DENGUE

Dengue es una enfermedad viral, transmitida por el mosquito Aedes aegypti

con formas clnicas variadas, las ms grave el llamado dengue hemorrgico.

Historia: Identificado como cuadro clnico a finales del siglo XVII y

comienzos del siglo XIX, principalmente al sur de USA y en el Caribe. El agente viral
etiolgico slo se conoci en 1940.

El dengue hemorrgico y el sndrome de choque por dengue se identificaron en

1954-1958. En la regin de Amrica, una gran epidemia se present en Cuba en 1977 y
posteriormente el dengue se extendi en prcticamente todos los pases
Latinoamericanos durante la dcada de los 80.

Situacin actual: El dengue es un problema creciente de salud pblica en el mundo.

Aproximadamente 2/5 partes de la poblacin mundial estn en riesgo y ms de
100 pases han sufrido brotes de dengue o de fiebre hemorrgica del dengue (dengue
hemorrgico). Su incidencia anual alcanza hasta 50 millones de casos por
ao, de los cuales 500.000 personas son hospitalizadas y 20.000 mueren. 95% de todos los
casos de dengue hemorrgico ocurre en nios menores de
15 aos de edad.

En la Regin de las Amricas circulan los cuatro serotipos del dengue.

25 pases han notificado casos de dengue hemorrgico, y en Cuba y
Venezuela se han producido brotes graves.

Etiologa: El agente etiolgico es un virus del gnero Flavivirus, correspondiente a

cuatro serotipos (DEN 1. DEN 2, DEN 3, DEN 4). Se trata de un virus RNA, de 45-55
mm., de dimetro. El genoma est incluido dentro de una nucleocpside icosahdrica
con envoltura externa.

Ciclo evolutvo

E1 virus del dengue es transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Otras especies de Aedes son
potencialmcnte transmisores como Aedes albopictus, pero epidemiolgicamente Aedes aegypti
es el nico.

A.aegypti es peridomstico y vive en colecciones artificiales de agua cerca

del hombre, como residuos en botellas, en neumticos abandonados, floreros, agua
potable conservada en recipientes o agua de lluvia acumulada. No vive en grandes
colecciones de agua ni en agua sucia contaminada.

Su ciclo evolutivo se realiza en cuatro fases:

1. Los huevos son depositados en la superficie del agua, los cuales pueden
pasar sin desarrollarse varios meses, cuando las condiciones, especialmente de
humedad, le son adversas. Esta resistencia permite que los huevos puedan ser
transportados a lugares lejanos en recipientes secos.
2. La larva liberada se desarrolla en 2 3 das.
3. Perodo de pupa dura 5 a 10 das para luego emerger el mosquito adulto
Epidemiologa

En Amrica en 1965 se inicia en Jamaica una epidemia por DEN3, mientras que en 1969 se
presenta otra por DEN-2. En 1977 una epidemia en Jamaica y el resto del Caribe produjo medio
milln de casos y fue por DEN-1.

A partir de entonces se han producido epidemias en casi todos los pases de

Amrica Latina y se han aislado los tipos DEN 1,2, 3 y 4.

Las zonas endmicas son las regiones tropicales y subtropicales, altitud sobre
el nivel del mar de mximo 1.200 m. aunque el mosquito puede encontrarse hasta
2.000 m., sin embargo la transmisin que depende de la temperatura promedio durante
el periodo de incubacin extrnseco no ocurre a estas altitudes

El virus del dengue tipo 3 no se lo haba detectado desde 1978, sin embargo por
la gran actividad de este virus en Asia y en el Pacifico Sur, as como por los amplios
intercambios de viajeros, se consideraba como por un hecho que este serotipo llega a
Amrica. En Noviembre de 1994 DEN-3 se reporta en Nicaragua y Panam y est
circulando en el Caribe ingls, holands y francs desde 1998 y en Ecuador en el 2000.

Curso Clnico

El cuadro clinico del dengue vara desde un cuadro subclnico, casi asintomtico hasta el ms
serio con fiebre alta, gran decaimiento, dolores musculares que le han dado la denominacin de
fiebre "quebrantahuesos".

La manifestacin ms grave ocurre en el dengue hemorrgico y el sndrome de choque del

dengue (FHD/SSD) que puede ser mortal.

Dengue clsico

Perodo de incubacin: De 3 a 12 das, generalmente de 4 a 6.

 Perodo de estado: Inicio abrupto con fiebre alta, cefalea, decaimiento general, dolor
retroorbital "salirse los ojos de sus rbitas, fuertes dolores musculares y de las
articulaciones que postran al paciente, anorexia, nuseas y vmitos as como adenopatas.

Dura de 3 a 5 das y la fiebre decae. Puede aparecer erupcin cutnea macular comenzando
por el tronco y amplindose de manera centrfuga hacia el cuello y extremidades, esta
erupcin desaparece en 1 a 3 dias; suele ser seguida de descamacin.

- Fiebre reaparece en la clsica oscilacin bifsica, para desaparecer en 2 3 das (curva

en silla de montar).

Periodo de convalecencia: Se prolonga por 6 u 8 semanas pero el curso general es

benigno.

- En lactantes o nios menores de 7 aos: El dengue se presenta como una fiebre

indiferenciada y en los nios mayores como dengue clsico con manifestaciones leves.

Resultado de Laboratorio: El cuadro cursa con:

- Leucopenia de 2.000 a 4.000 leucocitos por mm3, con marcada neutropenia y linfocitosis
relativa.
- Trombocitopenia, < 100.000 plaquetas.
- Manifestaciones hemorrgicas ligeras: Prueba del torniquete positiva.

Dengue hemorrgico

El cuadro se presenta en mayor proporcin en menores de 15 aos luego de un

perodo de enfermedad de 3 a 7 das con sntomas de dengue clsico.

En nios, cuando la fiebre decae hay un abrupto empeoramiento, con manifestaciones de

colapso circulatorio y hemorrgico. Hay cada de la presin arterial, petequias, equimosis,
sangrado de las veno-punturas, epistaxis o hemorragias ms severas gastrointestinales.

La OMS clasifica la gravedad del FHD/SCD en cuatro grados:

- Grado I; Fiebre y sntomas generales inespecficos.La nica manifestacin de hemorragia

es prueba de torniquete positiva.
- Grado II; Igual que el grado I ms hemorragias espontneas y epistaxis.
- Grado III; Colapso circulatorio con pulso dbil y rpido cada de la presin arterial con
estrechamiento diferencial, piel fra, sudorosa y agitacin.
- Grado IV; Choque profundo con presin y pulso imperceptibles.

Los grados I y II son igual en sntomas al dengue clsico y la nica manera de diferenciarlos es
por la hemoconcentracin (elevacin del hematocrito) y la trombocitopenia (petequias)
presentes en FHD/SCD.

Es frecuente encontrar hepatomegalia, adems de un exantema mculo papular.

Inmunologa

La infeccin por virus del dengue deja inmunidad permanente especfica para
el serotipo de virus infectante. No pueden haber dos infecciones por el mismo
serotipo.

La respuesta de anticuerpos en la primoinfeccin es lenta y el ttulo que

alcanza no es alto. En la infeccin secundaria los anticuerpos se elevan rpidamente
hasta itulos mucho ms altos. En la infeccin primara inicialmente se encuentran
anticuerpos de tipo IgM, luego del tipo IgQ mientras en la secundaria es
prcticamente slo respuesta IgG desde el inicio.

Diagnstico:

La presencia de fiebre alta, comienzo abrupto, dolor retroorbital, mialgias y artralgias son
elementos suficientes para asegurar un diagnstico, especialmente en poca de epidemia.

Es conveniente tomar una muestra de sangre para pruebas serolgicas durante el perodo agudo
y una despus de 10 das. La positividad de la segunda muestra (seroconversin) indica que el
cuadro fue un caso de dengue, dato de gran utilidad epidemiolgica

En la primera muestra de sangre tambin puede intentarse el aislamiento viral y la PCR. Estos
procedimientos son obligatorios de realizar en los laboratorios de control y vigilancia, pues
identifican el serotipo circulante. En todos los casos de dengue, ms aun en el curso de una
epidemia y recordando la variabilidad clnica, especialmente en nios, deben practicarse
hematocrito y contaje de plaquetas, en caso necesario varias veces al da. La hemoconcentracin
y la trombocitopenia son los nicos datos que permiten diagnosticar FHD/SCD en los grados 1
y 11.

Tratamiento

Dengue clsico: pese a su fuerte sintomatologa, el dengue clsico tiene evolucin benigna y el
tratamiento se limita a controlar la fiebre, la deshidratacin y los dolores musculares y
articulares. Se administra antitrmicos como paracetamol o acetaminofen y abundante lquido
va oral. En los ios debe controlarse la fiebre con medios fsicos, bsicamente inmersin en
agua. La hidratacin oral generalmente es suficiente. El reposo en domicilio es aconsejable
mientras persistan los dolores musculares y articulares.

La administracin de aspirina est formalmente contraindicado por el peligro de

hemorragias. En caso de vmitos se puede indicar rehidratacin parenteral.

a) Dengue hemorrgco sin choque: Corresponde a los grados I y II. El tratamiento es

semejante al sealado al dengue clsico pero el control de la evolucin es muy estricto
para vigilar si aparecen signos de choque. Las determinaciones de hematocrito son la
base del control para determinar el grado de extravasacin del plasma, as como las
necesidades de administracin de lquidos intravenosos.

b) Dengue hemorrgco con choque: Corresponde a los grupos III y IV y siempre debe
ser tratado como emergencia mdica. El primer paso es canalizar una vena amplia y
segura pues es indispensable la administracin de lquidos por va intravenosa. El
cuidado del paciente debe ser en una unidad de cuidados especiales. La reposicin de
lquidos puede comenzarse con lactato de ringer o solucin dextrosada al 5% con
soluciones electrolticas. En caso de choque profundo o falta de respuesta a la
hidratacin se administra plasma o expansores de plasma (dextran 40).

La administracin de sangre se indica slo en caso de FHD/SCD Grado !II y

IV con hemorragias francas y abundantes. Es preferible sangre fresca total