
cisatracurium, and pancuronium are considered safe.[26] In
El objetivo primordial de anestesiar a un paciente
addition to these direct effects on muscarinic receptors,
asmtico es evitar el broncoespasmo y reducir la respuesta a la
atracurium and mivacurium dose dependently release histamine
intubacin traqueal. broncoespasmo grave puede provocar eventos
and have been
fatales o casi fatales tales como dao cerebral irreversible debido a la
incapacidad de
identificado como factores desencadenantes de la broncoconstriccin y se debe La profundizacin de la anestesia con un anestsico
utilizar con cuidado en pacientes asmticos. [22] intravenoso (propofol) puede ser necesario debido a la intubacin
La decisin de intubar la trquea, proporcionar anestesia broncoespasmo inducido puede estar relacionado con una profundidad
por mscara, o utilizar una mascarilla larngea (LMA) es clnico. Sin inadecuada de la anestesia. 2-selectivos shortacting inhalados agentes
embargo, hay evidencia de que la intubacin traqueal causa (principalmente utilizando terbutalina y salbutamol) son frmacos clave
aumentos reversibles en la resistencia de las vas respiratorias no se para el alivio rpido de la broncoconstriccin. Su inicio de accin se
observa con la colocacin de un LMA. [12] produce dentro de 5 min, efecto pico est dentro de 60 min y la duracin
de la accin es de 4-6 horas. Ellos deben ser administradas
In selecting a ventilatory mode, attention should be inmediatamente a travs de un nebulizador (8-10 bocanadas para lograr
given to providing an adequately long expiratory time to avoid niveles teraputicos apropiados, pueden repetirse a de 15 a intervalos de
the build-up of intrinsic or auto-PEEP. This can be facilitated by 30 min) o, si est disponible, con un inhalador de dosis medida (5-10 mg
using higher inspiratory flow rates or smaller tidal volumes than / h) conectado a la parte inspiratoria del circuito del ventilador. No hay
usual. Patients should be kept adequately hydrated as usual, diferencia en la eficacia entre terbutalina y salbutamol. La administracin
but fluid overload, pulmonary congestion, and oedema can continua en lugar de intermitente de los resultados de salbutamol en una
precipitate bronchospasm (cardiac asthma).[12] mayor mejora en PEF y FEV1. Por otra parte, la epinefrina nebulizada
no tiene ningn efecto beneficioso en comparacin con terbutalina o
salbutamol. [6]
6.6 Acute intraoperative bronchospasm
(Perioperative Bronchospasm)
Signs of airway obstruction consistent with
bronchospasm include elevation of the peak glucocorticosteroides sistmicos no deben ser omitidos.
inspiratory pressure, prolonged expiratory phase, and visible esteroides parenterales tambin siguen siendo un medicamento clave en el
slowing or lack of chest fall.[12] tratamiento de broncoespasmo porque aceleran la resolucin de las
Capnography, shows narrowed airways and exacerbaciones por la disminucin de la inflamacin de las vas
prolonged expiration result in a delayed rise in endtidal Carbon respiratorias. glucocorticosteroides sistmicos tales como
dioxide, producing a characteristic shark-fin appearance.[32] metilprednisolona (1 mg / kg) se prefieren sobre cortisona porque su efecto
se debe instituir. [12] magnesio isotnica proporciona mayor beneficio cuando se compar con la
7. El tratamiento perioperatorio broncoespasmo propuestos, salvo que su uso sera razonable como terapia de
Los objetivos del tratamiento son aliviar la obstruccin del flujo rescate en pacientes con asma grave complicada por hipotensin.
concentracin de un anestsico voltil (sevoflurano, isoflurano) es a aspiracin de las vas respiratorias debe hacerse con cautela.
menudo til, con la excepcin de desflurano debido a sus efectos irritantes Aspiracin adems disparadores grave
de las vas respiratorias, en particular en los fumadores. [34] broncoespasmo. El uso profilctico de anti-emtico agentes,
anticidos y aspiracin gstrica antes de la emergencia debe
ser considerado. Respiratorio
mecnica debe apreciarse completamente antes de la extubacin y to earlier recognition and better management. The keys
emergencia. [12] are detailed preoperative assessment,
Si broncoespasmo agudo persiste al final del caso o pharmacotherapy, safe anaesthetic measures
si ha sido grave, o si el paciente tiene una va area difcil, throughout peri and postoperative period.
trauma, o una completa estmago,
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