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Aydine HENDI

Aydine HENDI CAS CLINIQUE: FAUSSES COUCHES À RÉPÉTITION STAGE DE GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE STE ANNE -

CAS CLINIQUE:

FAUSSES COUCHES À RÉPÉTITION

STAGE DE GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE STE ANNE - ST RÉMI NOV 2017

LE CAS DE MME O.

- Se présente en consultation accompagnée de son mari : vient de faire une fausse couche…

- … pour la 11ème fois !

1998: G1 P1: , AT 3400g

12/2001: G2: Fausse couche, gémellaire. Curetage.

5/2002: G3: FC. Médicamenteux.

10/2002: G4: FC. Médicamenteux.

2003 + 2004: G5, G6: 2 FC ? (dont une gémellaire?)

2005: G7 P2: , AT 3030g

05/2008: G8: FC, Médicamenteux.

10/2010: G9: FC.Aspiration-curetage.

02/2011: G10: FC.

08/2011: G11: FC.

07/2015: G12: FC

09/2017: G13: FC, gémellaire.

à AUTOUR DE 6 à 9 sem

8 sem

6 sem

6 sem

???

7 sem ½

8 sem

8 sem

7 sem

???

9 sem

FAUSSES COUCHES À RÉPÉTITION

« Recurrent Pregnancy Loss » (RPL) en anglais.

<20 sem de gestation ou perte du fœtus <500g

Probabilité de rencontrer une fausse couche (‘sporadique’): 15% des grossesses.

Proba de 2 fausses couches : 2%

Proba de 3 fausses couches : 0,4 à 1%

Des définitions:

v

Europe (ESHRE, RCOG…) : 3 RPL consécutives (non visualisées incluses).

v

US (ASRM) : 2 RPL ou plus, pas nécessairement consécutives, visualisées (US, histo…).

ETIOLOGIES

Anatomique

Immunologique

Génétique

Endocrinienne

Thrombophilie

Infectieuse

Facteurs environnementaux

Inexpliquée

• Endocrinienne • Thrombophilie • Infectieuse • Facteurs environnementaux • Inexpliquée 5 0 % !

50% !

ANATOMIQUE

CONGENITALE

ANATOMIQUE • CONGENITALE Septoplastie

Septoplastie

ANATOMIQUE • CONGENITALE Septoplastie
ANATOMIQUE • ACQUISE Léiomyomes: Surtout sous-muqueux. Synéchies intra-utérines (Syndrome d’Asherman). (Béance du

ANATOMIQUE

ACQUISE

Léiomyomes: Surtout sous-muqueux.

Synéchies intra-utérines (Syndrome d’Asherman).

(Béance du col)

à Sono HG ou HSG (aussi hystéroscopie, laparoscopie, IRM, US 3D…)

Métroplastie, adhésiolyse.

IMMUNOLOGIQUE

AUTOIMMUNITE

Essentiellement syndrome antiphospholipides (AntiPhospholipid Syndrome – APS)

3 AC: lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin antibody (ACA), and anti- β 2-glycoprotein 1

à Aspirine 80mg + 5 000 – 7500 UI 2x/j Héparine (HBPM ?)

à Dans le bilan de RPL en 1 ère intention

1 à Aspirine 80mg + 5 000 – 7500 UI 2x/j Héparine (HBPM ?) à Dans

IMMUNOLOGIQUE

ALLOIMMUNITE

’ It is thought that in normal pregnancy, the maternal immune system recognizes the paternally derived anti- gens on embryonic tissues and produces several alloantibodies that protect the trophoblast from cytotoxic maternal immune response.‘

Partage de HLA entre père et mère…

UterineNK’s et réponse cytokinique TH1 plutôt que TH2…

--> Désordres pas recherchés actuellement.

Pas recommandé: Immunotherapies : immunisation aux cellules paternelles, don de leucocytes d’un tiers, IgIV…

GENETIQUE

Cause la plupart (50%) des FC ’sporadiques’

--> Aneuploïdies (FC précoces).

Concernant, les RPL :

Aneuploïdies (FC précoces). • Concernant, les RPL : (- Aneuploïdies (trisomies, monosomies, triploïdies,

(- Aneuploïdies (trisomies, monosomies, triploïdies, tétraploïdies etc.))

- 3 à 6% des RPL: Translocation balancée (50%), translocation robertsonienne (25%), mosaïcisme

(12%)

à Conseil génétique

à IVF + Diagnostique génétique

Préimplantatoire; GPA;Adoption…

(25%), mosaïcisme (12%) à Conseil génétique à IVF + Diagnostique génétique Préimplantatoire; GPA;Adoption…

ENDOCRINIENNE

Diabète

! Si HbA1c > 8%. Pas de problème si bien contrôlé.

Hypo/Hyperthyroïdie

! Si mauvais contrôle. Quid euthyroïdien avec anti-TPO ou anti-TG ?

Hyperprolactinémie

Traitement par bromocriptine efficace (86% vs 52% grossesse AT)

OMPK

Association RPL - PCOS - Résistance à l’insuline, LH élevée, Hormones mâles élevées.

Metformine ? (Cochrane review 2012: Metformin has no effect on the risk of miscarriage)

‘Luteal Phase Defect’

Cochrane Review 2013: insufficient evidence to support the use of progesterone to prevent miscarriage, but the researchers did find a statistically significant reduced risk of pregnancy loss in women who had had three or more consecutive miscarriages. à Pas encore clairement établi…

THROMBOPHILIE

ACOG 2013: there is not a definitive causal link between these thrombophilias and adverse pregnancy outcomes in general, and abortion in particular.

Davantage de FC du T2. L’association RPL de T1 avec thrombophilie est débattue.

Actuellement, la recherche des mutations est non recommandée (ASRM 2012,ACOG 2014) SAUF si histoire de TVP.

1. Déficit en AT (III)

2. Déficit en Prot C ou en Prot S

3. Fact V de Leiden

4. Mutation du promoteur de la prothrombine G20210A

5. Hyperhomocystéinémie: mutation de la MTHFR

Etiologie non liée à l’hémostase mais plutôt au caractère ‘signal’ de la thrombine par rapport au trophoblaste et son développement…

R/ Héparine

AUTRES

INFECTIEUX

Surtout : U. urealyticum and M. hominis.

Traitement par tétracycline améliore le taux de naissances.

Autre germes: peu d’évidence de causalité avec les RPL … mais bien avec les FC ‘sporadiques.’

ENVIRONNEMENT

! TABAC !

! Alcool ! (légère (1x/sem) consommation ok ?)

BMI <17 ou > 25

Cafféine (débattu)

à Bonne hygiène de vie !

TENDER LOVING CARE

Support psychologique avec examen médical et US hebdomadaire, conseils sur la vie quotidienne.

Associé dans certaines études à une réduction du risque de FC !

EN CONCLUSION

Il est recommandé en première intention :

o

Sonohystérographie à la recherche de malformations utérines

o

AC antiCL (IgG et IgM), antiB2GP et anticoagulant lupique, 2 fois à 8 semaines d’écart.

o

Dosage de TSH (<2,5 mUI/L et >1). Prolactine. HbA1c.

o

Caryotype mère et père.

o

Autres examens selon la clinique…

o

‘Regardless of any treatment, however, the majority of these women will have a successful pregnancy next time with no intervention. In fact, approximately 75% of these women will ultimately achieve a successful pregnancy.'

SOURCES:

Textbooks:Williams Gynecology, 3rd Edition 2016 ; Lobo, Comprehensive Gynecology 7th Edition 2017

UpToDate: articles: « Management of couples with recurrent pregnancy loss », « Definition and etiology of recurrent pregnancy loss », « Evaluation of couples with recurrent pregnancy loss ».

El Hachem et al. (2017). Recurrent pregnancy loss : current perspectives. International Journal of Women’s Health 2017:9 331-345

Ford et al. (2009). Recurrent pregnancy loss: Etiology, diagnosis, and therapy. 2009:2(2) 76-83

American College of Obstetricians and Gynecologists (2013). Inherited Thrombophilia in Pregnancy 2013:122(3)