FORMULAIRE DE COMMUNICATION DU PHARMACIEN

AU MDECIN TRAITANT (INFORMATION)

DATE : HEURE :

MDECIN TRAITANT * PATIENT

Nom : Nom :

Tl. : Tlc. : DNN :

No permis : NAM :

* ou IPS si applicable :
ANALYSES DE LABORATOIRE
Formule sanguine complte Cratinine
PROLONGATION DORDONNANCE
Ordonnance(s) prolonge(s) : (PT-RNI) lectrolytes
Dure :
Alanine Transaminase (ALT) Cratinine kinase

Dure : Glycmie Hmoglobine glyque HbA1C

Bilan lipidique Hormone thyrotrope (TSH)

Dure :
Dosage srique des mdicaments
Dure :
Mdicament :
Dure :

Dure : Nombre de pices jointes :

Dure :

Date prvue du prochain rendez-vous mdical : MDICAMENT PRESCRIT

Condition mineure ou situation :

SUBSTITUTION DUN MDICAMENT PRESCRIT

(RUPTURE DAPPROVISIONNEMENT) Mdicament :

Mdicament substitu :

Forme, posologie, dosage, dure de traitement :

Nouveau mdicament :

JUSTIFICATIF

Nom du pharmacien : No de membre :

Signature : Tl. :

Pharmacie : Tlc. :