Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
La medicina ha sido definida corrientemente como "la ciencia que tiene por objeto la conservacin
y el restablecimiento de la salud" o "el arte de prevenir, cuidar y asistir en la curacin de la
enfermedad", o finalmente, "la ciencia de curar y precaver las enfermedades" (1).
Desde el tiempo de la Grecia clsica se ha pensado que los dos objetivos de la medicina son
conservar la salud y curar las enfermedades. De all las dos hijas del dios Esculapio, Hygieia y
Panacea. Hygieia era la diosa de la conservacin de la salud, mientras que Panacea lo era de la
curacin de las enfermedades. De sus nombres han derivado las palabras higiene y panacea; esta
ltima para dar a entender "un medicamento que se supone eficaz para curar diversas
enfermedades". Ms recientemente, Claude Bernard (2), en su obra "Introduccin a la Medicina
Experimental", propone tambin que los dos objetivos de la medicina son "conservar la salud y
curar las enfermedades".
7: 1-3 7.Frank JD. Persuation and healing. A comparative study of psychotherapy. Baltimore: The
Johns Hopkins University Press; 1974.p.137-51.
Paradigmas
El concepto de paradigma (un vocablo que deriva del griego paradeigma) se utiliza en la vida
cotidiana como sinnimo de ejemplo o para hacer referencia a algo que se toma como modelo.
A partir de la dcada del 60, los alcances de la nocin se ampliaron y paradigma comenz a ser
un trmino comn en el vocabulario cientfico y en expresiones epistemolgicas cuando se haca
necesario hablar de modelos o patrones.
Una de las primeras figuras de la historia que abordaron el concepto de paradigma, fue el filsofo
griego Platn que realiz su propia definicin expresando que esta palabra vena a determinar a lo
que son las ideas o los tipos de ejemplo de una cosa en cuestin.
El filsofo Thomas Kuhn, fue quien se encarg de renovar la definicin terica de este trmino para
otorgarle una acepcin ms acorde a los tiempos actuales, al adaptarlo para describir con l a la
serie de prcticas que trazan los lineamientos de una disciplina cientfica a lo largo de un cierto
lapso temporal.
De esta forma, un paradigma cientfico establece aquello que debe ser observado; la clase de
interrogantes que deben desarrollarse para obtener respuestas en torno al propsito que se persigue;
qu estructura deben poseer dichos interrogantes y marca pautas que indican el camino de
interpretacin para los resultados obtenidos de una investigacin de carcter cientfico.
Este modelo biopsicosocial es un modelo holstico o modelo de salud integral utilizado en medicina
familiar, formulado por primera vez en 1977. Es un modelo general, o enfoque, que plantea que los
factores biolgicos, psicolgicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y factores
sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad
o la percepcin de enfermedad. Implica, pues, que hay determinantes generales que influyen en la
salud y en el desarrollo humano incluidos sus determinantes sociales y, por tanto, los econmicos.
Podemos definir a la Medicina Familiar como una especialidad mdica que proporciona atencin
sanitaria continua e integral al individuo y a la familia. Es la especialidad que integra las ciencias
biolgicas, clnicas, sociales y del comportamiento. El mbito de la medicina familiar abarca todas
las edades, ambos sexos, cada uno de los sistemas orgnicos y todas las enfermedades.
Los mdicos de familia son mdicos personales, responsables en primer lugar de prestar una
atencin integral y permanente a todos los individuos que solicitan atencin mdica,
independientemente de su edad, sexo o enfermedad. Atienden a los individuos en el contexto de su
familia, su comunidad y su cultura, respetando siempre la autonoma de los personas.
En Amrica del Norte las necesidades de salud eran cubiertas por una gran variedad de clnicos,
dentro de los cuales solo se incluan unos pocos mdicos que se formaban en Europa, puesto que en
los Estados Unidos y Canad, no existan facultades de medicina. Esto hizo a la postre, que todos
los clnicos graduados o no, practicaran como mdicos generales. Es as como en el siglo XVIII
naci la Medicina General en Amrica. Tanto en Amrica del Norte como en Europa, el siglo XIX
fue la era del mdico general. Despus de la presentacin del informe Flexner, en 1910, en los
Estados Unidos, la medicina familiar pierde su espacio porque la enseanza de la medicina se
orient a las especialidades. Antecedentes histricos de la Medicina Familiar. (3)
Estas especialidades estaban concentradas en los grandes hospitales, en donde se haba generado un
gran desarrollo de los conocimientos de carcter acadmico.
Despus de la segunda guerra mundial se inici una gran explosin tecnolgica e informtica, que
impuls la aparicin de la subespecializacin. Esto trajo como consecuencia la orientacin de los
mdicos cada vez ms marcada hacia el mecanicismo, pero a su vez cada vez ms alejada de la
persona. Las especialidades y subespecialidades fueron adquiriendo progresivamente un mayor
prestigio, lo que de alguna manera coloc las habilidades tcnicas de este tipo de profesionales por
encima de los cuidados personales que pudieron proporcionarle a sus pacientes. Estos factores
Los mdicos generales de cabecera tan queridos por la poblacin, quedaron relegados a
profesionales de segunda clase!, poco apreciados por la sociedad y por su propio gremio, lo que
redujo an ms el nmero de mdicos disponibles para la atencin primaria e integral.
Como consecuencia lgica de este nuevo tipo de atencin tan especializada, se produjo una serie de
efectos indeseables como la fragmentacin de la atencin del individuo, la despersonalizacin, la
lucha de territorios propios de cada especialidad, la desintegracin de la asistencia mdica y la
deshumanizacin entre otros.
La medicina familiar es la nica especialidad mdica que no ha surgido del progreso de las
ciencias mdicas y tecnolgicas, sino por la presin de atender imperiosas necesidades
sociales tanto de las comunidades como del Estado (4).
En 1966, el informe Willard lo utiliza la especialidad Medicina Familiar para denominar a una
forma de atencin mdica que deba ser creada por exigencia de la sociedad americana que haba
expresado su disconformidad con el tipo de atencin de la salud vigente en ese momento, basada en
una medicina predominantemente tecnolgica ejercida por especialistas y provista mayormente en
los hospitales o complejos centros mdicos. Aunque es en 1969, con la fundacin del American
Board of Family Practice y la creacin de las primeras residencias para formar mdicos de familia,
cuando este proceso tiene su inicio oficial .
En 1969, se aprob la medicina familiar en los Estados Unidos y se crearon los programas
educativos de postgrado.
En 1970, en Chicago, en la Cuarta Conferencia Mundial de Mdicos Generales, se estableci la
WONCA (Organizacin Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Generales/ Mdicos de
Familia).
En Amrica Latina y el Caribe comenz la concientizacin para la implantacin y desarrollo de
programas de medicina familiar en las facultades de medicina y en los aos 70 comenz la
aplicacin de la formacin posgraduada de la medicina familiar en Mxico, Brasil, Bolivia, Costa
Rica, Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela.
En Cuba a la especialidad de Medicina Familiar se le denomina Medicina General Integral
(MGI), y tiene como principal escenario de formacin a la propia comunidad en la que el
residente se desempea como mdico de familia, bajo la asesora permanente de un grupo de
profesores tutores de las especialidades de Medicina Familiar, Medicina Interna, Pediatra,
Ginecobstetricia y Psicologa. La formacin posgraduada de MGI tiene como eje fundamental la
educacin en la prctica del servicio concreto de atencin primaria de salud (5)
En 2002, en Sevilla, tuvo lugar la I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar que seal que
para corregir el atraso en que se encuentran las escuelas de medicina de los pases iberoamericanos
en lo que respecta a la introduccin de la medicina familiar en el currculo de grado es necesario un
gran esfuerzo y la adopcin de estrategias adecuadas a la situacin de cada pas pero que deberan
tener como denominadores comunes los siguiente enunciados:
Es necesario formular alianzas estratgicas para acelerar la incorporacin de la medicina
de familia y la atencin primaria a las enseanzas tericas y prcticas de los currculos de
pregrado en los pases iberoamericanos.
Hay que movilizar voluntades y garantizar recursos, en cada pas para la puesta en
marcha de experiencias curriculares innovadoras en la enseanza de la medicina de familia
y la atencin primaria en el pregrado con clara y temprana articulacin con los servicios de
salud.
La formacin de profesores y lderes docentes en medicina familiar es esencial para avanzar
en los objetivos propuestos.
El establecimiento de programas de colaboracin e intercambio internacionales en este
campo es una estrategia primordial.
Es preciso alcanzar un desarrollo adecuado de la medicina de familia y la atencin primaria
dentro de las estructuras acadmicas de facultades y escuelas de medicina iberoamericanas.
En cada pas, se debern disear estrategias nacionales que permitan la introduccin de la
disciplina de medicina de familia en el currculo de pregrado.
La constitucin de una Task Force Iberoamericana para el desarrollo de la medicina
familiar acadmica es un instrumento esencial para profundizar en los cambios de
orientacin, organizacin y contenidos de los currculos de las facultades de medicina.
Resulta importante que este grupo de trabajo asuma el encargo concreto y especfico de
operativizar las recomendaciones del documento elaborado en esta Cumbre, as como
profundizar en el conocimiento y anlisis evolutivo de la situacin real de la medicina
familiar en las universidades iberoamericanas.
Primer Principio:
La visin integral de la persona es lo que destaca a la Medicina Familiar y General por sobre el
resto de las especialidades mdicas. No ve al paciente como un caso x, el paciente de la cama 8,
un rgano en particular, o una enfermedad determinada. Lo ve como un todo, como una persona
que experimenta una enfermedad y/o dolencia, particular e irrepetible. La capacidad de ver
patologas prevalentes en adultos y nios as como el abordaje biopsicosocial de los motivos de
consulta permiten un grado de entendimiento y conocimiento de los pacientes muy difcil de lograr
por otros especialistas. El compromiso con la persona radica en su evaluacin inicial, contencin
ante su padecimiento, acompaamiento, y de ser factible dar respuesta diagnstica y/o teraputica.
Si esto no es factible, porque excede al conocimiento/tcnica, el compromiso es coordinar su
atencin (por ejemplo: consultar a otro especialista) pero sin perder el seguimiento de la evolucin
del problema. La relacin con los pacientes se interpreta mejor comprendiendo la visin
longitudinal que aplica, ya que no se pone un punto final en la relacin con el paciente, es decir que
el vnculo no termina ante la resolucin del evento, sino que prosigue indefinidamente en el tiempo
donde se trabajar en actividades de promocin y prevencin correspondientes, y de
acompaamiento en su evolucin por las diferentes etapas del Ciclo Vital Familiar.
Segundo Principio:
Qu mejor para comprender una situacin que poder analizarla en todos sus contextos y/o
dimensiones?. Los problemas de nuestros pacientes siempre estarn inmersos en un determinado
contexto familiar, social, cultural, econmico y temporal. Su correcto anlisis permitir
comprender sus dolencias, y generar hiptesis sobre las causas de diferentes sntomas, la adherencia
a determinados tratamientos, los temores a determinados estudios diagnsticos o patologas, etc.
Tambin permitir adecuar las indicaciones, el lenguaje, y poder indagar las redes de sostn que se
presentan.
Tercer Principio:
El mdico de familia considera cada contacto con sus pacientes o familia como una
ocasin ideal para aplicar medidas de prevencin o educacin sanitaria.
Los Mdicos de Familia y Generalistas no solo consideran a un paciente particular sino tambin al
grupo poblacional a su cargo. Y dado el axioma Todas las personas estn expuestas al riesgo de
enfermar o morir es importante destacar que no solo es responsable de las personas que realizan
una consulta mdica, desde el punto de vista de la salud pblica muchas veces requieren ms
atencin y mayores acciones los grupos poblacionales que no consultan puesto que seran los ms
vulnerables.
Quinto Principio:
Todas las comunidades tienen, formal o informalmente, constituida una red de apoyo integrada por
organizaciones de diferentes segmentos sociales (organizaciones no gubernamentales, iglesias,
grupos de ayuda, etc). La atencin mdica se sustenta muchas veces en el apoyo teraputico que
brindan, con un valor agregado que puede ser desde bolsas de trabajo, asesoramiento legal,
comedores comunitarios, hogares de trnsito, bancos de drogas, etc.(por ejemplo en patologas
como el Alcoholismo, Violencia familiar, Abuso de drogas, etc.).
Sexto Principio:
Desde un punto de vista ideal, los mdicos de familia deben compartir el mismo hbitat
que sus pacientes.
Un principio difcil de cumplir, sobre todo en el mbito de las grandes urbes, pero que de cumplirse
le otorga al Mdico un valor agregado en todas sus acciones por el conocimiento in situ de la
realidad de la comunidad en la que trabaja. Si no se cumple, debera conocer con bastante novel de
profundidad las caractersticas socioambientales, econmicas y culturales de la comunidad en donde
desarrolla su tarea.
Sptimo Principio:
Otro principio de difcil cumplimiento hoy en da, pero que se est buscando reinstalar
mundialmente, ejemplo de ello es en la actualidad la tendencia a recanalizar los servicios de
atencin mdica a travs de modalidades de atencin domiciliaria para subgrupos poblacionales
definidos como pacientes con enfermedades crnicas, cuidados paliativos, etc; o brindando mayor
Octavo Principio:
Este es uno de los aspectos que ms marcan como verdaderos Mdicos de Familia, como mximos
referentes de las dolencias de los pacientes. Esta capacidad para escuchar marca la diferencia,
entender, contextualizar y aplicar la empata facilita comprender para luego explicar desde un
punto de vista no cientfico, con lenguaje llano y claro. El vnculo con los pacientes es una de las
herramientas teraputicas ms poderosas que existen, la confianza y el respeto, no se deben ganar
solamente por la destreza clnica sino tambin por estos atributos que diferencian,
desgraciadamente, de muchos especialistas, eminencias, que prefieren escucharse a s mismo antes
que a sus pacientes.
Noveno Principio:
La familia se considera como unidad de atencin, pues se enfoca como causa de muchos problemas
de salud de sus miembros, y como apoyo para solucionarlos y prevenirlos. Podemos encontrar
distintas caractersticas que distinguen a un mdico de familia:
El mdico de familia posee un proceso de consulta nico que crea una relacin a lo
largo del tiempo, mediante una comunicacin efectiva entre mdico y paciente. Cada
contacto entre el paciente y su mdico de familia contribuye a una historia que
evoluciona, y cada consulta individual puede alimentarse de dicha experiencia previa
compartida. El valor de esta relacin personal viene determinado por las capacidades de
comunicacin del mdico de familia y es, por s mismo, teraputico.
El mdico de familia se ocupa de los problemas de salud en sus dimensiones fsica,
psicolgica, social, poltica, cultural y existencial. La disciplina debe reconocer todas
estas dimensiones simultneamente, y otorgar el peso apropiado a cada una de ellas. El
comportamiento de la enfermedad y los patrones de la misma se ven influidos por
muchos de estos aspectos, y mucha errores son el resultado de intervenciones que no se
ocupan de la raz del problema del paciente.
Igualmente se han descrito un grupo de habilidades especficas del Mdico de Familia, que
exponemos a continuacin:
Habilidades para resolver problemas indiferenciados dentro del contexto de una
relacin continua con los individuos y las familias.
Habilidades preventivas para identificar los riesgos y detectar lo ms pronto posible
cualquier desviacin de la normalidad en los pacientes que atiende.
Competencias centrales
La definicin de la disciplina de medicina general / medicina de familia y del mdico especializado
en ella, debe conducirnos directamente a las competencias centrales del mdico generalista / mdico
de familia.
Centrales significa esenciales para la disciplina, independientemente del sistema de atencin
sanitaria en el que se ejerzan.
Las once caractersticas de la disciplina estn relacionadas con once capacidades que todo mdico
especialista en medicina de familia debera dominar. A causa de su interrelacin, se las agrupa en
seis categoras independientes de competencias centrales.
A continuacin se describen los principales aspectos de cada grupo.
Orientacin comunitaria
Incluye la habilidad de:
reconciliar las necesidades sanitarias de los pacientes individuales y las necesidades sanitarias de
la comunidad en la que viven, en equilibrio con los recursos disponibles.
Enfoque global
Incluye la habilidad de:
utilizar un modelo biopsicosocial teniendo en cuenta las dimensiones cultural y existencial. (8)
La medicina familiar es una disciplina acadmica ya que cuenta con las siguientes atributos: os
autores en el rea, sugiriendo incluir al menos, los siguientes:
El campo de accin de un mdico de familia est relacionado con la intervencin para prevenir,
diagnosticar y tratar todas aquellas condiciones y enfermedades por las cuales consultan los
pacientes, que no son derivadas a otro nivel de atencin del sistema. Los contenidos a los que deben
abocarse sern variables, dependiendo de la realidad que les toque enfrentar y la comunidad que
deban atender. Se prevee que aproximadamente el 85% de las consultas son las ms prevalentes e
indudablemente del manejo del mdico de familia. An ms, dado que aquel 15% que es
interconsultado, ser evaluado en primera instancia por el mdico de familia, a menudo en una
etapa de la enfermedad muy temprana e indiferenciada. El campo de accin del mdico de familia
puede ser expresado como "la deteccin de la ms temprana desviacin de la normalidad".
Asimismo, otra rea de fuerte influencia de la medicina familiar en los ltimos ha llegado a ser el
cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas, dada su fuerte relacin con los estilos de vida
de la poblacin tanto en su gnesis (determinantes de salud) como en su tratamiento (medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas, consejera, etc).
La medicina familiar posee una filosofa propia. En el plano de las actitudes y los valores lo que
marca al mdico de familia es su primordial inters por las personas7. Los mdicos de otras
disciplinas, sin duda, estn interesados en las personas, pero mientras otro especialista puede estar
interesado en las personas tanto como en la enfermedad, el mdico de familia est interesado en la
persona antes que la enfermedad. Este "sentido humanstico" del mdico de familia es algo que est
al centro de su quehacer. Asimismo, el mdico de familia presenta una actitud nica hacia las
enfermedades: para l lo que causa problemas al paciente es importante, independiente de si su
origen es emocional o fsico. En este sentido, el mdico de familia no reconoce jerarquas de
enfermedad, ni divide a los pacientes en "casos interesantes" y "neurticos" o "psicosomticos".
Dicha "integralidad" no slo se refleja en la concepcin biopsicosocial de los problemas de salud,
sino tambin en el entendimiento del proceso salud-enfermedad-atencin como un continuo que es
posible y necesario abordar considerando dicha continuidad. Una tercera actitud caracterstica de la
filosofa del mdico de familia es el reconocimiento explcito del papel que juega su propia
personalidad en la dinmica de la relacin mdico-paciente-familia. Asimismo, entiende que las
organizaciones de salud en las cuales ejerce su labor forman parte de una red social ms amplia con
la cual ser necesario entenderse y trabajar en conjunto. As el concepto de "salud comunitaria"
tambin influye poderosamente en el quehacer diario del mdico de familia.
(3) Historical Background of Family Medicine. Odalys Rivero Canto, Ilsa Marty Jimnez, Maritza
Morales Rojas, Ana Ernestina Salgado Fonseca, Nancy Acosta Alonso. MEDICIEGO 2010; 16
(4) Iturbe P. La medicina familiar: calidad en Atencin Primaria, base del sistema nacional de salud.
Med Fam. 1987; 4:23-34.
(5). Lemus ER, Borroto ER, Aneiros-Riba R. Atencin Primaria de Salud, Medicina Familiar y
Educacin Mdica. La Paz: Biblioteca de Medicina; 1998.
(8) . Martn Zurro A, Cano Prez JF. Compendio de Atencin Primaria. Harcourt;