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Dossiers d'orthopdie

DOSSIER N'7: Une vieille dame s'est casse la cheville

Madame F., 70 ans est amene l'hpital par les pompiers, suite une chute par glissement sur le trottoir.
Elle se plaint spontanment de douleurs la cheville droite.
A l'examen, la cheville droite est cedmatie sans lsion cutane ; les malloles interne et externe sont
douloureuses la palpation.
Le reste de l'examen est sans particularits.
Vous demandez des clichs radiologiques de la cheville droite, qui vous confirment le diagnostic de
fracture bimallolaire.

1. Citez, sans les dtailler, les diffrentes fractures dcrites dans la classification radiologique de Duparc, et
donnez leur frquence respective.

2. Donnez le(s) mcanisme(s) lsionnel(s) pour chacune de ces fractures.

3. Vous dcidez d'entreprendre un traitement orthopdique.


a) Quels sont les indications de ce traitement ?
b) Quels sont les critres de rduction ?

4. La rduction orthopdique est un chec, la fracture est instable. Quel traitement envisagez-vous ?
Dfinissez en les principes.

5. Vous revoyez la patiente en consultation 6 mois. Quels sont les critres cliniques d'efficacit du
traitement ?
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DOSSIER N7

1. Citez, sans les dtailler, les diffrentes fractures dcrites dans la classification radiologique de
Duparc, et donnez leur frquence respective. (20)
I La classification repose sur le sige du trait pronier par rapport aux ligaments tibio-pronier infrieurs ...2

Fracture inter-tuberculaire (ligamentaire) : Dupuytren basse .................................................................5


-65% . ..............................................................................................................................................1

Fracture sus-tuberculaire (ligamentaire) : Dupuytren haute ..................................................................5


-30% ...............................................................................................................................................1

Fracture sous-tuberculaire (ligamentaire) ................................................................................. ..........1


-5% ........................................................................................................................................ . .... 1

2 Donnez le(s) mcanisme(s) lsionnel(s) pour chacune de ces fractures. (10)


Traumatisme indirect .........................................................................................................................1
Fracture inter-tuberculaire (ligamentaire) : rotation externe du pied .......................................................3
Fracture sus-tuberculaire (ligamentaire) : rotation externe et/ou abduction ............................................3
Fracture sous-tuberculaire (ligamentaire) : adduction ...........................................................................3

NB : en ralit c'est le squelette jambier qui se dplace par rapport au pied bloqu.

3. Vous dcidez d'entreprendre un traitement orthopdique.


a) Quels sont les indications de ce traitement ?
b) Quels sont les critres de rduction ? (30)
a) Fractures non dplaces ...............................................................................................................3
tat cutan prcaire (risque d'infection sur matriel d'ostosynthse) ..................................................3

NB : II peut en thorie tre toujours essay .......................................................................................NC

b) Critres radiologiques ...................................................................................................................1


Rduction la plus anatomique possible ..............................................................................................5
Absence de diastasis tibio-pronier infrieur ......................................................................................5
- test comparatif de Skinner (+++) : test de recentrage de l'astragale ; l'axe du tibia devant passer
par le centre de l'astragale ...................................................................................................................3
- largeur constante de l'interligne prono-tibio-astragalienne de face et de profil ...................................3
- mesure des distances entre le pron et les tubercules tibiaux antrieur et postrieur .........................2
Absence de marche d'escalier articulaire ............................................................................................5

4. La rduction orthopdique est un chec, la fracture est instable. Quel traitement envisager
vous ? Dfinissez en les principes. ( 30)
Traitement chirurgical ........................................................................................................................5

Rduction chirurgicale ciel ouvert ....................................................................................................2


- anatomique .....................................................................................................................................3

Ostosynthse foyer ouvert (selon les coles : vis, plaques, broches...) ...........................................5
- mallolaire externe de manire retrouver une attelle pronire normale .............................................2
- puis mallolaire interne .....................................................................................................................2

Immobilisation postopratoire (le plus souvent) : botte pltre sans appui pendant 4 6 semaines .........2
Anticoagulation prventive jusqu' reprise d'un appui complet ............................................................2
Antalgiques, bquilles ......................................................................................................................1

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Arrt de travail ...................................................................................................................................1


Appui autoris 8 - 10 semaines ........................................................................................................2
Rducation ....................................................................................................................................3
Surveillance efficacit, tolrance du traitement .................................................................................NC

5. Vous revoyez la patiente en consultation 6 mois. Quels sont les critres cliniques d'efficacit
du traitement ? (10)
Absence de plaintes fonctionnelles ...................................................................................................2
-Cheville indolore, spontanment, l'appui et la mobilisation ..............................................................2
- Appui monopodal stable ...................................................................................................................2
Marche normale ................................................................................................................................2
- Absence de raideur ..........................................................................................................................1
Mobilits articulaires (comparatives) normales : flexion 50-60, extension 20-30 ................................NC
*Absence de troubles trophiques .......................................................................................................1