ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISITEM ENDOKRIN

PADA NY. E DENGAN HIPERGLIKEMI DAN ULKUS DIABETIK

DIRUANG CAMAR RSUD Dr. M ASHARI PEMALANG

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Ny. E

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bantarbolang, Pemalang

No RM : 325322

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Tanggal masuk : 20 juli 2017

Tanggal pengkajian : 21 juli 2017, pukul 14.00 wib

Diagnosa medis : Hiperglikemi, ulkus Diabetik

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. B

Umur : 45 tahun

1
 Alamat : Bantarbolang, Pemalang

Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum dibawa dirumah sakit klien +/- 2 hari

sesak nafas, badan terasa lemas, mual, nyeri ulu hati, kemudian
akhirnya klien dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M
Ashari dan pada tanggal 20 juli 2017 pukul 09.00 wib klien masuk
keruang Camar. Pada pengkajian tanggal 25 juni 2012 pukul 09.00
wib didapatkan data klien mengatakan badannya terasa lemas,
mual, batuk, kadang-kadang sesek, badannya terasa panas, nyeri
disekitar luka, nyeri bertambah jika di sentuh, nyeri seperti di
tusul-tusuk, nyeri skla 6, nyeri dirasakan selama 1 menit, GDS 247,
terdapat luka dibetis kaki kiri dengan diameter 1cm, dan
kedalaman 1 cm. dan luka di ekstrimitas bawah sinistra bagian
pedis lebar 1cm dan panjang 2 cm.

b. Keluhan utama

Klien mengatakan ada luka di kaki kirinya, luka dibetis sinistra

dengan diameter 1 cm, kedalaman 1 cm, terdapat pus dan
ektrimitas bawah sinistra bagian pedis lebar 1 cm, panjang 2 cm
tidak terdapat pus.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah didiagnosa diabetes melitus sejak +/- 2

tahun yang lalu, pada tanggal 19 januari 2012 klien telah menjalani
operasi debridement pada luka di ekstrimitas bawah dextra bagian
pedis.

2
 d. Riwayat penyakit keluarga

X X X

Keterangan :

: Laki-laki X : Meningggal

: Perempuan : Tinggal 1 rumah

: Klien

DS : Klien mengatkan dalam silsilah keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi.

3. Riwayat fungsional gordon

a. Pola persepsi kesehatan manajemen

Klien mengatkan sehat adalah anugrah, setelah klien di diagnosa

Diabetes melitus klien secara rutin memeriksakan kadar gulanya
setiap 2 minggu sekali di puskesmas.

b. Pola metabolisme nutrisi

Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 xsehari, dengan

menu nasi, lauk, sayur habis porsi, selama sakit klien mengatakan
makan 3x sehari habis porsi , klien mengatakan mual.

3
 Klien mengatakan sebelum sakit klien minum 5-6 gelas perhari,
selama sakit dan dirawat dirumah sakit klien minum 5-6 gelas
perhari.

c. Pola eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB +/- 5-8 x/hari, selama
sakit klien terpasang DC, urin warna kuning, bau khas urine, 200
cc.

Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB +/- 1x/hari, selama

sakit klien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek,
bau khas fases.

d. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatkan sebelum sakit klien masih dapat melakukan

aktivitas dan memenuhi kebutuhan pribadinya secara mandiri,
tetapi selama sakit dan dirawat dirumah sakit klien hanya bisa
berada ditempat tidur, klien mengatakan pusing jika digunakan
untuk duduk atau berdiri.

e. Pola istirahat tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien jarang tidur siang, tidur

malam 8 jam. Selama sakit dan dirawat dirumah sakit klien tidur
siang 1 jam, tidur malam 8 jam.

f. Pola persepsi kognitif

Klien mengatakan sehat adalah sebuah anugrah, klien sudah

mengerti tentang penyakit klien, klien juga sering mengontrolkan
kadal gula darahnya secara rutin.

4
g. Pola persepsi konsep diri

Klien mengatakan menerima dengan kondisinya yang sekarang,

klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya adalah ujian dari
Tuhan YME. Klien mengatakan bangga dilahirkan sebagai
perempuan.

h. Pola peran dan hubungan

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang istri dan seorang

ibu, klien juga bekerja sebagai pedagang, sebelum sakit hubungan
klien dengan keluarga, saudara, masyarakat baik, selama sakit
hubungan klien dengan keluarga, saudara, masyarakat juga baik,
tetapi klien tidak dapat melakukan perannya seperti biasa,

i. Pola seksual

Klien mengatakan sudah +/- 20 tahun menikah dan dikaruniai 2

orang anak.

j. Pola pemecahan masalah mengatasi stress

Klien mengatakan ketika klien memiliki masalah, klien sering kali

menceritakan kepada keluarganya terutama suaminya dan
berdiskusi tentang cara menyelesaikannya, tetapi jika masaih
belum dapat diselesaikan klien berdoa kepada tuhan agar diberikan
kemudahan dan kesabaran.

k. Pola nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam, sebelum sakit klien

mengatakan biasa rutin pergi ke masjid untuk berdoa, tetapi selama
sakit dan dirawat dirumah sakit, klien tidak dapat berdoa bersama
dimasjid, hanya saja klien berdoa di tempat tidur klien.

5
4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaaan umum : Baik, kesadaran compos mentis

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 38,9 oC

BB sebelum sakit : 65 kg

BB sesudah sakit : 55 kg

c. Kepala

Inspeksi : rambut bersih, hitam, tidak ada lesi/benjolan.

Palapasi : tidak ada lesi/ benjolan

d. Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera putih, mata kanan dan

kiri simetris.

e. Hidung

Inspeksi : hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada lesi atau
benjolan

Palpasi : tidak ada lesi/ benjolan.

f. Telinga

Inspeksi : Telinga bersih, tidak ada lesi atau benjolan, telinga

kanan dan kiri simetris.

6
 Palpasi : tidak ada lesi/ benjolan

g. Mulut

Inspeksi : mulut bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis,

tidak ada tonsilitis.

h. Leher

Inspeksi : tidak tampak pembesaran vena jugularis dan

kelenjar thyroid.

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena

jugularis.

i. Paru-paru

Inspeksi : dada tidak ada jejas, retraksi dinding dada kanan

dan kiri simetris.

Palpasi : Taktil fremitus paru kanan dan kiri sama.

Perkusi : Suara perkusi paru sonor.

Auskultasi : Auskultasi paru vesikuler, tidak ada suara paru

tambahan.

j. Jantung

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi : teraba ictus cordis di ICS ke V midclavikula

sinistra.

Perkusi : Suara perkusi jantung pekak.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada bunyi

jantung tambahan.

7
 k. Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada pembesaran hati dan

limfa.

Auskultasi : terdengar bising usus 10x.menit

Perkusi : Suara perkusi abdomen thympani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limfa.

l. Ekstrimitas

Inspeksi : terdapat luka di ekstrimitas bawah sinitra, luka

dibetis kiri diametrer 1 cm dan kedalaman 1 cm. luka di pedis kiri,
lebar 1 cm, panjang 2 cm. terpasang infus di ekstrimitas ataas
kanan dan kiri, kanan infus NaCL 20 tpm, kiri infus RL 20 tpm.

m. Genetalia

Terpasang DC, kondisi bersih.

5. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Hasil
Pemeriksaan
20 juli 2017 23 juli 2017

Leukosit 19, 48 21, 86

Eritrosit 3, 48 4,41

Hemoglobin 9,10 11,40

Hematokrit 26,80 33,20

MCV 77,00 75,30

8
 MCH 25,90

MCHC 34,30

Trombosit 437 478

RDW 15,70

Ureum 41,0

Kreatinin 0,83

Kalium 2,9

Natrium 130

Albumin 2,8

b. EKG

Tanggal 20 juli 2017

Hasil : simus tackikardi, Q patologis

c. Ro thorax

Tanggal 21 juli 2017

Hasil : gambaran bronkhitis

9
6. Therapi

Therapy 20/7 21/7 22/7 23/7

Infus

I. NaCl 20 tpm + + - -

II. RL 20 tpm + + + +

Injeksi

Ceftriaxon 2 x 1 gr + + - -

Ranitidin 3 x 50 mg + + + +

Ketorolac 2x 30 mg + + + +

Ciprofloxacin 2x 100 ml + +

Oral

B19 3 x 1 tablet + + + +

OMZ 1 x 1 tablet + + - -

Metformin 3 x 500 mg + - - -

Alprazolam 1 x 1 tablet - - + +

Paracetamol 3 x 1 tablet - - + +

Syring pump novorapid ( sleding + + - -

scale/ 2 jam )

10
B. Analisa data

No Data Problem Etiologi

1 DS : Kerusakan intergritas Gangguan suplai

kulit darah dan nutrisi
- Klien mengatakan
ke jaringan kurang
ada luka di kaki
dari kebutuhan,
kirinya
akibat DM
DO :

- Terdapat luaka di
betis kaki kiri dg
diameter 1 cm,
kedalaman 1 cm, ada
pus , nyeri saat
ditekan.

- Terdapat luka di
pedis kaki kiri
dengan lebar 1 cm,
panjang 2 cm, tidak
ada pus

2 DS : Gangguan rasa Diskontinuitas

nyaman nyeri jaringan
- Klien mengatakan
nyeri

- Klien mengatakan
nyeri di area luka

- Klien mengatakan
nyeri bertambah saat

11
 ditekan/ disentuh

- Klien mengatakan
nyeri seperti
dirusuk-tusuk jarum

- Klien mengatakan
nyeri di kaki kiri

- Klien mengatakan
nyeri skla 6

- Klien mengatakan
nyeri dirasakan
selama 1 menit

DO :

- Klien tampak
menahan nyeri.

- Terdapat luka di
kaki kiri

3 DS : Hipertermi Inflamasi

- Klien mengatakan
badannya panas

DO :

- Badan terasa hangat

- Suhu 38, 9oC

- Leukosit 19,48. 103

12
4 DS : Bersihan jalan nafas Penumpukan
tidak efektif sputum
- Klien mengatakan
masih batuk

- Klien mengatakan
kadang-kadang
sesek

DO :

- RR 24 x/menit

- Hasil Ro Thorax
bronkhitis

- O2 3 liter/.menit

5 DS : Nutrisi kurang dari Intake nutrisi tidak

kebutuhan adekuat,
- Klien mengatakan
ketidakcukupan
mual
insulin, ststus
- Klien mengatakan khiperglikemia
makanannya habis
porsi

- Klien mengatakan
kurang nafsu makan

- Klien mengatakan
badannya lemas.

DO :

- Hb 9,10 mg/dl

13
 - GDS 247 gr/dl

- BB sebelum sakit 65
Kg

- BB selama sakit 55
Kg

C. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan

sputum ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan masih batuk

- Klien mengatakan kadang-kadang sesek nafas

DO :

- Suara auskultasi vesikuler

- RR 24 x/menit

- Hasil rontgen : kesan bronkhitis

- Terapi O2 3 liter/menit

2. Hipertermi berhubungan dengan adanya inflamasi ditandai dengan :

DS:

- Klien mengatakan badannya panas

DO:

- Badan klien teraba hangat

14
 - Suhu 38,90C

- Leukosit 19,48. 103

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

ditandai dengan :

DS :

- P : klien mengatakan merasakan nyeri

- Q : klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, klien

mengatakan nyeri bertambah saat disentuh.

- R : Klien mengatakan nyeri di area luka kaki sebelah kiri.

- S : Klien mengatakan nyeri skala 6

- T : klein mengatakan nyeri dirasakan selama 1 menit

DO :

- Klien nampak menahan nyeri

- Terdapat luka di kaki kiri, luka dibetis dengan diameter 1 cm, dan
kedalaman 1 cm, luka dipedis kaki kiri dengan lebar 1 cm, panjang 2
cm.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan suplai darah

dan nutrisi ke jaringan berkurang akibat diabetes melitus ditandai dengan:

DS : - klien mengatakan ada luka di kaki kirinya.

DO :

- Terdapat luka di betis kaki kiri dengan diameter 1 cm, dan kedalaman
1 cm, terdapat pus, nyeri saat ditekan.

15
 - Terdapat luka di pedis kaki kiri dengan lebar 1 cm, panjang 2 cm, luka
bersih tidak ada pus.

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi

yang tidak adekuat, ketidakcukupan insulin dan status hiperglikemia
ditandai dengan :

DS :

C : klien mengatakan badannya lemes, klien mengatakan mual.

D : klien mengatakan akannya habis porsi, klien mengatakan

tidak nafsu makan

DO :

- A : berat badan sebelu sakit 65 kg, BB setelah sakit 55 kg.

- B : Hemoglobin 9, 10 g/dl, GDS 247 gr/gl.

16
D. Intervensi keperawatan

No. Tujuan dan KH Intervensi Rasional Paraf

Dx

1 Setelah - Kaji status - Mengetahui

dilakukan pernafasan adanya
tindakan klien perubahan status
keperawatan pernafasan klien
selama 3x 24
- Posisi semi
jam, bersihan - Berikan klien
fowler
jalan nafas klien posisi semi
memudahkan
kembali efektif. fowler
klien dalam
Kriteria hasil : bernafas.

- Klien - Anjurkan - Meningkatkan

mengatakan klien untuk asupan cairan
batuknya banyak bertujuan untuk
berkurang minum mengencerkan
lendir.
-
- Batuk efektif
- Ajarkan
adalah cara yang
klien batuk
efektif untuk
efektif
mengeluarkan
lendir.

- Kolaborasi - Meningkatkan
dengan status oksigenasi
dokter dalam dan melebarkan
pemberian jalan nafas.
O2 /

17
 bronkodilator

2 Setelah - Kaji tanda- - Mengidentifikasi

dilakukan tanda vital tanda-tanda vital
tindakan klien
keperawatan
- Anjurkan
selama 3 x 24 - Menghindari
klien untuk
jam klien tidak dehidrasi
banyak
mengalami
minum
hipertermi.
- Anjurkan - Kompres hangat
Kriteria hasil :
klien dan dapat
- Suhu tubuh keluarga menurunkan suhu
normal water tepid tubuh secara
36,50C- sponge kontinyu.
37,50C.
- Kolaborasi - Antipiuretik
- Badan klien dengan untuk
tidak teraba dokter dalam menurunkan suhu
panas. pemberian tubuh
antipiretik.

3 Setelah - Kaji - Mengetahui

dilakukan karakteristik karakteristik
tindakan nyeri. nyeri.
keperawatan
- Posisikan - Memberikan rasa
selama 3 x 24
klien nyaman dapat
jam, klien
nyaman. mengurangi
mengatakan
nyeri.
nyeri berkurang
atau hilang. - Nafas dalam
- Ajarkan
dapat mengontrol
klien tehnik

18
 Kriteria hasil : relaksasi nyeri.
nafas dalam.
- Klien
mengatakan - Kolaborasi
- Mengurangi
nyerinya dengan
nyeri.
berkurang / dokter dalam
hilang pemberian
analgetik.
- Nyeri skala 3

4 Setelah - Kaji luka, - Mengetahui

dilakukan kaji adanya perkembangan
tindakan tanda-tanda kesembuhan luka.
keperawatan infeksi
selama 3 x 24
- Lakukan
jam, integritas - Meminimalisir
perawatan
kulit klien infeksi dan
luka dengan
membaik. memaksimalkan
tehnik
penyembuhan
Kriteria hasil : aseptik
luka
- Luka klien - Anjurkan
- Meminimalisir
membaik klien untuk
terjadinya infeksi
menjaga
- Tidak
kebersihan
terdapat
luka.
tanda-tanda
infeksi - Kolaborasi
- Antibiotik untuk
dengan
- Terdapat mengurangi
dokter dalam
tanda infeksi
pemberian
granulasi.
antibiotik

19
5 Setelah - Kaji intake - Mengidentifikasi
dilakukan nutrisi klien intake nutrisi
tindakan klien.
keperawatan
- Makanan hangat
selama 3x24 - Anjurkan
dapat
jam, nutrisi klien makan
mmengurangi
klien dapat makanan
mual.
terpenuhi. selagi
hangat.
Kriteria hasil :
- Anjurkan - Meningkatkan
- Klien
klien makan intake nutrisi.
mengatkan
sedikit tapi
mual
sering.
berkurang.
- Mengurangi
- Kolaborasi
- Klien mual.
dengan
mengatakan
dokter dalam
nafsu makan
pemberian
meningkat.
antiemetik.
- HB normal.

- Klien makan
habis porsi.

20
E. Implementasi keperawatan

Hari/tgl No.Dx Implementasi Respon Paraf

Kamis, 1 - Mengobservasi S:
keadaan umum
20/7-17 Klien mengatakan masih
klien
mual, batuk, sesek, nyeri
14.00
di area luka.

O:

Klien batuk, mual, klien

tampak menahan nyeri,
RR 24x/menit, luka dibetis
kiri diameter 1 cm,
kedalaman 1 cm, luka
dipedis kiri lebar 1 cm,
panjang 2 cm.
14.00 2
- Mengobservasi
luka klien dan
S:
merawat luka
klien Klien mengatakan nyeri di
area luka.

O:

Luka di betis kiri diameter

1 cm, kedalaman 1 cm,
luka di pedis kiri lebar 1
15.30 4 cm, panjang 2 cm, tidak
- Memposisikan
ada pus.
klien posisi yang
nyaman S:

21
 Klien mengatakan nyaman
dengan posisinya.

O:

Klien tampak nyaman

dengan posisi setengah
- Mengukur GDS duduk.
klien
16.00 5 S:

Klien mengatakan mau

diperiksa kadaar gulanya.

O: GDS 247 mg/dl

- Menganjurkan
17.00 3
klien untuk makan
S:
sedikit tapi sering
Klien mengatakan masih
- Mengukur suhu
mual.
tubuh klien
3
O : Klien mual

S:

Klien mengatakan
- Memberikan
badannya panas.
paracetamol tablet
3 O : Suhu 39oC

S:

Klien mengatakan mau

- Mengukur TTV
minum obat

O : Klien minum obat,

22
 1 tidak ada alergi.

S:

- Mengukur GDS Klien mengatakan mau

diperiksa

O: TD 130/70 mmHg, RR
5
20 x/menit, N 88x/menit.

S: Klien mengatakan mau

diperiksa.

O : GDS 483 mg/dl.

Jumat, 1 - Mengobservasi S:
keadaan umum
21/7-17 Klien mengatakan masih
klien
mual, batuk, kadang-
kadang sesek.

O :Klien batuk, tranpasang

tranfusi PRC.

2 S:
- Mengobservasi
luka klien dan Klien mengatakan nyeri di
merawat luka area luka.
klien
O:

Luka di betis kiri diameter

1 cm, kedalaman 1 cm,
luka di pedis kiri lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak
ada pus.

23
4 - Mengajarkan S:
tekhnik relaksasi
Klien mengatakan mau
nafas dalam
melakukan nafas dalam

O:

Klien dapat melakukan

relaksasi nafas dalam

- Mengukur GDS S:
5 klien
Klien mengatakan mau
diperiksa kadaar gulanya.

O: GDS 157 mg/dl

1 - Mengajarkan klien S :
batuk efektif
Klien mengatakan
batuknya kering

O : Klien dapat melakukan

batuk efektif.
1
S:
- Mengukur tanda-
tanda vital klien Klien mengatakan mau
diperiksa.

O : TD 140/80 mmHg, N
88x/menit, RR 20 x/menit,
Suhu 36,8oC
5
- Menganjurkan S: Klien mengatakan
klien makan dalam mengerti dengan apa yang
kondisi makanan dianjurkan.

24
 hangat O: klien makan habis
porsi.

S: Klien mengatakan mau

5 - Mengukur GDS
diperiksa.

O : GDS 259 mg/dl.

1 - Mengobservasi S:
keadaan umum
Klien mengatakan masih
klien
mual, batuk, nyeri di area
luka

O :Klien batuk, RR 20
x/menit.

2 S:
- Mengobservasi
luka klien dan Klien mengatakan nyeri di
merawat luka area luka.
klien
O:

Luka di betis kiri diameter

1 cm, kedalaman 1 cm,
luka di pedis kiri lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak
ada pus.

S:
2
- Menganjurkan Klien mengatakan
klien untuk mengerti dengan apa yang
menjaga dianjurkan
kebersihan
O: Klien menjaga

25
 lukanya kebersihan lukanya,
perban luka bersih.

S : Klien mengatakan
nyaman dengan posisinya.
4 - Memposisikan
O:
klien posisi yang
nyaman Klien tampak nyaman
dengan posisi setengah
duduk.

S:

Klien mengatakan mau

5
- Mengukur GDS diperiksa kadaar gulanya.
klien
O: GDS 163 mg/dl

S:
3
Klien mengatakan
- Menganjurkan mengerti dengan apa yang
klien untuk makan dianjurkan
sedikit tapi sering
O : Klien makan roti

S:

Klien mengatakan mau

3
- Mengukur TTV diperiksa.

O: TD 140/70 mmHg, RR
20 x/menit, N 84x/menit,
suhu 38,8 oC

S: Klien mengatakan

26
 mengerti dengan apa yang
diajarkan
3 - Mengajarkan
water tepid sponge O: Klien dikompres

S: Klien mengatakan mau

diperiksa.
5
O : GDS 483 mg/dl.
- Mengukur GDS

1 - Mengobservasi S:
keadaan umum
Klien mengatakan
klien
batuknya berkurang,
mualnya sudah berkurang,
nyerinya juga sudah
berkurang.

O:

Perban luka klien bersih

dan kering.

S: klien mengatakan
2 mengerti dengan apa yang
- Mengajarkan
dianjurkan
klien untuk
menjaga O: perban luka bersih.
kebersihan luka
S: klien mengatakan mau
5
- Memeriksa GDS diperiksa.
klien
O: GDS 198

S : klien mengatakan mau

- Memberikan

27
5 injeksi ranitidin, disuntik
ketorolac.
O: Obat masuk lewat intra
selang, klien tidak alergi.

- Membrikan S:
2
infus
Klien mengatakan mau
ciprofloxacin
diganti infusnya

O: Infus ciprofloxacin 20
tpm

5 - Menganjurkan S: Klien mengatakan

klien untuk mengerti dengan apa yang
makan dalam dianjurkan.
kondisi
makanan hangat O: klien makan habis 1
porsi
- Mengukur TTV
3 S: Klien mengatakan mau
diperiksa

O: TD 130/70 mmHg, RR
20 x/menit, Nadi
88x/menit, suhu 36,8oC.
- Memeriksa
5 S : klien mengatakan mau
GDS
diperiksa gula darahnya

O: GDS 299
- Mengkaji nyeri
klien S: Klien mengatakan
4
nyerinya sudah berkurang

O: nyeri skala 4.

28
1 - Mengobservasi S:
keadaan umum
Klien mengatakan
klien
batuknya berkurang,
mualnya sudah berkurang,
nyerinya juga sudah
berkurang.

O:

Klien tampak nyaman

dengan posisi semi fowler,
Perban luka klien bersih
dan kering.

5
- Memberikan
S : klien mengatakan mau
injeksi ranitidin,
disuntik
ketorolac.
O: Obat masuk lewat intra
3 selang, klien tidak alergi.
- Memberikan
S:
infus
ciprofloxacin Klien mengatakan mau
diganti infusnya

O: Infus ciprofloxacin 20
3
tpm
- Mengukur suhu
tubuh klien S: Klien mengatakan mau
diperiksa

3 O : suhu 40oC
- Memberikan
paracetamol S: klien mengatakan mau

29
 tablet minum obat.

O : klien minum obat,

5 - Mengukur GDS tidak ada alergi.

klien S: klein mengatakan mau
diperiksa

- Mengkaji nyeri O: GDS 226 mg/dl

3 klien S: Klien mengatakan
nyerinya berkurang.

O: nyeri skala 4

3 - Mengukur TTV S: Klien mengatakan mau

diperiksa

O: TD 110/80 mmHg, RR
20 x/menit, Nadi
80x/menit, suhu 36,9oC.

5 - Memeriksa S : klien mengatakan mau

GDS diperiksa gula darahnya

O: GDS 365

30
F. Evaluasi keperawatan

Hari/tgl No.Dx Catatan perkembangan Paraf

1 S: Klien mengatakan masih batuk, batuk tidak

keluar dahak.

O : RR 20 x/menit

A : Maslaah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan panasnya sudah turun,

2
O: badan klien tidak teraba panas, suhu 37,2
O
C

A : masalah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3
S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri,
nyeri di aera luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri skala 7, nyeri bertambah saat bergerak,
nyeri dirasakan selama 1 menit.

O :Klien kesakitan saat disentuh area disekitar

luka.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi.

4 S : Klien mengatakan nyeri di area luka.

O : Luka dibetis sinistra diameter 1 cm,

kedalaman luka 1 cm, ada pus, pus warna

31
 kuning kental. Luka di pedis sinistra lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak ada pus, luka merah

A: masalah belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi.

S : Klien mengatakan masih mual, klien

5
mengatakan tidak mengahabiskan porsi
makanannya.

O : Makanan klien habis setengah porsi, GDS

483 mg/dl.

A : Masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi.

1 S: Klien mengatakan sudah tidak sesak

O : RR 20 x/menit

A : Maslaah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 S : Klien mengatakan panasnya naik turun.

O: badan klien tidak teraba panas, suhu 36,8

O
C

A : masalah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri,

3
nyeri di aera luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri skala 6, nyeri bertambah saat bergerak,

32
 nyeri dirasakan selama 1 menit.

O :Klien kesakitan saat disentuh area disekitar

luka.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi.

S : Klien mengatakan nyeri di area luka.

4
O : Luka dibetis sinistra diameter 1 cm,
kedalaman luka 1 cm, ada pus, pus warna
kuning kental. Luka di pedis sinistra lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak ada pus, luka merah

A: masalah belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi.

S : Klien mengatakan masih mual, klien

5
mengatakan tidak mengahabiskan porsi
makanannya.

O : Makanan klien habis setengah porsi, GDS

259 mg/dl.

A : Masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi.

1 S: Klien mengatakan masih batuk, batuk tidak

keluar dahak.

O : RR 20 x/menit

A : Maslaah sedikit teratasi

33
 P : Lanjutkan intervensi

2 S : Klien mengatakan panasnya sudah turun,

O: badan klien tidak teraba panas, suhu 37,8

O
C

A : masalah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri,

3
klien mengatakan nyerinya sudah sedikit
berkurang, nyeri di aera luka, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri skala 5, nyeri bertambah
saat bergerak, nyeri dirasakan selama 1 menit.

O :Klien kesakitan saat disentuh area disekitar

luka.

A : masalah sedikit teratasi

P : lanjutkan intervensi.

4 S : Klien mengatakan nyeri di area luka.

O : Luka dibetis sinistra diameter 1 cm,

kedalaman luka 1 cm, ada pus, pus warna
kuning kental. Luka di pedis sinistra lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak ada pus, luka merah

A: masalah sedikit teratasi.

P: lanjutkan intervensi.

5 S : Klien mengatakan masih mual, klien

mengatakan tidak mengahabiskan porsi

34
 makanannya.

O : Makanan klien habis setengah porsi.

A : Masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi.

1 S: Klien mengatakan batuknya sudah

berkurang, batuk tidak keluar dahak.

O : RR 20 x/menit

A : Maslaah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan sudah tidak panas.

2
O: badan klien tidak teraba panas, suhu 36,8
O
C

A : masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

3
S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri,
klien mengatakan nyerinya berkurang, nyeri di
aera luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
skala 4, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri
dirasakan selama 1 menit.

O :Klien kesakitan saat disentuh area disekitar

luka.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi.

35
4 S : Klien mengatakan nyeri di area luka sudah
berkurang.

O : Luka dibetis sinistra diameter 1 cm,

kedalaman luka 1 cm, ada pus, pus warna
kuning kental. Luka di pedis sinistra lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak ada pus, luka merah,
terdapat tanda granulasi.

A: masalah sedikit teratasi.

P: lanjutkan intervensi.
5
S : Klien mengatakan sudah tidak mual, klien
mengatakan mengahabiskan porsi makanannya.

O : Makanan klien habis porsi.

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan intervensi

1 S: Klien mengatakan sudah tidak batuk

O : RR 20 x/menit

A : Maslaah teratasi

P : pertahankan kondisi klien

2 S : Klien mengatakan panasnya naik turun

O: badan klien tidak teraba panas, suhu 36,8

O
C

A : masalah sedikit teratasi

P : Lanjutkan intervensi

36
3 S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri,
klien mengatakan nyerinya sudah berkurang,
nyeri di aera luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri skala 4, nyeri bertambah saat bergerak,
nyeri dirasakan selama 1 menit.

O :Klien kesakitan saat disentuh area disekitar

luka.

A : masalah sedikit teratasi

P : lanjutkan intervensi.

S : Klien mengatakan nyeri di area luka.

4
O : Luka dibetis sinistra diameter 1 cm,
kedalaman luka 1 cm, ada pus, pus warna
kuning kental. Luka di pedis sinistra lebar 1
cm, panjang 2 cm, tidak ada pus, luka merah,
terdapat tanda granulasi.

A: masalah sedikit teratasi.

P: lanjutkan intervensi.

S : Klien mengatakan sudah tidak mual, klien

mengatakan mengahabiskan porsi makanannya.
5
O : Makanan klien habis porsi.

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan kondisi klien..

37