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Ministerio de Salud. Gua Clnica tratamiento farmacolgico del glaucoma .Santiago: MINSAL, 2013.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN ...........
Fecha de publicacin: 2013
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
INDICE
Recomendaciones claves.......................................................................................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIN ................................................................................................................................................................................................. 9
2. OBJETIVOS.......................................................................................................................................................................................................... 12
3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................................................................................. 13
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las
recomendaciones ................................................................................................................................................................................................. 31
REFERENCIAS ......................................................................................................................................................................................................... 41
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Anlogos de prostaglandinas
bloqueadores
Agonistas
1 Inhibidores anhidrasa carbnica
Eleccin
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Monoterapia
1 eleccin
Controles
Sustituir la 2 droga y Otras opciones
peridicos para:
verificar eficacia y teraputicas
Campo visual
tolerabilidad
Disco ptico
PIO
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
RECOMENDACIONES CLAVES
Confirmacin diagnstica
Se recomienda realizar un examen oftalmolgico completo para el diagnstico de todos los tipos de
glaucoma, el que incluye:
Es requisito tener correccin ptica para lejos y /o cerca dependiendo de la edad del paciente.
Tratamiento farmacolgico
La evidencia apoya el uso de medicamentos tpicos como la forma ms simple y segura para la terapia de
primera lnea del glaucoma (2) . Nivel de evidencia 1. Grado de Recomendacin A.
Se sugiere educar a los pacientes respecto a obtener una forma eficiente y segura de aplicar las gotas en
los ojos, para asegurar la efectividad del tratamiento (5,6). Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin
B.
En el caso de pacientes con co-morbilidades, debe considerarse los efectos sistmicos, toxicidad,
interacciones y sus contraindicaciones antes de la prescripcin de gotas antiglaucomatosas a cada
paciente. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (7).
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Seguimiento
En cada consulta de seguimiento se realiza:
1.- Una completa historia mdica actualizada, con especial nfasis en terapias sistmicas nuevas y
tolerancia y efectos adversos de los medicamentos antiglaucomatosos previamente indicados.
3.- Revisin y anlisis exhaustivo de los exmenes complementarios: campos visuales, paquimetra,
tonometra, fotos de papilas, exmenes de imgenes del nervio ptico, etc., y de los hallazgos encontrados
en el examen clnico oftalmolgico.
La periodicidad del control por mdico oftalmlogo del tratamiento farmacolgico recomendado por
expertos, es la siguiente:
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
1. INTRODUCCIN
Dado que no existen estudios nacionales especficos para medir glaucoma en la poblacin
general, se considera la proyeccin de la Sociedad Chilena de Glaucoma basado en estudios
poblacionales y el censo del ao 2002, la que estima una prevalencia de glaucoma que oscilara
entre 83.818 a 142.491 personas, de los cuales al menos la mitad desconoce su condicin (9).
Segn la Encuesta Nacional de Salud 2009-10, un 1,9% de la poblacin mayor de 17 aos declar
presentar un diagnstico mdico de glaucoma, siendo de 1,7% en las mujeres y 2,0% en los
hombres (10).
En cuanto a la carga de enfermedad que este problema de salud significa para la poblacin
chilena , el Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible del ao 2008 mostr que se
perdan 18.533 AVISA(aos de vida saludables) debido al glaucoma, para todas las edades (11).
Datos de estudios poblacionales estiman que uno de cada 40 adultos mayores de 40 aos, tienen
glaucoma con prdida de su funcin visual.
Se estim que el ao 2010 existan 60,5 millones de personas mayores de 40 aos con esta
condicin, de los cuales 8,4 millones estaran ciegos. Para el ao 2020 se proyecta 79,6 millones
de portadores de glaucoma con 11,1 millones ciegos (12).
Los principales y ms frecuentes tipos de glaucoma son el glaucoma primario de ngulo abierto y
el glaucoma primario de ngulo cerrado.
La alta prevalencia de esta enfermedad puede incrementarse an ms, ya que se sabe a partir
estudios en pases desarrollados, que por cada paciente diagnosticado existe al menos un
paciente con glaucoma no detectado. Esto se puede explicar en parte por la falta de sntomas
que presenta esta enfermedad, lo que lleva muchas veces a hacer el diagnstico tardamente.
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
El glaucoma se trata en su mayora con colirios tpicos diarios, pero la adherencia al tratamiento
es insatisfactoria, por diversas causas, entre las cuales est el alto costo de los medicamentos.
Como usualmente es una enfermedad asintomtica y crnica el tratamiento tiene los mismos
desafos de una enfermedad crnica sistmica.
El tratamiento del glaucoma puede ser mdico, lser o quirrgico, o una combinacin de ellos. En
su gran mayora, se comienza con el tratamiento mdico farmacolgico tpico, existiendo
excepciones como en los casos muy avanzados. Tambin depende del tipo de glaucoma, su
severidad, si es de ngulo abierto o cerrado, de la edad del paciente, si es secundario o primario
entre otros. El glaucoma congnito o del desarrollo en general comienza con tratamiento
quirrgico, as tambin el cierre angular agudo que debe tratarse con lser o ciruga.
Pero adems todos ellos pueden llegar a requerir medicamentos antes o despus de las cirugas o
procedimientos lser.
A esto se suman: presin intraocular elevada, razn copa/ disco aumentada, hemorragia discal y
adelgazamiento central de la crnea (2).
El glaucoma se refiere a una variedad de condiciones clnicas que poseen como rasgo comn
una neuropata ptica, caracterizada por una prdida de fibras neuronales de la retina y
cambios en el disco ptico (1,15). El dao de este tejido neural puede llevar a una prdida
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
irreversible del campo visual, el que usualmente comienza en forma perifrica, pero que
puede avanzar y ser total si se deja sin control y tratamiento (1).
Esta gua clnica est orientada a recomendar pautas generales del estudio, seguimiento y
tratamiento mdico farmacolgico para pacientes que presenten glaucoma.
Los usuarios a los que va dirigida esta gua de prctica clnica son los mdicos especialistas
en oftalmologa tanto de la red pblica de salud como privada que atiendan pacientes con
glaucoma.
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con glaucoma.
2.1.2. Tratamiento
4. Cul de las terapias medicamentosas tpicas es ms efectiva en el glaucoma?
5. Cul es el mtodo recomendado para el control de los pacientes con glaucoma?
6. Cul es el esquema teraputico ms costo-efectivo de medicamentos para el
tratamiento de glaucoma?
2.1.3. Seguimiento
7. Qu procedimientos clnicos deben realizarse en los controles de los pacientes
con glaucoma?
8. Cul es la frecuencia ptima de control para pacientes con glaucoma?
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3. RECOMENDACIONES
En la mayora de los tipos de glaucoma, el sistema de drenaje del ojo se obstruye y el fluido
intraocular (humor acuoso) no puede drenar. Al acumularse, causa un aumento de presin en
el interior del ojo que daa al nervio ptico que es muy sensible, llevando a la prdida de la
visin por muerte programada de las clulas ganglionares retinales (apoptosis), existiendo
teoras que tratan de explicar el mecanismo etiopatognico a nivel celular (17).Nivel de
evidencia 3.
Existe ,adems de la presin intraocular elevada, otros factores de riesgo para el desarrollo
de glaucoma, dado que personas con una PIO dentro del rango considerado normal, pueden
desarrollar glaucoma (18).Nivel de evidencia 2.
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
b. Secundario. Cuando existe otra enfermedad que lo origina. Dentro de este grupo
se incluyen los siguientes:
- Glaucoma neovascular, por formacin de nuevos vasos en el iris.
- Glaucoma facoltico, por una catarata de larga evolucin.
- Glaucoma pseudoexfoliativo.
- Glaucoma de clulas fantasma, por una hemorragia vtrea.
- Glaucoma inflamatorio, causado por un proceso inflamatorio en el interior del
ojo.
- Glaucoma post-operatorio.
- Glaucoma traumtico. Tras un traumatismo sobre el ojo pueden producirse una
hemorragia en la cmara anterior o hipema que desencadenan una hipertensin
ocular por bloqueo en la reabsorcin del humor acuoso en la red trabecular.
- Glaucoma lenticular, causado por mala posicin del cristalino.
- Glaucoma cortisnico, causado por el empleo teraputico de cortisona o
derivados de forma prolongada.
- Otros.
Tanto el glaucoma abierto como el cerrado pueden ocurrir sin una causa(s)
identificable(s), convirtindolos en glaucomas idiopticos o primarios. Si la causa es
identificable se conocen como secundarios. Para determinar si el ngulo est cerrado o
abierto, es imprescindible llevar a cabo una gonioscopa, la cual debe repetirse
peridicamente (24).
La historia natural del glaucoma no es bien conocida, sin embargo existen al menos dos
estudios prospectivos multicntricos aleatorizados que dan cuenta de la evolucin natural
estudiada en los grupos control (27) (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group,
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CNTGS y Early Manifest Glaucoma Treatment Study, EMGTS) (2830) . Existe un grupo de
personas con hipertensin ocular (HTO) que pueden o no evolucionar a glaucoma. Segn el
Ocular Hypertension Study (OHTS), la progresin de hipertensin ocular a glaucoma depende
de los factores de riesgo y de la aplicacin del tratamiento (31,32). Nivel de evidencia 2.
La literatura cientfica muestra que personas con glaucoma primario de ngulo abierto
(GPAA) sin tratar, tienden a progresar ms rpidamente a estados avanzados de la
enfermedad, con el consiguiente riesgo de prdida del campo visual en comparacin con
contrapartes que s reciben terapia (33,34).
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
La historia personal y familiar orienta en cuanto al impacto potencial que pudiera tener la
prdida de la visin, el ambiente social del paciente, las redes sociales de apoyo que
pudiesen afectar la adherencia al tratamiento. Adems, en un estudio descriptivo realizado
en Australia, el factor de riesgo ms robusto para glaucoma primario de ngulo abierto fue
una historia familiar positiva (OR: 3,1; 95% CI, 1,6-5,3), dato que se extrajo de entrevistas. Sin
embargo, en un estudio previo, de base poblacional, de casos y controles, en el que se midi
a los parientes en primer grado del estudio de Rotterdam, mostr que la prevalencia de
glaucoma en los parientes directos de los pacientes fue de 10,4% 2,5 comparado con un
0,7% 1,7 en los parientes directos de los controles (39). Nivel de evidencia 2.
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a. Medicin de la presin intraocular (PIO) en cada ojo. Se debe recordar que puede existir
glaucoma, an en presencia de una presin intraocular normal. La medicin de la PIO
sigue siendo uno de los pilares del diagnstico de esta condicin y de su seguimiento.
Para facilitar el monitoreo, se debe establecer una meta a alcanzar en la PIO,
considerando la severidad del cuadro y los factores de riesgo presentes.
En poblacin general, la PIO tiende a distribuir normal, con una pequea asimetra hacia la
presin alta, siendo el promedio de 15 mm Hg. El rango considerado normal ira de los 10 a
los 20 mm Hg 2 DE) (42). Nivel de Evidencia 3.
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
b. Examen pupilar. Se realiza para evaluar la reactividad y presencia o ausencia del reflejo
pupilar aferente (45).
c. Evaluacin del segmento anterior. El examen con lmpara de hendidura del segmento
anterior entrega evidencia de hallazgos fsicos asociados a ngulos estrechos: poca
profundidad perifrica de la cmara anterior, patologa corneal o mecanismos
secundarios para una elevacin de la PIO (pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria
con un patrn vertical, o defectos de transiluminacin del iris).
d. Cabeza del nervio ptico y capa de fibras nerviosas. Entrega informacin de cualquier
dao estructural, de tipo glaucomatoso, al nervio ptico mediante observacin con
lmpara de hendidura, bajo dilatacin pupilar y lupas especiales (60, 78 y 90 D) (7).Nivel
de evidencia 3.
La apariencia del nervio ptico debiera registrarse. Existen algunas pruebas en base a
anlisis computacional de la cabeza del nervio ptico que aportan en el diagnstico e
identificacin de la progresin del dao (47). Nivel de evidencia 2.
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Actualmente, existen mltiples opciones para medir el GCC; puede medirse mediante
mtodos con contacto o sin contacto. Los mtodos con contacto pueden ser ms
rpidos y precisos, sin embargo, requieren de anestesia y se asocian con una potencial
transmisin de infeccin.
El estndar actual es la paquimetra ultrasnica.
En todos los casos, ser necesaria una evaluacin repetida y longitudinal en el tiempo para
registrar los cambios progresivos que se vayan generando. Es importante recordar que ya
existe prdida de las fibras retinales antes de la prdida del campo visual, condicin
conocida como glaucoma pre-perimtrico, el que debiera considerarse glaucoma,
especialmente si se ha utilizado alguna modalidad de imagenologa del disco para detectar
las variaciones del mismo. Con la perimetra automatizada estndar, deben haberse perdido
un 37% de las fibras pticas para poder ser detectada la alteracin del campo visual (50,51).
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Grado de
Tpico Recomendacin
Recomendacin
Se recomienda realizar un examen oftalmolgico completo para el
diagnstico de todos los tipos de glaucoma, el que incluye :
una completa historia mdica, ms antecedentes familiares de
glaucoma.
Examen oftalmolgico completo que incluyendo:
Examen biomicroscpico del segmento anterior.
Evaluacin del ngulo iridocorneal a travs de la gonioscopa.
Examen completo del polo posterior.
Diagnstico Evaluacin del nervio ptico.
C
completo Medicin de la presin intraocular con tonometra aplantica.
Evaluacin de la funcin visual mediante campo visual
(idealmente computarizado).
Es requisito tener correccin ptica para lejos y /o cerca
dependiendo de la edad del paciente Nivel de evidencia 3 (1,2).
Paquimetra.
Foto de papila si corresponde (cada paciente debe tener una
foto, al menos, durante su seguimiento).
Otros: imgenes del nervio ptico (8).Nivel de evidencia 3.
3.2 Tratamiento
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control clnico para detectar cambios que impliquen una progresin del dao en el disco
ptico o en el campo visual.
Por tanto, una PIO dentro del rango considerado como meta de tratamiento, puede
considerarse como un desenlace intermedio.
Sin embargo, en la literatura se plantea que existe riesgo de efectos adversos, por tanto
debe evaluarse en forma individual la relacin entre el costo y el beneficio(2).
Presin Intraocular Meta. La definicin de la PIO meta es una decisin clnica, que puede
ser susceptible de modificaciones durante el transcurso de la enfermedad, en base a la
amenaza percibida de prdida de visin, el estado del ojo contra-lateral, la adherencia al
tratamiento por parte del paciente, la posibilidad de xito quirrgico y las preferencias del
paciente.
Generalmente se establece una reduccin del 25% al 30% para la presin no tratada en
GPAA; mientras que se indica una presin menor a los 21 mm Hg para los casos de
hipertensin ocular (46).
a. Medicamentos tpicos.
Corresponden a la indicacin inicial ms habitualmente utilizada para disminuir la PIO.
En el mercado existen varias opciones de drogas, entre las que estn las siguientes
categoras: agonistas adrenrgicos, bloqueadores (o antagonistas adrenrgicos),
anlogos de prostaglandinas e inhibidores de la anhidrasa carbnica(7,17).
Los mecanismos de accin son dos: reduccin de la produccin del humor acuoso por
el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar (agonistas adrenrgicos, bloqueadores
e inhibidores de la anhidrasa carbnica) o mediante el aumento de la salida del fluido
a travs de las vas habituales o por va uveoescleral ( anlogos de prostaglandinas)(1).
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b. Medicamentos orales.
Los medicamentos usualmente utilizados corresponden a los inhibidores de la
anhidrasa carbnica. Pueden usarse en forma prolongada, sin embargo, tienen un perfil
de efectos secundarios que tiende a limitar su uso a aquellos casos en los que ocurre
una elevacin repentina de la PIO, o en pacientes con una PIO crnicamente elevada
que se encuentra con la mxima prescripcin de agentes tpicos, en forma previa a
una solucin ms definitiva para la reduccin de esa PIO (1).
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Mtodo de Reduccin
Categora Efectos secundarios Contraindicaciones
accin PIO
Edema cistoide
macular
Inyeccin conjuntival
Crecimiento
Aumenta aumentado de Edema macular
Anlogos de
el flujo 25%-33% pestaas Historia de
prostaglandinas
uveoscleral Hiperpigmentacin queratitis herptica
periocular
Uveitis
Posible activacin virus
herpes
Enfermedad
pulmonar
Toxicidad corneal obstructiva
Reacciones alrgicas crnica(no
Disminuye Falla congestiva selectivos)
Antagonistas la cardiaca Asma(no selectivos)
20%-25%
adrenrgicos produccin Broncoespasmo CHF
acuosa Bradicardia Bradicardia
Depresin Hipotensin
Impotencia Bloqueo cardaco
mayor de primer
grado.
Terapia con
No Inyeccin conjuntival
inhibidores de
selectivos: Reacciones alrgicas
Agonistas monoamino
mejoran 20%-25% Fatiga
adrenrgicos oxidasa.
salida Somnolencia
Nios menores de 2
fluidos Dolor de cabeza
aos.
Tpicos:
Sabor metlico
Dermatitis/conjuntivitis
Alergia a
alrgica
Inhibidores de la sulfonamidas
Disminuye Edema corneal
anhidrasa Clculos renales
la
carbnica ( de 15%-20% Anemia aplstica
produccin
uso sistmico Trombocitopenia
acuosa Orales:
preferentemente) Anemia falciforme
Sndrome Stevens-
Johnson
Depresin, anorexia.
Desbalance
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electroltico
Clculos renales
Discrasias sanguneas
Sabor metlico
Aumenta la Miosis
Parasimpati - salida del Miopa con espasmo Glaucoma
comimticos lquido acomodaticio, dolor de neovascular
(agentes acuoso a 15-25% ceja, dolor intestinal, y uveitis
colinrgicos) travs del broncoespasmo, relacionada.
pasaje desprendimiento de
trabecular retina.
Diabetes
Personas con diabetes tiene el doble de riesgo de presentar glaucoma de ngulo abierto
comparado con personas sin diabetes (RR 1,93 IC 95% 1,38 a 2,69)(33). Sin embargo, la
asociacin entre desrdenes sistmicos, diabetes y factores vasculares implicados en el
glaucoma no se han comprendido bien an.
En pacientes con diabetes tipo 2, los beta- bloqueadores selectivos beta 1 han mostrado ser
efectivos y seguros, el betaxolol puede considerarse para usarlo en pacientes con diabetes.
Sin embargo, debido a que los riesgos asociados al uso tpico de beta bloqueadores en
diabticos son desconocidos, y la absorcin sistmica ocurre, deben ser usados con
precaucin. Debe informrsele a los pacientes de la potencial capacidad que tienen estos
medicamentos para disfrazar los signos y sntomas de la hipoglicemia (ej.: taquicardia,
temblor).
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Depresin
Existen una serie de interacciones potenciales entre los medicamentos utilizados para el
glaucoma, estados depresivos y medicamentos anti-depresivos.
La depresin ha sido reportada como un efecto secundario asociado al uso de alfa agonistas
tpicos y beta bloqueadores. Por tanto, ya que existe el potencial de agravar sntomas
depresivos ya existentes, deben utilizarse con precaucin y criterio en el caso de ser usados
en pacientes con diagnstico de depresin.
Hipertiroidismo
Se deben indicar con precaucin beta-bloqueadores en pacientes con hipotiroidismo, puesto
que estos ltimos pueden enmascarar signos clnicos (por ej.: taquicardia) (57).
Asma
Se han reportado exacerbaciones de condiciones asmticas en pacientes que usan beta-
bloqueadores, aunque rara vez se ha descrito para el uso de anlogos prostaglandinas y
colinrgicos (por ej.: pilocarpina).
Los beta-bloqueadores selectivos (betaxolol) pudieran usarse, pero con precaucin, dado
que la tendencia a exacerbar bronco-espasmos se mantiene, aunque en menor medida (59).
Una revisin Cochrane sugiere que los beta bloqueadores cardio- selectivos sistmicos son
seguros, pero debieran usarse con precaucin en pacientes con enfermedades respiratorias
reversibles (60), nivel de evidencia 1. cambiar a otra medicacin disponible.
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Enfermedad Cardiovascular
En la enfermedad cardiovascular, se utilizan bastante los beta-bloqueadores, con las
consiguientes interacciones potenciales debidas a otros usos.
Puesto que los beta-bloqueadores producen un efecto hipotensor, su uso concurrente con
otras drogas hipotensoras puede implicar un efecto aditivo y una posible reduccin excesiva
en la presin sangunea. sto puede ser ms relevante en poblacin adulta mayor, ya que la
hipotensin aumenta el riesgo de cadas.
Adems, tambin pueden causar bradicardia lo que sumado al uso de otras medicinas puede
resultar en un bloqueo cardiaco fatal. Por sto los beta bloqueadores no deben usarse en
conjunto con: verapamilo, diltiazem o digoxina (a menos que se encuentre bajo supervisin
de un especialista).
Si se utiliza un bloqueador de los canales de calcio, se pueden usar los beta bloqueadores en
forma segura con dihidropiridinas (amlodipina, nifedipino, nimodipina) ya que estas tienen
muy poco o ningn efecto en la conduccin cardiaca.
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Los alfa 2-agonistas deben usarse con precaucin en pacientes con enfermedad
cardiovascular grave, puesto que estos medicamentos empeoran los sntomas (57).
La evidencia indica utilizar alfa agonistas con cautela en pacientes con enfermedad
cardiovascular severa.
La evidencia indica que se deben usar con cautela los beta bloqueadores en pacientes
con una enfermedad cardiaca existente.
Usar estas medicaciones se contraindica en pacientes con bradicardia, sndrome del
nodo enfermo, o bloqueo atrio-ventricular de tercer grado, severa hipotensin o falla
cardiaca no controlada.
Grado de
Tpico Recomendacin
Recomendacin
La evidencia apoya el uso de medicamentos tpicos A
como la forma ms simple y segura para la terapia de
primera lnea del glaucoma (2).
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
3.3. Seguimiento
Intervalos de monitorizacin
Evaluacin Clnica
(meses)
PIO, cabeza del
a b c d
PIO en la meta Progresin Resultado PIO sola nervio ptico y
campo visual
Sin cambios en el plan
S No No aplica 6 a 12
de tratamiento
Revise la PIO meta y
S S cambie el plan de 1a4 2a6
tratamiento
Sin cambios en el plan
S Incierto No aplica 2 a6
de tratamiento
Revise la PIO meta o
e
No No cambie el plan de 1a4 6 a 12
tratamiento
Cambie el plan de
No S/incierto 1a2 2a6
tratamiento
a: PIO bajo o en la meta prefijada, b: Progresin: dao del nervio ptico incrementado y/o cambios en el campo
visual en base a pruebas repetidas, cuando sea clnicamente relevante.
c Para cambio de tratamiento refirase a las recomendaciones.
d Para pacientes que iniciaron tratamiento por primera vez, evale PIO 1 a 4 meses despus de iniciado.
e No: no detectado o no evaluado si es que PIO solo se evalu despus de cambiar el tratamiento.
Fuente: Glaucoma.Diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular hypertension. NICE,
2009.
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Grado de
Tema Recomendacin
Recomendacin
Los pacientes con glaucoma deben monitorizarse tanto
con pruebas funcionales como estructurales, dado que la
Progresin B
progresin puede detectarse por cualquiera de estos
mtodos, en forma individual (63).
PIO meta alcanzada y sin
Control cada 6 a 12 meses.(8) C
progresin.
Cambiar el plan de tratamiento del paciente y re-
PIO meta no alcanzada y
evaluarlo al mes para medir nuevamente la presin.En
con progresin, a la C
caso de PIO meta lograda, re-evaluar PIO y progresin
evaluacin clnica.
entre 4 a 6 meses.(8)
Para establecer una buena lnea de base y para detectar
alguna posible progresin rpida, numerosos campos
Intervalos de campos
visuales debieran ser realizados a intervalos regulares C
visuales
durante los dos primeros aos (6 en los primeros dos
aos)(8).
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
Durante el ao 2009, del total de egresos hospitalarios por problemas relacionados con el ojo y
sus anexos, un 27,8% se concentr en el grupo de 45 a 64 aos, mientras que el grueso estuvo en
el grupo de 65 y ms aos (48,4%).
An as, los problemas oftalmolgicos han mostrado, desde el inicio del AUGE, una gran demanda
de atencin, con listas de espera, las que mediante la gestin del cumplimiento y el bono AUGE
se han eliminado notoriamente.
4.2 Diseminacin
La presente gua de prctica clnica ser publicada en la pgina web del Ministerio de Salud.
Otras versiones de la gua:
- Versin resumida (protocolo): No disponible
- Versin para pacientes: No disponible
- Versin de bolsillo: No disponible
Indicador de proceso
Porcentaje de pensiones de invalidez por glaucoma
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
Indicador de resultado
Porcentaje de pacientes ingresados por Glaucoma que requieren ciruga, por Servicio de
Salud
(N pacientes ingresados a tto. farmacolgico por Glaucoma, que requieran ciruga por perodo
en evaluacin, segn Servicio de Salud
*100
N de pacientes ingresados a tto. farmacolgico por Glaucoma por periodo de evaluacin, segn
Servicio de Salud
Fuente: SIGGES
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Gua de Prctica Clnica No GES para el Tratamiento Farmacolgico del Glaucoma, 2013
5. DESARROLLO DE LA GUA
Grupo Elaboracin
Vernica Azcar G. Mdico-Cirujano. Especialista en Oftalmologa. Vicepresidente
Sociedad Chilena de Oftalmologa. Ex - Presidenta Sociedad Chilena
de Glaucoma. Staff del Departamento de Oftalmologa ,Facultad de
Medicina , Pontificia Universidad Catlica .
Patricio Meza R. 2. Mdico-Cirujano. Especialista en Oftalmologa. Ex Presidente
Sociedad Chilena Oftalmologa (2005 2007). Encargado del
Departamento Salud Visual SOCHIOF 2009. Vicepresidente de
ASOCIMED 2012-2013
Staff Hospital Clnico Universidad de Chile JJAguirre.
Leonidas Traipe C . Mdico-Cirujano. Especialista en Oftalmologa. Past Vicepresidente
Sociedad Chilena de Oftalmologa (2005-2007). Staff Fundacin
Oftalmolgica Los Andes.
Gonzalo Vargas. Mdico-Cirujano. Especialista en Oftalmologa. Vicepresidente de la
Sociedad Chilena de Glaucoma. Staff Hospital Clnico de la Universidad
de Chile J J. Aguirre .
Sra. Patricia Kraemer G. Experta en bsqueda de evidencia. Secretara Tcnica AUGE. Divisin de
Prevencin y Control de Enfermedades.
Pamela Vsquez R. Asesora metodolgica y coordinadora Secretara Tcnica AUGE.
Magster en Salud Pblica. Divisin de Prevencin y Control de
Enfermedades.
Dolores Toh T. Jefa Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
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En un estudio realizado en Oregn (EE.UU.), indag acerca de las preferencias de los pacientes en
relacin a las pruebas diagnsticas utilizadas. En escala ordinal, el test con mejor ranking fue la
tonometra de aplanacin de Goldman, mientras que el peor fue la perimetra automatizada de
onda corta (65).
En el Reino Unido se midi la importancia que los pacientes le otorgan al tratamiento del
glaucoma. Un total de 82 pacientes fueron entrevistados, completando el Visual Function
Questionnaire-25 y categorizaron 10 escenarios hipotticos. Los factores ms importantes para
los pacientes con glaucoma fueron el riesgo de un impedimento visual moderado (38%) y el
riesgo de ceguera (27%), mientras que el uso de medicacin tpica tuvo una relevancia de solo
un 11% (67).
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Se realiz una revisin sistemtica de los protocolos y las guas de prctica clnica (GPC)
disponibles para el manejo y tratamiento del Glaucoma, las que fueron sometidas a una
evaluacin de calidad. Asimismo, se buscaron diseos epidemiolgicos para dar respuesta a las
preguntas clnicas formuladas.
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6. Criterios de Inclusin:
Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas con o sin meta-anlisis,
ensayos clnicos aleatorizados, estudios primarios de cohortes y casos y controles, estudios descriptivos.
Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la bsqueda, se incluyeron estudios
cuya poblacin objetivo fuera nios y adultos.
Otros: Restringido a idiomas espaol e ingls.
7. Instrumento de evaluacin:
El Anlisis de la evidencia de las Guas Clnicas consultadas, se realiz mediante los criterios adaptados a
partir del instrumento AGREE (Appraisal Instrument for Clinical Guidelines), y de la pauta desarrollada
por Cluzeau y colaboradores en el Saint Georges Hospital Medical School de Londres
(http://agreecolaboration.org/instrument).
La evaluacin de las revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados, estudios de cohortes, casos
y controles se realiz en base a pautas de evaluacin elaboradas por la Secretara Tcnica AUGE-
MINSAL (2011).
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Apoptosis: Muerte celular programada es el proceso ordenado de muerte de una clula ante
estmulos extra o intracelulares.
Campo visual: El rea que es visible cuando el ojo est dirigido hacia el frente, incluye tanto la
visin central como la perifrica.
Razn copa/disco: La razn del dimetro de la excavacin central de la cabeza del nervio ptico,
o copa en relacin al dimetro del disco ptico mismo.
Clnicamente se utilizan los dimetros verticales para estimar esta razn. Razones altas
copa/disco implican prdida de tejido neural con adelgazamiento de la capa neurorretinal de la
cabeza del nervio ptico.
Decibeles (dB): Referido a la brillantez del estmulo visual usado durante una prueba de campo
visual.
Glaucoma: Una enfermedad del nervio ptico con cambios caractersticos en la cabeza del nervio
ptico y defectos tpicos en el campo visual con o sin presin intraocular elevada.
Glaucoma, ngulo cerrado: Glaucoma en el que el ngulo de la cmara anterior est bloqueado
por la raz del iris, el que est en aposicin a la red trabecular
Glaucoma, crnico de ngulo abierto: Glaucoma sin una causa secundaria evidente que sigue un
curso crnico y que ocurre en presencia de una cmara de ngulo abierto (la red trabecular es
visible en una gonioscopa).
Glaucoma, presin normal /glaucoma, baja presin: Un tipo de glaucoma crnico de ngulo
abierto en el que la presin intraocular ha sido rara vez registrada por sobre los 21 mm de Hg
(una figura frecuentemente considerada como el lmite estadstico superior del rango normal).
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Glaucoma, ngulo abierto: Cuando el ngulo de la cmara anterior (definido por gonioscopa)
est abierto.
Glaucoma, primario de ngulo abierto (GPAA): Glaucoma crnico de ngulo abierto en ausencia
de cualquier otra causa sistmica, ocular o farmacolgica y acompaado de una presin
intraocular elevada.
Glaucoma, secundario: Glaucoma asociado a una presin intraocular elevada debido a una
patologa sistmica reconocida o tratamiento farmacolgico.
Glaucoma, sospecha: Cuando, sin importar el nivel de la presin intraocular, el disco ptico
y/o el campo visual muestran cambios sugerentes de un posible dao glaucomatoso.
Gonioscopa: Examen del ngulo de la cmara anterior utilizando un gonioscopio para observar
las estructuras del ngulo y estimar la profundidad del mismo.
Humor acuoso: fluido claro, incoloro que llena las cmaras anterior y posterior del ojo.
Transporta nutrientes para el lente y para parte de la crnea. Contribuye a la mantencin de la
presin intraocular. Se forma en los procesos ciliares, fluye a la cmara posterior, luego a travs
de la pupila pasa a la cmara anterior y deja el ojo a travs de la red trabecular , pasando al canal
de Schlemm y de ah a las venas del plexo escleral.
Tomografa retinal de Heidelberg: Un sistema laser confocal que provee imgenes en tres
dimensiones del segmento posterior del ojo para permitir una topografa cuantitativa.
Capa de fibras nerviosas(NFL): Capa de la retina compuesta por los axones no mielinizados de
las clulas gangliomares que convergen hacia el disco ptico donde salen del ojo y forman el
nervio ptico.
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Perimetra: Medicin sistemtica de la funcin del campo visual utilizando diferentes tipos e
intensidades de estmulos.
Presin Intraocular: La presin interna del fluido contenido dentro del ojo.
Presin Intraocular Meta: Juicio clnico, dinmico, respecto de cul es el nivel de presin
intraocular considerado por el profesional tratante, como lo suficientemente bajo para minimizar
o detener la progresin de la enfermedad, o la instalacin de discapacidad debida a prdida de
visin durante la expectativa de vida del paciente.
Pseudoexfoliacin: Deposicin de una membrana griscea, en la cpsula anterior del lente, del
iris y del proceso ciliar con partculas libres flotando en la cmara anterior.
Sinequia: Adherencia de partes prximas, especialmente del iris con la crnea o el cristalino.
Red trabecular: Malla de tejido conectivo localizada en el ngulo de la cmara anterior del ojo,
que contiene espacios lineales endoteliales a travs de los cuales pasa el humor acuoso hacia el
canal de Schlemm.
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Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los profesionales
del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de
clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para todas las guas clnicas de aqu en
adelante. Este sistema es compatible con la mayora de los existentes en guas anglosajonas.
Nivel de
Descripcin
evidencia
4 Opinin de expertos
Grado Descripcin
Informacin insuficiente.
Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de
I
beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso
suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.
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REFERENCIAS
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