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Point de pratique

La prise en charge de la
constipation fonctionnelle chez lenfant
A Rowan-Legg; Socit canadienne de pdiatrie
Comit de la pdiatrie communautaire
Paediatr Child Health 2011;16(10):666-70
Affichage : le 1 dcembre 2011 Reconduit : le 1 fvrier 2016

constipation non diagnostique ou traite de manire


Rsum insatisfaisante peut avoir des effets lourds de
La constipation est un problme courant pendant consquences. Chez les enfants, elle peut provoquer
lenfance, et ses effets sont la fois somatiques et de graves maux de ventre, une suppression de
psychologiques. Ltiologie de la constipation est lapptit, une incontinence fcale accompagne dune
probablement multifactorielle en pdiatrie, et baisse de lestime de soi, un isolement social et une
rarement attribuable une pathologie organique. perturbation familiale. Les enfants qui sont constips
Les enfants tirent profit dune prise en charge tirent profit dune intervention thrapeutique rapide et
rapide et approfondie de ce problme. Le approfondie.
traitement vise produire des selles molles et
indolores et prvenir la raccumulation de
matires fcales. Lducation, les changements de
Dfinition
comportement, un traitement dentretien quotidien
aux laxatifs mollients et des modifications La dfinition de la constipation est variable, mais elle
alimentaires constituent tous des lments comprend une vacuation peu frquente, difficile,
importants de la thrapie. Il peut tre ncessaire de douloureuse ou incomplte de selles dures. Le terme
procder la fragmentation des fcalomes en constipation fonctionnelle dcrit tous les enfants
dbut de traitement. Les examens exploratoires chez qui la constipation na pas dtiologie organique.
sont rarement ncessaires. Le polythylne glycol La constipation fonctionnelle rsulte souvent de la
est un traitement long terme scuritaire, efficace rtention des selles par un enfant qui souhaite viter
et bien tolr de la constipation. Il est important une dfcation douloureuse. Souvent, un enfant
dassurer le suivi rgulier des enfants qui font de la constip subira des pisodes rcurrents dincontinence
constipation. Laiguillage vers un gastroentrologue fcale causs par un engorgement attribuable un
est prconis dans les cas rfractaires ou lorsquon fcalome (on parle alors dencoprsie).
craint une pathologie organique.
Cest en 1999 quon a tabli les critres pdiatriques
Mots-cls : Constipation; Encopresis; Laxative; de Rome II des troubles fonctionnels gastro-
Paediatric intestinaux, destins contribuer au diagnostic et la
classification pour des besoins de recherche [4]. Leur
mise jour, les critres de Rome III pour la
constipation fonctionnelle, a t publie en 2006 [5] :
La constipation est un problme courant pendant
lenfance [1][2]. Malgr sa prvalence, elle demeure Critres diagnostiques de Rome III pour la
difficile pour les patients pdiatriques, leur famille et constipation fonctionnelle (critres respects au
les professionnels de la sant. Ltiologie de la moins une fois par semaine pendant au moins
constipation pdiatrique est probablement deux mois avant le diagnostic)
multifactorielle et trs rarement attribuable une
Doit inclure au moins deux des critres suivants chez
pathologie organique. Il est dmontr que la
un enfant dun ge dveloppemental dau moins
constipation est sous-traite pendant lenfance [3]. La

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quatre ans, et les critres sont insuffisants pour le
diagnostic du syndrome du clon irritable :
La prise en charge
1. Maximum de deux dfcations dans la toilette par Le traitement de la constipation vise favoriser la
semaine production de selles molles et indolores et prvenir
2. Au moins un pisode dincontinence fcale par la raccumulation de matires fcales. On obtient ces
semaine issues par une combinaison dducation, de
3. Antcdents de position de rtention ou de changements de comportement, de traitement
rtention fcale volontaire excessive dentretien quotidien aux laxatifs mollients et de
4. Antcdents de mouvements intestinaux modifications alimentaires. Il peut tre ncessaire de
douloureux ou de selles dures procder la fragmentation des fcalomes en dbut
5. Prsence dune masse fcale volumineuse de traitement.
6. Antcdents de selles de gros volume qui peuvent
bloquer la toilette Il nest pas ncessaire de procder des explorations
de laboratoire et radiographique, moins que les
Objectif antcdents et lexamen ne laissent supposer une
maladie organique [8][9].

Le prsent point de pratique porte sur la prise en Lducation


charge de la constipation fonctionnelle chez les
Les parents et les enfants plus gs tireront profit
enfants plutt que sur sa diffrenciation par rapport
dune brve description du mcanisme de la
une pathologie organique. Le lecteur est orient vers
constipation fonctionnelle. Ce devrait tre la premire
dautres ressources pour obtenir un expos sur le
tape du traitement.
diagnostic [6][7].

Lorsque les selles pntrent dans un rectum normal, le muscle lisse involontaire du sphincter anal interne se dtend. Lenvie de dfquer se manifeste lorsque la selle
atteint le sphincter anal externe. Si lenfant dtend volontairement le sphincter externe de la bonne faon, le rectum est vidang. Cependant, si lenfant resserre le
sphincter externe et les muscles du grand fessier, la masse fcale est repousse dans la vote rectale et lenvie de dfquer disparat. Les parents reconnatront
probablement des exemples de ces comportements de rtention caractristiques : accroupissement, balancement, marche rigide sur la pointe des pieds, croisement
des jambes ou position assise les talons colls sur le prine. Cette attitude provoque un tirement du rectum et du clon infrieur et une rtention des selles. Plus la
selle demeure longtemps dans le rectum, plus la quantit deau vacue est importante et plus la selle est dure, au point de former des fcalomes. Un souillage
involontaire par engorgement se produit autour de cette masse.

La perte de contrle de la dfcation droute lenfant et un plan de prise en charge clair qui vise favoriser
et irrite les parents, qui peuvent croire que lenfant se un sentiment de contrle. En outre, il est essentiel
souille intentionnellement. Il est trs important de dadmettre quune bonne prise en charge de la
dissiper ces prsomptions ngatives et de faire constipation sous-tend un partenariat prolong, qui
comprendre aux parents que le souillage nest pas exige de la patience et des objectifs ralistes pour
attribuable un comportement volontaire ou susciter des amliorations.
provocateur.
Les parents sinquitent souvent (sans
Lenfant est particulirement enclin la constipation ncessairement le demander) du risque que les
fonctionnelle lors de deux priodes de transition, soit mdicaments rendent lintestin paresseux ou
lapprentissage de la propret et le dbut de lcole [6]. accro aux laxatifs . Il faut prvoir ces
Lapprentissage de la propret ne devrait pas tre une mconnaissances et les carter par lducation sur les
bataille, et le clinicien peut y jouer un rle en aidant les laxatifs mollients, qui ne provoquent pas de
parents dterminer si lenfant y est prt [10]. contractions ou de spasmes de lintestin, sont trs peu
absorbs (si mme ils le sont) par lintestin et sont
Au moment o lenfant est aiguill vers un clinicien, la scuritaires en vue dune utilisation prolonge.
constipation pose peut-tre dj problme depuis
longtemps. Il est donc trs important de susciter
lespoir et la positivit chez lenfant frustr et ses
parents. Le message positif est tay par lducation

2 | LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE CHEZ LENFANT


La fragmentation des fcalomes Les enfants qui prsentent de volumineux fcalomes
devront peut-tre tre hospitaliss ou se rendre une
On constate la prsence de fcalomes par une masse
unit de consultations externes pour subir un lavage
dure et volumineuse dans labdomen ou une vote
nasogastrique au moyen dune solution de PEG si le
rectale dilate remplie de matires fcales lexamen,
volume ncessaire nest pas tolrable par voie orale.
souvent corrobore par des antcdents
On poursuit gnralement ce traitement jusqu ce que
dincontinence par engorgement. (Il nest pas
leffluent rectal soit dgag.
ncessaire de prendre de radiographie abdominale
pour diagnostiquer un fcalome.) Il est important de La fragmentation digitale des fcalomes ne peut tre
dpister la prsence des fcalomes, car les laxatifs recommande daprs linformation disponible, et elle
mollients peuvent aggraver lincontinence par a peut-tre mme des effets nuisibles [6][14].
engorgement lorsque les fcalomes ne sont pas traits
[8].
Le traitement dentretien
On peut fragmenter les fcalomes au moyen de Une fois le fcalome vacu, il faut axer le traitement
mdicaments par voie rectale ou orale. Dans le cadre sur la prvention des rcurrences au moyen de
dune tude non contrle double insu, Youssef et laxatifs. Se reporter au tableau 1 pour obtenir une liste
coll. [11] ont dmontr que ladministration de des mdicaments utiliss en vue de traiter la
polythylne glycol (PEG) 3350 pendant trois jours, constipation. Il est dmontr que les mdicaments
une dose de 1 g/kg/jour 1,5 g/kg/jour (dose sont plus efficaces que la simple modification du
maximale de 100 g/jour) russissait assurer la comportement dans le traitement de la constipation
[15]. Une analyse systmatique du traitement de la
vidange chez 95 % des enfants et tait bien tolre [11].
Une autre tude a rvl quun rgime de lavages constipation infantile par laxatifs a rcemment t
quotidiens pendant six jours tait aussi efficace que le publie, et elle souligne la relative raret des essais
PEG 3350 (1,5 g/kg/jour) pour fragmenter les bien conus sur les laxatifs chez les enfants, de mme
fcalomes, mais quil tait peut-tre moins bien tolr que la difficult qui en rsulte pour tablir un traitement
[12]. De fortes doses dhuile minrale sont galement de premire ligne [16].
efficaces [13].

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TABLEAU 1
Les mdicaments pour traiter la constipation en pdiatrie
Laxatif Dose Effets secondaires

Lactulose De 1 mL/kg/jour 3 mL/kg/jour en doses divises Flatulences, crampes abdominales

Lait de magnsie (Hydroxyde De 1 mL/kg/jour 3 mL/kg/jour de 400 mg/5 mL offerts sous Empoisonnement au magnsium (nourrissons). En surdose,
de magnsium) forme liquide hypermagnsmie, hypophosphatmie et hypocalcmie secondaire

Polythylne glycol 3350 Fragmentation des fcalomes : de 1 g/kg/jour 1,5 g/kg/jour Limits. Maux de ventre occasionnels, gonflements, selles trs molles
pendant trois jours

Entretien : dose de dpart de 0,4 g/kg/jour 1 g/kg/jour

Solution de polythylne glycol Fragmentation des fcalomes : de 25 mL/kg/h ( 1 000 mL/h) Nauses, gonflements, crampes abdominales, vomissements et
et dlectrolytes (lavage) par sonde nasogastrique jusqu ce que leffluent rectal soit irritation anale
dgag

Entretien : de 5 mL/kg/jour 10 mL/kg/jour (enfants plus


gs)

Huile minrale Moins dun an : non recommand Pneumonie lipidique si elle est aspire

Fragmentation des fcalomes : de 15 mL/anne de vie 30 Interfrence thorique avec labsorption de substances liposolubles,
mL/anne de vie (jusqu 240 mL par jour) mais aucunes donnes probantes cet effet

Entretien : de 1 mL/kg/jour 3 mL/kg/jour

Senn De 2 6 ans : de 2,5 mL/jour 7,5 mL/jour Hpatite idiosyncrasique, mlanose colique, ostoarthropathie
hypertrophiante, nphropathie par analgsique
De 6 12 ans : de 5 mL/jour 15 mL/jour

Bisacodyl Voie orale : de 3 12 ans : de 5 mg 20 mg Crampes abdominales, nauses, diarrhe, proctite (rare)

Voie rectale : moins de 2 ans : 5 mg/jour

De 2 11 ans : de 5 mg/jour 10 mg/jour

Docusate sodique 5 mg/kg/jour diviss trois fois par jour ou en monodose Maux de ventre, crampes, diarrhes

Suppositoires de glycrine Aucun

Lavages de phosphate Moins de 2 ans : non recommand Risque de traumatisme mcanique de la paroi rectale

Plus de 2 ans : 6 mL/kg (jusqu 135 mL) Distension abdominale ou vomissements

Hyperphosphatmie, hypocalcmie

Les donnes probantes saccumulent pour soutenir bien dans du jus ou de leau. Seules des traces sont
lefficacit et linnocuit du PEG 3350 dans le absorbes par le tube digestif, et contrairement aux
traitement dentretien des enfants qui sont constips autres solutions de lavage colique, il ne comporte pas
[17]. Le PEG 3350 sans lectrolytes (Lax-A-Day de risque de dsquilibre lectrolytique. Les effets du
[Pendopharm, Canada] ou RestoraLAX [Merck PEG 3350 se dclarent dans la premire semaine du
Canada Inc.]) est un laxatif osmotique inodore et sans traitement.
saveur. Il est offert sous forme de poudre et se dissout

4 | LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE CHEZ LENFANT


Par rapport au placebo, le PEG 3350 tait plus accrotre la dose de laxatif mollient ou utiliser un
efficace pour accrotre la frquence de la dfcation suppositoire).
[18][19]. Il est dmontr quil est plus efficace (par une

augmentation de la frquence des mouvements Les changements de comportement


intestinaux et la diminution de lincontinence fcale) Il est trs utile dadopter un rgime dlimination qui
que le lactulose [20]-[23], et tout aussi efficace que le lait prvoit du temps pour la dfcation. La plupart des
de magnsie, mais mieux tolr [24]. Selon une tude gens qui ont des habitudes dlimination normales ont
rcente, les lavages rguliers ne donnent pas plus de tendance aller la selle la mme heure chaque
rsultats que le PEG 3350 seul chez les enfants jour [8]. Ce rflexe conditionn a tendance se
prsentant une constipation marque [25]. manifester dans lheure suivant le repas, gnralement
le matin. Un enfant constip devrait sasseoir
Les tudes pour tablir la dose du PEG 3350 faisaient
systmatiquement sur la toilette de une deux fois par
appel des doses de dpart de 0,4 g/kg/jour 0,8 g/
jour, pendant trois dix minutes (selon lge). Il faut
kg/jour, une ou deux fois par jour, et aprs les avoir
sassurer que lenfant dispose dun tabouret sur lequel
adaptes selon leur effet, on rendait compte dune
il pourra dposer les pieds afin daccrotre la pression
plage de doses oscillant entre 0,27 g/kg/jour et 1,4 g/
intra-abdominale de manire efficace (manuvre de
kg/jour [26], et entre 0,3 g/kg/jour et 1,8 g/kg/jour [27]. Il
Valsalva). Il ne faut pas punir lenfant parce quil nest
est dmontr que des doses dentretien de 0,4 g/kg/
pas all la selle pendant la priode dlimination,
jour 1,0 g/kg/jour sont efficaces et bien tolres [26]-
[28]. On explique souvent labsence de rponse aux mais on peut le fliciter et le rcompenser pour y tre
all et pour adopter le comportement de sasseoir sur
laxatifs mollients par une mauvaise posologie. Les
la toilette.
mdecins ne devraient pas hsiter amorcer une
thrapie par PEG une dose plus leve de 1,0 g/kg Il est utile que les enfants et la personne qui soccupe
puis la rduire, au besoin. deux tiennent un journal de la frquence des selles,
qui sera examin au rendez-vous suivant. Une copie
Le profil dinnocuit du PEG 3350 est favorable. Les
de lchelle de Bristol peut tre utile pour standardiser
effets secondaires cliniques sont mineurs et peuvent
la description des selles [31].
inclure les gonflements, les flatulences, les maux de
ventre et des selles trs molles [17][18][26]-[28]. Aucun des Lactivit physique rgulire peut tre recommande,
essais susmentionns na indiqu que le PEG 3350 mme si son rle demeure nbuleux dans le
avait d tre abandonn en raison deffets secondaires traitement de la constipation [32].
des mdicaments.

Aucune donne nindique que le docusate est efficace Les modifications alimentaires
contre la constipation en pdiatrie. Par ailleurs, aucune Il est recommand dadopter un rgime quilibr qui
donne nindique de recommander lhuile minrale inclut des crales de grain entier, des fruits et des
sous forme de gel (Lansoyl [Aurium Pharma Inc., lgumes dans le cadre du traitement de la constipation
Canada]) plutt que lhuile minrale classique, sauf chez les enfants [6].
pour une question de sapidit. Deux essais ont
dmontr que les sennosides sont infrieurs au Les glucides (notamment le sorbitol), contenus dans
lactulose en matire de contrle des symptmes, de les jus de pruneaux, de poires et de pommes, peuvent
taux de rechutes et deffets secondaires [29][30]. accrotre la frquence des selles et leur contenu en
eau [6].
Quel que soit le laxatif mollient utilis, le parent
devrait tre inform de rajuster la dose selon la Un apport de fibres infrieur au minimum recommand
rponse, cest--dire de laccrotre tous les deux jours est considr comme un facteur de risque de
jusqu ce que lenfant ait une ou deux selles molles constipation chronique chez les enfants [33][34].
par jour, ou de la rduire si les selles sont trop molles. LAmerican Academy of Pediatrics recommande que
Il faut avertir les parents que des fuites ou un souillage tous les enfants consomment 0,5 g/kg/jour de fibres
peuvent persister en dbut de traitement. Les (jusqu un maximum de 35 g/jour) [35]. Peu de
mdecins devraient galement aborder la question donnes probantes appuient le recours aux
dun plan durgence avec les parents, en cas supplments de fibres (au-del de lapport quotidien
dindication de rcurrence de fcalomes (p. ex., recommand) chez les enfants constips. Aucune
tude publie ne porte sur lutilisation de la dextrine de

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bl (Benefiber [Novartis Consumer Health Inc., tats- dose de 0,8 g/kg/jour, le PEG tait bien tolr, efficace
Unis]) ou sur les supplments de fibres de psyllium et scuritaire pour la prise en charge de la constipation
(Metamucil [Procter & Gamble, tats-Unis]) pour traiter des nourrissons de moins de 18 mois.
la constipation chez les enfants. Il faut prvoir boire
assez de liquides lorsquon consomme un agent
gonflant comme les fibres.
Le suivi
Mme si une consommation excessive de lait peut Il est essentiel dassurer un suivi rgulier, accompagn
exacerber la constipation, les donnes probantes sont dun soutien et dencouragement constants lenfant
insuffisantes pour indiquer que llimination du lait et la personne qui soccupe de lui lors des visites
dans le rgime amliore la constipation rfractaire [19]. prvues au cabinet ou des conversations
Chez les enfants qui ne rpondent pas une prise en tlphoniques. Dans de nombreux cas, il faut prendre
charge mdicale et comportementale pertinente, on des laxatifs mollients pendant des mois, voire des
peut envisager de retirer le lait de vache de annes, pour promouvoir des selles molles tous les
lalimentation pendant une priode limite [6]. jours [41]. Les enfants qui prsentent une constipation
Lintolrance au lait de vache, notamment chez les devraient tre soigns pendant au moins six mois et
enfants prsentant une atopie, sassocie une devraient avoir des mouvements intestinaux rguliers
constipation chronique [36]. sans difficult avant quon envisage de sevrer le
traitement dentretien. Le taux de rechute peut tre
Deux tudes ont port sur lutilisation des probiotiques trs lev, et les problmes lis la vidange
pour traiter la constipation chez les enfants [37][38]. intestinale peuvent persister lge adulte [8].
Dans la premire, le Lactobacillus rhamnosus GG ne
constituait pas un ajout efficace au lactulose pour
traiter la constipation [37]. La taille de lchantillon de la Laiguillage vers un gastroentrologue
deuxime tude ntait pas suffisante pour permettre
de tirer une conclusion significative [38]. Il faut demander une consultation auprs dun
gastroentrologue lorsque des mesures
La constipation chez les nourrissons thrapeutiques pertinentes chouent ou quon craint la
prsence dune maladie organique [6]. Des
explorations plus approfondies peuvent alors
Pendant la premire enfance, la constipation est simposer.
surtout fonctionnelle, mais il faut faire preuve dune
grande vigilance dans ce groupe dge pour reprer
les signes vocateurs dune maladie organique. On Sommaire des recommandations
sait que la frquence des selles des nourrissons
allaits peut tre plus variable que celles de ceux qui Il faut procder une anamnse et un examen
ne le sont pas [6]. (Certains nouveau-ns allaits physique approfondis pour carter les causes
normaux peuvent faire une selle chaque boire ou en organiques de la constipation.
faire une seulement tous les sept dix jours.) Lhuile
minrale est contre-indique chez les nourrissons Les examens exploratoires (examens de
parce que leur dglutition nest pas coordonne et laboratoire et radiographie) sont rarement
quils courent un risque daspiration et de pneumonite ncessaires.
subsquente. Il peut tre bon de consommer Lducation est essentielle la premire visite et
davantage de liquide et de rduire les excs de lait de doit tre rgulirement revue aux visites
vache pour soulager la constipation des nourrissons subsquentes.
plus gs [6]. Les recommandations dajouter de la
cassonade ou de leau aux prparations lactes pour Il est possible de fragmenter les fcalomes au
soulager la constipation des nourrissons sont isoles moyen de mdicaments par voie orale ou rectale.
et ne reposent pas sur des donnes probantes, sans
compter quelles posent un risque de carie dentaire. Un rgime quilibr et vari comportant la quantit
On peut utiliser du lactulose et des suppositoires de de fibres requise est recommand.
glycrine [6]. Il existe deux analyses rtrospectives de
dossiers portant sur linnocuit du PEG 3350 chez les
nourrissons [39][40]. Toutes deux dmontrent qu une

6 | LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE CHEZ LENFANT


Il faut recourir une prise en charge lenfant. Paediatr Child Health 2000;5(6):342-4.
comportementale conjointement avec la Consult le 2 octobre 2011.
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Auteure principale : Anne Rowan-Legg MD

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