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Aydine HENDI

CAS CLINIQUE:
FA U S S E S C O U C H E S
R P T I T I O N
S TA G E D E G Y N C O L O G I E - O B S T T R I Q U E
S T E A N N E - S T R M I N OV 2 0 1 7
LE CAS DE MME O.

- Se prsente en consultation accompagne de son mari : vient de faire une fausse couche

- pour la 11me fois !


1998: G1 P1: , AT 3400g
12/2001: G2: Fausse couche, gmellaire. Curetage. 8 sem
5/2002: G3: FC. Mdicamenteux. 6 sem
10/2002: G4: FC. Mdicamenteux. 6 sem
2003 + 2004: G5, G6: 2 FC ? (dont une gmellaire?) ???
2005: G7 P2: , AT 3030g
05/2008: G8: FC, Mdicamenteux. 7 sem
10/2010: G9: FC. Aspiration-curetage. 8 sem
02/2011: G10: FC. 8 sem
08/2011: G11: FC. 7 sem
07/2015: G12: FC ???
09/2017: G13: FC, gmellaire. 9 sem

AUTOUR DE 6 9 sem
FAUSSES COUCHES RPTITION
Recurrent Pregnancy Loss (RPL) en anglais.

<20 sem de gestation ou perte du ftus <500g

Probabilit de rencontrer une fausse couche (sporadique): 15% des grossesses.


Proba de 2 fausses couches : 2%
Proba de 3 fausses couches : 0,4 1%

Des dfinitions:
v Europe (ESHRE, RCOG) : 3 RPL conscutives (non visualises incluses).
v US (ASRM) : 2 RPL ou plus, pas ncessairement conscutives, visualises (US, histo).
ETIOLOGIES
Anatomique
Immunologique
Gntique
Endocrinienne
Thrombophilie
Infectieuse
Facteurs environnementaux
Inexplique
50% !
ANATOMIQUE
CONGENITALE

Septoplastie
ANATOMIQUE
ACQUISE

Liomyomes: Surtout sous-muqueux.

Synchies intra-utrines (Syndrome dAsherman).

(Bance du col)

Sono HG ou HSG (aussi hystroscopie, laparoscopie,


IRM, US 3D)

Mtroplastie, adhsiolyse.
IMMUNOLOGIQUE
AUTOIMMUNITE
Essentiellement syndrome
antiphospholipides (AntiPhospholipid
Syndrome APS)
3 AC: lupus anticoagulant (LAC),
anticardiolipin antibody (ACA), and anti-
2-glycoprotein 1

Aspirine 80mg + 5 000 7500 UI 2x/j


Hparine (HBPM ?)

Dans le bilan de RPL en 1re intention


IMMUNOLOGIQUE
ALLOIMMUNITE
It is thought that in normal pregnancy, the maternal immune system recognizes the paternally derived
anti- gens on embryonic tissues and produces several alloantibodies that protect the trophoblast from
cytotoxic maternal immune response.

Partage de HLA entre pre et mre


UterineNKs et rponse cytokinique TH1 plutt que TH2
--> Dsordres pas recherchs actuellement.

Pas recommand: Immunotherapies : immunisation aux cellules paternelles, don de leucocytes


dun tiers, IgIV
GENETIQUE
Cause la plupart (50%) des FC sporadiques
--> Aneuplodies (FC prcoces).
Concernant, les RPL :
(- Aneuplodies (trisomies, monosomies, triplodies, ttraplodies etc.))
- 3 6% des RPL: Translocation balance (50%), translocation robertsonienne (25%), mosacisme
(12%)

Conseil gntique
IVF + Diagnostique gntique
Primplantatoire; GPA; Adoption
ENDOCRINIENNE
Diabte
! Si HbA1c > 8%. Pas de problme si bien contrl.
Hypo/Hyperthyrodie
! Si mauvais contrle. Quid euthyrodien avec anti-TPO ou anti-TG ?
Hyperprolactinmie
Traitement par bromocriptine efficace (86% vs 52% grossesse AT)
OMPK
Association RPL - PCOS - Rsistance linsuline, LH leve, Hormones mles leves.
Metformine ? (Cochrane review 2012: Metformin has no effect on the risk of miscarriage)
Luteal Phase Defect
Cochrane Review 2013: insufficient evidence to support the use of progesterone to prevent miscarriage,
but the researchers did find a statistically significant reduced risk of pregnancy loss in women who had
had three or more consecutive miscarriages. Pas encore clairement tabli
THROMBOPHILIE
ACOG 2013: there is not a definitive causal link between these thrombophilias and adverse pregnancy
outcomes in general, and abortion in particular.
Davantage de FC du T2. Lassociation RPL de T1 avec thrombophilie est dbattue.
Actuellement, la recherche des mutations est non recommande (ASRM 2012, ACOG 2014)
SAUF si histoire de TVP.
1. Dficit en AT (III)
2. Dficit en Prot C ou en Prot S
3. Fact V de Leiden
4. Mutation du promoteur de la prothrombine G20210A
5. Hyperhomocystinmie: mutation de la MTHFR
Etiologie non lie lhmostase mais plutt au caractre signal de la thrombine par rapport au
trophoblaste et son dveloppement

R/ Hparine
AUTRES
INFECTIEUX ENVIRONNEMENT
Surtout : U. urealyticum and M. hominis. ! TABAC !
Traitement par ttracycline amliore le taux ! Alcool ! (lgre (1x/sem) consommation ok ?)
de naissances. BMI <17 ou > 25
Autre germes: peu dvidence de causalit Caffine (dbattu)
avec les RPL mais bien avec les FC
sporadiques.

Bonne hygine de vie !


TENDER LOVING CARE

Support psychologique avec examen mdical et US hebdomadaire, conseils sur la vie


quotidienne.
Associ dans certaines tudes une rduction du risque de FC !
EN CONCLUSION
Il est recommand en premire intention :
o Sonohystrographie la recherche de malformations utrines
o AC antiCL (IgG et IgM), antiB2GP et anticoagulant lupique, 2 fois 8 semaines dcart.
o Dosage de TSH (<2,5 mUI/L et >1). Prolactine. HbA1c.
o Caryotype mre et pre.

o Autres examens selon la clinique

o Regardless of any treatment, however, the majority of these women will have a successful pregnancy
next time with no intervention. In fact, approximately 75% of these women will ultimately
achieve a successful pregnancy.'
SOURCES:
Textbooks: Williams Gynecology, 3rd Edition 2016 ; Lobo, Comprehensive Gynecology 7th
Edition 2017
UpToDate: articles: Management of couples with recurrent pregnancy loss , Definition and
etiology of recurrent pregnancy loss , Evaluation of couples with recurrent pregnancy
loss .
El Hachem et al. (2017). Recurrent pregnancy loss : current perspectives. International Journal
of Womens Health 2017:9 331-345
Ford et al. (2009). Recurrent pregnancy loss: Etiology, diagnosis, and therapy. 2009:2(2) 76-83
American College of Obstetricians and Gynecologists (2013). Inherited Thrombophilia in
Pregnancy 2013:122(3)