FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3
1 1208012012130001 1208015511140001
2 1208012502080107 1208012606770001
3 1208012502080107 1208016112790003
4 1208012502080107 1208015005060001
5 1208012502080107 1208012004090001
6 1208012502080107 1208012004090002
7 1208012302080526 1208011206600003
8 1208012302080526 1208016808640002
9 1208012302080526 1208014207930001
10 1208012411110001 1208011906800001
11 1208012411110001 1208015610900004
12 1208012411110001 1208011209110001
13 1208012411110001 1208010207140003
14 1208012411110001 1208014607160001
15 1208010208100021 1208012807790003
16 1208010208100021 1208016002810004
17 1208010208100021 1208010310060005
18 1208010208100021 120801
19 1208010208100021
20 1208010208100021
21 1208010208100021
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Nama Lengkap
4 5
AREWINDA CHALAUDIA HULU
PINTAS ADI SAPUTRA DALIMUNTHE
DESI BERLIANA DAULAY
ANNISA AS ZAHRA DALIMUNTHE
RAYHAN SAPUTRA DALIMUNTHE
RAYYAN SAPUTRA DALIMUNTHE
SUMARNO
SAMSIANI
JULIANI
FAISAL AMRI
SURYANI
RYAN DANI FAILEFY
RYFAI DAI RAMADHAN
RYNDIYANI SYALWA AULIAH
HUBKEL Tgl Lahir
1=P
2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T
6
4 P.SIANTAR
1 PERDAGANGAN
3 GUNUNG TUA
4 P.SIANTAR
4 P.SIANTAR
4 P.SIANTAR
1 SIMALUNGUN
3 SIMALUNGUN
5 SIDOREJO
1 P.SIANTAR
3 SIMALUNGUN
4 SIMALUNGUN
4 P.SIANTAR
4 P.SIANTAR
Ket : Untuk Kepala Keluarga di KK (baik Suami atau Istri) pada kolom "HUBKEL" diberi kode "1" (Peserta)
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK,
2=K,
3=CH,
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9
16/11/2014 2 1
25/6/1977 1 2
21/12/1979 2 2
Thursday, October 05, 2006 2 1
20/4/2009 1 1
20/4/2009 1 1
Tuesday, December 06, 1960 1 2
18/8/1964 2 2
Sunday, February 07, 1993 2 1
19/6/1980 1 2
16/10/1990 2 2
Friday, December 09, 2011 1 1
Friday, February 07, 2014 1 1
Tuesday, June 07, 2016 2 1
kode "1" (Peserta)
 Kode
Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos (diisi
petugas)

10 11 12 13 14
JL.TUAN BAJA PURBA HUTA VIII 0 0
HUTA II NAGA SOMPA 0 0
SIMPANG SIGODANG 0 0
SIMBOU 0 0
SIMBOU 0 0
SIMBOU 0 0
JL.MESJID NO 36 HUTA SIDOREJO 0 0
JL.MESJID NO 36 HUTA SIDOREJO 0 0
JL.MESJID NO 36 HUTA SIDOREJO 0 0
JL.JERUK VI NO 04 0 0
JL.JERUK VI NO 05 0 0
JL.JERUK VI NO 06 0 0
JL.JERUK VI NO 07 0 0
JL.JERUK VI NO 08 0 0
0 0
0 0
 Kode Kode
Desa Faskes Tk.I
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I
(diisi (diisi
petugas) petugas)

15 16 17 18 19
BANDAR HULUAN NAGA SOPPA BANDAR HULUAN
BANDAR HULUAN NAGA SOPPA BANDAR HULUAN
PANEI SIGODANG
RAYA SIMBOU BARU
RAYA SIMBOU BARU
RAYA SIMBOU BARU
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
SIANTAR SITALASARI BATUANAM
 Status

Kode 1=Tetap,
Nomor
Faskes Nama Faskes 2=Kontrak,
Telepon Email NPP Jabatan
Dokter Dokter Gigi 3=Paruh
Peserta
Gigi waktu
4=Penerima
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26
Kelas Kewarga
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No. No
1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Kelas III

27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL Tgl L

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
LUAN RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL T

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

1 2 3 4 5 6
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode
2=K, Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
3=CH, Pos (diisi
dd/mm/yyyy 1=L 2=P petugas)
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Kode Kode
Nomor
Desa Faskes Tk.I Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP
(diisi (diisi Dokter Dokter Gigi
Peserta
petugas) petugas) Gigi

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, Gaji Pokok +
2=Kontrak, TMT Kerja No. No
Jabatan 1=Kelas I, Tunj. Tetap
3=Paruh (Kary. Aktif) NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis
Nama
waktu 2=WNA Asuransi
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3
1 1208220905110017 1208224811150002
2 1208222810100002 1208222801530001
3 1208042806110006 1208044401600003
4 1208292003150002 1215055504830001
5 1208292003150002 1208295803110001
6 1208292003150002 1208294508140001
7 1208292003150002 1208296602160001
8
9
10
11
12
13
14
15
 HUBKEL Tgl Lahir

1=P
Nama Lengkap 2=S
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T

4 5 6
NADIA SABRINA 4 SIMALUNGUN
PONIMIN 1 LARAS
RATNALAMEN PURBA 3 SIMALUNGUN
DARWIN PINAYUNGAN 1 KECUPAK
VINENSIA KARINA PINAYUNGAN 4 KECUPAK
ROMA DYARNI PINAYUNGAN 4 KECUPAK
ERNIA PUSPA PINAYUNGAN 4 SIMALUNGUN
Ket : Untuk Kepala Keluarga di KK (baik Suami atau Istri) pada kolom "HUBKEL" diberi kode "1" (Peserta)
 Jenis Status
Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK,
2=K,
3=CH,
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
5 = TDK
TAU
7 8 9
8/11/2015 2 1
28/1/1953 1 2
Friday, April 01, 1960 2 2
Monday, October 11, 1982 2 2
18/3/2011 2 1
Thursday, May 08, 2014
26/2/2016
kode "1" (Peserta)
 Kode
Kode Kecamatan
Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos (diisi
petugas)

10 11 12 13 14
HUTA IV SWEMBATH 0 0
HUTA II NAGA SOMPA 0 0
SIMPANG SIGODANG 0 0
SIMBOU 0 0
SIMBOU 0 0
SIMBOU 0 0
SIMBOU 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Kode Kode
Desa Faskes Tk.I
Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I
(diisi (diisi
petugas) petugas)

15 16 17 18 19
BANDAR HULUAN NAGA SOPPA BANDAR HULUAN
BANDAR HULUAN NAGA SOPPA BANDAR HULUAN
PANEI SIGODANG
RAYA SIMBOU BARU
RAYA SIMBOU BARU
RAYA SIMBOU BARU
RAYA SIMBOU BARU
 Status

Kode 1=Tetap,
Nomor
Faskes Nama Faskes 2=Kontrak,
Telepon Email NPP Jabatan
Dokter Dokter Gigi 3=Paruh
Peserta
Gigi waktu
4=Penerima
Pensiun
20 21 22 23 24 25 26
Kelas Kewarga
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok +
TMT Kerja No. No
1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama NPWP Passport
2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Kelas III

27 28 29 30 31 32 33 34