SERVIO PBLICO E S T A D U A L

Processo n / 120

Data / I fls.

Rubrica ID

EXCELENTSSIMO SENHOR SECRETRIO DE ESTADO DE SADE E DEFESA CIVIL

Nome do Servidor Matricula

Nome do Ex- Servidor Matrcula

Nome do Requerente Grau de Parentesco

Endereo (Rua - Avenida - Apt)

(Bairro, Distrito, Municpio, CEP) Telefone

Nacionalidade Naturalidade Estado Civil

Identidade n CPF n PIS/PASEP n"

rgo de Origem Unidade Administrativa

Cargo Efetivo Nivel/Referncia

Cargo em Comisso Simtwlo

Informaes Complementares

Vem requerer a V.Ex^de acordo com a legislao em vigor:

Abono de Faltas Exonerao

Acumulao de Cargos Incorporao
Aposentadoria Insalubridade
Auxilio Licena
Averbao de Tempo de Servio Penso Especial
Cancelamento Proventos
Certido Readaptao
Concesso Reassuno
Contagem em Dobro Reposicionamento
Declarao Retificao de Nome
Encerramento de Foltia Reviso
Enquadramento Salrio Familia

Informaes Complementares

Nestes termos, pede deferimento

Rio de Janeiro, de de

Assinatura