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AMBASCIATA
DITALIA SANTO DOMINGO
Codice Sede:
Data e numero di Protocollo

ATTO DI ASSENSO AL RILASCIO DI PASSAPORTO A MINORE

Art. 3, lettera a), legge 21 novembre, n. 1185
Dichiarazione sostitutiva ai sensi dellart. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445

Il/La sottoscritto/a
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(Nome e Cognome)
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(Data, luogo e Stato di nascita)
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(Cittadinanza)
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(Residente in)

Acconsente al rilascio del passaporto a favore di:

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(Nome e Cognome)
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(Data, luogo e Stato di nascita)
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(Cittadinanza)
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(Residente in)

Firma
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Data:

Ai sensi dellart. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi o ne fa uso punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia.

IL PRESENTE ATTO DI ASSENSO ESENTE DA AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE

Si allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore, che viene inserita nel fascicolo