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American Burn Association

Curso de Soporte Vital Avanzado en


Quemaduras

Manual del Proveedor


2014

American Burn Association


311 South Wacker Drive' Suite 4150
Chicago' IL 60606
(31 2) 64 2-9260
Copyright American Burn Association 2014. All Rights Reserved.
No part of this publication may be reproduced in any way, or by any means without permission
in writing from the publisher.

I
COMIT ASESOR ABLS
2011 - 2012

CLEON GOODWIN, MD, FACS, Chair JOSEPH A. MOLNAR, MD, PhD


Western States Burn Center Wake Forest University
Greeley, CO Baptist Medical Center
Winston-Salem, NC
DAVID H. AHRENHOLZ, MD, FACS STEFANOS PAPADOPOULOS, MD,
Regions Burn Center FACS
St. Paul, MN Athens General Hospital Burn Unit
Athens, Greece

GERARDA BOZINKO. RN, BSN TAM PHAM, MD, FACS


The Nathan Spear Regional Burn Center Harborview Medical Center
Upland, PA Seattle, WA
AGNES BURRIS, RN BASIL A. PRUITT JR., MD, FACS
University of Texas Editor, Journal of Trauma
Southwestern Medical Center San Antonio, TX
Dallas, TX

MICHAEL C. BUFFALO, ACPNP, DNP RONALD J. SIARNICKI, Fire Chief


Shriners Hospital for Children, Galveston National Fallen Firefighters Foundation
Galveston, TX Crofton, MD
WILLIAM L. HICKERSON, MD, FACS KATHY G. SUPPLE, MSN, ACNP,
Firefighters' Regional Burn Center CCRN
Memphis, TN Loyola University Medical Center
Maywood, 1L
KATHLEEN A. HOLLOWED, RN
Washington Hospital Center
Washington, DC

II
Reconocimientos

El Comit Asesor del ABLS reconoce con agradecimiento el liderazgo, tiempo y


dedicacin de todos los miembros del Comit Asesor del ABLS quien ejerci
durante los aos 2008, 2009, 2010 y 2011. Sus mltiples contribuciones a la
actualizacin del curso ABLS para proveedores ha mejorado el contenido del
mismo , de igual manera han provisto una plataforma muy til para presentar el
Curso ABLS para los que ofrecen atencin a pacientes quemados durante las
primeras 24 horas posteriores a la lesin.

Asimismo, se aprecia el apoyo del staff de la ABA:

John A. Krichbaum, JD CEO


and Executive Director

Susan Browning, MPH


Deputy CEO and
Chief Operating Officer

Elaine Barrett
ABLS Program Director

Mark Postilion
Director

Alice Zemelko
ABLS Manager

III
Contenido

Captulo 1 Introduccin pgina 1


Captulo 2 Evaluacin Inicial y Manejo pgina 5
Captulo 3 Manejo de la Va Area y pgina 31
Lesin por inhalacin
Captulo 4 Choque y Reanimacin con lquidos pgina 41
Captulo 5 Manejo de la Lesin por Quemadura pgina 51
Captulo 6 Lesin Elctrica pgina 60
Captulo 7 Quemaduras qumicas pgina 67
Captulo 8 Quemaduras en Pediatra pgina 75
Captulo 9 Estabilizacin, transferencia y pgina 88
Transporte
Captulo 10 Manejo de Desastres por Quemadura pgina 98

Apndice 1 Escala de Coma de Glasgow pgina 112


Apndice 2 Profilaxis Antitetnica pgina 113
Apndice 3 Lesin por Radiacin pgina 114
Apndice 4 Lesiones por Exposicin al Fro pgina 118
Apndice 5 Lesiones por Explosin pgina 124

IV
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 1. Introduccin

Objetivos:
Al trmino de la leccin el participante ser capaz de:

Definir quemadura.
Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes
en los Estados Unidos Americanos.

I. Conceptos bsicos en quemaduras

Una quemadura es definida como una lesin de la piel y sus tejidos subyacentes
causada por calor, qumicos o electricidad. Cada ao en los Estados Unidos de
Amrica 450,000 personas reciben atencin mdica debido a lesiones por
quemadura. Un estimado de 4,000 personas mueren por ao debido a incendios y
quemaduras, principalmente incendios residenciales (3,500). Otras causas incluyen
accidentes vehiculares, de aviones, electricidad, qumicos o lquidos calientes, as
como substancias diversas y otras fuentes que pueden ocasionar lesin por
quemadura. Aproximadamente 75% de estas muertes ocurren en la escena del
incidente o durante el transporte inicial. La principal causa de muerte por incendios
en los Estados Unidos de Amrica son fuegos causados por consumo de cigarros. La
ABA ha sido una organizacin lder en la procuracin para que los cigarros vendidos
en todos los estados sean cigarros con proteccin contra incendios.

Aproximadamente 45,000 personas son hospitalizadas debido a lesiones por


quemadura y son quienes ms se beneficiarn del conocimiento adquirido en el
Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras.

A continuacin se presentan algunos datos de inters relacionados con las lesiones


por quemadura en los E.U.A. Estas estadsticas son de pacientes admitidos en
centros para quemados y estn basadas en el Reporte del Repositorio Nacional de
Datos de la ABA de 1999 2008.

Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Nios menores de 5
aos de edad constituyen el 17%. De los casos reportados 67% sufrieron
quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los pacientes
quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de 10 aos, el
promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declin de 11 a 9 das. 4%
de los pacientes murieron por sus lesiones.

1
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor

96% de los pacientes tratados en centros de quemados sobrevivieron!

II. Objetivos del Curso


La calidad de la atencin durante las primeras horas posterior a la lesin por
quemadura tiene mayor impacto sobre el resultado a largo plazo; no obstante gran
parte de la atencin inicial es proporcionada fuera de un centro de quemados.
Comprender la dinmica del Soporte Vital Avanzado en Quemaduras (ABLS en sus
siglas en ingls) es crucial para ofrecer el mejor resultado posible al paciente. El
curso ABLS para proveedores consta de 8 horas y est diseado para que mdicos,
personal de enfermera, paramdicos, tcnicos en urgencias mdicas y otros
profesionales de la salud la habilidad de evaluar y estabilizar pacientes con
quemaduras severas durante las primeras horas crticas posterior a la lesin,
adems identificar a aquellos pacientes que requieren ser transferidos a un centro
de quemados. El curso no est diseado para ensear el cuidado exhaustivo de la
atencin a quemados, solo se orienta a las primeras 24 horas post lesin.

Al trmino del curso los participantes sern capaces de proporcionar tratamiento


inicial a pacientes con lesiones por quemadura y manejar complicaciones comunes
que ocurren en las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Particularmente
podrn:

Evaluar al paciente con quemaduras severas.


Definir la magnitud y severidad de la lesin.
Identificar y establecer prioridades de tratamiento.
Manejar la va area y apoyar la ventilacin.
Iniciar, monitorizar y ajustar la reanimacin con lquidos.
Aplicar mtodos correctos de monitoreo fisiolgico.
Determinar cuales pacientes deben ser transferidos a un centro de quemados.
Organizar y dirigir la transferencia inter hospitalaria de pacientes severamente
lesionados con quemaduras.
Identificar prioridades en la atencin de pacientes con quemaduras en un incidente
con mltiples vctimas.

Crditos de Educacin Continua (EC) y Educacin Mdica


Continua (EMC)

La American Burn Association est acreditada por el Consejo Acreditador para la


Educacin Mdica Continua (ACCME por sus siglas en ingls) para ofrecer
educacin continua a los mdicos. La American Burn Association asigna a esta
actividad de educacin mdica continua un mximo de 7.25 crditos AMA PARA
Categora 1. Los mdicos solo deben requerir los crditos proporcionales de acuerdo
a su participacin en la actividad.

2
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor

Este programa ha sido aprobado por la Asociacin Americana de Enfermeras en


Cuidados Crticos (AACN por sus siglas en ingls) de 7 horas de contacto, Sinergia
CERP Categora, nmero de expediente 00017581 para 2012. Por favor consulte la
pgina web de la AGA para conocer la descripcin del curso ABLS y la informacin
de acreditacin para los aos futuros.

IV. Contenido del Curso


El cuidado de quemaduras aplicable a todos los niveles de proveedores de atencin
y est basado en las guas para el cuidado inicial de quemados desarrollado por la
American Burn Association. El curso ABLS para proveedores se ofrece con serie de
presentaciones didcticas en la evaluacin y atencin inicial del paciente quemado,
manejo de la va area, lesin por inhalacin de humo, choque y restitucin con
lquidos, tratamiento de la lesin, lesin elctrica, lesin qumica, paciente
peditrico, principios de traslado, transporte y principios del manejo de los
desastres por quemadura. Los participantes aplicarn estos conceptos durante
discusiones de casos en pequeos grupos.

A los participantes tambin se les ofrece la oportunidad de trabajar con un paciente


quemado simulado para reforzar los principios de revisin y estabilizacin, as como
poder aplicar los criterios de la American Burn Association para la transferencia de
pacientes a centro de quemados. El examen final es con evaluacin escrita y
prctica.

V. Resumen
La atencin inicial de un paciente con quemaduras severas, en las primeras horas,
puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante
que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas despus de
haber ocurrido la lesin. La complejidad, intensidad, carcter multidisciplinario y
alto costo en el cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha
generado el desarrollo de centros para quemados. La regionalizacin de centro para
quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes severamente
quemados. Debido a la regionalizacin, es muy comn que la atencin inicial de
estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados, en tanto se determina la
necesidad de traslado y se realiza el mismo. La meta del curso ABLS es proveer la
informacin que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las
primeras 24 horas despus de la lesin.

3
C. 1 Introduccin 2014 ABLS Manual del Proveedor

VI. Referencias Seleccionadas

American College of SurgeonsCommittee on Trauma. Resources for


Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: American College of
Surgeons, 2006 (Describe Requerimientos del Programa de Quemadura y
Trauma.)

Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children
surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. (Demuestra que la calidad del
resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la
atencin en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)

Sheridan RL, Weber J, Prelack K, Petras L, Lydon M, Tompkins R. Early burn


center transfer shortens the length of hospitalization and reduces
complications in children with serious burn injuries. J Burn Care Rehabil. 2000;
20:347-50. (Demuestra que el retraso en la transferencia de pacientes seriamente
quemados compromete el resultado, incrementa el tiempo de hospitalizacin e
incrementa los costos.)

National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. American Burn


Association. 2009 Version 5.0.

Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn
Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 1. Introduccin
Captulo 2. Evaluacin Inicial y Manejo
Objetivos:
Al trmino de este tpico los participantes podrn:

Identificar los componentes de la revisin primaria y secundaria.


Aplicar la "Regla de los Nueves" para calcular la extensin de quemadura.
Identificar las recomendaciones del Comit Asesor del ABLS para el clculo
inicial de la restitucin con lquidos.
Enumerar las pruebas de laboratorio que deben realizarse a pacientes con
quemaduras.
Sealar los criterios de la ABA para la referencia de pacientes al centro de
quemados.

I. Introduccin

La revisin inicial y la atencin de pacientes con lesiones trmicas severas es


importante para lograr mejor resultado. La identificacin temprana de problemas
en la va area o de la ventilacin pueden prevenir mortalidad temprana, tambin
la administracin oportuna y restitucin apropiada con lquidos puede reducir las
complicaciones. De igual forma, es vital identificar y tratar problemas presentes o
potenciales que pongan en riesgo las extremidades, finalmente se debe reconocer, y
garantizar, el transporte de pacientes que requieren ser transferidos a un centro de
quemaduras con el fin de mejorar los resultados en estos individuos. Es el abordaje
temprano y sistemtico en la revisin y manejo de estos pacientes que ha hecho
posible que se registren sobrevivencias del 96% cuando son admitidos en un centro
de quemaduras.

II. Aislamiento de Sustancias Corporales


(Precauciones universales. Escena Segura y Aislamiento de sustancias corporales)
Previo a la atencin inicial de un paciente con quemaduras, es importante que los
proveedores de la salud tomen medidas para reducir riesgos ante la exposicin de
sustancias potencialmente infecciosas y/o contaminacin qumica. El aislamiento de
sustancias corporales (BSI por sus siglas en ingls) es la forma ms efectiva de
realizarlos. El asilamiento corporal debe incluir guantes, lentes, bata y cubre bocas. El
grado de proteccin utilizada va a ser determinada por la presentacin del paciente, el
riesgo de la exposicin a fluidos corporales o patgenos llevados por aire y/o la
exposicin qumica.
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Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Los pacientes con quemaduras tienen elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de
dispositivos BSI tambin ayuda a proteger a los pacientes de la contaminacin
cruzada proveniente de los proveedores de salud.

III.- Evaluacin Inicial


La evaluacin inicial del paciente con quemadura es igual que la de todo paciente
con trauma, debe reconocer y tratar lesiones que ponen en riesgo la vida y/o
extremidad. Muchos pacientes con quemaduras tambin tienen traumatismos
asociados. No deje que las apariencias de la quemadura lo sorprendan o
abrumen!! Inmediatamente evalu y trate a estos pacientes tal y como lo hara en
otro paciente con trauma. Las prioridades inmediatas son aquellas descritas por el
Colegio Americano de Cirujanos, Comit en Trauma y difundidos en el Curso
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS).

La evaluacin inicial consiste en:

A: Mantener la va area con proteccin de columna cervical.


B: Verificar Respiracin y ventilacin.
C: Circulacin y condicin cardiaca (hemodinmica) con control
de hemorragia.
D: Discapacidad, dficit neurolgico y deformidades severas.
E: Exposicin (desvestir completamente al paciente, examinarlo para localizar
lesiones mayores asociadas y mantener ambiente clido)

A.- Mantener Va Area con Proteccin de la Columna Cervical

La va area debe ser revisada inmediatamente. El compromiso de la va area


puede controlarse mediante medidas simples que incluyen:

Elevacin del mentn


Levantamiento mandibular
Insercin de cnula orofarngea en el paciente inconsciente
Evaluar la necesidad de intubacin endotraqueal

Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra


que provoque flexin o extensin del cuello. La inmovilizacin y alineacin central
se realizan durante la evaluacin inicial en general y durante la intubacin
endotraqueal en lo particular, en aquellos pacientes en que se sospecha de lesin
cervical por el mecanismo de lesin o en aquellos con estado de alerta alterado.
En el caso de compromiso de la va area est indicada la intubacin inmediata tal
y como se discute en el Captulo 3, Manejo de la Va Area y Lesin por
Inhalacin.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

B. Respiracin y Ventilacin

La ventilacin y el movimiento del aire en el organismo, requieren que funcionen


adecuadamente pulmones, pared torcica y diafragma. Cada una de estas
estructuras debe ser valorada como parte de la evaluacin inicial:

Descartar lesiones mortales Neumotorax.


Ausculte el trax y verifique que los ruidos ventilatorios sean iguales en
cada pulmn.
Evale frecuencia y profundidad de la ventilacin.
En todo paciente se inicia la administracin de oxgeno a flujos >10 LPM
/100%), a travs de mascarilla con reservorio no recirculante
humedificado.
Las quemaduras de espesor total y circunferencial en tronco y cuello
pueden limitar la ventilacin y deben ser vigiladas muy de cerca.

Es importante reconocer que la alteracin respiratoria puede deberse a una


condicin no relacionada con la quemadura, como condiciones mdicas prexistentes
o neumotrax asociado a la lesin.

C. Circulacin y Condicin Cardiaca (hemodinmica)

Deteccin clnica de estado de choque.

La evaluacin de la circulacin incluye la determinacin de la tensin arterial,


pulso y coloracin de la piel (piel no quemada). La colocacin de un monitor
cardiaco y oxmetro de pulso en una extremidad no quemada o el lbulo de la
oreja, facilitar el monitoreo continuo.

Quemaduras mayores al 30% de la superficie corporal requieren de la insercin de


2 catteres de gran calibre para la administracin adecuada de lquidos. En el
mbito prehospitalario y al inicio de la hospitalizacin, antes del clculo de la
superficie corporal total quemada (SCTQ), se recomiendan las siguientes acciones
para la restitucin con lquidos (catteres intravenosos es una opcin en pacientes
quemados):

5 aos y menos: 125 ml de Ringer Lactado (RL) por hora


6 13 aos de edad: 250 ml RL por hora
14 aos y ms: 500 ml RL por hora

El clculo definitivo de la administracin por hora de los lquidos se realiza durante la


revisin secundaria.

La circulacin de una extremidad con quemadura circunferencial o casi


circunferencial de espesor total, puede estar alterada por la formacin de edema
debajo de la escara.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Las 5 Ps son indicadores de compromiso circulatorio perifrico: Progresivo dolor,


Palidez, Pulso no perceptible, Parestesias progresivas y Parlisis. A pesar de que
deben ser evaluados estos indicadores, pueden ser herramientas poco fidedignas

para reconocer el estado circulatorio en una extremidad con quemadura


circunferencial. La colocacin de un oxmetro de pulso es til para el monitoreo de
los cambios progresivos que pueden observarse cuando se compara la oxigenacin
de las reas quemadas con la lectura de las reas no quemadas.

Es preferible realizar examen Doppler para determinar si hay dficit circulatorio


en la extremidad con quemadura circunferencial.

Los signos vitales basales son evaluados durante la revisin inicial. Considere que
existe incremento de catecolaminas circulantes con hipermetabolismo como
respuesta inmediata asociada con lesiones por quemadura, la frecuencia
cardiaca para un paciente adulto quemado ser de 100 a 120 latidos por
minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este nivel pueden indicar hipovolemia
por trauma asociado, oxigenacin inadecuada, dolor no tratado o ansiedad.
Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar anormalidades
cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimacin por
quemadura, la tensin arterial debera ser la que el individuo maneja previo a la
lesin. La ausencia de pulso radial en una quemadura circunferencial de espesor
total no es indicativa de hipotensin. Es importante identificar y tratar la causa
subyacentes en caso de respuesta fisiolgica anormal.

A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no
los son, estas pueden deberse a lesiones elctricas, anormalidades cardiacas
subyacentes o desequilibrio electrolitico. Inicialmente las quemaduras no sangran!
En caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesin asociada por lo que se debe
encontrar y tratar la causa tal y como se hara en cualquier paciente con traumatismo.
Estado de choque inicial, descartar lesin hemorrgica antes que la quemadura.

D. Discapacidad, Dficit Neurolgico y Deformidad Severa

Tpicamente los pacientes quemados inicialmente estn alertas y orientados. En


caso contrario considere lesiones asociadas como intoxicacin por monxido de
carbono, abuso de substancias, hipoxia o condiciones mdicas prexistentes.
Iniciar la revisin del estado de alerta utilizando el mtodo AVDI:
A Alerta
V Responde a estmulos Verbales
D Responde solo a estmulos Dolorosos
I Inconsciente

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es la herramienta definitiva y exacta para


determinar la profundidad y duracin del coma, debe ser utilizada para dar
seguimiento al nivel de alerta del paciente. El Apndice I provee informacin
adicional sobre la ECG.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

E. Exposicin y Control Ambiental

Deber exponer completamente al paciente desvistindolo, buscar lesiones mayores


asociadas y mantener en un ambiente clido.

El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisin primaria. Enfriar


la quemadura brevemente (3 5 minutos) con agua templada mas no fra, en caso de
quemaduras trmicas, nunca utilizar hielo o agua fra. La aplicacin del fro favorece
hipotermia sistmica y localizada que puede comprometer la recuperacin aguda y a
largo plazo del quemado. Esto es ms frecuente en pacientes peditricos que cuentan
con capacidad limitada para mantener la temperatura central. Si el paciente, alguien
ms en la escena o personal prehospitalario ya enfri las quemaduras, deben retirar
inmediatamente los paos mojados y cubrir con sbana limpia y seca. Aplicar mantas
para iniciar con el recalentamiento del paciente.

Las quemaduras por chapopote y asfalto constituyen una excepcin al enfriamiento


breve. Estos productos deben ser enfriados completamente con copiosas cantidades
de agua fra. Informacin adicional acerca del cuidado de quemaduras por
chapopote o asfalto se menciona en el Captulo 5, Manejo de la Lesin por
Quemadura.

En el caso de quemaduras qumicas, debe cepillar los qumicos en polvo del paciente y
posteriormente enjuagar con copiosas cantidades de agua corriente. La irrigacin
inmediata en la escena disminuye la morbilidad y mortalidad. Informacin detallada
del cuidado de pacientes con quemaduras qumicas se discute en el Captulo 7,
Lesin Qumica.

Retirar toda la ropa, joyera/piercings corporales, zapatos y paales para completar la


revisin primaria. Si se adhiri algn material a la piel, detener el proceso de
quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de la zona para
remover la mayor porcin posible.

A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les
deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se
desarrolle edema facial y periorbital. Los qumicos tambin pueden adherirse a los
lentes y provocar ms problemas.

La hipotermia localizada causa vasoconstriccin en el rea daada, reduce la


circulacin sangunea y oxigenacin tisular lo cual puede profundizar la lesin. La
hipotermia sistmica (temperatura central menor a 95 F / 35 C) induce
vasoconstriccin perifrica la cual puede incrementar la profundidad de la lesin
reduce la actividad enzimtica, deprime los reflejos musculares, interfiere con los
mecanismos de coagulacin y respiracin, asimismo puede causar disritmias
cardiacas y muerte.

El recalentamiento de un rea quemada que ha sido enfriada excesivamente puede


resultar en dolor extremo que es evitable.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Es una prioridad mantener la temperatura central del paciente. El vehculo


prehospitalario que transporta al paciente y la sala de urgencias deben estar
calientes lo mismo que el paciente, en cuanto haya completada la revisin inicial,
debe ser cubierto con mantas secas para prevenir la hipotermia. Pueden ser
utilizados lquidos intravenosos calientes (37- 40 C) en el proceso de reanimacin.

F. Evaluacin Secundaria

La evaluacin secundaria se inicia hasta que haya completado la revisin primaria


y una vez que la reanimacin haya iniciado restitucin hdirca. La evaluacin
secundaria comprende:

Historia
Circunstancias relacionados al incidente
Historia mdica
Pesar al paciente antes de la restitucin con lquidos o utilizar el peso
conocido del paciente antes de la quemadura.
Completar la evaluacin cabeza a pies del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Insercin de lneas y tubos
Inicio de restitucin con lquidos de acuerdo a las frmulas ABLS
2010
Realizar pruebas de laboratorio y rayos X necesarios
Monitorizar la restitucin con lquidos
Manejar el dolor y ansiedad
Apoyo psicolgico
Cuidado de heridas

La quemadura frecuentemente es la lesin ms evidente, sin embargo otras


condiciones serias que ponen en riesgo la vida se encuentran presentes. La historia
clnica y examen fsico completos, son necesarios para identificar lesiones y
patologas prexistentes, asi como para verificar que hayan sido tratadas
apropiadamente, debe incluir examen neurolgico completo y realizar estudios de
laboratorio y de radiologa pertinentes.

A. Historia y Cinemtica del Trauma

Las circunstancias relacionadas con la lesin pueden ser muy importantes para
determinar la atencin inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares,
colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer informacin
valiosa relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la
lesin. Se debe documentar con el mayor detalle posible.

Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta informacin como
sea posible del paciente antes de que ste sea intubado. La atencin inicial, as
como la definitiva estar determinada por el mecanismo, duracin y severidad de la
lesin. Debe obtenerse la siguiente informacin:

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

1. Circunstancias de la Lesin: Quemaduras por Flama

Cmo ocurri la quemadura?


El fuego ocurri en el interior o en el exterior?
El paciente fue encontrado en una habitacin llena de humo?
Cmo escap el paciente?
Si el paciente salt de una ventana, de que piso o altura fue?
Otras personas murieron en la escena?
Se incendi la ropa?
Cunto tiempo tom extinguir las flamas?
Cmo fueron extinguidas las flamas?
Hubo gasolina involucrada?
Hubo explosiones?
El paciente fue arrojado?
El paciente estaba inconsciente en la escena?
Hubo un accidente vehicular?
Cul fue el mecanismo de la lesin (lateral, frontal, volcadura, otro)?
Qu tanto estaba daado el vehculo?
Hubo un incendio en el vehculo?
Hay otras lesiones?
El paciente qued atrapado en el vehculo incendiado?
Cunto tiempo estuvo atrapado?
Hay alguna evidencia de derrame de combustible o qumicos que
puedan generar quemaduras qumicas, adems de las lesiones
trmicas?
Las circunstancias de la lesin reportadas son consistentes con las
caractersticas de la quemadura (hay posibilidad de abuso)?

2. Circunstancias de la Lesin: Lesin por Escaldadura

La Escaldadura es una forma frecuente de abuso en menores, especialmente en


nios menores de cuatro aos de edad. Adems de obtener la historia del paciente,
es til preguntar al personal prehospitalario qu es lo que observaron en la escena.
Ms detalles acerca del abuso en menores quemados se incluyen en el Captulo 8,
Lesiones por Quemadura en Pediatra.

Cmo ocurri la quemadura?


Cul era la temperatura del lquido?
Qu tipo de lquido era?
Cul era el volumen del lquido?
En qu nivel estaba el termostato del calentador del agua (temperatura)?
El paciente estaba vestido, usaba ropa?
Qu tan rpido se le quit la ropa al paciente?
El rea quemada fue enfriada? Con qu? Cunto tiempo?
Quin estaba con el paciente cuando ocurri la quemadura?
Qu tan rpido se solicit el apoyo?
Dnde ocurri la quemadura (por ej. tina, lavabo)?
Las circunstancias de la lesin reportadas son consistentes con las
caractersticas de la quemadura (esto es, hay posibilidad de abuso)?
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Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

3. Circunstancias de la Lesin: Lesiones Qumicas


Cul fue el agente(s)?
Cmo ocurri la exposicin?
Cul fue la duracin del contacto?
Qu tipo de descontaminacin se realiz?
Existe una hoja de Datos de Seguridad de Materiales (MSDS)?
Hay evidencia de contacto ocular?
Hay evidencia de actividad ilegal?

4. Circunstancias de la Lesin: Lesiones Elctricas


Qu tipo de electricidad ocasion la lesin alto voltaje/bajo
voltaje, corriente directa (DC) o alterna (AC)?
Cunto dur el contacto?
El paciente fue arrojado o se cay?
Hubo prdida del estado de la alerta?
Se realizaron maniobras de RCP en la escena?

B. Historia Mdica

Una forma sencilla para obtener la historia mdica necesaria es utilizando la


nemotecnia AMPLIAT:

A: Alergias. Drogas y / o antecedentes ambientales


M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicacin, herbal, ilcitos, alcohol.
P: Patologas previas (diabetes, hipertensin, enfermedad cardiaca o renal,
enfermedad convulsiva o mental) o lesin, historia mdica pasada,
embarazo
LI: ltimas Libaciones (alimentos) o bebidas
A: Eventos/Ambiente relacionado a la lesin
T: Ttanos y vacunas de la infancia

Verificar si la vacuna de ttanos est vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de
los cinco ltimos aos. Si el paciente es menor, est al corriente con sus vacunas de
la infancia? Mayor informacin acerca de las recomendaciones para la
administracin de la vacuna del ttanos se proporciona en el Apndice II Profilaxis
Tetnica.

12
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

C. Peso antes de la Quemadura

Las frmulas de restitucin de lquidos deben estar basadas en el peso del paciente
antes de la quemadura. Si el paciente ha recibido un gran volumen de lquidos antes
de que se hubieran calculado los lquidos por hora, es importante estimar el peso del
paciente antes de la lesin, debe interrogar al paciente o a un familiar.

D. Examen Fsico Completo Cabeza a Pies


Cabeza
Maxilofacial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Perin, genitales
Espalda y glteos
Msculo esqueltico
Vascular
Neurolgico
Buscar lesiones asociadas

E. Determinar la Severidad de una Quemadura

La severidad de una quemadura es determinada por la extensin, profundidad, edad,


problemas mdicos o quirrgicos que puedan resultar como complicacin de las
mismas lesiones, tambin deben considerase la inclusin de reas funcionales y
cosmticas tales como cara, manos, pies, articulaciones y genitales. Circunstancias
compuestas incluyen condiciones de salud prexistentes y / o lesiones asociadas que
tambin impactan la morbilidad y mortalidad.

Inclusive quemaduras pequeas pueden tener un gran impacto en la calidad de la


vida de un sobreviviente a una quemadura. Por ejemplo una quemadura del 1% en la
mano de un atleta joven puede tener un efecto devastador en sus planes a futuro. La
respuesta individual emocional y fisiolgica a una quemadura vara y debe tomarse
en consideracin cuando se determina la severidad de una lesin a largo plazo con
relacin a la percepcin que el sobreviviente tiene acerca de su propia calidad de vida
posterior a la quemadura.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial y Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Extensin de la Quemadura

La gua ms comn para calcular la extensin de la quemadura en lesiones de


segundo, tercer/cuarto grado (denominadas de tercer grado para fines de este
curso) es la Regla de los Nueves. Esta regla se basa en que en el adulto varias
regiones anatmicas representan aproximadamente 9% - o el mltiplo de ste
del total de la superficie corporal. En el paciente peditrico, la regla se
modifica debido a la mayor superficie en cabeza y la menor superficie en las
extremidades inferiores. (Los diagramas de quemados toman en cuente estos
factores.)

Si solo una parte del rea anatmica est quemada, se calcula el porcentaje la
SCTQ basndose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del
total (por ej. si el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano
hasta el codo, solo la mitad del brazo est quemado resultando en un total de
aproximado de 4.5%).

Los centros para quemados usan la tabla de Lund-Browder para determinar con
mayor exactitud el porcentaje de la SCTQ en nios. Una copia de esta tabla se
incluye al final de este captulo para su referencia.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Estimacin de quemaduras dispersas o extensin limitada

El tamao de la mano de un paciente, incluyendo los dedos representa


aproximadamente el uno por ciento de su superficie corporal total. Es por ello que,
utilizando el tamao de la mano del paciente como gua, es posible estimar la
extensin de quemaduras irregulares o dispersas.

G. Profundidad de una Quemadura

La profundidad y el dao tisular secundario a


quemaduras, depende de cuatro factores:
Temperatura del agente agresor
Duracin del contacto con la causa que
quema
Grosor de la dermis y epidermis
Flujo sanguneo local del rea lesionada

Algunas reas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los
pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo ms prolongado
sin presentar una lesin de grosor total. Otras reas, como los prpados, tienen la
piel muy delgada y se queman en forma ms rpida. En las personas con problemas
circulatorios se registran quemaduras ms profundas en forma ms fcil.

Deben tenerse consideraciones especiales en pacientes muy jvenes o ancianos por


las caractersticas de su piel. Quemaduras en estos grupos etarios pueden ser ms
profundas y severas de lo que aparentan. Frecuentemente es difcil determinar la
profundidad de la lesin en las primeras 48 a 72 horas. Inicialmente la profundidad
de la quemadura no determina la modalidad teraputica fuera de un centro de
quemadura.

En el curso ABLS a las quemaduras de primero y segundo grado, se les denomina


quemaduras de espesor parcial. Las quemaduras de tercer y cuarto grado sern
llamadas lesiones de espesor total.

Las definiciones de las quemaduras de primer, segundo y tercer grado se encuentran


en el Captulo 5, Manejo de la Lesin por Quemadura.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

H. Principios de manejo para la Revisin Secundaria

Dependiendo del tipo y extensin de la quemadura, as como la duracin del


transporte, los siguientes procedimientos de estabilizacin pueden implementarse en
el mbito prehospitalario o en la sala de urgencias del hospital receptor.

1. Restitucin con Lquidos

Quemaduras trmicas y qumicas en adultos: la frmula ABLS 2010 para la


restitucin con lquidos en las primeras 24 horas es:

2 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado.

Investigaciones indican que la restitucin de 4 ml RL por kg por % SCTQ


comnmente ocasiona formacin excesiva de edema por sobre hidratacin.

Pacientes peditricos (14 aos y menores de 40 kg): frmula ABLS 2010:

3 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado.

Pacientes adultos con lesiones elctricas por alto voltaje: si hay


evidencia de lesin tisular profunda o hemoglobinuria (pigmentacin roja en
orina), iniciar la restitucin utilizando:

4 ml RL x kg peso x % SCTQ con quemaduras de segundo y tercer grado.

Para pacientes peditricos con lesiones de alto voltaje, consultar con el centro de
quemaduras inmediatamente para obtener indicaciones.

La consideracin ms crtica para determinar si el volumen de lquidos administrados


es adecuado, es el gasto urinario y la respuesta fisiolgica del paciente. Con base en la
respuesta es preferible incrementar los lquidos que tratar de remover el exceso.

Pacientes, en los que hubo demora en la administracin inicial de lquidos,


presencia de deshidratacin previa, uso crnico o agudo de alcohol, lesiones por
metanfetaminas, lesiones elctricas de alto voltaje o lesiones por inhalacin, pueden
requerir mayor volumen de lquido. La velocidad de la administracin de lquidos se basa
en la respuesta clnica del paciente.

En las primeras ocho horas posteriores a la lesin, debe ser administrada la mitad
del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del
volumen, y en las terceras ocho horas el 25% restante. La velocidad de la
administracin intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con el volumen suficiente para mantener gasto urinario
adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Captulo 4, Choque y
Reanimacin con Lquidos.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

2. Signos Vitales

Los signos vitales deben ser monitoreados con frecuencia.

3. Insercin de Sonda Nasogstrica

Pacientes con quemaduras mayores del 20% de SCTQ son propensos a desarrollar
distencin gstrica que puede causar nuseas y vmito. En ellos se debe insertar
sonda nasogstrica para prevenir vmito y bronco aspiracin.

Considerar insercin de sonda nasogstrica en los siguientes pacientes:


Pacientes adultos y peditricos con quemaduras > 20% SCTQ
Pacientes intubados
Pacientes con trauma asociado

4. Insercin de Sonda Vesical

La insercin de sonda vesical es importante ya que el gasto urinario es la mejor


gua para asegurar la restitucin apropiada con lquidos en pacientes con funcin
renal normal. En general, a todos los pacientes con quemaduras mayores al 20 %
de la SCTQ o con quemaduras en genitales se les debe colocar una sonda vesical.

5. Evaluacin de la Perfusin en las Extremidades

En quemaduras circunferenciales constrictivas en extremidades, el edema que se


desarrolla en el tejido bajo la escara puede alterar gradualmente el retorno venoso. Si
progresa al grado que el flujo capilar y arterial est marcadamente reducidos se puede
producir isquemia y necrosis. Signos y sntomas tempranos incluyen las 5 Ps:
progresivo dolor, palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, parlisis.

Cuando existe presin compartimental elevada en una extremidad, est indicada la


escarotoma o dermotomia para restaurar la circulacin. Este procedimiento es una
incisin de liberacin que se realiza en forma longitudinal a travs de la piel quemada
(escara) con el fin de permitir que el tejido subcutneo se descomprima. El
procedimiento de la escarotoma se discute en el Captulo 5, Manejo de la Lesin
por Quemadura.

6. Evaluacin y Soporte Ventilatorio Continuo

Las quemaduras circunferenciales en trax y/o abdomen pueden restringir la


expansin ventilatoria y pueden requerir escarotoma en trax y/o abdomen en
adultos y nios. Un menor tiene la caja torcica ms flexible (elstica), lo cual hace
ms difcil manejar la constriccin resultante de quemaduras circunferenciales del
trax. Los nios pueden requerir escarotoma en forma ms temprana que las
victimas adultas quemadas. El procedimiento de la escarotoma se discute en el
Captulo 5, Manejo de la Lesin por Quemadura.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

7. Manejo del Dolor y la Ansiedad

El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado en forma
temprana, debe determinarse si el dolor proviene de la lesin por quemadura, si
est asociado a trauma u otra causa. El control del dolor por quemadura debe
iniciarse tan pronto como se determine la causa y se inicie la atencin mdica.
Estn indicados la morfina o los narcticos para el control del dolor asociado a
quemaduras.

El dolor debe diferenciarse de la ansiedad. Las benzodiacepinas estn indicadas


para aliviar la ansiedad asociada a la lesin por quemadura.

Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para
obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estndar
basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condicin respiratoria ya que
pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar el dolor y la ansiedad.
Recuerde, los agentes paralticos utilizados para la intubacin no aminoran el dolor o la
ansiedad! Los narctico y ansiolticos deben ser administrados en conjunto con los
agentes paralticos.

Los cambios en el volumen de lquidos y el flujo tisular hacen impredecible la


absorcin de cualquier medicamento administrado intramuscular o
subcutneamente. Las vas intramuscular o subcutnea no deben ser utilizadas y los
narcticos deben ser administrados intravenosos a dosis no mayores a las necesarias
para controlar el dolor. La inmunizacin contra ttanos es el nico agente
administrado IM a pacientes con quemaduras.

8. Elevar la Cabeza y Extremidades del Paciente

A menos que est contraindicado por la condicin mdica del paciente o exista trauma
asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudar a minimizar
el edema facial o de la va area, asimismo previene posible bronco aspiracin.

Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazn para
minimizar el edema. Esta simple accin ayuda a disminuir el dolor asociado al
creciente edema.

9. Evaluacin y Apoyo Psicolgico

Los pacientes con quemaduras inicialmente estn alertas y orientados, inclusive los
que tengan quemaduras mayores, pueden recordar las primeras horas posteriores a
la lesin. Se debe proveer apoyo emocional hablndole al paciente y evitar
comentarios inadecuados.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresin deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se
sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto
inmolacin o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un
mayor dao y realizar interconsulta psiquitrica.

Con el fin de que un sobreviviente de quemaduras logre recuperacin ptima y


reintegracin a las actividades familiares, escolares, laborales, sociales y recreativas,
deben satisfacerse las necesidades psicosociales del paciente y su familia durante la
hospitalizacin y rehabilitacin. La direccin www.ameriburn.org localizada en la
pagina de la ABA ofrece excelente informacin y recursos acerca de Apoyo Psicosocial y
Emocional para pacientes y sus seres queridos, as como cuidado posterior y
reintegracin de sobrevivientes a quemaduras.

El Comit Asesor ABLS lo exhorta a revisar esta importante informacin.

V. Estudios de Laboratorio Iniciales

Las lesiones por quemaduras pueden causar disfunciones a cualquier rgano o


sistema, es por ello que se requieren estudios de laboratorio basales que se repitan
frecuentemente. Estos pueden ser tiles para evaluar la evolucin del paciente:
Biometra hemtica completa
Qumica sangunea con electrolitos (por ej. Na+, K+, Cl)
Urea , nitrogeno en sangre
Niveles de glucosa, especialmente en nios y diabticos
Examen general de orina
Radiografas de trax (Rayos -X)

Cuando existen circunstancias particulares, se deben solicitar pruebas adicionales


especializadas:

Gases arteriales con carboxihemoglobina (monxido de carbono) que debe


obtenerse cuando se sospecha lesin por inhalacin
ECG : En todos los pacientes con problemas cardiacos prexistentes
Identificar lesiones asociadas
Rayos X: en caso de trauma asociado o sospecha de abuso a menores

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

VI. Consideraciones Especiales

A. Trauma Asociado

Los pacientes con quemaduras con frecuencia pueden tener desde lesiones menores
hasta aquellas que ponen en riesgo la vida, dependiendo del mecanismo (accidente
vehicular, explosin, lesiones por aplastamiento por colapso de edificios, cadas,
golpes, etc.). El trauma asociado es ms comn en adultos que en nios, excepto
cuando ocurre abuso de menores. Conocer el mecanismo ayuda a predecir el tipo de
lesin que puede estar presente. El trauma asociado puede retrasar o evitar el
escape de la vctima de una situacin de fuego lo cual provocara mayor porcentaje
de SCTQ o lesiones por inhalacin ms severas.

El retraso en el diagnstico de lesiones asociadas incrementa la morbi-


mortalidad, aumenta la estancia hospitalaria y costo de atencin. No permita
que la apariencia de la quemadura retrase la evaluacin total y la atencin de
trauma serio asociado.

B. La Paciente Embarazada con Quemaduras

Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser
problemticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos
estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para
quemaduras del 25 50% de la SCTQ, un estudio ms reciente mostr
sobrevivencia de 100% cuando: Se instituye agresiva restitucin con lquidos, se
administra oxgeno suplementario y ventilacin mecnica, el parto anticipado del
feto en el tercer trimestre y elevado grado de sospecha, con tratamiento agresivo
de trombosis venosa profunda y sepsis.

C. Lesiones por Explosin y Quemaduras

Las lesiones por explosin se estn convirtiendo en un mecanismo comn de trauma


en muchos pacientes en el mundo y estos incidentes tienen el potencial de producir
eventos con mltiples vctimas con lesiones multisistmicas, inclusive quemaduras.
La severidad de las lesiones depende de la cantidad y composicin del material
explosivo, el entorno en el cual ocurri la explosin, la distancia entre la explosin y el
lesionado y la forma en la que se produce el mecanismo.

El uso de materiales radioactivos y qumicos tambin debe ser considerado en lesiones


no intencionales al igual que en actos de terrorismo y guerra.

Se considera que las lesiones por explosin son una de cinco tipos o sus
combinaciones:

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

1. Primaria: Las lesiones primarias son causadas por el efecto directo de la


detonacin (onda expansiva) que impacta la superficie del cuerpo. Las lesiones
incluyen ruptura de membrana timpnica, dao pulmonar y lesin de vscera hueca.

2. Secundaria: Las lesiones secundarias resultan cuando los proyectiles de una


explosin, tales como escombros, golpean el cuerpo. El resultado son traumatismos
penetrantes y contusos.

3. Terciaria: Las lesiones terciarias son el resultado de que la vctima es arrojada


por el aire como resultado de la explosin. El tipo de las lesiones terciarias son
trauma penetrante, fracturas y amputaciones traumticas.

4. Cuaternaria: Las lesiones cuaternarias incluyen todos los dems tipos de


lesiones ocasionadas por una detonacin (calor, luz y/o gases txicos). La bola de fuego
puede ocasionar quemaduras por destello a las partes corporales expuestas (manos,
cuello, cabeza) o puede incendiar la ropa. Otros daos son las lesiones por
aplastamiento, por inhalacin, asfixia y exposicin a txicos.

5. Quinaria: Las lesiones quinarias son el resultado clnico de la contaminacin


ambiental post detonacin e incluye bacterias, radiacin (bombas sucias) y reacciones
tisulares a los contaminantes.

Las lesiones por explosin se generan por la sobrepresurizacin y son comunes en


los pulmones, odos, abdomen y cerebro. El dao pulmonar es la lesin ms comn
y fatal en aquellos pacientes que sobreviven a la agresin inicial. La radiografa de
trax puede mostrar un patrn en mariposa asociada a disnea, tos, hemoptisis y
dolor torcico, todo ello constituye indicadores de este tipo de barotraumas. Estas
lesiones frecuentemente se asocian a la triada de apnea, bradicardia e hipotensin.
La insercin profilctica de tubos torcicos previa a la intervencin quirrgica o
transporte areo es altamente recomendable. Apoyo ventilatorio cuidadoso est
indicado en los sobrevivientes hasta que el pulmn sane. La lesin por inhalacin
puede ser el resultado del consumo de oxgeno disponible en el ambiente contiguo
secundario a la explosin, liberacin de partculas del material, humo, gases
calientes y productos de desecho txicos. El paciente puede mostrar sntomas
clnicos inmediatos de lesin pulmonar por explosin, sin embargo los problemas
pueden presentarse de las primeras 24 a 48 horas posteriores a la explosin.

Otro rgano comnmente lesionado es la membrana timpnica, la cual se rompe


por la sobrepresin; el tratamiento es conservador. Los rganos intra
abdominales pueden lesionarse con las ondas de presin y deben ser tratados
como si se tratara de una lesin abdominal contusa. La isquemia intestinal y/o
ruptura debe ser considerada.

Por ltimo, se piensa que es comn la lesin cerebral en situaciones de explosin


y sobrepresurizacin, sin embargo esta condicin an no ha sido completamente
definida. Aquellos pacientes con sospecha de lesin deben ser sometidos a
estudios de imagen y tomografa computarizada o resonancia magntica y deben
ser tratados apropiadamente.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Aquellos pacientes sin lesin anatmica deben ser tratados en forma similar a
una lesin traumtica cerebral leve o moderada, lo cual generalmente se logra
mediante medidas conservadoras con pruebas de funcin cognitiva durante la
recuperacin.

Las quemaduras asociadas a lesin por explosin deben ser tratadas como lesiones
trmicas sin otras advertencias ms que algunos componentes de aplastamiento que
puede asociarse a la lesin. Para aquellos que sobreviven una explosin significativa,
las quemaduras son una manifestacin comn; estas lesiones se asocian a la bola de
fuego que emana de la mayora de los dispositivos explosivos con el potencial de
incendiar la ropa y extender la lesin.

D. Lesin por Radiacin


Las lesiones serias por radiacin son casos raros de quemaduras severas. El Apndice 3,
Lesin por Radiacin, provee informacin bsica sobre quemaduras por radiacin y su
manejo.

E. Lesiones por Exposicin al Fro


Las lesiones por exposicin al fro frecuentemente son tratadas en un centro para
quemados. Informacin adicional se provee en el Apndice 4, Lesiones por
Exposicin al Fro.

VII. Manejo Inicial de la Lesin por Quemadura


A. Quemaduras Trmicas
Una vez que ha sido detenido el proceso de la quemadura, se debe cubrir el rea con
un pao limpio y seco. El cubrir todas las lesiones por quemadura evita que el aire
cause dolor en lesiones de espesor parcial. Es importante recordar que a pesar de que
el agua templada puede ser utilizada para enfriar la quemadura durante 3 5
minutos, nunca debe aplicarse hielo directamente a la quemadura. El hielo puede
inducir hipotermia local y generar complicaciones tal y como se discuti previamente.
Durante el resto de las fases del cuidado de un quemado, los pacientes deben ser
mantenidos calientes y secos.

B. Quemaduras Elctricas

Cuando pasa corriente elctrica por un individuo, puede causar quemaduras


cutneas y dao interno extenso. Una de las principales preocupaciones es el efecto
que tiene la corriente sobre la actividad elctrica cardiaca normal. Pueden ocurrir
disritmias serias inclusive despus de que ha sido posible obtener un ritmo cardiaco
estable. Los pacientes con antecedente de prdida del estado de la alerta o
disritmias documentadas, ya sea antes de la admisin a la sala de urgencia, o
aquellos con anormalidades en el ECG documentadas, deben ser hospitalizados
para monitoreo cardiaco continuo.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta
con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones
requieran mayor atencin.

Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan
ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusin
del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Captulo 6, Quemaduras
Elctricas.

C. Quemaduras Qumicas

A la vctima se le debe retirar toda la ropa contaminada y los zapatos. Los


qumicos secos y en polvo deben ser cepillados de la piel antes de irrigar las
reas afectadas. Es entonces cuando se debe realizar irrigacin inmediata con
cantidades copiosas de agua corriente. Continuar irrigando por un mnimo de
20 30 minutos. Si el paciente contina quejndose de sensacin ardorosa,
continuar con la irrigacin. Las excepciones a esta guas (esto es, cido
fluorhdrico) se tratan en el captulo 7, Quemaduras Qumicas.

Las lesiones qumicas del ojo requieren irrigacin continua hasta que le instruya
lo contrario el mdico de quemados o un oftalmlogo. El manejo de estos pacientes
se discute a detalle en el Captulo 7, Quemaduras Qumicas . Los lentes de
contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias tambin
deben estar protegidos para no exponerse a los qumicos empleando las medidas
de Asilamiento de Substancias Corporales (medidas universales).

VIII. Criterios de Referencia a un Centro para Quemados

A. Caractersticas de un Centro para quemados

Un centro para quemados es un servicio cuya capacidad est basada en un hospital


que se ha comprometido, como institucin, a atender a pacientes quemados. La
atencin debe proporcionarla un equipo multidisciplinario de profesionales con
experiencia en la atencin de pacientes con quemaduras y que incluye tanto la
atencin aguda como la rehabilitacin. El equipo de atencin provee de programas
educativos relacionados con la atencin a quemados a todos los profesionales de la
salud y se involucra en la investigacin relacionada con la lesin por quemadura. La
unidad de quemados es un rea especfica dentro de un hospital que cuenta con una
unidad de enfermera especializada.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

B. Criterios de Referencia

La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones deben ser


referidas a un centro para quemados. Los pacientes con estas quemaduras deben
ser tratados al especializado en quemaduras una vez que hayan sido evaluados y
hayan recibido el tratamiento inicial en una sala de urgencias.

Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para
quemados incluyen los siguientes:

1. Quemaduras de grosor parcial mayores al 10% (SCTQ).


2. Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad .
4. Quemaduras elctricas, incluyendo lesiones por rayo.
5. Quemaduras qumicas .
6. Lesin por inhalacin.
7. Lesiones por quemadura en pacientes con condiciones mdicas prexistentes
que pueden complicar el manejo, prolongar la recuperacin o afectar la
mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (tales como fracturas)
en los cuales la lesin por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad
y mortalidad. En estos casos, si el trauma constituye el mayor riesgo
inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de
trauma antes de ser trasladado a un centro para quemados. El juicio mdico
es necesario en estos casos y debe concertarse con el plan de control mdico
regional y protocolos de triage (seleccin).
9. Nios quemados en un hospital que carece de personal calificado o equipo para
la atencin a menores.
10. Lesiones por quemadura en pacientes que requieren intervenciones sociales,
emocionales o de rehabilitacin especiales.

Las dudas acerca de pacientes especficos pueden ser resueltas al consultar con el
centro para quemados.

IX. Resumen

Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesin seria. Los
profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rpidamente las
lesiones y desarrollar un esquema/plan de atencin basado en prioridades. El
esquema/plan de atencin debe determinarse con base al tipo, extensin y grado
de la quemadura, as como los recursos disponibles. Todo profesional de la salud
debe conocer cuando y cmo establecer contacto con el centro para quemados
ms cercano.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

Consultar con el mdico del centro para quemados para determinar el mejor
esquema teraputico. Si el mdico a cargo determina que el paciente debe ser
atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el
hospital de referencia y el mtodo de transporte al centro para quemados, debe
decidirse consultando al mdico del centro para quemados.

X. Informacin Adicional

Los tres documentos que se encuentran al final de este captulo sern de utilidad
para los participantes del ABLS an mucho tiempo despus de haber completado el
curso. Estas pginas podrn servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir
como una referencia rpida.

Revisin y Manejo Inicial ABLS

Tabla Lund and Browder

Criterios ABA de Referencia a Centro de Quemadura

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

XI. REFERENCIAS SELECCIONADAS


Bell RM, Krantz, BE: Initial Assessment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
Trauma. New York, NY: McGraw-Hill; 2000, 153-170. (Provee la revisin de una
evaluacin inicial de pacientes lesionados.)

Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for
severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee una revisin de la
evaluacin inicial de un paciente quemado.)

Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer
management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113.
(Provee una revisin de la estabilizacin y transferencia de pacientes quemados.)
Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una
visin de conjunto de la atencin a quemados).

Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una
visin de conjunto de la reanimacin con lquidos en quemados).

Arnoldo B, Klein M, Gibran N. Practice guidelines for the management of


electrical injuries. J Burn Care Res 2006; 27(4):439-447.
Faucher L, Furukawa K. Practice guidelines for the management of burn
pain. J Burn Care Res 2006; 27(5):657-668.

Blast Injuries. Atlanta, GA: Department of Defense and American College of


Emergency Physicians. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2009
www.emergency.cdc.gov/BlastInjuries. Accessed November 2011.

Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J


Burn Care Res 2009: 30(5): 759-768.

Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23,
(7/8); p 596-600.

Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns.
2001; 27, (4): 394-397.

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Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor

Resumen de la Evaluacin Inicial y Manejo ABLS


Aislamiento de Substancias Corporales
Revisin Inicial:
Revise y atiende condiciones que ponen en riesgo la vida o la extremidad
Mantener la va area con proteccin cervical
Inmovilizacin cervical alineada
Respiracin y ventilacin
Evaluar frecuencia, profundidad y calidad
100% oxgeno por mascarilla con reservorio no recirculante mientras se intuba (en caso
de estar indicado)
Asistir con bolsa-vlvula-mascarilla en caso de estar indicado
Si va a intubar obtener en este momento historia
Intubar en caso de estar indicado
Si hay dificultades con la ventilacin verificar:
Quemaduras circunferenciales en el tronco
Correcta colocacin del tubo
Necesidad de succin
Lesin asociada
Circulacin con control de hemorragia, estado cardiaco (hemodinmico), monitor
cardiaco, columna cervical si no se haba estabilizado previamente
Las quemaduras no sangran! En caso de sangrado identificar y tratar la causa.
Revisar perfusin perifrica
Identificar quemaduras circunferenciales (usar Doppler en caso necesario)
Iniciar con la monitorizacin de signos vitales
Frecuencia cardiaca normal en el adulto 100 120 latidos/minuto
La tensin arterial inicialmente debera ser normal
En caso de FC o TA anormal averiguar motivo!
IV insertar catter de gran calibre en la vena e iniciar con restitucin de lquidos
utilizando Ringer Lactado (RL) - para quemaduras >30% SCTQ, insertar 2 catteres IV de
gran calibre
El volumen de lquidos intravenosos administrados en la atencin prehospitalaria y
durante la revisin primaria en el hospital es como sigue:
5 aos de edad y menos: 125 ml RL por hora
6 13 aos de edad: 250 ml RL por hora
14 aos de edad y ms: 500 ml RL por hora
El volumen de reanimacin se afinan durante la revisin secundaria cuando ha sido
obtenido el peso y determinado el % de la SCTQ
Discapacidad, Dficit Neurolgico, Deformidad severa
Evaluar nivel de estado de conciencia (alerta) utilizando AVDI
Identificar deformidades severas/lesiones asociadas serias
Exposicin / Examinar / Control Ambiental
Detener el proceso de quemadura
Remover toda la ropa, joyera, metal, paales, zapatos
Rodar como tronco (en una pieza) al paciente para remover ropa de la espalda,
revisar quemaduras y lesiones asociadas
Mantener caliente : cubrir con sbanas limpias y secas, mantener en ambiente clido.

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Tabla de Lund y Browder
Estimacin de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ)
REA Nacimiento 1-4 5-9 10 - 14 15 Adulto TOTAL
- 1 Ao Aos Aos Aos Aos
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
izquierdo
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Total

Lneas en negritas indican reas donde hay diferencias entre pacientes adultos y
peditricos. El resto de las reas son iguales para adultos y nios.

29
Cap. 2 Evaluacin Inicial & Manejo 2014 ABLS Manual del Proveedor

ABA Burn Center Referral Criteria


www.ameriburn.org

Las siguientes son lesiones por quemadura que deben ser referidos a un centro de
quemadura:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de (SCTQ).
2. Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales, perin o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras elctricas, incluyendo lesin por rayo.
5. Quemaduras qumicas.
6. Lesin por inhalacin.
7. Lesin por quemadura en pacientes con condiciones mdicas prexistentes que
pueden complicar la atencin, prolongar la recuperacin o afectar la mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en donde
la lesin por quemadura genera el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En
esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser
estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a un
centro para quemados. El juicio mdico ser necesario en estas situaciones y
debera ser concertado con el control mdico regional y los protocolos de triage
(seleccin y clasificacin).

9. Nios quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para la atencin


de menores.

10. Lesin por quemadura en pacientes que requieren de intervenciones


especiales sociales, emocionales o de rehabilitacin.

30
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 3. Manejo de Va Area y Lesin por


Inhalacin.
Objetivos:

Al completar sta lectura, el participante debe ser capaz de:


Discutir la fisiopatologa de la lesin por inhalacin.
Enlistar tres tipos de lesin por inhalacin.
Describir las indicaciones para intervencin temprana de va area.
Discutir los principios de manejo.
Enlistar las consideraciones especiales para nios con lesin por inhalacin.

I. Introduccin

La lesin por inhalacin se define como la aspiracin de gases calientes, vapor, lquidos
calientes o productos nocivos de combustin incompleta. La severidad de la lesin se
relaciona con la temperatura, composicin y duracin de la exposicin al agente (s). La
lesin por inhalacin se presenta slo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a
un Centro de Quemados pero incrementa la mortalidad. Aunque una lesin por
inhalacin puede ocurrir sin quemadura cutnea, esto es remoto, lo ms comn
es que se presenten ambas situaciones.

Envenenamiento por Monxido de Carbono (CO) y/o Cianuro, hipoxia, y edema


de la va area superior frecuentemente complican el curso clnico de la lesin
por inhalacin. En el paciente con quemadura cutnea, la restitucin con
lquidos puede incrementar el edema de la va area superior, causar distrs
respiratorio y asfixia. Puede requerirse la intubacin profilctica para mantener
permeable la va area. La lesin por inhalacin es un predictor de dependencia
prolongada de un ventilador y muerte.

Estos son los tres tipos de lesin por inhalacin.


Lesin causada por exposicin a gases txicos incluyendo monxido de
carbono y/o cianuro.
Supragltica (encima de las cuerdas vocales) lesin debida a calor directo o
sustancias qumicas, causando edema severo.
Subgltica o traqueobronquial (debajo de las cuerdas vocales) lesin que
causa edema del parnquima pulmonar, atelectasias y neumona como efectos
tardos de inflamacin.

31
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

Es importante cuando se observa distrs respiratorio, en un paciente con


quemadura, considerar que puede ser debido a otro problema diferente a inhalar
humo. Siempre considerar el mecanismo de lesin y valorar la posibilidad de otro
traumatismo y causa mdica.

II. Fisiopatologa
A. Envenenamiento por Gases
1. Envenenamiento con Monxido de Carbono

Este evento se presenta con mayor facilidad si ocurre en la escena del incendio,
debido a que puede existir asfixia y/o envenenamiento por Monxido de Carbono.
Los niveles de carboxihemoglobina del 50-70% se encuentran con ms frecuencia en
estos pacientes. Entre los sobrevivientes con lesin por inhalacin severa, el
envenenamiento por monxido de carbono puede ser una amenaza inmediata para
la vida. El Monxido de Carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 200
veces mayor que al oxgeno, y si hay suficiente Monxido de Carbono unido a
hemoglobina puede presentarse hipoxia tisular.

La amenaza ms inmediata es para los rganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro.
Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en
fumadores y en personas expuestas a trfico. En esta situacin los niveles de
carboxihemoglobina raramente son sintomticos. En niveles entre 15 y 40%, el
paciente quizs presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso
central, cefalea, sntomas de gripe, nuseas y vmito. En niveles mayores a 40%, el
paciente quizs tenga prdida de la conciencia, crisis convulsivas, respiracin de
Cheyne-Stokes y muerte. Datos ms concisos de los sntomas pueden encontrarse
en la siguiente tabla:

43 B

Saturacin Sntomas
Carboxihemoglobina (%)
0 9% Ninguno
10 20% Tensin en la frente y vasodilatacin en la piel
20 30% Cefaleas y pulsos en sienes
30 40% Cefalea severa, disminucin de la visin, nausea,
vmito y postracin
40 50% Lo anterior, incremento de Frecuencia
respiratoria y cardaca. Asfixia.
50 60% Lo anterior ms, coma, crisis convulsivas y Respiracin
Cheyne-Stokes.
>60% Coma, crisis convulsivas, disminucin respiracin y
pulso. Muerte es posible.

32
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

La coloracin rojo cereza se asocia con niveles altos de carboxihemoglobina pero


raramente se ve en pacientes con quemaduras cutneas o lesin por inhalacin
asociada con fuego. En realidad, los pacientes con envenenamiento por monxido de
carbono pueden no tener otras alteraciones en el examen mdico inicial y de laboratorio.
Cianosis y taquipnea no estn presentes porque el CO2 eliminado no se afecta.
Aunque el O2 sanguneo se encuentra disminuido, la cantidad de oxgeno en plasma
(PaO2) no se afecta por el envenenamiento de monxido de carbono. La gasometra
sangunea esta normal excepto por los niveles elevados de carboxihemoglobina. La
saturacin de oxgeno usualmente es normal porque el oxmetro detecta el color de
la hemoglobina y no mide el monxido de carbono. CO torna la hemoglobina rojo
claro. Debido a la variabilidad de sntomas, estos son esenciales para determinar los
niveles de carboxihemoglobina en pacientes expuestos a monxido de carbono.
Efectos tardos de envenenamiento por CO incluye incremento del edema cerebral
que puede provocar herniacin cerebral.

2. Envenenamiento por Cianuro

EL cianuro es otro producto de combustin incompleta que puede inhalarse en


espacios cerrados incendiados. Esto ocurre primariamente por la combustin de
productos sintticos como alfombras, plsticos, tapicera, muebles y cortinas. Los
sntomas incluyen cambios en la frecuencia respiratoria, respiraciones superficiales,
cefaleas, excitacin SNC, irritacin de ojos y mucosas.

B. Lesin por Inhalacin por encima de la glotis.

Excepto por raros eventos (tales como inhalacin de vapor, aspiracin de lquidos,
o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de
oxgeno o gases flamables a presin), las quemaduras trmicas se limitan a la va
area por encima de la glotis (la regin supragltica) incluidos nasofaringe,
orofaringe, y laringe.
El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorcin y el dao ocurre por
encima de las cuerdas vocales. El dao de la faringe es frecuentemente severo para
producir obstruccin de la va area superior, y puede causar obstruccin en algn
momento de la reanimacin. En pacientes no reanimados, el edema supragltico
retrasa el inicio de la restitucin de lquidos. La intubacin profilctica
frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la va area.

Existe edema supragltico que no es resultado de la lesin trmica sino de


administracin excesiva de lquidos durante la reanimacin.

33
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

C. Lesin por Inhalacin por debajo de la glotis.

En general, la lesin por inhalacin por encima de la glotis puede ser trmica o
qumica, mientras que la lesin por debajo de la glotis siempre es qumica. Qumicos
nocivos, tales como aldehdos, xidos de azufre, fosgenos so n
predominantemente adherentes a las partculas de humo y causan dao
del epitelio de las vas areas grandes. Las vas areas pequeas y bronquios
terminales son afectados usualmente por la exposicin prolongada al humo.

Cambios Fisiopatolgicos asociados con Lesin por Inhalacin por debajo de la


glotis:
Desprendimiento del epitelio que recubre la va area
Hipersecrecin de moco
Deterioro de la actividad ciliar
Inflamacin
Inactivacin de Surfactante
Edema Pulmonar
Desequilibrio Ventilacin/perfusin
Incremento del flujo sanguneo
Espasmo de bronquios y bronquiolos
Deterioro de defensas inmunolgicas

Traqueobronquitis con espasmo severo y estridor pueden ocurrir en los primeros


minutos a horas post quemadura. Aunque existen excepciones, las altas dosis de
humo absorbido provocan que los niveles de carboxihemoglobina se encuentren
elevados y se presente distrs respiratorio en horas tempranas post quemadura. As
mismo, se debe hacer notar que la severidad de la lesin y la extensin del dao son
impredecibles basndose en la historia y el examen inicial. Adems los rayos x de
trax son frecuentemente normales al momento de admisin de pacientes con lesin
por inhalacin. La lesin por inhalacin por debajo de la glotis sin quemadura
cutnea importante tiene un buen pronstico, la presencia de lesin por
inhalacin marca un peor pronstico en quemaduras cutneas especialmente si
son extensas e inicia con distrs respiratorio en las primeras horas post
accidente. El inicio de los sntomas es impredecible en los pacientes con posible
lesin por inhalacin, por lo que deben ser observados mnimo 24 horas. El
desprendimiento de la mucosa ocurre en los 4-5 das siguientes a la lesin por
inhalacin.

Varios estudios demuestran que la lesin por inhalacin incrementa los


requerimientos de lquidos en pacientes con quemaduras cutneas. As mismo, se
necesitan monitorizacin cuidadosa y reanimacin adecuada. Ni la presencia ni la
ausencia de coloides en los lquidos de restitucin se han correlacionado con mejores
resultados en los pacientes con lesin por inhalacin.

34
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

III. Manejo Inicial

A. Oxigenoterapia y Manejo Inicial de la Va Area.

Las metas del tratamiento de la va area durante las primeras 24 horas son prevenir
la sofocacin, asegurando la va area para garantizar oxigenacin y ventilacin
adecuadas, evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados
subsecuentes y prevenir la induccin de lesin pulmonar por el uso de ventilador.
Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monxido de carbono o
cianuro y/o lesin por inhalacin deben recibir inmediatamente oxgeno
humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se
aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten
incremento de FiO2.

Algunos pacientes con lesin por inhalacin son propensos a incrementar las
secreciones respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonceos en el
tracto respiratorio. Se necesita succin adecuada y frecuente para prevenir la oclusin
de la va area y del tubo endotraqueal.

B. Factores a considerar cuando se decide intubar un paciente con


quemaduras.

La intubacin profilctica no est indicada excepto para diagnosticar lesin por


inhalacin. Si el paciente presenta edema progresivo durante el transporte al centro
de quemados, debe considerarse la intubacin.

La intubacin est indicada si la va area est amenazada, el intercambio de gases o


la compliance indica el apoyo de un ventilador mecnico, o el estado mental es
inadecuado para proteger la va area.

Estridor o sonidos respiratorios anormales son indicadores de obstruccin de va


area superior e indican intubacin endotraqueal de emergencia. El procedimiento
debe ser realizado por cualquier ruta, de acuerdo a las circunstancias.

En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o
mayor con el fin de facilitar la ventilacin y aspiracin de secresiones, as como para
servir como conducto para realizar la broncoscopa diagnstica y teraputica en el
centro de quemados. En estas circunstancias la columna cervical debe ser
estabilizada durante la intubacin ya que existe el potencial obstruccin de la va
area. El control radiogrfico de la columna cervical, en caso de estar indicado por
el mecanismo de lesin, debe realizarse posterior a la intubacin.

35
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

Indicaciones para intubacin temprana:


Ronquera
Estridor
Extensin de quemadura (SCQ > 40-50%)
Quemadura facial extensa
Quemadura dentro de la boca
Edema importante o riesgo de edema
Signos de obstruccin de va area
Dificultad para tragar
Cambios importantes de la voz
Uso de msculos respiratorios accesorios
Necesidad de aclaramiento pulmonar
Incapacidad para manejar secreciones
Signos de fatiga respiratoria
Pobre oxigenacin o ventilacin
Necesidad de altas dosis de narcticos
Nivel de conciencia que impida los reflejos de proteccin de la va area
Vibrisas nasales quemadas.

Despus de verificar que el tubo endotraqueal est en posicin adecuada por


auscultacin y confirmacin por Rayos X, debe ser asegurado de inmediato.

Cuando el tubo endotraqueal se encuentra fuera de su lugar, puede ser imposible


recolocarlo debido a la obstruccin de la va area superior por edema.
La cinta adhesiva se adhiere pobremente a la cara quemada, por lo cual se
recomienda fijar el tubo con cintas de algodon alrededor de la cabeza. Las cintas no
deben pasar encima de las orejas para prevenir dao adicional del tejido y potencial
prdida de cartlago auricular.
Debido a que la inflamacin facial y el edema pueden distorsionar la anatoma de la
va area superior, la intubacin puede ser difcil y debe ser realizada por la
persona ms experta. Si el tiempo lo permite, debe colocarse una sonda nasogstrica
antes de la intubacin. Raramente se requiere una cricotiroidotoma de emergencia.

IV. Evaluacin y Manejo.

A. Evaluacin General

El diagnstico temprano de lesin por inhalacin es un elemento importante en las


decisiones de traslado. Oxigenacin normal o radiografas de trax no excluyen el
diagnstico.

Despus de tener una va area adecuada se asegura la ventilacin y oxigenacin,


entonces se puede proceder con menos urgencia.

36
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

Historia del Evento.

Factores histricos ms importantes en la evaluacin:


La lesin ocurri en un espacio cerrado? Un alto porcentaje de personas con
lesin por inhalacin se accidentan en reas cerradas, en estas condiciones
tienen exposicin ms prolongada al humo?.
Hay historia de prdida de conciencia?
Hubo qumicos nocivos involucrados?
Hay historia de rudeza o trauma como explosin, choque de vehculo de
motor o cada?

Exploracin Fsica.
Los hallazgos mdicos que sugieren lesin del tracto respiratorio son:
Esputo carbonceo
Quemaduras faciales profundas
Agitacin, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia.
Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales, especialmente
parrilla costal baja.
Cambios de voz, tos, gruido o sonido respiratorio gutural.
Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia.
Eritema o Inflamacin de orofaringe o nasofaringe ,incapacidad para tragar.

C. Tratamiento de cada tipo de lesin por inhalacin.

Gases Txicos.
1. Envenenamiento por monxido de carbono
La vida media del monxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para
pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxgeno al
100%. Por esta razn, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben
recibir oxgeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que
otras condiciones necesiten un incremento de FiO2. Oxgeno hiperbrico para el
envenenamiento con monxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El
traslado a un centro de quemados no debe retrasarse por conseguir el oxgeno
hiperbrico para el tratamiento.

37
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor
2. Envenenamiento por Cianuro
Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son
rpidamente desintoxicados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no
responden con oxgeno al 100% y se esfuerzan para la reanimacin, la terapia se
puede establecer sin ningn riesgo usando el antdoto comercial. Los niveles de
cianuro quizs sean tomados pero usualmente se envan a laboratorios fuera de la
regin, frecuentemente a centros grandes y no son reportados de inmediato los
resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clnicamente
se encuentre indicado.

3. Lesin por inhalacin por encima de la glotis


Obstruccin de la va area puede progresar rpidamente. Los pacientes con edema
farngeo o quemadura, ronquera o estridor tienen altas probabilidades de desarrollar
obstruccin de la va area superior y deben ser intubados como prioridad para
trasladarse a un centro de quemados. Ninguna gasometra ni oximetra de pulso
son tiles para determinar cuando se requiere intubar a un paciente. Se debe
establecer esta decisin de acuerdo a los hallazgos mdicos, el potencial de
lesin por inhalacin y la extensin de la quemadura cutnea.

4. Lesin por inhalacin por debajo de la glotis


Pacientes con lesin por inhalacin presentan principalmente sntomas de lesin
bronquial o bronquiolar, broncorrea y/o espiracin prolongada. Es prioridad para
el traslado, la intubacin para manejo de secreciones, disnea y/o asegurar la
adecuada oxigenacin y ventilacin.
En otras ocasiones, la lesin por inhalacin principalmente deteriora el intercambio
de gases respiratorios. Esta forma de lesin frecuentemente se manifiesta de forma
tarda, cuando existen manifestaciones tempranas se debe mejorar la oxigenacin
arterial ms que esperar a obtener alteraciones en la radiografa de trax. La
monitorizacin cuidadosa es esencial para identificar la necesidad de ventilacin
mecnica si las condiciones del paciente se deterioran.
Los efectos agregados de estos cambios fisiopatolgicos son disminucin y
redistribucin del flujo sanguneo. La infusin adecuada de lquidos de restitucin
restablece el gasto cardaco y el flujo sanguneo en tejidos sanos.

5. Lesin por inhalacin en pacientes peditricos


Debido a que la va area de los nios es relativamente ms pequea, la
obstruccin superior puede ocurrir rpidamente. Si se requiere intubacin debe
tener cuidado de utilizar un tubo de tamao adecuado para asegurar bien y en
posicin adecuada.
La parrilla costal no osificada es ms flexible que la del adulto; por tanto la
retraccin del esternn con esfuerzo respiratorio puede ser usada como un
indicador para la intubacin. Los nios se cansan rpidamente debido a la
disminucin de la compliance asociada a quemaduras circulares en
trax/abdomen. La escarotoma debe realizarse oportunamente con la primera
evidencia de deterioro ventilatorio.

38
Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

V. Resumen

Estos son los tres tipos de lesin por inhalacin:


Envenenamiento por gases como monxido de carbono y cianuro.
Lesin por inhalacin por encima de la glotis.
Lesin por inhalacin por debajo de la glotis

El inicio de los sntomas asociado con todos los tipos de lesin por inhalacin, es
impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones.
Cualquier paciente con posibilidad de lesin por inhalacin debe recibir
inmediatamente oxgeno humedecido al 100% por mascarilla.
El uso profilctico de antibiticos y esteroides no est indicado en pacientes con
lesin por inhalacin.
Pacientes quemados con lesin por inhalacin requieren admisin en un centro de
quemados el cual debe ser contactado tempranamente para asistir en la
coordinacin de los cuidados previos al traslado.

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Cap. 3 Manejo de la Va Area 2014 ABLS Manual del Proveedor

VI. Referencias Seleccionadas

Nugent N and Herndon D. Diagnosis and Treatment of Inhalation Injury. In:


Herndon DN, ed. Total Burn Care. (Third Ed.) London: WB Saunders; 2007, pp.
262-272
Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, perturbations, and fluid
resuscitation. J. Burn Care Res 2007 28: 80-83.
;

The Evidence Based Guidelines Group. Practice guidelines for burn care,
Introduction. J Burn Care Rehabil 2001 22(supp):v-xii.
;

Micak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury.
Burns 2007 33:2-13.
;

Wolf SE, Pruitt BA Jr. Burn Management. In Irwin RD, Rippe JM, eds. Irwin and
Rippes Intensive Care Medicine (6th Ed.) Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008, pp. 1933-1934.
Kawecki M, Wrobiewski P, Sakiel S, et al. Fiberoptic bronchoscopy in routine
clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation
burns. Burns 2007; 33: 554-560.
The Evidence Based Guidelines Group. Chapter 5, Inhalation Injury: Diagnosis. J
Burn Care Rehabil 2001; 22(supp): 19s-22s. (The severity of the injury is related
to the temperature, composition and length of exposure to the agents).
Hartzell GE, ed. Advances in Combustion Toxicology, Vol. 1, New York:
Technomic Publishing, Inc, 1989, p. 23.
Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon
monoxide poisoning. N Eng J Med 2002; 347 (14):1057-1067.
Diagnosis and treatment of inhalation injuries. In Herndon DN ed. Total Burn
Care. London: WB Sanders; 2002: p. 262.
Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide: Ann Emerg Med 1986; 15:1067-
1074.
Nodar PD, Saffle JR, Warden GD. Effect of inhalation injury on fluid resuscitation
requirements after thermal injury. Am J Surg 1985, 150:716- 720.
Lalonde C, Picard L, Youn YK, et al. Increased early postburn requirements and
oxygen demands are predictive of the degree of airway injury by smoke inhalation. J
Trauma 1995; 38(2):175-184.
Kealy GP. Carbon monoxide toxicity. J Burn Care Res 2009; 30 (1):146-147.

40
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

Capitulo 4. Choque y Restitucin de Lquidos


Objetivos:

Al completar esta lectura, el participante ser capaz de:

Discutir los cambios hemodinmicos post quemadura.


Identificar los requerimientos lquidos post quemadura.
Describir la monitorizacin fisiolgica durante la reanimacin.
Enlistar las complicaciones comunes de la quemadura y la terapia de
reanimacin.
Identificar los pacientes que requieren manejo especial de lquidos.

I. Introduccin

Quemaduras mayores del 20 al 25% de SCTQ se asocian con incremento de la


permeabilidad capilar y dficit del volumen intravascular que son ms severos en la
primeras 24 horas post quemadura. La restitucin ptima de lquidos se dirige a
proporcionar perfusin adecuada con la mnima cantidad de lquidos con mnimo
costo fisiolgico.

El manejo adecuado de lquidos es indispensable para la supervivencia de


pacientes con quemaduras extensas. La restitucin de lquidos de cualquier
paciente se debe dirigir a mantener adecuada perfusin de rganos y tejidos y
evitar que se presenten complicaciones por terapia excesiva o insuficiente.
Conocer los efectos locales y sistmicos de las quemaduras facilita el tratamiento
en el perodo temprano post quemadura. El choque es prevenible de acuerdo a
las bases fisiolgicas del paciente con quemaduras mayores, si se instituye el
manejo temprano y adecuado.

II. Efectos sistmicos de las Quemaduras

El marcado incremento en las resistencias vasculares acompaado de la disminucin


en el gasto cardiaco son las manifestaciones tempranas de los efectos sistmicos de la
lesin trmica. Estos cambios aparecen sin relacionarse con hipovolemia y son
atribuidos a efectos neurognicos y humorales. Los efectos del edema en el rea
quemada se reflejan en los cambios en la presin sangunea, disminucin del
volumen sanguneo y del gasto cardaco como respuesta vascular compensatoria.

41
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

La magnitud y duracin de la respuesta sistmica son proporcionales a la extensin


de superficie corporal quemada.

La prdida de lquidos asociada a quemaduras es lenta y progresiva, lo cual es


diferente a otros tipos de trauma. La lesin trmica induce hipovolemia por prdida
de volumen intravascular que requiere restitucin gradual para evitar hipoperfusin
e isquemia en rganos y tejidos.

Por consiguiente, la meta de la restitucin de lquidos apropiada se dirige a prevenir


hipovolemia. Los efectos agregados de estos cambios fisiopatolgicos son disminucin
y redistribucin del flujo sanguneo. La infusin de cantidades adecuadas de lquidos
de restitucin restablece el gasto cardaco y el flujo sanguneo en tejidos quemados.

III. Restitucin

A. Meta de la Restitucin.

La meta de restitucin es proporcionar perfusin tisular y funcin orgnica


adecuada, y evitar complicaciones por terapia lquida inadecuada o excesiva.
Los lquidos de restitucin en pacientes quemados deben ser manejados hora
por hora; y en algunos casos minuto por minuto hasta obtener resultados
ptimos.

B. Complicaciones de Restitucin Excesiva.

El edema que se forma en tejido necrtico y quemado alcanza su mximo en las


segundas 24 horas post quemadura. La administracin de volmenes excesivos de
restitucin o lquidos inadecuados post reanimacin forman edema exagerado,
comprometen el flujo sanguneo local y de nutrientes. La restitucin exagerada
puede elevar la presin compartimental, ocasionar sndrome de distres
respiratorio agudo y sndrome de falla orgnica mltiple.

Pacientes Sensibles a Manejo Excesivo de Lquidos incluye:

Nios
Ancianos
Pacientes con enfermedades cardacas pre existentes

El edema se resuelve lentamente al perder agua por evaporacin en la superficie de


la lesin y al reducir la excrecin renal relacionada con la carga de agua y sal de la
reanimacin.

42
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

C. Complicaciones de la Restitucin Inadecuada.

Choque y falla orgnica, ms comn la falla renal ocurren como consecuencia de


hipovolemia en pacientes con quemadura extensa, cuando no son tratados de
manera adecuada o reciben lquidos inadecuados. El incremento en la
permeabilidad capilar causada por la quemadura est muy aumentada en el
perodo inmediato a la misma y disminuye el volumen sanguneo efectivo en este
tiempo .La administracin oportuna de cantidades adecuadas de lquidos es
esencial para prevenir choque y falla orgnica por quemadura.

IV. Requerimientos de Lquidos en el Perodo Inmediato Post


Quemadura.

Los requerimientos de los lquidos se determinan por la edad del paciente y la


superficie corporal, debido a que los nios tienen mayor superficie corporal por unidad
de masa , se debe pesar al paciente o tratar de conocer el peso previo a la
quemadura para calcular los requerimientos adecuados.

El porcentaje de superficie corporal quemada se estima usando la Regla de los


Nueves o algn otro diagrama. Los requerimientos de lquidos se calculan slo en
quemaduras de segundo y tercer grado. Si se incluyen las quemaduras de primer
grado en el clculo de los lquidos de restitucin se incrementa el riesgo de sobre
cargar de volumen al paciente lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad.

Las venas perifricas, son confiables para colocar un catter intravenoso. Se pueden
colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si no se
logra colocar el catter venoso se puede colocar una lnea central en piel no
quemada. En pacientes menores de 8 aos de edad, puede colocarse un acceso
intraseo slo si el acceso intravenoso no se puede colocar.

A. Restitucin de Lquidos

Al existir incremento de la permeabilidad capilar, el contenido coloide de los lquidos


de restitucin ejerce una influencia pequea en la retencin intravascular durante las
horas post quemadura. Por lo tanto, los cristaloides son la piedra angular del
tratamiento hdrico inicial en los pacientes quemados. Ringer Lactato es el lquido
de eleccin para restitucin en quemados porque es el ms parecido al lquido
intravascular normal. RL trata tanto la hipovolemia como el dficit de sodio causado por
la lesin trmica.

43
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

B. Velocidad de infusin.

Durante la evaluacin primaria, se insertan catteres cortos y gruesos (si es


posible en piel no quemada) para iniciar la administracin de lquidos. En
quemados de ms del 30% de SCTQ deben colocarse 2 catteres. En el mbito pre
hospitalario y en la etapa hospitalaria temprana antes de calcular el porcentaje de
superficie quemada, pueden seguirse las siguientes guas de acuerdo a la edad del
paciente para iniciar la infusin de lquidos:

De 5 aos y menores: 125 ml RL por hora


6 13 aos: 250 ml RL por hora
14 aos y mayores: 500 ml RL por hora

Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemaduras de segundo y tercer
grado; se calculan en la evaluacin secundaria los lquidos de acuerdo a las Frmulas de
Reanimacin de ABLS 2010 para estimar la velocidad de infusin por hora.

Las frmulas de Restitucin de Lquidos de ABLS 2010 para las primeras 24


horas post quemadura:

Pacientes adultos con quemadura trmica o qumica:

2 ml RL x Kg peso x SCTQ solo de quemaduras de segundo y tercer grado.

Investigaciones indican que la administracin basada en 4ml RL por kg de peso por


SCTQ da como resultado la formacin excesiva de edema y sobre carga de volumen.

Pacientes peditricos (menores de 14 aos o con peso menor de 40kg):

3 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado

Pacientes adultos con quemadura por electricidad de alto voltaje:

Si existe evidencia de lesin de espesor total o hemocromgenos (pigmentos rojos) en la


orina, iniciar lquidos de reanimacin usando:

4 ml RL x KG peso x SCTQ en quemaduras de segundo y tercer grado

Pacientes peditricos con quemaduras elctricas por alto voltaje: Consultar


inmediatamente un Centro de Quemados.
El Flujo urinario y la respuesta clnica del paciente son las consideraciones ms
importantes para modificar el volumen de lquidos que se administran. El flujo urinario
es el mejor indicador para incrementar lquidos que es preferible a remover el exceso
de los mismos.
44
Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

Velocidad de infusin: administrar la mitad del volumen estimado en las primeras 8


horas post quemadura, calculada de acuerdo a la hora del evento, la mitad restante se
administra en las siguientes 16 horas del primer da post quemadura. Este es el tiempo
durante el cual la permeabilidad capilar y la prdida del volumen intravascular son
mayores. El volumen de lquidos infundidos se ajusta de acuerdo al flujo urinario de
cada paciente y su respuesta clnica.

Ejemplo:
Paciente adulto, de 70kg de peso, con 50% de superficie corporal quemada:
2 ml RL x 70 (kg) x 50 (% SCQ) = 7,000 ml RL en las primeras 24 hrs.
3,500 ml (mitad) se administra en las primeras 8 hrs de acuerdo a la hora de la
quemadura. 437 ml RL / hora de las primeras 8 hrs.
Si la restitucin inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el
nmero de horas restantes de las primeras 8 horas post quemadura.
Por ejemplo; si la restitucin se retrasa 2 horas, la primera mitad se administra en 6
horas. 3500ml / 6 hrs = 583 ml RL por hora.
Si la restitucin se retrasa ms de 2 horas, iniciar los lquidos de restitucin de
acuerdo a las Frmulas de Reanimacin de ABLS 2010, monitorizar y consultar al
Centro de Quemados.
Esta velocidad de lquidos slo es una estimacin y el paciente puede tener necesidades
aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas y esto siempre es de
acuerdo a la respuesta del paciente.
Los requerimientos especiales en la reanimacin de pacientes con quemadura elctrica por
alto voltaje son discutidos en el captulo 6. Quemadura Elctrica.

Reanimacin de Lquidos de Pacientes Peditricos con Quemadura:

Los nios tienen mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y requieren
cantidades mayores de lquidos de restitucin. La relacin superficie corporal/masa
corporal de los pacientes peditricos traduce menor volumen intravascular por
superficie corporal quemada, lo cual hace que los nios quemados sean ms
susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilucin.

En resumen, para la restitucin de lquidos en nios y bebes se pueden


administrar RL y Dextrosa 5% de mantenimiento. La hipoglucemia puede ocurrir en
los nios, debido a que las reservas de glucgeno se consumen rpidamente por la
elevacin en los niveles de esteroides y catecolaminas en la etapa temprana de
quemadura o por el hipermetabolismo asociado a la quemadura. As mismo, es
importante monitorizar los niveles de glucosa en sangre y si se presenta hipoglicemia,
continuar los lquidos de restitucin utilizando soluciones que contengan glucosa y
electrlitos. Consultar con el Centro de Quemados cuando se realice reanimacin en
pacientes peditricos con quemadura.

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Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

Informacin adicional relacionada con Reanimacin de Lquidos en Nios se refiere en el


captulo 8, Quemadura en Pediatra.

C. Monitorizacin de Restitucin.

Cada paciente reacciona de diferente manera ante una quemadura y a la


restitucin establecida. El volumen de lquidos que se infunden puede variar de
acuerdo al volumen calculado dependiendo de la monitorizacin y respuesta
fisiolgica del paciente.

Un esquema ptimo de lquidos es el que minimiza volumen y carga de sodio,


previene falla aguda renal y se asocia con baja incidencia de edema cerebral y
pulmonar.

Con restitucin de lquidos apropiada, el gasto cardiaco que inicialmente se


deprime, retorna a niveles normales entre las 12 y 18 horas post quemadura,
durante este tiempo hay disminucin progresiva en el volumen sanguneo. En los
pacientes en los que el gasto cardaco no responde en esta fase, puede integrarse el
diagnstico de infarto al miocardio o algn grado de insuficiencia cardaca. Se
puede requerir monitorizacin invasiva y quizs el tratamiento se deba modificar.

Las condiciones generales del paciente reflejan la adecuada reanimacin con


lquidos y son las bases para regular la restitucin de lquidos. Debe evaluarse el
estado mental, ansiedad y agitacin pueden ser signos tempranos de hipovolemia e
hipoxemia. Lquidos y soporte ventilatorio deben ajustarse de acuerdo a las
necesidades del paciente.

1. Flujo Urinario.
La uresis horaria medida con sonda urinaria es la herramienta ms fcil y til para
dirigir la adecuada restitucin en pacientes con una funcin renal normal.

Adultos: 0.5 ml por kg por hora (o 30-50 ml/hora)

Nios menores de 40 kg: 1 ml por kg por hora

La velocidad de infusin debe ser incrementada o disminuida


basndose en la uresis horaria. La expectativa del flujo urinario debe
basarse en el peso corporal ideal, no en el peso pre quemadura actual
(p.e. el paciente que pesa 20 kg no necesariamente debe orinar
100ml por hora).

La infusin de lquidos debe incrementarse o disminuirse en una tercera parte si el


flujo urinario baja o excede los lmites en ms de una tercera parte durante 2 horas
consecutivas.

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Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

a. Manejo de Oliguria

Oliguria, asociada con elevacin de las resistencias vasculares sistmicas, y


reduccin en el gasto cardiaco con frecuencia es resultado de administracin
inadecuada de lquidos. En tales circunstancias los diurticos estn
contraindicados, y la velocidad de infusin de los lquidos de restitucin debe
incrementarse para aumentar la uresis horaria. Una vez administrado el
diurtico, la uresis horaria deja de ser una herramienta exacta para monitorizar la
reanimacin de lquidos.

b. Manejo de Hemocromogenuria (Orina Roja)

Pacientes con quemadura elctrica de alto voltaje, con lesin de tejidos blandos
asociados a trauma mecnico y con quemaduras muy profundas tienen cantidades
significativas de hemoglobina y mioglobina en orina. La administracin de lquidos a
velocidad suficiente para mantener uresis horaria de 1.0-1.5 ml por kg por hora en
adultos (aproximadamente 75-100 ml/hora) los cuales frecuentemente aclaran los
hemopigmentos rpidamente para eliminar la necesidad de un diurtico.

Si la uresis horaria y el aclaramiento de los pigmentos no responden a la


administracin vigorosa de lquidos, administrar 12.5 grs manitol (diurtico
osmtico) en cada litro de lquido de reanimacin. Cuando se establece uresis
horaria adecuada y disminuye la densidad de los pigmentos, la terapia se contina
sin diurtico en los lquidos de restitucin. Considerando que los hemopigmentos son
ms solubles en medio alcalino, puede agregarse bicarbonato de sodio en los
lquidos para mantener la orina alcalina (pH>7).La persistencia de orina roja
puede ser indicador de sndrome compartamental.

La administracin de diurtico o su efecto osmtico de glucosuria excluye el uso


subsecuente de la uresis horaria para dirigir la terapia de lquidos; otros ndices de
volumen pueden dirigir la reanimacin.

2. Tension Arterial
En las primeras horas post quemadura, el paciente debe tener presin sangunea
normal. Hipovolemia e hipotensin temprana raramente se asocian con la quemadura
y son usualmente manifestacin de trauma asociado o anormalidades cardacas. Esto
es importante para encontrar y tratar la causa de hipovolemia.

La medida esfingomanomtrica de la presin sangunea puede ser menos confiable


en la extremidad quemada en la cual se forma edema progresivo. Como la
inflamacin aumenta, la audicin de los sonidos disminuye progresivamente. La
infusin de lquidos se encuentra incrementada, y la formacin de edema es
exagerado, lo cual puede alterar la audicin de la presin sangunea. Si no se
reconocen estas malas interpretaciones de cambios en la deteccin de la presin
sangunea puede ocasionares sobre carga de lquidos masiva.

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Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

La monitorizacin intra arterial de la presin sangunea puede ser poco confiable en


pacientes con quemaduras masivas por la vasoconstriccin perifrica, secundaria a
la marcada elevacin de los factores humorales vasoactivos tales como
catecolaminas.

3. Frecuencia Cardaca

La frecuencia cardaca es una herramienta limitada en la monitorizacin de la


reanimacin de lquidos. Taquicardia de 100 a 200 latidos por minuto es comn en
pacientes adultos en quien, en las bases de otros ndices fisiolgicos de volumen
sanguneo, aparece como adecuada reanimacin. Los niveles de taquicardia en
pacientes peditricos deben ser valorados de acuerdo a rangos normales para
edad.

4. Hematocrito y Hemoglobina.

Durante las primeras 24 horas post quemadura, nunca los niveles de hematocrito y
hemoglobina son confiables para guiar la reanimacin. Sangre total o concentrado
eritrocitario no deben usarse para reanimacin, a menos que el paciente este
anmico debido a una enfermedad pre existente o por prdida de sangre por trauma
asociado a la quemadura. En este caso la transfusin de sangre debe
individualizarse.

5. Qumica sangunea.

Qumica sangunea debe obtenerse en pacientes con quemaduras graves. Medidas


subsecuentes son la clave de la respuesta del paciente al tratamiento. Para
continuar los cuidados y seguridad durante el traslado, el tratamiento de
hiperkalemia y otras anormalidades en electrlitos deben ser coordinados con los
mdicos del Centro de Quemados.

VI. Pacientes que requieren Incremento en los lquidos.

Estimaciones de las necesidades de lquidos de reanimacin son precisamente eso,


estimaciones. La respuesta individual de los pacientes para la restitucin debe ser
usada como gua para aumentar o disminuir los lquidos. Requerimientos en exceso
de la acuerdo a la frmula estimada son comunes en los siguientes grupos:
Pacientes con lesiones asociadas.
Pacientes con lesin elctrica asociada.
Pacientes con lesin por inhalacin.
Pacientes en quienes la reanimacin se ha retrasado.
Pacientes con deshidratacin previa.
Pacientes con alcoholismo y/o consumo de drogas (aguda o crnica).
Pacientes con quemaduras muy profundas.
Pacientes quemados como resultado de explosin o fuego por
metanfetaminas.

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Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

VII. RESUMEN

Adultos y nios con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada


deben recibir reanimacin con lquidos usando estimaciones de acuerdo a talla y
superficie corporal quemada. La meta de la reanimacin es mantener la perfusin
tisular y la funcin de los rganos evitando complicaciones de la excesiva o
inadecuada terapia. El exceso de volumen durante la restitucin puede incrementar
el edema lo cual compromete el flujo sanguneo local cuando la administracin de
lquidos es insuficiente puede llevar al shock y falla orgnica mltiple.
Las frmulas usadas para calcular los fluidos de reanimacin para las primeras
horas son:

Adultos con Quemaduras Trmicas y Qumicas: 2ml RL x peso en kg x% SCQ en


quemaduras de segundo y tercer grado.

Debido a la destruccin tisular asociada con quemadura elctrica de alto voltaje; si


hay evidencia de lesin tisular profunda o pigmentacin roja u obscura, iniciar
lquidos con 4ml RL x peso en kg x % SCQ visible.
Lactantes y nios menores de 14 aos con peso menor a 40 kg, iniciar lquidos con 3
ml RL x peso en kg x % SCQ en quemaduras de segundo y tercer grado. Nios menores
de 10 kg deben recibir reanimacin con D5RL(dextrosa al 5% con ringer lactato)
La velocidad de infusin es calculada de acuerdo al volumen estimado se
administra la mitad en las primeras 8 horas post quemadura, considerando la hora
de la lesin (debido a que es el tiempo en el que la permeabilidad capilar y la
prdida de volumen intravascular es mayor) . La mitad restante del volumen de
reanimacin debe ser administrado en las siguientes 16 horas del primer da post
quemadura. La velocidad de infusin debe aumentarse o disminuirse en un tercio,
si el flujo urinario falla o excede los niveles deseados por ms de un tercio durante
2 horas consecutivas. EL volumen real de lquidos infundidos debe ajustarse de
acuerdo a la monitorizacin fisiolgica y respuesta del paciente.

Monitorizacin y observacin debe incluir lo siguiente:

Medir uresis horaria.


Adultos con quemaduras trmicas o qumicas: 30 50 ml por hora.
Pacientes peditricos: 1 ml por kg por hora.
Pacientes con quemadura elctrica por alto voltaje: 75 100 ml por hora hasta
aclarar la orina.
Valorar frecuentemente las condiciones generales de los pacientes incluyendo el
estado.
Obtener determinaciones basales de hematcrito, hemoglobina, Qumica
sangunea y gases arteriales. Repetir estudios como se indica.

El inicio temprano y adecuado de la reanimacin previene la hipovolemia durante las


primeras 24 horas post quemadura y ayuda a restaurar el volumen de plasma a
niveles normales al final del segundo da post quemadura.

Si el traslado del paciente se retrasa ms de 24 horas, consultar al Centro de


Quemados sobre los requerimientos de los siguientes lquidos.
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Cap. 4 Choque y Reanimacin de Lquidos 2014 ABLS Manual del Proveedor

VIII. Referencias Seleccionadas


Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, et al. Effects of differences in percent total body
surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn
Care Res 2007; 28:42'48
Saffle JR. The phenomenon of fluid creep in acute burn resuscitation. JBurn
Care Res 2007; 28:382'395.
Wolfe SE, Pruitt BA Jr. Burn Management. In: Irwin RS & Rippe JM, eds. Irwin
and Rippes Intensive Care Medicine (6th ed.) Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008, pp. 1931'1933.
Pruitt BA Jr., Gamelli RL. Burns. In: Britt LD, Trunkey DD, and Feliciano DV, eds.
Acute Care Surgery: Principles and Practice. New York: Springer; 2007, pp.
182'134.
Pruitt BA Jr. Protection from excessive resuscitation: Pushing the
pendulum back. JTrauma 2000; 49:567'568.
Hershberger RC, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Abdominal
compartment syndrome in the severely burn patient. JBurn Care Res 2007;
28:708'714
Engrav LH, Colescott PL, Kemalyan N, et al. A biopsy of the use of the Baxter
formula to resuscitate burns or do we do it like Charlie did it? J Burn Care
Rehabil 2000; 21(2):91-95. (Review of the Baxter formula.)
Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, et al. Fluid resuscitation of infants and children
with massive thermal injury. J Trauma 1988; 28: 1656'1659. (Provides guidance
on the resuscitation of children.)
Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Effect of inhalation injury on fluid resuscitation
requirements after thermal injury. Am J Surg 1985; 150:716' 720. (Review of
resuscitation of those with simultaneous cutaneous burn and inhalation
injury.)
Warden GD. Fluid resuscitation and early management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Third Ed. London: WB Saunders; 199, pp. 53'60. (Review of
burn resuscitation practices.)
Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines
burn shock resuscitation. JBurn Care Res 2008; 28(1): 257'266.

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 5. Tratamiento de la Lesin por


Quemadura
Objetivos:

Al final este captulo, el participante ser capaz de:

Diferenciar entre quemaduras de espesor parcial y total.


Describir el procedimiento para realizar escarotoma de trax
y extremidades.
Discutir el manejo de pacientes con quemaduras en zonas
especiales.
I. Introduccin
El tratamiento de la lesin de la quemadura se realizara despus que se
atendieron las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente
El resultado final depender del tratamiento inicial adecuado y del
tratamiento efectivo de la lesin.
En el paciente quemado la respuesta sistmica al trauma y la posibilidad de las
complicaciones estn relacionadas con la extensin de la quemadura
conjuntamente con el tratamiento exitoso.

II. Anatoma y Fisiologa de la Piel

A. Anatoma
La piel est compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la
capa ms superficial y delgada, la dermis es ms profunda y de mayor espesor.
La dermis contiene folculos pilosos, glndulas sudorparas, glndulas sebceas,
fibras sensitivas para el dolor, tacto, presin y temperatura. El tejido subcutneo
est debajo de la dermis y es una capa de tejido conectivo y grasa.

B. Fisiologa
La piel provee por lo menos cuatro funciones indispensables para sobrevivir:

Proteccin contra infecciones y lesiones


Prevencin de prdida de lquidos corporales
Regulacin de la temperatura corporal
Contacto sensorial con el medio ambiente

51
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

III.- Profundidad de la quemadura

A menudo es difcil determinar la profundidad de la lesin durante los primeros


das y el cuidado de la herida inicial no depende de la profundidad.

Quemaduras de espesor parcial Primero o segundo grado

El primer grado es una lesin superficial limitada a la epidermis, se caracteriza


por enrojecimiento de la piel, hipersensibilidad y dolor. En pocos das, la capa
externa de clulas lesionadas se desprende de la piel adyacente en pequeas
capas (hojuelas) se cura totalmente no deja cicatriz. Las quemaduras de
primeras grado rara vez son mdicamente significativas y no se incluyen
cuando se calcula el porcentaje de superficie corporal total quemada. (SCTQ)

Las quemaduras de segundo grado involucran toda la epidermis y una porcin


variable de la dermis. La piel puede estar roja, ampollada e hinchada. Debido a
que los nervios sensoriales estn parcialmente daados, el paciente puede referir
dolor extremo. Existe riesgo de mayor dao para la dermis sana y los apndices
cutneos, a menos que existan condiciones ptimas para la preservacin de
estos elementos. Estas lesiones pueden curar espontneamente, pero se debe
considerar que el tiempo en sanar es proporcional a la profundidad de la lesin.
La cicatriz es mnima si la curacin ocurre dentro de dos o tres semanas. Si la
herida permanece abierta durante un tiempo prolongado, se recomienda realizar
injerto. Los injertos de acortan el tiempo de curacin y mejoran los resultado a
largo tiempo en funcin y esttica.

Quemaduras de espesor total tercer y cuarto grado

Causan destruccin de todo el espesor de la epidermis y la dermis, incluyendo los


apndices epidrmicos. Estas lesiones muestran apariencia blanquecina o
carbonizada y a menudo pueden observarse los vasos coagulados. Aunque
aparentemente no existe edema en una quemadura de espesor total, este lquido
se puede producir debajo de la escara.

Quemaduras de espesor total -quemaduras cuarto grado

Lesionan el tejido celular subcutneo, fascia, msculo y hueso. Los efectos


fisiolgicos de las quemaduras de segundo, tercer y cuarto grado son proporcionales
a la extensin de la superficie corporal lesionada.

Las quemaduras de espesor parcial superficial no producen cicatrices. Las


Quemaduras de espesor parcial profundo cuando curan forman cicatrices y las
quemaduras de espesor total incluso injertadas son propensas a desarrollar cicatrices
y contracturas. La profundidad de la quemadura determina el cuidado de la herida, la
necesidad de injerto y los resultados funcionales y estticos del paciente.

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

III. Fisiopatologa del dao local de la lesin trmica

A. Dao celular

El dao celular, el grado de destruccin de los tejidos y la profundidad de la


quemadura, se correlacionan con la temperatura y la duracin de la exposicin a la
fuente de calor. Los efectos fisiolgicos de una quemadura varan con la extensin de
la quemadura superficie corporal total quemada (SCTQ) con quemaduras de
segundo y tercer grado) y su profundidad. La zona central de la quemadura de la
herida, es la que tiene el contacto ms ntimo con la fuente de calor y se caracteriza
por necrosis de coagulacin de las clulas, se denomina zona de coagulacin.

De forma perifrica a la zona central de coagulacin se encuentra una zona de


clulas lesionadas con disminucin del flujo sanguneo, que en circunstancias
ideales pueden sobrevivir, si no sufren necrosis en las subsiguientes 24 a 48
horas despus de la lesin. Esta zona ha sido designada la zona de estasis. De
manera ms perifrica, esta la zona de hiperemia, que es la que ha sufrido lesin
mnima y que se recuperar en un periodo de siete a diez das.

La importancia que tienen estas zonas radica en que si la atencin de la herida y


la reanimacin no son adecuadas se pueden causar lesiones ms extensas. Para
quemaduras severas, la probabilidad de supervivencia depende de la
reanimacin ptima. El Inadecuado manejo de fluidos puede ampliar la zona de
estasis y causar la conversin en la zona de coagulacin. La hipotermia sistmica,
causa vasoconstriccin que tambin puede ampliar la zona de la coagulacin,
aumentando el dao de la quemadura que necesitara intervencin quirrgica y
toma y aplicacin de injerto.

B. Acumulacin de lquido (Formacin de Edema)

Adems de dao celular, la lesin trmica genera la clsica reaccin inflamatoria


temprana con rpida acumulacin de lquido (edema) en la herida de quemadura.
Despus de la lesin, los capilares locales son altamente permeables lo cual
provoca fuga de lquido, electrolitos y protenas en la zona de la lesin. En
pacientes con grandes quemaduras, la formacin de edema tambin ocurre en los
tejidos no quemados. Esta prdida de lquido en los tejidos quemados y no
quemados provoca hipovolemia que es la principal causa de shock en pacientes
con quemaduras. Al mismo tiempo, la formacin de edema tambin puede causar
disminucin del flujo sanguneo a las extremidades o alteracin de los
movimientos torcicos durante la respiracin.

En quemaduras circunferenciales y muy profundas en trax se puede provocar


restriccin pulmonar por la falta de movimientos torcicos adecuados necesarios para
mantener la perfusin. Aunque rara vez se necesitan fasciotomas en lesiones
trmicas, en ocasiones son necesarias en el perodo inmediato post-incendio y debe
realizarse slo despus de consultar con el centro de quemaduras.

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

IV. Revisin Inicial

Evaluacin y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida en el paciente


siempre tiene prioridad sobre el manejo de la lesin de la quemadura.

Se deben aplicar las mismas prioridades de tratamiento en el paciente quemado


como en el paciente con lesiones mltiples o trauma.

A. Tratamiento Tpico de la lesin

Cuando se va a trasladar a un paciente dentro de las primeras 24 horas a un


centro de quemaduras, no debe desbridar la quemadura o aplicar a agentes
antimicrobianos tpicos. Determinados productos antimicrobianos como
sulfadiazina de plata pueden cambiar el aspecto de la herida, haciendo ms difcil
evaluar con precisin la profundidad y gravedad a su llegada en el centro de
quemaduras. La herida de quemadura debe cubrirse con sabanas limpias y secas
antes del traslado.

Despus de los primeros 3-5 minutos de enfriamiento de la quemadura, las


compresas hmedas o las sabanas deben retirarse porque puede ocurrir
hipotermia y prdida de calor por evaporacin. Para minimizar la prdida de calor,
se recomienda utilizar una sbana trmica en la sala de urgencias y durante el
traslado. Si por cualquier razn el traslado al centro de quemados se retrasa ms
de 24 horas, como regla general deber contactarse con los mdicos del centro de
quemaduras para que le orienten sobre el tratamiento y cuidado de las heridas.

En los pacientes donde el traslado se retrasa ms de 24 horas debe realizar


limpieza con jabn y agua, seguida de aplicacin de crema de sulfadiazina de plata
u otra alternativa que recomiende el centro receptor de quemadura. Cualquier
incisin de escarotoma debe tratarse del mismo modo que la herida de quemadura.

B. Escarotomas y Fasciotomas

La escarotoma es una incisin longitudinal realizada a travs del tejido quemado


hasta el tejido subcutneo sobre toda el rea de espesor total en quemaduras
circunferenciales (o casi circunferenciales) que estn causando constriccin en las
vas respiratorias o mala perfusin perifrica. Antes de realizar un escarotoma o
fasciotoma, se deben descartar otras causas de compromiso circulatorio o
respiratorio (trauma asociado, hipotensin grave, choque, etc.).

Las escarotomas y fasciotomas raramente son indicadas previo al transporte de


un paciente con quemadura. La escarotoma aumenta los riesgos de morbilidad y
generalmente no es necesaria hasta despus de varias horas en la reanimacin de
la quemadura. Por lo tanto, en la mayora de los casos, se puede retrasar hasta que
el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras donde tengan experiencia
para llevar a cabo estos procedimientos.

54
Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir estas intervenciones para permitir
la ventilacin normal y mejorar la perfusin perifrica. Los signos incluyen:

Quemaduras circunferenciales
Quemaduras muy profundas
Retraso en la reanimacin
Cianosis
Dolor en tejidos profundos
Parestesias progresivas o parlisis
Disminucin progresiva o ausencia de
pulso

1. Quemaduras circunferenciales en trax

La respiracin adecuada debe vigilarse continuamente durante el perodo de


reanimacin. Si hay dificultad respiratoria temprana, puede ser debido a
quemadura profunda circunferencial del trax, que hace imposible que la caja
torcica pueda expanderse adecuadamente con cada inspiracin.

Los siguientes signos indican cuando el paciente necesita un escarotoma de trax

Dificultad a la ventilacin cuando se asiste con bolsa-vlvula-mascarilla


Creciente incremento en la presin al final de la inspiracin cuando el
paciente est conectado a un ventilador.
inquietud o agitacin
Hipoventilacin durante la auscultacin

Cuando existe cualquiera de estos problemas, se indica la escarotoma como


medida inmediata para salvar la vida. Tambin deben considerarse otras causas de
dificultad respiratoria como obstruccin de va area, neumotrax, intubacin
inadecuada o lesiones de inhalacin.

Las escarotoma circunferenciales en trax se realizan en la lnea axilar anterior


de manera bilateral. Si hay extensin significativa de la quemadura a la pared
abdominal, las incisiones deben extenderse a esta rea y conectadas por una
incisin transversal a lo largo de la margen costal.

2. Quemaduras circunferenciales en extremidades

Durante la evaluacin inicial se deben retirar anillos, relojes y otras joyas para
evitar isquemia distal en tejidos lesionados. La elevacin y movimiento activo de la
extremidad lesionada pueden aliviar datos mnimos de trastornos circulatorios. Se
debe evaluar el color de la piel, alteraciones de la sensibilidad, llenado capilar y
presencia de pulsos perifricos en cualquier extremidad que presente quemadura
circunferencial, se recomienda realizarlo cada hora y documentarlo en el
expediente.

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

En una extremidad con escaras circunferenciales, la formacin de edema en los


tejidos causa compresin importante que produce compromiso vascular. Esta
situacin puede ocurrir en pacientes con quemaduras profundas (tercer grado o
segundo grado profundo), circunferenciales (o casi). Esta situacin si no es
diagnosticada y tratada a tiempo produce dficit neurolgico y vascular grave.

La utilizacin de un medidor de flujo ultrasnico es un medio confiable para evaluar


el flujo de sangre arterial y la necesidad de un escarotoma en quemaduras
circunferenciales de las extremidades. En la extremidad superior, se deben evaluar
los pulsos de arcos radiales, cubital y palmar, deben revisarse cada hora. En la
extremidad inferior, el pulso tibial posterior y pulsos del dorso del pie tambin
deben evaluarse cada hora. Prdida, o disminucin progresiva en pulsos Doppler
es una indicacin para escarotoma. Antes de proceder con la escarotoma, se debe
verificar que la medicin no es debida a hipotensin arterial u otras lesiones
asociadas y que es compatible con las lesiones por quemadura.

Esta situacin es anloga a la que vive un paciente con aparato de yeso


ajustado. La escarotoma produce alivio al separar la escara. La escarotoma se
lleva a cabo en la cama del paciente, utilizando bistur o electrocauterio y
campo estril. No debe esperar que el procedimiento se realice en quirfano
porque el retraso puede tener consecuencias severas en la perfusin de la
extremidad. Debido a la quemadura de tercer grado es indolora, rara vez se
necesita anestesia local. Sin embargo, pequeas dosis de estupefacientes por va
intravenosa o la ketamina pueden utilizarse para la analgesia. La incisin, debe
proteger todos los tendones, vasos y nervios, el corte es a lo largo de la lnea
media o media-lateral de la extremidad, el procedimiento debe permitir la
diseccin adecuada desde la escara hasta el tejido celular subcutneo para
lograr la separacin de los bordes y lograr la descompresin.

En las quemaduras de tercer grado la incisin debe realizarse a lo largo y abarcar las
articulaciones implicadas. Para evaluar la eficacia de la escarotoma, nuevamente
evale los pulsos perifricos con el flujmetro ultrasnico. En ocasiones la escarotoma
puede no resultar efectiva para restablecer la perfusin distal, y se requiere una
segunda incisin contra lateral de la extremidad. Si no hay ninguna mejora, puede ser
necesario realizar fasciotoma.

3. Escaratomas en manos y dedos

La prdida del pulso en el arco palmar de la mano, en presencia de quemaduras de


espesor total en el dorso de la mano con pulsos radiales y cubitales intactos, es
indicacin para realizar escarotomas del dorso de la mano. En contraste, en un
dedo rara vez se requiere escarotoma. Las escarotomas de la mano y el dedo
deben realizarse slo despus de consultar con el mdico del centro de
quemaduras receptor.

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

4. Sndrome compartimental de extremidades

En contraste con la disminucin del flujo en quemaduras circunferenciales que


requieren escarotomas, el edema del sndrome compartimental se sita dentro de
la fascia profunda de los msculos. El sndrome compartimental puede ocurrir en
zonas quemadas y no quemadas, puede incrementarse por reanimacin con
lquidos de manera masiva, por lesin elctrica de alto voltaje, por demora en la
realizacin de escarotoma (isquemia-reperfusin), lesiones por aplastamiento, etc.
Este sndrome se diagnostica con frecuencia con la medicin de presiones del
compartimiento y se trata con fasciotoma, que debe realizarse en el quirfano. La
gran mayora de pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades
con disminucin del flujo arterial Doppler, que no respondieron bien a escarotoma
van a requerir fasciotoma

V. Quemaduras de zonas especiales

Quemaduras de diferentes reas anatmicas requieren tratamiento especializado,


en pacientes con quemaduras de cara, pies, ojos, axilas, perineo, manos, o
grandes articulaciones, se recomienda consultar con un centro de quemaduras.

A. Quemaduras faciales

Las quemaduras faciales se consideran como lesiones graves y generalmente


requieren atencin hospitalaria. Siempre se deber descartar la posibilidad de dao
a las vas respiratorias. En lesiones de cara suceden cambios rpidos y dramticos
en la apariencia del paciente que puede llegar a ser irreconocible incluso para
aquellos ms cercanos a l, por lo cual debe preparar a los visitantes para este
cambio antes de su primera visita. No es raro que los ojos del paciente se
edematizen y pueden estar cerrados varios das despus de la quemadura. Es
importante que el paciente este preparado para esta aterradora posibilidad y debe
recibir educacin y apoyo emocional. El exceso de vascularidad y el tejido areolar
laxo de la cara, estn asociados con la formacin de edema excesivo. Para minimizar
esta formacin de edema, se debe elevar la cabeza y parte superior del tronco en
un ngulo de 30 grados a menos que el paciente este hipotenso o tenga lesin de
columna que impida esa posicin. Para evitar la conjuntivitis qumica, debe
utilizarse slo agua o solucin salina para limpiar quemaduras faciales. Los ojos
deben estar protegidos durante la limpieza de la cara.

B. Quemaduras de ojos

Debe realizar examen cuidadoso de los ojos tan pronto como sea posible porque
el edema palpebral se desarrolla rpidamente y despus ser difcil realizar la
exploracin ocular. Debe buscar y quitar lentes de contacto antes de que se
produzca la inflamacin severa. Se recomienda utilizar fluorescena para
identificar lesiones cornales. Las quemaduras qumicas en el ojo se deben
enjuagar con abundante cantidad de solucin salina (captulo 7, quemaduras
qumicas).

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Se puede realizar instilacin con solucin oftlmica suave durante el perodo de


mximo edema de prpados. Pueden utilizarse ungentos o gotas con antibiticos
oftlmicos si la lesin corneal ha sido diagnosticada, pero debe emplearse slo
despus de consultar con el centro de quemaduras. Deben evitarse las soluciones
oftlmicas que contengan esteroides.

C. Quemaduras de orejas

Las quemaduras de las orejas requieren examen rpido del conducto auditivo
externo y membrana timpnica, antes de que se produzca la inflamacin. Es
importante determinar si existe otitis externa o media, especialmente en los
nios. Los pacientes heridos en una explosin (lesin por explosin) pueden sufrir
perforacin de la membrana timpnica. Se debe evitar trauma adicional o presin
sobre el odo, esto se logra mejor evitando colocar apsitos oclusivos en las orejas
y se deben evitar usar almohadas debajo de la cabeza.

D. Quemaduras de manos

Las quemaduras menores de las manos pueden producir incapacidad temporal y


molestias; sin embargo, si la lesin trmica es ms severa puede causar prdida
permanente de la funcin.

El aspecto ms importante de la evaluacin fsica es determinar el estado vascular


y la posible necesidad de realizar escarotoma. Se deben monitorizar los pulsos
digitales y palmares con flujmetro ultrasnico que es el medio ms preciso para
evaluar la perfusin de los tejidos en la mano. Tambin es importante vigilar el
estado motor y, la funcin sensorial de los nervios radial, mediano y cubital.

La extremidad quemada debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazn
sobre almohadillas, para minimizar la formacin de edema. Se recomienda
movimiento activo de la extremidad afectada durante cinco minutos cada hora.
Antes y durante el transporte del paciente al centro de quemaduras, debe cubrir
con campos limpios sin causar presin sobre la quemadura. Este apsito debe
permitir la evaluacin rpida del estado circulatorio de la extremidad y tambin
prevenir la constriccin de los compartimentos. Debe mantener monitorizacin de
los pulsos cada hora. Las escarotomas de los dedos no estn indicadas antes de su
traslado al centro de quemaduras.

E. Quemaduras de pies

Al igual que en quemaduras de la extremidad superior, es importante evaluar la


circulacin y la funcin neurolgica de los pies en cada hora .El edema debe
reducirse elevando la extremidad y debe evitar vendajes compresivos al igual que
con quemaduras dela mano.

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Cap. 5 Tratamiento de la Lesin por Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

F. Quemaduras de genitales y perin


Las quemaduras del pene requieren inmediata insercin de un catter de Foley para
mantener la permeabilidad de la uretra. Se recomienda consultar con el centro de
quemaduras. La inflamacin escrotal, aunque a menudo es importante, no requiere
tratamiento especfico. Quemaduras del perin pueden ser difciles de manejar. Sin
embargo, no se indica colostoma

VI. Quemaduras de Chapopote y Asfalto

Quemaduras de chapopote y asfalto calientes son consideradas quemaduras


qumicas, aunque realmente son quemaduras por contacto. Forma una capa que no
se absorbe y no es txico.

El recubrimiento para techos de asfalto alcanza hasta 180-200 F (82-93 C). La


temperatura mxima de almacenamiento es 250 F (121 C) y es mucho ms caliente
cuando se aplica. Estas temperaturas extremas combinadas con la viscosidad espesa
causa quemaduras muy profundas si no se enfra inmediata y adecuadamente. El
tratamiento de emergencia consiste en enfriar el material fundido con agua fra hasta
que el producto se haya enfriado completamente. La eliminacin fsica de la capa no
es una emergencia. Despus del enfriamiento, se recomienda aplicar pomada a
base de petrolato debe colocar vendaje para promover la emulsificacin del alquitrn.
La eliminacin del alquitrn o asfalto puede retrasarse hasta la llegada al centro de
quemaduras.

VII. Resumen

El xito del tratamiento del paciente con quemaduras trmicas requiere atencin de
la lesin con el fin de promover la curacin y el cierre de la herida. El manejo de
herida de quemadura nunca tiene prioridad sobre las lesiones que ponen en peligro la
vida , ni de la reanimacin con lquidos, pero es un aspecto importante de la
atencin durante la fase aguda de la quemadura. Quemaduras en regiones
anatmicas especficas representan retos especiales. El resultado funcional del
paciente a menudo est relacionada con las medidas iniciales del tratamiento de
estas reas especiales. Quemaduras graves en estas regiones pueden ocasionar
deformidades funcionales o estticas y requieren traslado temprano a un centro
de quemaduras

VIII. Referencias Seleccionadas


Handling Recommendations for Coal Tar Roofing Bitumens. Technical
Bulletin. Asphalt Roofing Manufactures Association. March 1993.

Orgill DP, Piccolo N. Escharotomies and decompressive therapies in burns:


Practice Guidelines. J Burn Care Res 2009; 30(5): 759-767.

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 6. Lesin elctrica.


Objetivos:
Al terminar la leccin el participante podr:

Describir la fisiopatologa que ocurre con lesiones elctricas.

Hablar del manejo de tcnicas especializadas que se utilizan cuando se valora un


paciente con lesin elctrica.

Dar una idea general de los principios de manejo para el paciente con lesin
elctrica

I. Introduccin
La lesin elctrica ha sido llamada la gran engaadora porque las heridas de
superficie pequeas pueden estar relacionadas con lesiones devastadoras. Las
lesiones elctricas ocupan aproximadamente el 4 % de todos ingresos a un centro de
quemados y causan alrededor de 1,000 muertes por ao. Frecuentemente stas son
relacionadas a accidentes de trabajo y tienen impacto importante en la salud
pblica y en la economa del paciente. Las lesiones elctricas son causadas por
corriente directa o alterna (CD o CA) y estar arbitrariamente divididas en alto o bajo
voltaje al ser de 1,000 voltios o ms.

Hace un siglo casi todas las lesiones elctricas eran causadas por relmpagos,
ahora son superados en nmero diez veces por accidentes asociados con
electricidad generada comercialmente. La electricidad tambin puede ser usada
durante intentos de suicidio.

La electricidad causa lesin por circulacin de corriente, centelleo, arco, o incendio


de la ropa. Comprender estos mecanismos puede ayudar pronosticar la gravedad de
la lesin y secuelas potenciales.

II. Fisiopatologa
A. Describa el termino electricidad

En fsica, la circulacin de la electricidad en un circuito elctrico es descrita como


una manguera de agua en el jardn. El ms pequeo cable ofrece una mayor
resistencia (medida en Ohms) y menor flujo de energa (medida en Volts)

Este concepto es definido como la Ley de Ohms, cuando la corriente (I) es


directamente proporcional al voltaje (V) e inversamente proporcional a la
resistencia(R) en donde: I = V/R.

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

La siguiente ecuacin describe la conversin de calor en Joule (J) por el efecto Joule
(J = 12 x R x T) que indica la importancia de la corriente, el tiempo de contacto y
la resistencia de los tejidos.

Estos conceptos son inadecuados para describir los efectos sobre tejidos vivos.
Mientras sea verdad que el calor medido en Joule colabora con el dao tisular, esto
no explica de manera clara la investigacin clnica de la lesin elctrica. Es evidente
que la produccin de calor acta como el proceso de electroporacin en el dao del
tejido. Tales procesos causan dao que no es evidente en forma inmediata al examen
fsico resultando en dao progresivo y muerte tisular. En adicin, otros factores son
involucrados como el tiempo de contacto, la resistencia tisular y la corriente. Por
ejemplo, la posicin del miembro a la direccin del flujo de la corriente (Por ejemplo,
flexin vs. extensin) puede cambiar la dinmica de la lesin tisular. Debido a que
los tejidos del cuerpo no son homogneos, la resistencia del cuerpo tampoco es
homognea. Generalmente hablando, la piel y el hueso tienen una mayor
resistencia en comparacin con los nervios, msculos y vasos sanguneos que tiene
menor resistencia.

Por lo tanto, observamos que nuestro cuerpo es un simple conductor donde la


resistencia es proporcionalmente directa al rea de seccin. La piel seca tiene
resistencia tan alta como 100,000 ohmio. Esta resistencia es alta al flujo de la
corriente en comparacin con los tejidos subyacentes especialmente los msculos
que siguen un trayecto impredecible. Por consiguiente los tejidos profundos pueden
estar severamente daados en comparacin con los tejidos superficiales que
aparentan ser normales o poco lastimados. Debido a que es impredecible debemos
ser cautelosos al examinar un paciente expuesto a corriente elctrica. Los puntos de
contacto podran estar localizados en lugares inesperados y podran no ser
indicativos de la una lesin profunda grave que amenace con la prdida de un
miembro o la vida.

En algunos casos, el tiempo de contacto es ms importante que otras variables.


Cuando hay exposicin a un umbral de corriente, la vctima puede experimentar
incapacidad de soltarse del contacto elctrico debido a la contraccin tetnica de los
msculos flexores que predominan sobre los extensores.

Esto puede resultar en contactos extraordinariamente largos y dar como resultados


dao excesivo de tejido similar a una lesin de alto voltaje an con relativo bajo
voltaje. Lesiones similares pueden ser encontradas en pacientes inconscientes que
tuvieron contacto con una fuente de electricidad.

Pacientes que reciben lesin elctrica son algunas veces descritos como
electrocutados. La electrocucin mata de un choque elctrico algunos de los
pacientes no mueren por lo que el termino de electrocucin es inapropiado.

Las conclusiones que indican lesin de conduccin elctrica incluyen lo siguiente:


Prdida del conocimiento
Parlisis o extremidad momificada
Prdida del pulso perifrico
Lesin de contacto de superficie flexora (quemadura ante cubital, axilar, inguinal o
popltea)
Mioglobinuria (orina roja o negra)

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

B. Corriente directa ( CD) versus la corriente alterna (CA)

Lesiones de conduccin

Las lesiones de corriente continua o directa (la CC) son comnmente causadas por
el relmpago y ocasionalmente por bateras de automvil (incluyendo automviles
hbridos).Las bateras de automvil producen bajo voltaje elctrico y las lesiones son
causadas por el contacto con el metal como son anillos o reloj. Este flujo de corriente
a travs del metal causa quemaduras circunferenciales. En contraste, el relmpago
involucra una corriente de alto voltaje y amperaje. El relmpago puede golpear a
una persona directamente, causando lesiones grandes, o viajar a travs de un objeto
cercano a la vctima, disipando gran parte de la energa.

La corriente alterna (CA) generada comercialmente es usada como fuente de poder en


algunos aparatos domsticos. Ya que es transmitido eficazmente a travs de grandes
distancias a un alto voltaje. Incluso el bajo voltaje de la CA es sumamente peligroso
para el cuerpo humano ya que, fcilmente causar la muerte por fibrilacin cardaca
o paro respiratorio.

A diferencia de la terminologa para heridas de bala, en las cuales tienen sitios de


entrada y salida. La corriente continua (CC) se desplaza en una direccin y los
sitios de entrada y salida pueden ser posibles. Sin embargo, incluso con la CC, ms
de dos sitios podran ser evidentes. En general es ms apropiado usar el trmino
punto de contacto cuando se describen lesiones observadas en lesin elctrica y se

reservara el trmino de entrada y salida para lesiones por arma de fuego.

Sin considerar que la lesin elctrica viene de CA o CC, esto no es realmente


idntico a las otras lesiones trmicas. En algunos casos, la apariencia del punto de
contacto elctrico es diferente de lo que uno espera de una lesin de quemadura.
Los puntos de contacto elctricos son negruzcos, obscuros o a menudo secos pero
con un agujero en la piel que resulta en el trmino errneo de " lesin de entrada. El
dao celular y el pronstico final son tambin muy diferentes. Los detalles de esto
estn ms all del alcance de este curso.

El trmino "Quemadura elctrica" es un nombre poco apropiado cuando se hace


referencia a una lesin de conduccin verdadera. Es ms apropiado decir " lesin
elctrica" que decir " quemadura elctrica".

C. Tipos de la lesin, basado en el mecanismo

1. Conduccin de cuerpo

Cuando la corriente elctrica circula en una persona, los msculos se contraen


fuertemente. La electricidad de bajo voltaje puede causar pocos hallazgos fsicos,
pero tardamente puede presentar dolores migratorios ocasionando algunas
alteraciones fsicas, puede retardar el dolor y efectos psicolgicos esto tambin
puede ser debilitante. Por ello se recomienda referir a unidades de quemados a los
pacientes con lesiones elctricas menores. Esto es debido a la naturaleza elctrica
de nervios y msculos que permite la funcin del sistema nervioso central y
cardaco. Corriente de bajo voltaje raramente causa dao muscular pero la piel
hmeda tiene una resistencia elctrica disminuida y muy bajo voltaje puede causar
arritmias cardacas letales.

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

Los puntos de contacto cutneo concentran el flujo de corriente causando heridas


en forma de crter que son caractersticas en el diagnostico de la lesin por
conduccin elctrica. Corriente de alto voltaje quema de forma inmediata
causando necrosis profunda de tejidos, que pueden no ser visibles excepto
nicamente por los puntos de contacto.

2. Lesiones por arco y por machacamiento

Cuando la corriente elctrica se desplaza a travs del aire entre 2 conductores de


corriente, se forma un arco que tiene una temperatura superior a los 4000 grados
centgrados. El calor liberado puede producir quemaduras por arco en la piel
expuesta e incluso puede hacer que se prenda la ropa u objetos que se encuentran
alrededor. La fuerza explosiva puede ocasionar cada y un trauma cerrado o contuso.
La onda expansiva puede crear suficiente presin que rompa el tmpano o provocar
colapso pulmonar.

3. Ignicin secundaria

Cuando un arco libera suficiente energa como calor radiante puede encender la
ropa o diversos materiales flamables que se encuentren alrededor. Una quemadura
severa por flama puede resultar aun en ausencia de lesin elctrica

4. Quemaduras por contacto trmico

Conforme la corriente pasa a travs del cuerpo se genera calor. Cualquier metal
incluso joyera, aretes, cierres, metal en los zapatos etc. puede sobrecalentar por
conducir electricidad produciendo una pequea pero profunda quemadura por
contacto.

5. Lesiones asociadas

Mucha gente que trabaja con electricidad en las alturas ya sea en camiones, en las
azoteas pueden sufrir cadas. La corriente elctrica ocasiona tetanizacin de los
msculos que puede resultar en dislocacin de articulaciones mayores y fracturas
de huesos largos y/o vertebras.

Cada vctima del choque elctrico debe de ser valorada y manejada como un paciente
traumatizado hasta que las lesiones asociadas se hayan descartado.

Debe enfatizarse que la apariencia de las lesiones elctricas no siempre pueden


visualizarse .Incluso si el examen fsico pareciera que el paciente tuviera una lesin
trmica simple puede en realidad tener una lesin por conduccin. Las lesiones
elctricas pueden confundir hasta el mdico ms experimentado en quemaduras.

D. DESCARGA POR RAYO

El rayo ocurre principalmente en los meses de verano. El riesgo de lesin por rayo es
de uno en un milln por ao en estados unidos. Las lesiones por rayo matan de 80 a
100 personas en estados unidos de forma anual y lesiona a 300 por ao. Ms del
70% de los sobrevivientes sufren complicaciones severas.

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

El rayo es una corriente elctrica directa y un relmpago puede descargar 100 000
volts y 10 000 amperes. El golpe de un rayo a una persona es habitualmente fatal.
La mayora de estas lesiones ocurren de forma indirecta cuando el relmpago se
descarga en un objeto cercano (como un rbol o un edificio) y viaja a travs del aire
hacia la vctima. La corriente tambin puede golpear el suelo cerca de la vctima
(denominado como punto de golpe) y viajar a travs del piso hacia la persona y eso se
llama punto potencial de descarga).Uno puede ser lesionado por el voltaje que
ocurre cuando el rayo golpea una fuente de poder o una red individual (aparato
elctrico o telfono) y la persona recibe la descarga.

La presentacin de la lesin por rayo vara ampliamente, incluso en grupo de


personas que recibieron al mismo tiempo la descarga. El rayo causa inmediata
despolarizacin en el miocardio y pude requerir desfibrilador, en caso de asistolia. El
paro respiratorio es muy comn, la corriente elctrica puede inactivar temporalmente
el centro respiratorio del cerebro. Inmediatamente aplicar la RCP para salvar la vida.
Los sobrevivientes pueden presentar reas del cuerpo con lesiones en la piel que
indican el flujo de la corriente .Una caracterstica temporal en la piel son las figuras
de hoja de helecho o centelleo que es patognomnica de una lesin elctrica, esto
normalmente ocurre en la primera hora de la lesin y persiste hasta 36 horas y esto
no est asociado con algn cambio patolgico en la dermis o epidermis.

III. Tratamiento
ALTO! CONFIRME QUE LA CORRIENTE ELECTRICA HA SIDO
SUSPENDIDA NO SE CONVIERTA EN LA SIGUIENTE VICTIMA

La evaluacin subsecuente de un paciente con lesin elctrica es similar a otras


lesiones por quemadura. Buscar sitios de contacto y detectar evidencia de trauma
cerrado u otro trauma asociado. En resumen el monitoreo cardaco debe ser iniciado
lo antes posible debido a una alta posibilidad de la arritmia.

A. REVISIN INICIAL

1. La revisin inicial esta descrita en el captulo 2 que se llama Evaluacin y


manejo inicial.
Mantener la va area permeable con control de la columna cervical si se
sospecha de una cada o trauma. Debido a que hay una alta asociacin con
lesin cervical en la que resulta contractura muscular se debe aplicar el
collarn.
2. Respiracin y ventilacin. Administre oxgeno 100 % con mascarilla.
3. Circulacin y estado cardaco. Aplicar monitor cardaco y monitorizar arritmias
cardacas. Insertar dos vas IV e iniciar fluidos de resucitacin basados en la
edad. Los accesos de perfusin perifrica y examinar quemaduras
circunferenciales. Obtener signos vitales iniciales.
4. Dficit neurolgico e incapacidad neurolgica. Determinar el nivel de conciencia.
Evaluar estado neurolgico y cualquier deformidad craneal
5. Exposicin y Control ambiental.
Parar el proceso de quemar, retirar toda ropa y metales y proteger al paciente
de la hipotermia.

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

B. EVALUACION SECUNDARIA
Obtenga historia paciente usando AMPLIAT
Efecte examen fsico de cabeza a pies
Identifique todos puntos de contacto. Verifique manos, pies, cuidadosamente y
reevalu (el cuero cabelludo ya que oculta las lesiones).
Determine la gravedad de quemado. Calcule la superficie corporal total quemada en
porcentaje SCTQ %. Evaluar la profundidad de la lesin
Realizar detalladamente examen neurolgico motor y sensitivo y documentar
cambios y tiempo. Estos eventos son importantes en la lesin elctrica ya que existe
gran posibilidad de dao nervioso y sndrome compartamental con lesiones mnimas
cutneas.
Continuamente monitoree lesin oculta interna, fracturas / dislocaciones, y
evidencia de sndrome de compartamental.
Administre medicamentos para el dolor y ansiedad.

C. REANIMACION
Iniciar prontamente la restitucin de lquidos para mantener volumen urinario
alto, es importante cuando hay evidencia de hemocromgenos en orina. Iniciar la
administracin de fluidos con LR basado en la gua de lquidos del ABLS 2010.La
formula puede ser suficiente de acuerdo a la superficie quemada visible. El volumen
de lquidos puede ser inadecuado si hay lesin muscular u otra lesin asociada.

Inserte un catter urinario.

Administrar Ringer Lactato suficiente para mantener gasto urinario entre 75


a100ml por hora en adulto o 1 ml/kg/ hora en un nio.

Si hay evidencia de hemocromgenos como mioglobina, la orina debe ser


mantenida entre 75 - 100 ml por hora hasta que la orina se aclare.

D. MONITOREO CARDACO
Las lesiones elctricas pueden ocasionar arritmias cardacas potencialmente fatales.
El electrocardiograma (ECG) debe realizarse en todos los pacientes con lesin
elctrica de alto o bajo voltaje. Un electrocardiograma de 12 derivadas ayudar a
detectar cambios en el ritmo cardaco. Mantener monitoreo cardaco continuo en las
arritmias o ectopias son necesarios.

El monitoreo continuo no es requerido si hay un electrocardiograma normal, o no


hay historia de inconsciencia, paro cardaco o ritmo

E.MANTENIMIENTO DE LA CIRCULACIN PERIFRICA

Todos los anillos, relojes y otras joyas deben ser retirados de miembros lesionados,
debido a que pueden actuar "semejante a un Torniquete " este efecto podra causar
isquemia vascular distal. Color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos
perifricos deben ser valorados horariamente en una extremidad con quemadura
circunferencial, o con sitio de contacto elctrico o examen neurolgico anormal.

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Cap. 6 Lesin Elctrica 2014 ABLS Manual del Proveedor

El flujo de sangre reducido indica el desarrollo de sndrome compartimental, este


puede ocurrir en una quemadura de tercer grado circunferencial y requerir de
procedimiento quirrgico que es la dermotomia en un centro de quemados

Una quemadura de alto voltaje elctrico frecuentemente lesiona msculos profundos


y hay edema debajo de la fascia muscular con interrupcin de flujo sanguneo de la
extremidad. La fasciotoma debe ser realizada por un cirujano experto y requiere de
un centro de quemados

F. SITUACIONES ESPECIALES:

EL PARO CARDACO Y/O RESPIRATORIO. EVALE SI HAY RIESGO DE FLUJO DE


CORRIENTE ELCTRICA EN LA ESCENA DE ACCIDENTE.NO SE CONVIERTA EN LA
SEGUNDA VCTIMA

Fibrilacin ventricular, asistolia y otro tipo de arritmias son tratadas bajo los
lineamientos del curso soporte de vida cardaco avanzado. La intubacin
endotraqueal es necesaria en pacientes que han tenido paro respiratorio,
traumatismo craneal y lesiones de quemadura en cabeza, cara, cuello.

Pacientes con historia documentada de prdida del conocimiento, arritmias antes o


despus de la admisin a urgencias y documentada con electrocardiograma
anormal, deben ser admitido para monitoreo cardaco (continuo).

Pacientes con lesin de bajo voltaje y electrocardiograma normal pueden ser


tratados en sala de quemados sin monitorizacin.

Lesiones de alto voltaje pueden resultar en lesiones extremas que provocan prdida
de extremidades. Afortunadamente, con los avances en prtesis y rehabilitacin,
muchos de los supervivientes pueden retornar a la vida funcional y emocional que
tena antes de la quemadura.

IV. Referencias bibliogrficas:


Rouse RG, Dimick AR. El tratamiento de lesiones elctricas comparado con
lesin de quemardura: una evaluacin fisiopatologica y comparativa de
protocolos de manejo de pacientes. J Trauma 1978; 18(1):43-47.
Spies C, Trohman RC. Revisin de artculos: electrocucin y lesiones
elctricas que amenazan la vida. Ann Int Med 2006; 145(7):531-537.
National Burn Repository Report of Data from 1999-2008. Chicago, IL:
American Burn Association. 2009 (Version 5.0).
Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Gua prctica clnica de manejo de lesin
elctrica. J Burn Care Res 2006; 27 (4):439-447.
Purdue FG, Arnoldo BD, Hunt JL. Lesiones elctricas . In Herndon DM (ed)
Total Burn Care, Third Ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007, pp 513-
520.
Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Evaluacin de lesin por Rayo.
Burns 3 (5):585-594
Electrocution: http://www.merriamwebster.
com/medlineplus/electrocution
2011 ABLS Provider Manual Ch. 6 Electrical Injury 71
2011 ABLS Provider Manual management Ch. 1 Introduction
66
Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 7. Quemaduras Qumicas


Objetivos:

Al terminar el capitulo el participante ser capaz de:

Enlistar las tres principales sustancias qumicas que causan quemaduras


y su mecanismo de accin.
Conocer el tratamiento inicial de quemaduras qumicas.
Enlistar los factores que contribuyen a la severidad en las quemaduras
qumicas.
Identificar y describir el tratamiento de quemaduras qumicas especiales
incluyendo el cido fluorhdrico, el fenol y la exposicin al petrleo.
Describir el manejo inicial de lesiones qumicas en los ojos

I. Introduccin
Hay ms 500.000 productos qumicos diferentes en uso en los Estados Unidos,
incluyendo ms de 30.000 productos que han sido designados como peligrosos por
los organismos reguladores de salud. Aproximadamente 60.000 personas buscan
atencin mdica al ao por haber sufrido quemaduras qumicas. Las lesiones de
quemadura qumica representaron el 3% de todas las admisiones de los centros de
quemaduras (1999-2008). Las quemaduras qumicas son lesiones accidentales que
no intencionales pero pueden presentarse por agresiones violentas o intento de
suicidio. Los productos qumicos reaccionan con la piel, no se pueden quitar
fcilmente y continan causando dao por tiempo prolongado. La gravedad de una
quemadura qumica es reducida cuando se conoce la causa y se establece
tratamiento adecuado.

Los Productos qumicos causan lesiones de cuatro maneras:


Absorcin a travs de la piel y mucosas
Ingestin
Inhalacin
Combinacin de cualquiera de los tres (escaldadura con sustancias qumicas
en el agua.

Las quemaduras qumicas son lesiones progresivas y a menudo es difcil determinar


la severidad de manera temprana durante el tratamiento.

Inicialmente la quemadura qumica puede ser superficial pero es engaosa porque se


profundiza fcilmente, cualquier paciente con quemaduras qumicas debe ser
trasladado a un centro de quemaduras para evaluacin y tratamiento definitivo.

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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

II. Clasificacin

Los productos qumicos ms comunes que causan quemaduras se dividen en tres


categoras: compuestos orgnicos, cidos y lcalis (bases). Los cidos y lcalis se
utilizan en detergentes, en la casa y en el trabajo. Los compuestos orgnicos,
incluidos derivados del petrleo, pueden ser txicos por va tpica y sistmica.

A. lcalis (AKA Bases. pH >7)

lcalis, incluyendo leja y otros custicos, pueden contener hidrxido o carbonato de


amonio, sodio, potasio, calcio, litio y bario. Se encuentran comnmente en limpiadores
de horno, limpiadores de inodoros y drenajes, fertilizantes y limpiadores industriales,
removedores. En el cemento mojado el hidrxido de calcio hidratado forma un enlace
estructural con pH de 12 que puede causar quemaduras qumicas severas. El
anhidrode aminaco se utiliza como fertilizante y en la fabricacin de metanfetamina.
Los lcalis daan el tejido por desnaturalizacin de protena y necrosis de
licuefaccin. Este proceso permite la penetracin ms profunda del producto qumico y
la progresin de la quemadura.

B. cidos (pH <7)

Los cidos tambin son frecuentemente usados en el hogar y en la industria. Se


pueden encontrar en muchos productos domsticos. cido fluorhdrico, cido
clorhdrico y cido oxlico puede encontrarse en limpiadores de bao y con calcio
como disolventes de xido. cido clorhdrico concentrado (muritico) es el producto
utilizado para piscinas y para limpieza de mampostera y ladrillo. cido sulfrico
concentrado se utiliza en limpiadores de drenaje industrial y bateras de
automviles. En la produccin de cuero se produce por la accin de un cido dbil
en dermis animal (cuero crudo) en un proceso llamado bronceado. Los cidos
daan el tejido humano por precipitacin de protenas, coagulacin y mecrosis,
causando una escara. La excepcin es el cido fluorhdrico, que se describe ms
adelante.

C. Compuestos Orgnicos

Muchos compuestos orgnicos, fenoles, creosota y productos derivados del petrleo,


producen quemaduras qumicas por contacto y toxicidad sistmica. Los fenoles
estn presentes en gran variedad de desinfectantes. Petrleo, creosota, los
querosenos o gasolina, se utilizan en el hogar, la industria y la recreacin.
Compuestos orgnicos causan daos cutneos debido a su accin disolvente de la
grasa de las membranas celulares. Una vez absorbidos, pueden producir efectos
nocivos sobre los riones y el hgado.

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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

III. Factores que determinan la severidad

A. Gravedad de la lesin qumica

La gravedad de la lesin qumica esta relacionada con:


Composicin qumica del agente, el mecanismo de accin y la
concentracin.
Temperatura del agente.
Volumen o cantidad del agente.
Duracin del contacto.

La concentracin y la duracin del contacto con el agente qumico influye en la


profundidad de la lesin, el volumen del qumico determina la superficie corporal
quemada. La temperatura afecta la velocidad a la que la sustancia reacciona con el
tejido. Los qumicos en polvo deben ser cepillados de la ropa del paciente y de la piel
antes de irrigarlos. Irrigarlos de inmediato con agua disminuye la concentracin y
duracin del contacto, lo que reduce la severidad de la lesin. Debe utilizarse
abundante cantidad de agua para eliminar cualquier sustancia qumica del cuerpo.

El retraso en la eliminacin del agente y la ropa contaminada, prolongan el dao a los


tejidos. Irrigar rpidamente con agua es til para eliminar y diluir el producto
qumico lo cual es vital para minimizar el dao. Retardar la reanimacin contribuye a
dejar secuelas graves.

B. Quemaduras qumicas en nios

Los pacientes peditricos son ms propensos a ingerir productos qumicos que los
adultos. Los nios son menos capaces de metabolizar y eliminar los productos
qumicos adems, son ms susceptibles de desarrollar dao al cerebro y rganos.

IX. Tratamiento

En el tratamiento de los pacientes con lesin qumica se debe de reforzar las tcnicas
Universales de proteccin, el personal debe usar gorro, bata, guantes, cubrebocas y
proteccin ocular antes de tener contacto con el paciente. Recuerde que la ropa del
paciente contiene restos del agente perjudicial, si no se siguen precauciones simples
el personal quedara con lesiones importantes. No se convierta en vctima! La
descontaminacin es el proceso de eliminar o neutralizar el peligro para la vctima
evitar ms daos y mejorar la recuperacin, el retiro inmediato de la ropa
contaminada (incluyendo la ropa interior, guantes, zapatos, joyas y pertenencias) es
indispensable . Toda la ropa contaminada y pertenencias deben eliminarse segn los
protocolos institucionales para evitar la contaminacin secundaria a otros.

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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

Cepille inmediatamente cualquier qumico en polvo de la piel e inicie la irrigacin


continua con abundante agua. Ninguna sustancia ha demostrado ser superior al
agua para el tratamiento inicial. La irrigacin debe iniciarse desde la atencin
prehospitalaria hasta la evaluacin en la sala de urgencias del hospital. Esta
contraindicado neutralizar el qumico debido a la generacin de calor (reaccin
exotrmica), que puede producir mayor destruccin tisular. La Irrigacin debe
continuar en el hospital hasta que el paciente presente disminucin de dolor o
ardor en la herida o hasta que sea evaluado en un centro de quemaduras. Si la
exposicin a sustancias qumicas afecta gran extensin del cuerpo, debe evitar que
se produzca hipotermia. Utilice agua tibia para irrigar si es posible y mantenga el
medio ambiente caliente.

Apoyar el "ABC" (va area, respiracin, circulacin) es indispensable cuando el


paciente esta expuesto a agentes qumicos voltiles como el amonaco debido a que
puede tener severos efectos respiratorios. Es importante evaluar continuamente el
estado de las vas respiratorias del paciente y tratar rpidamente cualquier evidencia
de compromiso de las vas respiratorias .Se debe establecer acceso intravenoso en las
lesiones severas o extensas .se deben retirar los lentes de contacto, con o sin
quemaduras faciales, antes de que se desarrolle edema facial y periorbitario. Los
productos qumicos tambin pueden adherirse a las lentes, prolongar la exposicin al
qumico y presentar ms problemas. Despus de iniciado el tratamiento inicial, es til
identificar el agente causal y cualquier riesgo mdico, incluida la posibilidad de
toxicidad sistmica. Sin embargo, la terapia inicial no debe retrasarse mientras se
identifica el agente. Un centro toxicolgico puede ser til para identificar el agente
activo en muchos productos comerciales (1-800-222-1222)

V. Quemaduras qumicas especificas


A. Lesiones qumicas en los ojos

Los lcalis causan lesiones qumicas en los ojos con dos veces ms frecuencia que
los cidos y ocurren principalmente en adultos jvenes, en accidentes y asaltos.
Los lcalis desnaturalizan las protenas de los tejidos y hueso, por lo tanto
requieren de irrigacin prolongada para diluir el qumico y detener el dao en la
lesin. La irrigacin con agua o solucin salina es el tratamiento de emergencia y
de eleccin. Es obligado mantener la irrigacin con agua en la sala de urgencias
para minimizar el dao del tejido. En el caso de una quemadura qumica al ojo,
llame a un oftalmlogo y contine irrigando.

La mayora de los pacientes que presentan quemadura de ojos por lcali tendrn
edema severo de los prpados. Para irrigar adecuadamente durante largo perodos
de tiempo, debe forzar la apertura de los prpados para permitir el lavado del ojo.
En la sala de urgencias, la irrigacin debe realizarse mediante la colocacin de
catteres en el surco medial para la irrigacin con solucin salina. Esto permite
mantener irrigacin prolongada sin escurrimiento de la solucin en el ojo
opuesto.

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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

Una alternativa es colocar, un catter de irrigacin (lente de Morgan) sobre el


globo ocular, debe ser muy precavido cuando realice este procedimiento debido a
que puede causar lesiones adicionales a los ojos , debe utilizar analgesia tpica
oftlmica.

Contine la irrigacin hasta que el paciente sea evaluado por un profesional .Se
debe solicitar interconsulta de un oftalmlogo en el centro de quemaduras en
todas las lesiones por lcali.

B. Amoniaco Anhidro

Se utiliza como fertilizante, refrigerante industrial y en la fabricacin de


metanfetamina. Es una base fuerte (pH 12) con olor penetrante. Reacciona con la
humedad del cuerpo como la axila o la ingle es corrosiva para los tejidos.

1. Exposicin de la piel: Causa ampollas de la piel, su rpida vaporizacin


puede causar quemaduras por rpido enfriamiento.

2. Irritacin de ojos: Son comunes puede causar irritacin severa con


lesin corneal y deterioro permanente de la visin .Las lesiones en los ojos
requieren de irrigacin prolongada evaluacin de oftalmlogo.

3. Efectos respiratorios: Inhalacin de amoniaco anhidro puede causar


lesiones graves en tracto respiratorio. Los efectos tardos despus de varias
horas incluyen edema severo de las vas respiratorias superiores e inferiores,
neumonitis qumica y edema pulmonar. En concentraciones elevadas, el
espasmo larngeo puede provocar asfixia severa, en los nios, ancianos y
personas con problemas pulmonares concentraciones bajas causan dao
severo. Con hipoxemia y secreciones abundantes pueden requerir apoyo
ventilatorio.

Inmediatamente despus de la exposicin, debe retirarse toda la ropa


(incluyendo la ropa interior), zapatos y joyera deben desecharse con tcnicas
universales de aislamiento y proteccin segn. Los ojos y las zonas afectadas
deben estar irrigadas con agua durante 30 minutos por lo menos o cuanto
tiempo sea necesario para evitar profundice la lesin, adems se previene la
necesidad de realizar injertos posteriores. Finalmente se debe eliminar por
completo el olor a amonaco.

C. cido Fluorhdrico (HF)

cido fluorhdrico es un agente corrosivo utilizado en industria de grabado de vidrio,


tefln, limpiador de conductores, productos de limpieza del hogar e industriales,
removedor de xido y a menudo se combina con otros agentes en estos productos. HF
puede causar dao a la piel y ojos, cuando es inhalado puede causar problemas
respiratorios. Aunque es un cido dbil, los iones de flor son muy txicos. Exposicin
a bajas concentraciones (menos 10%) causa dolor severo, despus de 6 - 8 horas.

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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

Altas concentraciones causan dolor intenso inmediato y necrosis de los tejidos. Como
el fluoruro rpidamente se une a calcio libre en la sangre, la muerte puede ocurrir por
hipocalcemia o puede producir arritmias cardacas.

Despus de la exposicin al cido fluorhdrico, debe retirarse toda la ropa incluida la


ropa interior adems debe desecharse con medidas de seguridad. Las zonas afectadas
deben irrigarse con agua desde la escena del accidente y por lo menos 30 minutos,
despus del agua debe aplicar gel tpico de calcio para neutralizar el fluoruro (una
ampolleta de 100mgs de gluconato de calcio en jalea de lubricante soluble en agua).
Esta es una de las raras excepciones donde un agente neutralizante se utiliza de manera
directa para el tratamiento. El gel se debe aplicar con guantes y debe evitar
propagacin de fluoruro a otras partes del cuerpo o al personal. Esta mezcla de calcio
puede colocarse dentro de un guante quirrgico para tratar lesiones de la mano. Los
pacientes con dolor persistente pueden requerir infusin intravenoso de calcio en un
centro de quemaduras con monitoreo continuo.

Cuando existe dolor severo quiere decir que la exposicin al qumico fue en
elevadas concentraciones, y puede causar muerte por hipocalcemia. Adems
de calcio tpico, iniciar el monitoreo cardaco y coloque un catter intravenoso en
previsin de la infusin de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia. El
Envio a un Centro de quemaduras es necesario, ya que la infusin de calcio es
agresivo y la escisin temprana de la herida pueden salvar vidas

D. Quemaduras por Fenol

Fenol, alcohol cido con baja solubilidad en agua, se utiliza en desinfectantes,


solventes qumicos y procesamiento de madera y plstico. Daa el tejido causando
necrosis por coagulacin de las protenas cutneas. El tratamiento inicial consiste en
irrigar con abundante agua, seguido de limpieza con (PEG) al 50% de polietilenglicol o
alcohol etlico, que aumenta la solubilidad del fenol en el agua y permite la rpida
eliminacin del compuesto. Las soluciones diluidas de fenol penetran la piel ms
rpido que las soluciones concentradas, que forman una escara gruesa a travs de
necrosis por coagulacin.

E. Lesiones por petrleo (No quemaduras por Flama)

Gasolina y diesel son productos combustibles derivados de petrleo que pueden


causar dao tisular grave. El contacto prolongado con el producto puede producir (por
el proceso de deslipidacin) lesiones en todo el espesor de la piel pero inicialmente
aparentan ser slo de espesor parcial o segundo grado. La absorcin del hidrocarburo
puede causar insuficiencia de rganos e incluso la muerte. Estas lesiones a menudo
ocurren junto con choques automovilsticos y tienden a identificarse tardamente,
debido a la presencia de otras lesiones. Es importante buscar exposicin de petrleo
en las extremidades inferiores, la espalda y las nalgas despus de un accidente de
vehculo de motor.

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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

La toxicidad sistmica puede ser evidente dentro de 6 a 24 horas con insuficiencia


pulmonar, insuficiencia heptica y renal. Dentro de las 24 horas, se elevan las
enzimas hepticas y disminuye la diuresis. Los pacientes con estas lesiones requieren
traslado inmediato a un centro de quemaduras. Es importante recordar que ropa y
pertenencias que han estado expuestos al combustible son potencialmente
inflamables, deben mantenerse alejado de cualquier fuente de ignicin y desecharse
adecuadamente.

F. Quemaduras asociadas con Incendios y explosiones en laboratorios


de Metanfetaminas.

Quemaduras asociadas con explosiones de laboratorio de metanfetamina (meth)


plantean riesgos adicionales. Hay muchos productos qumicos peligrosos implicados en
la produccin de metanfetamina (pseudoefedrina, yodo, fsforo rojo, ter, cido
clorhdrico, hidrxido de sodio, metanol). Los pacientes involucrados en estos incidentes
son menos veraces sobre las circunstancias de la lesin, mencionan solo que
estuvieron involucrados en "fuego" de algn tipo. En la evaluacin, el patrn de
lesiones es inconsistente con la historia que se informa.

El paciente puede presentar quemaduras graves que parecen quemaduras trmicas o


llama pero en realidad son combinacin de lesiones de llama y productos qumicos. El
paciente puede estar taquicrdico (ms de lo esperado para una quemadura de tamao
similar), con hipertermia y extremadamente agitado o paranoico.

Si existe la posibilidad de que el paciente participo en una explosin del laboratorio


de metanfetamina, el tratamiento debe incluir cuidados universales de proteccin,
descontaminacin de la piel y ojos, eliminacin adecuada de la ropa y pertenencias
contaminadas y tratamiento de las lesiones trmicas.

G. Agentes Qumicos de Guerra

El uso de productos qumicos en la guerra se ha practicado durante cientos de aos. En la I


guerra mundial los agentes qumicos desempearon un importante papel en la morbilidad y
tambin han sido utilizados en ataques terroristas. Los agentes utilizados en la guerra qumica
pueden dividirse en varias categoras: Vesicantes arsenicales, como agentes mostaza y lewisita
cloro en estado gaseoso ,agentes neurotxico como el gas sarn.

Estos productos qumicos pueden producir toxicidad sistmica y cutnea, incluyendo


daos pulmonares, hepticos y neurolgicos. El tratamiento de las vctimas de los
ataques de guerra debe ser el mismo que para los otros agentes qumicos:
Precauciones universales de proteccin, eliminacin de ropa, zapatos y joyera e
irrigacin con abundante agua. Los pacientes con compromiso respiratorio deben ser
intubados si es necesario. Con el fin de evitar lesiones a los proveedores de atencin
mdica y contaminacin ambiental en los casos de gran nmero de vctimas, se debe
establecer un espacio nico para el aislamiento de equipo y ropa contaminada. Los
agentes utilizados en los ataques qumicos frecuentemente tienen morbilidad y
toxicidad a corto y largo plazo. Pngase en contacto con la lnea de Control de
envenenamientos al 800-222-1222 para un tratamiento especfico para estos agentes
qumicos.
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Cap. 7 Quemaduras Qumicas 2014 ABLS Manual del Proveedor

VI. Resumen

Las quemaduras qumicas constituyen un grupo especial de lesiones y requieren


referencia a un centro de quemaduras para evaluacin y tratamiento definitivo. Las
personas que atiendan a pacientes expuestos a agentes qumicos debern utilizar
siempre ropa de proteccin para evitar el contacto personal con el producto qumico.

Para limitar el dao al tejido, se debe eliminar inmediatamente el agente y ropa


contaminada, seguida de irrigacin copiosa con agua la cual debe continuarse hasta
que se alivie el dolor o el paciente sea trasladado a un centro de quemaduras.
Quemaduras por amonaco de cido fluorhdrico, fenol y petrleo, as como cualquier
dao qumico al ojo, requieren consideraciones especiales. Seguir estos principios
bsicos de tratamiento puede disminuir74
considerablemente la morbilidad del paciente
despus de una lesin qumica.

VII. Referencias Seleccionadas


Kirkpatrick JJ, Enion DS, and Burd DA. Hydrofluoric acid burns: a review. Burns
1995; 21:483-493. (A review of hydrofluoric acid burn physiology andmanagement.)

Wagoner MD, Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology


and therapy. Surv Ophthalmol 1997; 41:275-313. (A review of ocular chemical
burn management.)

Smith KJ. The prevention and treatment of cutaneous injury secondary to


chemical warfare agents. Dermatol Clin 1999;17:41-60. (A review of chemical
burn management secondary to warfare related agents.)

Anhydrous Ammonia Material Safety Data Sheet.


http://www.tannerind.com/anhydrous'msds.html. Accessed November 2011

Hydroflouric Acid Material Safety Data Sheet.


http://www.honeywell.com/sites/docs/D5A9G5Q9KLOG7PPCOK2TL3RYO4
HKUBEZU0803114619616.pdf. Accessed November 2011

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Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 8. Quemaduras en Pediatra


Objetivos:

Al completar esta lectura, el participante ser capaz:


Describir las diferencias entre nios y adultos con respecto a talla,
superficie corporal y espesor de la piel.
Identificar como las diferencias en la fisiopatologa peditrica influye en el
tratamiento de una quemadura.
Discutir los principios del manejo de va area en nios con
lesin por inhalacin.
Describir los requerimientos de los lquidos de restitucin para nios
con quemaduras.
Enlistar los signos de abuso en nios.

I. Introduccin

Para los propsitos del ABLS, nios son definidos del nacimiento a los 14 aos de
edad. Cada ao ms de 1000 nios mueren por lesiones por quemadura e incendios
en Estados Unidos. Quemaduras e incendios son la principal causa de muerte
accidental en los hogares. Los nios menores de 5 aos tienen ms riesgo de morir por
lesiones en incendios, su muerte es 2 veces ms que el promedio nacional. La principal
causa de muerte en menores de 5 aos es por fuego (ocasionado por ellos mismos o
por otros nios).

En promedio, cada ao; 116000 nios menores de 14 aos de edad presentan


quemaduras graves. En Estados Unidos las quemaduras por escaldadura por agua,
comida o bebidas calientes son las lesiones trmicas ms comunes en nios menores
de 3 aos. Las quemaduras por escaldadura son tambin las prevalentes en casos de
abuso o maltrato en nios. Las quemaduras por fuego son ms comunes en nios
mayores.

75
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

II. Fisiopatologa.

A. rea de superficie corporal.

Los nios y jvenes tienen un superficie corporal relativamente mayor por unidad de
peso corporal. Por ejemplo; un nio de 7 kg, es slo una dcima parte de un adulto de
70 kg, pero es la tercera parte de su rea de superficie corporal. La superficie corporal
mayor en los nios genera mayor rea de contacto con el medio ambiente con ms
prdida de agua por evaporacin por unidad de peso que el adulto; por consiguiente,
los nios requieren ms lquidos que los adultos en la reanimacin por unidad de
peso. La relacin entre superficie y peso se unifican a los 15 aos de edad (mismo
que en el adulto).

Debido a que el rea de superficie corporal es diferente, una taza de agua o una
plancha caliente pueden producir mayor superficie corporal quemada en un nio que
en un adulto.

B. Regulacin de la Temperatura.

La regulacin de la temperatura en lactantes y nios tambin se ve afectada por la


mayor superficie corporal, a mayor rea de superficie corporal expuesta por unidad de
peso corporal, despus de una lesin por quemadura en nios, habr mayor prdida
de calor de stas reas. La capacidad de generar calor por temblor se encuentra
limitada por la pequea masa corporal. La regulacin de temperatura en nios
menores de 6 meses depende menos del temblor y ms de los procesos metablicos
intrnsecos y de la temperatura del medioambiente. Los nios mayores generan calor
por temblor.

C. Espesor de la Piel y Profundidad de la Quemadura.

Los nios menores de 2 aos tienen piel ms delgada que los adultos y son propensos
a quemaduras de espesor total a bajas temperaturas y corta duracin de exposicin.
La exposicin de tejidos a temperaturas menores 111F (43.5C) pueden ser tolerados
por perodos prolongados tanto en nios como adultos. En adultos, una exposicin a
130F (54C) produce una quemadura en 30 segundos. Debido a que la dermis es ms
delgada en nios, una exposicin de 130F (54C) requiere 10 segundos para producir
una lesin de espesor total. A 140F (60C) (temperatura habitual de los calentadores
caseros) ocurre una destruccin tisular en 5 segundos en adultos y en 3 segundos en
nios. A 160F (71C) una quemadura de espesor total es casi instantnea. Es por esto
que el agua caliente no debe estar a ms de 120F.

76
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

Relacin entre Tiempo y Temperatura Aproximados para Producir Quemaduras


Graves en Nios.
Temperatura de Agua Tiempo para producir una Quemadura de 3er Grado
100o F 37o C Temperatura segura para la baera
120o F 48oC 5 minutos
124o F 51o C 3 minutos
127o F 52o C 1 minuto
133o F 56o C 15 segundos
140o F 6 0o C 5 segundos
148o F 64o C 2 segundos
155o F 68o C 1 segundo

Temperatura aproximada a la que se encuentran frecuentemente los Lquidos


Calientes.
102-104o F 38.9-40O C Spa/Jacuzzi
119o F 48.3O C Dolor en adultos
120o F 48.9O C Agua calentada en calentador
175-185o F 79.4-85O C Comida Rpida / caf
212o F 100O C Agua hervida
300-500o F 148.9- 260O C Grasa lquida

III. Valoracin Inicial y Manejo.


A. Revisin Primaria/ Secundaria y Manejo.
La revisin primaria y secundaria de los pacientes peditricos sigue el mismo formato
como en los adultos (descrita en el Captulo 2, Valoracin Inicial y Manejo) Los
pacientes peditricos tienen consideraciones especiales que sern cubiertas en este
captulo.

1. Va Area con Proteccin de Columna Cervical.

Las consideraciones fundamentales de lesiones trmicas de va area han sido


discutidas en el captulo 3, Manejo de Va Area y Lesin por Inhalacin. El edema
condiciona obstruccin de la va area. Al ser ms pequea la va area de los nios
que la de los adultos, menor edema desarrolla obstruccin. Los signos sutiles
incluyen: ronquera, aumento del esfuerzo respiratorio, taquipnea y por ltimo el
uso de msculos accesorios. La intubacin endotraqueal est indicada en bebs y
nios con dificultad respiratoria o compromiso de la va area por edema que
involucra la glotis y la va area superior. En nios con quemaduras extensas es
ms probable que requieran intubacin debido al dimetro pequeo de la va area
y los altos volmenes de lquidos durante la reanimacin. Las quemaduras de cara
tambin incrementan el riesgo de edema de va area.

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Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

La intubacin debe ser realizada por alguien con experiencia en el manejo de la va


area de nios debido a las diferencias anatmicas entre nios y adultos. La laringe de
los nios est localizada ms ceflica (anterior) y la glotis ms angulada y ms anterior
que en los adultos. Estas diferencias anatmicas hacen la intubacin por un inexperto
ms difcil. El dimetro de las narinas o del dedo meique puede ser usado para
calcular el tamao del tubo endotraqueal. Una alternativa para estimar el
tamao del tubo endotraqueal es el uso de la siguiente frmula (16 + edad en
aos/4). Recuerda que el punto ms estrecho de la va area peditrica es el
cricoides y no la glotis. Despus de la intubacin esto es una herramienta til para
escuchar una fuga de aire y as garantizar la localizacin correcta del tubo y ambos
pulmones se encuentran bien ventilados.

Cricotiroidectoma raramente est indicada en bebes y nios. Una aguja larga a


travs de la membrana cricotiroidea puede ser usada para una expansin oportuna
de la va area. Despus de la intubacin es recomendable colocar una sonda
nasogstrica. Frecuentemente los nios e infantes tragan aire cuando lloran,
resultando distensin gstrica que puede daar la ventilacin. La sonda
nasogstrica puede ser una herramienta til para la descompresin gstrica.
Comparacin de Dimetros de Va Area
(Resistencia l/radio4
Nios:
Dimetro va area 4 mm

1 mm edema = incremento resistencia 16X


75% disminucin dimetro va area
Como si un adulto, con la nariz tapada, tratara de respirar a travs de un popote angosto (como
los que se usan para revolver el caf)
o Llorando empeora.

Adultos:
Dimetro va area 8 mm
1 mm edema = incremento de la Resistencia slo 3X
Como si un adulto, con la nariz tapada tratara de respirar a travs de un popote

2. Respiracin y Ventilacin.

Los nios pueden tener pocos signos radiogrficos o fsicos de lesin pulmonar en
las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Todos los pacientes peditricos
con sospecha de lesin por inhalacin deben ser preparados para transferencia
inmediata a un Centro de Quemados. En resumen, los nios tienen un trax ms
dbil que los adultos y tienden a usar los msculos abdominales para respirar. Es
esencial escuchar los ruidos respiratorios bilaterales y preferentemente tomar una
radiografa de trax para confirmar la posicin del tubo endotraqueal. Es
importante que el tubo endotraqueal y la sonda nasogstrica estn asegurado.

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Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

Un nio podra tener la cabecera elevada a 30 grados a menos que este contraindicada
por alguna lesin asociada o condicin mdica. La elevacin de la cabeza facilita la
apertura de la va area y disminuye el edema cerebral.

3. Circulacin y Estado Cardaco.

Nios e infantes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal deben ser
hospitalizados en un Centro de Quemados. Despus de asegurar la va area, las
medidas prioritarias para el traslado del paciente incluyen: colocacin de acceso venoso y
administracin de lquidos intravenosos. La demora en los lquidos de resucitacin puede
ocasionar falla renal aguda y mortalidad elevada.

Como en los pacientes adultos quemados, RL es el lquido de resucitacin de eleccin,


excepto en pacientes menores de 10kg de peso, en los cuales el lquido de resucitacin de
eleccin es D5RL. Se insertan catteres intravenosos. Durante la atencin pre
hospitalaria y evaluacin primaria se calcula el porcentaje de rea corporal quemada y
el peso del paciente en kg se obtiene durante la evaluacin secundaria, los lquidos de
resucitacin estimados se inician de la siguiente forma:

Menores 5 aos: 125 ml RL por hora


6 14 aos: 250 ml RL por hora

Los catteres intravenosos pueden ser insertados percutneos o por venodiseccin. Es


importante colocar una lnea de manera temprana ya que una vez instalado el estado
de choque puede ser difcil colocar un catter. Con la venodiseccin se garantiza el
acceso venoso y se eliminan futuros intentos. En pacientes con quemaduras extensas
puede colocarse el catter venoso incluso en piel quemada. Se prefieren accesos
vasculares perifricos. La cateterizacin de la vena femoral es segura en nios con
quemaduras extensas.

Acceso intraseo (IO) puede salvar la vida en nios con quemaduras extensas, pero slo
est indicado cuando no ha sido posible colocar una lnea intravenosa para el traslado
interhospitalario. El sndrome compartamental en una extremidad resulta de perder
una lnea intrasea, adems sta debe retirarse en cuanto se coloque un acceso
intravenoso.

4. Discapacidad, Dficit Neurolgico y Deformidades.

Todos los nios necesitan ser evaluados en el nivel de conciencia y estado neurolgico
como se describe en el captulo 2, Evaluacin Inicial y Manejo. Hipoglicemia e hipoxia
frecuentemente se manifiestan como agitacin y confusin en nios. Esto es
importante para identificar la causa y el tratamiento de algunos cambios. Recuerde que
los cambios pueden ser debidos a alguna otra causa diferente a la quemadura.

79
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2011 ABLS Manual del Proveedor

5. Exposicin, Examen y Control del Medioambiente.

Dentro del manejo de la quemadura se debe incluir detener el proceso de


quemadura, quitar toda la ropa, paal, zapatos, joyas para examinar y determinar
la extensin de superficie corporal quemada. Los nios deben examinarse para
evaluar alguna lesin asociada o pre existente.

Cubrir las reas quemadas con sbanas limpias y secas. Vendajes con
antimicrobianos tpicos no son prioritarios para trasladar al paciente. Durante el
tratamiento y el traslado del paciente son importantes las medidas para
conservar calor corporal, incluyendo coberturas trmicas. Debido a la gran
superficie corporal de la cabeza en infantes y nios, esta debe cubrirse para
conservar la temperatura corporal durante el tratamiento y el transporte del nio
con superficie corporal quemada extensa.

B. Evaluacin Secundaria.

La evaluacin secundaria no debe realizarse sin haber completado la evaluacin


primaria y despus de establecer las medidas de resucitacin. Una evaluacin
secundaria implica:

1. Historia

Circunstancias del accidente y primeros auxilios administrados.


En pacientes femeninos adolescentes quizs sea necesario preguntar sobre
embarazo, dependiendo de las circunstancias.
Determinar la exposicin a enfermedades transmisibles. Enfermedades
transmisibles como varicela quizs compliquen la recuperacin y
representen un riesgo para otros pacientes y para el personal de salud.
Completar la evaluacin de cabeza a pies del paciente.
Determinar el porcentaje de superficie corporal quemada.
Calcular los lquidos usando la Frmula de Resucitacin de Lquidos, Insercin
de Catteres y Sondas ABLS 2010.
Laboratorios y Rayos X.
Monitorizacin de lquidos de resucitacin.
Manejo de dolor y ansiedad Soporte Psicosocial
Cuidado de la lesin

Usar la misma nemotecnia, AMPLIAT, discutida en el Captulo 2, Evaluacin


Inicial y Manejo, para obtener una historia del nio. Lo siguiente necesita
consideraciones especiales: los eventos que llevaron a la lesin trmica y la historia
mdica pasada. Estos son datos extremadamente importantes en la evaluacin inicial
de los nios e infantes. Cuando el nio no es capaz de proporcionar datos una niera
puede dar la historia. Checar el estado de ttanos, revisar la historia de salud para
determinar el estado de inmunizaciones y la exposicin a enfermedades
transmisibles como varicela.

80
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

Debe considerarse la posibilidad de maltrato particularmente en nios menores de 4


aos. Un dato clave es cuando el modelo de quemadura no corresponde a la
descripcin del mecanismo de quemadura.

Otro aspecto importante de la historia de lesin en el nio es que el tipo de


quemadura no corresponde con el desarrollo del nio de acuerdo a la edad.
Los infantes son incapaces de escapar de una fuente de calor y desarrollan
quemaduras profundas y extensas. Los nios pequeos tienden a explorar el
medioambiente con manos y boca. Los reflejos para retirarse de una
superficie caliente no han sido desarro llados y tienden a presentar las
quemaduras en palmas y dedos, al tocar o sostener estas superf icies. Los
nios pequeos presentan quemaduras en comisura labial cuando mastican
cables elctricos. El perodo de adiestramiento para ir al bao es el perodo
de mayor riesgo para quemaduras por inmersin asociadas con maltrato .
Los chicos maduros tienden a aumentar sus riesgos conductuales y
tienden a sufrir quemaduras por fuego al jugar con fsforos, luces y
aceleradores. Algunos adolescentes tienen riesgo de q uemadura por
presiones, y en esta edad aumentan los suicidios.

2. Clculo del Porcentaje de Superficie Corporal Quemada

La Regla de los Nueves es de menor valor en la estimacin de la extensin de


quemadura en los nios ya que la cabeza es relativamente ms grande y las piernas
ms pequeas. Cabeza y cuello representan 18% superficie corporal, 2 veces el
valor del adulto. Cada extremidad inferior representa 14% de la superficie corporal
en infantes. De acuerdo a la edad, cada ao y medio se disminuye 1% de la cabeza y se
aumenta 0.5% a cada pierna. Alrededor de los 15 aos los nios adquieren la
misma relacin entre superficie y peso como el adulto. El esquema de Lund y
Browder es una herramienta til para determinar la extensin de quemadura y para
calcular el porcentaje de quemadura en las diferentes edades.

81
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

Una copia del esquema de Lund y Browder se encuentra al final del captulo 2, Evaluacin
Inicial y Manejo.

Slo las quemaduras de segundo y tercer grado son usadas en los clculos de requerimientos de
lquidos.

3. Estimacin de Quemaduras dispersas o


extensiones limitadas
El tamao de la mano del paciente (incluyendo los dedos)
representa aproximadamente el 1% del total de su
superficie corporal. As mismo, el tamao de la mano del
paciente puede ser usado para estimar la extensin de
quemaduras irregulares o dispersas.

4. Lquidos de Resucitacin

En nios, la hipoglicemia puede desarrollarse debido a las reservas limitadas de


glucgeno; as mismo, los niveles de glucosa deben monitorizarse estrechamente.
Nios con peso menor a 10kg deben recibir D5RL para su resucitacin.

82
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

Los requerimientos de lquidos usados en la Frmula de Lquidos de Resucitacin del


ABLS 2010 para nios quemados son similares a los clculos para adultos, con una
excepcin: usar 3 ml x kg x % SCQ. Los lquidos de resucitacin son los necesarios
para remplazar los lquidos perdidos como resultado de una quemadura. Este es el
lquido que se reajusta durante la resucitacin.

Al iniciar los lquidos de resucitacin en bebs y nios pueden ser calculados usando la
siguiente frmula:

A. La Velocidad de los Lquidos de Resucitacin:


Volumen total (ml) se da para las primeras 24 horas post quemadura es 3 ml RL x peso
(kg) x superficie corporal quemada (SCQ)

La mitad del volumen total debe ser administrado en las primeras 8 horas
As mismo, el volumen total de lquidos de las primeras 8 horas = [3 ml x peso (kg) x SCQ]
se divide en 2
Iniciando la velocidad de lquidos por hora para las primeras 8 horas
(dividir en 8). Subsecuentemente, las siguientes 16 horas se da la mitad
inicial del volumen dividido entre 16.

Ejemplo de Clculo de Lquidos Peditricos:


Requerimientos de lquidos iniciales en un nio de23 kg con una quemadura de espesor
total del 20% SCQ:

Lquidos de Resucitacin: RL
Volumen Total de Resucitacin para las primeras24 horas post quemadura:
3 ml x 23 kg x 20 (TBSA) = 1380 ml ( Ringer Lactato)
La mitad del total para las primeras 8 horas: 1380 ml /2 = 690 ml
Iniciando a una velocidad de resucitacin por hora (dividir en
8): 690/8 = 86.25 ml/hr
Regulando estos lquidos para mantener un flujo urinario de 1ml/kg/hora

Es importante recordar que las frmulas de resucitacin son estimadas. La respuesta


a la terapia lquida determina la velocidad y el volumen de administracin de lquidos.
Es necesaria una sonda urinaria para monitorizar la efectividad de los lquidos de
resucitacin. En nios con peso menor a 40kg los lquidos de resucitacin adecuados
son el resultado de mantener un flujo urinario promedio de 1 ml/kg/hr. En nios
con peso mayor a 40 kg, deben mantener un flujo urinario de 0.5 ml/kg/hr. Volumenes
urinarios mayores o menores requieren ajustar la velocidad de infusin de los lquidos de
resucitacin.

83
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2011 ABLS Manual del Proveedor

Slo las quemaduras de Segundo y tercer grado deben ser consideradas en los
clculos. Adems del flujo urinario, se debe incluir en la monitorizacin el
sensorio, pH sanguneo, y la circulacin perifrica. Retraso en la resucitacin,
sub estimacin de los requerimientos de lquidos y sobre estimacin pueden
aumentar la mortalidad. Despus de iniciar lquidos, consultar con el Centro de
Quemados para calcular los siguientes requerimientos de lquidos.

IV. Escarotoma
La escarotoma en nios puede ser necesaria para aliviar el sndrome
compartamental de las extremidades, trax o abdomen. Rara vez, son requeridas
como prioridad para transferir al Centro de Quemados, (la tcnica de escarotoma se
describe en el captulo 5, Manejo de la Quemadura. El deterioro vascular ocurre en
quemaduras circulares de las extremidades. Las manifestaciones clsicas son: dolor,
parestesias, palidez, pulsos disminuidos; pero estos datos son frecuentemente
tardos. Es prudente consultar al Centro de Quemados cuando se considera la
escarotoma. En suma, la escarotoma, fasciotoma pueden ser necesarios debido al
tamao pequeo del compartimiento de cada extremidad en los nios, pero debe ser
realizado slo despus de consultar con el Centro de Quemados.

La pared torcica de los nios es ms dbil que en los adultos. Consecuentemente edema
y efectos restrictivos de una quemadura circular en trax pueden cansar rpidamente al
nio. Si esto ocurre puede requerir una escarotoma. Las incisiones se realizan a lo largo
de la lnea axilar anterior extendindose a la pared abdominal y se une por una lnea
transversa para unir las incisiones laterales. Puede ocurrir sndrome compartamental
abdominal en nios. Este sndrome se reconoce por disminucin de la produccin
urinaria a pesar de la resucitacin agresiva y ocurre en la fase de inestabilidad
hemodinmica y disminuye la presin inspiratoria pico. Contactar el Centro de Quemados
si presentan estos problemas.

V. Quemaduras en nios por Maltrato.

Los nios quemados particularmente menores de 4 aos de edad, deben ser


evaluados por abuso y negligencia. Las quemaduras por escaldadura son ms
frecuentemente causadas por abuso o maltrato, los nios tambin son lesionados
por contacto con objetos calientes o fuego. Las quemaduras por escaldadura, quizs
son debidas a inmersin en lquidos calientes en la tina para bao o lquidos
calientes vertidos.

84
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2011 ABLS Manual del Proveedor

Documentacin, es esencial incluir fotografas.

Si se sospecha abuso o negligencia en los nios, los pediatras y cuidadores


de nios deben ser consultados para determinar la historia de salud exacta.
Preguntar si es posible sobre los cuidados pre hospitalar ios. En caso de
sospecha de abuso en nios es mandatorio siempre reportar en cada estado
de Estados Unidos. Si el nio va a ser trasladado a un Centro de Quemados
el hospital de atencin inicial debe comenzar el proceso de reporte.

En orden para detectar cada evento, el examen fsico y personal deben tener un alto nivel
de sospecha, deben considerarse como gatillo cuando:

El modelo de lesin no es compatible con la historia dada.


La historia cambia entre individuos o con el tiempo.
Un hermano joven es culpado de la quemadura.
Los cuidadores estaban ausentes durante la lesin.
Las lneas de demarcacin entre la piel sana y la piel lesionada son rectas
y lisas o cuando las lesiones son en guante o en calcetn.
Tardanza entre la quemadura y la bsqueda de tratamiento.
Los cuidadores estn ms preocupados por si mismos que por los nios.
El nio aparece inusualmente pasivo cuando se realizan procedimientos
dolorosos.
Tiene quemaduras de diferentes edades.
Tiene otro tipo de lesiones.
Hermanos menores tienen lesiones similares.
El nio tiene signos de negligencia tales como: falta de limpieza,
malnutricin, pobre denticin.
Hay historia de reportes previos al Servicio de Proteccin de nios.

VI. Prevencin de Quemaduras Peditricas.


Casi siempre las quemaduras peditricas pueden ser prevenidas! Aunque el curso ABLS no
ensea seguridad del fuego y prevencin de quemaduras, la ABA considera que todos los
proveedores de salud juegan un papel en la mitigacin del fuego, lesiones por quemadura y
muertes.

Los tpicos de prevencin incluyen:


Prevencin de escaldadura
Escaldadura por agua
Escaldadura por comida y bebidas calientes
Flama
Alarmas para humo y salidas de emergencia

85
Cap. 8 Quemaduras en Pediatra 2014 ABLS Manual del Proveedor

El material de Seguridad de Fuego y Prevencin de Quemaduras estn disponibles


para todos los miembros de la familia y pueden encontrarse en
http://www.ameriburn.org/prevention.php. Estos programas de Prevencin fueron
desarrollados para la educacin de la comunidad e iniciativas de campaas
disponibles en presentacin con el soporte de grandes formas de administracin de
Fuego en Estados Unidos, Agencia de Manejo de Emergencia Federal, Departamento
de Seguridad para Hogares con fondos apropiados para el Congreso de USA bajo la
asistencia de pilotos. Estas campaas disponibles en presentacin de tpicos incluye:

Prevencin escaldaduras
Seguridad Elctrica
Seguridad en Fuego y Quemaduras en adultos mayores
Seguridad del Hogar
Seguridad en Gasolina
Seguridad en Quemaduras en Verano

VII. Criterios de Transferencia.


Nios e infantes con quemaduras de espesor total, quemaduras de cara, manos,
pies, genitales y perin, lesiones por inhalacin, quemaduras elctricas, qumicas
deben referirse a un Centro de Quemados. Todos los pacientes peditricos con
quemaduras del 10% de superficie corporal o ms se deben transferir a un
Centro de Quemados. Nios quemados en un hospital sin personal calificado o
equipo adecuado para el cuidado de ellos deben transferirse a un Centro de
Quemados. (Para una lista completa de los criterios de referencia a un Centro de
Quemados, ver captulo 9, Estabilizacin, Transferencia y Transporte).

VIII. Resumen
El Manejo de emergencia de cada paciente peditrico requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relacin de la edad especfica entre rea de
superficie corporal y peso corporal cuando se calcula la restitucin de lquidos . El
conocimiento de la fisiologa y los cambios de acuerdo a la edad son importantes
para planear el tratamiento de los nios quemados. Es muy importante conocer
los factores que influyen en las necesidades de cuidados de nios quemados
como:
Piel delgada; que hace una determinacin inicial difcil de la severidad de la
quemadura.
Capacidad dbil de regulacin trmica, que lleva a hipotermia.
Reservas de glucgeno disminuidas, que pueden asociarse con hipoglicemia.
Posibilidad de abuso o negligencia en nios.

86
IX. Referencias Seleccionadas

Benjamin D, Herndon DN. Special considerations of age: the pediatric


burned patient. In Herndon D, Ed Total Burn Care, 2nd Ed. New York: WB
.

Saunders; 2002; 427'38.

Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through


reintegrationpart 1 Cur Prob Ped. 1998; 28:105'27 (part 2) 1998; 28:139'
67. (A comprehensive review of burn injury management in children.)

National Fire Protection Association www.nfpa.org

Mortiz AR, Herriques FC Jr. Studies of thermal injuries: II The relative


importance of time and surface temperature in the causation of cutaneous
burns. AM J Pathol 1947; 23:659'720

Delgado J, Ramirez-Cardich ME, Gilman RH, et al. Risk factors for burns in
children: crowding, poverty and poor maternal education. Inj Prev 2002;
8:38-41.

http://www.safekids.org/our'work/research/fact'sheets/fire'safety'fact'
sheet.html

American Burn Association. Prevention Information developed under a


grant from the US Fire Administration, Federal Emergency Management
Agency http://www.ameriburn.org/prevention.php.
,

87
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 9. Estabilizacin, Transferencia y


Transporte

Objetivos:
Al trmino de la leccin el participante ser capaz de:

Identificar el criterio establecido por la American Burn Association (ABA)


paralas lesiones de quemadura que requieren de traslado a un centro para
quemados.
Describir la estabilizacin previa al traslado
Describir los procedimientos de transferencia

I. Introduccin
Los pacientes con compromiso de la va area, lesin por quemadura elctrica,
qumica o trmica requieren una evaluacin inmediata y estabilizacin en el hospital
apropiado ms cercano. El personal hospitalario debe realizar una evaluacin
primaria y secundaria, as como verificar si el paciente requiere un posible traslado a
un centro para quemados. Las lesiones por quemadura pueden ser la manifestacin
de trauma mltiple, eso por ello que en el paciente deben ser evaluadas las lesiones
asociadas. Todos los procedimientos aplicados deben ser documentados para proveer
al centro para quemados con un expediente de traslado que incluya una hoja de
manejo. Con el fin de garantizar un traslado correcto, deben existir acuerdos de
transferencia previos.

II. Criterios ABA de Referencia a Centro para Quemados


La American Burn Association ha identificado las siguientes lesiones como aquellas
que requieren de traslado a un centro para quemados. La unidad de quemados
puede tratar adultos, nios o ambos Las lesiones por quemadura que deben ser
referidas a una unidad de quemaduras incluyen las siguientes:

Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% del total de la superficie


corporal total.
Quemaduras que involucran la cara, manos, pies, genitales, perin o
articulaciones mayores.
Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
Quemaduras elctricas, incluyendo las causadas por rayos.
Quemaduras qumicas.
Lesin por inhalacin.

88
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

Lesin por quemadura en pacientes con condiciones mdicas prexistentes que


pueden complicar el manejo, prolongar la recuperacin o afectar la mortalidad.
Todo paciente con quemaduras y trauma asociado (como fracturas) en el cual la
lesin por quemadura constituye el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En los
casos en los cuales el trauma constituye el riesgo mayor y ms inmediato, el paciente
puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de ser trasladado
al centro para quemados. Es necesario el juicio mdico en tales situaciones y debe
concertarse con el plan regional de control mdico y protocolos de triage.

Nios quemados que se encuentran en hospitales que carecen de personal calificado


o equipo adecuado para el cuidado de menores.

Lesin por quemaduras en pacientes que requiere intervenciones especiales sociales,


emocionales y de rehabilitacin.

Los pacientes en los extremos de la vida estn sujetos a respuestas fisiolgicas variables
cuando sufren una lesin trmica. Los pacientes menores de edad y los ancianos son
menos tolerantes a las lesiones por quemadura. El abordaje del quemado en equipo,
utilizando mdicos, personal de enfermera, psiclogos, nutrilogos, trabajadores sociales y
terapistas fsicos y ocupacionales, ha influido significativamente en el resultado de lesiones
mayores por quemadura y lesiones elctricas.

III. Estabilizacin y Preparacin para la Transferencia a un


Centro para Quemados.
Una vez tomada la decisin de transferir a un paciente quemado, es esencial que el
paciente sea adecuadamente estabilizado previo al proceso de traslado. Los
principios de estabilizacin son implementados durante la evaluacin primaria y
secundaria de la siguiente manera.

A. Aislamiento de Substancias corporales (medidas universales)

Previo al inicio de la atencin de un paciente quemado, es importante que los


profesionales de la salud tomen precauciones para reducir su propio riesgo a exponerse a
substancias potencialmente infecciones y/o contaminacin qumica. Los dispositivos para
aislar el cuerpo incluyen guantes, proteccin ocular (gogles), batas y proteccin
respiratoria. El nivel de la proteccin utilizada estar determinada por la presentacin del
paciente, riesgo de exposicin a lquidos corporales y patgenos de transmisin area y/o
exposicin qumica.

B. Evaluacin Inicial

Durante la evaluacin primaria todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y las
extremidades deben ser identificadas y se debe iniciar su manejo.

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Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

1. Mantener la Va Area con Proteccin Cervical

Debe ser evaluada la va area darse manejo adecuado inmediatamente. Se debe


administrar oxgeno al 100 % mediante mascarilla con reservorio no recirculante a
todos los pacientes con quemaduras serias y/o sospecha de lesin por inhalacin. En
caso de estar indicada, debe realizarse una intubacin.

Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que


flexione o extienda el cuello. La inmovilizacin alineada se realiza durante la
evaluacin inicial, en general y durante la intubacin endotraqueal en lo particular,
sobre todo en aquellos pacientes en los que se sospecha lesin medular con base al
mecanismo de lesin o en los que se detecta un estado de alerta alterado.

2. Respiracin y Ventilacin

La ventilacin requiere del adecuado funcionamiento de los pulmones, de la pared


torcica y el diafragma. Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco
y cuello, as como del abdomen en nios, pueden comprometer la ventilacin y deben
ser monitorizadas muy de cerca. Es importante reconocer que la dificultad
respiratoria puede ser debido a una condicin independiente de la quemadura tal
como una condicin mdica prexistente o neumotrax debido a un trauma asociado.

3. Circulacin y Estado Cardiaco (hemodinmico)

Una lesin trmica mayor provoca un desplazamiento predecible del lquido del
espacio intravascular. La evaluacin de la adecuada condicin circulatoria incluye la
valoracin de la tensin arterial, frecuencia de pulso y color de la piel (piel no
quemada). Se deben obtener los signos vitales basales durante la evaluacin primaria
y deben ser monitorizados durante la atencin y traslado del paciente.

Se debe colocar un acceso venoso con un catter de gran calibre e iniciar la


administracin de lquidos de reanimacin, utilizando RL. En quemaduras mayores
al 30 % de la SCTQ se deben colocar dos catteres. Durante la evaluacin primaria la
velocidad de infusin se debe basar en la edad del paciente como sigue:

5 aos de edad o menos: 125 ml RL/hora


6 14 aos de edad: 250 ml RL/hora
15 aos de edad o ms: 500 ml RL/hora

Se debe realizar una evaluacin frecuente de la circulacin perifrica, especialmente


en las reas con quemaduras circunferenciales de las extremidades. Es posible que sea
necesario realizar una escarotoma.

90
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

4. Discapacidad, Dficit Neurolgico y Deformidad Severa Tpicamente


los pacientes quemados inicialmente estn alertas y orientados. En caso contrario
considerar lesiones asociadas como intoxicacin por monxido de carbono /
intoxicacin con cianuro, abuso de substancias, hipoxia o condiciones mdicas
prexistentes. Evaluar cualquier deformidad severa que se haya generado por
trauma asociado.

5. Exposicin con Control del Ambiente

Exponer completamente al paciente desvistindolo, buscar lesiones mayores asociadas y


mantener en un ambiente clido.

El proceso de la quemadura debe ser detenido durante la revisin primaria. Enfriar la


quemadura brevemente (3 5 minutos) con agua templada mas no fra, en caso de
quemaduras trmicas. Retirar toda la ropa, joyerapiercings ,corporales, zapatos y
paales para completar la revisin primaria. Si se adhiri algn material a la piel,
detener el proceso de quemadura enfriando el material adherente y cortar alrededor de
la zona para remover la mayor porcin posible.

En caso de quemadura con qumicos, retirar toda la ropa y cubiertas en los pies,
cepillar los qumicos secos del paciente y posteriormente irrigar con cantidades
abundantes de agua.

Es una prioridad es mantener la temperatura central del paciente. El vehculo


prehospitalario que transporta al paciente y la sala de tratamiento deben ser
calentadas. Tan pronto que se haya concluido con la evacuacin inicial, el paciente
debe ser cubierto con paos secos y cobertores para evitar la hipotermia.

C. Evaluacin Secundaria

La evaluacin secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisin
primaria y una vez que la reanimacin haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluacin secundaria comprende:

Historia
Completar la evaluacin cabeza a pies del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Clculo de los lquidos segn la Formula ABLS 2010 de Reanimacin
Insercin de lneas y tubos
Laboratorios y rayos-X
Monitoreo y la reanimacin con lquidos
Manejo del dolor y la ansiedad
Apoyo psicolgico
Manejo de la lesin

91
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

1. Historia . Utilizando el acrnimo AMPLIAT obtener la siguiente historia:

A: Alergias. Drogas y ambiente


M: Medicamentos. Prescripciones, auto medicacin, herbal y remedios
caseros.
P: Patologas previas, historia mdica previa o lesiones, descartar embarazo
LI: ltimas Libaciones (alimentos) o bebidas
E: Eventos/Ambiente relacionado el incidente. Sospecha de abuso o
negligencia? Lesin intencional o no intencional?
T: Ttanos e inmunizaciones de la infancia

La vacuna del ttanos se considera vigente cuando fue administrada dentro de los
ltimos cinco aos. Es importante verificar si un menor est al corriente con las
inmunizaciones de la infancia.

2. Examen Fsico Completo

a. Determinar la severidad de la quemadura y reanimacin con Lquidos

Durante la evaluacin secundaria se determina la Superficie Corporal Total Quemada


(SCTQ) utilizando la Regla de los Nueves.

Quemaduras trmicas y qumicas en el adulto


2ml RL x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado

Paciente peditrico <14 aos de edad o menos de 40 kg


3ml LR x peso en kg x % quemaduras de tercer / cuarto grado

Quemaduras elctricas de alto voltaje en pediatra: consultar inmediatamente con


centro para quemados

Quemaduras elctricas de alto voltaje en adultos, solo con evidencia de lesin tisular
profunda o presencia de hemoglobinuria (orina roja)
4ml RL x peso en kg x % quemaduras de espesor total (3 y 4 grado)

En las primeras ocho horas posteriores a la lesin, debe ser administrada la mitad del
volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen. En
las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad de la
administracin intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto urinario
adecuado. Administrar RL de acuerdo a la Frmula de Reanimacin con Lquidos ABLS
2010.

92
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

Colocar una sonda vesical y mantener un gasto urinario por hora de:

Adulto con quemaduras trmicas o qumicas: 30 50 ml orina/hora

Pacientes peditricos: 1 ml orina /kg/hora

Paciente adulto con quemadura elctrica de alto voltaje: 75 100 ml


orina/hora, considerar manitol y bicarbonato de sodio previa consulta con el
centro para quemados
Ajustar volumen por hora de lquidos IV de acuerdo al gasto urinario y respuesta
fisiolgica.

3. Signos Vitales
Signos vitales deben ser monitorizados y documentados con frecuencia.

4. Insercin de Sonda Nasogstrica


Pacientes con quemaduras en ms del 20% de la SCTQ son propensos a desarrollar
nuseas y vmito. En estos pacientes puede ser necesaria la insercin de una sonda
nasogstrica, sobre todo en los siguientes pacientes:
Adultos y peditricos con quemaduras en > 20% SCTQ
Pacientes intubados
Pacientes con trauma asociado
5. Evaluacin de la Perfusin en las Extremidades y Estado
Ventilatorio

Se deben evaluar frecuentemente las 5 Ps --- progresivo dolor o dolor en aumento,


palidez, pulso no erceptible, parestesias progresivas, as como parlisis --- para
detector signos de compromiso circulatorio. Puede ser necesaria la evaluacin con
Doppler uando los pulsos son difciles de palpar. Tambin debe monitorizarse
cuidadosamente la expansin torcica y abdominal. Es posible que sea necesaria
una escarotoma.

6. Manejo del Dolor y la Ansiedad

El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. El control del
dolor debe iniciarse en cuanto se comience con la atencin mdica. La morfina u
otro narctico estn indicados para el control del dolor asociado a quemaduras.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente, a bajas dosis y nicamente por va
IV.
7. Evaluacin Psicolgica
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresin deben ser reconocidos y atendidos.

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Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

8. Inmunizacin de Ttanos
La profilaxis del ttanos debe se consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos. La profilaxis del Ttanos puede diferirse por 72 horas con el
fin de averiguar el estatus de inmunizaciones del paciente, sin embargo este retraso
debe estar documentado especficamente de tal forma que no se pueda pasar por
alto.

9. Cuidado de la Lesin por Quemadura


Todas las lesiones deben cubrirse con un pao limpio y seco. Puede ser necesaria
una cobija para mantener la temperatura corporal. Es imperativo que el paciente
permanezca caliente durante la estabilizacin y el traslado. No retrase el traslado
para debridar las lesiones o aplicar ungentos antibiticos. Debe evitarse la
aplicacin de fro.

10. Documentacin
Las notas de traslado deben incluir informacin relacionada a las circunstancias
asociadas a la lesin, as como los hallazgos mdicos y la extensin de la quemadura.
Una hoja de evolucin (flow sheet) que documente todas las medidas de reanimacin
debe ser elaborada antes del traslado. Todos los expedientes deben incluir una
historia y documentar los tratamientos y medicamentos administrados previos al
traslado (ver formato muestra). Si el paciente cuenta con Indicaciones Avanzadas y un
poder notarial relacionado con la atencin mdica, sebe enviarse una copia al centro para
quemados junto con el paciente.

94
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

Muestra de Formato de Informacin de Traslado


Fecha actual: ____________________________ Hora: _____________________
Informacin obtenida de: _______________________________________________
Agencia que refiere: ________________________________________________________
Mdico que refiere:______________________ Telfono #: _______________________
Nombre del paciente: _______________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______ Peso: ________________ Talla: _______________
Fecha de quemadura: _____________ Hora de quemadura: ____________
Fuente de quemadura: ____________ Estimado de % de SCTQ: _________
rea corporal quemada: ________________________________________________
Lesiones asociadas: ______________________________________________________
Otros procedimientos realizados (por ej. rayos - x): ________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Medicamentos actuales: ______________________________________________
Historia mdica pasada: ___________________________________________________
Vacuna de ttanos aplicada:
Analgsicos administrado: Rute/Dosis: Hora:
Inhalacin: Si No Intubado: Si No O por: ______________________
Circunferencial: Si No Dnde:_____________________________________________
Pulsos distales: Si No Escarotomas: Si No

Dnde: ________________________________________________________________
Pulsos posteriores: Si No
IVs: 1. Infusin /hra.
2.. Infusin /hra.
Administracin Total de lquidos IV desde ocurrida la quemadura __________ ml
Salidas (Foley) _______________________ ml ltima hra. ______________
Salidas totales posteriores a la quemadura ___________ ml
Tratamiento de quemadura: _______________________________________
Estado actual del pte.: TA ___Pulso _______ Resp. ____ Combativo: Si No
Por favor enve copias de resultados de laboratorio, Rayos X y direcciones
avanzadas, as como poderes notariales relacionados con la atencin mdica
en caso de aplicar.
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

IV. Proceso de Traslado

El contacto de mdico a mdico es esencial para garantizar la satisfaccin de las


necesidades del paciente con relacin a la totalidad de los aspectos involucrados en un
traslado. El mdico que refiere debe proveer tanto datos demogrficos como de su
historia clnica, asimismo los resultados de la evaluacin primaria y secundaria del
paciente.

El centro para quemados y el mdico que refiere, trabajando en colaboracin, se


deben tomar las decisiones relacionadas con el tipo de transporte y las medidas
necesarias de estabilizacin. Personal entrenado en la reanimacin en quemados
debe realizar el traslado. En la mayora de los casos, sujeto a la ley local, el
mdico que refiere mantiene la responsabilidad del paciente hasta que el traslado
ha sido completado.

Es deseable contar con un acuerdo de transferencia entre el hospital de referencia y


el centro para quemados y debiera incluir el compromiso, por parte del centro para
quemados, de proveer al hospital de referencia con la informacin de seguimiento
apropiada. Los indicadores de calidad proveen de educacin continua relacionada a la
estabilizacin inicial y tratamiento de pacientes quemados.

V. Resumen

Los pacientes con va area comprometida, lesiones elctricas, qumicas o trmicas


que cumplen con los criterios ABA para referencia a un centro para quemados, deben
ser debidamente evaluados, estabilizados y transferidos en forma expedita a un centro
para quemados. El personal del centro para quemados debe estar disponible para ser
consultado y puede asistir en la estabilizacin y preparacin para el traslado.

96
Cap. 9 Estabilizacin, Transferencia y Transporte 2014 ABLS Manual del Proveedor

Referencias Seleccionadas

Sheridan R, Weber J, Prelack K, et al. La transferencia pronta a un centro


para quemados acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones
en menores con lesionas por quemadura serias. J Burn Care Rehabil,
1999; 20:347-50. (Demon indica que el diferimiento en el traslado de
pacientes seriamente quemados compromete el resultado, incrementa el
tiempo de la hospitalizacin y de los costos.)

Vestrup J A. La transferencia interinstitucional a un centro de trauma.


Am J Surg 1990; 159:462-5. (Analiza protocolos para la transferencia
de pacientes seriamente lesionados.)

Young J S, Bassam D, et al. Transferencia interhospitalaria contra el


traslado directo desde la escena de pacientes con trauma mayor en un
sistema rural de trauma. Am Surgeon 1998; 64:88' 91. (Analiza las
indicaciones para transferencia de pacientes seriamente lesionados
directamente a un cetro de especialidades.)

Guas para la Operacin de Centros para Quemados. In: Resources for


Optimal Care of the Injured Patient. Chicago, IL: Committee on Trauma,
American College of Surgeons; 2006, pp. 79'86.

97
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Captulo 10. Manejo en desastres por quemadura


Objetivos:

Alfinalizar esta capitulo, el participante ser capaz de:


Definir triage de quemadura y cmo clasificar quemaduras
Identificar prioridades de los pacientes de quemadura desastre
Describir prioridades para trasladar pacientes a un centro de
quemaduras
Describir porque los pacientes con quemaduras son mejor atendidos en
centros de quemaduras

I. Introduccin.

A. Las quemaduras son comunes en actos terroristas y desastres.

Los desastres de quemaduras pueden ocurrir en cualquier comunidad, la mayora no


implica terrorismo o ataques terroristas, pueden ocurrir en cualquier lugar donde se
congregan personas: escuelas, iglesias, viviendas, dormitorios, lugares de trabajo y
establecimientos de entretenimiento. Tambin puede ocurrir como resultado de
desastres naturales como incendios de bosques, terremotos, etc. Cada comunidad
tiene sus propios lugares de alto riesgo. Todos los proveedores de atencin mdica
deben ser conscientes de la posibilidad de desastres de quemadura por lo que deben
planificar y practicar simulacros en comunidades grandes . El 11 de septiembre del
2001 ataques terroristas en Nueva York y Washington, DC, produjo gran nmero de
pacientes con quemaduras en un perodo muy corto de tiempo. Centros de atencin
en Nueva York y Washington, DC, casi inmediatamente vio saturada su capacidad de
atencin para pacientes quemados y en las siguientes semanas se incrementaron
las demandas de atencin continua para los sobrevivientes. Adems de lesiones
superficiales, muchos de los pacientes tambin tenan dao por inhalacin.

Personas con quemaduras a causa de desastres frecuentemente han presentado


lesiones asociadas, lesiones por inhalacin de leves a severos son comunes. En
2003 la discoteca , en Rhode Island se incendio, resultando quemadas ms de 400
personas ,hubo 96 muertos en el lugar y cuatro ms tarde murieron, 215 personas
resultaron con diferentes tipos de lesiones. Cuarenta y siete pacientes con
quemaduras fueron ingresados a hospitales. Treinta y tres de los 47 tena
quemaduras de menos del 20% SCTQ. Veintiocho presentaba lesiones de inhalacin.

98
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Adems, algunos presentaban trauma asociado producido al intentar escapar del


fuego. Muchos nios son afectados cuando existen desastres por lo que es
indispensable que en la planificacin de desastres locales se incluyan planes de
tratamientos para atender elevado nmero de nios y adultos quemados.

B. El centro de quemados es la forma mas eficiente para atender


pacientes quemados.

Las quemaduras no son como otras lesiones de trauma leve o severo; a menudo
requieren largos periodos de tratamiento, se calcula como promedio un da de
hospitalizacin por cada porcentaje de rea de superficie corporal total quemada
SCTQ. Por ejemplo, los pacientes con superficie corporal total quemada de 50%
(SCTQ), el promedio de das estancia en la unidad de cuidados intensivos ser de
50 das.

C. Centros de quemadura no son iguales a Centros de trauma.

Aunque hay miles de centros de trauma en los Estados Unidos, slo hay 123
centros de atencin de quemaduras en todo el pas, que representan 1754 camas a
nivel nacional. En los Estados Unidos aproximadamente el 60% de camas se
encuentran en centros de quemados certificados. La certificacin es un programa
de rigurosos exmenes conjuntamente de la American Burn Association (ABA) y el
Colegio Americano de cirujanos (ACS) para asegurar que el centro de quemados
cuenta con los recursos para la atencin ptima de los pacientes desde el
momento del accidente hasta rehabilitacin. Para encontrar el centro de
quemaduras certificado ms cercano en su rea visita
http://ameriburn.org/verification verifiedcenters.php

La mayora de los cirujanos tienen la experiencia y formacin para el tratamiento


de quemaduras como vctimas de trauma en caso de eventos masivos, sin
embargo no es necesariamente cierto, debido a que los pacientes con quemaduras,
presentan un esquema fisiopatolgico diferente y en consecuencia requieren
tratamientos diferentes de los pacientes de trauma.

II. Desastres por quemaduras: Definiciones

A. Desastres por quemaduras

Accidente mltiple o masivo es cualquier situacin en que las necesidades de


atencin de muchas vctimas superan la capacidad de los recursos mdicos
disponibles para tratar individualmente a cada paciente. Un desastre, mdico, es la
amenaza inminente de dao generalizado o prdida de la vida como resultado de un
evento natural o artificial que excede la capacidad de una agencia local que
normalmente es capaz de responder al evento. Cuando en los desastres o incidentes
con vctimas masivas existen pacientes con quemaduras, lo denominaremos como
desastre de quemadura, para fines de este trabajo.

99
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Un desastre de quemadura ms puede definirse como cualquier evento catastrfico


en el que el nmero de vctimas de quemaduras excede la capacidad del centro de
quemaduras local o regional para proporcionar cuidado de quemaduras ptimo.
Capacidad incluye la disponibilidad de camas, cirujanos, enfermeras, personal de
apoyo, quirfanos, equipo, suministros y recursos relacionados.

B. Incremento de la capacidad para atender quemaduras

Son las posibilidades de incrementar en un 50% ms la capacidad para atender


pacientes con quemaduras en relacin al nmero de pacientes que rutinariamente
son tratados en esa rea. La capacidad normal ser diferente para cada centro de
quemaduras, puede ser estacional y pueden variar de una semana a otra o incluso de
da a da.

C. Triage

Triage es, por definicin, el proceso de clasificacin de un grupo de pacientes en un


escenario de desastre para determinar la prioridad de tratamiento para un
individuo. Los criterios de evaluacin incluyen: tipo de lesin o enfermedad, gravedad
de la condicin y nivel de urgencia involucrados, la disponibilidad de instalaciones
mdicas y la probabilidad de supervivencia. El objetivo de triage es maximizar la
supervivencia para el mayor nmero de personas utilizando los recursos disponibles.
El triage debe basarse en las necesidades mdicas. Un proceso organizado de
establecer un sistema de triage en el sitio es fundamental para la supervivencia del
paciente vctima de desastre. Muchas jurisdicciones locales y agencias estatales de
los servicios de emergencia ya han adoptado alguna forma organizada para la
clasificacin de las necesidades de cuidado de pacientes. Es imperativo que todos los
que participan en ese sistema estn familiarizados de cmo funciona, cmo se
promueve y sobre todo qu criterios se utilizarn para tomar decisiones de
evaluacin. El primero paso del sistema de triage se produce antes de un desastre,
no durante un desastre. El personal del hospital debe tener conocimiento de trabajo
prehospitalario del sistema de triage incluidas las etiquetas de clasificacin
utilizadas por los sistemas de emergencia mdica.

1. Triage Primario

Triage primario es el que se realiza en la escena del desastre o en la sala de


emergencias del primer hospital receptor, debe realizarse segn los planes de
desastres locales y estatales de desastres. Bajo la legislacin federal de bioterrorismo
las acciones de implementacin se dictan en la Subsecretaria para la preparacin y
respuesta (ASPR) de otros Departamento de salud y servicios humanos (DHHS) y
recomienda que los planes de desastres del estado incorporen centros de
quemaduras en dichos planes.

100
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

2. Triage de quemadura

En general:

Los pacientes con quemaduras sin lesiones asociadas no desarrollaran choque dentro
de los primeros 60 minutos si no son tratados despus de la lesin. El pronstico
mejora si no hay lesiones asociadas o enfermedades preexistentes, los pacientes
mayores de dos aos y menores de 50 aos muestran mejor evolucin. Los afectados
con lesiones de inhalacin presentan mayor riesgo de complicaciones. Algunos
pacientes van a ser tratados como "expectante". El tratamiento definitivo debe ser
retrasado en pacientes expectantes para tratar adecuadamente a los que tienen
mayor probabilidad de supervivencia.

III. Triage del paciente

A. Seguridad de la escena
La escena en un desastre de quemadura es a menudo agitada y aparentemente fuera
de control. La llegada de los socorristas es el primer paso para introducir orden y
control en el caos. La eliminacion del peligro puede ser totalmente controlado, pero
en la escena pueden existir factores impredecibles. La primera prioridad de
cualquier respuesta debe ser para su propio bienestar. La utilizacion de equipos de
proteccin personal y los niveles de atencin se determinar por los elementos
peligrosos que causan el problema. Nadie debe nunca ponerse en peligro cuando
hay pocas posibilidades de mejorar el estado de la situacin. El equipo de evaluacion
del incidente debe definir los riesgos existentes por las circunstancias y determinar
el nivel de peligro para el personal a la llegada a la escena. Es importante que
todos conozcan los lmites de la emergencia y entender el impacto que puede
tener un acto temerario y el resultado sobre el incidente. Preparacin, prctica
y paciencia a menudo conducen a resultados ms satisfactorios cuando se trata
con situaciones inesperadas.

B. Supervivencia de quemaduras

Son tres los factores crticos en la determinacin de la supervivencia del paciente:

o SCTQ > 40%


o Edad > 60 aos
o Presencia de quemaduras por inhalacin

La extensin de la quemadura es el factor que con mayor facilidad determina la


posibilidad de supervivencia de pacientes con quemaduras en situacin de
desastres masivos. La evaluacin precisa de la extensin de la quemadura es
indispensable para aplicar los criterios de evaluacin de manera adecuada. Los
proveedores de salud inexpertos en calcular superficie corporal total quemada
(SCTQ) pueden usar uno o ms de las siguientes estrategias:

101
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

1. Dos proveedores independientes calculan la quemadura SCTQ, si la


diferencia es superior al 5%, volver a calcular.

2. Un proveedor calcula que el porcentaje SCTQ. Una segunda persona


calcula la superficie no quemada (o quemaduras de primer grado). Si la
suma de los dos porcentajes son diferentes a los 95-100%, volver a calcular.

3. Designar una o dos personas expertas en un rea central para calcular el


porcentaje de SCTQ y tenerlos como evaluadores de cada paciente con
quemaduras.

4. Utilizar fotografas digitales y consultar con el centro de quemaduras.

Otros factores como lesiones asociadas o enfermedades pre existente tienen gran
impacto en los recursos (personal, suministros, equipo y tiempo) para atender a
estas personas y complican el proceso de priorizacin de la atencin al paciente.
(Tabla de triage es en la pgina siguiente).

102
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Diagrama de supervivencia ADVERTENCIA Este diagrama est


Edad/SCTQ diseado slo para casos de victimas de
quemaduras en desastres masivos
Provided by Jeffrey R. Saffle, MD donde los profesionales son saturados y
Director, Intermountain Burn Center Salt las posibilidades de transferencia son
Lake City, Utah insuficientes para satisfacer las
necesidades de todos los pacientes.

Relacin del beneficio para ofrecer recursos basados


en la edad y el tamao Total de la quemadura SCTQ

103
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor

Definiciones:
Pacientes ambulatorios: Supervivencia y buen resultado sin necesidad de
admisin

Alto beneficio Inicial /recursos: Se espera sobreviva y buenos resultados


(supervivencia mayor / igual al 90%) con tiempo corto entre la admisin inicial y
la asignacin de recursos, tratamiento y recuperacin (menos o igual a 14 das,
procedimientos quirrgicos de 1-2).

BENEFICIO medio-recursos: Supervivencia y probabilidades de buen resultado


(supervivencia superior al 50%) con cuidado agresivo y asignacin de recursos
integrales, incluyendo la admisin inicial (mayor / igual a 14 das), reanimacin,
mltiples cirugas.

BAJO beneficio-recursos: Supervivencia y buen resultado menos del 50% a largo


plazo, tratamiento agresivo y asignacin de recursos.

EXPECTANTES: Sobrevivencia menor al 10% aun con tratamiento agresivo

C. Sistema de Triage y etiquetas.

Triage con cdigos de colores son una herramienta de los servicios mdicos de
emergencia se utilizan durante un accidente masivo para distribuir los recursos
limitados y eficazmente para proporcionar atencin inmediata hasta que llegue mas
ayuda o los pacientes sean transportados a un hospital. Cada Estado o jurisdiccin
tiene su propia versin, pero los principios bsicos son los mismos. Personal del
hospital debe estar familiarizado con las etiquetas de clasificacin utilizadas en la
evaluacin prehospitalaria y el cuidado proporcionado antes de la llegada al hospital.
Existen cuatro categoras de triage: rojo, amarillo, verde y negro. Extensas
quemaduras requieren grandes cantidades de recursos (personal, equipo y tiempo).
En situaciones de desastres masivos se utilizan recursos limitados para atender a
los pacientes con la ms alta probabilidad de supervivencia.

En general, las siguientes guas pueden ayudar a la asistencia prehospitalaria y


atencin inicial en el hospital para determinar las prioridades de atencin para
pacientes con quemaduras.

Atencin Inmediata (rojo): tratamiento inmediato para salvar la vida, una


extremidad o vista (alta prioridad). Estos pacientes tienen una alta probabilidad
de supervivencia con tratamiento inmediato. Se deben incluir las siguientes
quemaduras:
Quemaduras con SCTQ 20-60% con complicaciones
Quemaduras en zonas especiales (cara, manos, pies, genitales, principales
articulaciones)
Quemaduras Circunferenciales de cualquier sitios
Quemaduras < 20% SCTQ con lesiones asociadas y/o lesiones de inhalacin

104
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Retrasado (amarillo): tratamiento menos urgente, pero potencialmente necesario


para salvar la vida o extremidad. Estos pacientes no estn en peligro de entrar en
inmediato arresto cardaco o respiratorio. El tratamiento puede retrasarse para
cuidar a pacientes crticos. Estos incluyen:
Pacientes con quemaduras del 20-60% SCTQ sin lesiones de inhalacin o lesiones
asociadas. Quemaduras con mayor porcentaje de SCTQ obviamente requerir la
reanimacin con lquidos antes que quemaduras menos extensas, quemaduras con
fracturas simple pueden ser retrasadas

Mnimo (verde): tratamiento ambulatorio y deben regresar casa. Estos son los
pacientes que estn alertas, orientados y sin lesiones mortales o compromiso de
extremidades. Estos "walking wounded" pueden rechazar inicialmente la atencin
en la escena y llegar posteriormente a l hospital local para tratamiento. En general, los
pacientes con quemaduras de espesor parcial de menos del 10% SCTQ en nios o
mayores de 20% en los adultos.

Expectante (negro): pobre pronstico, incluso con tratamiento (prioridad ms baja)


en situaciones de desastre masivo, los limitados recursos deben utilizarse para la
atencin inicial de los pacientes con la ms alta probabilidad de supervivencia. El
tratamiento deba ser negado a los pacientes con lesiones graves que son tericamente
insalvable. De esta manera, el mayor nmero de pacientes se benefician de la
atencin limitada disponible. Los pacientes que pueden ser clasificados en la
categora de negra son los siguientes:
Pacientes que no tienen pulso o respiracin (despus de asegurar las vas
respiratorias) en escena.
Pacientes que no son candidatos a reanimacin por:
Gravedad severa de la lesin
Limitacin de recursos con gran nmero de victimas
Quemaduras masivas > 60% SCTQ
Lesiones grave por inhalacin con recursos limitados para apoyo
ventilatorio
Edad avanzada
Comorbilidades serias

105
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

D. Prioridad de atencin hospitalaria temprana y traslado de


pacientes a centros de quemaduras

1. Triage Inicial en el hospital criterios para el plan de tratamiento

En todos los pacientes, se debe detener el proceso de quemadura, quitar toda la


ropa, joyas, zapatos, remover todos los productos qumicos, etc.

Quemaduras Mayores:
Plan de cuidados
Criterios de Triage
Quemaduras 20- 60% SCTQ Mantener va area permeable
Sitios especiales (cara, manos, pies, Administrar oxgeno al 100%
genitales, principales articulaciones) Iniciar resucitacin con lquidos
Con o sin trauma asociado y fluid
monitorizar
resuscitation and
Cuidado de heridas: limpio y seco,
drcoveringcaliente y seco
Mantener
Manejo IV del dolor y ansiedad
Profilaxis antitetnica
Estos pacientes tienen prioridad para
la transferencia a un centro de
quemaduras

Quemaduras menores con


Plan de cuidados
inhalacin o lesiones asociadas
Administrar oxgeno al 100%
Medir niveles de Carboxihemoglobina si es
posible
Intubar si se requiere y existen
condiciones y recursos suficientes
Ventilacin mecanica si es posible
Control intravenoso de dolor y ansiedad
Vendajes secos
Cuidados inmediatos de lesiones asociadas
Profilaxis tetnica
Segunda prioridad para trasladar a centro
de quemados
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Quemaduras menores
Plan de cuidados
en sitios no crticos
Quemaduras < 10% SCTQ en nios Vendaje de heridas

Quemaduras < 20% SCTQ en adultos Manejo del dolor y la ansiedad (puede usar mtodos orales)
Consulte el centro de la quemadura si Profilaxis tetnica
estos
los pacientes tienen quemaduras de Restitucin oral de lquidos

Espesor total o en sitios especiales oBebidas endulzadas deportivas

oMonitorizar ingresos y egresos de lquidos

oMonitorizar datos de riesgo de deshidratacin


Pacientes que se tratan de forma ambulatoria
(fiebre, nausea, vomito)
Traslado a centro de quemados despus de trasladar
pacientes crticos

Quemaduras Expectantes Plan de cuidado


Quemaduras mayores del 60% SCTQ Manejo IV para ansiedad y dolor
Quemaduras severas por inhalacin No infundir grandes cantidades de lquido
Quemaduras con trauma mayor asociado Apoyo psicolgico para el paciente y familia
Comorbilidades criticas Traslado a un centro de quemaduras slo despus de
que se han trasladado a los dems pacientes y con
Consentimiento de la familia y centro de quemaduras

3. Prioridad del tratamiento:


Se deben priorizar los recursos para atender pacientes inmediatos y retardados.
Los pacientes expectantes y mnimos pueden esperar disponibilidad de recursos.
Si hay problemas que requieren intervencin urgente , se debe realizar el que tome
menos tiempo.

107
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

IV. Evaluacin Primaria, Secundaria Consideraciones para


accidentes masivos

A. y B. Va area, respiracin y ventilacin

Las lesiones por inhalacin ponen en peligro la vida, el edema de vas areas aumenta
de considerablemente despus de iniciar la infusin con lquidos, por lo tanto, es
fundamental que evale y proteja la va area antes de administrar grandes volmenes
de lquidos en la reanimacin inicial. Es importante que los proveedores a nivel
prehospitalario y los equipos de traslado conozcan los recursos disponibles en los
hospitales, en muchas zonas rurales, el nmero de ventiladores disponibles es
severamente limitado. Si existen ms pacientes sedados e intubados con ventilador,
se necesitar personal adicional para mantener la va area y proporcionar ventilacin
de manera manual. Para Intubar a los pacientes se debe evaluar adecuadamente la
necesidad de realizarlo, en los pacientes de categora expectante no se deben intubar
solo se debe administrar oxigeno para ayudar a dar confort y evitar asfixia.

C. Circulacin y estado cardiaco

En los pacientes quemados la prdida de lquidos es lenta y progresiva, a diferencia de


muchos otros tipos de trauma. Como una regla general, los pacientes con quemaduras
sin trauma asociado no desarrollaran choque en los primeros 60 minutos desde el
momento de la lesin, incluso puede presentarse despus de varias horas, pero se
producir si el tratamiento se retrasa demasiado.

Cuando se hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimacin con lquidos utilizando solucin salina normal, solucin salina normal
o coloides.

ABLS ensea que idealmente deben insertarse dos lneas de gran dimetro en pacientes
con quemaduras y que la reanimacin debe ser con LR (Ringer Lactato). En desastres
mltiples, debe insertarse una lnea IV hasta que se determine que recursos estn
disponibles para todos los pacientes. Debe darse prioridad a los pacientes con
quemaduras > 20% SCTQ o con trauma asociado con prdida de sangre cuando se
hayan agotado los suministros de ringer lactado, se puede continuar con la
reanimacin con lquidos utilizando solucin salina normal, solucin salina normal
o coloides.
No utilice lquidos que contengan glucosa. A menos que exista prdida de sangre o el
paciente este extremadamente anmico, transfunda paquete globular

La reanimacin oral se recomienda en pacientes alertas, si son peditricos con


quemaduras < 10% SCTQ y adultos con quemaduras < 20% SCTQ, se deben ofrecer
bebidas deportivas con sabor o solucin oral de electrolitos . Se le pide al paciente o
la familia supervisar la ingesta, valorar presencia de uresis y detectar signos de
deshidratacin. Consulte el centro de quemaduras para asistencia.

108
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

Para los pacientes que se colocan en la categora de expectantes, se deben


administrar medicamentos intravenosos para dolor y la ansiedad. No debe
administrar grandes volmenes de lquidos, debido a que el exceso produce edema ,
en lesiones circunferenciales provoca constriccin, si es en extremidades el signo mas
importante ser dolor, si es trax o cuello se producir incremento de esfuerzo
respiratorio , pueden existir cambios en el sensorio por edema cerebral.

D. Deficit neurologico. Discapacidad y Deformidad severa

El primer hospital receptor debe realizar la historia clnica completa y contar con la ficha de identificacin
debido a que el paciente con quemaduras inicialmente puede estar alerta y orientado desde la escena y
durante cierto tiempo, pero no es predecible el tiempo debido a que pueden surgir complicaciones o
necesidades de sedarlo para realizar intubacin endotraqueal .

E. Exposicin y control del medio ambiente

Mantener un ambiente clido y la temperatura del paciente en un accidente masivo


puede ser un desafo. Cuando se agotan los suministros de mantas, se debe emplear
la creatividad, por ejemplo utilizar elementos de la cocina. Los pacientes pueden ser
envueltos en plstico o papel de aluminio para mantenerlos aislados y calientes. Las
quemaduras no necesitan ser cubiertas con apsitos estriles. Para los pacientes que
no se trasladaran, o han retrasado la transferencia (ms de 24 horas), a un centro de
quemadura pueden ser cubiertos con sabanas limpias o paales de algodn cortados
y adaptar envolturas de tamao apropiado, las camisetas de algodn limpio son
excelentes para el tronco, hombros, quemaduras de extremidades superiores y axila.
Guantes de algodn blanco pueden servir como apsitos para quemaduras de mano y
calcetines para quemaduras de pie.

F. Manejo del dolor

En pacientes quemados es insoportable el dolor y requerirn grandes dosis de


narcticos y sedacin. Pacientes con quemaduras de menos del 20% SCTQ puede
controlarse con medicamentos orales o estupefacientes IM y ansiolticos.

V. Polticas del ABLS para triage Primario y Secundario

A. Polticas ABLS para Triage primario y secundario para pacientes con


quemaduras

Pacientes con accidentes masivos de quemaduras se deben atender en un centro de


quemaduras dentro de 24 horas para ser atendidos por cirujanos y el equipo
especializado de quemaduras.

109
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

En el sitio del desastre el equipo de atencin prehospitalaria debe verificar que el


centro de quemados ms cercano cuente con la capacidad disponible y debe tener
otro centro alternativo si fuera necesario, debe mantener contacto las 24 horas y
saber quines son los responsables de las unidades. Deben contar con lneas
telefnicas disponibles para informacin general al pblico segn la naturaleza del
desastre, la comunicacin es imprescindible para proporcionar atencin adecuada.
Se debe contar con base de datos de los recursos disponibles a nivel local, debe
incluir una lista de al menos los cinco centros
110 de quemados ms cercano. El Triage
adecuado en el sitio del desastre depende de los equipos prehospitalarios de
respuesta primaria y de la comunicacin que tenga con el personal de la sala de
urgencias del hospital receptor.

B. ABLS polticas del Triage secundario para pacientes con quemaduras

El Triage secundario es el traslado de pacientes de un centro de quemaduras a


otro cuando la capacidad de atencin del primero es saturada, es implementado por
el Director del centro de quemaduras. El traslado de pacientes quemados a otros
centros debe realizarse dentro de las primeras 48 horas despus del desastre. Las
polticas de triage secundario deben incluir formatos de traslado por escrito.
Durante el proceso de evaluacin se contina el nivel bsico de atencin y apoyo
vital avanzado segn sea necesario.

110
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2014 ABLS Manual del Proveedor

VI. Referencias Seleccionadas

American College of Surgeons. Bulletin. Civilian Hospital Response to Mass


Casualty Events. 2007; 92(7): 6-20.

Staudenmayer K, Schecter W. Saffle J, et al. Defining the ratio of outcomes to resources for triage
of burn patients in mass casualties. J Burn Care Rehab 2005; 26(6):478-482.

ABA Board of Trustees and the Committee on Organization and Delivery of Burn Care. Disaster
Management and the ABA Plan. J Burn Care Rehab 2005; 26 (2): 102-106.

Barillo DJ, Wolf S. Planning for burn disasters: lessons learned from one hundred years of history.
J Burn Care Res 2006; 27(5):622-634.

Barillo DJ. Burn disasters and mass casualty incidents. J Burn Care Res 2005; 26(2):107-108.
Jordan MH, Hollowed K, Turner D, et al. The pentagon attack of September 11, 2001: a burn
centers experience. J Burn Care Rehab 2005; 26(2): 109-116.

Yurt RW, Bessy PQ, Bauer GJ, et al. A regional burn centers response to a disaster;
September 11, 2001 and the days beyond. J Burn Care Rehab 2005; 26(2):117-131.
National Disaster Medical System (NDMS).
http://www.hhs.gov/aspr/opeo/ndms/index.html
Emergency Management Assistance Compact. http://www.emac.org
Barillo DJ. Planning for burn mass casualty incidents. J Trauma 2007; 62(6 Suppl);
S68.
Barillo DJ, Dimick AR, Cairns BA, et al. The Southern Region burn disaster plan. J
Burn Care Res 2006; 27(5):589-595.
Cairns BA, Stiffler A, Price F, et al. Managing a combined burn trauma disaster in
the post-9/11 world: lessons learned from the 2003 West Pharmaceutical plant
explosion. J Burn Care Rehabil 2005; 26(2):144-150.
Klein MB, Kramer CB, Nelson J, et al. Geographic access to burn center hospitals.
JAMA 2009; 302(16):1774-1781.
Wetta-Hall R, Berg-Copas GM, Cusick Jost J, et al. Preparing for burn disasters:
predictors of improved perceptions of competency after mass burn care training.
Prehosp Disaster Med 2007; 22(5):448-453.
Yurt RW, Lazar EJ, Leahy NE, et al. Burn disaster response planning: an urban
region's approach. J Burn Care Res 2008; 29(1):158-165.

American Burn Association. Prevention Information developed under a grant


from the US Fire Administration, Federal Emergency Management Agency ,

http://www.ameriburn.org/prevention.php

111
Apndice 1 2014 ABLS Manual del Proveedor

Apndice 1. Escala de coma de Glasgow

La escala de Coma de Glasgow (ECG) es considerada una medida estndar para los
pacientes con estado mental alterado. La escala evala 3 parmetros: respuesta motora,
respuesta a estmulos verbales y movimiento oculares. ECG inicialmente baja puede ser
secundaria a hipoxia, hipotensin, intoxicacin y en pacientes intubados, la incapacidad
de hablar automticamente disminuye la respuesta verbal a un puntaje de 1. En
quemaduras faciales con edema periorbitario la evaluacin de movimiento ocular
espontneo puede ser difcil.
R e s p u e s t a puntos S i g n i f i c a d o

Apertura Ocular
Sistema de activacin reticular est
Espontanea 4 intacto
Responde a la voz 3 Abre los ojos cuando se le indique

Responde al dolor 2 Abre los ojos con estmulos dolorosos

Sin respuesta 1 No abre los ojos ante ningn estimulo

Estimulos Verbales

Orientadd, conversa 5 SNC intacto consciente de si mismo y el medio ambiente

Desorientado, conversa 4 Palabras bien articuladas y organizadas pero desorientado


Orden de palabras incoherente, exclamaciones
Palabras inapropiadas 3

Incomprensible 2 Gemidos, palabras no reconocidas

No responde 1 No responde o esta intubado

Respuesta Motora

Obedece ordenes verbales 6 Mueve las extremidades fcilmente cuando se le indica


Localiza estimulos Mueve las extremidades con esfuerzo para eliminar estmulos
5
dolorosos dolorosos
Retira ante estmulo doloroso
4 Trata de alejarse del dolor con flexin

Flexin anormal 3 Rigidez de decorticacin

Extensin 2 Rigidez de descerebracin


1
No responde Hipotona flcida perdida de funcin o seccin medular

Marx J, Hockberger R, Walls, R, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
7th ed. 2009.

112
Apndice 1 y 2 2014 ABLS Manual del Proveedor

La ECG es til para establecer la gravedad de una lesin cerebral traumtica


(LCT) , tambin ayuda a determinar las condiciones clnicas del paciente , si la
condicin es estable, si esta mejorando o esta empeorando. Las puntuaciones
de cada respuesta se suman para dar la severidad, as tenemos las siguientes
puntuaciones 13-15, lesin leve ,9-12 lesin moderada y 3-8 lesin severa.

Apendice 2. Profilaxis Antitetanica


Los pacientes con quemaduras estn expuestos a ttanos y deben seguirse las
directrices de los centros para el Control de enfermedades y prevencin (CDC).

Gua de CDC para profilaxis del ttanos de rutina en el tratamiento de heridas

HISTORIADE
APLICACION DE LESIONES MENORES LIMPIAS EL RESTO DE LAS LESIONES*
TOXOIDE
DPT ,TD o TIG DPT,TD OR TIG
TETANICO
(DOSIS) DTAPf DTAPf

Desconocido o <3 si No Yes Yes

3 No** No No No

Para heridas contaminadas con heces, suelo muy sucio, saliva; heridas perforadas,
avulsiones; heridas de misiles, aplastamiento, quemaduras y congelacin.

Tdap es preferido a Td para adolescentes y adultos de 11- 64 aos que nunca han
recibido la vacuna Tdap. Td se prefiere a TT para adultos que recibieron la vacuna Tdap
previamente, o cuando no est disponible la vacuna Tdap. DTaP est indicado para
nios < 7 aos de edad.

Antitoxina tetnica equina debe utilizarse cuando no existe TIG. Si slo se han
recibido 3 dosis de toxoide fluido, debe dar una cuarta dosis de toxoide, absorbido.

** Si, si > 10 aos desde la ltima vacunacin de toxoide de tetnico.

Si, si > 5 aos desde la ltima vacunacin de toxoide tetnico.

Source: http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/tetanus.aspx

113
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor

Apndice 3: Quemaduras por radiacin

I. Introduccin

Cada persona est continuamente expuesta a niveles bajos de radiacin, llamada


radiacin de fondo. La exposicin se incrementa cuando se esta cerca de fuentes de
radiacin, especialmente equipos de rayos X, TAC, y escneres utilizados en radiologa
diagnstica, el personal que utiliza estos equipos est obligado a usar dosmetros. La
radiacin se produce slo cuando la mquina est encendida y, por lo tanto, puede
causar contaminacin interna o externa de una persona durante este tiempo.

Muchos dispositivos de radioterapia para tratar cncer contienen elementos altamente


radiactivos, si los productos que se utilizan en medicina nuclear, centrales nucleares,
armas nucleares, y laboratorios de investigacin son liberados en el medio ambiente, y se
ponen en contacto con el cuerpo pueden causar lesin por radiacin acumulativa. Una
bomba "sucia" que contenga material radiactivo puede producir radiacin combinada con
lesiones traumticas.

La prioridad en la atencin prehospitalartia es evaluar y tratar las lesiones traumticas


adems de evaluar la posibilidad de contaminacin externa con radionucleotidos. Es
mejor comenzar el proceso de descontaminacin antes de transportarlo al hospital
local. Esto reducir al mnimo la contaminacin ambiental de los equipos de la
emergencia y las instalaciones de hospital receptor.

II. Definicion

Las lesiones de radiacin resultan de la exposicin a la radiacin electromagntica o


partculas ionizantes. El espectro de radiacin electromagntica (EMR) incluye
longitudes de onda no ionizante como luz visible, ondas infrarrojas y ondas de radio,
que carecen de energa para quitar electrones de tomos, mayor energa EMR, como
la luz ultravioleta, rayos x y gamma, fcilmente ionizan las molculas, que
reaccionan con tejido local y daan el ADN celular. Las partculas ionizantes
procedentes de la descomposicin natural de los ncleos atmicos inestables puede
incluir partculas alfa (2 protones y 2 neutrones), o partculas beta (electrones de alta
velocidad). Estas partculas de protones, neutrones y electrones de alta velocidad
son producidos por dispositivos artificiales como sincrotrones o bombas
termonucleares.

III. Mecanismo del dao.

La radiacin ionizante provoca dao tisular como energa transmitida al tejido sano. A
dosis bajas el principal efecto es la produccin de radicales libres ionizados que
fcilmente daan el ADN. La quemadura solar es una lesin causada por radiacin de
luz ultravioleta.

114
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor

El cuerpo tiene mecanismos eficientes de reparacin, por lo que son mucho mejor
tolerados pequeas dosis de radiacin durante un perodo prolongado. Que la misma
dosis en una sola exposicin. Rpidamente hay divisin de las clulas en el sistema
hematopoytico y el tracto gastrointestinal es fcilmente daado, aunque la mximas
dosis de radiacin interrumpen la actividad metablica de las clulas somticas.

IV. Mecanismos de Exposicin

Existen tres mecanismos de exposicin a las radiaciones ionizantes que pueden


ocurrir solas o en combinacin.

Irradiacin externa se produce si hay exposicin transitoria a la radiacin pero no


hay contacto fsico con radionucleotidos. La lesin del tejido se produce slo en
proximidad a la fuente de radiacin, y no es necesario la descontaminacin. Estos
pacientes no representan ningn riesgo para los dems y slo requieren transporte a
una instalacin mdica apropiada.

Contaminacin Interna puede resultar de la inhalacin, ingestin o absorcin


transdrmica de material radiactivo. En muchos casos, la contaminacin interna de
dosis bajas es difcil de detectar. La contaminacin de heridas abiertas provoca
rpida absorcin sistmica de elementos radiactivos, por lo que es indicado
descontaminacin temprana.

Contaminacin externa proviene de la presencia de material de radionucleotidos en las


superficies externas del cuerpo o la ropa. Esto presenta un peligro continuo al paciente y
a todos aquellos que entren en contacto con l. Procedimientos de descontaminacin
inmediata reducir al mnimo la exposicin a la radiacin a todos los involucrados.

V. Deteccin de Radiacin

El instrumento ms til tras un incidente de radiacin es un medidor de radiacin


llamado contador Geiger-Muller, este detectar fcilmente fuentes de radiacin
ionizantes y elementos radioactivos incluyendo alfa, beta o gamma. El contador Geiger
inmediatamente puede detectar sitios contaminados y demostrar la eficacia de la
descontaminacin. Sin embargo, no puede determinar la dosis total de radiacin recibida
de manera individual.

Los dosmetros personales se utilizan en medicina y en la industria para cuantificar la


dosis de radiacin acumulada para quienes trabajan con frecuencia cerca de fuentes de
radiacin como mquinas de rayos x, radionucleotidos mdicos y otros materiales
radiactivos utilizados en la investigacin y la industria. Los Dosmetros electrnicos
proporcionan determinacin del tiempo real de exposicin a la radiacin, mientras que
los dosmetros de pelcula requieren procesamiento despus de atender al paciente.

115
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor

VI. Evaluacin Inicial y tratamiento

ALTO:
No sea la prxima vctima. La Contaminacin de radiacin es una forma nica de
lesiones qumicas (radionucleotidos son elementos qumicos inestables que daan el tejido
emitiendo radiactividad alfa, beta o gamma). Utilice equipo de Proteccin Personal para
prevenir la contaminacin de la piel con cualquier radioistopos.

Retire a la vctima de la proximidad de cualquier derrame de radionucleotidos posible. Si


se sospecha contaminacin externa, debe empezar la descontaminacin de manera
inmediata desde la escena del accidente antes del transporte para reducir la dosis de
radiacin total y minimizar la contaminacin para el equipo prehospitalario, equipo
mdico y el hospital que recibir al paciente.

Debe tratar a todos los pacientes como potencialmente contaminados hasta que se
analicen con le contador Geiger-Mueller (disponible en la mayora de las salas
radiolgicas del hospital). Los pacientes con anlisis negativo del contador de centelleo
no representan peligro a los dems y no requieren descontaminacin externa.

a.-Historia: Una cuidadosa historia de exposicin a la radiacin es fundamental. Por


ejemplo, un lanzamiento en una planta de energa nuclear o derrame, mientras que un
mdico que trabaje con yodo radiactivo indica contaminacin externa.

Prioridades de seguridad: cuando se atiende a un paciente sospechoso de lesin


por radiacin, las prioridades incluyen eliminacin rpida de cualquier fuente
sospechosa de exposicin a la radiacin ,descontaminacin incluida el retiro de ropa
contaminada irrigacin con agua de ropa riego ropa y profunda de la piel
contaminada con agua. Cualquier herida en la piel debe presumirse que esta
contaminada, irrigue con agua o solucin salina abundante los tejidos expuestos
esto eliminar la mayora de los contaminantes. La irrigacin se contina hasta que
un estudio con detector de radiacin indica radiacin residual mnima, o al menos
una condicin de estado estacionario. Entonces puede trasladar a la vctima a un
centro hospitalario.

La Secretaria de Salud local debe recomendar que los hospitales cuenten con un
protocolo para la descontaminacin de los pacientes radiactivos o qumicamente
contaminados. Esto incluye detectores de radiacin, equipo de proteccin personal para
minimizar el contacto directo con los radionucleotidos, cubiertas de plstico para
minimizar la contaminacin ambiental y un sistema para la recoleccin del lquido de
riego contaminado. Consulte su plan de desastre regional para obtener detalles de
estos protocolos.

116
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor

VII. Severidad de la exposicin

ALTO si una persona lleva un dosmetro personal, mantenga el dispositivo con el


paciente durante y despus de la descontaminacin. En Chernbil, cuando los
pacientes se desnudaron, todos los dosmetros permanecieron conectados a la ropa
contaminada, recibieron exposicin adicional de la radiacin y despus eran intiles
para determinar la radiacin de las vctimas.

Irradiacin masiva de una parte del cuerpo solo es daina pero casi nunca grave. La
irradiacin total del cuerpo puede producir el sndrome de radiacin aguda. Inicialmente
hay disminucin importante de leucocitos y plaquetas, seguidas por una disminucin de la
produccin de eritrocitos. Durante varios das hay prdida de la mucosa de todo el tracto
Gastrointestinal, inicialmente hay sangrado digestivo que puede ser letal, esto es seguido
por sepsis, cuando las bacterias entran al torrente sanguneo. Existe una prolongada
depresin de la mdula sea y los resultados es la muerte por sangrado o septicemia.

VIII. Pronstico

El pronstico depende de la dosis de radiacin total recibida, la presencia de cualquier


trauma o condiciones mdicas asociadas y la disponibilidad de instalaciones de
tratamiento mdico sofisticado. El sndrome de radiacin suele ser fatal a menos que se
cuente con todos los recursos de un centro de investigacin de mdicos. El trasplante
de mdula sea es necesario en los casos ms graves.

IX. Referencias Seleccionadas

Melnick AL. Biological, Chemical and Radiological Terrorism. New York:


Springer; 2008, pp. 159-196.

117
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor

Apndice 4. Lesiones por frio

I. Introduccin

Lesiones por fro ocurren despus de la exposicin a un ambiente fro sin proteccin
adecuada. Las Lesiones por congelamiento localizadas pueden causar discapacidades
severas o amputaciones, pero la hipotermia sistmica rpidamente es fatal, por lo que
las lesiones locales sern tratadas slo despus de la reversin en caso de hipotermia
asociada. Los cambios fisiolgicos asociados con lesiones fras son distintos de las
lesiones de calor y requieren un enfoque teraputico nico. Personal militar, los deportes
de invierno, adultos mayores y personas sin hogar estn en mayor riesgo de sufrir estas
lesiones.

II. Hipotermia

A. Incidencia

La hipotermia primaria debido a la exposicin ambiental fra o inmersin en agua


fra es ms comn durante los meses de invierno, representa aproximadamente 500
muertes por ao en los Estados Unidos. La hipotermia secundaria se produce cuando
una enfermedad, lesin o drogas disminuye la capacidad de mantener la temperatura
corporal. Por ejemplo, los adultos mayores con hipotiroidismo severo, sepsis o
diabetes no controlada pueden desarrollar hipotermia incluso en interiores.

B. Fisiopatologa

Cuando disminuye la temperatura se activan los mecanismos de transferencia de calor


como conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. Cuando disminuye la
temperatura del cuerpo desciende el metabolismo basal, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia cardaca. El paciente experimenta inicialmente una sensacin fra
generalizada con temblor incontrolable, seguida de confusin, letargo y deterioro de la
coordinacin de los movimientos del cuerpo. Con una disminucin adicional en la
temperatura, escalofros se detiene y el paciente se vuelve somnolienta con respiraciones
deprimidos y bradicardia profunda. La muerte resulta de hipo ventilacin y asistolia
cardiaca.

La hipotermia leve induce diuresis y los pacientes rpidamente pueden llegar a


hipovolemia. Flujos urinarios frecuentes no indican reanimacin adecuada. El
desequilibrio hidroelectroltico y la acidosis metablica son comunes. La Hipotermia
accidental secundaria casi siempre es fatal cuando la temperatura se reduce a 32 C.

118
Apndice 3 2014 ABLS Manual del Proveedor

C. Signos y sntomas de hipotermia

Tabla 1. Hallazgos en Hipotermia

Hipotermia Temperatura
tipo Caractersticas

Leve 32oC 35oC Vasoconstriccin, escalofros, sensacin de frio,


coagulopata
Moderada 28C-32C Bradicardia, confusin o agitacin, acidosis
metablica, diuresis inducida por frio
Severa Coma, depresin respiratoria, hipovolemia
20C-28C severa

Profunda Apnea, asistolia cardiaca


bajo 20C

119
Apndice 5 2014 ABLS Manual del Proveedor

Los signos y sntomas de hipotermia son inespecficos (ver tabla 1). El nivel alterado de
conciencia est presente en 90% de los pacientes con temperaturas menores de 32 C
y como son de cambios de humor, juicio pobre, desde confusin hasta coma y
agitacin severa. Los pacientes hipotrmicos en un estado de confusin pueden
desnudarse al aire libre y mueren rpidamente por esta exposicin. Hipotermia puede
confundirse con otros estados, como intoxicacin por alcohol o drogas, isquemia
cerebro vascular, hipotiroidismo o coma diabtico.

D. Diagnostico

Los termmetros clnicos antiguos no registran temperaturas ,menores de 93 F, por lo


que se debe utilizar un termmetro digital o termoelectrico Un catter de Foley con un
termoelctrico integral es ms preciso que las mediciones de temperatura rectal para
monitorear la temperatura en el paciente con hipotermia.

E. Tratamiento

Los efectos de la hipotermia primaria son reversibles con recalentamiento agresivo, reanimacin
con lquidos y la correccin de los desequilibrios metablicos, otras medidas para prevenir ms
prdida de calor y salvar vidas, incluyen retirar toda la ropa mojada cuando el paciente es
transportado a un ambiente clido. Un paciente alerta con hipotermia leve a moderada
responder a lquidos calientes y mtodos de calentamiento incluyendo aire caliente y mantas
de calentamiento. El temblor generar calor al cuerpo, aunque con prdida metablica.
Dispositivos de calor radiante son ineficientes, y caliente se corre el riesgo de causar
quemaduras. Hipotermia induce diuresis elevada as un flujo de orina frecuente no es indicador
de reanimacin adecuada. Los pacientes fros con hipovolemia, deben recibir lquidos
intravenosos calientes hasta que la temperatura corporal es normal.

La hipotermia severa puede ser rpidamente fatal y sern necesarias medidas de


recalentamiento activo, como la inmersin en un bao de agua circulante a 40 C es la
tcnica ms rpida de recalentamiento conductor. Para evitar la cada de temperatura
an ms, las extremidades fras (incluso con congelacin) debern envolverse en
toallas secas y no recalentar hasta que la temperatura central alcance los 35 C.
Contraindicaciones de la inmersin incluyen RCP que requieren compresiones en el
pecho o desfibrilacin elctrica, sangrado activo, heridas traumticas abiertas o
fracturas inestables.

Si el paciente est inconsciente, puede ser necesaria intubacin endotraqueal para


proteger las vas respiratorias. Otra forma de calefaccin en pacientes inestables con
puede ser con lavado pleural o peritoneal. Generalmente se colocan dos catteres en la
cavidad peritoneal o en el espacio pleural izquierdo para permitir la infusin simultnea y
drenaje de lquido isotnico calentado (40-42 C). Bypass cardiopulmonar permite
recalentamiento ms rpido y al mismo tiempo apoya la circulacin. Las complicaciones
potenciales de tales procedimientos invasivos deben sopesarse con las ventajas,
especialmente en pacientes con lesiones traumticas. Nuevos mtodos de circulacin
extracorprea o hemodilisis arteriovenosa continua pueden resultar igual de eficaces.

120
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor

Pacientes hipotrmicos requieren determinaciones frecuente de pH y de electrolitos,


especialmente si hay acidosis sistmica y durante el recalentamiento es necesario
monitoreo electrocardiogrfico continuo. Los pacientes hipotensos con pulso lento pero
detectable requieren expansin de volumen con lquidos calientes, pero evite
compresiones en el pecho, que pueden desencadenar una fibrilacin ventricular. Si
ocurre Asistolia o fibrilacin ventricular, el RCP es indicado y debe ser continuado
durante el recalentamiento, la desfibrilacin es ineficaz si el corazn est fro; pocos
pacientes sobrevivir a menos que se recalienten rpidamente y se practique
cardioversin. Evaluacin secundaria se realiza para identificar si existen
enfermedades predisponentes o asociadas septicemia, diabetes mellitus, isquemia
cerebral, hipotiroidismo o alcoholismo.

III. Lesiones Locales de frio (congelacin)

A. Fisiopatologa

Con congelacin el tejido se enfra muy rpidamente, y se forman cristales dentro


de las clulas y existe ruptura de las mismas, las lesiones fras se asemejan a
quemaduras trmicas excepto que no es por desnaturalizacin de protenas. El
recalentamiento no restaura las clulas daadas producidas por el frio. Pero bajo
circunstancias ideales la piel humana puede ser congelada y permanecer viable,
proceso llamado crio preservacin, las lesiones de congelacin pueden imitar este
proceso. Tras la exposicin a temperaturas fras, la piel expuesta presenta
vasoconstriccin profunda mientras el cuerpo intenta mantener la temperatura
cuando el tejido llega a-4 C, poco a poco se forman cristales de hielo en el liquido
extracelular, esto concentra los solutos extracelulares, y este lquido se vuelve
hiperosmolar, el cual se deshidrata y contrae las clulas, que son menos fcilmente
perforadas por los cristales de hielo. Se espesa la sangre en los lechos capilares y
finalmente el flujo sanguneo se detiene en las extremidades expuestas al fro (dedos)La tasa
metablica es tan reducida que tejido congelado lentamente puede sobrevivir por un
tiempo limitado. Recalentamiento rpido adems minimiza el dao celular.
Despus de la descongelacin, se recupera el flujo sanguneo pero las clulas
endoteliales al separarse pronto embolizan en el lecho capilar, dejando una
membrana basal con trombos, esta trombosis progresiva provoca isqumia y necrosis
de las zonas afectadas. A menudo toma varias semanas determinar la magnitud de la
lesin.

B. Signos y Sntomas

Inicialmente el paciente presenta extremidad fra, torpe e insensible, azul plido o


moteada. Recalentamiento rpido produce intenso dolor ardor y enrojecimiento de la
extremidad afectada. Edema y ampollas pueden desarrollarse durante las prximas
12-24 horas. Es difcil determinar la profundidad de la lesin al principio; signos y
sntomas de lesiones profundas se encuentran en la tabla 2. Ampollas hemorrgicas
indican lesiones drmicas profundas y piel severamente congelada que finalmente
forma una escara negra seca, esta progresa a momificacin con una clara lnea de
demarcacin por 3 a 6 semanas, por lo que se requiere tiempo y paciencia en la
preservacin de tejido.

121
Apndice 5 2014 ABLS Manual del Proveedor

Tabla 2 Signos y Sntomas despus del calentamiento.

Dao Leve Dao Severo


Breve exposicin fra, pronto recalentamiento Exposicin prolongada, retardada de
Color de la piel normal o rojo brillante calentamiento
Piel moteada o prpura
Dedos tibios Dedos fros
Sensibilidad presente Sin sensibilidad
Ampollas limpias Ampollas hemorrgicas
Ampollas cercanas a dgitos Solo ampollas proximales

C. Tratamiento

El tratamiento inicial para la congelacin debe ser rpido transporte a un medio


ambiente adecuado antes de intentos de recalentamiento. Retire ropa apretada o
hmedo y cambie ropa seca, suelta. La extremidad deber secarse, colocar
vendajes y mantenerla elevada, no debe frotar o dar masaje, porque puede agravar
la lesin. La reanimacin con lquidos en contadas ocasiones es necesaria cuando
es congelacin aislada. Debe evitarse el recalentamiento y debe evitar el
recongelamiento porque es catastrfico parcial debe tener cuidado para diagnosticar
y tratar las lesiones concomitantes, especialmente hipotermia sistmica.

Las zonas afectadas son recalentadas por inmersin en agua a 40/42 C


durante 15 a 30 minutos. Debe administrar medicamento para el dolor, las
ampollas se puncionan sin retirar la piel. Debe administrarse profilaxis del
ttanos. Ibuprofeno oral se utiliza para tratar el dolor y puede limitar lesiones
bloqueando la produccin de prostaglandinas. Los estudios preliminares sugieren
que trombolticos sistmicos administrados dentro de las primeras 12 horas de
descongelar una extremidad congelada pueden limitar el tejido daado. Existen
muchas controversias por lo tanto, esta terapia debe ser administrada por un
equipo experimentado de quemaduras. La amputacin temprana generalmente
no se recomienda antes de delimitar el dao definitivo (puede tomar semanas o
meses) y puede afectar ms la funcin de la extremidad.

IV. Resumen

Lesiones fras pueden variar desde lesiones locales muy suaves hasta hipotermia
sistmica letal. La severidad de la exposicin al fro y las lesiones asociadas son
fcilmente subestimadas. Se recomienda consultar al centro de quemaduras para
optimizar el tratamiento de estos individuos.

122
Apndice 4 2014 ABLS Manual del Proveedor

V. Referencias Seleccionadas
Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in the management of
hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991; 71:345'70.
(Review of the management of cold injury.)

Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, McGruntner DA. Frostbite:


Pathogenesis and treatment. J Trauma. 2000; 48(1): 171'8. (A review of the
presentation and management of frostbite.)

Edelstein JA, Li J, Silverberg MA, Decker W: Hypothermia: Treatment and


medication. Available online at:
http://emedicine.medscape.com/article/770542'treatment

Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated
with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg. Sep 1982; 9(3):238-41.
2011 ABLS Provider Manual

123
Apndice 5 2014 ABLS Manual del Proveedor

Apndice 5. Lesiones por explosin

Las lesiones por explosin son un mecanismo comn de trauma en muchas partes del
mundo y estos eventos tienen el potencial de producir muchas vctimas con lesiones
mltiples sistmicas, incluyendo quemaduras. La severidad del dao depende de la
cantidad y la composicin del material explosivo, el medio ambiente en el que se produce
la explosin, la distancia entre la explosin y los heridos y el mecanismo de recepcin.
Debe considerarse la presencia de materiales radiactivos y qumicos en lesiones no
intencionales, as como en actos de terrorismo y guerra.

Lesiones de explosin se consideran uno de los cuatro tipos o combinaciones:


1 dao directo a los rganos por detonacin y aumento de presin
2 - lesiones penetrantes por objetos desprendidos
3 traumatismo del paciente por la magnitud del impacto que arroja
a la vctima por el aire
4 - lesiones asociadas como quemaduras y lesiones de aplastamiento.

Las lesiones de explosin es por exceso de presurizacin y ocurren a menudo en


pulmones, odo, abdomen y cerebro. El efecto de la explosin a los pulmones es la
lesin ms comn causando mortalidad retardada. La radiografa de trax tiene un
patrn de mariposa, el paciente presenta dolor en el pecho, disnea, tos y hemoptisis
como indicadores de baro trauma. Estas lesiones son a menudo asociadas con la
trada de apnea, bradicardia e hipotensin. Se recomienda colocar tubo torcico
profilctico antes de transporte areo. Ventilacin y apoyo suave se indica hasta que
cicatrice el pulmn.

Otro rgano comnmente lesionados es la ruptura de membrana timpnica por


sobrepresin el tratamiento es sintomtico. La onda de presin puede causar
traumatismo abdominal, y debe considerarse la isquemia intestinal/ruptura. Por
ltimo, lesin cerebral parece ser comn en situaciones de sobrepresin de rfaga,
pero esto no ha sido completamente definido todava. Aquellos con lesiones
sospechosos deben someterse a una tomografa computarizada o imgenes por
resonancia magntica y tratamiento adecuado. Aquellos sin lesin anatmica deben
tratarse como lesin traumtica cerebral leve o moderada, que en su mayora
recuperan la funcin cognitiva. Las quemaduras deben tratarse como lesiones
trmicas a menos que exista algn componente de aplastamiento que puede agravar
la lesin. Las Quemaduras son comunes en las lesiones por explosin. La bola de
fuego que emana de los dispositivos ms explosivos tiene un potencial para encender
la ropa y extender la lesin.

124