FORMATO DE HISTORIA CLNICA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completo: _______________________________________

Nmero de Historia Clnica: ______________Nmero de DNI: ______________
Fecha y hora de la atencin _________________________________________
Fecha de apertura de la Historia Clnica: _______________________________

Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento

__________Grado Instruccin_______________ Raza___________

Ocupacin: ___________Religin:_________ Estado Civil: ________________

Lugar de procedencia ______________________________________________

Domicilio actual __________________________________________________
Nombre y apellidos del acompaante__________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

Datos del Informante __________________________________________

Motivo de consulta __________________________________________
Tiempo de enfermedad __________________________________________
Signos y sntomas principales _____________________________________
Relato cronolgico ______________________________________________
Funciones biolgicas ____________________________________________

ANTECEDENTES

Antecedentes Familiares:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Antecedentes Personales:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

EXPLORACIN FSICA

Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______

Frec. Resp.________

Examen Clnico General ___________________________________________________________

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Colegio Odontolgico del Per
Odontoestomatolgico _____________________________________________________
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DIAGNSTICO (CIE 10)

Diagnstico Presuntivo ______________________________
Diagnstico Definitivo _______________________________

PLAN DE TRABAJO
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__________________________________________________

PRONSTICO
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TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES
(Nombre genrico del medicamento, dosis, va de administracin, tiempo de
administracin, cuidados, medidas higinico- dietticas, preventivas)
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ALTA DEL PACIENTE

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Nombres y apellidos del Profesional

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Sello y Firma

Colegio Odontolgico del Per

 NTS N 045- MINSA/DGSP-V.01.
Norma Tcnica de Salud para el uso del Odontograma

Colegio Odontolgico del Per