ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya,
pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga pasien
mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum sampai
di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang
memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu
keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi
2) Minum : 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.

c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ Rom
2) Selama sakit
 Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum 1: Dibantu alat
Mandi 2: Dibantu orang
lain
Torleting
Dibantu orang
Berpakaian 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah 4: Tergantung
Ambulasi Total

e. Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri

1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan, sering
bertanya sesuatu tentang penyakitnya
 h. Pola Seksual dan Reproduksi
1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan

1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan keluarganya,
terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
 b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
: Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
si : Tidak ada nyeri tekan
usi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
si : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara : 1) Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan
kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 0, 9
HB 13,7 gr % 12 14
Leukosit 6,800 /mk 400 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan
- OMI anterior
- VES
 Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : pasien mengatakan kepalnya Nyeri akut Peningkatan
terasa sakit dan lehernya terasa kaku tekanan vaskuler
DO : -pasien terlihat menahan nyeri serebral
-skala nyeri 7

2. DS : pasien mengatakan pandanganya Resiko injuri Gangguan fungsi

terlihat kabur da berkunang-kunang penglihatan
saat berdiri dan berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
saat berjalan dan selalu berpegangan

3. DS : pasien mengatakan badannya Intoleransi aktivitas Penurunan cardiac

terasa lemas dan susah untuk output
melakukan aktivitasnya secara
mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang
lain saat melakukan aktivitas karena
lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis
efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
 -pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk mengontrol
perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya
penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba, memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang
dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.
. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf

Tanggal
14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh
O8.00 kepala pusing dan leher
kaku.

I Mengkaji nyeri pasien -P: peningkatan tekanan

vaskuler
Q: nyeri seperti di remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
berjalan
- KU pasien cukup
I,II,III Mengobservasi KU pasien

- pasien mulai mengenal

II -Meorientasikan linkingan kepada lingkungan
pasien - pasien istirahat dalam
-Mempertahankan tirah baring posisi terlentang
keteat dalam posisi berbaring
- pasien memahami
III Mendorang pasien untuk melakukan
aktivitas mandiri Obat masuk melalui IV
I Memberi injeksi
Cetorolax 2X1 gram
Torasix 2X1 amp
TD: 200/100 mmHg
11.00 II Mengukur TTV N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C
15-01-2011 -Pasien lemas dan masih
I.II.III -Mengobservasi keadaan umum berbaring di tempat tidur.
14.00 pasien -skala nyeri 6
-Pasioen kooperatif saat
I -,Mengkaji skala nyeri di lakukan kompres
14.30 - member kompres air dingin dingin
-pasien tidur terlentang

II -Mempertahankan klien pada posisi

Terlentang.
-pasien memahami
-Menganjurkan pasien untuk tetap anjuran yang di brikan
istirahat untuk menghemat energi
-pasien dapat melakukan
15.30 -Melatih pasien tehnik relaksasi dan tehnik menghilangkan
I distraksi nyeri
-pasien nyaman pda
16.00 -Mengatur posisi klien pada posisi posisi tidur
nyaman -pasien mendapat obat
20.00 -Memberi obat analgesic analgesic
-pasien mulai istarahat
21.00 -Mengajurkan pasien untuk
II mengistirahatkan mata

-pasien Nampak lebih

16-01-2011 -,Mengkaji skala nyeri dengan skala rileks
14.00 I 4 -KU cukup
-Mengobservasi KU pasien
-pasien tidur dalam posisi
-Mempertahankan klien pada posisi terlentang
14.30 Terlentang.
-pasien berlatih ROM
15.30 -Membantu ROM pada pasien
-pasien bias melakukan
-Melatih pasien tehnik relaksasi dan tekhnik menghilangkjan
distraksi rasa nyeri
III -pasien kooperatif
- minimalkan aktivitas yang
I menyebabkan nyeri -pasien mendapat
- member obat analgetik analgetik
-TD :180/70mmHg
 - mengukur TTV -N : 87x/m
I,II,III -S :36,5
-R : 24x/m
-pasien istirahat
-Mengajurkan pasien untuk istirahat -pasien sudah tidak nyeri
II -Mengkaji nyeri pasien skala

G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa saat
berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5
II
S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
III S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas
secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
17/01/2011 I
S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang
O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
II P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan berkunang-

kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
III P: Lanjutkan intervensi 1,4

S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa

melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2
18/01/2011 I

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

II O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi

S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika

berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
III A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 4

S: Pasien mengatakan badanya masih lemas

O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2