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VACCINATION CONTRE LA GRIPPE No ASS.

MALADIE :

Si NAM non disponible : NOM, PRNOM :


(Lettres moules)
Nom de la mre : _______________________
Nom du pre : _______________________ DATE DE NAISSANCE : _____________________
ANNE / MOIS / JOUR

SECTION 1 REMPLIR PAR LUSAGER

1. Quel est votre ge? (exprim en mois si enfant de moins de 2 ans) : _________________
OUI NON
2. tes-vous un travailleur de la sant? Si oui inscrire le lieu travail : _____________________
3. Raction allergique grave (anaphylactique)?
4. Problme de coagulation ou prise danticoagulant (ex : Coumadin, Warfarine, Warfilone,
Hparine, Xarelto, Pradax, Aspirine)
Si oui, compression de 5 minutes ncessaire au site du vaccin.
5. Fivre au cours des dernires 24 heures?
Nouveau problme de sant au cours des 7 derniers jours : ________________________

SECTION 2 RAISON DADMINISTRATION


Saisie Saisie
Rsident en CHSLD (priv ou public) SIPMI SIPMI
Raison1
Lieu de vaccination:___________ 2 59 ans maladies chroniques Raison 3
______________________________
Travailleur de la sant inscrit sur la liste Autre
(1)
de paie (peu importe lge) Raison 2
(inclut les 6 23 mois, les 60 ans et plus,
les femmes enceintes au 2 et 3
Lieu de vaccination:___________ trimestres, les contacts gs de 2 59 ans Raison 5
de personnes risque, les travailleurs de
____________________________ services essentiels, les voyageurs,
travailleurs de la sant autre)
Travailleur de la sant inscrit sur liste de
(1)
paie et maladie chronique (2-59 ans) Raison 4
Lieu de vaccination: __________
(1) Travailleur de la sant inscrit sur la liste de paie du CIUSSS, du CHU de Qubec-Universit Laval, de lIUCPQ.

SECTION 3 REMPLIR PAR LINFIRMIRE SI ADMINISTRATION DE FLUMIST INTRANASAL


OUI NON
1. Les 2-17 ans avec asthme grave (ex : sous glucocorticothrapie orale) ou respiration
sifflante active

2. tat dimmunosuppression
3. Contact troit avec une personne trs gravement immunosupprime (ex. greffe de la moelle
osseuse qui ncessite isolement dans un milieu protg)

4. Prise AAS chez les personnes de moins de 18 ans
5. Vaccin vivant injectable reu dans le dernier mois (ex : RRO, VAR, FJ)
6. tes-vous enceinte?
SECTION 4 VALUATRICE DE LA VACCINATION DE MASSE
Si enfant de moins de 14 ans Prsence dun parent Autorisation crite jointe au formulaire

Signature de linfirmire : ________________________________

Maj : 2017-10-03 Veuillez retourner ce formulaire dj saisi aux archives de votre tablissement. Page 1 sur 2
VACCINATION CONTRE LA GRIPPE No ASS. MALADIE :

Si NAM non disponible : NOM, PRNOM :


(Lettres moules)
Nom de la mre : _______________________
Nom du pre : _______________________ DATE DE NAISSANCE : _____________________
ANNE / MOIS / JOUR

SECTION 5 VACCIN CONTRE LA GRIPPE


Linfirmire initiale le vaccin prescrit VACCIN ANTI-INFLUENZA FLUMIST

Fluviral Flulaval Tetra Flumist quadrivalent Lot : _____________________


Agriflu en seringue Fluad
Quantit 0.1 ml Voie intranasale narine droite
Agriflu en fiole Vaxigrip et
0.1 ml Voie intranasale narine gauche
Influvac Autre:

Lot : ________________

Quantit 0.5 ml Voie intramusculaire

Site Bras gauche Bras droit


Cuisse gauche Cuisse droite
Lusager a t avis dattendre 15 minutes aprs la vaccination.
Lusager a reu linformation sur le vaccin et ses effets secondaires.

SECTION 6 VACCINATEUR

PRPARATEUR (si diffrent du vaccinateur) Clinique de masse

____________________________________ _____________ Prparateur : #1 #2 #3 #4


Nom complet du prparateur (OIIQ-OIIAQ) Heure

VACCINATEUR

_____/_____/_____
___________________________________ ___________ _________________________ Date
Nom complet du vaccinateur (OIIQ-OIIAQ) # de permis Signature du vaccinateur ____h____
Heure

SECTION 7 MANIFESTATIONS CLINIQUES


Type de raction,
Conduite/Conseil :
Signature :

SECTION 8 SAISIE DU VACCIN


Ce vaccin a t saisi dans PANORAMA (SI-PMI) Oui Non

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